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Diretrizes Clínicas Gestantes

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  • DIRETRIZES CLNICAS

    Gestantes

    CAPAS DIRETRIZES CLINICAS 21x29,7cm FORTALEZA.indd 1 14/06/16 15:56

  • CAPAS DIRETRIZES CLINICAS 21x29,7cm FORTALEZA.indd 5 14/06/16 15:56

  • Roberto Cludio Rodrigues Bezerra

    Prefeito do Municpio de Fortaleza

    Maria do Perptuo Socorro Martins Breckenfeld

    Secretria Municipal da Sade de Fortaleza

    Lcia Carvalho Cidro

    Secretria Adjunta da Sade

    Ricardo Cesar Xavier Nogueira Santiago

    Secretrio Executivo da Sade

    Maria Imaculada Ferreira da Fonseca

    Coordenadora de Polticas e Organizao

    das Redes de Ateno Sade

    Andr Luis Benevides Bonfim

    Gerente da Clula de Ateno Primria Sade

    Sandra Solange Leite Campos

    Gerente da Clula de Ateno s Condies Crnicas

  • SRIE: ORGANIZAO DAS

    REDES DE ATENO SADE

    1 NORMAS E MANUAIS TCNICOS

    1.4 DIRETRIZES CLNICAS DE ATENO GESTANTE:

    ASSISTNCIA PR-NATAL

    FORTALEZA - CE

    2016

  • 2016 Secretaria Municipal da Sade de Fortaleza

    Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a

    fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

    A coleo institucional da Secretaria Municipal da Sade de Fortaleza pode ser acessada na pgina:

    http://www.fortaleza.ce.gov.br/sms

    Srie: Organizao das Redes de Ateno Sade.

    1 Normas e Manuais Tcnicos

    Tiragem: 1 edio 2016 1.000 exemplares

    F736d Fortaleza. Secretaria Municipal da Sade. Coordenadoria das

    Polticas e Organizao das Redes da Ateno Sade. Clulas de Ateno

    s Condies Crnicas.

    Diretrizes clnicas da ateno a gestante: assistncia pr-natal /

    Secretaria Municipal da Sade de Fortaleza. Fortaleza:

    Secretaria Municipal da Sade de Fortaleza, 2016.

    50 p. (Srie Organizao das Redes de Ateno Sade.

    Normas e Manuais Tcnicos, 1. - Diretrizes Clnicas da

    Ateno Gestante: assistncia pr-natal, 1.4.

    1. Sade da Mulher. 2. Gestantes. 3. Assistncia Pr-natal. 4.

    Redes de Ateno Sade. Diretriz Clnica. I. Ttulo.

    CDD: 618.2 20ed.

    http://www.fortaleza.ce.gov.br/sms

  • AUTORES

    Adriana Lopes Lima Melo

    Cheila Oliveira Lima Maia

    Elaine Feitosa

    Janaina Rocha de Sousa Almeida

    Jordana Parente Paiva

    La Dias Pimentel Gomes Vasconcelos

    Maria Alix Leite Araujo

    Ritemia Mesquita Florncio

    Rosane Maia Gurgel

    Maria do Socorro Cavalcante

    Tereza Amlia Aureliano

    CONSULTORES

    Eugnio Vilaa Mendes

    Maria Emi Shimazaki

    Marco Antnio Bragana de Matos

    Rbia Pereira Barra

    VALIDADORES INTERNOS

    Participao de profissionais representantes das Equipes de Sade da Famlia das Unidades de

    Ateno Primria Sade do Municpio de Fortaleza.

    VALIDADORES EXTERNOS

    Francisco Herlnio Costa Carvalho (Mdico da Maternidade Escola Assis Chateaubriand; Professor da

    Universidade Federal do Cear- Departamento de Ginecologia e Obstetrcia)

    Francisca Alice Cunha Rodrigues (Presidente da Associao Brasileira de Enfermagem Obstetrcia-

    Sesso - CE)

    Liduina de Albuquerque Rocha e Sousa (Mdica Obstetra e Vice-Presidente da Sociedade Cearense de

    Ginecologia e Obstetrcia)

  • APRESENTAO

    com muita satisfao que a Secretaria Municipal da Sade de Fortaleza apresenta-lhes

    as DIRETRIZES CLNICAS DE ATENO A GESTANTE, que integra a srie:

    ORGANIZAO DAS REDES DE ATENO SADE, item NORMAS E

    MANUAIS TCNICOS.

    As RAS so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados

    entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e

    interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada

    populao, coordenada pela APS restada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo,

    com a qualidade certa, de forma humanizada e segura e com equidade, com responsabilidade

    sanitria e econmica pela populao adstrita e gerando valor para essa populao.

    No mapa estratgico desta secretaria, foram priorizadas quatro redes prioritrias:

    materno e infantil, urgncia e emergncia, psicossocial e a de condies crnicas com nfase

    em diabetes e hipertenso.

    Na organizao das redes de ateno, faz-se necessria definio de competncia de

    cada ponto de ateno, de um sistema de referncia e contra-referncia entre os diversos

    pontos que compem a rede e a estruturao do sistema de apoio (servio auxiliar de

    diagnstico e terapia, assistncia farmacutica, tele-assistncia, sistema de informao a

    sade) e o sistema logstico (acesso regulado, registro eletrnico em sade e sistema de

    transporte).

    A populao a ser atendida em uma rede deve ser cadastrada na ateno primria de

    sade e passar pela estratificao de risco da condio especfica, visando, a partir do risco,

    estabelecer a conduta clnica para o diagnstico, tratamento e acompanhamento contnuo.

    Esta diretriz fruto de um trabalho coletivo envolvendo especialistas da rea de

    obstetrcia, profissionais e gestores que buscaram o consenso em relao s condutas clnicas

    efetivas e aos procedimentos operacionais adequados para a organizao da rede de ateno a

    gestante

    O propsito desta diretriz tornar-se uma eficiente estratgia de fornecer informaes

    tcnicas confiveis, concisas, baseadas em evidncias cientficas da assistncia pr-natal para

    os profissionais e gestores.

    Constitui-se, portanto em uma ferramenta potente para propiciar o cuidado oportuno,

    eficaz, efetivo e eficiente das gestantes e atender s suas necessidades com qualidade.

    Uma excelente leitura para orientao da prtica clnica e organizao dos servios de

    sade da Ateno Primria.

    Maria do Perptuo Socorro Martins Breckenfeld

    Secretria da Sade

  • LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

    A Adequado

    BCF Batimentos Crdio-fetais

    BP Baixo Peso

    CRIFOR Central Regulao de Fortaleza

    DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

    DPP Data Provvel do Parto

    dT Dupla Tipo Adulto

    DUM Data da ltima Menstruao

    ECM Exame clnico das mamas

    HIV Vrus da Imunodeficincia Humana

    IMC ndice de Massa Corporal

    INCA Instituto Nacional de Cncer

    IST Infeces Sexualmente Transmissveis

    O Obesidade

    RNs Recm-Nascidos

    S Sobrepeso

    SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia

    SISPRENATAL Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal e

    Nascimento

    SMZ Sulfametoxazol

    TIG Teste Imunolgico de Gravidez

    TMP Trimetoprim

    TR Teste Rpido

    UAPS Unidade de Ateno Primria Sade

    UCINca Unidade de Cuidado Intermedirio Neonatal Canguru

    UCINco Unidade de Cuidado Intermedirio Neonatal Convencional

    UPAS Unidades de Pronto Atendimento

    VDRL Venereal Disease Research Laboratory

  • LISTA DE QUADROS

    Quadro 1 - Calendrio de consultas.............................................................................. 20

    Quadro 2 - Calendrio de vacinao para gestante....................................................... 20

    Quadro 3 - Medicamentos usados na gravidez............................................................. 24

    Quadro 4 - Avaliao do estado nutricional segundo do ndice de Massa Corporal

    por semana gestacional...............................................................................

    40

    Quadro 5 - Recomendaes de ganho ponderal na gravidez........................................ 41

    Quadro 6 - Recomendaes de ganho ponderal para gestao multifetais................... 42

    Quadro 7 - Avaliao do traado da curva de acompanhamento do estado

    nutricional da gestante segundo o grfico do ndice de massa corporal

    por semana gestacional...............................................................................

    43

    Quadro 8 -

    Competncia dos pontos de ateno da rede de ateno urgncia e

    emergncia para as urgncias obsttricas, para fortaleza e macrorregio

    do estado.....................................................................................................

    45

  • SUMRIO

    1 INTRODUO.................................................................................................. 8

    2 OBJETIVOS....................................................................................................... 9

    2.1 Objetivo geral..................................................................................................... 9

    2.2 Objetivos especficos.......................................................................................... 9

    3 CONFLITO DE INTERESSE........................................................................... 9

    4 METODOLOGIA.............................................................................................. 9

    4.1 Populao alvo.................................................................................................... 9

    4.2 Olhar especial..................................................................................................... 9

    4.3 Potenciais utilizadores........................................................................................ 10

    4.4 Nveis de evidncia............................................................................................. 10

    4.5 Validao externa e interna............................................................................... 10

    7 ASSISTNCIA PR-NATAL........................................................................... 10

    8 PRIMEIRA CONSULTA.................................................................................. 11

    8.1 Histria clnica.................................................................................................... 11

    8.2 Consultas subsequentes...................................................................................... 17

    8.3 Estratificao de risco........................................................................................ 17

    9 ORIENTAES IMPORTANTES PARA A VACINAO DE

    GESTANTES......................................................................................................

    21

    10 VINCULAO DA GESTANTE..................................................................... 21

    11 AES EDUCATIVAS..................................................................................... 29

    12 PR-NATAL ODONTOLGICO................................................................... 30

    12.1 Atendimento clnico de gestantes...................................................................... 32

    12.2 Atividades de promoo de sade para gestantes........................................... 32

    12.3 Particularidades de cada perodo gestacional................................................. 33

    12.4 Nutrio na gravidez e lactao........................................................................ 33

    12.5 Gestante adolescente.......................................................................................... 43

    12.6 Direitos da gestante e da purpera................................................................... 44

    13 MATRIZ DE COMPETNCIA DE PONTOS DE ATENO.................... 45

    REFERNCIAS................................................................................................. 47

  • 8

    1 INTRODUO

    O acesso assistncia pr-natal no municpio de Fortaleza ocorre atravs das Unidades

    de Ateno Bsica distribudas nas seis regionais de sade, atravs das equipes de sade da

    famlia. As maternidade de risco habitual ofertam pr-natal de risco intermedirio e so

    matriciadoras para as equipes de sade da famlia.O acesso da gestante ao pr-natal de alto

    risco ocorre aps estratificao de risco na ateno bsica e as vagas so ofertadas na

    maternidade de alto risco.

    O quantitativo de partos de mulheres residentes de Fortaleza nos ltimos trs anos

    ficou em mdia de 37.000 partos por ano, com um elevado numero de parto cesariano,

    considerando servios pblicos, conveniados e particulares.

