DIJABETESNA KETOACIDOZA

Dijabetes mellitus je stanje apsolutnog ili relativnog nedostatka insulina.Kada kažem apsolutnog mislim na tip I,a relativnog na tip II šećerne bolesti.Pri tome postoji prevaga insulinu kontraregulatornih hormona-glukagon,adrenalin,kortizol,STH.

Tip I šećerne bolesti – juvenilni dijabetes mellitus -se odlikuje apsolutnim deficitom insulina.Uzrok deficita može biti infekcija pankreatotropnim virusima i pokretanje autoimunog procesa.Kada se broj beta ćelija Langerhansovih ostvaca ↓ za više od 80 % , u izvesnim deklanširajućim momentima kao što su infekcija.fizički stres,napor, zbog lučenja insulinu kontraregulatornih hormona nastaje klinička manifestacija tipa I šećerne bolesti a to je dijabetesna ketoacidoza.Tip II šećerne bolesti – adultni tip-nastaje kod gojaznosti mehanizmom nishodne regulacije insulinskih receptora.Nishodna regulacija podrazumeva ↓ broja i osetljivosti insulinskih receptora na dejstvo insulina i postoji kod gojaznosti i fizičke neaktivnosti .

Metabolički efekti insulina su:-jetra-glokogeneza-mišići – glikogeneza-masno tkivo – lipogeneza- sinteza neutralnih masti

U stanju apsolutnog/relativnog deficita insulina :-nastaje nemogućnost iskorišćavanja glukoze na periferiji - Hiperglikemija.Kada hiperglikemija pređe nivo od 10 mmol/l , kada pređe prag tubularne reapsorpcije , nastaje glikozurija .Glikozurija dovodi do osmotske diureze,pa nastaju poliurija ,polidispsija,polifagija.Promene u mišićnom tkivu podrazumevaju-katabolizam belančevina sa oslobađanjem A.K.U masnom tkivu nastaje lipoliza te nastaju ketonska tela:aceton,aceto-sirćetna i beta hidroksi buterna kiselina-Ketonemija.Ketonemija je praćena ketonurijom.Ketonemija dovodi do utroška bikarbonata,a pošto je bikarbonatni puferski sistem malog kapaciteta , vrlo brzo u korekciju metaboličke acidoze se uključuju i pluća koja hiperventilacijom pokušavaju ka koriguju acidozu,te nastaje Kusmaulovo disanje-duboko disanje ubrzane frekvence .

Akutne komplikacije DM:

1.DK – dijabetesna ketoacidoza2.LA – laktatna acidoza3.HHNK – hiperglikemijska hiperosmolarna neketonska koma

Klinička slika:-podipsija,polifagija,poliurija-poliurija dovodi do dehidratacije i hipovolemije- ABI-oligoanurija-suva topla koža-dehidratacija-ketoza-mučnina,povraćanje,bolovi u abdomenu(ac. abdomen),acetonski zadah-ketoza-Kusmaulovo disanje.Ako je Ph ↓ depresija respiratornog centra-nema Kusmaulovog disanja-povišena telesna temperatura- provocirana infekcijom-kvantitativni poremećaji svesti-metabolička acidoza-periferna vazodilatacija-hipotenzija.poremećaji srčanog ritma-VF

Laboratorijski:-hiperglikemija-glikozurija-ketonemija-ketonurija-metabolička acidoza-Ph ↓ 7,35 / bikarbonati smanjeni ispod 15 mmol/l-osmolarnost plazme-N /↑-elektrolitni poremećaji:

-↓ Na-hiponatrijemija (povraćanje,poliurija)-↑ K-hiperkalijemija mada je ukupna količina K u organizmu ↓.

K je glavni intracelularni kation tako da davanjem insulina sa glukozom u ćeliju ulazi i K.Ukoliko se po davanju insulina ne bi vršila nadoknada K , nastala bi teška hipokalijemija opasna po život.Sa intenzivnijom nadoknadaom K (KCl) treba krenuti tek po normalizovanju diureze.

Th:1.Korekcija hipovolemije-Volumen resuscitacija

-se gubi 5-6 l tečnosti-nadoknada tečnosti najbolje uz kontrolu CVP-0,9 % Na Cl – nadoknada Na-

U prvih 4 h 500-1000ml /h, 0,9% NaCl U drugih 4 h 250-500 ml na satPosle 8 do 12h terapije, bolesnicima se daje tečnost per os pod uslovom da ne povraćaju.

-Ako je prisutna ↑ Na - hipernatremija (teška hiperglikemija I teška poliurija-dehidratacija)dati hipotoni rastvor 0,45% NaCl 2.Insulinska th- 0,1 Ij na kg/tt/h. Preporučena doza je 6IJ/h-Glikemija treba svakog sata da opada u proseku za 3-5 mmoll/L3.Nadoknada elektrolitaNadoknada kalijuma: ukupni gubitak K iznosi 3-5 mmol/L na kg/tt. U početku može biti i kontra-indikovana nadoknada kalijuma zbog eventualne hiperkalijemije ili anurije ili akutne bubrežne in-suficijencije. Ako je kalijum veći od 5,5 ne nadoknađivati ga u početku. Najbolje je početi sa nadoknadom posle prvog ili drugog litra infundovane tečnosti ili kad pacijent uspostavi diurezu4.Normalizacija acidobaznog statusaBikarbonate davati u sledećim slčajevima: Teška acidoza kod koje je pH manji od 7 ili HCO3 manji od 5mmol/L 

Efekat bikarbonata u lečenju DKA je po nekim mišljenjima je mali, čak postoje i protivljenja davanju bikarbonata. Komplikacije: edem mozga naročito kod dece .