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DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E TEMPORAL DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) NO ESTADO DO AMAZONAS NO PERÍODO DE 2001 A 2010.
MARCEL GONÇALVES MACIEL
MANAUS
2012
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
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MARCEL GONÇALVES MACIEL
DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E TEMPORAL DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) NO ESTADO DO AMAZONAS NO PERÍODO DE 2001 A 2010.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do titulo de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof. Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra
Co-orientadora: Profa. Dra. Maria das Graças Vale Barbosa
MANAUS
2012
Ficha Catalográfica
M152d Maciel, Marcel Gonçalves. Distribuição espacial e temporal da leishmaniose tegumentar
americana (LTA) no Estado do Amazonas período de 2001 a 2010 /. -- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2013.
45 f. : il.
Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas – UEA/FMT, 2013. Orientador: Profº. Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra Co-orientadora: Prof.ª Dra. Maria das Graças Vale Barbosa 1. Leishmaniose. 2. Epidemiologia - Leishmaniose 3.
Saúde Pública I. Título. CDU: 616.928.5
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Sheyla Lobo Mota lotada na Escola Superior de Ciências da Saúde - UEA
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FOLHA DE JULGAMENTO
DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E TEMPORAL DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
AMERICANA NO ESTADO DO AMAZONAS NO PERÍODO DE 2001 A 2010.
MARCEL GONÇALVES MACIEL
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa
de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do
Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado”.
Banca Julgadora:
____________________________________
Prof. Jorge Augusto de Oliveira Guerra, Dr.
Presidente
____________________________________
Profª. Mônica Nunes de Souza Santos, Dra.
Membro
_________________________________
Prof. Antônio Levino da Silva Neto, Dr.
Membro
iii
DEDICATÓRIA
Dedico a minha mãe Rosineth Gonçalves que me conduziu ao caminho dos estudos
Aos meus irmãos Marciane, Ederson , Luiz e a todos meus familiares pelo apoio e
admiração
A Samara de Castro Lima, minha namorada, pela paciência e incentivo ao longo
desta caminhada
Á Bianca Danyelle, amiga que hoje reside nos céus ao lado de Deus..
Aos colegas de curso: Ana Carolina, Maurício, Helena, Ellen, Michele, Luciana,
Michel, Roberto, Edneulza, Margareth, Suzi, Luciana, Patrícia, Michele e Valquiria
pelo apoio e convívio agradável durante as disciplinas do curso.
Aos doutores Jorge Guerra e Graça Barbosa meus orientadores, pela paciência e
ensinamentos e por terem me conduzido até este momento.
Aos amigos da Comunidade do Tilheiro: Augusto, Lek, Nego, Edson, Kinho, Rozana,
Cassia, que ficaram tristes quando deixei a comunidade para me dedicar ao curso.
Aos colegas do setor de entomologia da FMT HVD: Suzane, Laylah, Laise, Marcio,
Clarice, Josué, Rosa, Belisa, Rita, Elcimar, Flávio, Nelson, Silvana, Juciele, Iria,
Clezia, Daniel, Jeremias pelo convívio agradável no últimos anos.
iv
AGRADECIMENTOS
A Universidade do Estado do Amazonas - UEA
A Fundação de Medicina Tropical Heitor Vieira Dourado - FMT HVD
A Fundação de Amparo á Pesquisa do Estado do Amazonas - FAPEAM
A Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas - FVS
A Superintendência da Zona Franca de Manaus - SUFRAMA
A Direção da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado
A Gerencia de Leishmaniose
A Gerencia de Entomologia
v
EPÍGRAFE
“O destino não existe, o homem é capaz de determiná-lo
e de escrever a sua própria história”.
Marcel G. Maciel
vi
RESUMO
Introdução: Na Amazônia Brasileira, doenças infecciosas como a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) são problemas de saúde pública, pois acometem uma parcela considerável da população. O estado do Amazonas é o segundo da região norte do Brasil em número de notificações de casos de LTA, e a transmissão da doença está relacionada na maioria das vezes com atividades extrativistas, desmatamento e processos de ocupação desordenada com construção de residências próximas ás áreas de floresta. Objetivo: Descrever uma série histórica sobre a distribuição espacial e temporal dos casos de LTA do Estado do Amazonas, no período de 2001 a 2010. Métodos: O estudo foi realizado através de uma análise dos casos de LTA notificados no Sistema de Notificação de Agravos (SINAN), sistema responsável pelos registros de doenças de notificação compulsória no Brasil, oriundos do estado do Amazonas, no período de 2001 a 2010. Resultados: Registraram-se nos 10 anos, 21.492 notificações para LTA, com uma média de 2.149 casos por ano, observando-se maior número 3.968 (18,5%) no ano de 2003 e menor 1.270 (5,9%) em 2010. Na microrregião de Manaus encontrou-se maior número de casos 11.169 (52%) e menor 15 (0,01%) casos na microrregião de Japurá. Os dez municípios com maior incidência foram: Manaus com 10.879 (50,6%), Rio Preto da Eva com 2.621 (12,2%), Presidente Figueiredo 1.730 (8%), Itacoatiara 991 (4,6%), Coari 447(2,1%), Humaitá 404 (1,9%), Boca do Acre 411(1,9%), Apuí 375 (1,7%), Lábrea 319 (1,5%), Maués 268 (1,2%). Quanto às formas clínicas, houve predomínio da forma cutânea com 20.733 (96,46%) e 740 (3,44%) de casos na forma mucosa. Conclusão: No estado do Amazonas a concentração da notificação dos casos ocorre em 5 (cinco) dos 62 municípios do estado, Manaus, Rio Preto da Eva, Presidente Figueiredo, Itacoatiara, todos ligados á capital Manaus por estradas, e com exceção de Coari, tendo no município de Manaus com maior notificação, provavelmente por ser a localidade de referencia para o diagnóstico e tratamento p/ LTA no estado. Palavras chaves: Leishmaniose. Amazonas. Distribuição espacial. Distribuição temporal.