    A rede assistencial do municpio para ateno ao parto foi desenhada baseada nas

    diretrizes da Rede Cegonha, com um objetivo principal de reduo da morte materna e infantil

    e qualificao da ateno nos diferentes pontos de ateno.

    As causas de morte materna no municpio so as sndromes hipertensivas, hemorragias

    e infeces como causas obsttricas e as afeces do aparelho circulatrio como causam

    obsttricas indiretas. As causas externas vm crescendo nos ltimos anos, mostrando o reflexo

    da violncia urbana.

    Em relao sfilis na gravidez, observou-se que ainda existe uma subnotificao em

    relao sfilis congnita. A taxa de deteco da sfilis em gestante inversamente

    proporcional taxa de incidncia da sfilis congnita. A sfilis congnita decorre da captao

    tardia da gestante, demora ou a no realizao do diagnstico precoce, do tratamento

    inadequado da gestante e parceiro. A taxa de incidncia da sfilis congnita em Fortaleza

    aumentou de 2008 a 2012 passando de 8,8 para 16,6 para cada mil crianas nascidas vivas. A

    meta firmada pelo Ministrio at 2015 reduzir a sfilis congnita para 0,5 crianas por cada

    mil nascidos vivos.

    Os desafios para qualificao da assistncia obsttrica ocorrem nos diferentes pontos

    de ateno, da a importncia da integrao da rede, compromisso dos profissionais e

    priorizao de aes pela gesto municipal, para que a mortalidade materna e infantil seja

    vencida.

  • 9

    2 OBJETIVOS

    2.1 Objetivo geral

    Colaborar para a melhoria da qualidade da assistncia pr-natal no mbito da ateno

    bsica no municpio de Fortaleza.

    2.2 Objetivos especficos

    Unificar as condutas na assistncia pr-natal no mbito da ateno bsica, e;

    Definir fluxos de encaminhamento das gestantes na rede de ateno sade.

    3 CONFLITO DE INTERESSE

    No h conflito de interesses.

    4 METODOLOGIA

    Para elaborao da diretriz clinica da gestante foi constitudo um grupo de trabalho

    com profissionais da ateno bsica, maternidades de risco habitual e alto risco, tcnicos da

    Secretaria da Sade do Municpio da rea Tcnica da Sade da Mulher e apoiadora do

    Ministrio da Sade.

    4.1 Populao alvo

    Mulheres no perodo gestacional.

    4.2 Olhar especial

    Mulheres com co-morbidades;

    Histria de mal passado obsttrico;

    Gestante adolescente;

    Gestante com baixa escolaridade.

  • 10

    4.3 Potenciais utilizadores

    Profissionais de sade (mdicos, enfermeiros, dentistas, etc.) e estudantes de

    graduao e ps-graduao que atuem na assistncia obsttrica no mbito da ateno bsica.

    4.4 Nveis de evidncia

    Protocolo foi baseado em evidncias cientficas publicadas em material do Ministrio

    da Sade, em bases de dados nacionais e consensos de sociedades de obstetrcia.

    4.5 Validao externa e interna

    O protocolo foi validado internamente pelos profissionais da ateno primria e

    externamente por experts que atuam na rea da sade da mulher, especificamente na ateno

    obsttrica.

    7 ASSISTNCIA PR-NATAL

    A assistncia pr-natal faz parte de um conjunto de atividades oferecidas gestante

    com o objetivo de assegurar o desenvolvimento saudvel da gestao, contribuindo para um

    parto seguro, sem impacto na vida materna, incluindo entre outras aes a abordagem

    psicossocial e as atividades educativas (BRASIL, 2012a).

    Para uma adequada assistncia pr-natal a gestante dever ser captada precocemente

    (at 12 semanas de gestao), para que possa realizar as consultas de acordo com a idade

    gestacional, realizar os exames necessrios, identificando e tratando possveis intercorrncias,

    alm de participar de atividades educativas. Para que essa ao se concretize com qualidade,

    so definidas diretrizes.

    Pontos importantes que devem ser considerados durante a assistncia pr-natal.

    Captao precoce da gestante;

    Acolhimento imediato e garantia de atendimento;

    Classificao do risco gestacional em toda consulta;

    Busca ativa das gestantes faltosas;

    Referncia para outros nveis de ateno de acordo com a necessidade de cada

    gestante;

    Visita antecipada maternidade, e;

  • 11

    Vinculao da gestante ao local do parto.

    A assistncia pr-natal no mbito da ateno bsica ocorrer atravs das consultas

    seguindo um calendrio de acordo com a idade gestacional e das necessidades da gestante

    apresentada ao longo da gravidez. As consultas so registradas no pronturio eletrnico com

    inscrio da gestante no programa da mulher para caracterizar no pronturio o atendimento

    pr-natal, caso contrrio, no ser registro como consulta pr-natal e sim como consulta na

    ateno bsica e que leva a inconsistncia no indicador de sete ou mais consultas e

    indicadores do painel de bordo.

    A consulta pr-natal segue um roteiro pr-estabelecido contemplando aspectos

    fisiolgicos, emocionais, antecedentes obsttricos e pessoais. Segue o roteiro para nortear os

    profissionais de sade no momento da consulta de primeira vez e consultas subsequentes

    8 PRIMEIRA CONSULTA

    8.1 Histria clnica

    O diagnstico da gravidez pode ser feito na Unidade Bsica de Sade, de acordo com

    a avaliao da data da ltima menstruao (DUM) ou histrico de atraso menstrual em

    mulheres com atividade sexual ou ainda, mediante teste imunolgico de gravidez (TIG),

    dosagem do hormnio srico beta-HCG, ausculta dos batimentos crdio-fetais (BCF), todos

    confirmatrios de gravidez.

    Na unidade de sade est disponvel o teste rpido de gravidez, onde a mulher com

    suspeita de gravidez pode solicitar a sua realizao (vide guia tcnico do teste rpido de

    gravidez na ateno bsica/MS) (BRASIL, 2014).

    Aps confirmao, d-se o incio do acompanhamento da gestante, registrando-se no

    carto e no pronturio eletrnico os aspectos abaixo.

    a) Identificao

    - Nome;

    - Nmero do Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal e

    Nascimento (SISPRENATAL);

    - Idade;

    - Naturalidade;

    - Procedncia;

  • 12

    - Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);

    - Distncia da residncia at a unidade de sade;

    - Endereo atual;

    - Equipe de vnculo da Estratgia Sade da Famlia;

    - Unidade de referncia para o parto.

    b) Dados socioeconmicos

    - Escolaridade (em anos completos de estudos);

    - Profisso/ocupao;

    - Estado civil/unio;

    - Pessoas da famlia com renda;

    - Condies de moradia (tipo, n de cmodos).

    c) Antecedentes familiares

    - Hipertenso arterial;

    - Diabetes mellitus;

    - Doenas congnitas;

    - Gemelaridade;

    - Tuberculose e hansenase.

    d) Antecedentes pessoais

    - Hipertenso arterial crnica;

    - Cardiopatias;

    - Diabetes mellitus;

    - Doenas renais crnicas;

    - Anemias e deficincias de nutrientes especficos;

    - Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrio, sobrepeso, obesidade);

    - Epilepsia;

    - Doenas da tireoide e outras endocrinopatias;

    - Viroses (rubola, hepatite);

    - Alergias;

    - Hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas;

    - Portadora de infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) (em uso de

    antirretrovirais? quais?);

  • 13

    - Infeco do trato urinrio;

    - Doenas neurolgicas e psiquitricas;

    - Cirurgia (tipo e data);

    - Uso de lcool e outras drogas;

    - Tabagismo (quantos cigarros/dia);

    - Transfuses de sangue.

    - Histrico anterior de sfilis.

    e) Antecedentes ginecolgicos - infertilidade e esterilidade (tratamento)

    - Cirurgias ginecolgicas (idade e motivo);

    - Mamas (alterao);

    - ltima colpocitologia onctica (papanicolau ou preventivo, data e resultado). (Realizar

    coleta se ltimo exame h mais de 1 ano).

    f) Antecedentes obsttricos

    - Nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme);

    - Nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas

    indicaes das cesreas);

    - Nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por infeces sexualmente

    transmissveis (IST), complicados por infeces, curetagem ps-abortamento);

    - Nmero de filhos vivos;

    - Idade na primeira gestao;

    - Intervalo entre as gestaes (em anos);

    - Isoimunizao Rh;

    - Nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual

    ou mais de 42 semanas de gestao);

    - Nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000g;

    - Mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e motivo dos bitos);

    - Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos);

    - Natimortos (morte fetal intratero e idade gestacional em que ocorreu);

    - Recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, ex-sanguneo transfuses;

    - Intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar);

    - Complicaes nos puerprios (descrever);

    - Histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame).

  • 14

    g) Gestao atual

    - Data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao DUM (anotar certeza ou dvida);

    - Trimestre da gravidez no momento em que iniciou o pr-natal: Abaixo de 13 semanas - 1

    trimestre; entre 14 e 27 semanas - 2 trimestre e acima de 28 semanas - 3 trimestre;

    - Peso prvio e altura;

    - Sinais e sintomas na gestao em curso;

    - Hbitos alimentares;

    - Medicamentos usados na gestao;

    - Internao durante a gestao atual;

    - Hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e drogas ilcitas;

    - Ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos

    potencialmente nocivos, estresse);

    - Aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela famlia, principalmente se

    for adolescente;

    - Identificar gestantes com fragilidade na rede de suporte social.

    - Exame fsico

    a) Geral

    - Determinao do peso e da altura e avaliao do estado nutricional da gestante;

    - Medida da presso arterial

    - Medida da freqncia cardaca;

    - Inspeo da pele e das mucosas;

    - Palpao da tireide e de todo o pescoo, regio cervical e axila r(pesquisa de ndulos ou

    outras anormalidades);

    - Ausculta cardiopulmonar;

    - Exame do abdmen;

    - Palpao dos gnglios inguinais;

    - Exame dos membros inferiores;

    - Pesquisa de edema (face, tronco, membros).

    b) Especfico gineco-obsttrico

    - Exame clnico das mamas (ECM), durante a gestao e amamentao, tambm podem ser

    identificadas alteraes, que devem seguir conduta especfica (vide diretrizes segundo as

    recomendaes do Instituto Nacional de Cncer (INCA).

  • 15

    - Realizar orientaes para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos,

    principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentao estiver contraindicada

    portadoras de HIV/Vrus T-linfotrpico humano, orientar a mulher quanto inibio da

    lactao (mecnica e/ou qumica) e para a aquisio de frmula infantil;

    - Palpao obsttrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificao da situao e

    apresentao fetal;

    - Medida da altura uterina;

    - Ausculta dos batimentos cardacos fetais (com sonar, aps 12 semanas).

    - Exame ginecolgico

    a) Inspeo dos genitais externos e internos;

    b) Inspeo das paredes vaginais

    c) Inspeo do contedo vaginal;

    d) Inspeo do colo uterino;

    e) Coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer), conforme Manual de

    Preveno de Cncer Crvico-uterino e de Mama;

    f) Toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela histria e queixas da paciente,

    e quando for realizada coleta de material para exame colpocitolgico.

