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Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”
UNIGRANRIO
Claudio Ramírez Pascual
ALTERAÇÕES DA VIA AÉREA OROFARÍNGEA APÓS ROTAÇÃO ANTI-HORÁRIA DO COMPLEXO MAXILO-MANDIBULAR E SUAS REPERCUSSÕES
NA QUALIDADE DO SONO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Duque de Caxias
2009
Claudio Ramírez Pascual
ALTERAÇÕES DA VIA AÉREA OROFARÍNGEA APÓS ROTAÇÃO ANTI-HORÁRIA DO COMPLEXO MAXILO-MANDIBULAR E SUAS REPERCUSSÕES
NA QUALIDADE DO SONO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Dissertação apresentada à Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, como parte dos requisitos parciais para obtenção do grau de mestre em Odontologia. Linha de Pesquisa: Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Orientador: Prof. Roberto Prado.
Duque de Caxias
2009
AGRADECIMENTOS
A Deus, por tudo.
À minha família, por todo apoio, carinho e amor que me são dados todos os dias da
minha vida.
Ao amigo e prof. Roberto Prado, por todos os ensinamentos, conselhos e
oportunidades ao longo dos anos. Serei eternamente grato ao senhor por tudo o que
faz por mim.
Ao prof. Paulo José Medeiros, por ter me concedido a oportunidade de fazer parte
da grande família de residentes do Hospital Universitário Pedro Ernesto e autorizado
a utilização dos arquivos do HUPE em minha pesquisa.
Ao querido prof. Henrique Martins, por todos os bons momentos que estivemos
juntos ao longo dos últimos anos. Obrigado por todos os ensinamentos e conselhos.
Aos profs. Eduardo Tinoco e Monica Calasans por terem aceitado compor a banca
avaliadora de minha dissertação. Sinto-me honrado por tamanha consideração.
Aos meus amigos de residência, Leandro Garcia, Kelston Ulbrich, Julio Leite, Bianca
Bravim, Carolina Ávila, Fábio Ritto, Frederico Rocha, Lucas Esteves, Thiago
Schneider, Bruno Dias, Alexandre Salvaterra, Alexandre Canonice, Ana Luísa
Almeida, Eduardo Parente, Guilherme Strujak, Izabella Zava e Priscila Abreu. Juntos
eles me acompanharam no momento mais desgastante e feliz da minha vida.
Ao amigo Felipe de Assis, pela ajuda com a análise cefalométrica de minha
pesquisa.
Aos vários outros amigos que estiveram por perto em todos os momentos felizes e
não tão felizes da minha vida.
Aos colegas de trabalho do Hospital Geral de Bonsucesso, Leonardo Metropolo,
Sérgio Miranda, Eduardo, Marta Salim, Julio Leite, Bianca Bravim e Vitor Monteiro
por todo o carinho em que fui recebido.
Aos meus amigos do HGB, Carol, Rafael, Hilton, Thiago, Bernardo, Mariana,
Carolina, Glauquer, Cristina, João e Patrícia. Espero que as próximas sextas-feiras
sejam cada vez mais divertidas e proveitosas.
Muito obrigado!
RESUMO
Pacientes portadores de deformidade dento-facial padrão II associada a plano oclusal acentuado, normalmente apresentam retrognatia mandibular, altura facial anterior aumentada, altura facial posterior diminuída e diminuição do espaço aéreo orofaríngeo. Problemas respiratórios decorrentes da diminuição do espaço aéreo superior, como a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, são tratados com avanço maxilo-mandibular no intuito de aumentar as dimensões da via aérea. Entretanto, a literatura é controversa no que diz respeito às consequências geradas pela cirurgia ortognática no espaço da via aérea orofaríngea e seu impacto na qualidade do sono dos pacientes. Os objetivos do presente estudo foram avaliar as alterações radiográficas do espaço da via aérea orofaríngea, bem como suas repercussões na qualidade do sono de pacientes submetidos cirurgia ortognática de rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular associada a avanço mandibular. Esse estudo retrospectivo consistiu de oito pacientes submetidos a esse procedimento no período de fevereiro de 2008 a abril de 2009. Para se avaliar as alterações radiográficas da via aérea, 24 radiografias cefalométricas de perfil pré-operatórias, pós-operatórias recentes e pós-operatórias tardias foram digitalizadas e traçadas com o objetivo de mensurar o espaço da via aérea em três alturas diferentes, bem como a posição do osso hióide e o plano oclusal. Para se avaliar o impacto da cirurgia sobre a qualidade do sono dos pacientes, 02 questionários pré e pós-operatórios (Escala de Sonolência de Epworth e Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh) foram realizados com os pacientes. Os dados foram submetidos a análise estatística para avaliar a significância dos resultados. Foi observado que a cirurgia de rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular associada a avanço mandibular produz um aumento da via aérea orofaríngea no pós-operatório recente, porém, observa-se perda desse aumento em longo prazo. Com relação ao sono, em nosso estudo, não foi possível observar relação entre a cirurgia ortognática e a qualidade do sono dos pacientes. Palavras chaves: Cirurgia ortognática; Rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular; Via aérea; Qualidade do sono .
ABSTRACT
Patients with dentofacial deformities type II associated with high occlusal plane angle, commonly exhibit retruded mandible, increased anterior facial high, decreased posterior facial high and decreased oropharyngeal airway space. Respiratory problems originated by diminished airway space, such as Obstructive Sleep Apnea Syndrome, are treated with maxillomandibular advancement in order to enlarge airway dimensions. However there is controversy regarding the consequences of the orthognathic surgery on the airway space and sleep quality. The objectives of this study were to evaluate the radiographics alterations of the airway space and its effects on sleep quality of patients underwent counter-clockwise rotation of the maxillomandibular complex with mandibular advancement. This retrospective study includes eight patients submitted to the surgical procedure between February 2008 and April 2009. In order to analyze the radiographic alterations of the airway, 24 lateral cefalograms pre and post-operatives were digitized and traced to measure the airway space in three different levels, the hyoid position and the occlusal plane. To verify the influence of the surgery on sleep quality, 02 questionnaires (Epworth Sleepiness Scale and The Pittsburg Sleep Quality Index) pre and post-operative were submitted to the patients. The results were submitted to statistics analysis to achieve a reliable method. It was observed an increase of the airway space immediately after surgery, but this gain was lost in long term periods. It wasn’t possible to observe any relation between orthognathic surgery and sleep quality. Key words: Orthognathic surgery; counter-clockwise rotation of the maxillomandibular complex; airway; sleep quality
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1, 2, 3, 4, 5 e 6 –
Documentação fotográfica do paciente pré-operatória: vista frontal, perfil 45o, perfil lateral, vista oclusal frontal, direita e esquerda............................................................. 23
Figura 7, 8 e 9 – Radiografias panorâmica cefalométrica frontal e de perfil pré-operatórias................................................................. 23
Figura 10, 11, 12, 13, 14 e 15 –
Documentação fotográfica do paciente pós-operatória: vista frontal, perfil 45o, perfil lateral, vista oclusal frontal, direita e esquerda............................................................. 24
Figura 16, 17 e 18 – Radiografias panorâmica cefalométrica frontal e de perfil pós-operatórias................................................................. 24
Figura 19 – Pontos anatômicos utilizados no traçado cefalométrico... 27 Figura 20 – Distâncias e ângulo cefalométricos avaliados.................. 27 Figura 21, 22 e 23 – Radiografias cefalométricas de perfil pré-operatória,
pós-operatória recente e pós-operatória tardia................ 42
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Movimentos cirúrgicos horizontais no pós-operatório recente e tardio........................................................................................... 30
Quadro 2 – Movimentos cirúrgicos verticais no pós-operatório recente e tardio........................................................................................... 30
Quadro 3 – Análise descritiva das medidas do espaço aéreo superior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio......... 33
Quadro 4 – Análise descritiva das medidas do espaço médio superior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio......... 34
Quadro 5 – Análise descritiva das medidas do espaço inferior superior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio......... 35
Quadro 6 – Análise descritiva das medidas da distância do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória
tardia.......................................................................... 36 Quadro 7 – Análise descritiva das medidas das distâncias do hióide ao plano
mandibular (GoGn) pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia................................................... 37
Quadro 8 – Análise descritiva das medidas do plano oclusal pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.........
38
Quadro 9 – Análise descritiva dos escores da Escala de Sonolência de Epworth pré-operatória e pós-operatória tardia.......................... 39
Quadro 10 – Análise descritiva dos escores do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh pré-operatório e pós-operatório tardio..................
40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Resultados estatísticos dos testes de normalidade e distribuição dos dados.............................................................. 31
Tabela 2 – Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço aéreo superior pré-operatório, pós-operatório
recente e pós-operatório tardio................................ 33 Tabela 3 – Análise de variância com correção para medidas repetidas dos
valores do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio................................
34
Tabela 4 – Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-operatório recente e pós-
operatório tardio................................................. 34 Tabela 5 – Análise de variância com correção para medidas repetidas dos
valores do espaço aéreo inferior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio................................
35
Tabela 6 – Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do espaço aéreo inferior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-
operatório tardio................................................. 35 Tabela 7 – Análise de variância com correção para medidas repetidas das
distâncias do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia................................ 36
Tabela 8 – Análise de variância com correção de Bonferroni das distâncias do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pós-
operatória tardia................................