vii
ABSTRACT
Introduction: In the Brazilian Amazon, such as infectious disease American Cutaneous Leishmaniasis (ACL) are public health problems, they affect a considerable portion of the population. The state of Amazonas is the second in northern Brazil in number of reported cases of ACL, and the transmission of the disease is most often associated with extractive activities, deforestation and disorganized land occupation with building homes close to areas of forest. Objective: To describe a series on the spatial and temporal distribution of cases of ACL in the state of Amazonas, in the period 2001 to 2010. Methods: The study was conducted through an analysis of reported cases of ACL in Disease Reporting System (SINAN) system responsible for the records of reportable diseases in Brazil from the state of Amazonas, in the period 2001 to 2010. Results: were recorded in 10 years, 21,492 notifications for LTA with an average of 2,149 cases per year, with a higher number 3968 (18,5%) in 2003 and lower 1270 (5,9%) in 2010. In micro-Manaus there was a higher number of 11.169 cases (52%) and lower 15 (0,01%) in micro-Japurá. The ten counties with the highest incidence were: Manaus with 10,879 (50.6%), Rio Preto da Eva in 2621 (12.2%), 1730 President Figueiredo (8%), Itacoatiara 991 (4.6%), 447 Coari (2.1%), Humaitá 404 (1.9%), Boca do Acre 411 (1.9%), Apuí 375 (1.7%), Lábrea 319 (1.5%), Maués 268 (a, 2%). Among the clinical forms were predominantly cutaneous form with 20.733 (96.46%) and 740 (3.44%) of cases in the mucosal form. Conclusion: In the state of Amazonas concentration of the notification of cases occur within five (5) of the 62 municipalities of the state, Manaus, Rio Preto da Eva, President Figueiredo, Itacoatiara, all connected by roads to the capital Manaus, and except for Coari, taking in the city of Manaus more notice, probably because the locality of reference for diagnosis and treatment w / ATL in the state. Keywords: Leishmaniasis. Amazon. Spatial distribution. Temporal distribution.
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura1: Distribuição Temporal dos casos de LTA notificados no
Estado do Amazonas no período 1980 a 2005...................................... 2
Figura 2: Ciclo de transmissão da Leishmaniose.................................................... 7
Figura 3: Mapa do Estado do Amazonas e seus 62 municípios.............................. 13
Figura 4: Mapa do Estado do Amazonas: Microrregiões......................................... 14
Figura 5. Figura 5. Distribuição temporal dos casos de LTA no Estado do Amazonas - 2001 a 2010........................................................................................ 16
Figura 6: Distribuição dos casos por microrregiões - 2001 a 2010......................... 16
Figura 7: Municípios com maiores números de casos de LTA – 2001 a 2010........ 17
Figura 8: Distribuição por gênero e faixa etária....................................................... 17
Figura 9: LTA no Amazonas - 2001 a 2010. Distribuição dos casos por forma clínica....................................................................................... 18
Figura 10: Coeficientes de detecção por Município – 2001..................................... 19
Figura 11: Coeficientes de detecção por Município – 2005..................................... 20
Figura 12: Coeficientes de detecção por Município – 2010..................................... 20
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela1: Distribuição por grupos de ocupação domiciliar (IBGE) dos casos de LTA notificados - 2001 a 2010............................................18
x
LISTA DE ABREVIATURAS
1. CEP: Comitê de Ética em Pesquisa
2. COD: Classificação de ocupações para pesquisas domiciliares
3. FAPEAM: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas
4. FIN: Ficha individual de notificação
5. FMTHVD: Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado
6. FVS: Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas
7. GPS: Sistema de Posicionamento Global
8. IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
9. LTA: Leishmaniose Tegumentar Americana
10. LV: Leishmaniose Visceral
11. OMS: Organização Mundial de Saúde
12. SINAN: Sistema de informação de agravos notificáveis
13. SUFRAMA: Superintendência da Zona Franca de Manaus
14. UEA: Universidade do Estado do Amazonas
15. WHO: World Health Organization
xi
SUMÁRIO Pag.
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................... 13
1.1 Epidemiologia das Leishmanioses..................................................................... 13
1.2 Padrões Epidemiológicos................................................................................... 15
1.3 A Epidemiologia da LTA no Estado do Amazonas............................................. 15
1.4 A Doença............................................................................................................ 16
1.5 O Agente etiológico............................................................................................ 17
1.6 Os Vetores.......................................................................................................... 18
1.7 O ciclo da LTA.................................................................................................... 18
1.8 Reservatórios..................................................................................................... 19
1.9 Diagnóstico......................................................................................................... 20
1.9.1 Exame direto................................................................................................... 21
1.9.2 Reação de Montenegro................................................................................... 21
1.9.3 Exames indiretos – cultura.............................................................................. 21
1.9.4 Diagnóstico molecular..................................................................................... 21
1.10 Tratamento....................................................................................................... 21
1.10.1 Antimoniato de meglumina............................................................................ 22
1.10.2 Pentamidinas................................................................................................. 22
1.10.3 Anfotericina B................................................................................................ 22
1.11 Distribuição geográfica como ferramenta......................................................... 22
1.12 Sistema de Informação de agravos de notificação........................................... 23
2 OBJETIVOS.......................................................................................................... 25
2.1 Geral................................................................................................................... 25
2.2 Específicos......................................................................................................... 25
3 METODOLOGIA.................................................................................................... 26
3.1 Tipo de Estudo................................................................................................... 26
3.2 Descrição da área do estudo.............................................................................. 26
3.3 Fonte de dados................................................................................................... 27
3.4 Análises dos dados............................................................................................ 27
3.5 Mapas................................................................................................................. 28
3.6 Aspectos éticos.................................................................................................. 28
4 RESULTADOS...................................................................................................... 29
5 DISCUSSÃO......................................................................................................... 34
6 CONCLUSÃO........................................................................................................ 37
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 38
8 ANEXOS
xii
Anexo A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).................................... Anexo B - Dispensa do Termo de Consentimento Livre Esclarecido ...................... Anexo C - Ficha de Notificação da LTA (SINAN)..................................................... Anexo D - Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)........................................
1
1 INTRODUÇÃO
A Leishmaniose é uma doença infecto parasitária, causada por protozoários do
gênero Leishmania, que se caracteriza pelo parasitismo das células do sistema
fagocítico mononuclear, acometendo pele e/ou mucosas de vias aéreas superiores,
podendo apresentar-se nas formas clínicas: Leishmaniose Tegumentar (LTA), e
Leishmaniose visceral (1).
É primariamente uma zoonose de animais silvestres, sendo homem acometido
na maioria das vezes acidentalmente ao se expor em áreas onde ocorrem o ciclo de
transmissão da doença (2).
A LTA, caracteriza-se por lesões na pele, que se localizam com maior frequência
nas partes descobertas do corpo, e que ao longo dos anos podem manifestar-se com
lesões nas mucosas com maior frequência no nariz, na cavidade oral, na faringe e
laringe, caracterizando a forma mucocutânea da doença (3).
No Brasil a leishmaniose é uma das afecções dermatológicas que merece mais
atenção, devido a sua magnitude, assim como pelo risco de ocorrência de
deformidades que pode produzir no ser humano, e também pelo envolvimento
psicológico, com reflexos no campo social e econômico, uma vez que, na maioria dos
casos, pode ser considerada uma doença ocupacional (4).