    - Exames complementares para o pr-natal de baixo risco

    Na primeira consulta solicitar:

    - Hemograma completo;

    - Grupo sanguneo e fator Rh: se Rh negativo, coombs indireto mensal;

    - Teste rpido (TR) para sfilis e/ou Venereal Disease Research Laboratory (VDRL).

    - Glicemia em jejum;

    - Exame sumrio de urina (Tipo I) e urinocultura;

    - Teste rpido ou sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher aps o aconselhamento

    pr-teste.

    - Sorologia para hepatite B (HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs).

    - Sorologia para hepatite C (anti-HCV) nas usurias de drogas e com histria de outras IST;

    - Sorologia para toxoplasmose (IgM e IgG), repetir prximo 28 semana se IgG negativo;

    - Sorologia para citomegalovrus;

    - Eletrofose de hemoglobina (populao negra).

  • 16

    - 1 Exame de imagem

    - Ultrassonografia obsttrica para estimar data provvel do parto (DPP);

    - Encaminhar para avaliao odontolgica.

    Em torno da 24 a 28 semanas, solicitar:

    - Hemograma;

    - Glicemia de jejum e teste de tolerncia a glicose (de acordo com protocolo);

    - TR para sfilis ou VDRL;

    - TR para HIV ou sorologia anti-HIV;

    - IgM para toxoplasmose se anteriormente IgG negativo;

    - Sumrio de urina/urinocultura.

    - 2 Exame de imagem: Ultrassonografia obsttrica para avaliao do lquido amnitico,

    apresentao fetal, peso fetal.

    Observaes importantes

    Os exames laboratoriais alterados devem ser repetidos ao longo da gestao a critrio

    do profissional que acompanha o pr-natal.

    Teste rpido de sfilis positivo indicativo de tratamento imediato da gestante e

    coleta uma amostra de puno venosa dever ser colhida para quantificao da titulao e

    seguimento do tratamento. Convocar parceiros de gestantes com teste rpido e ou VDRL

    positivo para oferta de testagem e possvel tratamento (BRASIL, 2011).

    O profissional de sade dever preencher o impresso especifico para tratamento e

    seguimento da gestante e parceiro sexual e anexar no carto da gestante. Este impresso tem

    tambm o objetivo de melhorar a comunicao entre a ateno bsica e maternidades.

    Teste rpido de HIV positivo indicativo de encaminhamento imediato para servios

    especializado em atendimento gestante portadora do vrus do HIV e convocao de

    parcerias sexuais para oferta de teste rpido de HIV ou sorologia anti-HIV, aps

    consentimento livre e esclarecido. As maternidades que atendem gestantes HIV no municpio

    so: Hospital Distrital Gonzaga Mota Messejana, Hospital Gonzaga Mota Jose Walter,

    Hospital Gonzaga Mota da Barra do Cear, Maternidade Escola Assis Chateaubriand,

    Hospital Geral de Fortaleza, Hospital Dr. Cesar Cals, Hospital Nossa Senhora da Conceio

  • 17

    Gestante que apresentam suspeitas de doenas exantemticas devero colher exames

    laboratoriais conforme previsto no protocolo de vigilncia e resposta a ocorrncia de

    microcefalia e m formaes congnitas relacionadas as infeces neonatais (FORTALEZA,

    2016a).

    8.2 Consultas subsequentes

    Para as consulta subsequentes sero realizados o exame fsico e exames laboratoriais

    e de imagens de acordo com a idade gestacional e estratificao de risco a cada consulta.

    a) Periodicidade:

    As consultas de pr-natal podero ser feitas na unidade de sade ou durante visitas

    domiciliares. O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em funo:

    da idade gestacional na primeira consulta;

    dos perodos mais adequados para a coleta de dados necessrios ao bom seguimento da

    gestao;

    dos perodos nos quais se necessita intensificar a vigilncia, pela possibilidade maior de

    incidncia de complicaes;

    dos recursos disponveis nos servios de sade e da possibilidade de acesso da clientela aos

    mesmos.

    8.3 Estratificao de risco

    A estratificao da populao em subpopulaes tem como objetivo identificao e

    ao registro das pessoas usurias portadoras de necessidades similares, a fim de coloc-las

    juntas, com os objetivos de padronizar as condutas referentes a cada grupo nas diretrizes

    clnicas e de assegurar e distribuir os recursos humanos especficos para cada qual

    (MENDES, 2012).

    A estratificao de risco da gestante a cada consulta far a identificao precoce do

    risco gestacional e possibilitar intervenes e encaminhamentos para os diferentes nveis de

    ateno em tempo oportuno. A anamnese e exame fsico da gestante dar ao profissional

    subsdio para realizar a estratificao do risco gestacional a cada consulta.

    No municpio de Fortaleza a estratificao de risco da gestante foi dividia em trs

    riscos: risco habitual, intermedirio e alto risco.

  • 18

    O profissional mdico e enfermeiro no momento da consulta aps sua anamnese e

    exame fsico devero no pronturio eletrnico entrar na aba classificao e antecedentes

    obsttricos registrar os achados, e partir da, o prprio pronturio dar a classificao de

    acordo com um dos estratos de risco.

    Segue um roteiro para avaliar riscos em todas as consultas considerando os seguintes

    aspectos:

    a) Risco habitual

    - Idade entre 15 e 34 anos;

    - Gravidez planejada ou desejada;

    - Intervalo interpartal maior que um ano;

    - Ausncia de intercorrncias clnicas e/ou obsttricas na gravidez anterior e/ou na atual.

    b) Risco intermedirio

    - Idade menor que 15 e maior que 34 anos;

    - Ocupao: exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse;

    - Uso de drogas;

    - Cirurgia uterina anterior menor que um ano;

    - Intervalo interpartal menor que um ano;

    - Infeco urinria (podendo ser conduzido na ateno primria);

    - Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio;

    - Situao conjugal insegura;

    - Baixa escolaridade (< 4 anos);

    - Tabagista;

    - Altura menor que 1,45m;

    - Nuliparidade e Multiparidade.

    c) Alto risco

    c.1) Histria reprodutiva anterior

    - Morte perinatal;

    - Abortamento habitual;

    - Esterilidade/infertilidade;

    - Sndrome hemorrgica ou hipertensiva; com mau resultado obsttrico e perinatal;

    - Prematuridade;

  • 19

    - Antecedentes de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;

    - Eclampsia.

    c.2) Na gravidez atual

    - Malformao fetal;

    - Desvio quanto ao crescimento uterino e ao volume de lquido amnitico;

    - Gestao mltipla;

    - Ganho ponderal inadequado;

    - Diabetes gestacional;

    - Pr-eclmpsia;

    - Hemorragias da gestao;

    - Cardiopatias (reumticas, congnitas, hipertensivas, arritmias, valvulopatias, endocardites na

    gestao);

    - Pneumopatias (asma em uso de medicamentos contnuos, Doena Pulmonar Obstrutiva

    Crnica (DPOC);

    - Nefropatias (insuficincia renal, rins policsticos, pielonefrite de repetio);

    - Endocrinopatias (diabetes, hipo e hipertireoidismo);

    - Hemopatias;

    - Epilepsia;

    - Doenas infecciosas (sfilis, toxoplasmose, rubola, infeco pelo HIV);

    - Doenas autoimunes (lpus eritematoso, artrite reumatoide, etc.);

    - Ginecopatias (malformaes uterinas, miomas intramurais com dimetro; > 4 cm ou

    mltiplos e miomas submucosos, tero bicorno);

    - Cncer: os de origem ginecolgica, se invasores, que estejam em tratamento ou possam

    repercutir na gravidez;

    - Gestao resultante de estupro, em que a mulher optou por no interromper a gravidez ou

    no houve tempo hbil para a sua interrupo legal;

    - Isoimunizao;

    - Hipertenso Arterial;

    - Infeco urinria de repetio;

    - Doenas neurolgicas;

    - Doenas psiquitricas que necessitem de acompanhamento (psicose, depresso grave);

    - Antecedentes de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;

    - Arboviroses (Dengue, Zica e Chigungunha).

  • 20

    Quadro 1 - Calendrio de consultas

    Risco Habitual/Intermedirio Alto risco

    Mensais at 32 semanas Mensais at 28 semanas

    Quinzenais de 32 a 38 semanas Quinzenais de 28 a 34 semanas

    Semanais at o parto e/ou 41 semanas

    quando dever ser resolvida a gravidez

    Semanais at o parto e/ou at 40 semanas

    Referenciar aps 40 semanas para

    avaliao na emergncia obsttrica

    Referenciar aps 40 semanas para avaliao

    na emergncia obsttrica

    As consultas na ateno primria sero alternadas entre o mdico e o enfermeiro.

    A gestante, mesmo quando encaminhada a um nvel de maior complexidade, deve

    permanecer vinculada unidade de origem. Fica a critrio da equipe definir o local (ateno

    domiciliar ou unidade) de acompanhamento e frequncia do mesmo aps avaliao da

    situao da gestante.

    Na consulta do terceiro trimestre de gestao enfatizar os aspectos relacionados ao

    cuidado com o recm nascido.

    Para as gestantes de alto risco deve realizar visitas domicilirias mais frequentes.

    Quadro 2 - Calendrio de vacinao para gestante

    Idade Vacina Dose Doenas evitadas

    Qualquer idade gestacional

    dT

    (Dupla tipo

    adulto) (1)

    3

    Contra difteria e ttano

    Influenza(2) Anual Contra influenza ou gripe

    Qualquer idade gestacional

    (caso a gestante no tenha

    tomado anteriormente)

    Hepatite B(3)

    3

    Contra hepatite do tipo B

    27 semana de gestao

    (independente se a gestante

    tem ou no esquema de dT)

    DTPa(4) Dose nica para

    cada gestao

    Contra difteria, ttano e

    coqueluche

    Fonte: Brasil (2016)

    Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a

    Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n 61 de 25 de agosto de 2008 Agncia Nacional de Vigilncia

    Sanitria (2008)

  • 21

    9 ORIENTAES IMPORTANTES PARA A VACINAO DE GESTANTES

    1) vacina adsorvida difteria e ttano - dT (Dupla tipo adulto): gestantes no vacinadas ou

    sem comprovao de trs doses da vacina, seguir o esquema de trs doses. O intervalo entre

    as doses de 60 (sessenta) dias e no mnimo de 30 (trinta) dias. Os vacinados anteriormente

    com 3 (trs) doses das vacinas DTP, DT ou dT. Em caso de gravidez e ferimentos graves

    antecipar a dose de reforo sendo a ltima dose administrada a mais de cinco (5) anos. A

    mesma deve ser administrada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto.

    2) vacina influenza sazonal (fracionada, inativada): oferecida anualmente durante a

    Campanha Nacional de Vacinao Contra Gripe.

    3) vacina hepatite B (recombinante): oferecer para gestantes no vacinadas ou sem

    comprovao de vacinao anterior, a saber: Gestantes, aps o primeiro trimestre de gestao.