37 Tabela 9 – Análise de variância com correção para medidas repetidas das
distâncias do hióide ao plano mandibular (GoGn) pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia....... 38
Tabela 10 – Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do plano oclusal pré-operatório, pós-operatório recente e
pós-operatório tardio................................................. 38 Tabela 11 – Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do
plano oclusal pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio................................................................. 39
Tabela 12 – Análise de variância com correção para medidas repetidas dos escores da Escala de Sonolência de Epworth pré-operatória e pós-
operatória tardia............................................. 39 Tabela 13 – Análise de variância com correção para medidas repetidas dos
escores do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh pré-operatório e pós-operatório tardio...................................... 40
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CMM – Complexo maxilo-mandibular
EAS – Espaço aéreo superior
EAM – Espaço aéreo médio
EAI – Espaço aéreo inferior
ESS-BR – Escala de Sonolência de Epworth versão em protuguês
P O. – Plano oclusal
PSQI-BR – Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versão em português
SAOS – Síndrome da apnéia obstrutiva do sono
SDE – Sonolência diurna excessiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO………………………………………………………………......... 12
2 REVISÃO DE LITERATURA……………………………………………............ 14
2.1 ALTERAÇÃO DO PLANO OCLUSAL EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA........ 14
2.2 ALTERAÇÃO DA VIA AÉREA EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA................... 17
2.3 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA QUALIDADE DO SONO................................. 20
3 METODOLOGIA............................................................................................ 22
3.1 METODOLOGIA PARA SELEÇÃO DOS PACIENTES.................................. 22
3.2 METODOLOGIA PARA ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS............................. 25
3.3 METODOLOGIA PARA APLICAÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS DE AVALIAÇÃO
DA QUALIDADE SUBJETIVA DO SONO................................. 28
3.4 METODOLOGIA ESTATÍSTICA.................................................................... 29
4 RESULTADOS............................................................................................... 30
4.1 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.................................................................... 31
4.2 ESPAÇO DA VIA AÉREA.............................................................................. 32
4.3 POSIÇÃO DO OSSO HIÓIDE........................................................................ 36
4.4 PLANO OCLUSAL......................................................................................... 38
4.5 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DO SONO............................................................ 39
5 DISCUSSÃO.................................................................................................. 41
6 CONCLUSÕES.............................................................................................. 44
REFERÊNCIAS.............................................................................................. 45
APÊNDICES.................................................................................................. 48
ANEXOS........................................................................................................ 51
12
1 INTRODUÇÃO
Tradicionalmente, os objetivos da cirurgia ortognática para correção de
deformidades maxilo-mandibulares fundamentam-se em três pilares: estética facial,
oclusão dentária e estabilidade pós-operatória. Aceitava-se como tratamento
satisfatório aquele que promovesse boa relação oclusal e melhora estética através
de procedimentos cirúrgicos considerados estáveis. Osteotomia Lefort I de maxila
associada à osteotomias do ramo mandibular e do mento são realizadas com estes
objetivos desde os anos 70.
Apenas em 1989, o plano oclusal passou a ser utilizado como ferramenta no
diagnóstico, e principalmente, no plano de tratamento das deformidades dento-
faciais. MCCOLLUM (1989) obteve excelentes resultados ao tratar pacientes classe
II com face curta, sobremordida exagerada e boa projeção do mento com rotação
horária do complexo maxilo-mandibular (CMM). Em seguida, outros autores
ampliaram as indicações e aplicações da rotação do plano oclusal com intuito de
maximizar os resultados estéticos e funcionais.
Rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular foi, durante muitos anos,
considerada um procedimento instável. Entretanto, com o aperfeiçoamento das
técnicas operatórias e o desenvolvimento da fixação interna rígida, diversos autores
confirmaram boa estabilidade pós-operatória em pacientes submetidos a rotação
anti-horária do plano oclusal.
ARNETT e McLAUGHLIN (2004) ressaltam que, além de excelência estética
e oclusal, os conhecimentos atuais sobre apnéia obstrutiva do sono requerem a
manutenção ou o aumento do espaço da via respiratória com procedimentos de
cirurgia ortognática. Eles enfatizam ainda que um diagnóstico e plano de tratamento
incorretos podem acarretar problemas como recidiva oclusal e facial, incapacidade
de corrigir completamente a maloclusão, espaço aéreo inadequado e insatisfação do
paciente com o resultado do tratamento.
A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é caracterizada por
episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores
durante o sono, apesar da manutenção dos esforços inspiratórios. Esta condição
afeta 2% das mulheres e 4% dos homens, com idade entre 30 e 60 anos, segundo
13
estudo realizado por YOUNG (1993). Os sinais e sintomas mais comuns são ronco e
sonolência diurna excessiva (SDE). Algumas características anatômicas colaboram
para a suspeita da doença como retrognatia mandibular, palato mole aumentado,
hipertrofia tonsilar e macroglossia.
A cirurgia ortognática, então, passou a buscar não apenas a melhora da
estética facial e da oclusão dentária, mas a otimização funcional do paciente levando
em consideração a via aérea. Já foi previamente descrito que a cirurgia de avanço
mandibular influencia na posição do osso hióide e consequentemente, da língua, do
espaço aéreo superior e na inclinação da cabeça. O avanço da mandíbula promove
um aumento do espaço aéreo orofaríngeo e se mostrou como um dos métodos mais
satisfatórios para corrigir deficiências do espaço aéreo superior.
Entretanto, há pouca informação na literatura a respeito do significado clínico
do aumento da via aérea orofaríngea em pacientes submetidos à cirurgia ortognática
que não possuam SAOS. Dessa forma nosso trabalho propõe a avaliação das
alterações radiográficas da via aérea em curto e longo prazo de pacientes
submetidos a avanço mandibular e rotação anti-horária do complexo maxilo-
mandibular, bem como suas repercussões na qualidade do sono dos pacientes.
14
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ALTERAÇÃO DE PLANO OCLUSAL EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA
WOLFORD et al. (1978) em uma extensa revisão sobre pacientes portadores
de deficiência mandibular, ressaltou três tipos principais de pacientes. O tipo I, ou
ângulo fechado, apresenta, dentre outras características clínicas e radiográficas,
terço inferior de face diminuído; maloclusão classe II com sobremordida exagerada;
mandíbula retraída embora uma boa projeção de mento; plano mandibular fechado;
altura facial posterior aumentada; SNA aumentado e SNB próximo da normalidade.
O tipo II, ou ângulo normal, apresenta boa proporção dos terços faciais; plano
mandibular normal; mento retraído; SNA normal e SNB diminuído; maloclusão
classe II com incisivos geralmente bem posicionados nas bases ósseas. O tipo III,
ou ângulo aberto, está normalmente associado a excesso vertical da maxila.
Apresenta terço inferior aumentado; mento retraído; incompetência labial; tendência
a mordida aberta; SNA e SNB diminuídos; plano mandibular aberto e altura facial
posterior diminuída.
McCOLLUM, REYNEKE e WOLFORD (1989) foram os primeiros a falar em
alteração do plano oclusal com o intuito de maximizar os ganhos estéticos para
pacientes classe II com face curta, sobremordida exagerada e boa projeção do
mento. Os mesmos autores propuseram aumentar o plano oclusal em uma cirurgia
bimaxilar para girar o CMM no sentido horário e, assim, melhorar o resultado
estético quando comparado ao avanço mandibular e recuo de mento proposto por
EPKER, STELLA e FISH (1999).
REYNEKE e EVANS (1990) ampliaram as indicações da alteração do plano
oclusal para outros tipos de deformidades, sejam elas associadas à maloclusões
classe I, II ou III. Os autores dissertam sobre as alterações causadas e as
indicações da rotação do CMM no sentido horário, comparando-o de forma didática
a um triângulo formado pela união dos pontos cefalométricos ENA, ENP e Po e
usando como ponto de fulcro a espinha nasal anterior e a borda incisal do incisivo
superior.
15
ROSEN (1992) tratou especificamente de um subgrupo específico de
pacientes micrognatas, caracterizado por deformidade facial padrão II com plano
oclusal e mandibular abertos, altura facial posterior reduzida, altura facial anterior
aumentada, com ou sem presença de mordida aberta. Em seu estudo ele tratou de
11 pacientes com osteotomia Le Fort I da maxila para impacção da região anterior
com mínimo ou nenhum rebaixamento posterior, osteotomia sagital dos ramos
mandibulares para avanço e giro anti-horário da mandíbula em uma relação de
molares classe I combinada com mentoplastia para avanço. Os resultados obtidos
foram uma média de redução de 22º para 10º do plano oclusal e de 44º para 27º do
plano mandibular. O ponto B avançou em média 17 mm e o pogônio avançou em
média 25,2 mm. O período pós-operatório variou de 9 a 24 meses e radiografias
cefalométricas revelaram uma recidiva em média de 1,9 mm no ponto B sem perdas
maiores que 3,1mm e sem recidiva da mordida aberta.
WOLFORD, CHEMELLO e HILLIARD (1994) descreveram as principais
características de pacientes do tipo facial braquicefálico com plano oclusal fechado e
dolicocefálico com plano oclusal aberto como sendo candidatos à rotação do
complexo maxilo-mandibular no sentido horário e anti-horário respectivamente. Os
autores enfatizaram as modificações estéticas ao se alterar o plano oclusal para
valores próximos dos normais com relação ao plano de Frankfort, bem como
salientaram objetivos ortodônticos pré-operatórios a serem alcançados nestes
casos. Os autores também relataram uma melhora funcional importante para estes
pacientes quando se promove o aumento do espaço aéreo orofaríngeo com o
movimento anterior e superior da mandíbula em indivíduos submetidos à rotação
anti-horária do CMM.