1.1 Epidemiologia das Leishmanioses
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as leishmanioses são
consideradas endêmicas em oitenta e oito países distribuídos em quatro continentes
(Américas, Europa, África e Ásia), com registro anual de 1 a 1,5 milhões de casos de
LT, constituindo um problema de saúde publica, sendo considerada como uma das seis
mais importantes doenças infecciosas, pelo sua alta incidência e capacidade de
produzir deformidades (1).
2
No Novo Mundo, a forma que atinge a pele e/ou mucosas é denominada
leishmaniose tegumentar americana, geralmente ocorrendo em zonas rurais de regiões
tropicais e subtropicais das Américas Central e do Sul (5).
Nas Américas, a LTA possui ampla distribuição, estendendo-se desde o sul dos
Estados Unidos até o norte da Argentina, não há registros de casos autóctones no
Canadá, Chile e Uruguai (3;6;7).
Nas últimas décadas observou-se o aumento significativamente da incidência da
LTA na América Latina, principalmente no Brasil que no período de 1980 a 2005,
registrou 610.256 casos com média anual de 24.410 casos (8).
Figura 1: Distribuição temporal dos casos de LTA notificados no Brasil no período de
1980 a 2005.
Na Região Norte do Brasil, entre 1980 a 2005, foram registrados cerca 226.252
casos de LTA, dos quais 50.740 ocorreram no Estado do Amazonas, tornando este
Estado como o segundo com maior número de casos neste período, ficando atrás
apenas do Estado do Pará que registrou 87.367 casos (9).
1.2 Padrões Epidemiológicos
3
No Brasil a transmissão da LTA ocorre em três diferentes padrões
epidemiológicos (9).
a) Silvestre: neste padrão a transmissão ocorre em ambientes com área de
vegetação primária, em animais silvestres, podendo o homem também ser
acometido ao entrar em contato com estas áreas.
b) Ocupacional e Lazer: padrão associado á exploração desordenada da floresta
com a derrubada da vegetação para a construção de estradas, usinas
hidrelétricas, extração de madeira, desenvolvimento da agropecuária,
treinamentos militares e ecoturismo.
c) Rural e periurbano: padrão relacionado com o processo migratório, ocupações
de encostas e aglomerados em centros urbanos associados a matas
secundárias e residuais.
1.3 A Epidemiologia da LTA no Estado do Amazonas
O último estudo abrangente realizado sobre a epidemiologia da LTA no Estado
do Amazonas foi publicado em 1997, com a análise da distribuição geográfica da
doença entre os municípios entre os anos de 1991 a 1995 (10).
O análise dos caos de LTA nestes quatro anos, mostrou que a distribuição da
doença acontecia de forma distinta entre as regiões, com maior registro em municípios
da região leste do Estado, e menor registro em municípios da região centro-oeste,
justificado na época pela baixa densidade demográfica e estabilidade ambiental
comparado com as outras áreas, acometendo na maioria indivíduos jovens e adultos
com predominância do sexo masculino, e com maior incidência na forma clínica
cutânea (10).
A ocorrência de casos esporádicos em municípios como Boca do Acre, Tapauá
e Eirunepé e outros, segundo o estudo foi atribuído á intensificação das atividades de
extrativismo vegetal, os surtos em Humaitá e Apuí, Santa Izabel do Rio Negro, Maués e
Borba relacionados à expansão de fronteiras agrícolas e o surgimento de áreas de
garimpo, favorecendo a transmissão da doença em focos naturais (10;11).
4
A situação dos municípios de Manaus, Presidente Figueiredo e Itacoatiara foi
considerada na época critica pelos autores, em virtude o elevado número de casos
registrados, sendo relacionado com o fato de estas cidades estarem ligadas por
estrada, com acesso e possibilidade de ocupação de suas margens e vicinais e aos
projetos de assentamento agrícolas ao longo destas (10).
Em Manaus o elevado número de casos registrados na época foi correlacionado
com a migração intensa dos últimos anos ocasionando o expressivo crescimento
populacional. Fato que favoreceu ao surgimento de novos bairros na periferia da cidade
a partir da ocupação desordenada em áreas de florestas, com aparecimento de surtos
epidêmicos da LTA (10;12).
1.4 A Doença
A doença pode apresentar-se sob diferentes formas clínicas, dependendo da
espécie da Leishmania envolvida e da relação do parasito com o seu hospedeiro,
podendo produzir um amplo espectro de lesões, o que torna o diagnóstico clínico nem
sempre simples ou imediato (1;13).
A LTA pode manifestar-se com lesões cutâneas na pele de forma localizada
(únicas ou múltiplas), disseminada (lesões em várias áreas do tegumento), forma
difusa e lesões mucosas nas cavidades nasais, orais, e também na laringe e faringe
(7;14-16).
Na forma cutânea localizada, as lesões caracterizam-se por apresentarem
bordas elevadas e bem delimitadas com fundo granuloso, com formato arredondado ou
ovalado; mede de alguns milímetros até alguns centímetros; base eritematosa,
infiltrada e de consistência firme, embora na maioria das vezes as lesões sejam
indolores a infecção bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudado
seropurulento, que ao dessecar-se em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo
da úlcera (17).
Há também outras formas em que as lesões apresentam-se atípicas como:
úlcero-crostosa, impetigóide, ectimatóide, úlcero-vegetante, verrucosa-crostosa,
tuberosa, linquenóide e outras. Nestas formas, na fase inicial, e freqüente a linfangite
5
e/ou adenopatia satélite que poderia preceder a lesão de pele. Às vezes, no cordão
linfático podem se desenvolver nódulos que ulceram, lembrando a esporotricose.
Podem ser observadas pápulas na periferia das lesões comumente denominadas
leishmanides (18).
A forma cutânea disseminada caracteriza-se por lesões ulceradas pequenas, às
vezes acneiformes, distribuídas por todo o corpo. Também podem apresentar-se com o
aspecto eritematoso em forma de pápulas, tubérculos, nódulos e infiltrações difusas e,
menos freqüentemente, sob a forma tumoral (19;20).
Na apresentação cutâneo-difusa podem ser observados nódulos isolados ou
agrupados, máculas, pápulas e placas infiltradas. As lesões inicialmente localizadas,
aos poucos se disseminam por todo o corpo; mostram limites imprecisos, que se
confundem com a pele normal lembrando a hanseníase virchowiana (21;22).
