DIPLOMSKI RAD - bib.irb.hr · Pojam neplodnosti označava nemogućnost para da ostvari trudnoću nezaštićenim odnosom u razdoblju od godinu dana. Većina parova koji ne koriste

Ivana Rupčić

Koncentracija homocisteina u plazmi žena s neplodnošću ili s učestalim pobačajima

DIPLOMSKI RAD

predan Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu

Zagreb, 2014.

2

SADRŽAJ

1.UVOD ..................................................................................................................................... 1

1.1.NEPLODNOST ................................................................................................................ 1

1.2. POBAČAJ ....................................................................................................................... 4

1.3. TROMBOFILIJA ............................................................................................................ 8

1.3.1. Smanjivanje rizika od tromboze i embolije tijekom trudnoće i babinja ................. 11

1.3.2. Akutno upravljanje trombozom i embolijom tijekom trudnoće i babinja ............... 16

1.4. HOMOCISTEIN ............................................................................................................ 20

1.4.1. Metabolizam homocisteina i folata ......................................................................... 22

1.4.2. Urođene pogreške metabolizma homocisteina ....................................................... 24

1.4.3. Štetni utjecaji hiperhomocisteinemije ..................................................................... 25

2. OBRAZLOŽENJE TEME ................................................................................................... 27

3. MATERIJALI I METODE .................................................................................................. 28

3.1. ISPITANICI ................................................................................................................... 28

3.2. UZORKOVANJE .......................................................................................................... 28

3.3. ODREĐIVANJE KONCENTRACIJE HOMOCISTEINA U PLAZMI ....................... 28

3.3.1. Priprema uzorka ...................................................................................................... 28

3.3.2. Reagensi .................................................................................................................. 29

3.3.3. Postupak određivanja koncentracije homocisteina ................................................. 29

4.REZULTATI ......................................................................................................................... 32

4.1. ISPITIVANJE NORMALNOSTI RASPODIJELE ISPITANICA PREMA DOBI ...... 32

4.2. FREKVENCIJA ISPITANICA PREMA DOBI ............................................................ 33

4.3. RASPODJELA KONCENTRACIJE HOMOCISTEINA PREMA DOBI ISPITANICA .............................................................................................................................................. 33

4.4. FREKVENCIJA ISPITANICA PREMA KONCENTRACIJI HOMOCISTEINA ...... 36

4.5. POVEZANOST KONCENTRACIJE HOMOCISTEINA S DOBI ISPITANICA ....... 36

5.RASPRAVA .......................................................................................................................... 38

6. ZAKLJUČCI ........................................................................................................................ 43

7. LITERATURA ..................................................................................................................... 44

8. SAŽETAK ............................................................................................................................ 50

8. SUMMARY ......................................................................................................................... 51

1

1.UVOD

1.1.NEPLODNOST

Neplodnost je stanje koje zahvaća svaki šesti par u svijetu te se procjenjuje da između

10 i 15% svjetske populacije pati od tog problema. Pojam neplodnosti označava nemogućnost

para da ostvari trudnoću nezaštićenim odnosom u razdoblju od godinu dana. Većina parova

koji ne koriste kontracepciju uspijeva ostvariti trudnoću u prvoj godini pokušavanja, dok će

ostali potražiti medicinsku pomoć ili će uspjeti nakon druge ili treće godine pokušavanja.

Jednu trećinu ukupnih slučaja neplodnosti čini ženska neplodnost. Jedan od razloga koji

podupire tu činjenicu je i starosna dob žena, koje se u današnje vrijeme sve kasnije odlučuju

postati majke. Starenjem se smanjuje sposobnost žene da ostane trudna. Ovulacija, proces

formiranja i otpuštanja zrele jajne stanice, postaje sporija i manje djelotvorna. Starenje

počinje smanjivati plodnost već u dobi od 30 godina, a stopa trudnoća vrlo je niska nakon 44.

godine čak i kada se koriste lijekovi koji pospiješuju plodnost.(www.americanpregnancy.org.,

www.health.harvard.edu)

Glavni organi ženskog reprodukcijskog sustava su jajnici, jajovodi, maternica i

rodnica. Reprodukcija počinje razvojem jajašca u jajnicima. Sredinom svakog mjesečnog

ciklusa jedno se jajašce izbacuje iz folikula jajnika u trbušnu šupljinu, u blizinu vanjskih

otvora jajovoda prekrivenih resicama. Jajašce zatim jednim od jajovoda prolazi u maternicu, a

ako se oplodi sa spermijem, implantira se u maternici i ondje razvije u fetus, posteljicu i

fetalne membrane te u konačnici u dijete. Tijekom cijelog reprodukcijskog razdoblja odrasle

žene, koje traje približno od 13. do 46. godine života, 400 do 500 primordijalnih folikula

toliko se razviju da izbace svoja jajašca, po jedno svaki mjesec, a ostali degeneriraju. Na kraju

razdoblja u kojemu je žena sposobna za reprodukciju, u menopauzi, u jajnicima ostaje tek

nekoliko primordijalnih folikula, no i oni uskoro degeneriraju. (Guyton i Hall, 2003.)

http://www.americanpregnancy.org/

http://www.health.harvard.edu/

2

Slika 1. Normalna anatomija maternice (prema www.umm.edu)

Postoje brojni uzroci ženske neplodnosti kao što su poremećaji ovulacije, oštećeni

jajovodi ili druge strukturne promjene u ženskom reproduktivnom sustavu te loša kvaliteta

cervikalne sluzi ili jajašca. Poremećaji koji utječu na ovulaciju i hormoni uključeni u njenu

regulaciju glavni su uzroci ženske neplodnosti, kao na primjer neravnoteža između

reproduktivnih hormona: folikul stimulirajućeg hormona (FSH), luteinizirajućeg hormona

(LH), estrogena i progesterona. Jedan od njih je i sindrom policističnih jajnika. Žene koji

boluju od ovog sindroma imaju neredovitu ovulaciju, a samim time i neredovite menstrualne

cikluse ili njihovu potpunu odsutnost. Karakteristično je i da jajnici proizvode višak muških

hormona, prije svega testosterona, što rezultira visokim vrijednostima LH i niskim

vrijednostima FSH. Posljedica toga je nemogućnost stvaranja zrelog jajašca, bubrenje folikula

i stvaranje cista. Višak androgenih hormona može uzrokovati i pojačanu dlakavost, opadanje

kose, akne ili pretilost, a prisutnost sindroma poslicističnih jajnika rizični je čimbenik za

razvoj inzulinske rezistencije. Preuranjena menopauza, nastala kao posljedica propadanja

folikula prije 40-te godine, također je jedan od poremećaja ovulacije. Često je uzrokovana

manjkom hormona koje luče adrenalne, hipofiza ili tiroidna žlijezda. Uzrok mogu biti i

genetički poremećaji (Turnereov sindrom, sindrom fragilnog kromosoma x), autoimuni

poremećaji (dijabetes tipa 1, sistemski eritematozni lupus, Addisonova bolest), zračenje ili

kemoterapija. Sljedeći uzrok neplodnosti je oštećenje ili blokada jajovoda. Blokada jajovoda

onemogućava dolazak spermija do jajašca spremnog za oplodnju ili ne dozvoljava već

oplođenom jajašcu prolaz do maternice gdje slijedi implantacija. Stanja koja mogu blokirati ili

oštetiti jajovode uključuju upalnu bolest zdjelice i endometriozu. Upalna bolest zdjelice naziv

je za bakterijsku infekciju koja zahvaća jajovode ili neki drugi dio reproduktivnog sustava.

Najčešći uzrok infekcije je neka od spolno prenosivih bolesti. Osim neplodnosti, upalna bolest

3

zdjelice može povećati rizik za izvanmaterničnu trudnoću. Endometrioza je stanje u kojem

stanice koje izgrađuju sluznicu maternice (endometrij) rastu u drugim tkivima i organima, a

najčešće u trbuhu, formirajući priraslice. Stanice su osjetljive na djelovanje hormona pa se

ponašaju isto kao u maternici, rastu i krvare, što uzrokuje bol i stvaranje ožiljaka. Priraslice

nastale u jajovodu blokiraju prolazak zrelog jajašca, dok one nastale u jajnicima blokiraju

otpuštanje istog. Prirođeni poremećaji građe, odnosno anomalije ženskih spolnih organa su

česti. U fetalno doba, u ženskog se ploda moraju razviti i spojiti tzv. Müllerovi kanali, iz kojih

nastaje maternica, rodnica i jajovodi. Dva parna Müllerova kanala razvijaju se u strukture

ženskog spolnog sustava: jajovode, maternicu, vrat maternice i gornje dvije trećine rodnice.

Jajnici i donja trećina rodnice razvijaju se iz drugih struktura. Ukoliko dođe do greške kod

toga razvijanja ili spajanja, žensko dijete bit će rođeno sa anomalijom. Anomalije mogu

dovesti do neplodnosti, smanjene plodnosti, menstrualnih poremećaja, ponavljanih spontanih

pobačaja, prijevremenih poroda, ili rađanja mrtve djece, ali najčešće ne uzrokuju probleme.

Nađu se u 1-3% svih žena, a mnoge žene koje imaju prirođenu grešku maternice niti ne znaju

za to ako ne utječe na oplodnju, razvoj djeteta i porođaj. Male količine cervikalne sluzi ili

njena loša kvaliteta također mogu pridonijeti neplodnosti. To može biti uzrok uzimanja nekih

lijekova, ranijih operacija ili hormonske neravnoteže. Za uspješno začeće vrlo je važna i

kvaliteta jajašca. Osim dobi žene na to mogu utjecati i stanja koja oštećuju jajnike, kao što su

zračenje ili kemoterapija kod liječenja tumorskih oboljenja.

Rizični čimbenici koji mogu doprinijeti neplodnosti su, već spomenuta, dob žene,

tjelesna težina, pušenje, konzumacija alkohola i kofeina te okolišni faktori. U današnjem

modernom vremenu jedan od najvažnijih razloga neplodnosti je dob žene. Žena se rađa s

definiranim brojem jajnih stanica (1-2 milijuna). Od tada se one samo troše i ne mogu se

obnavljati. U svakom prirodnom menstrualnom ciklusu započinje sazrijevati 30-tak folikula i

jajnih stanica. Od njih se za ovulaciju odabere samo jedna, a ostale propadnu. Ako je žena

starija od 38 ili 40 godina, stanica je sve manje a probir je sve teži. Preostale su naime jajne

stanice koje u 50-80% slučajeva imaju degenerativne promjene kromosoma i aneuploidije, što

je i razlog zašto su u ovoj dobnoj skupini pobačaji češći. Iako se najveći dio estrogena kod

žena proizvodi u jajnicima, oko 30% nastaje i u masnim stanicama te da bi se održala

normalna hormonska ravnoteža i plodnost važno je održavati normalnu tjelesnu težinu.

(Guyton i Hall, 2003; www.umm.edu)

http://www.umm.edu/

4

1.2. POBAČAJ

Spontani pobačaj je iznenađujuće česta pojava zbog čega i zahtijeva da mu se pristupa

kao zasebnom kliničkom entitetu. Oko 15% svih klinički prepoznatih trudnoća rezultira

spontanim pobačajem, a postoji puno više onih koje završe pobačajem i prije nego se trudnoća

klinički potvrdi. Klinički prepoznata trudnoća znači da je dijagnosticirana i potvrđena

ultrazvukom, a ukoliko se pobačaj dogodi prije toga, da se radilo o trudnoći može se

prepoznati na temelju trudničkog tkiva. Samo 30% svih začeća rezultira rođenjem živog

dijeteta. Spontani pobačaj može biti psihički i emocionalno teško iskustvo za par, prije svega

ako su suočeni s učestalim pobačajima. Učestali ili, kako se još nazivaju, habitualni pobačaji

definiraju se kao gubitak tri uzastopne trudnoće u periodu do 20. tjedna od zadnjeg

menstrualnog ciklusa. Pojavljuju se kod 1 do 2% trudnica. Postoje brojni uzroci učestalnih

pobačaja među kojima su najčešći kromosomske abnormalnosti u roditelja, neliječeni

hipotireoidizam, nekontrolitani dijabetes melitus, abnormalnosti građe maternice i sindrom

antifosfolipidnih antitijela. Mogući uzroci mogu biti i endokrini poremećaji, nasljedna ili

stečena trombofilija, imunološki poremećaji, infekcije ili neki okolišni faktori. Svega 2 do 4%

svih habitualnih pobačaja povezano je s kromosomskim poremećajima u roditelja, stoga

odgovarajuća procjena rizika treba uključivati i određivanje roditeljskog kariotipa, a u takvim

slučajevima preporuča se i genetičko savjetovanje. Ovisno o pojedinoj dijagnozi, izravna

terapija može uključivati umjetnu oplodnju s predimplantacijskom genetičkom dijagnozom.

To znači da se blastociste prethodno ispituju i implantiraju samo ako su kromosomski

normalne. Korištenje donorskih spolnih stanica, a ne partnerovih, može biti predloženo u

slučajevima kada će kromosomski poremećaj u roditelja rezultirati embrionalnom

aneuploidijom. Najzastupljenija aneuploidija je trisomija koja zahvaća 52% svih pobačaja

uzrokovanih kromosomskim poremećajima, a nakon toga dolaze monosomija i triploidija. U 6

do 7% slučajeva habitualnih pobačaja jedan ili oba roditelja nositelji su kromosomskih

translokacija od kojih je najzastupljenija recipročna, a slijedi ju robertsonska translokacija.

Žene su češći nositelji translokacija jer su muškarci kao nositelji u većini slučajeva neplodni.

Učestalost pobačaja uzrokovanih ovim tipom poremećaja raste proporcionalno s dobi žene jer

su spolne stanice starenjem podložnije kromosomskim abnormalnostima. 10 do 15% žena s

učestalim pobačajima ima neki od anatomskih poremećaja. Ovaj tip anomalija uzrokuje

poremećaj implantacije zbog slabe prokrvljenosti endometrija, poremećaja placentacije,

abnormalno smanjene maternice i grlića maternice ili povećanih kontrakcija maternice što

5

rezultira prijevremenim porodom ili pobačajem. U skupinu endokrinih poremećaja koji

uzrokuju učestale pobačaje ubrajaju se poremećaji luteinske faze, sindrom policističnih

jajnika, dijabetes melitus, bolesti štitnjače i prolaktinemija te se javljaju u 17 do 20%

slučajeva. Poremećaji u luteinskoj fazi nastaju zbog slabog lučenja progesterona iz žutog tijela

te nedovoljno sazrelog endometrija potrebnog za uspješnu placentaciju. Neke studije

zabilježile su povećane vrijednosti luteinizirajućeg hormona ili androgena među

pacijenticama koje su imale učestale pobačaje, povezujući to sa sindromom policističnih

jajnika i sugerirajući da su te značajke povezane sa preranim sazrijevanjem jajne stanice ili

endometrija. U najmanje 40% žena sa učestalim pobačajima dokazana je prisutnost sindroma

policističnih jajnika kojeg karakteriziraju povišene vrijednosti LH, glukoze, inzulina a kasnije

i inzulinske rezistencije. Rezistencija na inzulin i dijabetes kao posljedica toga, kao jedna od

karakteristika tog sindroma može biti uzrok pobačaja u ranoj trudnoći, dok dijete koje žena

nosi ima veći rizik za razvoj kongenitalnih anomalija. Smanjena učestalost pobačaja u takvih

žena uočena je kod pacijentica podvrgnutim terapiji metforminom u prvom tromjesečju

trudnoće. (Ford i Schust, 2009.) Terapija se treba provoditi kontinuirano između 12. i 20.

tjedna trudnoće. Metformin ne prolazi kroz posteljicu stoga nema dokaza da povećava stopu

razvoja kongenitalnih anomalija. (Kiwi, 2006.) Tiroidni poremećaji često su dijagnosticirani

kod trudnica, ali su rijetko povezani s učestalim pobačajima i pacijentice na terapiji zbog

tiroidne disfunkcije nemaju povećani rizik za pobačaj. (Kiwi, 2006.) Uloga infektivnih

čimbenika u učestalim pobačajima procjenjuje se na 0.5 do 5%. Uzročnici infekcija, poznati

ili oni na koje se sumnja, su Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, citomegalovirus,

herpes simpleks virus i koksaki virus. Predloženi mehanizmi kojima infekcija može

uzrokovati pobačaj su: izravna infekcija maternice, fetusa ili posteljice, insuficijencija

posteljice, kronični endometritis ili amnionitis. Najznačajniji rizik za učestale pobačaje, pored

infekcije, ima kronična infekcija u imunokompromitirajućih pacijentica. Obzirom da fetus

nije genetički identičan majci razumno je zaključiti da postoje imunološki procesi koji se

moraju dogoditi da bi majka mogla uspješno iznijeti trdnoću do kraja. Fetus sadrži očeve

antigene koji su majčinom imunološkom sustavu strani te on razvija antitijela na njih. To je

jedan od razloga zbog čega su imunološki faktori također jedan od mogućih uzroka učestalih

pobačaja. Fetus i posteljica zaštićeni su lokalnim imunomodulirajućim faktorima, a poremećaj

te imunološke ravnoteže rezultira pobačajem. Jedna od teorija je da majčin imunološki sustav

povećava stanično posredovani odgovor protiv fetusa koji, kao obranu na to, stvara antitijela i

blokira taj odgovor, a u suprotnom dolazi do pobačaja. Nefunkcionalnost normalnog

imunološkog mehanizma koji djeluje na granici majka-fetus dovodi do aktivacije prirodnih

6

stanica ubojica (NK-stanica) u endometriju čija je uloga regulacija učinka koji podupiru

trudnoću, kao što su poticanje rasta posteljice i trofoblasta. Nekada su se pacijentice koje su

razvile antitijela na očinske antigene u fetusu, a čiji fetus nije razvio blokirajuća antitijela,

liječile imunizacijom koristeći bijele krvne stanice supruga. Danas ovakav oblik liječenja više

nije dostupan već se primjenjuje intravenska infuzija imunoglobulinom G (IgG). IgG sadrži

antitijela koja blokiraju receptore T-stanica i tako blokiraju aktivnost NK-stanica. Ovakav

oblik terapije, iako još uvijek sporan i potrebno ga je još eksperimentalno razmatrati,

primjenjuje se u slučajevima u kojima su rezultati testa na antitijela povezani s učestalim

pobačajima. (Kiwi, 2006.)