Um estudo realizado por CHEMELLO, WOLFORD e BUSCHANG (1994)
avaliou a estabilidade dos resultados de 41 pacientes submetidos à cirurgia
ortognática com alteração de plano oclusal em um período pós-operatório médio de
22 meses. Os autores chegaram à conclusão de que a rotação horária ou anti-
horária do plano oclusal pode ser considerada um procedimento estável, quando
realizada em pacientes com articulações têmporo-mandibulares saudáveis e fixação
interna rígida.
REYNEKE et al. (2007), em um estudo semelhante, comparou a estabilidade
dos resultados da rotação horária e anti-horária do complexo maxilo-mandibular com
os resultados de pacientes submetidos a planos de tratamento convencionais de
16
cirurgia ortognática em um período pós-operatório médio de 13,9 meses. Após o
tratamento cirúrgico, os autores obtiveram resultados semelhantes nos três grupos
quando comparados entre si e com outros dados da literatura, considerando a
rotação do CMM também um procedimento estável.
COTTRELL et al. (1997) avaliaram 44 tomografias de articulações têmporo-
mandibulares saudáveis de 22 pacientes submetidos a grandes rotações do
complexo maxilo-mandibular. Os resultados imediatos mostram diminuição de todas
as áreas do espaço articular embora, em longo prazo, somente as regiões superior e
posterior mostraram-se diminuídas sem alterações na região anterior. Também foi
observado pequeno remodelamento condilar em particular na região posterior.
Essas alterações não mostraram relação com o grau de diminuição do plano oclusal,
sendo consideradas, por parte dos autores, mudanças adaptativas causadas por
múltiplos fatores e tendo o plano oclusal pouca influência neste processo.
REYNEKE (1998) mais uma vez utilizou os conceitos de geometria na rotação
do complexo maxilo-mandibular e propôs dois novos pontos a serem utilizados como
fulcro, produzindo diferentes efeitos estéticos. Esses pontos estão localizados entre
a ENA e a ENP e podem ser utilizados tanto para a rotação horária, quanto anti-
horária do CMM de acordo com seus efeitos estéticos e funcionais.
REYNEKE (1999) apresentou um método de traçado cefalométrico específico
para casos de rotação do CMM que difere dos traçados utilizados em cirurgias
ortognáticas convencionais. O autor propôs um traçado cefalométrico realizado a
partir de uma radiografia pré-operatória onde a posição desejada do incisivo superior
e do tecido mole do mento guiam a posição do CMM que será girado de acordo com
o objetivo do cirurgião. O autor ressalta que o intuito não é aproximar o plano oclusal
de valores normais, mas sim, obter o melhor resultado estético e funcional,
independente do ângulo do plano oclusal após o tratamento cirúrgico.
17
2.2 ALTERAÇÃO DA VIA AÉREA EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA
GONÇALVES et al. (2006) relatam que pacientes com deformidade
dentofacial associada a plano oclusal acentuado, normalmente apresentam retrusão
mandibular, maloclusão classe II com ou sem mordida aberta anterior e diminuição
da via aérea orofaríngea. Após submeter 56 pacientes a avanço bimaxilar com
rotação anti-horária do plano oclusal (avanço maxilar médio de 2,4 ± 2.7mm,
mandibular de 13,1 ± 5,1mm e do mento de 10 ± 4,4mm), esses autores
constataram, em radiografias cefalométricas, um aumento do espaço aéreo
retropalatal e retroglossal em suas porções mais estreitas de 2.9 ± 2.7 mm e 4.4 ±
4.4 mm, respectivamente.
MEHRA et al. (2001) avaliaram as alterações da via aérea em dois grupos de
pacientes submetidos a cirurgia ortognática de rotação anti-horária do plano oclusal.
O grupo 1, formado por 30 pacientes submetidos avanço da maxila e mandíbula,
mostrou um aumento do espaço faríngeo na altura do palato mole de 47% e na
altura da base da língua de 76% em relação a magnitude do avanço mandibular
(média de 7,5 mm). O grupo 2, formado por 20 pacientes submetidos a avanço
maxilar e recuo mandibular, mostrou uma redução de 47% do espaço faríngeo na
altura do palato mole e de 65% na base da língua em relação a magnitude do recuo
mandibular (média de -4,95mm).
FAROLE, MUNDENAR e BRALTMAN (1990), avaliaram as alterações da via
aérea em 25 pacientes submetidos a avanço mandibular. Após analisarem
radiografias cefalométricas pré e pós-operatórias os autores observaram que 76%
dos pacientes apresentaram aumento da via aérea (média de 3,2 mm com uma
semana de pós-operatório), 16% não apresentaram alterações e 8% mostraram uma
pequena diminuição da via aérea. Apesar do aumento médio de 42% da via aérea
na altura da base da língua em relação a magnitude do avanço, os mesmos autores
concluíram que esse aumento não é previsível.
YU, POGREL e AJAYI (1994), em um estudo semelhante, avaliaram as
alterações ântero-posteriores da via aérea a partir de radiografias cefalométricas de
26 pacientes submetidos a avanço mandibular. Os autores concluíram que o
aumento do espaço da via aérea é imprevisível e tende a diminuir com o tempo.
18
ACHILLEOS, KROGSTAD e LYBERG (2000), após avaliarem radiografias
cefalométricas pré operatórias e pós-operatórias (6 meses e 3 anos) de pacientes
submetidos a avanço mandibular, observaram, dentre outras alterações, uma
posição mais superior e anterior do osso hióide e um aumento do espaço aéreo
orofaríngeo que se mantiveram estáveis no período pós-operatório tardio.
MUTO et al. (2006) avaliaram a relação do espaço da via aérea orofaríngea
com características craniofaciais, levando em consideração a postura da cabeça.
Após avaliar radiografias cefalométricas de 60 pacientes com relação oclusal classe
I e sem deformidade dento-facial, esses autores constataram uma correlação
positiva entre espaço da via aérea e posição do osso hióide, tamanho da maxila e
mandíbula, prognatismo maxilar e mandibular e inclinação mandibular. Um maior
espaço da via aérea está associada a mandíbulas maiores e posicionadas mais
anteriormente, bem como aumento da distância entre ENP-Ba.
MILES, O’REILLY e CLOSE (1995) constataram que a maioria dos pontos
anatômicos normalmente usados em estruturas da via aérea podem ser identificados
de maneira confiável em radiografias, independente da qualidade da imagem. As
radiografias cefalométricas de perfil continuam sendo uma ferramenta valiosa para
descrever o espaço aéreo orofaríngeo e, além disso, telerradiografias possuem
vantagens sobre outras técnicas por serem menos invasivas, terem baixo custo e
permitirem avaliar simultaneamente a posição da cabeça, posição do hióide e
morfologia craniofacial.
MALKOC et al. (2005) obtiveram 12 medidas da via aérea em 90 radiografias
cefalométricas de um total de 30 pacientes (03 radiografias por paciente). Essas
medidas foram submetidas a testes estatísticos para avaliar a acurácia das medidas
e os autores constataram que a dimensão da via aérea, bem como a posição da
língua e do osso hióide, são altamente reproduzíveis em radiografias cefalométricas
de perfil.
FLEISHER e KRIEGER (2007) definiram apnéia obstrutiva do sono como a
condição de parcial ou completa obstrução da via aérea superior, levando a um
aumento da resistência a passagem de ar e potencial interrupção da respiração
durante o sono. Embora a obstrução da via aérea superior possa ocorrer em
diferentes sítios desde a nasofaringe (porção posterior do nariz até o palato mole)
até a hipofaringe (ponta da epiglote até a cartilagem cricóide), ela é particularmente
proeminente no nível da orofaringe (do palato mole a ponta da epiglote). As opções
19
de tratamento cirúrgico para a SAOS incluem traqueostomia, osteotomias maxilares
e mandibulares, tracionamento do osso hióide, uvulopalatofaringoplastia, dentre
outras.
Os sinais e sintomas mais comuns da SAOS são ronco e sonolência diurna
excessiva. Segundo BERTOLAZI (2008), a SDE pode ocasionar significativas
alterações cognitivas, ou seja, dificuldade de fixar a atenção, perda de memória,
diminuição da capacidade de planejamento estratégico, prejuízo motor leve,
dificuldade de controlar impulsos e raciocínio obnubilado. Essas alterações, alem de
causar aumento no risco de acidentes de trabalho e automobilísticos, também
resultam em prejuízos no desempenho dos estudos, no trabalho, nas relações
familiares e sociais dos pacientes.
OZBEK et al. (1998) estudaram radiografias cefalométricas de 252 pacientes
encaminhados para tratamento de distúrbios do sono e constataram que pacientes
com apnéia obstrutiva do sono que apresentam posição da cabeça anteriorizada e
estendida apresentam maior espaço aéreo hipo-faríngeo, menor espaço aéreo
nasofaríngeo, língua volumosa e comprida, posição mais inferior do osso hióide em
relação ao plano mandibular e obesidade.
RILEY, POWEL e GUILLEMINAULT (1990) relataram um taxa de sucesso de
97% ao tratarem 40 pacientes portadores de apnéia obstrutiva do sono com
osteotomias maxilares e mandibulares. As médias do avanço mandibular e avanço
do tubérculo geniano foram de 12 e 21 mm, respectivamente e a via aérea
apresentou um aumento de 4 a 10 mm em radiografias cefalométricas de perfil pós-
operatórias.
LI et al. (2000) avaliaram as alterações da via aérea superior no período de
pós-operatório recente de 70 pacientes submetidos a avanço maxilo-mandibular
para tratamento de apnéia obstrutiva do sono. Os pacientes foram submetidos a
nasofaringolaringoscopia antes e 48 horas após a cirurgia. 14 pacientes (20%)
apresentaram edema e equimose da via aéreas e 4 pacientes (6%) apresentaram
hematoma na hipofaringe com resolução sem intercorrências.