Na forma mucosa, há destruição tissular progressiva da mucosa nasal e, menos
comumente da oral, ocorre devido à intensa resposta inflamatória cujo mecanismo não
está completamente elucidado, causando um problema estético e estigmatizante ao
indivíduo, ocorrendo em maior frequência em adultos, sendo, na maioria das vezes
secundárias às lesões cutâneas (1;13;23;24).
1.5 O Agente etiológico
As Leishmanias são parasitos digenéticos, que pertencem à ordem
Kinetoplastida e família Trypanosomatidae, apresentando dois estágios no seu ciclo de
vida: a forma promastigota com motilidade flagelar, que vive extracelularmente dentro
do trato digestivo de vetores flebotomíneos, e a forma amastigota, imóvel, encontrada
dentro de macrófagos de hospedeiros vertebrados (9).
No Velho Mundo é causada principalmente, pela Leishmania tropica, L. major e
L. aethiopica. No Novo mundo a LTA é causada por protozoários dos subgêneros:
Viannia - L. (V.) braziliensis, L. (V.) peruviana, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis,
L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) shawi, L. (V.) colombiensis, L. (V.) lindenbergi e
subgênero Leishmania -- L. (L.) mexicana, L. (L.) pifanoi, L. (L.) amazonensis, L. (L.)
garnhami, L. (L.) venezuelensis (9;23).
6
No Brasil a L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis e L.(L.) amazonensis, L. (V.)
lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) shawi e L. (V.) lindenberg são as espécies causadoras de
LTA. No Estado do Amazonas são encontradas apenas as espécies L. (V.) braziliensis,
L.(V.) guyanensis, L.(L.) amazonensis, L. (V.) naiffi e mais recentemente L. (V.)
lainsoni (9;23;25).
1.6 Os Vetores
A LTA é transmitida por picada de insetos denominados flebotomíneos,
pertencentes a Ordem Diptera, Família Psychodidae, Subfamília Phlebotominae,
Gênero Lutzomyia, são chamados vulgarmente por diversos nomes, dependendo da
localização geográfica onde são encontrados, por exemplo: mosquito palha, tatuquira,
birigui, cangalinha, asa branca, entre outros (9;26;27).
No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão da LTA são: Lutzomyia
flaviscutellata, L. whitmani, L. umbratilis, L. intermedia, L. wellcomei e L. migonei. No
estado do Amazonas as espécies de flebotomíneos registradas envolvidas na
transmissão da LTA são: L. umbratilis, L. flaviscutellata, L. wellcomei, L. ayrozai, L.
paraensis, L. ubiquitalis, L. antunesi, L. squamiventris, L. olmeca nociva, L. davisi, L.
hirsuta hirsuta (26-30).
Para o estado do Amazonas, em particular na região de Manaus chama atenção o
L. umbratilis como principal vetor, possuindo um caráter altamente antropofílico e
distribuindo-se predominantemente pelos municípios que compõe a calha norte do rio
Amazonas, sendo o principal vetor da L.(V.) guyanensis (11,28).
1.7 O ciclo da LTA
Os mosquitos vetores da LTA, ao sugarem o sangue de um reservatório parasitado,
se infectam com as formas amastigotas do parasito e passam por replicação e
diferenciação em promastigotas (26;27;31).
No intestino do inseto ocorre atividade multiplicadora. Com o aumento do seu
número, invadem as porções anteriores do estômago do mosquito, onde a
7
concentração parasitária pode causar obstrução mecânica e dificultar a ingestão de
sangue pelo inseto (32).
Depois de cada esforço para a ingestão de sangue, os músculos encarregados pela
sucção relaxam e causam regurgitação do material aspirado, misturado aos parasitos
presentes no local, ocorrendo desta forma a inoculação de formas infectantes em um
novo hospedeiro (32;33).
www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/biology.html.
Figura 2 – Ciclo de transmissão da Leishmaniose.
1.8 Reservatórios
A LTA é primariamente uma zoonose de animais silvestres, podendo também
acometer secundariamente animais domésticos como os cães e gatos. Animais
silvestres das ordens Carnivora, Marsupialia, Primata, Rodentia e Xenarthra já foram
encontrados naturalmente infectados com Leishmania sp.(34-38;38;39).
8
Na ordem Marsupialia, as espécies D. albiventris, D. marsupialis, já foram
encontradas infectadas com L. (V.) brasiliensis e L. (V.) guyanensis respectivamente.
Acredita-se que estes animais podem ter um papel importante na transmissão da LTA
no peridomicilio, pela sua boa capacidade de adaptação em ambientes perturbados,
vivendo em transição entre o ambiente silvestre e os quintais das residências (40-43).
Nas regiões centro-oeste, nordeste e sudeste do Brasil, pequenos mamíferos
das espécies: Rattus rattus alexandrinus, Oryzomys sp., Oryzomys capito, Oryzomys
concolor, Neacomys spinosus, Nectomys squamipes foram encontrados infectados
com Leishmania braziliensis (34;44).
No Espírito Santo um inquérito com 186 cães, foi verificado a positividade 32
animais (17,2%) e posteriormente o registro de 11 casos humanos na localidade,
sugerindo a importância epidemiológica destes animais no ciclo transmissão da doença
(45-48).
Na Amazônia Brasileira, outros animais silvestres foram encontrados infectados:
o Tamandua tetradactyla “tamanduá-mirim” com L. guyanensis, o Dasypus
novemcinctus “tatu-galinha” com L. naiffi, Cebus apella, “macaco-prego”, Chiropotes
satanus “caxiú-preto”, Chloepus didactylus “preguiça de dois dedos”, Bradypus
tridactylus “preguiça de três dedos” e Nasua nasua “quati”, com L. shawi, Oryzomys
capito e Proechimys guyannensis com L. amazonensis (21;22;39;49-51).
1.9 Diagnóstico
Vários métodos podem ser aplicados para o diagnóstico das leishmanioses,
sendo fundamental associar as informações clínicas e epidemiológicas aos resultados
de laboratório. Para o diagnóstico de leishmaniose tegumentar, são utilizados os
procedimentos de escarificação, de punção aspirativa ou de biópsia das lesões
cutâneas, de linfonodos ou de mucosas (9;52).
1.9.1Exame direto
O exame direto consiste na visualização das formas amastigotas do parasito em
material obtido das lesões ou tecidos afetados. Constitui o exame de primeira escolha,
9
por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução, embora um examinador
experiente seja necessário para o diagnóstico (9;17;52;53).
1.9.2 Reação de Montenegro
É uma reação intradérmica de sensibilidade tardia, na qual se injeta 0,1 ml de
extrato solúvel de parasitos mortos na face interna do antebraço e procede-se à leitura
após 48 a 72 horas. As endurações com diâmetro superior a 5 mm são consideradas
positivas (9;21).