Jedan od mogućih uzroka pobačaja je i trombofilija. Povezanost između učestalih

pobačaja i nasljednih trombofilija temelji se na teoriji da se oštećeni placentalni razvoj i

funkcija pojavljuje zajedno sa venskim ili arterijskim trombofilijama. Prijenos hranjivih tvari

iz majčine krvi do fetalnog tkiva ovisi o protoku krvi kroz maternicu koji može biti spriječen

trombotskim učincima te ukazuje na ulogu trombofilije u pobačajima neovisno o gestacijskoj

dobi. Nasljedne trombofilije povezane s učestalim pobačajima najčešće su uzrokovane

rezistencijom na aktivirani protein C, povezanom sa mutacijom faktora V Leiden,

deficijencijom proteina C i S te mutacijama u genima za protrombin i antitrombin. Stečene

trombofilije povezane s učestalim pobačajima uključuju antifosfolipidni sindrom i

hiperhomocisteinemiju, kao posljedicu mutacije u genu za metilentetrahidrofolat reduktazu

(MTHFR). Iz toga se može zaključiti, a potvrđuju i podaci dobiveni iz dosadašnjih

istraživanja, da testiranje na tombofiliju treba uključivati određivanje vrijednosti proteina S,

homocisteina, testiranje na mutaciju faktora V Leiden i protrombina te određivanje

rezistencije na protein C. (Ford i Schust, 2009.) Odgovarajuća terapija za trombofiliju, bilo

stečenu ili nasljednu, treba započeti kada je poremećaj dijagnosticiran i ovisi o vrsti

poremećaja. Tako se kod pacijentica s hiperhomocisteinemijom započinje suplementacijom

folnom kiselinom, kod onih koji u povijesti bolesti osobnoj ili obiteljskoj nemaju zabilježene

trombotičke komplikacije već se radi o izoliranom poremećaju započinje se profilaktička

antikoagulacijska terapija te u slučaju kombiniranih trombofilskih poremećaja provodi se

terapijska antikoagulacija. Nakon početnog liječenja vrijednosti homocisteina treba ponovno

odrediti. Najčešći oblik stečene trombofilije je antifosfolipidni sindrom (APS). To je

poremećaj kod kojeg su antifosfolipidna antitijela usmjerena protiv fosfolipida rezultirajući

raznim manifestacijama. Tu grupu antitijela čine lupus antikoagulant, antitijela na kardiolipin

i antitijela na β2-glikoprotein I. Povezuje se s trombozom, arterijskom ili venskom, te s

nepovoljnim ishodom trudnoće. Antifosfolipidna antitijela pronađena su u 10 do 20% žena sa

7

učestalim pobačajima. (Qublan, 2003.) Izravno je povezan s učestalim pobačajima zbog

mogućeg oštećenja posteljice ili oslabljene funkcije trofoblasta, kao posljedice

hiperkoagulabilnosti koja karakterizira to stanje. Karakterizira ga prisutnost najmanje jednog

kliničkog i jednog laboratorijskog kriterija. U kliničke kriterije ubrajaju se: učestale tromboze

(venske, arterijske, malih krvnih žila) u bilo kojem orgnu ili tkivu, tri ili više učestalih

pobačaja, rođenje mrtvog dijeteta ili prerani porod. Laboratorijski kriteriji su prisutnost

kardiolipinskih antitijela ili lupus antikoagulanta u plazmi, pozitivnih u najmanje dva

mjerenja s razmakom od šest mjeseci. Preporučena terapija je uzimanje malih doza aspirina,

prije začeća ili nakon pozitivnog testa trudnoće, i uzimanje heparina male molekularne mase

tek nakon potvrde trudnoće. Heparin kao veliki kompleks molekula ne prolazi kroz posteljicu

stoga je njegova primjena u trudnoći sigurna.

Pacijentice koje su doživjele pobačaj često su sklone samookrivljavanju te ih posebno

zabrinjava mogućnost da je njihova izloženost nekim okolišnim čimbenicima uzrokovala

prekid trudnoće. Posebna pozornost, zaslužena širokom uporabom, dana je trima

pojedinačnim čimbenicima izloženosti, a to su pušenje, alkohol i kofein. Konzumacija

opijajućih količina alkohola u trudnica često je povezana s učestalim pobačajima. U

istraživanjima koja su ispitivala povezanost umjerene konzumacije alkohola s učestalim

pobačajima došlo se do zaključka da do prekida trudnoće dolazi ako trudnica konzumira više

od tri pića na tjedan, u prvom tromjesečju trudnoće, ili više od pet pića tjedno tijekom cijele

trudnoće. (Ford i Schust, 2009.) Pušenje je, prema nekim studijama, također opravdani

čimbenik rizika za prekid trudnoće obzirom da je poznato da nikotin, koji se pušenjem unosi u

organizam, djeluje vazokonstriktivno te smanjuje krvni protok kroz maternicu i posteljicu.

Međutim, postoje neka istraživanja kojima to nije dokazano tako da ta povezanost ostaje

sporna. Još uvijek neosporeni, postoje dokazi da konzumacija kofeina čak i u količinama

manjim od tri do pet šalica kave dnevno, povećava rizik od spontanog pobačaja. Kada se

zbroje svi poznati i potencijalni uzroci učestalih pobačaja ostaje još gotovo polovica trudnica

čiji su pobačaji nepoznate etiologije. Daljnje liječenje ovih pacijentica često ostaje

nerazjašnjeno kao i etiologija njihovih pobačaja. U takvim slučajevima progesteron je

pokazao blagotvorni učinak u smanjivanju stope pobačaja kod žena koje su ih imale najmanje

3. (Haas i Ramsey, 2008.) Kao potencijalna terapija za pobačaje nepoznate etiologije predlaže

se i uzimanje malih doza aspirina. Dokazano je da njegova primjena prije i tijekom trudnoće

povećava stopu rođene djece kod žena koje su ranije pobačaje imale poslije 13 tjedna

trudnoće. (Rai i sur., 2000; Tulppala i sur., 1997.) Često se kao najjednostavnija ali i

najučinkovitija terapija pokazalo prenatalno savjetovanje i psihološka potpora. Uočeno je da

8

je u takvim slučajevima stopa uspiješnosti kasnijih trudnoća 86% u odnosu na 33% kod onih

žena koje nisu imale dodatno prenatalno savjetovanje.

Različiti faktori utječu na rizik za učestale pobačaje koji raste sa 14 na 21% nakon

prvog pobačaja, sa 24 na 29% nakon drugog pobačaja te sa 31 na 33% nakon trećeg pobačaja.

Rizik se smanjuje nakon što trudnoća završi rođenjem živog dijeteta. Pozitivan stav kod

savjetovanja parova s učestalim pobačajima važan je, ali i statistički opravdan na što upućuju

podaci da je u takvim slučajevima vjerojatnost za uspješnu trudnoću oko 70%. ( Kiwi, 2006.)

1.3. TROMBOFILIJA

Trombofilija je poremećaj zgrušavanja krvi koji povećava rizik nastajanja tromboze,

bolesti krvnih žila čije je obilježje stvaranje krvnog ugruška (tromba) u venama ili arterijama.

Stvoreni krvni ugrušci putuju krvotokom i uzrokuju začepljenje krvnih žila. Poremećaj

zgrušavanja krvi je složeno stanje uzrokovano interakcijom genskih predispozicija (mutacije

gena koji kontroliraju zgrušvanje krvi) s čimbenicima kao što su pušenje, pretilost, hormoni,

povišena masnoća u krvi, šećerna bolest, trudnoća, post-porođajni period, starija životna dob,

sjedilački način života, trauma, operativni zahvat i povišena razina homocisteina u plazmi. Na

temelju toga trombofilija se dijeli na nasljednu i stečenu. U plazmi zdrave osobe nalaze se

prirodni inhibitori faktora zgrušavanja kao što su heparinski kofaktor II, protein C i S te

trombinom aktivirani inhibitor fibrinolize. Zbog nedostatka ovih faktora mogu nastati duboka

venska tromboza (DVT) i plućna embolija (PE) ili rijeđe tromboze ostalih vena ili arterija.

Ugrušak koji nastaje u trombozi lokalno opstruira protok krvi ili se otkida i kao embol

začepljuje krvnu žilu distalno (tromboembolija). Trombi su mase koje se stvaraju u krvotoku

na ogoljenim žilnim ili protetičkim površinama. Sastoje se od netopljiva fibrina, istaloženih

trombocita, nakupljenih leukocita i uhvaćenih eritrocita u različitim omjerima. Oko 25 do

50% bolesnika s flebografski dokazanom dubinskom trombozom ima neki nasljedni

predisponirajući faktor (trombofilija). Genetički promijenjeni antikoagulacijski mehanizmi,

kao što su rezistencija faktora V na aktivirani protein C, hiperhomocisteinemija, manjak

proteina C ili S, nedostatak antitrombina ili oštećena fibrinoliza, u sprezi s trombotičkim

podražajima, kao što su kirurški zahvat, trudnoća, uzimanje peroralnih kontraceptiva,

antifosfolipidnih antitijela, lako dovode do venskih tromboza i embolija. Osobe s nekoliko

anomalija razviju trombozu prije, češće i opsežnije nego one sa samo jednim otklonom.

Rezistencija na aktivirani protein C posljedica je točkaste mutacije faktora V Leiden.

9

FV je inaktivni faktor zgrušavanja prisutan u krvnom optoku. Pod djelovanjem trombina

dolazi do njegove aktivacije (FVa) u procesu stvaranja ugruška. Proces inaktivacije FVa

nastaje proteolitičkim cijepanjem u području njegova teškog lanca. Za inaktivaciju FVa

neophodan je aktivirani protein C (APC). Na endotelnoj površini trombin u prisutnosti

trombomodulina aktivira protein C cijepanjem veze između arginina i leucina. Rezistencija je

posljedica točkaste mutacije pri čemu dolazi do zamjene adenina gvaninom u nukleotidu

1691. Zbog toga u proteinu FV dolazi do zamjene arginina glutaminom na mjestu 506.

Nasljeđuje se autosomno recesivno. (Labar i sur., 2007.) Ovaj poremećaj najčešći je genski

čimbenik rizika za obiteljsku sklonost venskoj trombozi. Fenotip rezistencije na aktivirani

protein C može se dokazati u 20 do 60% bolesnika sa spontanim venskim trombozama.

(Topić i sur., 2004.) Mutirani FV aktivira se trombinom ili FXa na uobičajeni način, ali je

njegova inaktivacija aktiviranim proteinom C nedovoljna.

Protrombin (faktor II) je prethodnik trombina, krajnjeg produkta zgrušavanja krvi.

Ovisi o vitaminu K i stvara se u jetri. Točkasta mutacija koja dovodi do zamjene gvanina

adeninom u nukleotidu 20210 gena za protrombin, praćena je povećanim rizikom za

trombozu. Mutacija dovodi do povećanog nakupljanja glasničke RNA i time sinteze proteina.

Povećana razina protrombina pospješuje nastajanje trombina. Mutacija se otkrije u 4 do 8%

bolesnika s trombozom. Homozigoti su rijetki, a heterozigoti imaju oko 30% veću razinu

protrombina u plazmi.

Protein C, o vitaminu K ovisan protein, stvara se u jetri. U krvnom optoku prisutan je

u inaktivnom obliku, a do njegove aktivacije dovode serinske proteaze. Aktivaciju može

posredovati sam trombomodulin, ali je ona znatno veća kada je trombin vezan za endotelni

trombomodulin. Manjak proteina C u plazmi prenosi se autosomno dominantno, a učestalost

heterozigota iznosi 0.2 do 0.5%. Oko 75% osoba s takvim poremećajem razvija venske

tromboembolije, a njih čak 50% do 50. godine života. (Topić i sur., 2004.) U homozigota ili

dvostrukih heterozigota razvijaju se već u novorođenačkoj dobi fulminantna purpura ili

diseminirana intravaskularna koagulopatija (DIK), koje su bez nadomjesne terapije i

antikoaguliranja fatalne. Stečene mane ove naravi pojavljuju se pri jetrenom oštećenju, iz

teške infekcije ili DIK-a, tijekom kemoterapije zloćudnih bolesti, nakon kirurških zahvata i uz

terapiju varfarinom.

Protein S plazmatski je glikoprotein ovisan o vitaminu K i kofaktor je aktiviranom

proteinu C, a osim toga ima i antikoagulantni učinak. Heterozigotni manjak proteina S sličan

je manjku proteina C po nasljeđivanju, učestalosti, incidenciji i orijentacijskim

laboratorijskim pretragama. Stečeni mnjak opaža se u trudnoći, teškim infekcijama, DIK-u,

10

kod infekcije HIV-om, uz peroralne kontraceptive i varfarin. (Labar i sur., 2007; Topić i sur.,

2004.)

Antitrombin je glikoprotein i najvažniji je direktni inhibitor trombina, ali i aktivnosti

drugih faktora koagulacije. Postoje dva tipa nasljednog deficita antitrombina. Tip I

karakterizira sniženje funkcije i antigena antitrombina, dok su kod tipa II sniženi

funkcionalni testovi, a antigen je normalan. Manjak antitrombina III nasljeđuje se autosomno

dominantno s učestalošću heterozigota od 0.2 do 0.4%. Polovica takvih osoba ima

trombotičke incidente. Stečeni se manjak nalazi u bolesnika s akutnom trombozom druge

naravi, DIK-om, hepatopatijom ili nefrotičkim sindromom te tijekom davanja heparina ili

estrogena. Laboratorijske pretrage uključuju određivanje koncentracije antitrombin-

heparinskog kofaktora jer se tako otkrivaju svi podtipovi bolesti. Vrlo učinkovita profilaksa

jest davanje peroralnih antikoagulansa. U bolesnika s nasljednim manjkom antitrombina u

posebnim situacijama visokog rizika za razvoj tromboze, najčešće u trudnoći, primjenjuje se

koncentrat antitrombina porijeklom iz ljudske plazme ili rekombinantni. (Labar i sur., 2007;

Topić i sur., 2004.)