LI et al. (2002), em um estudo semelhante, avaliaram as alterações da via
aérea de 12 pacientes submetidos a avanço maxilo-mandibular para tratamento de
apnéia obstrutiva do sono. Radiografias cefalométricas e nasofaringoscopia pré e
pós-operatória revelaram uma diminuição da obstrução do fluxo de ar durante
20
respiração passiva, melhora do deslocamento posterior da língua e aumento da
estabilidade da parede lateral da faringe.
RILEY et al. (2000) avaliaram os resultados do tratamento cirúrgico da apnéia
obstrutiva do sono a longo prazo de 40 pacientes através de polissonografia,
questionários de qualidade de vida, índice de massa corpórea e índice de distúrbios
respiratórios. A média de acompanhamento dos pacientes foi de 50,7 ± 31,9 meses
e os autores concluíram que o tratamento cirúrgico está associado a sucesso em
longo prazo.
2.3 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA QUALIDADE DO SONO
Segundo BERTOLAZZI (2008), instrumentos para medidas subjetivas podem
ser utilizados na rotina clínica para fins diagnósticos, para monitorização da resposta
aos tratamentos instituídos, em estudos epidemiológicos e em pesquisa clínica.
Entre eles pode-se citar o Sleep Disorders Questionnaire e o Pittsburgh Sleep
Quality Index (PSQI) (BUYSSE et al., 1989) com questões de avaliação quantitativa
e qualitativa; o Mini-sleep Questionnaire, que avalia a frequência das queixas; o
Basic Nordic Sleep Questionnaire (PARTINEN e GIALSON, 1995), que analisa as
queixas mais comuns em termos de frequência e intensidade nos últimos três meses
com especificação quantitativa; e o Sleep Apnea Quality Life index ( FLEMONS e
REIMER, 1998), que tem por objetivo avaliar especificamente a qualidade de vida
relacionada a transtornos respiratórios do sono.
Outros questionários são mais direcionados para determinadas alterações,
como os utilizados na avaliação da sonolência diurna excessiva e os empregados na
avaliação dos transtornos respiratórios do sono. Destes, pode-se citar o Berlin
Questionnaire (NETZER, 1999), utilizado para a identificação dos pacientes com
apnéia do sono, o Survey Screen for Sleep Apnea (MAISLIN, PACK e KRIBBS,
1995), que avalia a frequência dos sintomas; o Index of Sleep Apnea, que
documenta a frequência do ronco e dos episódios de apnéia e o Sleep and Health
Questionnaire (KUMP, WHALEN e TISHLER, 1994), que analisa a frequência,
gravidade e duração dos sintomas durante o sono.
21
Para avaliar a sensação de SDE em um dado momento ou em situações
diárias, as escalas mais frequentemente utilizadas são a Stanford Sleepiness Scale
(HODDES, DEMENT e ZARCONE, 1972), a Karolinska Sleepiness Scale (WEAVER,
2001) e a Epworth Sleepiness Scale (JOHNS, 1991). As duas primeiras permitem
avaliar a SDE no momento de sua aplicação, podendo ser uma desvantagem o fato
de que pode haver variação da sonolência de um momento para outro. Já a Epworth
Sleepiness Scale se refere à possibilidade de cochilar em situações cotidianas.
TURNBULL e BATTAGEL (2000) avaliaram as alterações radiográficas da via
aérea e a relação da cirurgia ortognática e a qualidade do sono através da Escala de
Sonolência de Epworth em 32 indivíduos. No grupo 1 de pacientes submetidos a
recuo mandibular, constatou-se uma diminuição do espaço da via aérea retrolingual
sem alterações significativas na qualidade do sono. O grupo 2, submetido a avanço
mandibular, apresentou aumento do espaço aéreo retrolingual e uma melhora na
qualidade do sono apenas nos pacientes com sinais pré-existentes de distúrbios do
sono.
22
3 METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
do Grande Rio, situado na cidade de Duque de Caxias, no estado do Rio de Janeiro
(Anexo A) e realizado pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Grande
Rio.
Durante o período de fevereiro de 2008 a abril de 2009, dez pacientes, sendo
seis do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com idades entre 16 a 53 anos
foram submetidos a cirurgia ortognática de rotação anti-horária do plano oclusal
associada a avanço mandibular no Serviço de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto. No entanto, após
avaliação criteriosa dos pacientes, apenas oito pacientes foram admitidos para
nossa amostra, quatro do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com idades
entre 17 e 41 anos.
Aos pacientes selecionados e incluídos na presente casuística solicitou-se a
leitura e a aceitação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A).
3.1 METODOLOGIA PARA SELEÇÃO DOS PACIENTES
Nesse estudo retrospectivo, os pacientes selecionados foram submetidos, no
serviço de origem, a procedimentos diagnósticos protocolados, incluindo análise
clínica, exame físico intra-oral, realização de documentação fotográfica completa da
face e da cavidade oral, estudos dos modelos de gesso e análise de imagens,
incluindo radiografias panorâmicas e radiografias cefalométricas frontais e de perfil
pré-operatórias (média de 17 dias, variando de 7 a 21 dias) (Figuras 1 a 9). Uma
nova documentação radiográfica era realizada imediatamente após a cirurgia (média
de 4 dias, variando de 2 a 7 dias) . Por fim, nova documentação fotográfica e
radiografias pós-operatórias tardias (média de 12 meses, variando de 7 a 21 meses)
eram solicitadas para utilização em nosso estudo. (Figuras 10 a 18)
23
Figura 1, 2, 3, 4, 5 e 6 - Documentação fotográfica da paciente pré-operatória: vista frontal,
perfil 45o, perfil lateral, vista oclusal frontal, direita e esquerda
Figuras 7, 8 e 9 – Radiografias panorâmica, cefalométricas frontal e de perfil pré-
operatórias.
24
Figura 10, 11, 12, 13, 14 e 15 - Documentação fotográfica da paciente pós-operatória: vista frontal, perfil 45o, perfil lateral, vista oclusal frontal, direita e esquerda
Figura 16, 17 e 18 – Radiografias panorâmica, cefalométricas frontal e de perfil pós-
operatórias.
25
O diagnóstico de deformidade dento-facial foi realizado baseado nas análises
clinicas e radiográficas, bem como no estudo dos modelos de gesso. Os resultados
obtidos a partir desse diagnóstico determinaram a indicação e o planejamento de
cirurgia ortognática combinada com rotação anti-horária do complexo maxilo-
mandibular.
Os critérios para seleção dos pacientes e inclusão dos mesmos baseavam-se
em:
• Pacientes do sexo feminino com no mínimo 16 anos de idade e do sexo
masculino com no mínimo 17 anos de idade.
• Pacientes que apresentavam exames radiográficos pré e pós-operatórios
realizados sob as mesmas condições e no mesmo aparelho radiográfico;
• Pacientes que apresentavam plano oclusal pré-operatório > ou = a 17o em
relação ao plano de S-N;
• Pacientes com ausência de síndromes craniofaciais, pois qualquer alteração
na fisiologia óssea bem como no posicionamento das estruturas ósseas
interfeririam no nosso estudo;
• Pacientes tratados com osteotomia maxilar do tipo Le Fort I e osteotomia
sagital de mandíbula bilateral com fixação rígida para avanço e rotação anti-
horária do complexo maxilo-mandibular há no mínimo 6 meses;
3.2 METODOLOGIA PARA ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS
Um total de 24 radiografias cefalométricas de perfil (01 radiografia pré-
operatória, 01 radiografia pós-operatória recente e 01 radiografia pós-operatória
tardia por paciente) foram digitalizadas e traçadas pelo autor utilizando o programa
Radiocef Studio 2. Vinte e oito pontos anatômicos foram identificados: N, Násio; S,
Sela; Ba, Básio; Po, Pório; ENA, Espinha nasal anterior; ENP, Espinha nasal
posterior; A, ponto A; Co, Condílico; Ar, Articular; PPd, Ponto posterior de Downs
(ponto de contato entre as cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares
superior e inferior); PAR, ponto anterior de Rickets (ponto de contato entre as
cuspides vestibulares dos primeiros pré-molares superior e inferior); Is, Borda incisal
26
do incisivo superior; Ais, Ápice do incisivo superior; Ii, Borda incisal do incisivo
inferior; Aii, Ápice do incisivo inferior; C1M, cúspide do primeiro molar superior; B,
Ponto B; Me, Mento; Go, Gônio; Gn, Gnátio; FSA, Faríngeo ântero-superior
(interseção da linha ENP-Ba com a porção posterior do palato mole); FSP, Faríngeo
póstero-superior (interseção da linha ENP-Ba com a parede posterior da faringe);
E-sup, Estreito superior (ponto localizado no palato mole na porção mais estreita da
região retro-palatal); E-sup’, Estreito superior linha (interseção da linha ENP-Ba com
a parede posterior da faringe passando pelo ponto E-sup); E-inf, Estreito inferior
(ponto localizado na parede anterior da faringe na porção mais estreita da região
retro-glossal); E-inf’, Estreito inferior linha (interseção da linha ENP-Ba com a parede
posterior da faringe passando pelo ponto E-inf); C3, Terceira vértebra (porção mais
anterior e inferior da terceira vértebra); Hy, Hióide (porção mais anterior e superior
do osso hióide) (Figura 19)
Esses pontos anatômicos forneceram 06 medidas cefalométricas para avaliar
espaço da via aérea, a posição do osso hióide e o plano oclusal: EAS, espaço aéreo
superior (distância entre FSA e FSP); EAM, espaço aéreo mediano (distância entre
E-sup e E-sup’); EAI, espaço aéreo inferior (distância entre E-inf e E-inf’); Hy-C3,
distância do hióide a C3; Hy-GoGn, distância do hióide ao plano mandibular; P Ocl,
plano oclusal. (Figura 20)
Para avaliar a posição da maxila e da mandíbula no período pré-operatório
(T1), pós-operatório recente (T2) e pós-operatório tardio (T3), utilizou-se a linha S-N
como referência horizontal e uma linha perpendicular a S-N passando por S como
referência vertical. A partir dessas referências foram criadas 06 medidas horizontais
e 06 medidas verticais em relação aos seguintes pontos anatômicos: Cis, Cii, ENA,
ENP, ponto B, Pog. Os movimentos cirúrgicos foram avaliados subtraindo-se os
valores encontrados em T2 e T1 (pós-operatório recente e pré-operatório) e T3 e T2
(pós-operatório tardio e pós-operatório recente).
