Année Universitaire 2015-2016

Mémoire pour l’obtention du

Diplôme Inter Universitaire de Pédagogie Médicale

Universités Paris Descartes, Pierre et Marie Curie, Paris Sud et Paris Est Creteil

Faisabilité et valeur ajoutée de l'enregistrement et de la revisualisation

systématique de leurs propres interventions pour les CCA

de gynécologie-obstétrique

Soutenu le 14 octobre 2016

Par

Dr Geoffroy CANLORBE

DES de Gynécologie Obstétrique – DESC de Cancérologie

Service de chirurgie et oncologie gynécologique et mammaire

Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix

2

Résumé

Introduction. L’augmentation massive du nombre d’internes en gynecologie-

obstetrique et l’inégalité du recrutement chirurgical des différents services pendant le

post-internat suppose une adaptation des modalités d’enseignement des techniques

chirurgicales. Les nouvelles technologies peuvent offrir aux étudiants des alternatives

aux moyens traditionnels. L’objectif de notre étude est d’évaluer la faisabilité et la valeur

ajoutée de l'enregistrement et de la revisualisation systématique de leurs propres

interventions pour les CCA de gynécologie-obstétrique.

Matériel et Méthode. Les données concernant l’ensemble des interventions

chirurgicales réalisées par un gynécologue-obstétricien pendant un post internat de 33

mois ont été collectées. Les caractéristiques des films montés et visualisés

systématiquement ont été décrites.

Résultats. 1195 interventions chirurgicales ont été réalisées. Les interventions

chirurgicales gynécologiques les plus fréquemment réalisées, toute pathologie

confondue, ont été les hystéroscopies opératoires (n=183, 15%), les tumorectomies du

sein (n=112, 9%), les hystérectomies par voie cœlioscopique (n=96, 8%), les conisations

(n=63, 5%) et les hystérectomies par laparotomie (n=55, 5%). Les interventions

gynécologiques chirurgicales les moins fréquemment réalisées, toute pathologie

confondue, ont été la promontofixation par voie cœlioscopique (n= 18, 1,5%),

l’hystérectomie vaginale (n=10, 0,8%), le curage lombo-aortique par voie cœlioscopique

rétro-péritonéale (n= 8, 0,7%) ou par voie cœlioscopique trans-péritonéale (n= 8, 0,7%),

la cure de cystocèle (n=7, 0,6%) et/ou de rectocèle par voie vaginale (n=7, 0,6%) et

colpohystérectomie élargie par voie cœlioscopique (n=4, 0,3%). Huit interventions

chirurgicales ont été filmées, montées puis visualisées régulièrement avec une durée

moyenne d’intervention de 125 minutes (min=10 ; max =240), une durée moyenne de

montage de 367 minutes (min=30 ; max=720) et une durée moyenne du film monté de

30 minutes (min=5 ; max=82).

Conclusion. L’enregistrement vidéo des techniques chirurgicales et leur visionnage

répété avant toute intervention considérée comme peu fréquente devrait permettre de

compenser le manque d’expérience pratique de certains chirurgiens en formation et de

diminuer leur courbe d’apprentissage.

3

Introduction

La formation aux techniques chirurgicales en gynécologie obstétrique est fondee,

pendant l’internat puis pendant le clinicat, sur les principes de mise en responsabilite

progressive sous le contrôle d’un senior. Ce mode de transmission du savoir par

compagnonnage a, pendant des annees, fait la preuve de sa tre s grande efficacite dans la

formation clinique et l’acquisition de la technique. Cependant, la réduction de la durée

de l’internat, l’augmentation massive du nombre d’internes en gynecologie-obstetrique

et l’inégalité du recrutement chirurgical des différents services pendant le post-internat

suppose une adaptation rapide des terrains de stages et des modalités d’enseignement.

Les nouvelles technologies de l’information et de la communication, les sites dedies a la

video, les simulateurs, les instruments de telemanipulation peuvent offrir aux etudiants

des alternatives aux moyens traditionnels (1).

L’objectif de l’étude est d’évaluer la faisabilité et la valeur ajoutée de

l'enregistrement et de la revisualisation systématique de leurs propres interventions

pour les CCA de gynéco-obstétrique.