APS već ranije spomenut, odnosno antifosfolipidna antitijela, jedan su od uzroka

stečene trombofilije. Postoje dva tipa APS-a. Primarni APS koji nema u podlozi drugu bolest

nego se manifestira arterijskim i venskim trombozama te uzastopnim pobačajima. Sekundarni

se pojavljuje uz autoimune bolesti kao što su sistemski eritematozni lupus i reumatoidni

artritis te u zloćudnim tumorima i drugim patološkim stanjima. Terapijska primjena

antikoagulantne terapije potrebna je u slučaju kliničke slike tromboze, a u osoba bez slike

tromboze antitrombotska terapija nije potrebna. Bolesnici s APS-om i preboljelom

trombozom u anamnezi zahtijevaju tromboprofilaksu. (Labar i sur., 2007.)

Plazmatske koncentracije homocisteina u homozigota s defektom cistationin β-

sintetaze povišene su 10 i više puta. Takve osobe imaju visoki rizik od tromboembolija.

Hiperhomocisteinemija usko korelira s aterosklerotičnim trombozama, uključujući i

koronarnu bolest. Blagi se slučajevi opažaju kod heterozigota s manjkom cistationin β-

sintetaze i uz druge abnormalnosti metabolizma folata, uključujući poremećaj

metiltetrahidrofolat-dehidrogenaze. Koncentracija homocisteina može se normalizirati

dodavanjem folata u hranu, a po potrebi i piridoksina, no time se ne smanjuje trombofilija.

(Topić i sur., 2004.)

Obzirom da trombofilija predstavlja rizično stanje za nastanak pobačaja, u daljnjem

dijelu ovog poglavlja navedene su smjernice koje upućuju kako smanjiti rizik od njena

11

nastanka te kako se nositi s tom bolešću u stanju trudnoće, ali i prije poroda, kako bi se u

konačnici ostvario povoljan ishod trudnoće te kako nastaviti s terapijom nakon poroda.

1.3.1. Smanjivanje rizika od tromboze i embolije tijekom trudnoće i babinja

Plućna embolija (PE) vodeći je uzrok smrtnosti majki u Velikoj Britaniji, a drugi najčešći

uzrok smrtnosti majki uopće (11%). Učestalost razvoja PE u vremenu prije poroda je 1.3/10

000 trudnica, a stopa smrtnih slučajeva je 3.5%. Spriječiti se može odgovarajućom

tromboprofilaksom. NICE (eng. National Institute for Health and Care Excellence)

procijenjuje da heparin male molekularne mase (eng. Low molecular weight heparin, LMWH)

smanjuje rizik od razvoja venske tromboembolije (VTE) za 60 do 70%. Veliki broj slučajeva

VTE u trudnoći nastaje tijekom prvog tromjesečja, stoga s profilaksom treba početi što ranije.

Vrijeme najvećeg rizika od VTE i PE je ono poslije poroda. Veliko istraživanje provedeno u

Nizozemskoj, na velikoj populaciji, pokazalo je da postoji 60 puta veći rizik od razvoja VTE

u prva tri mjeseca nakon poroda, u odnosu na žene koje nisu trudne. (Pomp i sur., 2008.)

Značajan rizični faktor za razvoj VTE poslije poroda je carski rez, no i žene koje su imale

normalan porod također su izložene riziku, na što ukazuje podatak da se je čak 55%

postporođajnih smrti u žena uzrokovanih VTE, u Velikoj Britaniji u razdoblju od 1997. do

2005., dogodio nakon normalnog vaginalnog poroda. (CEMACH, 2007.) Iako je relativni

rizik od VTE tijekom trudnoće povećan četiri do šest puta i povećan je poslije poroda,

apsolutni rizik je, tijekom istog razdoblja, mali s učestalošću VTE 1-2/1000. Zbog toga se

zahtijeva procjena rizika kako bi se odlučilo kod kojih žena će farmakološka tromboprofilaksa

biti opravdana. Granica za preporuku postporođajne tromboprofilakse je niža obzirom da je

rizik/dan veći, a samo trajanje rizika je kraće.

Rizični faktori za razvoj VTE tijekom trudnoće i babinja su: ranija VTE, trombofilija,

dob >35, prekomjerna tjelesna težina i pretilost, pušenje, srčane bolesti, anemija, srpaste

stanice, SLE, preeklampsija, proširene vene, nepokretnost, brojne trudnoće, carski rez, prerani

porod, krvarenje prije/poslije poroda, postporođajne infekcije, transfuzija. Na temelju

prisutnosti jednog ili više ovih rizičnih faktora mogu se prepoznati žene koje imaju povećani

rizik od razvoja VTE. Dva vrlo značajna rizična faktora su trombofilija i ranija VTE i oba se

mogu identificirati prije nego žena ostane trudna. Nasljeđena trombofilija pronađena je u 20-

50% trudnoća povezanih s VTE. Žene kod kojih je prisutno više ostalih rizičnih faktora, čak i

ako ne uključuju trombofiliju i raniju VTE, imaju uvelike povećan rizik od razvoja VTE.

12

Tako dob veća od 35 godina, pretilost i carski rez jako pridonose VTE zbog visoke

učestalosti. U Velikoj Britaniji su u razdoblju od 2003. do 2005. godine umrle 33 žene od

kojih je 12 bilo pretilo (BMI >30). (ROCG, 2009.) Iako je pretilost umjeren rizični faktor za

razvoj VTE njegova važnost je u visokoj učestalosti u populaciji. Prekomjerna tjelesna težina

(BMI 25-30) također je slab rizični faktor za VTE u trudnoći ali je vrlo čest, s učestalošću u

fertilnoj populaciji od gotovo 50%. U smjernicama koje upućuju kako smanjiti rizik od

razvoja VTE tijekom trudnoće i babinja navodi se kao jedan od rizičnih faktora i putovanja na

velike udaljenosti u trajanju dužem od četiri sata. (RCOG, 2008; NCCWCH, 2003.) Sve žene

prije trudnoće ili u ranoj trudnoći trebaju biti podvrgnute pisanoj procjeni rizičnih faktora za

VTE. Svakoj ženi koja ima tri ili više rizičnih faktora za razvoj VTE trebala bi se savjetovati

tromboprofilaksa sa LMWH-om prije poroda te još šest tjedana nakon poroda, dok onima

koje imaju dva ili više rizičnih faktora treba savjetovati uzimanje LMWH-a barem sedam

dana nakon poroda. Ovakava primjena u praksi je pokazala smanjenje stope od razvoja VTE

te smanjenje učestalosti krvarenja uzrokovanog tromboprofilaksom, osteoporoze i heparinom

uzrokovane trombocitopenije.

Žene koje su ranije bolovale od VTE imaju povećani rizik od ponovnog razvoja

bolesti, bilo tijekom trudnoće ili poslije poroda, a stopa učestalosti iznosi od 1.4 do 11.1%.

Usporedba stope učestalosti VTE kod trudnica iznosila je 10.9%, u odnosu na 3.7% kod žena

koje nisu trudne, što pokazuje da je relativni rizik u trudnoći 3.5 (95% CI 1.6-7.8) i

konstantan je tijekom cijelog tog razdoblja. (De Stefano i sur., 2006; Pabinger i sur., 2005.)

Sve žene sa ranijom VTE trebaju primati postporođajnu profilaksu, obzirom da je to vrijeme

najvećeg rizika. Za potrebe procjene prijeporođajnog rizika, žene koje su imale VTE mogu se

podijeliti na one koje su imale učestale VTE i one koje su samo jednom od toga bolovale.

Kasnija podjela može uključivati one koje su imale: neizazvanu VTE, estrogenom izazvanu

VTE, trombofiliju (nasljednu ili stečenu) ili postojanje VTE u obiteljskoj anamnezi te

prisutnost rizičnog faktora povezanog s VTE. Žene sa učestalim VTE imaju veći rizik od

ponovnog razvoja VTE i za očekivati je da će taj rizik ostati visok i za vrijeme trudnoće.

Mnoge od njih će morati dugoročno uzimati varfarin, a nakon što se potvrdi trudnoća

primjena varfarina se mora prekinuti, zbog njegova učinka na fetus te se savjetuje uzimanje

LMWH-a koje treba započeti što prije, a najkasnije do šestog tjedna trudnoće i to u većim

dozama (zbog većeg rizik od povratne VTE). Nakon poroda terapiju treba nastaviti još

najmanje šest tjedana. Ako je prethodna VTE bila izazvana trenutnim rizičnim faktorom, koji

više nije prisutan, tada je rizik od razvoja ponovne VTE tijekom trudnoće jako nizak.

Primjena LMWH-a prije poroda ovisit će o kategorizaciji trudnice s prijašnjom VTE u grupu

13

većeg ili manjeg rizika, ovisno o prisutnosti ili odsutnosti trenutnog faktora rizika. Tako u

grupu vrlo visokog rizika spadaju žene sa učestalim VTE uzrokovanim manjkom

antritrombina ili antifosfolipidnim sindromom. Tromboprofilaksa prije poroda uključuje veće

doze LMWH-a te njegovu primjenu još šest tjedana nakon poroda. Grupu visokog rizika čine

žene kod kojih je VTE bila neizazvana, nasljeđena, povezana s primjenom estrogena ili

zabilježenom trombofilijom u nekog od članova obitelji. Primjena profilakse je ista kao i kod

onih s vrlo visokim rizikom. Žene kod kojih je VTE bila uzrokovana nekim rizičnim faktorom

koji više nije prisutan, ubrajaju se u skupinu umjerenog rizika. U takvim slučajima,

prijeporođajna tromboprofilaksa može se uskratiti, ali se preporuča nakon poroda i potreban je

nadzor ne bi li se uočila prisutnost nekog drugog rizičnog faktora. (RCOG, 2009.) Kod žena

kod kojih je zabilježena ranija VTE preporuča se prije trudnoće testiranje na nasljeđenu ili

stečenu trombofiliju. Ako se testiranje provodi u trudnoći tada treba uzeti u obzir stanja koja

mogu utjecati na rezultate testiranja (npr. smanjene vrijednosti proteina S). Testiranje se ne

provodi ako je neprikladno i samo onda kad se smatra da bi rezultati mogli utjecati na terapiju

koja se preporuča. Prije toga treba ih savjetovati kakve posljedice mogu imati pozitivni

rezultati na njih i članove njihovih obitelji. Dakle, dva glavna razloga za testiranje žena sa

ranijom VTE na trombofiliju, prije ili u ranoj trudnoći su:

• ako se otkrije da je uzrok ranije VTE bio trenutni rizični faktor, na primjer putovanje

na velike udaljenosti, tada to može utjecati na odluku da li preporučiti prijeporođajnu

tromboprofilaksu

• ako se otkrije da je uzrok manjak antitrombina ili APS, to će utjecati na dozu

trombofrofilakse u trudnoći

Trudnice s asimptomatskom nasljednom trombofilijom moraju biti pod strogim nadzorom

prije poroda, bez profilakse, ali poslije poroda treba primijenjivati LMWH najmanje sedam

dana. Najčešći uzroci nasljedne trombofilije su mutacije u genu za faktor V Leiden i

protrombin G20210A. Istraživanja su pokazala da osobe koje su heterozigoti za ove gene,

imaju peterostruko veći rizk za razvoj VTE, bilo da se radi o trudnicama ili općoj populaciji, a

još veći ako se rai o homozigotima. (Gerhardt i sur., 2000; Rosendaal i sur., 1995.) Ako su

uzroci nasljedne trombofilije manjak proteina C, proteina S ili antitrombina, tada je rizik još

veći nego u prethodno navedenim slučajevima. Ispitivanje homozigotnosti gena za MTHFR-u

ponekad je sastavni dio testiranja na trombofiliju, no ne postoje dokazi koji govore da se radi

o klinički značajnom porastu rizika od VTE u trudnoći. Pacijentice se trebaju kategorizirati

ovisno o stupnju rizika za trombofiliju te prisutnosti ili odsutnosti obiteljske povijesti s

14

trombofilijom ili drugih rizičnih čimbenika. Kada se razmatra obiteljska anamneza tada treba

uzeti u obzir broj članova obitelji koji boluju, dob u kojoj se tromboza pojavila te prisutnost

dodatnih rizičnih čimbenika. S obzirom da je rizik od VTE manji u asimptomatskih žena,

prijeporođajna tromboprofilaksa obično nije potrebna, osim u slučaju kada se radi o manjku

antitrombina. No, ako su pored asimptomatske trombofilije prisutni i drugi rizični čimbenici,

povećana dob, pretilost ili nepokretnost, tada postoji opravdanje za primjenu prijeporođajne

tromboprofilakse. Šestotjedna postporođajna tromboprofilaksa možda neće biti potrebna ako

pored asimptomatske trombofilije osobna ili obiteljska anamneza ne uključuje VTE. Kod

asimptomatskih pacijentica s manjkom antitrombina može biti potrebna primjena umjerene

doze heparina. Njegovo djelovanje možda neće biti potpuno učinkovito, obzirom da njegov

princip djelovanja ovisan o antitrombinu, stoga se preporuča praćenje vrijednosti anti- Xa

četiri sata nakon primjene.

Antifosfolipidna antitijela i lupus antikoagulant povezani su s povećanim rizikom od

ponavljajućih tromboza. U takvim slučajevima karakteristična je dugoročna primjena

varfarina nakon prve pojave tromboze. U jednom istraživanju u skupini vrlo visokog rizika

(ranija venska ili arterijska tromboza) zabilježeni su slučajevi VTE nakon poroda, unatoč

intenzivnoj primjeni LMWH-a, upućujući na značajan trombotički rizik u takvoj skupini

trudnica. (RCOG, 2009.) Dakle, trudnice s APS-om trebaju primati tromboprofilaksu

LMWH-om te s njome početi što prije nakon dijagnosticiranja trudnoće. One koje su uzimale

varfarin trebaju prije šestog tjedna trudnoće prijeći na LMWH. Osim LMWH, za sve žene s

APS-om preporučaju se male doze aspirina. Nakon poroda žene s APS-om i ranijim VTE

trebaju nastaviti terapiju s LMWH-om još šest tjedana.

Postoje različiti podaci o tome tijekom kojeg perioda trudnoće je najčešća pojava

VTE, a najzastupljeniji su oni koji pokazuju da do toga dolazi tijekom prvog tromjesečja.

Stoga, kada se donese odluka o provođenju prijeporođajne tromboprofilakse, s njome treba

početi što prije.

Protrombotske promjene nastale u koagulacijskom sustavu za vrijeme trudnoće,

najveće su nakon poroda. Zbog toga je poželjno i nakon poroda nastaviti tromboprofilaksu s

LMWH-om. Ako se preporuča ili trudnica želi lokalnu analgeziju ili anesteziju, potrebno je

prekinuti primjenu LMWH-a kada počnu trudovi ili prije planiranog porođaja. Trudnicama

koje primaju veliku tromboprofilaktičku ili terapijsku dozu LMWH-a, treba istu smanjiti dan

prije induciranja trudova te s takvom dozom nastaviti i tijekom trudova. Ako će se porod

izvršiti carskim rezom, a primjenjuje se prijeporođajna terapija LMWH-om također ju treba

primjenjiti dan prije poroda, nikako na sam dan operacije. Kod nekih žena može se javiti

15

potreba za indukcijom trudova kako bi se lakše isplanirala tromboprofilaksa u blizini

porođaja. Kod žena s visokim rizikom od razvoja hemoragije povoljnija je primjena

nefrakcioniranog heparina ili kompresivnih čarapa. Ukoliko se hemoragija razvije dok se

primjenjuje LMWH, terapiju treba zaustaviti. Preveliki gubitak krvi i transfuzija rizični su

faktori za razvoj VTE stoga tromboprofilaksu treba započeti odmah nakon što se smanji rizik

od hemoragije.

Nakon porođaja, protrombotske promjene nastale u trudnoći vrate se u normalu tek

nakon nekoliko tjedana. Upravo je babinje vrijeme najvećeg rizika za razvoj VTE te iako je

najveći broj VTE zabilježen prije poroda, rizik po danu je najveći u tjednima nakon poroda.

Istraživanje provedeno u Norveškoj pokazalo je da se čak 96% (303/314) postporođajnih VTE

dogodio unutar prvih šest tjedana nakon poroda. (Jacobsen, 2008.) Zbog toga se preporuča

postporođajna tromboprofilaksa u trajanju od šest tjedana kod žena s visokim rizikom. Kod

onih s umjerenim rizikom preporuča se tromboprofilaksa u trajanju od najmanje tjedan dana.