    4) vacina adsorvida de difteria, ttano e coqueluche (pertussis acelular): a vacina tipo

    adulto-dTpa disponibilizada para gestantes a partir da 27 semana de gestao e poder ser

    administrada at 20 dias antes da data provvel do parto. importante que a gestante seja

    vacinada com a dTpa o mais precoce possvel a partir do perodo anteriormente descrito.

    10 VINCULAO DA GESTANTE

    A gestante deve ser vinculada a uma maternidade de referncia conforme o mapa de

    vinculao estabelecido no municpio de Fortaleza, no momento da inscrio no pr-natal,

    para ter seu parto assegurado. A maternidade dever ser registrada no carto/caderneta da

    gestante, no havendo necessidade de documento de referncia. A gestante dever ser

    orientada a procurar a maternidade de referncia nas situaes de urgncia e no trabalho de

    parto.

    Objetivos da Vinculao da Gestante

    - Integrar os nveis de ateno, garantindo a continuidade do cuidado;

    - Garantir acolhimento imediato da gestante em trabalho de parto, da gestante com queixas ou

    intercorrncias durante o perodo de gestao, da purpera e recm-nascido em busca de

    assistncia;

  • 22

    - Evitar a peregrinao das gestantes por diversas maternidades, diminuindo sofrimentos

    desnecessrios e riscos de morbidade e mortalidade materna e neonatal;

    - Referenciar e garantir transporte seguro caso a unidade no seja adequada ou no tenha, no

    momento, condies para prestar o tipo de atendimento necessrio;

    A vinculao poder ocorrer para uma maternidade de referncia para Risco Habitual

    ou Alto Risco, conforme a estratificao de risco. No caso da gestante no desejar ser

    vinculada maternidade indicada, o profissional dever tentar sensibiliz-la, inclusive

    promover uma visita maternidade. Mantendo-se a resistncia, o desejo da gestante dever

    ser respeitado quanto ao local do parto. Desta forma, a equipe dever vincular a gestante a

    outra maternidade que faa parte da rede ligada Regional de Sade.

    So competncias dos Servios de Sade no mbito da vinculao da gestante

    (FORTALEZA, 2012):

    Unidade de Ateno Primria Sade (UAPS)

    - Vincular a gestante a uma maternidade de referncia para o parto de risco habitual ou alto

    risco, conforme a necessidade;

    - Realizar a inscrio da gestante no sistema SISPRENATAL web, na primeira consulta de

    pr-natal, e no pronturio eletrnico;

    - No caso de gestante de risco, a Unidade Bsica de Sade deve continuar responsvel pelo

    seguimento da mesma (BRASIL, 2012b);

    - Encaminhar as gestantes, quando houver necessidade de avaliao obsttrica para

    especialistas da rede ou para as maternidades de vinculao utilizando um formulrio de

    referncia e contra referncia , se necessrio;

    - Estimular a visita antecipada maternidade de vinculao;

    - Aps o parto, realizar a visita na Primeira Semana de Vida;

    - Disponibilizar agendamento de consulta para puericultura, reviso de parto e planejamento

    reprodutivo.

    Hospitais/Maternidades

    - Receber gestantes e acompanhantes para uma Visita Antecipada, orientando e prestando

    informaes sobre a maternidade e o processo de pr-parto, parto e puerprio;

    - Acolher e atender a gestante nas intercorrncias da gestao e por ocasio do parto; em caso

    de lotao da unidade hospitalar ou de intercorrncias que inviabilizem o

    atendimento/internao, a maternidade deve iniciar a assistncia e acionar a Central de

  • 23

    Internao. A Maternidade de origem deve garantir a continuidade da assistncia at a

    transferncia definitiva da gestante;

    - Comunicar sistematicamente s Coordenadorias Regionais de Sade/UAPS sobre as

    purperas e recm-nascidos (RNs) de alta, para seguimento na Rede Bsica.

    Central Regulao de Fortaleza (CRIFOR)

    - Realizar a regulao das solicitaes de vaga para obstetrcia e neonatologia;

    - Favorecer o acolhimento da gestante na unidade de destino conforme territrio estabelecido

    no mapa de vinculao;

    - Reavaliar busca ativa de vagas quando a maternidade da vinculao no tem capacidade

    para atender e providenciar o devido deslocamento da gestante/RN, de forma responsvel

    (caso a maternidade no disponha de ambulncia prpria e/ou adaptada necessidade). A

    transferncia de gestante, purpera e RN deve obedecer o protocolo de Regulao Obsttrica

    da CRIFOR.

    Visita antecipada da gestante maternidade

    Recomenda-se a implantao da rotina de visita antecipada da gestante

    maternidade. Esta ao objetiva desmistificar o processo do nascimento atravs da

    disponibilizao de informaes para a gestante e seus acompanhantes. considerada uma

    importante ferramenta para reduzir a ansiedade no s da parturiente como tambm de seus

    familiares. Trata-se de uma visita prvia no ambiente onde ser realizado o parto para

    esclarecer as gestantes acerca de assuntos relevantes ao estado gravdico, como tambm as

    vantagens do parto normal, a importncia do aleitamento materno, mecanismos de reduo de

    ansiedade no momento do pr-parto e parto, proporcionando futura me e acompanhantes,

    mais segurana e tranquilidade durante todo o processo de pr-parto, parto e puerprio.

    Medicamentos que devem conter na ateno bsica

    Os frmacos para uso na gravidez so classificados em relao aos seus efeitos sobre

    o concepto de acordo com a Food and Drug Administration, dos Estados Unidos, que divide

    os medicamentos nas seguintes categorias:

    - Medicamentos cujos estudos controlados em mulheres no demonstram risco para o feto quando

    administrados no primeiro ou nos demais trimestres. Para estes, a possibilidade de leso fetal remota;

  • 24

    - Medicamentos cujos estudos na reproduo animal no demonstram risco fetal, mas no h

    estudos controlados em mulheres; incluem-se neste grupo aqueles que demonstraram efeitos

    adversos em animais, mas que no foram confirmados em estudos controlados em gestantes

    nos vrios trimestres;

    - Medicamentos cujos estudos em animais revelaram efeitos adversos em fetos, mas no h

    estudos controlados em mulheres. Nestes casos, as drogas podem ser administradas somente

    se o benefcio teraputico justificar o potencial teratognico;

    - Medicamentos cuja evidncia seja positiva de risco fetal humano, porm, os benefcios

    teraputicos heroicos do uso em gestantes justificam o uso;

    - Medicamentos cujos estudos em animais e em seres humanos revelaram efeitos deletrios

    sobre o concepto que ultrapassam o benefcio teraputico almejado. Estes medicamentos esto

    contraindicados durante a gestao e em mulheres que pretendem engravidar.

    Quadro 3 - Medicamentos usados na gravidez

    Medicamento Uso Apresentao Posologia Risco

    Aciclovir

    Herpes Simples Comp. 200mg 200-400mg, 5x/dia/VO

    (10 dias se primo-

    infeco e 5 dias na

    recorrncia)

    C

    cido

    Acetilsaliclico

    Lpus eritematoso

    sistmico,

    sndrome

    antifosfolpede,

    preveno de pr-

    eclmpsia em

    pacientes de risco

    Comp. 100mg

    Comp. 500mg

    500mg, 1-4x/dia,

    antipirtico e

    analgsico*;

    100mg, 1x/dia, profilaxia

    de pr-eclmpsia

    C/D*

    (No terceiro trimestre, doses

    de 4-6g/dia, causa oligria

    fetal, oligomnio,

    dismorfoses faciais,

    fechamento precoce do

    ducto arterioso, hipertenso

    pulmonar primria do RN

    cido Flico

    Anemia,

    preveno de

    defeitos do tubo

    neural, anemia

    megaloblstica

    Comp. 5mg 5mg, dose nica diria,

    VO (anemia: at cura e

    durante o puerprio;

    preveno de defeitos do

    tubo neural: do perodo

    pr-concepcional at 12

    semanas de gravidez.

    A

    cido Folnico Toxoplasmose,

    feto infectado

    Comp. 15mg 1 comprimido, VO,

    1x/dia, durante

    3 semanas seguidas de

    B

  • 25

    pausa de 3

    semanas (da poca de

    diagnstico da

    infeco fetal at o termo

    da gestao)

    Aminofilina Asma + apneia do

    RN, embolia

    pulmonar

    Comp. 100mg

    Sol. inj.

    24mg/mL

    200-400 mg, 3-4x/dia,

    VO; 240-480mg,

    1-2x/dia, EV (durao de

    uso segundo critrio

    mdico)

    C

    Amoxicilina Infeces de vias

    areas superiores,

    vias urinrias e

    dentrias

    Cp. 500mg

    P susp. oral

    50 mg/mL

    500mg, 8-8h/dia, VO (de

    7 a 10 dias)

    B

    Ampicilina Infeco urinria,

    abortamento

    infectado

    septicemia,

    infeco

    puerperal,

    endocardite

    bacteriana

    P para sol.

    inj. 1 g

    P para sol.

    inj. 500 mg

    Comp. 500 mg

    500mg, 6-6h, VO, IM ou

    EV

    (de 7 a 10 dias)

    A

    Azitromicina

    Infeces do

    aparelho

    genitourinrio

    causado por

    Clamdia e

    Gonococo

    Comp. 500 mg 500mg, dose nica

    diria, com 3 dias, ou

    1,5-2,0g em dose nica,

    VO

    C

    Carbamazepina Epilepsia Comp. 200 mg

    Xarope 20

    mg/mL

    200-400mg, dose nica

    diria, VO

    D

    (pode promover espinha

    bfida como conjunto de

    malformaes menores:

    craniofaciais (microcefalia,

    pescoo curto, fenda palatina

    e/o lbio leporino,

    implantao baixa de

    orelhas, ptose palpebral) e

    em membros (hipoplasia

    digital, ausncia de unhas);

    crescimento intrauterino

  • 26

    restrito; desenvolvimento

    mental retardado; doena

    hemorrgica do RN. Avaliar

    o risco/benefcio

    Cefalosporina 1

    gerao

    (Cefalexina)

    Infeco urinria,

    bacteriria

    Cp. 500 mg

    Susp. oral 50

    mg/mL

    500 mg, 4x/dia, VO (por

    7 dias)

    B

    Cefalosporina 3

    gerao

    (ceftriaxona)

    Pneumonia,

    infeco urinria,

    septicemia

    P para sol.

    inj. 500 mg

    P para sol.

    inj. 1 g

    P para sol.

    inj. 250 mg

    Ceftriaxona: 2-4 g/dia,

    EV

    (de 7 a 10 dias)

    B

    Dimeticona Gases Comp. 40 mg

    Comp. 120 mg

    40-80 mg, 4x/dia, VO B

    Dipirona Analgsico,

    antitrmico

    Sol. oral 500

    mg/mL

    Sol. inj. 500

    mg/mL

    500 mg, 1-4x/dia, VO B

    Eritromicina Infeces do trato

    respiratrio

    superior;

    erisipela; enterite;

    conjuntivites

    Cp. 500 mg

    Comp. rev.

