Disfagija simptom bolesti ili stanja

Zdravko Kolundi

Opa upanijska bolnica Poega

Logopedija: juer, danas, sutra znanstveno-struni simpozij povodom 20 godina Hrvatskog

logopedskog drutva Zagreb, 9. studenoga 2012.

Gutanje

Funkcija koja ukljuuje voljnu i refleksnu sastavnicu, omoguava ju

sloen senzomotorni mehanizam kontroliran od strane SS

Tijekom rasta i razvoja gutanje se mijenja uslijed promjena struktura

ukljuenih u gutanje, te prehrambenih navika

Gutanjem osiguravamo unos hrane i vode u organizam

Patoloke promjene mehanizama gutanja dovode do disfagije,

prehrambenih i socijalnih posljedica

Gutanje

Pravovremena senzorna integracija odgovarajui miini odgovor

Programiranje gutanja prema podacima oralnih aferentnih receptora:

Volumen

Konzistencija

Veliina

Oblik

pH vrijednost

Temperatura

Tekstura

Miris

Poznatost

Glad i e

Prazan eludac

Neravnotea elektrolita

Miris hrane

Pobuivanje aktivnosti lateralnih jezgara hipotalamusa

Ciklus disanje -gutanje

Bioloka podjela vremena dob, spol, veliina bolusa

Jezgre traktusa solitariusa

Uspjena komunikacija centara disanja i gutanja omoguena je

odgovarajuim senzornim sustavom (vagus, glosofaringeus)

Disfagija

Ukljuuje:

tekoe pripreme bolusa

tekoe sa zapoinjanjem gutanja

otean prolazak bolusa na putu od usta do eluca

Tekoe gutanja, osim to dovode do smanjenog unosa hrane potrebne

za normalno odravanje ivota, mogu u znaajnoj mjeri nakoditi

zdravlju i dovesti do smrti

U svim dobnim skupinama, vea prevalencija u starijoj dobi

Put gutanja:

Oralna faza

Orofaringealna faza

Ezofagealna faza

Oralna faza

Uzimanje hrane/pia u usnu upljinu

vakanje i formiranje bolusa

Orofaringealna faza

Podizanje jezika i pomicanje bolusa u farinks

Aktivacija mekog nepca

Hiolaringealno podizanje

Prestanak disanja

Zatvaranje epiglotisa

Skraivanje farinksa

Ezofagealna faza

Otvaranje GES-a

Prolazak bolusa u ezofagus

Zapoinjanje ezofagealna peristaltike

Otvaranje DES-a

Ulazak bolusa u eludac

Bioloka osnova gutanja potjee od:

- medule u kojoj je smjetena refleksna aktivnost

- korteksa u kojemu su smjeteni meusobno povezani centri (bilateralno

predstavljeno)

Kortikalne i supkortikalne aktivacije tijekom gutanja zabiljeene

funkcionalnim slikovnim prikazima mozga (Preuzeto iz GI Motility

online 2006)

Podruja mozga PET fMRI MEG

Sensorimotor cortex + + +

Insula + +

Anterior cingulate + + +

Posterior cingulate + +

Supplementary motor cortex + + +

Basal ganglia + +

Cuneus + +

Precuneus + + +

Temporal pole + +

Orbitofrontal cortex + +

Cerebellum + +

Brainstem + +

Funkciju gutanja omoguuju kranijalni ivci (5), miii

(25) i strukture

Trigeminus

Facijalis

Glosofaringeus

Vagus

Hipoglosus

Prikaz aktivacije mozga tijekom gutanja sline (Zald i sur. 2009)

Etiologija orofaringealne disfagije (najei uzorci):

Mehanike:

Infekcije

Tiromegalija

Limfadenopatija

Zenkerovi divertikuli

Promjene miinog tonusa

Tumori glave i vrata

Cervikalni osteofiti

Ostale:

KOPB

Neuromuskularne:

Bolesti SS

CVI

Parkinson

Demencije

Bolesti kranijalnih ivaca

Bolesti motornih neurona

Multipla skleroza

Mijastenija gravis

Ozljede SS

ALS

Ezofaringealna disfagija (najei uzroci):

Bolesti sluznice:

Promjene zbog GERB-a

Tumori

Oteenja (kemijska,

radijacijska)

Infektivni ezofagitis

Bolesti medijastinuma:

Tumori

Infekcije

Kardiovaskularne bolesti

Bolesti glatkih miia i njihove

inervacije:

Ahalazija

Sklerodermija

Bolesti motiliteta jednjaka

Stanja nakon kirurkih

intervencija

Simptomi oralne disfagije

Tekoe:

zadravanja hrane

vakanja

formiranja bolusa

pokretanja bolusa

zadravanje ostataka hrane

Simptomi orofaringealne disfagije

Tekoe zapoinjanja gutanja

Nazalna regurgitacija

Kaalj

Vlaan glas

Znakovi guenja (laringealna penetracija/aspiracija)

Tekoe laringealnog ienja

Smanjeno hiolaringealno podizanje

Disfagija u pedijatriji

Anatomske razlike:

Manja usna upljina

Vii poloaj jezika

Masni jastuii

Krai farinks

Vii larinks

Vei broj ukljuenih refleksa

Disfagija u pedijatriji

Potreba procjene zbog:

Sigurnosti oralnog hranjenja

Odgovarajueg prehrambenog unosa

Uinkovitog i koordiniranog oralnog hranjenja

Gestacijska dob tijeka razvoja sisanja i gutanja (Arvedson,

2006)

Funkcija gutanja Gestacijska dob (tj)

Faringealno gutanje 10-14

Poetno sisanje 18-24

Uljebljavanje jezika 28

Prehrana iskljuivo oralno 34-37

Etiologija disfagija u pedijatriji

Neurogena (senzorna, motorna)

Kronine bolesti

Strukturalne promjene

Negativna iskustva

Prijevremeno roenje

Nezrelost refleksa

Smanjena koordinacija sisanja (disanje, neuroloka nezrelost)

Smanjena izdrljivost

Smanjena snaga

Tekoe promjena stanja budnosti i spavanja

Koordinacija sisanja, gutanja i disanja predstavlja najsloeniju

senzomotriku aktivnost novoroeneta kojom mora ovladati

Znaajke oralno hiperosjetljive djece (Arvedson i Brodsky,

2002)

Preosjetljivost:

Izbjegavanje obroka (odbijaju, povlae se)

Odbijanje dojke

Odbijanje ili izazivanje nagona na povraanje na dudu

Odbijanje igraaka za usta/predmeta

Odbijanje razliitih tekstura

Izbjegavanje odreenih okusa/tekstura

Nema igre s hranom

Slaba spremnost za samostalno hranjenje

Redoslijed prioriteta

Disanje

Odravanje ravnotee

Hranjenje

Alzheimerova bolest

Neurogena disfagija

Simptomi ovise o kognitivnom i funkcionalnom stanju pacijenta

Simptomi u mnogome ovise o mogunostima samoregulacije,

percepcije i kontrole rizinih imbenika

Od samog poetka bolesti moe doi do slabije aktivacije pre-

postcentralnog girusa, frontalnog operkuluma, antero-medijalnog

dijela temporalnog renja (Humbert i sur. 2010)

Promjene u hiolaringealnom podizanju

Nema aktivacije podruja kao rezultat nadomjesnih strategija (Martin i

sur. 2001)

Alzheimerova bolest

Slabljenje mirisa

Faringealna disfagija

Slabljenje oralne praksije

Tekoe orofaringealnog ienja

Pseudobulbarna disfagija

Agnozija za hranu

Produljeno vrijeme obroka (Kovacs, 2004)

Znaaj pravovremenog otkrivanja disfagije u ovoj populaciji:

Prevencija neuhranjenosti, aspiracijske pneumonije, socijalne izolacije

Ranija dijagnostika i lijeenje osnovne bolesti

Parkinsonova bolest

40-100% neurogene tekoe gutanja (Baijens i sur. 2009)

Prvi simptomi bolesti

Oralne tekoe:

Zadravanje hrane

Priprema bolusa

Nekontrolirani bolus

Sijaloreja

Parikinsonova bolest

Faringealna faza

Sporije hiolaringealno podizanje

Dulje vrijeme prolaska bolusa, ostaci hrane u valekulama i

piriformnim sinusima

Aspiracija/penetracija

Nazalna/oralna regurgitacija

Parkinsonova bolest

Ezofagealna faza

Sporije vrijeme prolaska

Regurgitacija hrane u farinks

Tekoe otvaranja i zatvaranja sfinktera

Parkinsonova bolest

Znaaj pravovremenog otkrivanja disfagije:

Prevencija gubitka teine, aspiracijske pneumonije, socijalne izolacije,

Raniji poetak lijeenja osnovne bolesti

CVI

Ishemije/hemoragije koje dovode do komplikacija u vidu disfagija:

Vertebralne i stranje donje cerebralne arterije

Arterije basilaris

Arterije koje oprskrbljuju lateralnu medulu, modano deblo,

cerebelum, unutranju kapsulu i pons

Znaajke disfagije:

Kanjenje/odsustvo refleksa

Tekoe kontrole jezika

Slabije hiolaringealno podizanje

CVI

Veina tekoa nestaje u prvih tjedan dana

Prvih est mjeseci nakon CVI disfagija prisutna u 6-8% pacijenata

Nakon est mjeseci prisutna u oko 3% pacijenata (Robbins, 2004)

Presudna povrina oteenja

Najvea incidencija aspiracije u osoba s desnostranim CVI (Roobins i

sur., 1993)

Lijevostrani CVI - ee tekoe u oralnoj fazi (Carota i sur. 2003)

Subkortikalni CVI kanjenje u oralnoj i faringealnoj fazi zbog

oteenja motornih i senzornih putova (Hamdy i sur. 1998)

CVI

CVI modanog debla tekoe organizacije i koordinacije gutanja

(podruje medule jezgre traktusa solitariusa i nukleusa ambiguousa)

ee faringealne tekoe u smislu sporijega prolaska bolusa,

zadravanje ostataka hrane, slabije hiolaringealno podizanje

Remeena koordinacija disanja i gutanja (Logemann, 1998)

imbenici koji pojaavaju disfagiju nakon CVI

Poremeaj obrasca disanje - gutanje

Umor

Depresija

Impulzivnost

Kognitivna oteenja

Emocionalna nestabilnost (Carota i sur. 2003)

CVI

Znaaj pravovremenog otkrivanja disfagije:

Prevencija neuhranjenosti, aspiracijske pneumonije, dehidracije

Odabir odgovarajue teksture hrane

KOPB

Opstrukcija disanja (Martin-Harris, 2000)

Disfagija u oko 70-80% bolesnika

Penetracija i aspiracija kod vie od 50% bolesnika (Good-Fraturelli,

2000)

KOPB

Aerofagija

Anksioznost

Dispneja

Hipoksija

Smanjenje apetita

Iskaljavanje sluzi

Umor

Smanjena respiratorna rezerva

KOPB

Kanjenje refleksa

Odgoeno zatvaranje/prerano otvaranje larinksa

Poremeaj obrasca disanje - gutanje

Ostaci hrane u farinksu

Sporija priprema bolusa

Usmjeravanje hrane u piriformne sinuse

Sporije ienje ezofagusa (Martin-Harris, 2000)

Vanost pravovremene dijagnoze disfagije u oboljelih od

KOPB-a

Prevencija:

neuhranjenosti

rekurentnih aspiracijskih pneumonija

socijalne izolacije