Matériel et Méthode

Formation chirurgicale

Il a été proposé d’évaluer la formation chirurgicale d’un gynécologue obstétricien ayant

effectué, de façon chronologique :

Dix semestres d’interne en région Ile-de-France :

o Semestres 1- 4 : services à activité mixte gynécologie-obstétrique

o Semestre 5 : chirurgie viscérale

o Semestre 6 : service à activité mixte gynécologie-obstétrique

o Semestre 7 : chirurgie viscérale

o Semestres 8 – 9 : postes fléchés « chirurgie » dans des services à activité

mixte de gynécologie obstétrique

o Semestre 10 : centre anti-cancéreux

Deux années de chef de clinique assistant (mois 1-24 de post internat) puis neuf

mois de praticien hospitalier (mois 25-33 de post internat) en chirurgie

gynécologique dans un service à activité mixte de gynécologie obstétrique

4

Interventions réalisées pendant le post internat

L’ensemble des données concernant les interventions chirurgicales réalisées pendant le

post internat de 33 mois a été collecté.

Les données relevées ont concerné : l’indication opératoire, le type de chirurgie et la

période de réalisation de l’intervention pendant le post-internat.

Interventions chirurgicales filmées et montées

De façon systématique, certaines interventions chirurgicales ont été enregistrées puis

montées. Les données recueillies concernant ces interventions ont été : la période

d’enregistrement pendant le post internat, la durée de l’intervention, la durée du temps

consacré à monter le film, la durée du film monté, le nombre d’interventions identiques

réalisées avant et après le film.

Conditions d’enregistrement et de montage des films chirurgicaux

Les interventions chirurgicales par voie cœlioscopique ont été enregistrées en haute

définition directement sur le disque dur d’une colonne de cœlioscopie.

Les interventions chirurgicales par voie vaginale ont été enregistrées au choix selon

deux conditions :

sur le disque dur d’une colonne de cœlioscopie au moyen d’une optique + caméra

de cœlioscopie utilisées spécifiquement à cet effet, soit

sur un smartphone

Les vidéos étaient anonymisées avant d’être enregistrées sur un disque dur externe.

Le montage vidéo a par la suite été effectué sur ordinateur MacBook Air® avec le logiciel

iMovie®.

Consentement des patientes

Les patientes avaient systématiquement signé en pré opératoire une autorisation

d’utilisation des données (imagerie…) relatives à leur dossier pour l’enseignement et la

recherche.

5

Résultat

Indications opératoires

Sur la période d’étude, 1195 interventions chirurgicales ont été réalisées. Les

indications opératoires sont représentées sur la figure 1 et le tableau 1 : 499 (42%)

pathologies pelviennes bénignes, 228 (19%) cancers, 134 (11%) interruptions

volontaires de grossesse (IVG), 116 (10%) indications obstétricales, 87 (7%) dysplasies

cervicales ou vulvaires, 57 (5%) pathologies mammaires bénignes, 36 (3%) prolapsus

et/ou incontinences urinaires et 38 (3%) autres pathologies non classées.

Figure 1 : Histogramme des principales indications opératoires posées sur la période d’étude

6

Tableau 1 : Détail des indications opératoires posées pendant la période d’étude

Pathologie N (%) Pathologie N (%)

Pathologie pelvienne bénigne 499 (42) Interruption volontaire de grossesse

134 (11)

Polype ou hypertrophie endométriale

109 (9) Obstétrique 116 (10)

Endométriose 95 (8) Césarienne 115 (10)

Myome interstitiel 82 (7) Cerclage 1 (<1)

Pathologie annexielle 52 (4) Dysplasie cervicale ou vulvaire

87 (7)

Myome sous muqueux 42 (4) Pathologie mammaire bénigne

57 (5)

Lésion vulvaire ou vaginale bénigne

22 (2) Prolapsus et/ou incontinence urinaire

36 (3)

Infertilité tubaire 18 (2) Prolapsus 29 (2)

Reprise complication opératoire

16 (1) Incontinence urinaire

7 (1)

Fausse couche 16 (1) Autre 38 (3)

Grossesse extra utérine 14 (1) Rétablissement de continuité digestive

10 (1)

Bartholinite 8 (1) Stérilisation tubaire 8 (1)

Cloison ou synéchie intra utérine

7 (1) Hyperplasie endométriale atypique

7 (1)

Adénomyose 7 (1) Chirurgie prophylactique pour mutation BRCA

5 (<1)

Infection génitale haute compliquée

5 (<1) Retrait de dispositif intra utérin sous AG

4 (<1)

Kyste glande de Bartholin 3 (<1) Rétention de trophoblaste

3 (<1)

Torsion d’annexe 3 (<1) Ablation de Nexplanon sous AG

1 (<1)