    500 mg

    Susp. oral 25

    mg/mL

    250-500 mg, 6-6h, VO

    (de 7 a 10 dias)

    D/B

    *Estolato hepatotxico

    para a gestante, sem risco ao

    feto / Estearato compatvel

    com gestao. Ambos, o

    estolato e o estearato de

    eritromicina so compatveis

    com a amamentao

    Espiramicina Infeco materna

    por

    toxoplasmose

    Comp. rev.

    500 mg

    500mg de 8/8h, VO (at

    o termo da gravidez)

    B

    Iniciar assim que foi

    diagnosticada

    Fenitona Epilepsia Comp. 100 mg 100 mg, VO, 3x/dia D

    Fenobarbital Epilepsia Comp. 100mg

    Gts. oral 40

    mg/mL

    Sol. inj. 100

    mg/mL

    100-200 mg, dose nica

    diria, VO

    D

    Furosemida Diurtico +

    broncodisplasia

    RN

    + edema agudo de

    Comp. 40 mg

    Sol. inj. 10

    mg/mL;

    Comp. 25 mg

    20-80 mg, dose nica

    diria,

    VO, IM ou EV

    D

    (No teratognica /

    Diminui a perfuso

    placentria)

  • 27

    pulmo

    Hidrocortisona Asma, reaes

    alrgicas graves

    P para sol.

    inj. 100 e

    500 mg

    0,5-1 g, dose nica

    diria, IM ou

    EV, durao a critrio

    mdico

    D/C

    (no primeiro trimestre pode

    promover malformaes;

    nos demais, liberado para

    uso em curtos perodos;

    avaliar o risco/benefcio

    Hidrxido de

    alumnio

    Azia Comp.

    mastigvel

    200 mg + 200

    mg

    Susp. oral 35,6

    mg +

    37 mg/mL

    300-600 mg, 4-6x/dia,

    VO

    C

    Hioscina/

    butilescopolamina

    Clicas Comp. 10 mg 10-20 mg, 3-5x/dia, VO,

    EV ou IM

    B

    Insulina humana

    NPH e Regular

    Diabetes Sol. inj. 100

    UI/mL

    NPH: 0,5 UI/kg/dia;

    Regular: 0,4 UI/kg/dia

    (adaptar segundo

    critrio do mdico)

    B

    Metoclopramida Hipermese Comp. 10 mg

    Sol. oral 4

    mg/mL

    Sol. inj. 5

    mg/mL

    10 mg, 3x/dia, VO, IM,

    EV ou via retal

    B

    Metronidazol cp Tricomonase,vag

    inose bacteriana,

    amebase,

    giardase

    Comp. 250 mg 2 g, dose nica, VO X/B

    (contraindicado no primeiro

    trimestre/ em lactantes,

    suspender a amamentao

    por 12 24h)

    Metronidazol

    creme vag.

    Tricomonase,vag

    inose bacteriana,

    amebase,

    giardase

    Creme vag.

    5%

    Um aplicador/dia,

    intravaginal

    (por 7 dias)

    X/B

    (contraindicado no primeiro

    trimestre/ em lactantes,

    suspender a amamentao

    por 12 24h)

    Nistatina

    creme vag.

    Candidase

    Vaginal

    Creme vag.

    25.000 UI/g

    Um aplicador/dia,

    intravaginal

    (por 7 dias)

    B

    Nitrofurantona Infeco urinria,

    bacteriria

    Comp. 100 mg

    Susp. oral 5

    100 mg, 6-6h, VO (por

    10 dias)

    B/D

    (no termo pode provocar

  • 28

    mg/mL anemia hemoltica do RN,

    de preferncia usar at 36

    semanas)

    Paracetamol Analgsico,

    antitrmico

    Comp. 500 mg

    Sol. oral 100

    mg/mL

    500 mg, 1-4x/dia, VO B

    Penicilina

    benzatina

    Sfilis P para sol.

    inj.

    600.000 UI e

    1.200.000 UI

    At 2,4 milhes UI, IM,

    com

    intervalo de 1 semana

    B

    Prednisona Lpus eritematoso

    sistmico, asma

    Comp. 5 mg

    Comp. 20 mg

    2,5-15 mg, 2-4x/dia, VO D/B

    (no primeiro trimestre pode

    ocorrer fenda palatina/lbio

    leporino; nos demais

    trimestres no estudos

    controlados)

    Propranolol Hipertenso

    arterial

    crise tireotxica,

    hipertireoidismo

    Comp. 40 mg

    Comp. 80 mg

    20-80 mg/dia, VO C/D

    (segundo trimestre reduo

    do peso da placenta e

    crescimento intrauterino

    restrito; terceiro trimestre,

    reduo do peso da placenta;

    avaliar risco/benefcio)

    Rifampicina Hansenase,

    tuberculose

    Cp. 300 mg 600 mg, dose nica

    diria, VO

    C

    Salbutamol Trabalho parto

    prematuro, asma

    Xarope 0,4

    mg/mL

    Aerossol 100

    g

    por dose

    Sol. inj. 500

    g/mL

    Comp. 2 mg

    Sol. ina. 5

    mg/mL

    2-4 mg, 3-4x/dia, VO;

    broncoespasmos

    graves: 8 mcg/kg, 4-4h,

    IM, EV, SC;

    nebulizao: 2,5-5

    mg/2mL de soro

    fisiolgico; aerosol: 100-

    200 mcg, 4-6h

    B

    Sulfametoxazol

    (SMZ) +

    Trimetoprim

    (TMP)

    Quimioprofilaxia

    para

    Pneumocistis

    carinii,

    antibioticoterapia

    Comp. 400 +

    80 mg

    Sol. inj. 80 +

    16 mg/mL

    Susp. oral 40

    800 mg de SMZ + 160

    mg de TMP, 12-12h,

    VO (de 7 a 10 dias)

    Pneumonia por P.

    Carinii: 20mg/kg/dia

    C/D

    (as sulfas se usadas prximo

    ao termo podem causar

    hiperbilirrubinemia no RN)

  • 29

    +

    8 mg/mL

    de TMP e 100 mg/kg/dia

    de SMZ, 6-6h,

    VO (por 3 semanas)

    Sulfato ferroso Anemia Comp. revest.

    40 mg

    Sol. oral 25

    mg/mL

    250 mg, dose nica, VO,

    (a partir da 20

    semana de gravidez at a

    6 semana

    ps-parto)

    B

    *Mesmo que a droga seja risco D, avaliar o risco/benefcio antes de suspend-la, como no caso dos

    anticonvulsivantes (a crise epilptica muito mais grave para a gestante e o feto do que as drogas).

    Fonte : Kulay et all, 2012

    No tratamento do hipertireoidismo: o propiltiouracil risco D: no promove

    malformaes; aps a 11a e 12a semana, quando no bem conduzido o tratamento pode

    produzir bcio e hipotireoidismo no feto, com ligeiro retardo do desenvolvimento fsico e

    mental; porm, o frmaco de escolha para o tratamento do hipertireoidismo na gravidez,

    quando comparado com carbimazol, metimazol e iodeto de potssio, que apresentam maior

    nmero de efeitos deletrios; avaliar risco/benefcio.

    11 AES EDUCATIVAS

    A ateno primria sade o nvel de ateno responsvel pelas aes de

    promoo e preveno sade. Uma maneira de investir em aes de promoo sade

    durante o ciclo gravdico puerperal na ateno bsica so as atividades de educao em sade.

    O pr-natal o espao adequado para o desenvolvimento destas atividades, com o objetivo de

    adquirir conhecimentos sobre para as modificaes da gestao, para vivenciar um parto

    seguro, ser bem orientada para superar seus medos, ansiedades, vencer as dificuldades na

    amamentao e complicaes no puerprio (RIOS; VIEIRA, 2007).

    As aes de educao em sade na unidade bsica podem ocorrer de forma

    individual, no momento da consulta ou coletivamente em grupos.

    A unidade bsica pode organizar dois encontros coletivos com as gestantes e

    programar uma visita maternidade de referencia ao parto.

    Os temas que podem ser abordados nos trabalhos em grupos so:

    - Importncia do pr-natal e puerprio;

    - Importncia do acompanhamento odontolgico na gestao e com o RN;

    - Desenvolvimento do feto e alteraes do organismo materno na gestao;

  • 30

    - Aleitamento materno;

    - Sinais de trabalho de parto;

    - Cuidados com o RN;

    - Planejamento familiar;

    - Direito a acompanhante no parto;

    - Paternidade responsvel;

    - Tipos de parto (normal e cesariana) benefcios do parto normal e indicaes de cesariana

    - Parto Humanizado apoio contnuo, mtodos no farmacolgicos de alvio da dor, livre

    posio e deambulao, dieta lquida;

    - Violncia obsttrica;

    - Contato imediato pele a pele benefcios para o beb e para a mulher.

    Caderneta da Gestante

    A caderneta da gestante um instrumento importante de comunicao das aes

    desenvolvidas no pr-natal com os diferentes nveis de ateno e entre profissionais. O

    profissional da unidade anotar todos os dados do pr-natal, como: consultas, exames, vacinas

    e o que ele julgar de importante durante sua assistncia (BRASIL, 2016).

    12 PR-NATAL ODONTOLGICO

    O perodo gestacional um momento nico, onde as mulheres esto mais propensas

    a aquisio de novos conhecimentos, portanto de extrema importncia a insero dos

    cuidados de sade bucal nesse perodo.

    Levando-se em considerao que a mulher tem um papel de formadora de opinio

    dentro de sua famlia, as aes de sade bucal no perodo gestacional so de extrema

    importncia para a preveno da sade bucal da me, do seu beb e de todos os seus

    familiares (OLIVEIRA, 2002; CARVALHO, 2005).

    A gestante um grupo de atendimento prioritrio dentro da estratgia de sade da

    famlia, o que j justificaria ter seu atendimento odontolgico priorizado. Contudo, outros

    fatores sistmicos corroboram com essa priorizao. Dentre eles o fato da crie ser uma

    doena infectocontagiosa de natureza multifatorial, fatores como hospedeiro susceptvel,

    microbiota, tempo e dieta esto inter-relacionados, o que favorece a transmisso da crie da

    me para o filho (GARCIA, 1995).

  • 31

    Alm disso, durante a gravidez frequente o aumento dos problemas gengivais, com

    maior gravidade das gengivites e aumento do sangramento gengival, alteraes estas

    relacionadas a deficincias nutricionais, placa bacteriana, altos nveis hormonais e o estado

    transitrio de imunodepresso (JEREMIAS, 2010).

    A maioria das doenas gengivais pode ser evitada estabelecendo-se uma boa higiene

    bucal desde o incio da gravidez. A gravidez por si s no determina quadros de gengivite ou

    doena periodontal. Porm as alteraes hormonais acentuam as respostas do organismo aos

    irritantes locais, como a placa bacteriana. Um exemplo o crescimento do tecido gengival,

    principalmente na regio interdental, conhecido como granuloma gravdico, este tem como

    caractersticas o rpido crescimento do tecido e facilidade de sangramento. Essa leso tende a

    regredir aps a gravidez, porm em casos que dificulte a mastigao ou ocasione problema

    esttico aconselhada sua remoo (SO PAULO, 2007).