27
Figura 19 – Pontos anatômicos utilizados no traçado cefalmétrico
Figura 20 – Distâncias e ângulos cefalométricos avaliados
28
3.3 METODOLOGIA PARA APLICAÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS DE AVALIAÇÃO
DA QUALIDADE DO SONO
Os questionários selecionados para avaliar a qualidade do sono e a sensação de
sonolência diurna excessiva foram a Escala de Sonolência de Epworth (ANEXO B) e
o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (ANEXO C). Os pacientes foram
entrevistados individualmente por um avaliador que não faz parte desta pesquisa e
orientados a responder os questionários em relação ao período que precedia a
cirurgia. Qualquer dúvida era respondida pelo avaliador com cuidado para não
induzir o paciente à resposta. Após o término das respostas, o paciente era
novamente orientado a responder os questionários, desta vez, em relação ao
presente momento (pós-operatório tardio) em que a entrevista foi realizada.
O PSQI (BUYSSE 1989) avalia a qualidade do sono em relação ao período de
um mês. Este é um período intermediário entre os questionários que avaliam
somente a noite anterior, não sendo capazes de detectar padrões de disfunção, e
aqueles que avaliam o último ano ou mais, não indicando a gravidade de um
problema no presente momento. O PSQI foi desenvolvido com o objetivo de fornecer
uma medida de qualidade de sono padronizada, fácil de ser respondida e
interpretada, que discriminasse os pacientes entre “bons dormidores” e “maus
dormidores” e, além disso, que fosse clinicamente útil na avaliação de vários
transtornos do sono que pudessem afetar a qualidade do sono.
O questionário consiste de 19 (dezenove) questões auto-administradas e 5
(cinco) questões respondidas por seus companheiros de quarto. Essas últimas são
utilizadas somente para informação clínica. As 19 questões são agrupadas em 7
componentes: 1- qualidade subjetiva do sono; 2- demora para dormir; 3- duração do
sono; 4- eficiência habitual do sono; 5- distúrbios do sono; 6- uso de medicações
para dormir; 7- disfunções diurna. Cada componente pode variar numa escala de 0 a
3, onde 0 indica qualidade muito boa e 3 qualidade muito ruim. As pontuações
destes componentes são então somadas para produzirem um escore global de 0 a
21, onde, quanto maior a pontuação, pior a qualidade do sono. Um escore > 5 indica
que o paciente está tendo grandes dificuldades em pelo menos 2 componentes ou
dificuldades moderadas em mais de 3 componentes.
29
A ESS (JONHS 1991) foi desenvolvida através da observação da natureza e
da ocorrência da sonolência diurna. Ela é um questionário auto-administrado e se
refere à possibilidade de cochilar em oito situações cotidianas. Para graduar a
possibilidade de cochilar, o indivíduo utiliza uma escala de 0 (zero) a 3 (três), onde 0
corresponde a nenhuma e 3 a grande probabilidade de cochilar. Uma pontuação
total > 10 (dez) identifica indivíduos como tendo grande possibilidade de SDE.
Pontuações maiores de 16 (dezesseis) são indicativas de sonolência grave, mais
comumente encontrada em pacientes com apnéia obstrutiva do sono, narcolepsia ou
hipersonia idiopática.
3.4 METODOLOGIA ESTATÍSTICA
Com o objetivo de avaliar a eficiência dos parâmetros anatômicos
selecionados e conseqüentemente os efeitos da técnica cirúrgica de avanço e
rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular no espaço da via aérea foram
realizadas medidas, analisadas de forma descritiva, apresentando as médias, o
desvio padrão, o tamanho da amostra, o valor mínimo e máximo, procurando realizar
as comparações entre as medidas obtidas nas imagens dos exames pré e pós-
operatórios.
As comparações entre as medidas pré e pós-operatórias do espaço da via
aérea foram feitas adotando-se a Análise de Variância para medidas repetidas, isto
é, para comparação das médias de três amostras dependentes referente à
população do nosso estudo. O ajuste das análises foi feito segundo recomendações
descritas em ALTMAN (1991).
No entanto, para a escolha deste tipo de teste (teste paramétrico)
precisávamos observar a distribuição Normal dos dados, que foi verificada pelo teste
de Shapiro- Wilk (quando o número de amostra é menor do que 50).
Estas análises foram realizadas no software Stata 9.1. (STATACORP, 2005)
30
4 RESULTADOS
4.1 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Todos os pacientes incluídos nesse estudo retrospectivo foram submetidos a
osteotomia maxilar do tipo Le Fort I e osteotomia sagital bilateral para avanço
mandibular. Em todos os casos a maxila foi fixada com 04 placas do sistema 2.0. A
mandíbula foi fixada com apenas placas do sistema 2.0 em 03 casos (37,5%),
placas e parafusos bicorticais em 04 casos (50%) e apenas parafusos bicorticais em
01 caso (12,5%). Em 07 pacientes (87,5%) realizou-se osteotomia basilar do mento
para avanço (média de 7,14 mm) e em 04 pacientes (50%) realizou-se turbinectomia
concomitante com o procedimento cirúrgico. Os movimentos cirúrgicos estão
discriminados nos quadros abaixo:
Movimentos horizontais T2 – T1 T3 – T2
ENA (mm) 1,93 - 0,57
ENP (mm) 0,71 - 0,32
Cis (mm) 3,97 -0,9
Cii (mm) 8,27 -1,9
B (mm) 11,09 -0,92
Pog (mm) 19,73 -1,02 Quadro 1 – Movimentos cirúrgicos horizontais no pós-operatório recente (T2 – T1)
e pós-operatório tardio (T3 – T2)
Movimentos verticais T2 – T1 T3 – T2
ENA (mm) -3,14 0,41
ENP (mm) 1,02 -0,27
Cis (mm) -4,34 0,65
Cii (mm) -4,65 0,67
B (mm) -2,2 0,48
Pog (mm) -2,09 0,68 Quadro 2 – Movimentos cirúrgicos verticais no pós-operatório recente (T2 – T1)
e pós-operatório tardio (T3 – T2)
31
4.2 ESPAÇO DA VIA AÉREA
As comparações entre médias foram realizadas através de Análise de
Variância (ANOVA) para medidas repetidas. O ajuste das análises foi feito segundo
recomendações descritas em Altman (ALTMAN, 1991). O teste de normalidade
utilizado foi Shaphiro-Wilk (Tabela 1), e os resultados sugerem compatibilidade com
uma distribuição normal em todas as variáveis e para quase todos os subgrupos
(p>0.05). Homocedasticidade foi avaliada com o teste de Bartlett’s, e os resultados
sugerem variâncias homocedásticas na maioria dos casos (p>0.05). Pequena
violação nos pressupostos é aceitável, e em pequena magnitude, tais desvios não
alterariam as conclusões estatísticas. ( ALTMAN, 1991).
Avaliação de normalidade
Shapiro-Wilk W test for normal data
Variable | Obs W V z Prob>z
-------------+-------------------------------------------------
faringeo_s~r | 24 0.98713 0.347 -2.157 0.98449
faringeo_m~o | 24 0.94453 1.496 0.822 0.20560
faringeo_i~r | 24 0.90983 2.432 1.812 0.03497
hioidec3 | 24 0.96338 0.988 -0.025 0.50991
hioide_mand | 24 0.94961 1.359 0.626 0.26572
oclusal | 24 0.87387 3.402 2.497 0.00627
sono | 16 0.92230 1.574 0.901 0.18366
psqi | 16 0.85297 2.979 2.168 0.01507
---------------------------------------------------------------------------
-> período = 1
Shapiro-Wilk W test for normal data
Variable | Obs W V z Prob>z
-------------+-------------------------------------------------
faringeo_s~r | 8 0.92031 1.110 0.170 0.43237
faringeo_m~o | 8 0.87202 1.783 1.004 0.15773
faringeo_i~r | 8 0.86464 1.886 1.110 0.13351
hioidec3 | 8 0.93216 0.945 -0.090 0.53594
hioide_mand | 8 0.93435 0.915 -0.142 0.55646
oclusal | 8 0.91145 1.234 0.347 0.36441
sono | 8 0.92259 1.078 0.123 0.45122
psqi | 8 0.85250 2.055 1.276 0.10097
32
---------------------------------------------------------------------------
-> período = 2
Shapiro-Wilk W test for normal data
Variable | Obs W V z Prob>z
-------------+-------------------------------------------------
faringeo_s~r | 8 0.94402 0.780 -0.388 0.65098
faringeo_m~o | 8 0.91347 1.206 0.308 0.37912
faringeo_i~r | 8 0.95093 0.684 -0.585 0.72062
hioidec3 | 8 0.86184 1.925 1.149 0.12524
hioide_mand | 8 0.90491 1.325 0.469 0.31963
oclusal | 8 0.70174 4.155 2.826 0.00236
sono | 8 0.93407 0.918 -0.135 0.55386
psqi | 8 0.87574 1.731 0.949 0.17140
---------------------------------------------------------------------------
-> período = 3
Shapiro-Wilk W test for normal data
Variable | Obs W V z Prob>z
-------------+-------------------------------------------------
faringeo_s~r | 8 0.85929 1.960 1.184 0.11814
faringeo_m~o | 8 0.81767 2.540 1.705 0.04410
faringeo_i~r | 8 0.98521 0.206 -2.144 0.98398
hioidec3 | 8 0.94684 0.741 -0.466 0.67933
hioide_mand | 8 0.92695 1.018 0.028 0.48871
oclusal | 8 0.88230 1.640 0.849 0.19806
sono | 0 . . . .
psqi | 0 . . . .