Cancer 228 (19)

Sein 111 (9)

Endomètre 43 (4)

Ovaire 37 (3)

Col 19 (2)

Ovaire Borderline 10 (1)

Sarcome utérine 4 (<1)

Vulve 3 (<1)

Sarcome cuisse 1 (<1)

7

Interventions chirurgicales les plus fréquemment réalisées (plus de 20 fois en 33 mois)

Les interventions chirurgicales gynécologiques les plus fréquemment réalisées

(Figure 2), toute pathologie confondue, ont été les hystéroscopies opératoires (n=183,

15%), les aspirations endo-utérines pour interruption volontaire de grossesse (n=134,

11%), les césariennes (n=115, 10%), les tumorectomies du sein (n=112, 9%), les

hystérectomies par voie cœlioscopique (n=96, 8%) les conisations (n=63, 5%), les

hystérectomies par laparotomie (n=55, 5%), les ganglions sentinelles axillaires (n=52,

4%), les curages axillaires (n=37, 3%), les mastectomies (n=31, 3%) et les résections

colo-rectales par voie cœlioscopique pour endométriose profonde (n=28, 2%).

Figure 2 : Nombre cumulé de chacune des interventions chirurgicales réalisées plus de 20 fois sur la période d’étude

8

Interventions chirurgicales les moins fréquemment réalisées (moins de 20 fois en 33 mois)

Les interventions gynécologiques chirurgicales les moins fréquemment réalisées

(Figure 3), toute pathologie confondue, ont été : curages pelviens par voie

cœlioscopique (n= 19, 1,6%), promontofixation par voie cœlioscopique (n= 18, 1,5%),

ganglion sentinelle pelvien (n= 11, 0,9%), hystérectomie vaginale (n=10, 0,8%), curage

lombo-aortique (CLA) par voie cœlioscopique rétro-péritonéale (n= 8, 0,7%), CLA par

voie cœlioscopique trans-péritonéale (n= 8, 0,7%), pose de bandelette sous urétrale

(n=8, 0,7%), stérilisation tubaire par implants intra-tubaires Essure® (n=8, 0,7%), cure

de cystocèle par voie vaginale (n=7, 0,6%), cure de rectocèle par voie vaginale (n=7,

0,6%) et colpohystérectomie élargie par voie cœlioscopique (n=4, 0,3 %).

Figure 3 : Nombre cumulé de chacune des interventions chirurgicales réalisées mois de 20 fois sur la période d’étude

Les représentations spécifiques du nombre d’interventions chirurgicales avec

hystérectomie, cure de prolapsus et stadification ganglionnaire sont reportées dans les

annexes 1 à 4.

9

Films réalisés

Huit interventions ont été filmées :

Colpohystérectomie élargie et curages pelviens par voie cœlioscopique

Promontofixation par voie cœlioscopique

Pose de bandelette sous urétrale par voie vaginale

Hystérectomie totale avec salpingectomie par voie cœlioscopique

Résection colo-rectale (endométriose profonde) par voie cœlioscopique

Hystérectomie inter-annexielle par voie vaginale associée à une cure de cystocèle

et à une cure de rectocèle

Curage lombo-aortique trans-péritonéal par voie cœlioscopique

Curage lombo-aortique retro-péritonéal par voie cœlioscopique

Les caractéristiques des films montés sont reportées dans le tableau 2. La durée

moyenne des temps opératoires était de 125 minutes (min=10 ; max =240). La durée

moyenne de montage était de 367 minutes (min=30 ; max=720). La durée moyenne du

film monté était de 30 minutes (min=5 ; max=82)

10

Tableau 2 : Caractéristiques des films montés

Technique chirurgicale Période

d’enregistrement (mois post internat)

Durée opératoire

(min)

Durée de montage

(min)

Durée finale

du film (min)

Nombre d’interventions

réalisées avant le film

Nombre d’interventions

réalisées après le film

Colpohystérectomie élargie et curages pelviens par voie cœlioscopique

22 240 720 82 2 1

Promontofixation par voie cœlioscopique

0 150 390 10 0 18

Pose de bandelette sous urétrale

5 10 30 7 1 6

Hystérectomie totale par voie cœlioscopique

22 90 180 26 60 35

Résection colo-rectale par voie cœlioscopique

8 180 540 10 9 18

Hystérectomie par voie vaginale, cure de cystocèle et de rectocèle par voie basse