    Apesar de todas as evidncias cientficas estimulando o atendimento das gestantes,

    ainda existem muitas crenas e mitos que atrapalham sua execuo. A crena de que mulheres

    grvidas no podem ser submetidas ao tratamento odontolgico, aliados ao desconhecimento

    cientfico por parte dos prprios cirurgies-dentistas que muitas vezes se recusam a atender s

    gestantes, apenas reforam o tabu que desaconselha a visita ao dentista durante a gravidez.

    Algumas gestantes acreditam que no possam ir ao dentista simplesmente por

    estarem grvidas, porm as evidncias cientficas mostram exatamente o contrrio. Toda

    gestante deve ter seu atendimento odontolgico priorizado, pesquisas demostram que

    gestantes com problema periodontal podem ter seu partos antecipados e seus bebs podem

    nascer pr-maturos (BRASIL, 2008).

    Alguns acreditam que existe um aumento na incidncia de cries durante a gestao,

    porm, necessrio esclarecer que o desenvolvimento da crie est mais associado mudana

    dos hbitos alimentares e falta de higienizao adequada do que com a gravidez

    propriamente dita.

    Dentre os diversos mitos relacionados a gravidez tem-se o que seria proibido as

    tomadas radiogrficas bucais. Ressalta-se que a dose de absoro de radiao em uma tomada

    radiogrfica na regio da boca muito pequena. Portanto, quando necessrio, permitido a

    realizao de exames radiogrficos na regio oral, estando a paciente devidamente protegida

    com avental de chumbo para a proteo radiolgica (SO PAULO, 2007).

    Outro mito muito comum neste perodo que se perde um dente a cada gravidez,

    isso nada tem haver com a realidade. Perdas dentrias podem ser evitadas com uma dieta

    saudvel, evitando-se o consumo exagerado de acar, enfatizando-se o controle da placa

  • 32

    bacteriana e principalmente a importncia e possibilidade de tratamento dentrio durante a

    gravidez (SO PAULO, 2007; BRASIL, 2008).

    12.1 Atendimento clnico de gestantes

    As equipes de sade bucal que atuam na estratgia de sade da famlia no municpio

    de Fortaleza, juntamente com os outros profissionais desta estratgia priorizam o atendimento

    clnico dessa futura mame.

    A gestante tem seu atendimento clnico garantido e participa de atividades de

    promoo de sade visando a promoo de sua sade bucal e de seu futuro beb.

    Na primeira consulta do pr-natal a gestante encaminhada para iniciar seu pr-natal

    odontolgico tendo seu tratamento garantido at a concluso do mesmo. Todo tratamento

    odontolgico essencial pode ser feito durante a gravidez, casos mais complicados devem ser

    avaliados pela equipe quanto ao risco e benefcio para a paciente.

    Durante o atendimento clnico essencial a comunicao entre os profissionais da

    equipe que acompanha a gestante. O cirurgio dentista deve acompanhar qualquer

    intercorrncia com sua paciente, como hipertenso, anemia, diabetes, cardiopatias, fatores

    esses que interferem na execuo do atendimento clnico da gestante.

    Evita-se sesses de atendimento prolongadas, devido a posio odontolgica

    proporcionar certo desconforto para a gestante, principalmente aps o segundo trimestre da

    gestao.

    As urgncias odontolgicas em gestantes devero ser sempre priorizadas, buscando-

    se desta maneira aliviar a dor e evitar complicaes do quadro clnico (BRASIL, 2008).

    Prioriza-se sempre o tratamento mais conservador, observando-se as condies gerais da

    paciente.

    Exodontias no so contra indicadas, porm cirurgias que necessitem de uma maior

    interveno clnica devem ser adiados at o final da gestao (BRASIL, 2008).

    12.2 atividades de promoo de sade para gestantes

    As atividades de promoo e preveno sero desenvolvidas por equipe

    interdisciplinar. O cirurgio dentista responsvel por trabalhar temticas como cuidados

    com a higiene oral, orientao de dieta, importncia do aleitamento materno para o correto

  • 33

    desenvolvimento do sistema estomatogntico, dentio decdua e permanente,

    transmissibilidade da crie, doena periodontal, dentre outros.

    Quanto preveno da crie atravs do uso de flor, o uso de cremes dentais

    fluoretados o mais indicado, visto que a gua do municpio de Fortaleza fluoretada, no

    existindo necessidade de suplementao sistmica de flor.

    12.3 Particularidades de cada perodo gestacional

    Primeiro Trimestre: Ocorrem as principais transformaes embriolgicas, deve-se

    realizar o tratamento odontolgico com precauo.

    Segundo Trimestre: Perodo mais adequado para as intervenes odontolgicas.

    Terceiro Trimestre: Perodo com maior risco de sncope, anemia e hipertenso.

    Aumento do desconforto na cadeira odontolgica deve-se evitar procedimentos mais

    demorados.

    O pr-natal odontolgico um direito de todas as gestantes, sendo primordial para o

    desenvolvimento de uma perfeita sade bucal dessa me e de seu futuro beb.

    12.4 Nutrio na gravidez e lactao

    a) Programao fetal e influncia na nutrio

    O termo programao fetal refere-se ao processo pelo qual um estmulo ou insulto,

    quando ocorrido no perodo crtico do desenvolvimento, tem efeitos permanentes sobre a

    estrutura e as funes do organismo. Isso ocorre devido plasticidade e sensibilidade a

    alteraes do ambiente. Esse perodo crtico do desenvolvimento, para a maioria dos rgos e

    sistemas humanos, ocorre especialmente na fase intrauterina.

    Assim, a influncia do ambiente intrauterino sobre a sade do feto explicada pelo

    conceito de programao fetal, no qual fez surgir a origem fetal das doenas dos adultos,

    tambm conhecida como a hiptese de Barker (CASTRO, 2012).

    Na fase intrauterina, as mes transmitem informaes do ambiente externo, como o

    seu estado nutricional, atravs da placenta, e aos lactentes, atravs da lactao. Diversos

    estudos demonstraram que o crescimento do feto o resultado do tamanho corpreo da me e

    do fornecimento materno de nutrientes. A desnutrio no perodo fetal ou neonatal pode

  • 34

    programar o indivduo para um aumento ou preservao dos estoques de gordura corporal ao

    longo da vida (CASTRO, 2012).

    Portanto, esses conceitos demonstram a importncia do questionamento e incentivo

    de estilo de vida materno mais saudvel a fim de evitar doenas e garantir um melhor estado

    nutricional para seus descendentes (CASTRO, 2012).

    Diante desta perspectiva, sugerem-se algumas recomendaes antes de engravidar:

    - Manter um peso saudvel;

    - Fazer atividade fsica regularmente;

    - Se for necessrio aumentar ou reduzir o peso, faa-o gradativamente (no mximo 0,5 a 1kg

    por semana);

    - Parar de consumir bebidas alcolicas;

    - Parar de fumar;

    - Fazer suplementao com cido flico.

    b) A gravidez sob o aspecto nutricional

    Sob o ponto de vista nutricional, pode-se dividir a gestao em duas grandes fases:

    fase materna e fetal.

    Na fase materna, que corresponde aproximadamente primeira metade da gravidez,

    o organismo da gestante se prepara para permitir o desenvolvimento do feto na segunda

    metade da gestao - a fase fetal.

    Vrias adaptaes fisiolgicas so observadas no organismo da me durante a fase

    materna:

    - Aumento do apetite e da eficincia digestiva e absortiva do tubo digestivo.

    Aumento da volemia e do volume do lquido intracelular.

    - Aumento no dbito cardaco e no fluxo sanguneo renal e perifrico. Aumento na

    ventilao pulmonar.

    - Formao de estoques de nutrientes (a ingesto de alimentos no segundo

    trimestre da gravidez , por foras biolgicas, maior que as necessidades nutricionais do

    momento; em consequncia disso se forma um estoque de nutrientes em vrios tecidos

    maternos).

    - Aumento na produo de insulina, na produo heptica de triglicerdeos e na

    mobilizao de cidos graxos pelo tecido adiposo; o organismo materno se torna mais

    resistente hipoglicemia.

  • 35

    Na fase fetal (segunda metade da gestao), boa parte das reservas nutricionais da

    me utilizada. Nesse perodo, o feto experimenta extraordinrio crescimento: na 14 semana,

    pesa cerca de 20g; na 34, aproximadamente 2.500g, ou seja, 125 vezes maior. interessante

    salientar que, apesar da intensidade do crescimento fetal, as reservas nutricionais da me

    permanecem praticamente estveis nos ltimos meses da gravidez.

    importante enfatizar, no entanto, que sob condies socioeconmico-culturais

    muito desfavorveis, a subnutrio passa a ter importante papel no prognstico da gestao e

    da lactao.

    c) A alimentao na gravidez e lactao

    A alimentao da gestante/nutriz deve ser igual da mulher adulta normal. Nesse

    contexto, sugerem-se as recomendaes vlidas para qualquer pessoa adulta normal, so:

    - Comer principalmente alimentos no industrializados;

    - Distribuir a alimentao de forma que 80 a 85% dos alimentos ingeridos num dia sejam

    vegetais e somente 15 a 20% sejam de origem animal (carne/ leite/ovos);

    - Procurar variar o cardpio de um dia para o outro, evitando a monotonia alimentar. Comer

    devagar, mastigando e saboreando bem os alimentos;

    - Evitar o excesso de acar e sal;

    - No ingerir bebidas alcolicas;

    - Fazer diversas refeies por dia, evitando comer muito em uma s refeio.

    Assim, deve-se utilizar como referncia para orientao da alimentao da gestante

    ou nutriz o Guia Alimentar para a Populao Brasileira do Ministrio da Sade, o qual contm

    as primeiras diretrizes alimentares oficiais para a nossa populao (BRASIL, 2006).

    A alimentao que contenha esses alimentos distribudos em cinco/seis refeies

    dirias, conforme as sugestes indicadas a seguir, completamente equilibrada, oferecendo

    todos os nutrientes bsicos de que o ser humano necessita, e tem se mostrado eficaz inclusive

    como coadjuvante na preveno do excesso de peso na gravidez. J o consumo de sal dirio,

    este no deve exceder 5g/dia (1 colher rasa de ch por pessoa), caracterizando uma dieta

    normossdica (BRASIL, 2006).

    Relao de alimentos que devem estar presentes no caf da manh, almoo, jantar e

    lanches.

  • 36

    Caf da manh (ao acordar)

    - Leite e/ou derivados;

    - Cereais (po, flocos ou cereal);

    - Frutas.

    Almoo e jantar (duas vezes ao dia)

    - Cereais (arroz, milho, trigo, etc.);

    - Leguminosas (feijo, ervilhas, soja, lentilhas, etc.);

    - Razes/bulbos (batata, mandioca, etc.);

    - Um alimento de origem animal (carne e derivados, leite e derivados ou ovos);

    - Salada de vegetais crus ou pouco cozidos, principalmente os verde-escuros.