Tabela 1 - Resultados estatísticos dos testes de normalidade e distribuição dos dados.
4.2.1 ESPAÇO AÉREO SUPERIOR
Uma análise descritiva contendo as médias, desvios-padrões, valores
mínimos e máximos nos períodos pré e pós-operatórios são apresentados no quadro
3. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt (Tabela 2) para medidas
repetidas não revelou diferença estatística entre as medidas (p=0,09).
33
Espaço Aéreo Superior Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio
Média (mm) 19,94 19,40 22,72
Desvio Padrão (mm) 5,61 4,25 4,30
Valor mínimo (mm) 10,57 13,18 18,5
Valor máximo (mm) 25,99 24,65 30,29 Quadro 3 - Análise descritiva das medidas do espaço aéreo superior pré-operatório, pós-
operatório recente e pós-operatório tardio.
Huynh-Feldt epsilon = 0.8659
Greenhouse-Geisser epsilon = 0.7256
Box's conservative epsilon = 0.5000
------------ Prob > F ------------
Source | df F Regular H-F G-G Box
-----------+----------------------------------------------------
grupo | 2 2.93 0.0865 0.0968 0.1087 0.130
Residual | 14
-----------+---------------------------------------------------- Tabela 2 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço
aéreo superior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.
4.2.2 ESPAÇO AÉREO MÉDIO
Uma análise descritiva contendo as médias, desvios-padrões, valores
mínimos e máximos nos períodos pré e pós-operatórios são apresentados no quadro
4. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt para medidas repetidas (Tabela
3) revela diferença estatística entre as medidas (p=0,003). Análise de variância com
correção de Bonferroni (Tabela 4) revela que há diferença estatística entre o período
pré-operatório e o período pós-operatório recente (p=0,003), porém não há diferença
estatística entre o período pós-operatório recente e pós-operatório tardio (p=0,1) e
entre o período pré-operatório e o pós-operatório tardio (p=0,4).
34
Espaço Aéreo Médio Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio
Média (mm) 7,56 11,22 9,04
Desvio Padrão (mm) 2,00 1,89 1,91
Valor mínimo (mm) 5,49 7,97 7,47
Valor máximo (mm) 10,67 13,15 13,08 Quadro 4- Análise descritiva das medidas do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-
operatório recente e pós-operatório tardio.
Huynh-Feldt epsilon = 1.0055
*Huynh-Feldt epsilon reset to 1.0000
Greenhouse-Geisser epsilon = 0.8029
Box's conservative epsilon = 0.5000
------------ Prob > F ------------
Source | df F Regular H-F G-G Box
-----------+----------------------------------------------------
grupo | 2 9.47 0.0025 0.0025 0.0054 0.0179
Residual | 14
-----------+----------------------------------------------------
Tabela 3 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.
Comparison of Espaço Faríngeo Médio em mm by Situacao operatoria
(Bonferroni)
Row Mean-|
Col Mean | Pre-Oper Pos rece
---------+----------------------
Pos rece | 3.65375
| 0.003
|
Pos tard | 1.4725 -2.18125
| 0.432 0.106
Tabela 4 - Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.
35
4.2.3 ESPAÇO AÉREO INFERIOR
Uma análise descritiva contendo as médias, desvios-padrões, valores
mínimos e máximos nos períodos pré e pós-operatórios são apresentados no quadro
5. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt para medidas repetidas (Tabela
5) revela diferença estatística entre as medidas (p=0,006). Análise de variância com
correção de Bonferroni (Tabela 6) revela que há diferença estatística entre o período
pré-operatório e o período pós-operatório recente (p=0,01) e entre o período pós-
operatório recente e pós-operatório tardio (p=0,05), porém não há diferença
estatística entre o período pré-operatório e o pós-operatório tardio (p=1).
Espaço Aéreo Inferior Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio
Média (mm) 8,08 14,83 9,53
Desvio Padrão (mm) 2,68 6,06 2,96
Valor mínimo (mm) 4,24 7,2 4,53
Valor máximo (mm) 10,88 23,73 14,39 Quadro 5- Análise descritiva das medidas do espaço aéreo inferior pré-operatório, pós-
operatório recente e pós-operatório tardio.
Huynh-Feldt epsilon = 0.6214
Greenhouse-Geisser epsilon = 0.5788
Box's conservative epsilon = 0.5000
------------ Prob > F ------------
Source | df F Regular H-F G-G Box
-----------+----------------------------------------------------
grupo | 2 12.07 0.0009 0.0057 0.0070 0.0103
Residual | 14
-----------+---------------------------------------------------- Tabela 5 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço
aéreo inferior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.
Comparison of Espaço Faríngeo Inferior em mm by Situacao operatoria
Row Mean-|
Col Mean | Pre-Oper Pos rece
---------+----------------------
Pos rece | 6.75
| 0.012
|
36
Pos tard | 1.4425 -5.3075
| 1.000 0.058
Tabela 6 - Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do espaço aéreo
inferior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardia.
4.3 POSIÇÃO DO OSSO HIÓIDE
4.3.1 DISTÂNCIA DO HIÓIDE A VÉRTEBRA C3
Uma análise descritiva contendo as médias, desvios-padrões, valores
mínimos e máximos nos períodos pré e pós-operatórios são apresentados no quadro
6. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt para medidas repetidas (Tabela
7) revela diferença estatística entre as medidas (p<0,00), porém, análise de
variância com correção de Bonferroni (Tabela 8) revela que não há diferença
estatística entre o período pré-operatório e o período pós-operatório tardio (p=1).
HY - C3 Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio
Média (mm) 38,03 43,71 38,06
Desvio Padrão (mm) 5,68 5,41 5,40
Valor mínimo (mm) 27,51 33,8 29,57
Valor máximo (mm) 44,23 48,97 48,09 Quadro 6- Análise descritiva das medidas da distância do hióide a vértebra C3 pré-operatória,
pós-operatória recente e pós-operatória tardio.
Huynh-Feldt epsilon = 1.1964
*Huynh-Feldt epsilon reset to 1.0000
Greenhouse-Geisser epsilon = 0.9020
Box's conservative epsilon = 0.5000
------------ Prob > F ------------
Source | df F Regular H-F G-G Box
-----------+----------------------------------------------------
grupo | 2 19.32 0.0001 0.0001 0.0002 0.0032
Residual | 14
-----------+----------------------------------------------------
Tabela 7 - Análise de variância com correção para medidas repetidas das distâncias do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia.
37
Comparison of Distância Hióide - C3 em mm by Situacao operatoria
(Bonferroni)
Row Mean-|
Col Mean | Pre-Oper Pos rece
---------+----------------------
Pos rece | 5.68375
| 0.154
|
Pos tard | .02875 -5.655
| 1.000 0.157
Tabela 8 - Análise de variância com correção de Bonferroni das distâncias do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia.
4.3.2 DISTÂNCIA DO HIÓIDE AO PLANO MANDIBULAR
Uma análise descritiva contendo as médias, desvios-padrões, valores
mínimos e máximos nos períodos pré e pós-operatórios são apresentados no quadro
7. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt (Tabela 9) para medidas
repetidas não revela diferença estatística entre as medidas (p=0,62).
HY – Go-Gn Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio
Média (mm) 21,98 22,83 21,09
Desvio Padrão (mm) 6,0 2,18 3,66
Valor mínimo (mm) 15,21 20,04 17,01
Valor máximo (mm) 33,07 26,99 28,11 Quadro 7- Análise descritiva das medidas da distância do hióide ao plano mandibular pré-
operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia.
Huynh-Feldt epsilon = 0.8301
Greenhouse-Geisser epsilon = 0.7050
Box's conservative epsilon = 0.5000
------------ Prob > F ------------
Source | df F Regular H-F G-G Box
-----------+----------------------------------------------------
grupo | 2 0.43 0.6570 0.6228 0.5931 0.5316
Residual | 14
Tabela 9 - Análise de variância com correção para medidas repetidas das distâncias do hióide ao plano mandibular pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia.
38
4.4 PLANO OCLUSAL
Uma análise descritiva contendo as médias, desvios-padrões, valores
mínimos e máximos nos períodos pré e pós-operatórios são apresentados no quadro
8. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt para medidas repetidas (Tabela
10) revela diferença estatística entre as medidas (p<0,00). Análise de variância com
correção de Bonferroni (Tabela 11) revela que há diferença estatística entre o
período pré-operatório e o período pós-operatório recente (p=0,00) e entre o período
pré-operatório e pós-operatório tardio (p=0,00), porém não há diferença estatística
entre o período pós-operatório recente e o pós-operatório tardio (p=1).