Prije nastavka tromboprofilakse, važno je napraviti individualnu procjenu rizika, obzirom da

može postojati jedan, ali ekstremni perzistirajući rizični faktor. Na primjer, ako se radi o

pretilim ženama klase III (BMI>40) tromboprofilaksu sa LMWH-om treba nastaviti, čak i ako

se radilo o normalnom porodu i u odsutnosti ostalih rizičnih faktora. Dodatni rizični faktori

važni za postporođajnu tromboprofilaksu uključuju dugotrajane trudove, nepokretljivost,

infekciju rane, hemoragiju te transfuziju. Ukoliko su neki od njih prisutni dulje od sedam dana

nakon poroda tada treba nastaviti tromboprofilaksu šest tjedana ili sve dok taj rizični faktor

više ne bude prisutan. Sve žene s poznatom nasljednom ili stečenom trombofilijom trebaju se

podvrgnuti terapiji LMWH-om najmanje sedam dana nakon poroda, čak i ako nisu primale

prijeporođajnu tromboprofilaksu. Postporođajna tromboprofilaksa može se produljiti na šest

tjedana ako postoji trombofilija u obiteljskoj anamnezi ili neki drugi rizični faktor. Žene koje

su se odlučile na porod carskim rezom ili postoji medicinska indikacija za to te ako se radi o

hitnom stanju, imaju dva do četiri puta veći rizik od razvoja VTE u odnosu na one s

normalnim, vaginalnim porodom. Svim ženama koje su imale hitan carski rez iz bilo kojeg

razloga te koje imaju jedan ili više dodatnih rizičnih faktora (>35 godina, BMI>30),

preporuča se tromboprofilaksa sa LMWH-om sedam dana nakon poroda. (RCOG, 2009.)

Tijekom trudnoće preporuča se primjena LMWH-a za prevenciju VTE, za kojeg se

smatra da je siguran i učinkovit antikoagulant tijekom tog razdoblja. Osim sigurne primjene,

znatno je manji rizik od razvoja heparinom uzrokovane trombocitopenije u odnosu na

nefrakcionirani heparin. Osim toga, dugotrajna primjena nefrakcioniranog heparina tijekom

trudnoće može dovesti do razvoja osteoporoze i nastanka prijeloma. Profilaktičke i

16

terapeutske, subkutane doze LMWH-a, u trudnoći i babinju, određuju se na temelju tjelesne

težine, a ne na temelju BMI. Primjena LMWH-a poslije poroda i za vrijeme dojenja također je

sigurna i ne zahtijeva praćenje. Primjena varfarina u trudnoći je zabranjena jer on prolazi kroz

posteljicu povećavajući rizik od razvoja kongenitalnih anomalija, uključujući embriopatiju

koja se razvija u 5% fetusa izloženih varfarinu u razdoblju od 6. do 12. tjedna trudnoće.

Ostale komplikacije do kojih može doći primjenom varfarina su spontani pobačaj,

mrtvorođenče, neurološki problemi kod djeteta te hemoragija majke i dijeteta. Varfarin se

može primjenjivati nakon poroda i za vijeme dojenja, no zahtijeva strogo praćenje terapije.

Kod onih trudnica koje su za vrijeme trudnoće bile terapiji LMWH-om, a prije toga su

uzimale varfarin, ponovni prijelaz na varfarin nakon poroda treba odgoditi za pet do sedam

dana kako bi se smanjio rizik od hemoragije tijekom perioda preklapanja terapije varfarinom i

LMWH-om. (RCOG, 2009.) Osim LMWH-a, svim ženama koje su ranije imale VTE ili

trombofiliju, preporuča se nošenje elastičnih kompresivnih čarapa tijekom trudnoće te šest do

12 tjedana nakon poroda. Posebno se preporuča onima koje imaju visok rizik od razvoja VTE

nakon carskog reza, onima s prijašnjom dijagnozom DVT i to prije i poslije poroda, onima

koje su hospitalizirane i kontraindicirana im je primjena LMWH te onima koje putuju na

velike udaljenosti, dulje od četiri sata. Neka istraživanja pokazala su da njihova primjena u

trudnoći povećava protok krvi i poboljšavaju vensko pražnjenje u trudnoći i ranom razdoblju

nakon poroda. (RCOG, 2009.)

Tromboprofilaksu sa LMWH-om treba izbjegavati, prekinuti ili odgoditi u žena koje

imaju rizik od krvaranje, nakon što je pomno razmotrena ravnoteža između rizika od

krvarenja i zgrušavanja. U rizičnu skupinu krvarenja ubrajaju se žene: sa aktivnim prije ili

poslijeporođajnim krvarenjem, povećanim rizikom od hemoragije, Willebrandovom bolesti,

hemofilijom ili stečenom koagulopatijom, trombocitopenijom, bubrežnim ili jetrenim

bolestima te sa nekontroliranom hipertenzijom. Sve dodatne savjete treba zatražiti od

hematologa stručnog za upravljanje trombozom i poremećajima krvarenja u trudnoći.

1.3.2. Akutno upravljanje trombozom i embolijom tijekom trudnoće i babinja

VTE je gotovo deset puta češća u trudnica nego u drugih žena iste dobi i može nastati

tijekom bilo koje faze trudnoće. Vrijeme najvećeg rizika je ono poslije poroda, babinje. Na

akutnu VTE tijekom trudnoće treba posumnjati ako su prisutni simptomi i znakovi

karakteristični za to stanje, posebice ako postoje ostali rizični faktori za VTE. Simptomi i

17

znakovi uključuju bol i otečenost nogu, bol u donjem dijelu trbuha, teško disanje, bol u

prsima te hemoptizu. Svaka žena sa znakovima i simptomima koji ukazuju na VTE treba biti

podvrgnuta brzom i objektivnom testiranju i liječenju sa LMWH-om sve dok se dijagnoza

temeljem objektivnog testiranja ne isključi, osim u slučaju da je primjena te metode liječenja

jako kontradiktorna.

Primarni dijagnostički test za DVT je dupleks ultrazvuk. Ako se njime potvrdi

dijagnoza DVT tada se primjena antikoagulanta treba nastaviti. Ako je ultrazvuk negativan a

ipak postoji sumnja na DVT, primjena antikoagulanta treba se nastaviti, a ultrazvuk ponoviti

za tjedan dana ili primijeniti neku drugu dijagnostičku metodu. U slučaju da je nalaz

ponovljenog ultrazvuka negativan potrebno je prekinuti antikoagulantnu terapiju. Kada se

sumnja na ilijačnu vensku trombozu (oticanje cijelog uda), primjenjuje se venografija

magnetskom rezonancom ili kontrastna venografija.

Kada postoji klinička sumnja na akutnu plućnu tromboemboliju (PTE) provodi se

rendgen pluća, ako je moguće i dupleks Doppler ultrazvuk. Ako su oba nalaza negativna a

postoji klinička sumnja na PTE tada se provodi ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje pluća

(V/Q) ili kompjuterska tomografija pluća (CTPA). Odluka o odabiru metode za postavljanje

konačne dijagnoze (V/Q ili CTPA) ovisit će o mogućnostima bolnice i treba biti donešena

nakon savjetovanja s radiologom.

Prije početka antikoagulantne terapije potrebno je napraviti analizu krvi koja uključuje

ukupnu krvnu sliku, koagulacijske parametre, ureu, elektrolite i jetrene testove. Obzirom da

na terapiju mogu utjecati bubrežna i jetrena funkcija, potrebno je napraviti krvnu analizu kako

bi se potvrdilo da su te funkcije u redu. Probir na trombofiliju prije početka terapije se ne

preporuča u rutini. Razlog je taj što dobiveni rezultati neće odmah utjecati na upravljanje

akutnom VTE, ali mogu dati neke podatke koji mogu utjecati na trajanje i intenzitet

antikoagulantne terapije, primjerice, kada je utvrđen manjak antitrombina ili antifosfolipidni

sindrom. Ako se ipak provodi probir na trombofiliju tada treba biti svjestan i uzeti u obzir

učinke koje trudnoća i tromb imaju na rezultate tog probira. Na primjer, vrijednosti proteina S

padaju u normalnoj trudnoći te je jako teško razlučiti da se radi o manjku proteina S.

Rezistencija na aktivirani protein C zapažena je u 40% trudnica zbog promjena u

koagulacijskom sustavu. Antitrombin može biti smanjen kada je prisutan opsežan tromb, na

primjer kod nefrotskog sindroma ili preeklampsije, stanjima povezanim s povećanim rizikom

od tromboze. Kod jetrenih bolesti bit će smanjene vrijednosti proteina C i S. Zbog toga je

važno da rezultate probira na trombofiliju interpretiraju kliničari, obično hematolozi, sa

visokom stručnosti u tom području.

18

Kod kliničke sumnje na DVT ili PTE potrebno je primjenjivati terapiju heparinom

male molekularne mase, osim ako nije kontraindicirano, sve dok se dijagnoza ne isključi

objektivnim testiranjem. Meta analize randomiziranih istraživanja pokazale su da je terapija

LMWH-om u početnom liječenju DVT žena koje nisu trudne, djelotvornija, ima manji rizik

od razvoja hemoragijskih komplikacija te je povezana s manjom smrtnošću nego

nefrakcionirani heparin. Kod liječenja PTE uočena je jednaka djelotvornost LMWH-a i

nefrakcioniranog heparina. (RCOG, 2010.) Što se tiče primjene u trudnoći, nizom istraživanja

zaključeno je da je LMWH sigurniji antikoagulant nego nefrakcionirani heparin te da ne

prolazi kroz posteljicu. Osim manjeg rizika od VTE, još jedna od prednosti LMWH naspram

nefrakcioniranog heparina je manji rizik od krvarenja. Ovo je od posebne važnosti u

porodiljskoj praksi obzirom da je postporođajna hemoragija vrlo česti uzrok porodiljne

smrtnosti. Poznato je i da je rizik od heparinom uzrokovane trombocitopenije znatno manji

primjenom LMWH-a u odnosu na nefrakcionirani heparin.

Ako je dijagnoza VTE potvrđena, bilo da se radi o DVT ili PTE, terapiju LMWH-om

treba nastaviti. Iz dosad dobivenih podataka o uspješnosti te terapije zaključuje se da su

zadovoljavajuće vrijednosti aktivnosti anti-Xa postignute reguliranjem doze LMWH-a na

temelju težine te zbog toga nije potrebno rutinsko praćenje anti-Xa. Stanja u kojima se to ipak

provodi su ekstremna tjelesna težina (manje od 50kg, više od 90kg), bubrežne bolesti ili

učestala VTE. Rutinsko praćenje broja trombocita ne preporuča se kod rodilja koje su uzimale

samo LMWH, obzirom da nisu zabilježeni slučajevi trombocitopenije uzrokovane heparinom

u tim okolnostima. Ako se primjenjivao nefrakcionirani heparin, sam ili prije primjene

LMWH-a, tada treba pratiti broj trombocita i to svaka dva do tri dana u razdoblju od 4. do 14.

dana ili do prestanka primjene heparina.

Ukoliko je u trudnoći dijagnosticirana jaka PTE, po život opasna, tada se kao terapija

preporuča primjena intravenskog nefrakcioniranog heparina zbog brzog učinka u ovakvim

slučajevima. Kod jake PTE koja ugrožava život može se primijeniti i trombolitička terapija,

ako se antikoagulantnom terapijom neće smanjiti opstrukcija plućne cirkulacije. Nakon toga

može se primijeniti intravenski nefrakcionirani heparin. Nekoliko istraživanja u kojima je

primjenjivana trombolitička terapija za PTE, pokazalo je da je ista učinkovitija od heparinske

u smanjivanju opterećenja ugruškom te da brzo poboljšava hemodinamiku. Međutim, nije

uočen nikakav utjecaj na dugoročno preživljenje u odnosu na uobičajenu terapiju heparinom

ili LMWH-om. U istraživanjima u kojima su trudnice uzimale trombolitičku terapiju, uočeno

je da je stopa majčinskih krvarenja u rasponu od 1-6%, što je u skladu s podacima žena koje

nisu trudne, a primaju trombolitičku terapiju. (RCOG, 2010.) U liječenju VTE u trudnoći

19

mogu se primjenjivati i neke dodatne terapije. Bol i oteklina u zahvaćenoj nozi glavni su i

iscrpljujući simptomi DVT. Kratkoročna istraživanja u pacijentica s proksimalnom DVT

pokazala su da ovi simptomi brže napreduju u onih koje su više u pokretu i nose kompresivne

čarape nego u onih koje ih ne nose, ali više odmaraju. Oprezne upute i odgovarajuće

pristajanje kompresivnih čarapa važno je da bi se izbjegla nelagoda i neudobnost prilikom

nošenja te kako bi se spriječio venski povratak.

Trudnice kod kojih je dijagnosticirana VTE prije poroda mogu preostali dio vremena

do poroda subkutano primjenjivati LMWH. Ukoliko se radi o nekom stanju koje zahtjeva

praćenje terapije, kao što su već ranije spomenuta ekstremna tjelesna težina ili bubrežni

poremećaji, tada se određuje aktivnost anti-Xa, 3 sata nakon primjene. Trajanje

antikoagulacijske terapije odražava ravnotežu između rizika od razvoja povratne VTE u

odnosu na rizik od nastanka krvarenja primjenom oralnih antikoagulanta. Stoga se oralni

pripravci ne primjenjuju, a subkutani LMWH nije povezan s povećanim rizikom od krvarenja.

Za nastanak povratne VTE postoje značajni rizični faktori koji, osim promjena koagulacijskog

sustava u trudnoći, uključuju i smanjenu brzinu venskog protoka, trombofiliju, koja je

prisutna u najmanje 50% slučajeva te lokaciju tromba. Dugotrajna primjena nefrakcioniranog

heparina tijekom trudnoće može rezultirati osteoporozom ili lomovima. Mogu nastati i kožne

alergijske reakcije što će zahtijevati promjenu preparata. Primjena oralnih antikoagulanta u

trudnoći se ne preporuča obzirom da oni prelaze posteljicu i povezani su s razvojem

embriopatije u prvom tromjesečju, poremećajima centralnog živčanog sustava koji se javljaju

tijekom bilo kojeg tromjesečja, fetalnom hemoragijom te neonatalnom hemoragijom nakon

traume od poroda.

Kako bi se izbjegli neželjeni učinci antikoagulantne terapije tijekom poroda, primjena

LMWH-a se treba zaustaviti nakon što se utvrdi da žena ima trudove. Kada se radi o

planiranom porodu, tada se terapija LMWH-om treba prekinuti 24 sata prije početka trudova

ili carskog reza. Ako se trudovi počnu spontano pojavljivati kod trudnice koja uzima

subkutani nefrakcionirani heparin, zahtjeva se praćenje APTV-a. Ako je ono produljeno, a

blizu je vrijeme poroda, tada se primjenjuje protamin sulfat kako bi se smanjio rizik od

krvarenja. Svaka žena koja ima visoki rizik od hemoragije (npr. krvarenje prije poroda,

koagulopatija, hematom, sumnja na krvarenje u abdomenu, krvarenje poslije porođaja) treba

uzimati intravenski, nefrakcionirani heparin, jer ima kraći poluživot u odnosu na LMWH i

njegovo djelovanje je potpuno prekinuto primjenom protamin sulfata.

Antikoagulantna terapija se treba nastaviti tijekom trudnoće i nakon poroda još

najmanje šest tjedana, tako da ukupno vrijeme trajanja terapije bude najmanje tri mjeseca.

20

Poslije poroda mogu se primjenjivati heparin ili varfarin. Prije prekida liječenja, potrebno je

procijeniti postoji li i dalje kontinuirani rizik za razvoj tromboze. Procjena treba uključivati

pregled osobne i obiteljske povijesti bolesti na VTE te pregled rezultata probira na

trombofiliju, ukoliko oni postoje. Niti heparin, bilo nefrakcionirani ili LMWH, niti varfarin

nisu kontraindicirani za vrijeme dojenja. Nefrakcionirani heparin i LMWH nisu aktivni nakon

oralne primjene stoga neće izazvati štetan učinak na fetus. Ako se nakon poroda odluči za

terapiju varfarinom potrebno je pričekati da prođu barem tri dana od poroda. Kod žena koje

imaju rizik za razvoj posljeporođajne hemoragije primjena varfarina treba se odgoditi.

Postupak provođenja terapije treba biti donesen u suglasju s hematologom.

1.4. HOMOCISTEIN

Homocistein je izvorno otkriven 1962. godine u urinu mentalno retardirane djece.