9 90 360 42 1 5

Curage lombo aortique trans péritonéal par voie cœlioscopique

28 120 360 60 6 1

Curage lombo-aortique rétropéritonéal par voie cœlioscopique

0 120 360 5 0 8

11

Discussion

Les résultats de cette étude mettent en évidence une très grande variabilité dans

le nombre d’interventions chirurgicales réalisées selon le geste étudié. Certaines

interventions, notamment les hystérectomies par voie cœlioscopique, ont été réalisées

plus de 90 fois sur une période de 33 mois. A l’inverse, certaines interventions comme

les colpohystérectomies élargies par voie cœlioscopique, les cures de rectocèle et/ou de

cystocèle par voie basse et les hystérectomies par voie vaginale ont été pratiquées

chacune moins de 20 fois sur la même période. L’opérateur a cependant pu obtenir une

autonomie chirurgicale concernant ces interventions peu réalisées via l’enregistrement

de ces dernières et leur visualisation répétées.

Ces données ont l’avantage de représenter l’activité chirurgicale réelle d’un

gynécologue obstétricien pendant un post internat de 33 mois au sein d’un service ayant

un recrutement concernant essentiellement la cancérologie pelvienne (116

interventions) et mammaire (111 interventions), l’endométriose profonde (95

interventions) et la chirurgie ambulatoire (183 hystéroscopies opératoires). De

nombreux auteurs ont démontré l’importance de l’expérience de l’opérateur en ce qui

concerne la performance de la technique opératoire (2). D’après les données de la

littérature, le volume d’interventions chirurgicales réalisées pendant cette période est

inférieur, pour de nombreuses interventions, au nombre nécessaire visant à dépasser la

courbe d’apprentissage. Ainsi, 8 poses de bandelette sous urétrale ont été réalisées,

alors que la courbe d’apprentissage est de 20 interventions aussi bien pour augmenter

l’efficacite du geste que pour prévenir la survenue de complications (3). Il a été

également réalisé 7 cures de cystocèle et 7 cures de rectocèle par voie basse, pour une

courbe d’apprentissage obtenue au bout de 10 interventions pour les cures de cystocèle

par voie vaginale et au bout de 18 interventions pour les cures de rectocèle par voie

vaginale (4,5). Concernant, la promontofixation par voie cœlioscopique, 18 interventions

ont été réalisées, pour une courbe d’apprentissage évaluée à 31 procédures (6).

Concernant l’hystérectomie élargie, 4 interventions ont été réalisées, pour une courbe

d’apprentissage estimée à 20 procédures (7). Concernant les curages lombo-aortiques et

pelviens, le nombre de ganglions prélevés est plus grand et le taux d’échec de la

technique opératoire est plus faible (p<0,05) pour les operateurs expérimentés (PH ou

PUPH) par rapport aux chefs de clinique, sans qu’il soit indiqué de nombre de

procédures à effecteur pour dépasser sa courbe d’apprentissage (2). A noter que

12

l’hystérectomie totale par cœlioscopie a été réalisée à 98 reprises, permettant de

dépasser la courbe d’apprentissage obtenue au bout de 75 procédures (8).

Des techniques alternatives d’apprentissage doivent donc être développées par

rapport à la formation traditionnelle des chirurgiens en post internat. L’usage de la

vidéo est maintenant facilité par l’utilisation courante des colonnes de cœlioscopie et le

développement de la chirurgie coelioscopique robot assistée avec système

d’enregistrement intégré (9). L’outil vidéo peut alors être utilisé de deux façons.

Premièrement en remplacement du support papier, permettant alors de faciliter les

acquisitions de gestes chirurgicaux, sans pour autant améliorer le temps opératoire

(10). Deuxièmement, en se servant de vidéos enregistrées en per opératoires avec

« debriefing » post opératoire. Cette méthode a déjà montré son intérêt pour la

diminution des erreurs techniques chirurgicales en chirurgie digestive par voie

cœlioscopique (11) et pour la diminution conséquente de la courbe d’apprentissage de

gestes chirurgicaux (12). La visualisation répétée des interventions à l’aide de films

montés la veille des interventions s’inscrit dans une démarche d’entraînement

volontaire (« deliberate practice ») associé à une meilleure acquisition des compétences

notamment en chirurgie (13). Il s’agit donc d’une piste intéressante à développer pour la

formation des nouveaux chirurgiens. Les limites à cette procédure restent le prix à

investir pour l’achat des disques durs et des logiciels de montage et le temps à investir :

367 minutes de montage par film dans notre étude.