Plano oclusal (S-N) Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio
Média ( o ) 25,88 18,10 18,86
Desvio Padrão ( o ) 2,67 1,98 2,27
Valor mínimo ( o ) 21,6 16,81 16,53
Valor máximo ( o ) 31,14 22,52 23,23 Quadro 8- Análise descritiva das medidas do plano oclusal pré-operatório, pós-operatório
recente e pós-operatório tardio.
Huynh-Feldt epsilon = 0.9121
Greenhouse-Geisser epsilon = 0.7517
Box's conservative epsilon = 0.5000
------------ Prob > F ------------
Source | df F Regular H-F G-G Box
-----------+----------------------------------------------------
grupo | 2 86.63 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
Residual | 14
-----------+----------------------------------------------------
Tabela 10 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do plano oclusal pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.
Comparison of Plano oclusal em mm by Situacao operatoria
(Bonferroni)
Row Mean-|
Col Mean | Pre-Oper Pos rece
---------+----------------------
Pos rece | -7.7725
| 0.000
|
39
Pos tard | -7.01875 .75375
| 0.000 1.000
Tabela 11 - Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do plano oclusal pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.
4.5 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DO SONO 4.5.1 ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
Uma análise descritiva contendo as médias, desvios-padrões, valores
mínimos e máximos nos períodos pré e pós-operatórios são apresentados no quadro
9. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt (Tabela 12) para medidas
repetidas não revela diferença estatística entre as medidas (p=1).
ESS-BR Pré-operatório Pós-op. tardio
Média 7,62 7,62
Desvio Padrão 2,38 4,74
Valor mínimo 5 3
Valor máximo 11 17 Quadro 9- Análise descritiva dos escores da Escala de Sonolência de Epworth
pré-operatória e pós-operatória tardia.
Huynh-Feldt epsilon = 1.0000
Greenhouse-Geisser epsilon = 1.0000
Box's conservative epsilon = 1.0000
------------ Prob > F ------------
Source | df F Regular H-F G-G Box
-----------+----------------------------------------------------
grupo | 1 0.00 1.0000 1.0000 1.0000 1.0000
Residual | 7
Tabela 12 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos escores da Escala de Sonolência de Epworth pré-operatória e pós-operatória tardia.
40
4.5.2 ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH
Uma análise descritiva contendo as médias, desvios-padrões, valores
mínimos e máximos nos períodos pré e pós-operatórios são apresentados no quadro
10. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt para medidas repetidas
(Tabela 13) não revela diferença estatística entre as medidas (p=0,19).
PSQI-BR Pré-operatório Pós-op. tardio
Média 5,5 3,25
Desvio Padrão 4,30 2,54
Valor mínimo 0 0
Valor máximo 15 9 Quadro 10- Análise descritiva dos escores do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
pré-operatório e pós-operatório tardio .
Huynh-Feldt epsilon = 1.0000
Greenhouse-Geisser epsilon = 1.0000
Box's conservative epsilon = 1.0000
------------ Prob > F ------------
Source | df F Regular H-F G-G Box
-----------+----------------------------------------------------
grupo | 1 2.06 0.1942 0.1942 0.1942 0.1942
Residual | 7
-----------+----------------------------------------------------
Tabela 13 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos escores do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburghpré-operatório e pós-operatório tardio
41
5 DISCUSSÃO
Uma grande limitação dessa pesquisa é a falta de controle sobre a posição da
cabeça e pescoço dos pacientes no momento em que são realizadas as radiografias
pré e pós-operatórias. MUTO et al. (2002) avaliaram o efeito da postura da cabeça
no espaço da via aérea faríngea através de cinquenta radiografias cefalométricas de
dez pacientes feitas em cinco angulações de cabeça diferentes. Os autores
constataram que um aumento de 10o na inclinação da cabeça produz um aumento
de aproximadamente 4 mm no espaço da via aérea. O caráter retrospectivo deste
estudo e a ausência de um aparelho de radiografia dentro do serviço onde o
paciente é acompanhado tornam impossível a padronização da posição do paciente
durante os exames radiográficos.
Em relação ao espaço aéreo superior, outros trabalhos na literatura
demonstraram que seu aumento está relacionado a magnitude do avanço da região
posterior da maxila. Embora a média dos resultados pré e pós-operatórios do nosso
estudo não tenha apresentado diferença estatística, 02 pacientes que tiveram a ENP
avançada 6 e 4 mm respectivamente obtiveram os maiores ganhos nessa porção da
via aérea ( 8 e 4 mm, respectivamente) no pós-operatório tardio. Além disso, a
diminuição do espaço aéreo superior no período pós-operatório recente pode ser
explicada pelo edema dos tecidos da região retropalatal que promove uma
compressão da via aérea em sua porção mais superior.
Em relação aos espaços aéreos médio e inferior, observa-se um ganho
significativo da dimensão ântero-posterior da via aérea no pós-operatório recente
(média de 3,6 e 6,7 mm) que pode ter sido causado pelo posicionamento mais
anterior da mandíbula e consequente tracionamento do osso hióide e da
musculatura e vísceras da parede anterior da faringe. Entretanto, observamos
também uma significativa perda de resultado em longo prazo (média de 2,2 e 5,3
mm respectivamente) com uma média de apenas 1,4 mm de ganho em ambos os
espaços em longo prazo, que pode ser explicada por um possível relaxamento da
musculatura (Figuras 21 a 23). As maiores perdas de resultado no pós-operatório
tardio (12,28 e 7,18 mm) ocorreram nos pacientes que apresentavam um maior
ganho no pós-operatório recente (12,85 e 11,74 mm).
42
Figuras 21, 22 e 23 – Radiografias cefalométricas pré-operatória, pós-operatória
recente e pós-operatória tardia
Outro fator que pode ter colaborado para a grande taxa de recidiva do espaço
da via aérea é o fato de 07 pacientes (87,5%) terem realizado mentoplastias para
avanço concomitante a rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular. Autores
como GONÇALVES et al (2006), MEHRA et al. (2001) e ACHILLEOS, KROGSTAD e
LYBERG (2000) não mencionam em seus estudos se os pacientes tiveram
mentoplastias realizadas durante o procedimento cirúrgico. A realização de miotomia
supra-hióidea pode provocar uma maior perda de resultado pelo fato da musculatura
supra-hioideia (especialmente geni-hiodeo e ventre anterior do digástrico) ser
parcialmente desinserida da mandíbula.
Como a amostra de nossa pesquisa é pequena, não pode ser considerada
representativa da população e, portanto é incapaz de julgar a rotação anti-horária do
complexo maxilo-mandibular como sendo um procedimento estável ou instável em
relação ao ganho de via aérea orofaríngea. Entretanto, estudos como esse servem
para elaborar hipóteses que deverão ser testadas em pesquisas futuras. Novos
estudos devem ser conduzidos no intuito de determinar a relação do ganho de
espaço aéreo orofaríngeo com a cirurgia ortognática.
Com relação a avaliação subjetiva do sono, ao se avaliar os resultados da
Escala de Sonolência de Epworth, embora as médias pré e pós-operatórias sejam
as mesmas, 04 pacientes obtiveram uma pontuação menor na fase pós-operatória,
03 pacientes obtiveram uma pontuação maior e 01 paciente obteve a mesma
43
pontuação antes e depois da cirurgia. A falta de homogeneidade dos resultados
sugere que a cirurgia ortognática tem pouca ou nenhuma influência sobre sonolência
diurna. Ao serem questionados, os pacientes que apresentaram um escore maior no
pós-operatório e, portanto, um aumento da sonolência diurna, relataram que
mudanças em suas rotinas, como troca de emprego ou ingresso em faculdade são
as causas mais prováveis para o aumento da sonolência diurna.
Com relação aos resultados obtidos com o Índice de Qualidade de Sono de
Pittsburgh, 01 paciente obteve pontuação maior após a cirurgia, 02 pacientes
obtiveram a mesma pontuação e 05 pacientes obtiveram pontuações menores
indicando melhora da qualidade do sono após a cirurgia. 05 pacientes apresentaram
pontuação igual ou superior a 5 no período pré-operatório, o que os caracteriza
como maus dormidores. Desses pacientes, 04 (80%) mostraram um resultado igual
ou inferior a 3 o que os caracteriza como bom dormidores. Esses resultados estão
de acordo com TURNBULL e BATTAGEL (2000) que também concluíram que
apenas nos casos onde há um distúrbio do sono pré-operatório, observa-se melhora
da qualidade do sono. Apesar dos bons resultados clínicos apresentados pelos
questionários do PSQI-BR, os testes de análise de variância para medidas repetidas
revelaram ausência de significância estatística que pode ser justificada pela amostra
pequena de nosso estudo.
Ainda em relação a qualidade de sono, nossa pesquisa utilizou pacientes que
não apresentavam síndrome da apnéia obstrutiva do sono. É sabido que a qualidade
do sono recebe influência multifatorial, como por exemplo, do índice de massa
corpórea, do contexto social em que o indivíduo se insere, do nível de estresse e
das relações interpessoais. Outros estudos devem ser realizados no sentido de
identificar a associação da cirurgia ortognática e outros fatores como a diminuição
do peso e melhora da auto-estima com a qualidade do sono.
44
6 CONCLUSÕES
• A cirurgia de avanço mandibular associada a rotação anti-horária do
complexo maxilo-mandibular produziu um aumento da via aérea orofaríngea
em sua porção média e inferior no período pós-operatório recente.
• O aumento da via aérea orofaríngea em sua porção média e inferior
observado no pós-operatório recente se mostrou instável com a maior parte
do ganho sendo perdido em longo prazo.
• A cirurgia de avanço mandibular associada à rotação anti-horária do
complexo maxilo-mandibular parece acarretar em melhora na qualidade do
sono dos pacientes que apresentam distúrbios do sono pré-existentes.