Nekoliko godina poslije toga otkriven je genetički poremećaj u genu za cistationin β-sintazu

koji je osim homocistinurije uzrokovao i visoke vrijednosti homocisteina u plazmi. Kod

takvih pacijenata uočene su i česte tromboembolijske posljedice. 1969. godine opisana je

vaskularna patologija u ovih pacijenata uključujući proliferaciju glatkih mišića, progresivnu

arterijsku stenozu te hemostatske promjene. Kasnije su otkriveni i porećemaji u enzimima

metionin sintazi (MS) i metilentetrahidrofolat reduktazi (MTHFR), koji su također povezani s

homocistinurijom, vaskularnom patogenezom i mentalnom retardacijom u pacijenata.

Epidemiološkim istraživanjima u općoj populaciji uočena je povezanost između umjereno

povišenih vrijednosti ukupnog homocisteina u krvi sa, ne samo vaskularnim poremećajima

već i sa komplikacijama u trudnoći, poremećajima neuralne cijevi te ostalim kongenitalnim

malformacijama. (Lippi i Plebani 2012; Bolander-Gouaille, 1999.)

Homocistein je aminokiselina koja sadrži sumpor i ne sudjeluje u sintezi proteina.

Nastaje u metaboličkom putu esencijalne aminokiseline metionina, koji je ujedno i jedni izvor

homocisteina u organizmu. Homocistein se nalazi na granici između dva metabolička puta od

kojih je jedan transsulfuracijski put pri čemu nastaje cistein, a drugi je remetilacijski put

kojim ponovno nastaje metionin.

21

Slika 2. Struktura homocisteina (prema www.commons.wikimedia.org)

U plazmi se nalazi u reduciranom sulfhidrilnom (1%) i oksidiranom obliku (98-99%)

kao homocistein disulfid i miješani disulfid. Od 80 do 90% homocisteina vezano je na

albumin, a 5 do 10% na cistein. Svi oblici homocisteina, osim onog vezanog na protein,

normalno se filtriraju, reapsorbiraju i razgrađuju u bubrezima pa se homocistein mokraćom ne

izlučuje značajno. Smanjeni stupanj pretvorbe u cistationin ili vraćanje u metionin može

uzrokovati homocistinuriju. Normalno se ne akumulira u plazmi jer je nestabilan, a kada je u

višku, podliježe oksidaciji u homocistin. (Čvorišćec i sur., 2009.)

Referentne vrijednosti homocisteina u plazmi su 5-15 μmol/L i variraju ovisno o dobi i

spolu. Prije puberteta koncentracija homocisteina, kod oba spola, je oko 5 μmol/L. U

pubertetu te vrijednosti značajno porastu i to više u dječaka nego u djevojčica. U dobi od 40.

do 42. godine koncentracija homocisteina kod žena i muškaraca razlikuju se za 2 μmol/L dok

je prosječna koncentracija u toj dobi 9 μmol/L. U trudnoći se koncentracija homocisteina

smanji na gotovo polovicu početne koncentracije, a u prvotno stanje vraća se dva do četiri

dana nakon poroda. Više koncentracije homocisteina u starijoj dobi mogu biti posljedica

sporijeg metabolizma, malapsorpcije, smanjenog unosa folata, vitamina B12 i B6 ili smanjene

funkcije bubrega. Prehrambene navike također mogu utjecati na razliku između spolova.

Povećanje za svakih 5 μmol/L povećava rizik za nastanak koronarne bolesti za 1.3 puta.

(Lippi i Plebani, 2012.) Na vrijednosti homocisteina osim već spomenutih čimbenika, utječu i

nasljedni čimbenici (manjak cistationin β-sintaze, manjak ili nestabilnost MTHFR-e, manjak

MS-e), bolesti bubrega i zloćudne bolesti, poremećaji vezivnog tkiva, hipotireoidizam te neki

lijekovi koji povećavaju (kolestiramin, metformin, metotreksat, antikonvulzivi, L-dopa) ili

smanjuju (penicilamin, N-acetilcistein, betain) koncentraciju homocisteina. Ako je riječ o

nasljednom metaboličkom poremećaju koncentracije homocisteina u krvi mogu biti >100

22

μmol/L, a oboljeli imaju kardiovaskularne poremećaje već u mlađoj životnoj dobi. (Blom i

Smulders, 2011; Čvorišćec i sur., 2009.)

1.4.1. Metabolizam homocisteina i folata

Metionin se aktivira djelovanjem metionin-adenoziltransferaze, pri čemu uz prisutnost

ATP-a nastaje S-adenozilmetionin, najznačajniji donor metilne skupine potrebne za niz

reakcija metilacije, npr. za DNA, RNA, proteine, neurotransmitere. Djelovanjem metil-

transferaze i prijenosom metilne skupine nastaje S-adenozilhomocistein, koji dalje

djelovanjem S-adenozilhomocistein hidrolaze prelazi u homocistein i adenozin. Da bi se

održala ravnoteža i spriječilo nakupljanje S-adenozilhomocisteina, nastali produkti moraju se

metabolizirati ili transportirati izvan stanice.

Nastali homocistein se dalje metabolizira ovisno o trenutnoj raspoloživosti metionina.

Remetilacija homocisteina u metionin katalizirana je metionin sintazom (MS) te povezuje

folatni ciklus sa metabolizmom homocisteina. Metionin sintaza zahtijeva kobalamin kao

kofaktor (vitamin B12), a nastali kompleks veže metilnu skupinu sa 5-metil-tetrahidrofolata te

ju prenosi na homocistein i nastaje metionin. Za razliku od metionin sintaze koja je prisutna u

svim tkivima, drugi remetilacijski sustav homocisteina, betain-homocistein metiltransferaza,

uglavnom je eksprimiran u jetri i bubrezima.

Transsulfuracijski put homocisteina je ireverzibini korak prema nastajanju cisteina.

Odvija se djelovanjem dvaju, o piridoksinu (vitaminu B6) ovisnih enzima. Prvi je cistationin-

β-sintaza koji katalizira nastajanje cistationina iz homocisteina i serina. Drugi enzim je γ-

cistationaza koja katalizira hidrolizu cistationa na cistein i α-ketobutirat. Nastali cistein, osim

uloge u sintezi proteina, prekursor je glutationa, snažnog antioksidansa i bitnog čimbenika u

detoksifikaciji mnogih ksenobiotika.

U većini tkiva, homocistein se ili remetilira djelovanjem metionin sintaze ili se

transportira izvan stanice. Jetra je glavni organ razgradnje viška metionina i održavanja

odgovarajućih vrijednosti homocisteina. Visoke vrijednosti metionina rezultiraju povišenim

vrijednostima S-adenozilmetionina, posljedica čega je inhibicija MTHFR-e i aktivacija

cistationin-β-sintaze te poticanje transsulfuracijskog metaboličkog puta homocisteina. Ako su

vrijednosti metionina niske, tada će niske vrijednosti S-adenozilmetionina imati suprotan

učinak na navedene enzime i rezultirat će remetilacijom homocisteina u metionin. (Blom i

23

Smulders, 2011.)

U metabolizmu homocisteina sudjeluju i neki, već spomenuti, vitamini kao koenzimi

ili prostetičke skupine. Vitamin B6 potreban je za aktivnost cistationin β-sintaze i γ-

cistationaze, vitamin B12 za djelovanje metionin sintaze, vitamin B2 (riboflavin) za djelovanje

MTHFR-e, te vitamini B2, B12, i B9 (folna kiselina) za uspješnu remetilaciju homocisteina u

metionin. (Čvorišćec i sur., 2009.)

U procesu remetilacije homocisteina 5-metilTHF je donor metilne skupine.

Djelovanjem serin hidroksimetiltransferaze može se izravno prevesti u 5,10-metilenTHF.

Navedeni enzim je ovisan o vitaminu B6 te koristi serin kao donor jednog ugljikova atoma.

Pretvorba THF u 5,10-metilenTHF preko 10-formilTHF i 5,10-metenilTHF katalizirana je tri-

funkcionalnim enzimom metilentetrahidrofolat dehidrogenazom, koja ima

formiltetrahidrofolat sintetaznu, meteniltetrahidrofolat ciklohidrolaznu i metilentetrahidrofolat

dehidrogenaznu aktivnost. 10-formilTHF može donirati jedan ugljikov atom za sintezu

purina, dok se 5,10-metilenTHF koristi kao kofaktor prilikom prevođenja deoksiuridin

monofosfata (dUMP) u deoksitimidin monofosfat (dTMP). Reakciju katalizira timidilat

sintaza i nastaje dihidrofolat koji se djelovanjem dihidrofolat reduktaze prevodi u

tetrahidrofolat. Osim toga, 5,10-metilenTHF može se reducirati u 5-metilTHF djelovanjem

MTHFR-e, o vitaminu B2 ovisnim enzimom. Funkcija MTHFR-e vrlo je važna za regulaciju

dostupnog 5-metilTHF potrebnog za remetilaciju homocisteina.

Folat ili vitamin B9, je u vodi topljiv vitamin, esencijalan za čovjeka te ga je potrebno

unositi hranom, prije svega voćem i povrćem. Naziv folna kiselina uglavnom se primjenjuje

za sintetički oblik ovog vitamina. Folati se u hrani nalaze u poliglutamatnom obliku, a da bi se

mogli transportirati moraju se hidrolizirati u monoglutamate te se kao takvi apsorbiraju u

duodenumu i gornjem dijelu jejenuma. Folati u plazmi cirkuliraju u obliku 5-metilTHF, a za

prijenos u stanicu odgovorni su nosači ili receptori. Folatni receptor α ima visoki afinitet za

monoglutamat 5-metilTHF, za razliku od β, γ receptora i nosača, i najviše je eksprimiran u

epitelnim stanicama proksimalnog tubula, koroidnog pleksusa i posteljici. (Blom i Smulders,

2011; Čvorišćec i sur., 2009.)

24

Slika 3. Metabolizam homocisteina i folata (prema Zetterberg, 2004.)

1.4.2. Urođene pogreške metabolizma homocisteina

Poremećaji u remetilaciji ili transsulfuraciji mogu uzrokovati ozbiljnu

hiperhomocisteinemiju ili homocistinuriju. Uzrok tome može biti manjak MTHFR-e ili

metionin sintaze kao posljedice mutacija u genima za te enzime. Osim toga, manjak metionin

sintaze može biti uzrokovan poremećajima u metabolizmu kobalamina. Manjak ili

nefunkcionalnost metionin sintaze dovodi do nakupljanja 5-metilTHF-a, posljedica čega je

sprječavanje sinteze purina i timidina. Time će prije svega biti pogođene stanice koje se brzo

dijele, kao što su stanice koštane srži, te će rezultirati megaloblastičnom anemijom i

pancitopenijom. Manjak MTHFR-e ne ograničava dostupnost folata za sintezu purina i

timidina te ne uzrokuje abnormalnosti krvnih stanica. Poremećaji remetilacije rezultiraju

povećanim homocisteinom i smanjenim metioninom, dok kod poremećaja transsulfuracije

manjak cistationin-β-sintaze također rezultira nakupljanjem homocisteina, ali je metionin

povećan. Značajna karakteristika teških hiperhomocisteinemija je prisutnost neuroloških

poremećaja kao što su šizofrenija, depresija pa čak i mentalna retardacija. Osim toga, vrlo

česte su arterijske i venske okluzivne bolesti. (Bloom i Smulders, 2011.)

25

1.4.3. Štetni utjecaji hiperhomocisteinemije

Postoji niz radova koji ukazuju na povezanost visoke koncentracije homocisteina i

različitih bolesti. Već su ranije spomenuti neki poremećaji koje hiperhomocisteinemija može

uzrokovati, a među njima su i vaskularna oštećenja, neurološki poremećaji te komplikacije u

trudnoći.

Povećana koncentracija homocisteina povezuje se s patogenezom ateroskleroze još od

1969. godine, a mnogim prospektivnim i retrospektivnim ispitivanjima dokazano je da je

homocistein neovisan rizični čimbenik za nastanak ateroskleroze. Brojna epidemiološka

ispitivanja dokazala su da je umjerena hiperhomocisteinemija prisutna u 20-30% bolesnika s

kardiovaskularnim bolestima. Pretpostavlja se da višak homocistein-tiolacetata ulazi u

reakciju sa slobodnim amino skupinama LDL-a formirajući nakupine, što dovodi do njihova

odlaganja u aterosklerotske plakove, nastanka hiperplazije, fibroze glatkih mišićnih stanica te

nakupljanja slobodnih radikala kisika. Na temelju toga, smatra se da homocistein kao rizični

čimbenik ateroskleroze djeluje izravno na vaskularni endotel mehanizmima koji uključuju

oksidativna oštećenja, primarno mijenjajući vazodilatacijska svojstva endotelnih stanica zbog

poremećana stvaranja dušikova oksida. (Čvorišćec i sur., 2009; Bolander-Gouaille, 1999.)

Vaskularni poremećaji uzrokovani hiperhomocisteinemijom pridonose i nastanku

moždanog udara i demencije. Također može biti indikator smanjenog kapaciteta metilacije i,

posljedično tome, smanjenog nastajanja S-adenozil metionina, čije su niske koncentracije

zapažene u cerebrospinalnom likvoru pacijenata s depresijom i Alzheimerovom bolešću.

Niske vrijednosti S-adenozil metionina utječu na sintezu i katabolizam kateholamina i

mijelina, što je uočeno u depresivnih pacijenata sa hiperhomocisteinemijom. (Bolander-

Gouaille, 1999.)

Hiperhomocisteinemija u trudnoći, oštećenjem stijenki krvnih žila, utječe na

smanjenje vaskularizacije posteljice, a time i njene funkcije, što može dovesti do rođenja

djeteta male porođajne težine, preeklampsije, oštećene posteljice ili učestalih pobačaja.

Vaskularne promjene povezuju se sa poremećajem stvaranja dušikova oksida kod

hiperhomocisteinemije. Rizik od pobačaja povezan s majčinskom hiperhomocisteinemijom

može biti zbog toksičnog učinka homocisteina na embrio, zbog njegove sposobnosti da

aktivira faktor V i inaktivira protein C, trombomodulin, tkivni aktivator plazminogena, ili

zbog smanjene stanične metilacije koja mijenja ekspresiju gena te rezultira oštećenjem DNA.

(Govindaiah i sur., 2009.) Osim toga, teratogeni učinak hiperhomocisteinemije, kao što je

26

poremećaj zatvaranja neuralne cijevi te ostale malformacije, povezuje se upravo sa

smanjenom metilacijom DNA, RNA i poliamina. Preventivni učinak ne samo metionina, već i

kofaktora koji sudjeluju u procesu remetilacije posredovane metionin sintazom, metilTHF-a i

vitamina B12, uočen je u istraživanjima na pokusnim životinjama. (Dodds i sur., 2008;

Bolander-Gouaille, 1999.)

27

2. OBRAZLOŽENJE TEME

Trombofilija - stanje sklonosti trombozi, može biti nasljedna i stečena. Jedan od

uzroka razvoja trombofilije je i hiperhomocisteinemija. Povišena razina homocisteina u krvi,

koja može biti i stečena i nasljedna, znatno povećava rizik prijevremene ateroskleroze krvnih

žila, kao i arterijskog i venskog tromboembolizma. Zbog toga je važno određivanje

koncentracije homocisteina u plazmi jer se time pridonosi prevenciji aeroskleroze kao i

liječenju neplodnosti u žena. Istraživanja su pokazala da su vrijednosti homocisteina niže u

zdravih trudnica nego u onih žena koje nisu trudne. Povišene vrijednosti u trudnoći povezane

su s povećanim rizikom od nastanka komplikacija u trudnoći u koje se ubrajaju preeklampsija,

habitualni pobačaji, prerani porod, mala porođajna težina dijeteta te oštećenje posteljice.

Majčina hiperhomocisteinemija povezuje se i sa urođenim manama kao što su oštećenje

neuralne cijevi, orofacijalnih rascijepa te Downov sindrom.

Cilj rada:

Odrediti povezanost koncentracije homocisteina u plazmi u ispitanica s dijagnozom

neplodnosti ili s učestalim habitualnim pobačajima

Specifični ciljevi:

1. Odrediti koncentraciju homocisteina u uzorcima skupine žena koje boluju od

neplodnosti ili učestalih pobačaja.

