Diferenciando Asma de EPOC

Perspectiva clínica

Diferenciando Asma de EPOC

Perspectiva clínicaDr. Eduardo A. Schiavi

DirectorHospital de Rehabilitación Respiratoria “María

Ferrer”Buenos Aires. Argentina.

Dr. Eduardo A. SchiaviDirector

Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”

Buenos Aires. Argentina.

Declaración de intereses de E A Schiavi

Miembro del Comité Científico del Estudio PUMA

Disertante de Böehringer Ingelheim y AstraZeneca.

Definiciones de Asma y

EPOC●Las 2 definiciones son descriptivas

●No son mutuamente excluyentes

●Ambas incluyen:− Inflamación crónica de la vía aérea− Reversibilidad de la obstrucción

Diferenciando Asma de EPOC

D. Postma et al. Clin Chest Med 35(2014):143-156

Tabaco y Edad

Presentación clínica Parecidos y diferencias

Presentación clínica Parecidos y diferencias

Asma EPOC

Edad de Inicio Cualquiera > de 40 años

Relación con tabaquismo

No necesaria

90 % de los casos

Despertares por síntomas nocturnos

Habituales Raros

Variación día a día de los síntomas

Habitual Rara

Asma EPOCDisnea Variable / Nocturna Esfuerzo / Progresiva

Tos

Episódica / Nocturna / Seca

Puede ser único síntoma

Intermitente o ContinuaProductiva

Expectoración RaraHabitual

Puede ser primera manifestación

Rinitis asociada

80-95 % Alto porcentaje de

compromiso sinusal inflamatorio

NoLa sinusitis es frecuente en

fumadores

Presentación clínica Parecidos y diferencias

Los pacientes con asma pueden tener tos crónica y expectoración especialmente cuando desarrollan obstrucción fija Rogers DF. Curr Opin Pharmacol 2004;4(3):241–50.Thiadens HA et al. BMJ 1998;316(7140):1286–90.Vonk JMet al. Thorax 2003;58(4):322–7.

Los pacientes con EPOC atópicos tienen más chance de desarrollar tos y expectoración que los no atópicos

Fattahi F et al. Respir Res 2013;14(1):10.

Diferencias ASMA EPOC • Inflamación tipo TH2

• Mayor respuesta a broncodilat y esteroides.

• DlCO conservada.

• Hipercapnia y cor pulmonale infrecuentes.

• Poco volumen de moco.

• Colonización bacteriana e infección canalicular rara.

• Inflamación tipo TH2

• Mayor respuesta a broncodilat y esteroides.

• DlCO conservada.

• Hipercapnia y cor pulmonale infrecuentes.

• Poco volumen de moco.

• Colonización bacteriana e infección canalicular rara.

• Inflamación tipo TH1

• Resp. limitada a broncodilat. y esteroides.

• DLCO disminuida.

• Hipercapnia y cor pulmonale frecuentes.

• Expectoración habitual.

• Colonización bacteriana, infección canalicular frecuente

• Inflamación tipo TH1

• Resp. limitada a broncodilat. y esteroides.

• DLCO disminuida.

• Hipercapnia y cor pulmonale frecuentes.

• Expectoración habitual.

• Colonización bacteriana, infección canalicular frecuente

Diferencias en la inflamación de la Vía Aérea en Pacientes con Obstrucción Fija al Flujo

Aéreo debida a EPOC o Asma

●46 pacientes > 50 años:

− 27 con historia de EPOC y fumadores (> 20 paq./año)

● 19 con historia de ASMA y no fumadores o ex-fumadores (< 5 paq./año)

●FEV1/FVC < 0.70

●46 pacientes > 50 años:

− 27 con historia de EPOC y fumadores (> 20 paq./año)

● 19 con historia de ASMA y no fumadores o ex-fumadores (< 5 paq./año)

●FEV1/FVC < 0.70

% e

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ófi

los e

n e

sp

uto

EPOC ASMA

Diferencias en eosinófilos en esputo

EPOC ASMA

Inmunotinción con anti-EG2 Proteína Catiónica Eosinófilica

Biopsias Bronquiales

EPOC ASMA

Diferencias en el Epitelio y la Membrana Basal

Biopsias Bronquiales

Perfiles inmunológicosde Asma y EPOC

●ASMA:−Inflamación eosinofílica que responde a

esteroides

−Predominio de células CD4 +

−Liberación de mediadores TH2 (IL-4, IL-5, IL-13)