45
REFERÊNCIAS* 1
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1 *Referências de acordo com o estilo Vancouver (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals).
46
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APÊNDICE
48
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Mestrado em Odontologia
Título: Alterações da via aérea orofaríngea após rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular e suas repercussões na qualidade do sono dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática.
Data:______________
EU, ______________________________________________________PORTADOR DE CPF_______________________________, RG____________________________, declaro paro os devidos fins, que me encontro em plena capacidade mental, lúcido, não sendo portador de qualquer doença intelectiva incapacitante, portanto, capaz de ouvir e entender todas as informações e advertências referentes a pesquisa que irei participar.
Fui informado que a referida pesquisa tem como objetivo avaliar as influências da cirurgia ortognática na qualidade de vida do paciente para melhor compreensão deste procedimento e suas indicações. Durante a consulta prévia fui, de forma clara e distinta, questionado e concordei em participar de questionário sobre qualidade de vida e permitirei a utilização de informações em meus exames de radiografia cefalométrica pré e pós cirúrgicos para realização de pesquisa científica com finalidade educacional. Estou ciente de que não haverá qualquer benefício ou prejuízo em meu tratamento odontológico em função da minha participação na pesquisa. Estou consciente de que posso entrar em contato com o pesquisador principal Claudio Ramírez Pascual, que pode ser encontrado na Avenida Afonso de Taunay numero 116, apto 201, Barra da Tijuca ou através dos telefones 24955599 e 96438835.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Alterações da via aérea orofaríngea após rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular e suas repercussões na qualidade de vida dos pacientes submetidos a cirurgia ortognática”.
Eu discuti com o pesquisador Claudio Ramírez Pascual sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar do estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.
RIO DE JANEIRO,_____________DE______________DE_________.
NOME DO PACIENTE:_________________________________________________
CPF:______________________________________________________________
ASSINATURA:_______________________________________________________
NOME DO PESQUISADOR: Claudio Ramírez Pascual
ASSINATURA:_______________________________________________________
COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA – UNIGRANRIOTEL: (21)2672 7716.
49
APÊNDICE B – Valores obtidos das medidas pré-operatórias, pós-operatórias
recentes e pós-operatórias tardias dos espaços aéreos superior, médio e inferior,
distância Hy-C3, distância Hy-GoGn e plano oclusal.
PRÉ-OPERATÓRIO EAS EAM EAI HY-C3 HY-GoGn PO
Paciente 01 20,18 5,53 5,94 33,84 23,04 26,78
Paciente 02 24,85 6,59 9,51 37,43 17,99 25,18
Paciente 03 25,64 8,67 8,8 43,44 33,07 31,14
Paciente 04 10,57 8,84 10,88 39,76 15,21 25,21
Paciente 05 14,06 9,15 9,83 44,23 27,76 21,6
Paciente 06 25,99 10,67 4,24 35,49 21,91 25,64
Paciente 07 17,79 5,49 10,72 27,51 16,39 26,83
Paciente 08 20,51 5,6 4,78 42,56 20,49 24,66
PÓS-OPERATÓRIO RECENTE EAS EAM EAI HY-C3 HY-GoGn PO
Paciente 01 17,6 11,14 17,67 44,16 20,04 17,14
Paciente 02 18,29 7,97 7,67 44,62 23,71 16,81
Paciente 03 22,36 12,91 16,01 44,47 23,52 22,52
Paciente 04 14,61 13,03 23,73 48,54 22,86 17,15
Paciente 05 13,18 9,33 21,57 48,97 22,88 17,78
Paciente 06 25,99 10,67 4,24 35,49 21,91 25,64
Paciente 07 17,79 5,49 10,72 27,51 16,39 26,83
Paciente 08 20,51 5,6 4,78 42,56 20,49 24,66
PÓS-OPERATÓRIO TARDIO EAS EAM EAI HY-C3 HY-GoGn PO
Paciente 01 18,5 8,69 7,56 36,01 20,98 17,92
Paciente 02 23,25 7,63 9,43 35,38 23,35 18,07
Paciente 03 20,87 10,46 11,05 40,39 28,11 23,23
Paciente 04 18,67 13,08 11,45 39,18 17,01 17,21
Paciente 05 21,28 9,28 14,39 48,09 19,46 17,19
Paciente 06 28,11 7,9 4,53 35,33 22,9 20,37
Paciente 07 20,86 7,47 10,02 29,57 17,22 16,53
Paciente 08 30,29 7,81 7,81 40,54 19,69 20,37
50
APÊNDICE C – Valores obtidos das medidas pré e pós-operatórias tardias dos
escores da Escala de Sonolência de Epworth e Índice de Qualidade de Sono de
Pittsburgh.
ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH PRÉ-OP PÓS-OP
Paciente 01 11 3 Paciente 02 6 4 Paciente 03 7 7 Paciente 04 9 17 Paciente 05 11 9 Paciente 06 5 11 Paciente 07 6 7 Paciente 08 6 3
ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH PRÉ-OP PÓS-OP
Paciente 01 6 2 Paciente 02 6 9 Paciente 03 5 3 Paciente 04 4 3 Paciente 05 0 0 Paciente 06 15 3 Paciente 07 5 3 Paciente 08 3 3
51
ANEXO
ANEXO A - Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Grande Rio.
52
ANEXO B – ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH VERSÃO EM PORTUGUÊS DO BRASIL (ESS-BR).
ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH (ESS-BR)
Nome:______________________________________________________________________
Registro:_______________ Idade:___________________ Data:___________________
Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e não apenas se sentir cansado, nas seguintes situações? Considere o modo de vida que você tem levado recentemente. Mesmo que você não tenha feito algumas destas coisas recentemente, tente imaginar como elas o afetariam. Escolha o número mais apropriado para responder cada questão:
0= nunca cochilaria 1= pequena probabilidade de cochilar 2= probabilidade média de cochilar 3= grande probabilidade de cochilar
Situação Probabilidade de cochilar Sentado e lendo 0 1 2 3 Assistindo TV 0 1 2 3 Sentado, quieto, em lugar público (por exemplo, em um teatro, reunião ou palestra)
0 1 2 3
Andando de carro por uma hora sem parar, como passageiro
0 1 2 3
Ao deitar-se à tarde para descansar, quando possível
0 1 2 3
Sentado e conversando com alguém 0 1 2 3 Sentado quieto após o almoço sem bebida de álcool 0 1 2 3 Em um carro parado no trânsito por alguns minutos 0 1 2 3
Obrigado por sua cooperação
53
ANEXO C – ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSÃO EM PORTUGUÊS DO BRASIL (PSQI-BR).
ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH (PSQI-BR) Nome:______________________________________________________________________
Registro:_______________ Idade:___________________ Data:___________________
Instruções:
As seguintes perguntas são relativas aos seus hábitos usuais de sono durante o último mês. Suas respostas devem indicar a lembrança mais exata da maioria dos dias e noites no último mês. Por favor, responda a todas as perguntas.
1. Durante o último mês, quando você geralmente foi para a cama à noite:
Hora usual de deitar: ________________
2. Durante o último mês, quanto tempo (em minutos) você geralmente levou para dormir à noite?
Número de minutos:_________________
3. Durante o último mês, quando você geralmente levantou de manhã?
Hora usual de levantar:_______________
4. Durante o último mês, quantas horas de sono você teve por noite? ( Este pode ser diferente do número de horas que você ficou na cama)
Horas de sono por noite:_______________
Para cada uma das questões restantes, marque a melhor (uma) resposta. Por favor, responda a todas as questões.
5. Durante o último mês, com que frequência você teve dificuldade de dormir porque você....
(A) Não conseguiu adormecer até 30 minutos
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
(B) Acordou no meio da noite ou de manhã cedo
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
54
(C) Precisou levantar para ir ao banheiro H
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
(D) Não conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
(E) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
(F) Sentiu muito frio
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
(G) Sentiu muito calor
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
(H) Teve sonhos ruins
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
(I) Teve dor
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
55
(J) Outras razões, por favor, descreva_____________________________________________
___________________________________________________________________________.
Com que frequência, durante o último mês, você teve dificuldade para dormir devido a essa razão?
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
6. Durante o último mês, como você classificaria a qualidade do seu sono de uma maneira geral?
Muito boa _____
Boa _________
Ruim _________
Muito ruim ______
7.Durante o último mês, com que frequência você tomou medicamento para lhe ajudar a dormir?
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
8. No último mês, com que frequência você teve dificuldade de ficar acordado enquanto dirigia, comia ou participava de uma atividade social (festa, reunião de amigos, trabalho, estudo)?
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
9. Durante o último mês, quão problemático foi para você manter o entusiasmo (ânimo) para fazer as coisas (suas atividades habituais)?
Nenhuma dificuldade __________
Um problema leve ____________
Um problema razoável ________
Um problema muito grande _____
56
10. Você tem um(a) parceiro(a) ou colega de quarto?
Não _____
Parceiro ou colega, mas em outro quarto _______
Parceiro no mesmo quarto, mas não na mesma cama ______
Parceiro na mesma cama ______
Se você tem um parceiro ou colega de quarto, pergunte a ele/ela com que frequência no último mês você teve...
(A) Ronco forte
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
(B) Longas paradas na respiração enquanto dormia
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
(C) Contrações ou puxões nas pernas enquanto você dormia
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
(D) Episódios de desorientação ou confusão durante o sono
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____
(E) Outras alterações (inquietações) enquanto você dormia. Por favor, descreva ____________
____________________________________________________________________________.
Nenhuma no último mês ______
Menos de uma vez/semana _____
1 ou 2 vezes/semana _____
3 ou mais vezes/semana _____