1.9.3 Exames indiretos – cultura
O mesmo material coletado para a realização do exame direto pode ser utilizado
em exames parasitológicos indiretos, como a semeadura em meios de cultura
(9;52;53).
1.9.4 Diagnóstico molecular
Em casos com resultados parasitológicos e sorológicos negativos ou
inconclusivos, é possível realizar em laboratórios de referência o diagnóstico molecular
utilizando DNA extraído de fragmento de pele, mucosa, sangue periférico, medula
óssea ou órgãos do sistema fagocítico-mononuclear. O exame também pode ser
realizado em esfregaços em lâmina e tecido incluído em parafina. A metodologia mais
empregada é a técnica de Reação em Cadeia da Polimerase – PCR, que permite o
diagnóstico e caracterização do parasito (54-57).
1.10 Tratamento
No Brasil, o Ministério da Saúde indica três drogas no tratamento das
leishmanioses são elas: Antimoniato de meglumina (glucantime), Pentamidina (sulfato
de pentamidina e mesilato de pentamidina) e Anfotericina B (9).
1.10.1 Antimoniato de meglumina
10
Recomendadas como primeira escolha, que se apresentam comercialmente em
frascos de 5 ml contendo 1,5g do antimoniato bruto, correspondendo a 405 mg de Sb+5
(58;59).
1.10.2 Pentamidinas
São recomendadas como drogas de segunda escolha sendo comercializadas
nas formulações isotionato de pentamidina - frasco ampola contendo 300 mg/sal,
indicada em via de administração intramuscular profunda (60-62).
1.10.3 Anfotericina B
É um antibiótico poliênico de segunda escolha no tratamento da Leishmaniose,
porém, para as mulheres grávidas é indicada como droga de primeira escolha, sendo
comercializadas em frasco-ampolas com 50 mg (59-61;63;64).
1.11 Distribuição espacial como ferramenta
O estudo de agravos através da distribuição espacial é uma metodologia usada
com frequência por pesquisadores, pois é possível quantificar os casos de doenças no
espaço e tempo definido, e com isso pode-se realizar um planejamento mais adequado
visando o controle e prevenção dessas doenças (65;66).
Um exemplo destes estudos é o trabalho realizado por Nasser et al., que
descreveu os padrões epidemiológicos e a distribuição geográfica da LTA no município
de Campinas-SP. O estudo foi realizado com base em informações secundárias dos
casos notificados no SINAN, os prováveis locais de infecção foram identificados e
marcados com auxilio do Sistema de Posicionamento Global (GPS), sendo possível
identificar as áreas onde se concentraram a maioria dos casos (67).
Monteiro et al., realizaram um estudo retrospectivo e descreveram a distribuição
geográfica e as características epidemiológicas da LTA em áreas de colonização antiga
no Estado do Paraná registradas no período de 18 anos, mostrando a importância de
fatores econômicos e migratórios na ocorrência da infecção (68).
11
Kawa & Sabroza utilizaram essa ferramenta para demonstrar a ocorrência da
LTA na cidade do Rio de Janeiro através da análise do processo de ocupação e
organização do espaço na periferia da cidade no início do século até o final da década
de oitenta (69).
Salomon et al e Özbel Y, et al. estudaram respectivamente na Argentina e na
Turquia focos de LTA associando-os com a distribuição espacial de flebotomíneos, o
estudo foi realizado com uso de coordenadas geográficas para a localização das áreas
de transmissão e maior densidade vetorial (69-71).
1.12 Sistema de Informação de agravos de notificação (SINAN)
O SINAN é um sistema de notificação e investigação de casos de doenças e
agravos que constam na lista nacional de doenças de notificação compulsória . É
alimentado através das fichas de investigação (FI), que são preenchidas pelas
unidades de saúde em casos notificação compulsória e de interesse municipal,
estadual e nacional (72).
Este sistema pode ser operacionalizado no nível administrativo mais periférico,
ou seja, nas unidades de saúde, seguindo a orientação de descentralização do SUS.
Caso o município não disponha de computadores em suas unidades, o sistema pode
ser acessado nas Secretarias Municipais ou da Secretaria Estadual de Saúde (73).
O uso sistemático e de forma descentralizada do sistema de notificação,
contribui para a democratização da informação, permitindo que todos os profissionais
de saúde tenham acesso à informação e as tornem disponíveis para a comunidade.
Sendo, portanto, um instrumento relevante para auxiliar o planejamento da saúde,
definir prioridades de intervenção, além de permitir que seja avaliado o impacto das
intervenções. (74)
Com o preenchimento da FI e a alimentação correta do SINAN é possível a
realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população; podendo
fornecer subsídios para explicações causais dos agravos de notificação compulsória,
além de vir a indicar riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo assim
para a identificação da realidade epidemiológica da determinada área geográfica (72-
74).
12
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Descrever uma série histórica sobre a distribuição espacial e temporal dos casos de
LTA do Estado do Amazonas, no período de 2001 a 2010.
2.2 Específicos
Descrever a distribuição espacial e temporal da LTA no Estado do Amazonas por
município de notificação no período entre 2001 a 2010;
Descrever as características da população incluída no estudo quanto ao sexo, faixa
etária e ocupação ;
Descrever a prevalência por formas clínicas;
Descrever o coeficiente de detecção dos casos de LTA por município.
13
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo, através de levantamento de
fontes secundárias referente aos casos autóctones de LTA na população do Estado do
Amazonas no período de 2001 a 2010.
3.2 Descrição da área do estudo
O Amazonas é o maior Estado brasileiro em extensão territorial, com uma área
de 1.570.745,680 km², e com uma população de 3.480.937 milhões de habitantes,
sendo que 1.751.328 são homens e 1.729.609 são mulheres, 2.755.756 residem em
área urbana e 725.181 em área rural (75).
Está dividido em 62 municípios, e oficialmente subdividido em 13 microrregiões
são elas: Rio Negro, Japurá, Rio Preto da Eva, Parintins, Itacoatiara, Manaus, Coari,
Tefé, Juruá, Boca do Acre, Purus, Madeira, Alto Solimões, além de 4 mesorregiões.
Faz fronteiras com o Pará (Leste); Rondônia e Mato Grosso (Sul); Acre (Sudoeste);
Roraima (Norte); além da Venezuela, Colômbia e Peru (76;77).
14
http://www.senado.gov.br/senadores/Senador/ArthurVirgilio/informacoes.htm
Figura 3 – Mapa do Estado do Amazonas e seus 62 municípios.
http://www.mapasparacolorir.com.br/mapa/estado/am/estado-amazonas-microrregioes.png
Figura 4 – Mapa do Estado do Amazonas: Microrregiões
3.3 Fonte de dados
Os dados secundários foram obtidos a partir dos casos notificados no Sistema
de Informação de Agravos Notificáveis. As informações foram armazenadas em um
banco de dados construído no Programa Microsoft Office Excel 2007.