−Localización principal de la inflamación en vías aéreas centrales

●Estudio observacional prospectivo de corte transversal

●Todas las internaciones por crisis asmática durante 1 año

●Subgrupo de 50 pacientes con estudio de esputo espontáneo o inducido

●Grupo control con 12 asmáticos moderados a leves y sujetos sanos

MMA Asma leve o moderada

DTTSA Asma severa difícil de tratar

TRSA Asma severa resistente al tratamiento

0

25

50

75

100HCMMA

macrophages neutrophils eosinophils lymphocytes

*

DTTSATRSA

Sp

utu

m d

iffe

ren

tial c

ell

cou

nt (

%)

Recuento celular diferencial en esputo

* p < 0.05

Netrophilics25%

Eosinophilics50%

Mixed13%

Paucigranulocitics13%

TRSANetrophilics3%

Eosinophilics62%

Paucigranulocitics34%

DDTSA

Fenotipos inflamatorios por fórmula porcentual de granulocitos

A) B)

0

50

100

150

200

250

IL-1

(pg

/mL

)

C) D)

E)

0

50

100

150

200

250

IL-6

(p

g/m

L)

0

5

10

15

TN

F-

(p

g/m

L)

0

250

500

750

1000

*

IL-8

(p

g/m

L)

0

5

10

15

20

25HCMMADTTSATRSA

IL-1

7A

(p

g/m

L)

Niveles de citokinas en esputo

* p < 0.05

Conclusiones

●El subgrupo de Asma severa resistente al tratamiento se asocia con neutrofilia en esputo y aumento de IL-8 lo que constituye un patrón TH1 similar al que se observa en EPOC

●Estos resultados son similares a los reportados por los estudios SARP y ENFUMOSA

●No encontramos activación de linfocitos TH17

Cambios estructurales en Asma y EPOC

●En asmáticos con inflamación neutrofílica comparados con EPOC pura los estudios con TAC de alta resolución mostraron:−Menor Score de enfisema

−Mayor engrosamiento bronquial

Simpson JL et al. Respir Med 2009;103:881–7

Perfiles inmunológicos de Asma y EPOC

●Los pacientes con EPOC pueden tener fenotipos tipo asma con: −Inflamación eosinofílica de la

vía aérea −Producción de citoquinas TH2 (IL-

5)−Reversibilidad parcial de la

obstrucción−Respuesta a esteroides inhalados

Predicción de la respuesta a CI

Eosinófilos en esputo > 3%Eosinófilos en esputo < 3%

FEV1 Índice Disnea

Calidad de vida

Bacteriano predominan

te

Eosinofílico predominan

te

Viral predominan

te

Pauci- inflamatorio

Proinflamatorio

TH1

TH2

Fenotipos de exacerbaciones según patrón inflamatorioBafadhel M. et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:662-671

182 exacerbaciones de EPOC en 86 pacientes

●Hay pocos trabajos comparando este grupo de pacientes con los que solo tienen EPOC o Asma - Estudios epidemiológicos- Estudios de bases de datos - Consensos

Postma D et al. Clin Chest Med 2014;35:143-156

Fenotipo de superposición entre EPOC y Asma (ACOS)

Asma y EPOCAutoreporte de Asma en Platino

Autoreporte de Asma

Sin Bronquitis CrónicaN=699

Con Bronquitis CrónicaN=60

SI 137 (20.7%) 36 (37.5%)

Los pacientes con EPOC y Bronquitis Crónica tienen mayor proporción de diagnóstico previo de asmade Oca MM,et al. (PLATINO) study. ERJ Express. Published on January 26,

2012.

P < 0.0003

Asma y EPOCAutoreporte de Asma en Platino

Autoreporte de Asma

Sin Exacerbación

N=699

Con Exacerbación

N=60

NO 570 (97.3%) 16(2.7%)

SI 129 (74.6%) 44 (25.4%)

Los pacientes con EPOC y exacerbaciones frecuentes tienen mayor proporción de diagnóstico previo de asma

de Oca MM,et al. (PLATINO) study. Chest 2009; 136: 71-78.