    Lanches (duas a trs vezes ao dia)

    - Pequenas refeies que devem ser realizadas nos momentos de fome entre o caf da manh e

    o almoo, entre o almoo e o jantar e aps jantar.

    - Frutas ou sucos de frutas, po e cereais, leite ou queijo ou iogurte.

    Os adoantes artificiais no devem ser usados constantemente, pois no existem

    dados conclusivos sobre os efeitos do uso dessas substncias. Em gestantes e nutrizes deve

    ficar restrito s gestantes diabticas ou com obesidade grave. Baseado nas evidncias

    atualmente disponveis, aspartame, sucralose, acessulfame-K e a estvia so considerados

    seguros. O aspartame no deve ser utilizado por gestantes homozigticas para fenilcetonria.

    A sacarina e o ciclamato devem ser evitados durante a gestao, pois no existem informaes

    disponveis que afastem provvel potencial carcinognico desses adoantes.

    d) Orientao nutricional em problemas comuns na gravidez

    Nuseas e vmitos

    - Antes de dormir, faa um lanche pequeno;

    - Levantar lentamente da cama;

    - Limonada ou limo pode ajudar a controlar a nusea;

    - Experimentar alimentos gelados como sorvetes, pudim, gelatina, leite gelado;

    - Comer carboidratos de fcil digesto, como biscoitos simples, pur de batata, arroz,

    macarro sem molho, frutas e hortalias;

    - Evitar misturar alimentos quentes e frios na mesma refeio;

  • 37

    - Evitar ficar com estmago vazio. Faa refeies pequenas e frequentes;

    - Fazer lanches ricos em protenas, como queijos e carnes;

    - gua mineral e refrigerante de limo alivia nuseas;

    - Tomar lquidos entre as refeies;

    - Comer lentamente e mastigue bem os alimentos;

    - Evitar alimentos com odores e sabores fortes;

    - Evitar alimentos gordurosos e muito condimentados;

    - Comer alimentos temperatura ambiente;

    - Alimentos quentes tendem a ter odor mais forte, que pode desencadear a nusea.

    Azia

    - Fazer refeies pequenas e frequentes (lquidos);

    - Mastigar bem os alimentos e coma lentamente;

    - Evitar frituras e alimentos gordurosos;

    - Evitar sucos ctricos, produtos com tomate e alimentos muito condimentados;

    - Usar roupas soltas;

    - No deitar imediatamente aps comer. Manter-se sentada;

    - Fazer uma caminhada curta aps comer, para melhorar a digesto;

    - No fazer exerccios vigorosos;

    - Dormir com a cabeceira da cama elevada;

    - No tomar anticidos. Se us-los, evite tomar junto s refeies, pois eles contm

    bicarbonato de sdio, que pode interferir na absoro de vitaminas e minerais.

    Obstipao e hemorroidas

    - Beber de 8 a 10 copos de lquidos por dia (gua, sucos, leite, sopas);

    - Aumentar gradualmente a ingesto de fibras nas refeies;

    - Frutas e hortalias com casca, quando possvel;

    - Pes e cereais integrais;

    - Substituir metade da quantidade de farinha refinada por farinha integral;

    - Feijes, ervilhas, nozes, sementes, produtos de gros, frutas e hortalias;

    - Comer figos e ameixas secas (ou suco) - laxante natural;

    - Fazer refeies em horrios regulares;

    - Fazer exerccios regularmente;

    - No usar laxantes, pois diminui a absoro de vitaminas e minerais.

  • 38

    Diarreia

    - Beber de 8 a 10 copos de lquidos por dia (gua, sucos, leite, sopas);

    - Experimentar os seguintes alimentos: sucos de frutas e caldos de carne, arroz, macarro

    (sem molho) e torradas, mingau de farinha de arroz, frutas cozidas, sem casca, aves, sem a

    pele, iogurte e ricota;

    - Evitar alimentos gordurosos e frituras.

    Pr-eclmpsia

    - Dieta normossdica;

    - Evitar alimentos ricos em sdio;

    - Dieta hiperproteica (protena mantm a presso coloidosmtica do plasma constante e o

    fornecimento de nutrio fetal pelo fludo sanguneo adequado);

    - Gestantes cardiopatas dieta hipossdica.

    Diabetes gestacional

    - Manter as recomendaes gerais para adultos;

    - Reforar a necessidade de fracionamento alimentar e evitar jejum prolongado;

    - Dar preferncia aos carboidratos complexos e integrais;

    - Quando possvel como cereais (farelo de aveia, pes, massas e milho);

    - Frutas: 1 poro por vez e variar durante o dia, no mximo 4 unidades devido a frutose;

    - Excluir o uso de carboidratos simples como sacarose e glicose (acar refinado ou mascavo,

    refrigerantes, mel e doces em geral);

    - Os adoantes e produtos dietticos podem ser utilizados com moderao (aspartame, stvia).

    Anemia

    - Para gestantes e nutrizes, doses de 30 a 60mg de ferro elementar/dia (300mg de sulfato

    ferroso/ dia, por exemplo) so mais recomendadas, pois promovem mais tolerncia e podem

    atingir a absoro de 5 a 10mg de ferro/dia;

    - Carne e rgos de bovinos, aves, peixes e aves so alimentos ricos em ferro biodisponvel e

    associados ao consumo de alimentos ricos em cido ascrbico ou vitamina C (frutas, sucos,

    batatas e alguns outros tubrculos, legumes e folhas verdes) so facilitadores da absoro do

    ferro;

  • 39

    - Os fitatos presentes no farelo de cereais, gros de cereais, leguminosas, nozes e semente e o

    tanino presente no ch, caf, cacau, infuses de plantas em geral so dificultadores da

    absoro do ferro. Para diminuir os fitatos nas leguminosas basta deixar de molho por 8 horas,

    antes de coz-los;

    - O Ministrio da Sade instituiu em 2004 o Programa Nacional de Suplementao de Ferro,

    que objetiva prevenir e controlar a anemia na populao mais vulnervel: crianas, gestantes e

    nutrizes. Para gestantes, inicia-se a profilaxia na segunda metade at o trmino da gravidez; e

    para lactantes, at o terceiro ms ps-parto (ou ps-aborto) (BRASIL, 2004).

    e) Avaliao Nutricional na gravidez

    O ganho de peso corporal durante a gestao inclui os produtos da concepo,

    incluindo o feto, a placenta e o lquido amnitico; e o aumento de tecidos maternos, como

    tero, mama, fluido extracelular e sanguneo e tecido adiposo. Este ganho de peso depende

    diretamente do peso com que a gestante iniciou a gravidez, ou seja, de acordo com o ndice de

    massa corporal (IMC) pr-gestacional. Por isso, o total do ganho de peso varia de acordo com

    a caracterstica de cada mulher.

    Para avaliar o estado nutricional da gestante, so necessrios a aferio do peso e da

    estatura da mulher e o clculo da idade gestacional. Na primeira consulta de pr-natal, a

    avaliao nutricional da gestante, com base em seu peso e sua estatura, permite conhecer seu

    estado nutricional atual e subsidiar a previso do ganho de peso at o final da gestao. Esta

    avaliao deve ser feita conforme descrito a seguir:

    1. Calcule o IMC da gestante: ndice de Massa Corporal (IMC) = Peso(k) Altura(m)

    2. Calcule a semana gestacional:

    Ateno: Quando necessrio, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias

    considere o nmero de semanas completas e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte.

    Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias

    = 13 semanas

    3. Realize o diagnstico nutricional: Localize na primeira coluna do quadro a seguir a semana

    gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, a classificao do estado

    nutricional da gestante, a partir de IMC calculado.

  • 40

    Quadro 4 - Avaliao do estado nutricional segundo do ndice de Massa Corporal por

    semana gestacional Semana

    gestacional

    Baixo peso

    (BP) IMC

    Adequado (A) IMC entre Sobrepeso (S) IMC entre Obesidade (O)

    IMC

    6 19,9 20,0 24,9 25,0 30,0 30,1

    8 20,1 20,2 25,0 25,1 30,1 30,2

    10 20,2 20,3 25,2 25,3 30,2 30,3

    11 20,3 20,4 25,3 25,4 30,3 30,4

    12 20,4 20,5 25,4 25,5 30,3 30,4

    13 20,6 20,7 25,6 25,7 30,4 30,5

    14 20,7 20,8 25,7 25,8 30,5 30,6

    15 20,8 20,9 25,8 25,9 30,6 30,7

    16 21,0 21,1 25,9 26,0 30,7 30,8

    17 21,1 21,2 26,0 26,10 30,8 30,9

    18 21,2 21,3 26,1 26,2 30,9 31,0

    19 21,4 21,5 26,2 26,3 30,9 31,0

    20 21,5 21,6 26,3 26,4 31,0 31,1

    21 21,7 21,8 26,4 26,5 31,1 31,2

    22 21,8 21,9 26,6 26,7 31,2 31,3

    23 22,0 22,1 26,8 26,9 31,3 31,4

    24 22,2 22,3 26,9 27,0 31,5 31,6

    25 22,4 22,5 27,0 27,1 31,6 31,7

    26 22,6 22,7 27,2 27,3 31,7 31,8

    27 22,7 22,8 27,3 27,4 31,8 31,9

    28 22,9 23,0 27,5 27,6 31,9 32,0

    29 23,1 23,2 27,6 27,7 32,0 32,1

    30 23,3 23,4 27,8 27,9 32,1 32,2

    31 23,4 23,5 27,9 28,0 32,2 32,3

    32 23,6 23,7 28,0 28,1 32,3 32,4

    33 23,8 23,9 28,1 28,2 32,4 32,5

    34 23,9 24,0 28,3 28,4 32,5 32,6

    35 24,1 24,2 28,4 28,5 32,6 32,7

    36 24,2 24,3 28,5 28,6 32,7 32,8

    37 24,4 24,5 28,7 28,8 32,8 32,9

    38 24,5 24,6 28,8 28,9 33,0 32,9

    39 24,7 24,8 28,9 29,0 33,0 33,1

    40 24,9 25,0 29,1 29,2 33,1 33,2

    41 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3

    42 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3

    Fonte: Adaptado de Atalah et al. (1997)

  • 41

    OBSERVAO IMPORTANTE

    O ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC

    calculado a partir de medio realizada at a 13 semana gestacional ou o IMC pr-gestacional

    referido (limite mximo so 2 meses antes). Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da

    gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13

    semana gestacional.

    Em seguida, classifique o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana

    gestacional da seguinte forma: Baixo Peso (BP): quando o valor do IMC calculado for menor

    ou igual aos valores correspondentes coluna do estado nutricional de baixo peso.

    Adequado (A): quando o IMC calculado estiver compreendido na faixa de valores

    respondentes coluna do estado nutricional adequado.

    Sobrepeso (S): quando o IMC calculado estiver compreendido na faixa de valores

    correspondentes coluna do estado nutricional de sobrepeso.