3.4 Análises dos dados
Foram analisadas as variáveis: sexo, idade, ocupação, forma clínica da doença,
número de casos por microrregião, município de notificação, coeficiente de detecção
por município de notificação. Informações como escolaridade, características das
residências, renda e outras informações clínicas dos casos não foram analisadas
devido à falta registro no banco de dados.
15
A análise dos dados foi realizada com o uso do programa Microsoft Excel do
OFFICE 2007.
A variável ocupação foi organizada em grupos, de acordo com a Classificação
de Ocupações para Pesquisas Domiciliares (COD), adaptada pelo IBGE para
pesquisas domiciliares (Anexo A).
O coeficiente de detecção foi calculado através da fórmula: nº de casos novos
autóctones de LTA no município no ano x 100.000 / nº da população total do município.
3.5 Mapas
A distribuição espacial da LTA no estado do Amazonas foi descrita de acordo
com os coeficientes de detecção e para a elaboração dos mapas foi utilizando
programa ArcGIS®.
3.6 Aspectos éticos
O Projeto de pesquisa foi submetido (Protocolo n 2215/2001- CEP / FMT – HVD)
ao Comitê de Ética em Pesquisa de Fundação de Medicina Tropical Heitor Vieira
Dourado, obtendo parecer favorável em 12 de agosto de 2011 de acordo com as
atribuições definidas na Resolução CNS 196/96 (Anexo B).
4 RESULTADOS
No período de 2001 a 2010, foram notificados 21.492 casos de LTA no Estado
do Amazonas, observou-se maior registro 3.968 (18,5%) casos no ano de 2003 e
menor 1.270 (5,9%) em 2010, com uma média de 2.149 casos por ano (Figura 5).
Os casos de LTA foram notificados em distribuídos em 60 (96,8%) dos 62
municípios, abrangendo todas as microrregiões, com maior número 11.169 (52%)
casos na microrregião Manaus e menor 15 (0,01%) casos na microrregião de Japurá
(Figura 6).
16
Os dez municípios com maior número de registro foram: Manaus 10.879
(50,6%), Rio Preto da Eva com 2.621 (12,2%), Presidente Figueiredo 1.730 (8%),
Itacoatiara 991 (4,6%), Coari 447(2,1%), Humaitá 404 (1,9%), Boca do Acre 411(1,9%),
Apuí 375 (1,7%), Lábrea 319 (1,5%), Maués 268 (1,2%), chama atenção o fato que o
quatro primeiros municípios com maior número de notificações correspondem a 75,5%
de todos casos notificados (Figura 7).
Figura 5. Distribuição temporal dos casos de LTA no Estado do Amazonas - 2001 a
2010.
Figura 6. Distribuição dos casos por microrregiões - 2001 a 2010.
Microrregiões
17
Municípios
Figura 7. Municípios com maiores números de casos – 2001 a 2010.
Houve predomínio de casos 16.372 (76,2%) em indivíduos do sexo masculino
com maior registro de casos 5.711(26,57%), na faixa etária entre de 21 a 30 anos
(Figura 8).
Figura 8. Distribuição dos casos por sexo e faixa etária.
18
Em relação à ocupação registraram-se 9.394 (43,71%) casos entre os indivíduos
ligados ás atividades extrativistas, em 3.263 (15,2%) não havia nenhuma informação
sobre atividade do indivíduo (Tabela 1).
Tabela1: Distribuição dos casos notificados de LTA de 2001 a 2010 por grupos. (COD - IBGE)
Grupos N° %
Trabalhadores florestais, agropecuários, caça e pesca 9394 (43,7%)
Sem informação no banco de dados 3263 (15,2%)
Estudante 2121 (9,9%)
Trabalhadores de serviços domésticos e do comercio em geral 1994 (9,3%)
Menor 1566 (7,3%)
Trabalhadores da produção de bens e serviços industriais 960 (4,5%)
Outras ocupações mal definidas 804 (3,7%)
Trabalhadores de serviços administrativos 606 (2,8%)
Membros das forças armadas, policiais e bombeiros militares 306 (1,4%)
Profissionais das ciências e das artes 259 (1,2%)
Trabalhadores de reparação e manutenção 188 (0,9%)
Técnicos de nível médio 31 (0,1%)
Total 21.492 (100%)
Quanto às formas clínicas, houve predomínio da forma cutânea com 20.752
(96,6%) e 740 (3,3%) de casos na forma mucosa (Figura 9).
Figura 9: LTA no Amazonas - 2001 a 2010. Distribuição dos casos por forma clínica.
19
4.4 Coeficientes de detecção dos casos de LTA por município.
Os coeficientes de detecção de LTA por município apresentaram variações com
valores de 2,55 a 2.839,45 entre os anos de 2001 a 2010. Em 2001, o município que
apresentou maior coeficiente de detecção com 600,9 foi Itapiranga e o menor com 2,6
foi Manicoré. Os municípios de Alvarães, Amaturá, Anamã, Anori, Barreirinha,
Benjamim Constant, Beruri, Canutama, Careiro da Várzea, Codajás, Guajará, Ipixuna,
Iranduba, Japurá, Juruá, Jutaí, Manaquiri, Maraã, Nhamundá, Novo Airão, Santa Isabel
do Rio Negro, Santo Antônio do Içá, Tefé e Tonantins apresentaram coeficiente de
detecção zero (Figura 10).
No ano de 2005, os coeficientes de detecção variaram de 2,6 a 1400,1. O
município com maior coeficiente de detecção 1400,1 foi Rio Preto da Eva e o menor
com 1,96 foi Fonte Boa. Os municípios de Amaturá, Anamã, Anori, Careiro da Várzea,
Guajará, Iranduba, Japurá, Manaquiri, Maraã, Santo Antônio do Içá, Tonantins
apresentaram coeficiente de detecção zero (Figura 11).
Em 2010, os municípios Amaturá, Anamã, Benjamim Constant, Beruri, Boa
Vista, Caapiranga, Careiro da Várzea, Codajás, Iranduba, Japurá, Jutaí, Manaquiri,
Santo Antônio do Iça, São Paulo de Olivença, São Sebastião do Uatumã, Tonantins e
Urucurituba tiveram coeficientes de notificação zero. O maior coeficiente 485,7 foi
verificado no município de Presidente Figueiredo e menor que 1,9 foi Parintins (Figura
12).