Notre étude présente pour limite essentielle l’absence d’évaluation des

performances des interventions chirurgicales (durée opératoire, taux de complication)

avant et après visualisation des films ou bien avec ou sans visualisation systématique

des films.

Conclusion

L’enregistrement vidéo des techniques chirurgicales et leur visionnage répété

avant toute intervention considérée comme peu fréquente devrait permettre de

compenser le manque d’expérience pratique de certains chirurgiens en formation et de

diminuer leur courbe d’apprentissage. Cet outil pédagogique sera mis en place dans les

prochaines semaines, pour les internes, dans le service de chirurgie gynécologique de la

Pitié-Salpêtrière avec évaluation prospective des acquis.

13

Bibliographie

1. Bendifallah S. [Answers to residentship reforms in obstetrics and gynaecology:

what new education means?]. Gynécologie Obstétrique Fertil. 2012 Mar;40(3):197.

2. Fichez A, Lamblin G, Mathevet P. [Left extraperitoneal laparoscopic para-aortic lymphadenectomy: morbidity and learning curve of the technique]. Gynécologie Obstétrique Fertil. 2007 Oct;35(10):990–6.

3. Muller M, Koebele A, Deval B. [Determinants of success and recurrence after suburetral free tape procedure for female urinary incontinence]. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. 2007 Feb;36(1):19–29.

4. Bafghi A, Iannelli A, Verger S, Novelas S, Amiel J, Gugenheim J, et al. [Transvaginal repair of genital prolapse with Prolift: evaluation of safety and learning curve]. J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. 2009 Feb;38(1):77–82.

5. Long C-Y, Lo T-S, Wang C-L, Wu C-H, Liu C-M, Su J-H. Risk factors of surgical failure following transvaginal mesh repair for the treatment of pelvic organ prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Apr;161(2):224–7.

6. Claerhout F, Verguts J, Werbrouck E, Veldman J, Lewi P, Deprest J. Analysis of the learning process for laparoscopic sacrocolpopexy: identification of challenging steps. Int Urogynecology J. 2014 Sep;25(9):1185–91.

7. Kong T-W, Chang S-J, Paek J, Park H, Kang SW, Ryu H-S. Learning curve analysis of laparoscopic radical hysterectomy for gynecologic oncologists without open counterpart experience. Obstet Gynecol Sci. 2015 Sep;58(5):377–84.

8. Terzi H, Biler A, Demirtas O, Guler OT, Peker N, Kale A. Total laparoscopic hysterectomy: Analysis of the surgical learning curve in benign conditions. Int J Surg Lond Engl. 2016 Sep 12;35:51–7.

9. Yang K, Perez M, Hubert N, Hossu G, Perrenot C, Hubert J. Effectiveness of an Integrated Video Recording and Replaying System in Robotic Surgical Training. Ann Surg. 2016 Mar 10;

10. Yeung P, Justice T, Pasic RP. Comparison of text versus video for teaching laparoscopic knot tying in the novice surgeon: a randomized, controlled trial. J Minim Invasive Gynecol. 2009 Aug;16(4):411–5.

11. Hamad GG, Brown MT, Clavijo-Alvarez JA. Postoperative video debriefing reduces technical errors in laparoscopic surgery. Am J Surg. 2007 Jul;194(1):110–4.

12. Ibrahim AM, Varban OA, Dimick JB. Novel Uses of Video to Accelerate the Surgical Learning Curve. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016 Apr;26(4):240–2.

13. Bhatti NI, Ahmed A. Improving skills development in residency using a deliberate-practice and learner-centered model. The Laryngoscope. 2015 Oct;125 Suppl 8:S1–14.

14

Annexes.

Annexe 1 : Nombre cumulé d’hystérectomies réalisées au cours des 33 mois de post internat selon la voie d’abord (cœlioscopie, laparotomie, vaginale)

Annexe 2 : Nombre cumulé d’interventions chirurgicales réalisées pour prolapsus ou incontinence urinaires au cours des 33 mois de post internat

15

Annexe 3 : Nombre cumulé d’interventions chirurgicales réalisées pour curage lombo-aortique au cours des 33 mois de post internat selon la voie d’abord (laparotomie, cœlioscopie par voie retropéritonéale, cœlioscopie par voie transpéritonéale)

Annexe 4 : Nombre cumulé d’interventions chirurgicales réalisées pour curage pelvien au cours des 33 mois de post internat selon la voie d’abord (cœlioscopie ou laparotomie)