    Obesidade (O): quando o valor do IMC for maior ou igual aos valores

    correspondentes coluna do estado nutricional de obesidade.

    4. Estime o ganho de peso

    Estime e oriente a gestante sobre o ganho de peso total recomendado at o final da

    gestao, como tambm, o ganho de peso por trimestre (2 e 3). Os quadros 5, 6 e 7 a seguir

    mostram as recomendaes de ganho ponderal na gravidez em todas as faixas de IMC.

    Quadro 5 - Recomendaes de ganho ponderal na gravidez

    Grupo IMC Ganho ponderal

    (kg)

    Taxas de ganho ponderal no 2 e 3

    trimestres

    Baixo peso < 19,8 12,5 a 18 Pouco mais de 0,5 kg/semana

    Peso normal 19,8 a 25 11,5 a 16 0,5 kg/semana

    Sobrepeso 25 a 29 7 a 11,5 0,3 kg/semana

    Obesidade > 29 > 6 Objetivar taxa estvel de ganho ponderal

    Fonte: Institute of Medicine - IOM (1998)

  • 42

    Quadro 6 - Recomendaes de ganho ponderal para gestao multifetais

    Gestao Ganho ponderal (kg)

    Gestao gemelar, qualquer IMC 16 a 20

    Gestao trigemelar, qualquer IMC 22,5

    Fonte: IOM (1998)

    5. Marque o IMC por semana gestacional no Grfico do Carto da Gestante

    Marcar no grfico abaixo o IMC encontrado na primeira consulta conforme semana

    gestacional. Nas consultas subsequentes realizar o acompanhamento do estado nutricional da

    gestante, calculando o IMC e marcando no grfico de IMC por semana gestacional,

    identificando se a inclinao do traado ascendente, horizontal ou descendente. Abaixo o

    Grfico de ndice de Massa Corporal segundo semana de gestao e a avaliao do traado da

    curva de acompanhamento.

    Grfico 1 - Grfico de acompanhamento nutricional da gestante ndice de Massa Corporal

    segundo a semana de gestao

    Fonte: Adaptado de Atalah et al. (1997)

  • 43

    Quadro 7 - Avaliao do traado da curva de acompanhamento do estado nutricional da

    gestante segundo o grfico do ndice de massa corporal por semana gestacional

    *Observao: As linhas em azul foram desenhadas aleatoriamente apenas para exemplificar as possveis

    tendncias de inclinao das curvas

    12.5 Gestante adolescente

    As adolescentes que engravidaram dois ou mais anos aps a menarca, em geral,

    maiores de 15 anos, devem ser avaliadas, considerando a mesma avaliao da gestante adulta.

    No entanto, as adolescentes que engravidaram com menos de dois anos aps a menarca, a

  • 44

    avaliao deve ser feita como a de adulta, porm, a anlise dos dados deve ser flexvel, pois

    pode ocorrer que o estado nutricional com a interpretao dos dados no seja equivalente ao

    real, devido ainda se encontrarem em fase de crescimento e apresentarem imaturidade

    biolgica, o mais importante acompanhar o traado da curva de IMC por semana

    gestacional, que dever ser ascendente ao longo das consultas. Deve-se tratar a gestante

    adolescente como de risco nutricional, reforar a abordagem nutricional e aumentar o nmero

    de visitas a Unidade de Ateno Primria a Sade.

    12.6 Direitos da gestante e da purpera

    Licena maternidade de 120 (cento e vinte dias para as gestantes com carteira assinada), mes

    que trabalham nas empresas consideradas cidad a licena ser de 180 dias.

    No ser demitida enquanto estiver grvida e at cinco meses aps o parto, a no ser por justa

    causa.

    Caso apresente problema para a me e o bebe pode mudar de funo ou setor em seu trabalho.

    Para isso, apresente sua chefia um atestado mdico comprovando a necessidade de mudar de

    funo.

    Receber DECLARAO DE COMPARECIMENTO sempre que for s consultas de pr-

    natal ou fizer algum exame.

    Ser dispensada do trabalho todos os dias, por dois perodos de meia hora ou um perodo de

    uma hora, para amamentar, at o beb completar seis meses.

    Licena de 5 dias para o pai logo aps o nascimento do beb , e para os pais que trabalham

    nas empresas consideradas cidad a licena ser de 20 dias.

    Para estudantes grvidas a lei Lei n 6.202/1975 garante grvida o direito licena-

    maternidade sem prejuzo do perodo escolar.

    O Decreto-Lei n 1.044/1969 garante que A partir do oitavo ms de gestao a gestante

    estudante poder cumprir os compromissos escolares em casa.

    Lei Federal n 11.108/2005, que garante s parturientes o direito a acompanhante durante todo

    o perodo de trabalho de parto, no parto e no ps-parto, no Sistema nico de Sade. Este

    acompanhante escolhido por voc, podendo ser homem ou mulher.

    Lei Federal n 11.340/2007, que garante gestante o direito de ser informada pela equipe do

    pr-natal, sobre qual a maternidade de referncia para seu parto e de visitar o servio antes do

    parto.

  • 45

    Guichs e caixas especiais ou prioridade nas filas para atendimento em instituies pblicas e

    privadas (bancos, supermercados, lojas).

    Assento prioritrio para gestantes e mulheres com beb no colo em nibus e metr.

    Se a famlia beneficiria do Bolsa Famlia, tem direito ao benefcio varivel extra na

    gravidez e durante a amamentao.

    13 MATRIZ DE COMPETNCIA DE PONTOS DE ATENO

    A matriz de competncia dos pontos de ateno da rede de urgncia para as

    urgncias obsttricas dar ao profissional da ateno bsica o conhecimento sobre os

    diferentes pontos de ateno e suas especificidades (Quadro 8).

    Quadro 8 - Competncia dos pontos de ateno da rede de ateno urgncia e emergncia

    para as urgncias obsttricas, para fortaleza e macrorregio do estado

    Nvel de

    ateno

    Ponto de

    ateno

    Competncia do ponto de ateno Territrio sanitrio

    Pri

    mr

    ia

    UAPS

    - Assistncia ao puerprio;

    - Assistncia pr-natal de risco habitual;

    -Assistncia pr-natal de risco intermedirio para as

    unidades que tem obstetra no seu corpo clnico.

    rea adscrita

    Sec

    un

    dr

    ia

    UPAS

    - No dispe de atendimento obsttrico;

    - Atendimento inicial de urgncia e emergncia e

    encaminhamento a uma unidade de referncia;

    - Ver vinculao.

    SER I Cristo Redentor

    e Vila Velha

    SER 2 Praia do Futuro

    SER 3 Autran Nunes e

    Rodolfo Tefilo

    SER 4 Itaperi

    SER 5 Canindezinho,

    Jos Walter,

    Conjunto Cear e

    Grande Bom Jardim

    SER 6 Messejana e

    Jangurussu

    SAMU - 1 Atendimento vermelho, laranja e amarelo Fortaleza

    - Gonzaguinhas

    (Messejana,

    Barra do Ceara,

    Jos Walter)

    - Assistncia pr-natal de risco intermedirio

    (M,BC,JW,NSC)

    - Assistncia pr-natal de alto risco (M,ZA)

    - Assistncia ao parto de risco habitual (leitos de sala de

    1 Regio de sade

  • 46

    Legenda: SER: Secretaria Executiva Regional; UPAS: Unidades de Pronto Atendimento; SAMU: Servio de

    Atendimento Mvel de Urgncia; MEAC: Maternidade Escola Assis Chateaubriand; UTIN: Unidade de Terapia

    Intensiva Neonatal; UCINco: Unidade de Cuidado Intermedirio Neonatal Convencional; UCINca: Unidade de

    Cuidado Intermedirio Neonatal Canguru; M: Messejana; BC: Barra do Ceara; JW: Jos Walter; SNC: N.S.

    Conceio; CD: Cura Dars; ZA: Hospital Zilda Arns; HGF: Hospital Geral de Fortaleza

    Fonte: Fortaleza (2016b)

    - N.S.Conceio

    - Cura Dars

    - Hospital Zilda

    Arns

    parto e alojamento conjunto) (M,BC,JW,NSC,CD,ZA)

    - Atendimento intercorrncias na gestao

    (M,BC,JW,NSC)

    - Atendimento as mulheres em situao de abortamento

    (M,JW,NSC,ZA,BC)

    - Leitos de gestao de alto risco (a implantar (M,ZA)

    - Atendimento as mulheres em situao de violncia

    (M,JW,NSC)

    - Atendimento ao aborto lega(M)

    - Assistncia ao recm-nascido de risco (UTIN, UCINco,

    UCINca) (M,CD,ZA)

    - Assistncia ao recm nascido com perfil de mdio risco

    (UCINco,) (BC,JW,NSC)

    - Atendimento as intercorrncias ginecolgicas

    (M,BC,JW,NSC)

    Ter

    cir

    ia

    - MEAC

    - HGF

    - Csar Cals

    - Assistncia ao pr-natal de alto risco

    - Assistncia ao parto de risco habitual e alto risco (leitos

    de sala de parto e alojamento conjunto)

    - Atendimento intercorrncias na gestao

    - Assistncia ao recm-nascido de risco (UTIN, UCINco e

    UCINca)

    - Atendimento a mulher em situao de abortamento

    - Atendimento as intercorrncias ginecolgicas

    - Atendimento as mulheres em situao de violncia

    (MEAC)

    - Atendimento ao aborto legal (MEAC)

    - Leitos de gestao de alto risco

    - Atendimento as gestantes e purperas na UTI

    Macrorregio da Sude

    de Fortaleza

  • 47

    REFERNCIAS

    ATALAH, E.; CASTILLO, C.; CASTRO, R.; ALDEA, A. Propuesta de un nuevo estndar de

    evaluacin nutricional en embarazadas. Rev Med Chile v.125, n.12, p.1429-1436, 1997.

    BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

    Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Vigilncia alimentar e nutricional. Srie

    A. Normas e Manuais Tcnicos, Braslia: Ministrio da Sade, 2004.

    BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas

    Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e

    humanizada. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, Braslia: Ministrio da Sade, 2005.

    BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

    Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Guia alimentar para a populao

    brasileira. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, Braslia: Ministrio da Sade, 2006.

    BRASIL. Ministrio da Sade. Sade bucal. Caderno de Ateno Bsica n.17. Braslia: Ministrio da

    Sade, 2008.

    BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 3242 de 30 de Dezembro de 2011. Dispe do fluxo

    laboratorial da sifilis e a utilizao do teste rpido da sifilis em situaes especiais. Disponvel em:

    telelab.aids.gov.br/index.php/biblioteca.../18_95c8a401e790040b206c931f902e6c57 Acesso em: 01

    jun. 2016.

    BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas

    Estratgicas. Gestao de alto risco: manual tcnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno

    Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2012a.

    BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

    Ateno ao pr-natal de baixo risco. Braslia: Ministrio da Sade, 2012b.

    BRASIL. Mistrio da Sade. Secretaria de ateno sade. Departamento de aes Programticas

    Estratgicas. Teste rpido de gravidez na ateno bsica: guia tcni