Barcelos: 112,7 Presidente Figueiredo: 918,9 Rio Preto da Eva: 987,8 Itapiranga: 606,9 Silves: 100,3 Itacoatiara: 158,1 Apuí: 141,2
Figura 10: Coeficientes de detecção por Município - 2001.
20
Barcelos: 43,5 Santa Izabel do Rio Negro: 315 Presidente Figueiredo: 465,3 Novo Airão: 114,2 Rio Preto da Eva: 1400,1 Silves: 132,6 Itacoatiara: 145,9 Apuí: 218,2 Humaitá: 133,7 Lábrea: 173,7 Boca do Acre: 116,7 Envira: 147,6
Presidente Figueiredo: 485,7 Rio Preto da Eva: 299,39 Coari: 272,4 Humaitá: 122,1 Lábrea: Boca do Acre: Eirunepé:
Figura 11: Coeficientes de detecção por Município - 2005.
Figura 12: Coeficientes de detecção por Município - 2010.
21
5 DISCUSSÃO
As notificações registradas nestes dez anos foram distribuídas irregularmente
entre os 62 municípios do estado, com maior registro nas microrregiões de: Manaus,
Rio Preto da Eva, Itacoatiara e Madeira. Com maior número de notificações entre os
municípios de Manaus, Rio Preto da Eva, Presidente Figueiredo, Itacoatiara
pertencentes á região metropolitana de Manaus.
O elevado número de notificações em Manaus pode estar relacionado com o
deslocamento de pessoas infectadas de outros municípios até a capital para o
diagnóstico e tratamento ocorrendo consequentemente à notificação do caso.
Fato também a ser considerado é o crescimento das atividades de ecoturismo,
proporcionado pelo aumento de hotéis de selva, principalmente em municípios da
região metropolitana de Manaus, os exercícios militares de guerra na selva e as
atividades de lazer, facilitadas pelo acesso das rodovias BR-174 e AM-010, realizado
geralmente em finais de semana e feriados por pessoas residentes na cidade mas que
possuem pequenas chácaras ao longo destas estradas (10;80).
O crescimento e desenvolvimento econômico observado em Manaus, tornou-a
um dos destinos de migração mais procurados do Brasil, onde ocorre uma a migração
crescente de indivíduos oriundos de outros estados brasileiros. Essa migração ocorre
também dentro Estado do Amazonas, tanto das cidades quanto da zona rural, onde
muitas vezes, forçados pelas grandes enchentes dos rios da Bacia Amazônica, os
ribeirinhos são obrigados a migrar (10,82-84).
O baixo nível de escolaridade, a falta de qualificação profissional e a saturação
do mercado de trabalho, são obstáculos para muitos destes imigrantes que terão como
opções: retornar para seu local de origem; procurar outra cidade para fixar residência
e/ou se inserir no mercado informal (82).
Os indivíduos que não conseguem trabalho dentro da área urbana de Manaus
irão desempenhar o trabalho agrícola volante de característica informal e rotativo como
atividades de extrativismo vegetal e animal, função normalmente desempenhada por
22
trabalhadores da zona rural (81). O destino de muitas destas pessoas é a zona rural da
assim chamada região metropolitana de Manaus, principalmente ao longo das rodovias
BR-174, AM-010 e seus ramais e estradas vicinais próximos ás áreas de floresta onde
ocorre naturalmente a transmissão da LTA.
A manutenção desse fluxo migratório que se faz em geral ás custas de
indivíduos que possuem parentes na cidade de Manaus, e redunda em posteriores
invasões na periferia desta cidade, fato observado desde o final da década de 70 com
a implantação da Zona Franca de Manaus. (10;12;85-88)
Os municípios de Lábrea, Humaitá, Boca do Acre e Apuí, localizados no sul do
Estado do Amazonas, possuem os maiores índices de desmatamento, fato relacionado
com a forte pressão da expansão agropecuária da região centro-oeste, e as atividades
de extrativismo vegetal e mineral. (10;89-92)
A descoberta de novas áreas auríferas como o garimpo do Juma, situado entre
os municípios de Novo Aripuanã e Apuí no ano de 2007 e mais recentemente o de
Santo Antônio do Matupí no município de Humaitá, desencadearam intensa migração e
grande desmatamento de áreas de floresta primária, fatos também a serem levados em
consideração quanto à transmissão e produção da LTA nesta região.()
A situação do município de Coari pode ser explicada pelas atividades de
extração de gás natural e petróleo, onde os indivíduos que trabalham nos registros
sísmicos das áreas petrolíferas se expõem por vários dias em áreas de floresta
primária. Soma-se a isso a construção do gasoduto Coari-Manaus a partir de 2006, o
qual passa pelas cidades de Coari, Codajás, Anori, Anamã, Caapiranga, Manacapuru,
Iranduba e Manaus (93).
A construção desse gasoduto envolveu atividades de desmatamento, como
abertura de clareiras em floresta primária visando a instalação dos ductos até a capital
do estado, com consequente exposição dos trabalhadores envolvidos nesta atividade
aos focos primários de transmissão de LTA. Á exceção de Manaus e Coari, nos outros
municípios que compõem o trajeto do gasoduto, não houve aumento de registros de
LTA, porém, muito provavelmente a autoctonia imputada a estes municípios não é
23
registrada, senão a Coari e Manaus, onde esses trabalhadores do gasoduto recebem
assistência médica.
No ano de 2003, houve o maior número de registro de LTA no Estado do
Amazonas. Este fato pode estar relacionado com pluviosidade acentuada da região
neste visto que foi um ano atípico ligado a fenômenos climáticos como “El nino”. As
mudanças climáticas são importantes na no ciclo de transmissão de doenças vetoriais,
pois as variações podem interferir na densidade de vetores como flebotomíneos e
consequentemente a elevar o número casos de LTA. (10;78,79)
O maior número de registros foi observado na faixa etária de 21 a 30 anos com
5.711 (26,57%); corroborando com os achados de outros estudos epidemiológicos os
quais indicam que por se tratar de uma faixa etária onde os indivíduos possuem uma
intensa atividade produtiva são a faixa etária de maior exposição (4;12;94;95).
O registro 2.604 (12,12%) casos em crianças na faixa etária de 1 a 10 anos; e
idosos na faixa etária de 61 a 70 com 475 (2,2%) casos, estão em concordância com
outros estudos que sugerem que a transmissão possa estar ocorrendo em ambiente
peri e/ou e intradomiciliar. (68;96;97)
O percentual significativo de casos em crianças e idosos, é atribuído por
diversos autores à transmissão peri e/ou intra domiciliar, que pode estar vinculada a
construção de residências nas proximidades das áreas de floresta e a hábitos como de
dormir fora do quarto, em casas com varandas e sem fechaduras adequadas nas
janelas; casas construídas com madeira, são padrão comum em áreas rurais do estado
e devido ao fato de possuírem frestas entre as paredes facilitam o acesso de insetos
nas residências. (107)
A presença de animais domésticos no peri domicilio como cães, galinhas,
porcos, vacas, etc. serve de atração a insetos vetores hematófagos, como fontes de
repasto sanguíneo nestes locais tem também como consequência a infecção humana.