P < 0.0001

●1546 pacientes con diagnóstico de enfermedad obstructiva (guías NICE y ATS/ERS)

- Asma (n=1084)< edad, > N° mujeres, < fumadores

- EPOC: (n=237)> edad, > N° hombres, > fumadores

- EPOC + Asma: (n=225)Características intermedias en edad sexo,

fumadores Kauppi P, et al. J Asthma 2011;48(3):279–85.

Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life.

Kauppi P, et al. J Asthma 2011;48(3):279–85.

●El Síndrome de superposición tuvo la peor calidad de vida de los 3 grupos

Kauppi P, et al. J Asthma 2011;48(3):279–85.

Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life.

●Estudio transversal en el marco del COPDGene study

●Compararon Asma y EPOC vs EPOC solo− 119/915 (13%) pacientes refirieron historia

previa de asma

●Los pacientes con Asma y EPOC:− Son más jovenes (61.3 vs 64.7 años

p<0.0001)

− < carga tabáquica (43.7 vs 55.1 paq/año p<0.0001)

− Peor calidad de vida (SGRQ 44.0 vs 38.6 p<0.0075)

− Mayor N° y severidad de exacerbaciones

− > % Rinitis (57.0 vs 27.8 p< 0.0001)

% p

aci

en

tes

EPOC(18%)

EPOC(17.6%

)

EPOCY

Asma(42.7%*

)

EPOCY

Asma(32.8%*

)

Exacerbaciones frecuentes Exacerbaciones severas

* p > 0.0001

● Consenso de expertos

● Los criterios diagnósticos deben ser validados prospectivamente

● Pueden cambiar en el futuro

Diagnóstico de Asma, EPOC y

ACOS

●ACOS (Descripción para uso clínico)

●Se caracteriza por limitación persistente al flujo aéreo con varias características habitualmente asociadas con asma y varias características habitualmente asociadas con EPOC

●Se identifica por las características que comparte con Asma y EPOC

Iniciativa conjunta de GINA y GOLD

Diagnóstico de Asma, EPOC y

ACOS

1. Tiene el paciente una enfermedad crónica de la vía aérea?

2. Diagnóstico sindrómico de Asma, EPOC o ACOS

3. Espirometría

4. Tratamiento inicial

5. Eventual derivación para estudios especiales

Iniciativa conjunta de GINA y GOLD

Favorece Asma

Comienzo antes de los 20 años

Variación de síntomas a lo largo de minutos, horas o días

Síntomas empeoran durante la noche o la mañana temprano

Síntomas gatillados por ejercicio, emociones incluyendo la risa, polvo o alergenos

Registro de limitación variable al flujo aéreo

Función normal entre síntomas

Favorece EPOC

Comienzo después de los 40 años

Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento

Días buenos y malos pero síntomas persistentes y disnea de esfuerzo

Comienzo de la disnea precedida por tos crónica y expectoración no relacionada con gatillos

Registro de limitación fija al flujo aéreo (FEV1/FVC < 0.70)

Función anormal entre síntomas

Cuestionario sindrómico para diagnóstico de Asma, EPOC y ACOS

Favorece Asma

Diagnóstico médico previo de Asma

Historia familiar de asma y otras condiciones alérgicas

Síntomas no empeoran a lo largo del tiempo. Variación estacional o anual

Síntomas pueden mejorar espontáneamente o respuesta inmediata al uso de BD o CI

Rx de Tórax normal

Favorece EPOC

Diagnóstico médico previo de EPOC Bronquitis crónica o enfisema

Exposición significativa a factor de riesgo (humo de tabaco o biomasa)

Síntomas empeoran lentamente a lo largo del tiempo (curso progresivo año a año)

El uso de un broncodilatador de acción rápida da alivio limitado

Rx de Tórax con severa hiperinflación

Cuestionario sindrómico para diagnóstico de Asma, EPOC y ACOS

Si marca 3 o más carácterísticas para Asma o EPOC ese es el Diagnóstico Sugerido

Si marca un número similar de características para Asma y EPOC el Diagnóstico Sugerido es ACOS

Diagnóstico de Asma, EPOC y

ACOS

4. Tratamiento inicial– Asma como diagnóstico sindrómico

posible:• CI en dosis leves a moderadas según síntomas• No utilizar LABAS como monoterapia

– EPOC como diagnóstico sindrómico posible:• LABAS o LAMAS de inicio

– ACOS como diagnóstico sindrómico posible:• Combinar LABAS o LAMAS con CI

Iniciativa conjunta de GINA y GOLD

Muchas Gracias!!!!!!!