2. Odrediti frekvenciju hipehomocistinemije u ispitanica u ovisnosti o životnoj dobi.

3. Pronaći povezanost koncentracije homocisteina sa životnom dobi žena.

28

3. MATERIJALI I METODE

3.1. ISPITANICI

Ispitanice su žene s dijagnozom neplodnosti ili učestalim pobačajima, u dobi od 20 do

47 godina. Ukupan broj ispitanica bio je 93.

3.2. UZORKOVANJE

Uzorkovanje se provodilo u prijemnoj ambulanti Kliničkog zavoda za kemiju KBC

„Sestre milosrdnice“ u Zagrebu, od 8 do 10 sati, prema protokolu o rutinskom uzimanju krvi.

Uzorkovanje se provodilo natašte jer obrok bogat proteinima povećava vrijednost ukupnog

homocisteina 15 do 20%. Krv je uzeta uz antikoagulans KEDTA (kalijeva sol

etilendiaminotetraoctene kiseline) u standardizirane spremnike s podtlakom (Greiner Bio-

One, Austria). Zbog oslobađanja homocisteina iz krvnih stanica koje ovisi o temperaturi i

vremenu stajanja (vrijednosti ukupnog homocisteina na sobnoj temperaturi povećavaju se 5

do 15% po satu), uzorci su odmah stavljeni na led i u roku od 30 minuta odvojena je plazma

od stanica centrifugiranjem u standradnoj laboratorijskoj centrifugi brzinom od 3500 ok/min.

Takvi uzorci pohranjeni su na temperaturi -20 ⁰C do postupka obrade. Uzorci su prikupljani u

periodu od veljače do lipnja 2013.godine.

3.3. ODREĐIVANJE KONCENTRACIJE HOMOCISTEINA U PLAZMI

3.3.1. Priprema uzorka

Prikupljeni uzorci iz Kliničkog zavoda za kemiju KBC Sestre milosrdnice tijekom

svakog tjedna u razdoblju od veljače do lipnja 2013.godine, dostavljani su u obliku zanrznute

plazme na ledu s lokacije Vinogradske 29 na lokaciju Ilice 197 gdje se provodio daljni

postupak obrade. Prije početka same analize dostavljeni uzorci su odmrznuti, stajanjem na

sobnoj temperaturi, nakon čega su promješani lagano na tresalici ili ručno 10 puta. Analiza se

provodila na imunokemijskom analizatoru ARCHITECT i 2000, tvrtke Abbott.

29

3.3.2. Reagensi

Korišten je komercijalno dostupan paket reagensa za ovu analizu- „ARCHITECT

Homocysteine Reagent Kit (1L71)“ koji sadrži:

•Mikročestice obavijene sa anti-S-adenozil-L-homocisteinom (mišja, monoklonalna

antitijela), u Bis-Tris puferu s tekućim kristalima. Minimalna koncentracija: 0.1% čestice.

Konzervansi: natrijev azid i ostale antimikrobiološke tvari.

•S-adenozil-L-cistein akridinom obilježen konjugat, u citratnom puferu s tekućim

kristalima i stabilizatorom proteina. Minimalna koncentracija: 1ng/mL. Konzervans: ProClin

300.

• Enzim rekombinantna S-adenozil-L-homocistein hidrolaza (SAHH) u puferu 4-(2-

hidroksietil) piperazin-1-propan sulfonska kiselina (EPPS). Konzervans: natrijev azid

• Redukcijsko sredstvo ditiotreitol (DTT) u citratnom puferu

• Razrjeđivač koji sadrži fosfatni pufer. Konzervans: antimikrobiološka tvar.

(„ARCHITECT i Multi-Assay Manual Diluent (No.7D82-50)“)

• Pred-okidačka otopina koja sadrži 1.32% hidrogen peroksid („ARCHITECT i Pre-

Trigger Solution“)

• Okidačka otopina koja sadrži 0.35N natrijev hidroksid („ARCHITECT i Trigger

Solution“)

• Fosfatni pufer za ispiranje, PBS (eng. phosphate buffered saline). Konzervansi:

antimikrobiološke tvari. („ARCHITECT i Wash Buffer“)

3.3.3. Postupak određivanja koncentracije homocisteina

3.3.3.1. Kalibracija i kontrola kvalitete

Prije prve upotrebe paketa reagensa potrebno je bočicu koja sadrži mikročestice

promiješati (30 puta) kako bi se taložene čestice odvojile od dna bočice. Nakon provjere

prisutnosti svih potrebnih reagensa provodena je kalibracija. Koristio se kalibracijski paket

„1L71-01 ARCHITECT i Homocystein Calibrators“ koji sadrži šest kalibratora (od A do F) u

30

duplikatu. Kalibracijska krivulja pokriva raspon od 0.0 do 50.0 μmol/L. Da bi se prihvatila

kalibracijska krivulja primjenjivani su kontrolni uzorci. Nakon što je potvrđeno da su

dobivene vrijednosti kontrola unutar koncentracijskog raspona zadanog kalibracijskom

krivuljom, ona je prihvaćena. Jednom kada je kalibracijska krivulja prihvaćena i pohranjena,

postupak kalibracije više nije potrebno ponavljati osim u slučaju promjene reagensa (novi lot)

ili kada kontrole nisu unutar raspona kalibracijske krivulje.

Provjera kontrole kvalitete provodi se na početku svakog radnog dana. Koriste se tri

kontrolna uzorka, tj. tri koncentracijske razine ( 7 μmol/L, 13 μmol/L, 26 μmol/L). Koriste se

komercijalni kontrolni uzorci iz paketa „1L71-10 ARCHITECT Homocysteine Controls“

3.3.3.2. Načelo metode i postupak

Za određivanje koncentracije ukupnog homocisteina u plazmi koristila se

kemiluminiscentna imunokemijska analiza (eng. chemiluminescent microparticle

immunoassay, CMIA).

Homocistein vezan za proteine ili dimerizirani homocistein (oksidirani oblik) reducira

se ditiotreitolom (DTT) te nastaje slobodni homocistein. Djelovanjem rekombinantnog

enzima S-adenozil homocistein hidrolaze (SAHH), u prisutnosti viška adenozina, iz

homocisteina nastaje S-adenozil homocistein (SAH). Nastali SAH natječe se sa akridinom

obilježenim S-adenozil cisteinom za vezanje na mikročestice obavijene monoklonalnim

antitijelom (anti-S-adenozil-L-homocistein), nakon njihova dodavanja u reakcijsku smjesu.

Takva reakcijska smjesa inkubira se 25 minuta. Nakon inkubacije slijedi ispiranje kojim se

uklanja sav nevezani materijal reakcijske smjese. Dodaje se pred-okidačka otopina koja sadrži

hidrogen peroksid. On stvara kiseli okoliš i sprječava prerano otpuštanje energije, odnosno

emisiju svijetla, sprječava grudanje mikročestica te odvaja akridin od konjugata vezanog za

kompleks na mikročesticama. Optički sustav bilježi pozadinsko očitanje. Nakon toga dodaje

se okidačka otopina koja sadrži natrijev hidroksid. Otpušteni akridin podvrgava se

oksidativnoj rekaciji kada je izložen peroksidu i alkalnoj otopini. Posljedica toga je

kemiluminiscentna reakcija. Reakcija u kojoj se oslobađa energija koja produkt reakcije, u

ovom slučaju N-metil akridin, prevodi u pobuđeno stanje, a kao rezultat povratka elektrona u

osnovno stanje emitira se svjetlost. Optički sustav mjeri emitiranu svijetlost tijekom unaprijed

definiranog vremenskog perioda te kvantificira koncentraciju homocisteina.

31

32

4. REZULTATI

U uzorcima plazme uzete od 93 žene s dijagnozom neplodnosti ili učestalih pobačaja,

određivana je koncentracija homocisteina. Podaci ovog istraživanja pohranjeni su u programu

Excel 2007 programskoga paketa Microsoft Office (Microsoft, SAD). Podaci su obrađeni u

programu za statističku obradu MedCalc (Medisoftware, Mariakerke, Belgium). Interpretacija

rezultata postavljena je na 5%-tnoj razini značajnosti (P < 0,05).

4.1. ISPITIVANJE NORMALNOSTI RASPODIJELE ISPITANICA PREMA DOBI

Normalnost raspodjele unutar skupine ispitanica testirana je Kolmogorov-

Smirnovljevim testom, na temelju čega je utvrđeno da postoji normalnost raspodjele prema

dobi unutar ispitivane skupine (P = 0,9220).

Tablica 1.Rezultati Kolmogorov-Smirnovljevog testa za testiranje normalne raspodjele

prema dobi

Veličina uzorka (N) 93

Najniža starosna dob (godine) 20

Najviša starosna dob (godine) 47

Aritmetička sredina (godine) 34

95% CI za srednju vrijednost (godine) 32,9 - 35,2

Standardna devijacija (godine) 5,6

Medijan (godine) 34

95% CI za medijan (godine) 32,6 - 36,0

Kolmogorov-Smirnovljev test za normalnu razdiobu

Normalnost raspodijele je prihvaćena

(P=0,9220)

33

4.2. FREKVENCIJA ISPITANICA PREMA DOBI

Ukupan broj ispitanica bio je 93, najniža starosna dob 20 godina, a najviša 47 godina.

Frekvencija ispitanica prema dobi prikazana je na Slici 4.

Slika 4.

Frekvencija po dobi pokazala je da slijedi Gaussovu normalnu raspodjelu.

Medijan i srednja vrijednost podudaraju se (34 godine) te smo u prikazu rezultata koristili i

podjelu u dvije podjednako velike podskupine po kriteriju starosne dobi – starije i mlađe od

34 godine. Obje podskupine slijedile su normalnu raspodjelu (P= 0,3382; P=0,2485) te smo ih

mogli usporediti t-testom neparnih uzoraka.

4.3. KONCENTRACIJE HOMOCISTEINA

Koncentracije homocisteina u skupini od 93 ispitanice bile su u rasponu od 2,0 do 13,1

μmol/L (Slika 5.), u podskupini mlađoj od 34 godine od od 2,0 do 13,1 μmol/L, a u

podskupini starijoj od 34 godine od 2,7 do 13,1 μmol/L. Sve skupine slijedile su normalnu

raspodjelu (P= 0,5313; P= 0,8776; P= 0,5901).

Zastupljenost ispitanica prema dobi

15 20 25 30 35 40 45 50 55

0

5

10

15

20

25

30

35

Životna dob (godine)

Rel

ativ

na fr

ekve

ncija

(%)

34

Slika 5.

Većina ispitanica imala je koncentraciju homocisteina unutar referentnog intervala 5

do 15 μmol/L, a samo za 19 ispitanica izmjerena je vrijednost < 5 μmol/L (Tablica 2.). Ni

jedna ispitanica nije imala koncentraciju homocisteina veću od 15 μmol/L. Udio ispitanica s

koncentracijom homocisteina < 5 μmol/L imao je statistički značajno nižu frekvenciju koju je

potvrdio χ2 test (P < 0,0001).

Tablica 2. Ispitanice s koncentracijom homocisteina < 5 μmol/L

Ispitivana skupina

Veličina uzorka (N) 19

Dob (godine) 26 - 42

Aritmetička sredina koncentracija homocisteina (μmol/L) 3,79

Raspon koncentracija (μmol/L) 2,00 – 5,00

Standardna devijacija (μmol/L) 0,826

Raspodjela koncentracija homocisteina

-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0

5

10

15

20

25

30

Koncentracija homocisteina (µ mol/L)

Rel

ativ

na fr

ekve

ncija

(%)

35

Razlike između srednjih vrijednosti homocisteina dobnih podskupina testirane su t-testom.

Starija dobna skupina pokazala je nižu srednju vrijednost koncentracije homocisteina za 0,159

μmol/L (Slika 6.).

Slika 6. Koncentracije homocisteina unutar dvije dobne skupine (P = 0,7384)

Razlika u koncentracijama homocisteina nije se pokazala statistički značajnom te smo

zaključili da se skupine ne razlikuju po koncentracijama homocisteina (Tablica 3.).

Tablica 3. Statistička obilježja skupina i usporedba koncentracije homocisteina između

dobnih podskupina

Ispitivana skupina Podskupina mlađa Podskupina starija

Veličina uzorka (N) 93 48 45

Dob (godine) 20 – 47 ≤34 >34

Aritmetička sredina (μmol/L) 6,61 6,68 6,53

95% CI za aritmetičku sredinu (μmol/L) 5,840 - 6,855 5,970 - 7,400 5,902 - 7,150

Standardna devijacija 2,273 2,462 2,076

t-test između dvije dobne podskupine P= 0,7384

Konc

entra

cija

hom

ocis

tein

a (m

mol

/L)

2

4

6

8

10

12

14

Životna dob ≤ 34 godne Životna dob > 34 godine

36

4.4. POVEZANOST KONCENTRACIJE HOMOCISTEINA S DOBI ISPITANICA

Testom korelacije koncentracije homocisteina s dobi svih 93 ispitanica utvrđeno je da

ne postoji povezanost koncentracije homocisteina s dobi ispitanica (Slika 7.).

Slika 7. Povezanost koncentracije homocisteina s dobi ispitanica. Svaka točka predstavlja koncentraciju homocisteina za jednu ispitanicu, r = -0,0805; P = 0,4431; 95% interval

pouzdanosti za r od -0,2796 to 0,1253.

Koeficijent korelacije r interpretira se prema Coltonu (Tablica 4.) te dobiveni koeficijent od --

0,0805 ukazuje da nema povezanosti.

Tablica 4. Tumačenje koeficijenta korelacije r prema Coltonu

Koeficijent korelacije (r) Povezanost

0 do ± 0, 25 nema povezanosti

± 0, 26 do ±0,50 slaba povezanost

±0, 51 do ± 0, 75 umjereno do dobra povezanost

± 0, 76 do ± 1 dobra do izvrsna povezanost

Izdvajanjem ispitanica s koncentracijom homocisteina < 5 μmol/L (N=19) razmotrili smo

odnos koncentracije homocisteina i dobi. Test korelacije pokazao je da povezanost postoji (r =

Povezanost životne dobi i koncentracije homocisteina

2 4 6 8 10 12 14

15

20

25

30

35

40

45

50

Koncentracija homocisteina (µ mol/L)

Živo

tna

dob

(god

ine)

37

0,5415) te da je ona statistički značajna (P=0,0166) jer je P<0,05. Regresijski pravac pokazuje

da koncentracija homocisteina raste s godinama (Slika 8.). Međutim, nismo našli povezanost

u skupini koja ima koncentracije unutar refrentnog intervala (r = -0,1035). Također nismo

našli nikakvu povezanost u izdvojenim skupinama u odnosu na srednju vrijednost

homocisteina od 6,61 μmol/L. Skupina s koncentracijom homocisteina od 5 do 6,61 μmol/L

nije korelirala s dobi (r = 0,2490), kao ni skupina s koncentracijom > 6,61 μmol/L (r = -

0,1173).

Slika 8.

Povezanost životne dobi i koncentracije homocisteina ispod donje granice referentnog intervala

2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

Koncentracija homocisteina (do 5 µ mol/L)

Živo

tna

dob

(god

ine)

38

5.RASPRAVA

Povezanost fetalnih malformacija i poremećaja u metilacijskom ciklusu uočena je u

eksperimentalnim istraživanjima još 1950. godine. (Sure, 1951.) Niske unutarstanične

vrijednosti folata u majki koje su rodile djecu s defektom neuralne cijevi otkrivene su 25

godina kasnije. U daljnijm istraživanjima uspoređivane su vrijednosti folata u amniskoj

tekućini te nije uočena razlika između trudnica sa defektom neuralne cijevi i zdravih, ali je

primjećeno da su vrijednosti vitamina B12 značajno niže. (Economides i sur., 1992.) Uočeno

je i da je ukupni homocistein, bilo određivan prije ili nakon primjene oralnog testa

metioninom, dosljedan marker za ispitivanje povezanosti komplikacija u trudnoći, uključujući

pobačaj, i poremećaja u metilacijskom ciklusu. Također je zaključeno da terapija kod

hiperhomocisteinemije mora započeti prije trudnoće, obzirom da se neuralna cijev zatvara

između 21. i 27. dana nakon začeća, iako u tom periodu žena možda još niti ne zna da je

trudna. Vrlo je važna i suplementacija vitaminima čime se postiže zaštitni učinak od

kardiovaskularnih poremećaja, poremećaja urinarnog trakta, rascjepa usne ili malformacija

udova. (Czeizl i sur., 1998.) U daljnim istraživanjima kod žena koje su imale dva ili više

spontanih pobačaja uočena je hiperhomocisteinemija, bilo natašte ili nakon primjene

metionina. (Wounters i sur., 1993.) U kasnijim istraživanjima žene s hiperhomocisteinemijom

i učestalim pobačajima uzimale su vitamine B tijekom trudnoće što je rezultiralo normalnim

porođajem te čak 83% živorođene djece, u odnosu na kontrlonu skupinu (normalne vrijednosti

homocisteina, ne tretirane vitaminima B) gdje je postotak živorođene djece bio 53%.