(68,96,97,107)
As atividades exercidas por crianças com seus pais, como a retirada de madeira
para fazer carvão ou para uso doméstico, a busca de alimentos como frutas e o auxílio
24
aos pais em atividades agrícolas e na caça e pesca, também são fatores importantes
na transmissão da LTA, como observado em outros estudos. (11,97,103,105,107)
A predominância da LTA em 9.394 (43,7%) indivíduos que tem suas atividades
ocupacionais relacionadas ao extrativismo vegetal, desmatamento, construção de
estradas, treinamentos militares, expedições de perfuração de petróleo, corroboram
com outros estudos que sugerem maior risco para aquisição da LTA devido a essas
atividades laborativas na floresta. (11;67;68;98-105)
Um fato também a ser levando em consideração, é que as condições de trabalho
e renda de uma parcela considerável dos habitantes do Estado do Amazonas, tanto da
zona rural como alguns da zona urbana, estão ligadas á atividades extrativistas, o que
pode explicar a maior parcela dos casos notificados estarem concentrados em
trabalhadores ligados a estas atividades. (106)
O maior registro de casos na forma cutânea corroboram com outros estudos
sobre a doença no Estado, como o realizado por Barros et al (87), que descreveram
2.006 casos de LTA diagnosticados no período 1976 a 1980 em Manaus, com maior
registro 1.845 (92,9%) a forma cutânea e 174 (7,6%) a forma mucosa. Em 1997, Paes,
et al. (10), também constataram o maior registro de casos 10.231(98,6%) na forma
cutânea e 149(1,4%) a forma mucosa da doença.
Os percentuais de 7,6% de acometimento mucoso encontrados, neste estudo
diferem daqueles descritos por Paes et al. (1,4%) e se aproximam mais daqueles que
tem sido descritos para o Brasil 4,7% conforme o Manual de Vigilância da
Leishmaniose Tegumentar Americana do Ministério da Saúde. Estes achados podem
indicar que houve um incremento desses casos, fator ligado à melhoria de acesso
deste pacientes aos serviços de referência e melhoria da resolutividade diagnóstica e
do sistema de notificação nos demais municípios do Estado do Amazonas. (9,10,87)
Apresentação na forma mucosa da doença pode surgir a partir da forma cutânea
que não é tratada adequadamente, provavelmente pela falta de conhecimento e
dificuldade de acesso ao serviço de saúde para o diagnóstico e tratamento. A LM
parece estar mais associada a indivíduos que trabalham na extração de seringa,
castanha e sorva. (10,24)
25
Guerra, et al. isolaram cepas de Leishmania (Viannia) braziliensis e de
Leishmania (Viannia) guyanensis a partir de biopsias das lesões, em estudo realizado
com 46 pacientes com a forma mucosa da doença procedentes de 16 municípios do
Estado do Amazonas e quatro municípios de outros Estados, demonstrando que a
Leishmania (Viannia) guyanensis é importante na gênese da doença mucosa na
Amazônia Brasileira. (24)
O coeficiente de detecção é calculado pela fórmula: N.º de casos novos
autóctones de LTA da UF, município, RA ou localidade no ano x 100.000 /
População total da UF, município, RA ou localidade no ano. É um indicador
importante indica e risco de contrair a doença na localidade. (9)
Os coeficientes de detecção calculados neste estudo demonstram a expansão
da doença em 60 dos 62 municípios do Estado do Amazonas a partir do ano de 2002,
pois os municípios de: Alvarães, Amaturá, Anori, Barreirinha, Benjamim Constant,
Beruri, Canutama, Careiro da Várzea, Codajás, Guajará, Ipixuna, Iranduba, Japurá,
Juruá, Jutaí, Manaquiri, Maraã, Nhamundá, Novo Airão, Santa Izabel do Rio Negro,
Santo Antonio do Içá e Tefé, que no ano de 2001 apresentaram coeficientes de
detecção zero por não possuírem notificações, passaram a apresentá-los a partir do
ano de 2002, à exceção dos municípios de Anamã e Tonantins que não registraram
casos no período de 2001 a 2010.
26
6 CONCLUSÃO
1. O Registro da LTA no Estado do Amazonas no período de 2001 a 2010 ocorreu de
forma irregular entre os municípios, com maior concentração de casos em municípios
ligados á região metropolitana de Manaus. As microrregiões com maiores números de
casos foram: Manaus, Madeira, Itacoatiara, Rio Preto da Eva, Coari. Os municípios
com maiores números de notificação foram Manaus, Rio Preto da Eva, Presidente
Figueiredo, Itacoatiara, Coari, Boca do Acre, Humaitá, Apuí, Lábrea e Maués.
A doença ocorreu em maior proporção em indivíduos do sexo masculino, com
predominância de casos na faixa etária de 21 a 30 anos de idade, também houve
registros de casos em faixas etárias de crianças e idosos. O grupo de atividade mais
acometido foi o que estava relacionado com atividades de extrativismo vegetal,
seguidos do grupo de estudantes, menores de idade, e trabalhadores domésticos e do
comércio em geral.
2. A forma clínica de maior ocorrência entre os casos notificados foi a forma cutânea,
em menor registro a forma mucosa.
3. Os coeficientes de detecção demonstram a expansão da doença entre 60 (96,8%)
dos municípios do estado no período estudado, as médias variaram de 2, 55 a
2.839,45.
27
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
ANEXO B – Dispensa do Termo de Consentimento Livre Esclarecido
Por este termo, solicito ao Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Medicina
Tropical Heitor Vieira Dourado, dispensa do TCLE, visto que o projeto de pesquisa intitulado
“Distribuição Espacial da Leishmaniose Tegumentar Americana no estado do Amazonas no
período de 2001 a 2008”, não fará abordagem direta ao sujeito da pesquisa, pois utilizará
apenas dados secundários do banco de dados do SINAN que não constam os nomes dos
pacientes, e as outras informações que possam identificá-los serão mantidas em sigilo em
conformidade com o que prevê os itens da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
JORGE AUGUSTO DE OLIVEIRA GUERRA
Coordenador do Projeto
ANEXO C – Ficha de notificação
ANEXO D – Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)