(Wounters i sur., 1995.) Kod žena sa placentarnom vaskulopatijom također je zabilježena

hiperhomocisteinemija, iako razlika u koncentracijama vitamina B12, B6 i folata između

promatrane i kontrolne skupine nije uočena. (van der Molen i sur., 1998.) Istraživanjima je

potvrđeno da visoka koncentracija homocisteina u ranoj trudnoći predstavlja rizički faktor za

nastanak pobačaja i preeklampsije, čime je potvrđena hipoteza da hiperhomocisteinemija

rezultira promjenama placentarne vaskulature. (Dodds i sur., 2008.)

Na ishod trudnoće žena s hiperhomocisteinemijom vrlo često utječe i mutacija u genu

za MTHFR-u. Zamjena citozina na položaju 677 timinom dovodi do smanjene enzimske

aktivnosti u remetilacijskom putu homocisteina u metionin, što može rezultirati poremećajima

zatvaranja neuralne cijevi ili rascjepom usne kod novorođenčeta, placentarnom

vaskulopatijom te pobačajem. Prehrana i ostali faktori koje obuhvaća način života također

utječu na već postojeću genetičku predispoziciju. U jednom istraživanju ispitivana je

39

povezanost, ne samo majčinske već i očeve hiperhomocisteinemije i mutacije u genu za

MTHFR-u, sa učestalim pobačajima. Uočeno je da hiperhomocisteinemija i homozigotnost u

genu za MTHFR zbog C677T mutacije (genotip TT), predstavljaju rizične faktore u majke

koji mogu dovesti do učestalih pobačaja. Za razliku od toga, nije uočena povazanost majčine

dobi s učestalim pobačajima, već povezanost dobi oca s istim, zbog veće učestalosti

kromosomskih anomalija u spermijima. Roditeljska hiperhomocisteinemija povećava rizik od

učestalih pobačaja te predstavlja nezavisni rizični faktor za učestale pobačaje. Također, u

parova s učestalim pobačajima zapažena su i oštećenja DNA koja se pripisuju visokim

koncentracijama homocisteina. (Govindaiah i sur., 2009.)

Kod žena koje su bile deficijentene enzimom cistationin β-sintazom zabilježen je

prekid trudnoće pobačajem. (Burke i sur., 1992.) U jednom istraživanju kod pacijentica s

manjkom cistationin-β-sintaze uočeno je značajno smanjenje arterijskih i venskih okluzivnih

bolesti primjenom terapije za smanjivanje homocisteina. (Yap i sur., 2001) Za razliku od toga,

takva terapija se nije pokazala učinkovitom u smanjenju rizika od razvoja infarkta miokarda

ili moždanog udara te je zaključeno da nema dokaza koji bi potvrdili da takva terapija

prevenira nastanak kardiovaskularnih poremećaja. (Marti-Carvajal i sur., 2009.) Kod

proučavanih pacijenata sa vaskularnim bolestima i urođenim poremećajima u metabolizmu

homocisteina uočeno je da primjena terapije u svrhu smanjivanja vrijednosti homocisteina,

značajno smanjuje rizik od razvoja bolesti. (Bloom i Smulders, 2011.) Kao terapija spomenuta

za snižavanje homocisteina većinom je korištena folna kiselina. (Jacques i sur., 1999.) Još

1976. godine uočeno je da smanjene vrijednosti nekih mikronutrijenata, posebice folne

kiseline, kod trudnica utječu na razvoj dijeteta u prvom tromjesečju te su povezane s

poremećajem zatvaranja neuralne cijevi. U istraživanjima provedenim od tada uočen je

zaštitni učinak folne kiseline prilikom njezine suplementacije prije začeća i smanjenje rizika

za razvoj poremećaja neuralne cijevi. (Bloom, 2009; Jacques i sur., 1999.) Poželjan učinak

folne kiseline i vitamina B12 uočen je i kod pacijentica s poviješću preeklampsije ili fetalne

retardacije. (Leeda i sur., 1998.) Povišene koncentracije homocisteina i smanjene

koncentracije folata u serumu predstavljaju rizične faktore za učestale pobačaje u ranoj

trudnoći, dok nadomjestak folne kiseline smanjuje taj rizik i poboljšava ishod sljedeće

trudnoće, ali ne prevenira učestale pobačaje. (Nelen i sur., 2000; Nelen i sur., 1997.) Također,

uočeno je da hiperhomocisteinemija i smanjena koncentracija folata u crvenim krvnim

stanicama majke, utječu na ograničenje intrauterinog rasta ploda te da je oštećenje majčine

DNA u pozitivnoj korelaciji s hiperhomocisteinemijom. (Furness i sur., 2013.) Dvomjesečna

40

suplementacija folnom kiselinom, 0.5 mg dnevno, kod žena sa poviješću učestalih pobačaja

uzrokovala je znatno smnjenje koncentracija homocisteina. Povoljan učinak folne kiseline

najviše je došao do izražaja u žena kod kojih su zabilježene najviše koncentracije

homocisteina te u onih koje su homozigoti (genotip TT) u genu za MTHFR-u. Kod tih je

žena, osim najvećih koncentracija homocisteina, zabilježena i najmanja koncentracija folne

kiseline prije suplementacije, u odnosu na TC i CC genotipe. Nakon dvomjesečne primjene

malih doza folne kiseline koncentracije homocisteina u TT genotipova izjednačile su se s

ostalima. (Nelen i sur., 1998.) U jednom je istraživanju uočeno da homozigotni genotip TT u

genu za MTHFR-u rezultira visokim koncentracijama homocisteina ako su koncentracije

folata na donjoj granici normalnih vrijednosti, dok kod onih s normalnim ili visokim

koncentracijama folata zapažene su normalne koncentracije homocisteina unatoč prisutnosti

C677T mutacije u genu za MTHFR-u. (Jacques i sur., 1996.) Na osnovu toga, ženama koje

planiraju trudnoću savjetuje se uzimanje 0.4 mg folne kiseline dnevno, najmanje jedan mjesec

prije poroda i tijekom prvog tromjesečja trudnoće. (Furness i sur., 2013; Jacques i sur., 1999.)

Onima koje imaju visok rizik za razvoj poremećaja neuralne cijevi, koje su već rodile dijete s

takvim poremećajem, savjetuje se uzimanje 4 mg folne kiseline dnevno u periodu prije

začeća. (Pitkin, 2007.)

Hiperhomocisteinemija se smatra važnim rizičnim faktorom za nastanak venske i

arterijske tromboembolijske bolesti. Kao uzrok visokih koncentracija homocisteina najčešće

se spominje mutacija u genu za MTHFR-u. Nasljedni antikoagulacijski poremećaj,

rezistencija na aktivirani protein C, najčešći je nasljedni rizični faktor za vensku

tromboemboliju. Nastaje kao posljedica mutacije u genu za faktor V Leiden (G1691A), što ga

čini otpornim na razgradnju aktiviranim proteinom C. Heterozigotnost za faktor V Leiden

povezuje se sa tri do pet puta većim rizikom od venske tromboembolije, a u nekim

istraživanjima je identificirana i u pacijentica s učestalim pobačajima. (Kutteh i sur., 1999.)

Učestali pobačaji povezani su s koagulacijskim poremećajima koji se manifestiraju kao

placentarna tromboza i dovode do fetalne smrti. Kao objašnjenje za nastanak placentarne

tromboze, posebice u prisutnosti APA, često se predlaže inhibirana aktivacija ili funkcija

proteina C. Poznato je da se povećana rezistencija na protein C normalno javlja u trudnoći,

prije svega u drugom i trećem tromjesečju, kao posljedica promjena u koagulacijskim

proteinima. U nekim istraživanjima potvrđeno je da žene sa mutacijom u genu za FV Leiden

imaju manju učestalost pobačaja u prvom tromjesečju, odnosno ona se ne razlikuju u odnosu

na zdrave kontrole, dok je povezanost veća u drugom i trećem tromjesečju. (Kutteh i sur.,

41

1999.) Manjak proteina S također se smatra vrlo čestim rizičnim čimbenikom za oštećenje

posteljice i fetalnu smrt. (de Vries i sur., 1997.)

Prilikom ispitivanja povezanosti majčine trombofilije i učestalih pobačaja u ranoj

trudnoći dobiveni su različiti, točnije proturječni rezultati. Neka istraživanja negiraju

povezanost trombofilije i učestalih pobačaja (Nelen i sur., ), neka izvještavaju o povezanosti,

dok neka uočavaju povezanost samo u drugom tromjesečju trudnoće (Kutteh i sur., 1999.).

Takva nedosljednost može se objasniti različitim selekcijskim kriterijima postavljanim u

istraživanju, veličini uzorka te mogućim razlikama u geografskoj raspodijeli trombofilijskih

faktora.

U ovom istraživanju sudjelovale su 94 pacijentice s dijagnozom neplodnosti ili

učestalim pobačajima, u dobi od 13. do 46. godine. χ2 testom utvrđeno je da se frekvencija

ispitanica prema dobi ne razlikuje (P=0,1253). t-testom ispitivana je raspodjela koncentracije

homocisteina u ispitanica. Uočeno je da se koncentracije homocisteina u skupinama (prva od

13. do 33. godine, Ā= 6,63 μmol/L; druga od 32. do 46. godine, Ā= 6,62 μmol/L) ne razlikuju

značajno (P = 0,9755). Da ispitivanu skupinu čine zdrave ispitanice tada bi takvi rezultati bili

su skladu s jednom studijom (Ramussen i sur., 1996.) u kojoj su predloženi referentni intervali

ovisno o dobi i spolu te se prema tome za žene mlađe od 30 godina predlažu koncentracije

homocisteina 4.6- 8.1 μmol/L, a za žene u dobi od 30 do 59 godina 4.5- 7.9 μmol/L. Međutim,

u ovom radu ispitivanu skupinu čine žene s dijagnozom učestalih pobačaja ili neplodnošću, te

se ne zna da li njihove vrijednosti homocisteina možemo uspoređivati s predloženima za te

dobne skupine. Od 94 ispitanice kod ni jedne nije zabilježena hiperhomocisteinemija, dok je

najveći broj, njih 59, imao koncentracije homocisteina unutar postavljenog referentnog

raspona. Stoga, iako je na temelju dosadašnjih istraživanja to bilo očekivano, iz ovih rezultata

zaključujemo da hiperhomocisteinemija nije povezana s učestalim pobačajima ili

neplodnošću. Jedan od razloga, koji dovodi do takvog zaključka, može biti i taj što je

homocistein određivan natašte, dok se u nekim do sada spomenutim radovima

hiperhomocisteinemija uočava tek nakon primjene oralnog testa metioninom, što upućuje na

to da hiperhomocisteinemija kod ovih žena možda ipak jest prisutna, ali „nije vidljiva“

natašte. Testom korelacije utvrđeno je da ne postoji povezanost koncentracije homocisteina sa

dobi ispitanica (r= -0,1038, P = 0,3195), što je u skladu s dobivenim rezultatom usporedbe

koncentracije homocisteina u dvije dobne skupine. U ranije navedenim radovima, ispitivanje

ovakve povezanosti nije zabilježeno.

42

Metode za određivanje homocisteina uključuju redukcijski stupanj kojim se cijepaju

disulfidne veze. Mjeri se ukupni homocistein, što ne uključuje homocistein inkorporiran u

proteine putem disulfidnih veza. Metode koje se koriste za mjerenje koncentracije

homocisteina su GC-MS, LC-MS/MS, HPLC (s elektrokemijskom ili fluorescentnom

detekcijom) ili imunokemijske metode (s enzimskom detekcijom ili detekcijom s

fluorescentnom polarizacijom). U većini dosad spomenutih radova za mjerenje koncentracije

homocisteina korištena je HPLC s fluorescentnom detekcijom (Govindaiah i sur., 2009; Nelen

i sur., 2000; Jacques i sur., 1999; Nelen i sur., 1998; Nelel i sur., 1997.), dok je samo u

jednom radu navedena imunokemijska metoda s fluorescentnom polarizacijom. (Dodds i sur.,

2008.) U ovom radu korištena je kemiluminescentna imunokemijska analiza na

imunokemijskom analizatoru ARCHITECT i 2000, tvrtke Abbott, koji je prilikom usporedbe

s ostalim imunokemijskim analizatorima pokazao odlične karakteristike uključujući mali

koeficijent varijacije te dobru usporedbu sa HPLC metodom. (La'ulu i sur., 2008.)

43

6. ZAKLJUČCI

1. Iako do danas provedena istraživanja upućuju na činjenicu da hiperhomocisteinemija

predstavlja važan rizični faktor kod pobačaja, u ovom ispitivanju na 93 ispitanice to

nismo potvrdili.

2. Ni jedna od 93 ispitanice s dijagnozom neplodnosti i habitualnih pobačaja nije imala

koncentraciju homocisteina izvan referentnog intervala.

3. Koncentracije homocisteina, u usporedbi s referentnim intervalom, nisu se pokazale

kao rizični čimbenik koji je pridonio pojavi habitualnih pobačaja ili neplodnosti. Ne

možemo koncentracije homocisteina povezati s dijagnozom.

4. U odnosu na druga objavljena istraživanja na ženama s istom dijagnozom,

zaključujemo da nije velika učestalost hiperhomocistinemije te da je mala statistička

vjerojatnost da se pronađe u 93 ispitanice.

5. U ispitivanoj sklupini nije uočena povezanost koncentracije homocisteina s životnom

dobi ispitanica premda je skupina imala zastupljen široki dobni raspon fertilnog

životnog razdoblja žena.

6. Uočena je pozitivna korelacija koncentracije homocisteina sa životnom dobi samo u

onih ispitanica koje su imale koncentraciju homocisteina ispod donje granice

referentnog intervala.

7. Rezultati ovog istraživanja upućuju na zaključak da jedinstveni referentni interval za

ukupnu populaciju nije dostatan za rasčlanjivanje subpopulacija fertilnih žena te da bi

bilo potrebno uspostaviti referentne intervale prema dobi i spolu, a posebno u trudnica.

8. Rezultati istraživanja podupiru mjerenje koncentracije homocisteina nakon oralnog

testa metionina kao metodu za potpuno isključenje hiperhomociteinemije.

44

7. LITERATURA

1. Blom HJ, Smulders Y. Overview of homocysteine and folat metabolism. With special

references to cardiovascular disease and neural tube defects. J Inherit Metab Dis,

2011, 34, 75-81.

2. Bloom HJ. Folic acid, methylation and neural tube closure in humans. Birth Defect

Res A Clin Mol Teratol, 2009, 85, 295-302.

3. Bolander-Gouaille C. Determination of homocysteine: why, when and how. Sweden,

Bryne Offset, 1999.

4. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, Huisman MV, de Rijk M, Jagt H, et al.

Randomised trial of effect of compression stockings in patients with

symptomaticproximal-vein thrombosis. Lancet, 1997, 349, 759-762.

5. Burke G, Robinson K, Refsum H, Stuart B, Drumm J, Graham I. Intrauterine growth

retardation, perinatal death and maternal homocysteine levels. New Engl J Med, 1992,

326, 69-70.

6. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Saving Mothers' Llives:

Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safe, 2003-2005. The Seventh

Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom,

London, CEMACH, 2007.

7. Czeizel AE. Periconceptional folic acid containing multivitamin supplementation. Eur

J Obstetrics Gynecology, 1998, 78, 151-161.

8. Čepelak I. Funkcije srca. U: Čvorišćec D, Čepelak I. Štrausova medicinska biokemija.

Zagreb, Medicinska naklada, 2009, str. 421-423.

9. Čulić S. Bolesti Hemostaze. U: Medicinskobiokemijska dijagnostika u kliničkoj

praksi. Topić E, Primorac D, Janković S. Zagreb, Medicinska naklada, 2004, str. 236-

238.

10. De Stefano V, Martinelli I, Rossi E, Battaglioli T, Za T, Mannuccio Mannucci P, et

al. The risk of recurrentvenous thromboembolism in pregnancy and puerperium

without antithrombotic prophylaxis. Br J Haematol, 2006, 135, 386-391.

11. de Vries JIP, Dekker GA, Huijgensb PC, Jakobs C, Blomberg BME, van Geijn HP.

Hyperhomocysteinemia and protein S deficiency in complicated pregnancies. Br J

Obst and Gyn, 1997, 104, 1248-1254.

45

12. Dodds L, Fell DB, Dooley KC, Armson BA, Allen AC, Nassar BA et al. Effect of

Homocysteine Concetration in Early Pregnancy on Gestational Hypertensive

Disorders and Other Pregnancy Outcomes. Clinical Chemistry, 2008, 54(2), 326-334.

13. Economides DL, Ferguson J, Mackenzie IZ, Darley J, Ware II, Holmes-Siedel M.

Folate and vitamin B12 concentrations in maternal and fetal blood amniotic fluid in

second trimester pregnancies complicated by neural tube defects. Br J Obst and

Gynecol, 1992, 99, 23-25.

14. Femal infertility, 2012., http://www.americanpregnancy.org, pristupljeno 29.10.2013.

15. Female infertility, 2009., http://www.health.harvard.edu, pristupljeno 29.10.2013.

16. Ford HB, Schust DJ. Recurrent Pregnancy Loss: Etiology, Diagnosis, and Therapy.

Reviews in Obstetrics and Gynecology, 2009, 2 (2), 76-83.

17. Furness D, Fenech M, Dekker G, Khong TY, Roberts C, Hague W. Folate, Vitamin

B12, vitamin B6 and homocysteine: impact on pregnancy outcome. Matern Child Nutr,

2013, 9(2), 155-166.

18. Gerhardt A, Scharf RE, Beckman MW, Struve S, Bender HG, Pillny M, et al.

Prothrombin and factor V mutations in women with thrombosis during pregnancy and

the puerperium. N Engl J Med, 2000, 342, 374-380.

19. Govindaiah V, Naushad SM, Prabhakara K, Krishna PC, Devi ARR. Association of

parental hiperhomocysteinemia and C677T Methylene tetrahydrofolate reductase

(MTHFR) polymorphism with recurrent pregnancy loss. Clinical Biochemistry, 2009,

42, 380-386.

20. Guyton AC, Hall JE. Medicinska fiziologija. Zagreb, Medicinska naklada, 2003,

str.929, 942.

21. Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database

Syst Rev. 2008, 2, CD003511.

22. Harger JH, Archer DF, Marchese SG, Muracca-Clemens M, Garver KL. Etiology of

recurrent pregnancy losses and outcome of subsequent pregnancies. Obstet Gynecol

1983, 62, 574–581.

23. Infertility in women, 2012., http://www.umm.edu, pristupljeno 29.10.2013.

24. Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Incidence and risk patters of venous

thromboembolism in pregnancy and puerperium: a register –based case-control study.

Am J Obstet Gynecol, 2008, 198, 233-234.

http://www.americanpregnancy.org/

http://www.health.harvard.edu/

http://www.umm.edu/

46

25. Jacques PF, Bostom AG, Williams RR, Ellison RC, Eckfeldt JH, Rosenberg IH et al.

Relalation between folate status, a common mutation in methylenetetrahydrofolate

reductase, and plasma homocysteine concentrations. Circulation, 1996, 93, 7-9.

26. Jacques PF, Selhub J, Bostom AG, Wilson PWF, Rosenberg IH. The effect of folic

acid fortification on plasma folate and total homocysteine concetrations. The New

England Jornual of Medicine, 1999, 340(19), 1449-1454.

27. Kiwi R. Recurrent pregnancy loss: Evaluation and discussion of the causes and their

management. Clevland Clinic Journal of Medicine, 2006, 73 (10), 913-921.

28. Kline JA, Williams GW, Hernandez-Nino J. D-dimer concentrations in normal

pregnancy: new diagnostic threshold are needed. Clin Chem, 2005, 51, 825-829.

29. Kutteh WH, Park VM, Deitcher SR. Hypercoagulable state mutation analysis in white

patients with early first-trimester recurrent pregnancy loss. Fertility and Sterility,

1999, 71(6), 1048-1053.

30. Labar B, Hauptman E, i suradnici. Bolesti koagulacije. U: Hematologija. Labar B,

Hauptman E, i suradnici. Zagreb, Školska knjiga, 2007, str.322-325.

31. La'ulu SL, Rawlins ML, Pfeiffer CM, Zhang M, Roberts WL. Performance

Characteristics of Six Homocysteine Assays. Am J Clin Pathol, 2008, 130, 969-975.

32. Leeda M, Riyazi N, de Vries JIP, Jakobs C, van Geijn HP, Dekker GA. Effects of folic

acid and vitamin B6 supplementation on women with hyperhomocysteinemia and a

history of preeclampsia or fetal growth restriction. Am J Obstet Gyn, 1998, 179, 135-

139.

33. Lippi G, Plebani M. Hyperhomocysteinemia in health and disease: where we are now,

and where do we go from here? Clin Chem Lab Med, 2012, 50(12), 2075-2080.

34. Marti-Carvajal AJ, Sola I, Lathyris D, Salanti G. Homocysteine lowering interventions

for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev, 2009, 4,

CD006612.

35. Middeldorp S, van Hylckama Vlieg A. Does thrombophilia testing help in the clinical

management of patients? Br J Haematol, 2008, 143, 321-335.

36. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Antenatal

Care:Routine Carefor the Healthy Pregnant Woman. London, RCOG Press, 2003.

37. Nekrassova O, Lawrence NS, Compton RG. Analytical determination of

homocysteine: a review. Talanta, 2003, 60, 1085-1095.

38. Nelen WLDM, Blom HJ, Steegers EAP, den Heijer M, Eskes TKAB.

Hyperhomocysteinaemia and recurrent early pregnancy loss: a meta-analysis. U: Risk

47

Factors for Recurrent Early Pregnancy Loss: hiperhomocysteinaemia, thrombophilia

and impaired detoxification. The Hague, The Dutch Preventiefonds, 2000.

39. Nelen WLDM, Blom HJ, Steegers EAP, den Heijer M, Thomas CMG, Eskes TKAB.

Homocysteine and folate levels as risk factors for recurrent early pregnancy loss.

Obstet Gynecol, 2000, 95, 519-524.

40. Nelen WLDM, Blom HJ, Thomas CMG, Steegers EAP, Boers GHJ, Eskes TKAB.

Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism affects the change in

homocysteine and folate concentrations resulting from low dose folic acid

supplementation in women with unexplained recurrent miscarriages. J Nutr, 1998,

128, 1336-1341.

41. Nelen WLDM, Bulten J, Steegers EAP, Blom HJ, Hanselaar AGJM, Eskes TKAB.

Maternal homocysteine and chorionic vascularization in recurrent early pregnancy

loss. Hum Reprod, 2000, 15, 954-960.

42. Nelen WLDM, Steegers EAP, Blom HJ, van Summeren AJVB, Eskes TKAB.

Maternal serum folate is one of the prognostic factors for subsequent reproductive

outcome after unexplained recurrent early pregnancy loss. U: Risk Factors for

Recurrent Early Pregnancy Loss: hiperhomocysteinaemia, thrombophilia and impaired

detoxification. The Hague, The Dutch Preventiefonds, 2000.

43. Nelen WLDM, Steegers EAP, Verbruggen HW, Blom HJ, Novakova I, Eskes TKAB.

Reduced activated protein C sensitivity or presence of the factor V Leiden mutation

are not associated with recurrent early pregnancy loss. U: Risk Factors for Recurrent

Early Pregnancy Loss: hiperhomocysteinaemia, thrombophilia and impaired

detoxification. The Hague, The Dutch Preventiefonds, 2000.

44. Nelen WLDM, van der Molen EF, Blom HJ, Heil SG, Steegers EAP, Eskes TKAB.

Recurrent early pregnancy loss and genetic-related disturbances in folate and

homocystein metabolism. Lancet, 1997, 350, 861.

45. Pabinger I, Grafenhofer H, Kaider A, Kyrle PA, Quenhenberger P, Mannhalter C, et

al. Risk of pregnancy-associated recurrent venous thromboembolism in women with a

history of venous thrombosis. J ThrombHaemost, 2005, 3, 949-954.

46. Persichilli S, Gervasoni J, Lavarone F, Zuppi C, Zappacosta B. A simplified method

for the determination of total homocystein in plasma by electrospray tandem mass

spectrometry. J. Sep. Sci., 2010, 33, 3119-3124.

47. Pitkin RM. Folate and neural tube defects. Am J Clin Nutr, 2007, 85, 285-288.

48

48. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJ. Pregnancy the postpartum

period and the prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. J

Thromb Haemost, 2008, 6, 632-637.

49. Qublan HS. Habitual abortion: causes, diagnosis, and treatment. Reviews in

Gynaecological Practice, 2003, 3, 75–80

50. Rai R, Backos M, Baxter N, Chilcott I, Regan L. Recurrent miscarriage—an aspirin a

day? Hum Reprod. 2000, 15, 2220-2223.

51. Rasmussen K, Moller J, Lyngbak M, Pedersen AM, Dybkjaer L. Age- and gender-

specific reference intervals for total homocysteine and methylmalonic acid in plasma

before and after vitamin supplementation. Clin Chem, 1996, 42(4), 630-636.

52. Recurrent Pregnancy Loss, 2008., http://www.asrm.org, pristupljeno 6.11.2013.

53. Recurrent Pregnancy Loss: Symptoms, Treatment, Diagnosis – UCLA.,

http://www.obgyn.ucla.edu , pristupljeno 6.11.2013.

54. Rosendaal FR, Koster T, Vandenbroucker JP, Reitsma PH. High risk of thrombosis in

patients homozygous for factor V Leiden (activated protein C resistance). Blood,

1995, 55, 1504-1508.

55. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Air Travel and Pregnancy

Scientific Advisory Committee Opinion Paper No.1. London, RCOG, 2008.

56. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis

and embolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No.37a.

London, RCOG, 2009.

57. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The acute management of

thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline

No.37b. London, RCOG, 2010.

58. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Venous Thromboembolism and

Hormone Replacement Therapy. Green-top Guideline No.19. London, RCOG, 2011.

59. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Venous Thromboembolism and

Hormonal Contraception. Green-top Guideline No.40. London, RCOG, 2010.

60. Sure B. Vitamin B12 in reproduction and lactation. J Am Diet Ass, 1951, 27, 564-567.

61. Tulppala M, Marttunen M, Söderström-Anttila V, Foudila T, Ailus K, Palosuo T, et al.

Low-dose aspirin in prevention of miscarriage in women with unexplained or

autoimmune related recurrent miscarriage: effect on prostacyclin and thromboxane A2

production. Hum Reprod. 1997, 12, 1567-1572.

http://www.asrm.org/

http://www.obgyn.ucla.edu/

49

62. van der Molen EF. Hiperhomocysteinemia and lower normal levels of the involved

vitamins as a risk factor for placental pathology. NLjMAV, 1998, 52,36.

63. Wounters MGAJ, Hamilton CJCM, Blom HJ. B-vitamin use may improve pregnancy

out-come in women with recurrent spontaneous abortion and hyperhomocysteinemia.

Irish J Med Sci, 1995, 164, 23.

64. Wounters MGAJ, Boers GHJ, Blom HJ, Trijbels JMF, Thomas CMG, Borm GF, et al.

Hyperhomocysteinemia- a risk factor in women with unexplained recurrent early

pregnany loss. Fert Steril, 1993, 60, 820-825.

65. Yap S, Boers GHJ, Wilcken B, Wilcken DEL, Brenton DP, Lee PJ, et al. Vascular

outcome in patients with homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency

treated chronically: a multicenter observational study. Arterioscler Thromb Vasc Biol,

2001, 21, 2080-2085.

66. Zetterberg H. Methylenetetrahydrofolate reductase and transcobalamin genetic

polymorphisms in human spontaneous abortion: biological and clinical implications.

Reproductive Biology and Endocrinology, 2004, 2.

50

8. SAŽETAK

Koncentracija homocisteina u plazmi žena s neplodnošću ili učestalim pobačajima

Homocistein je aminokiselina koja sadrži sumpor i ne sudjeluje u sintezi proteina.

Nastaje u metaboličkom putu esencijalne aminokiseline metionina, koji je ujedno i jedni izvor

homocisteina u organizmu. Homocistein se nalazi na granici između dva metabolička puta od

kojih je jedan transsulfuracijski put pri čemu nastaje cistein, a drugi je remetilacijski put

kojim ponovno nastaje metionin. Postoji niz radova koji ukazuju na povezanost visoke

koncentracije homocisteina i različitih bolesti, a među njima su i vaskularna oštećenja,

neurološki poremećaji te komplikacije u trudnoći. U ovom radu ispitivana je povezanost

hiperhomocisteinemije sa učestalim pobačajima ili neplodnošću. Ispitivanu skupinu

sačinjavale su 94 ispitanice, u dobi od 13 do 46 godina, sa nekom od te dvije dijagnoze. U

uzorcima krvi uzetih natašte koncentracija homocisteina određivana je kemiluminescentnom

imunokemijskom metodom. 59 ispitanica imalo je koncentraciju homocisteina unutar

referentnog raspona 5-15 μmol/L, a kod ni jedne nije uočena hiperhomocisteinemija. t-testom

ispitivana je razlika u raspodjeli koncentracije homocisteina između dvije dobne skupine i

uočeno je da ona nije statistički značajna (P = 0,9755). Testom korelacije koncentracije

homocisteina s dobi ispitanica utvrđeno je da ne postoji povezanost koncentracije

homocisteina s dobi ispitanica (r = -0,1038; P = 0,3195). Glavni zaključak ovog istraživanja

je da se hiperhomocisteinemija ne može povezati s neplodnošću ili učestalim pobačajima u

ovom slučaju, iako je bilo za očekivati. Jedinstveni referentni interval za ukupnu populaciju

nije dostatan za rasčlanjivanje subpopulacija fertilnih žena te da bi bilo potrebno uspostaviti

referentni intervali prema dobi i spolu, a posebno u trudnica.

Ključne riječi: homocistein, hiperhomocisteinemija, trombofilija, učestali pobačaji,

neplodnost

51

8. SUMMARY

Concentration of homocysteine in plasma of women with infertility or recurrent miscarriages

Homocysteine is a sulfur containing amino acid and does not participate in protein

synthesis. It is formed in the metabolic pathway of the essential amino acid methionine, which

is the only source of homocysteine in the body. Homocysteine is located at a branch-point of

metabolic pathways one of which is transsulphuration pathway to cysteine and the other is

remethylated pathway back to methionine. There are a number of studies that suggests an

association between high homocysteine concentrations and different diseases, among them,

vascular damage, neurological disorders and pregnancy complications. In this study the

association of hyperhomocysteinemia with recurrent miscarriages or infertility is investigated.

The study group consisted 94 subjects, aged 13-46 years, with one of these two diagnoses. In

blood samples fasting homocysteine concentration was determined by chemiluminescent

microparticle immunoassay. 59 subjects had homocysteine concentrations within the

reference range 5-15 μmol/L and none had hyperhomocysteinemia. The difference between

the distribution of the concentration of homocysteine two age groups is explored by t-test and

it is observed that is not statistically significant (P = 0,9755). Correlation between

homocysteine concentrations and the age of subjects was determined and noted that there is

no correlation between the concentration of homocysteine with age of the patients (r = -

0,1038, P = 0,3195). The main conclusion of this study is that hyperhomocysteinemia is not

associated with infertility or recurrent abortions in this case, although it was expected. Unique

reference interval for the total population is not sufficient for the breaking-up of

subpopulations of fertile women, and it would be necessary to establish reference intervals

according to age and gender, especially in pregnant women.

Key words: homocysteine, hiperhomocysteinemia, thrombophilia, recurrent miscarriages,

infertility

Documents

DIPLOMSKI RAD - bib.irb.hr · Pojam neplodnosti označava nemogućnost para da ostvari trudnoću nezaštićenim odnosom u razdoblju od godinu dana. Većina parova koji ne koriste