Disturbi D‟ansia

DPNFB

Università di Pisa

Classificazione dei Disturbi d'Ansia (DSM-IV-TR)

Disturbo di Panico con/senza Agorafobia

Agorafobia in assenza di Disturbo di panico

Fobia Specifica

Fobia Sociale

Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Disturbo Post-traumatico da Stress

Disturbo Acuto da Stress

Disturbo d’Ansia Generalizzato

Disturbo d’Ansia dovuta a C.M.G.

Disturbo d’Ansia Indotto da sostanze

Disturbo d’Ansia N.A.S.

- stato emotivo a contenuto spiacevole,

associato ad una condizione di allarme e

di paura in assenza di un pericolo reale

- attesa apprensiva, con anticipazione

pessimistica di eventi negativi

-”paura senza oggetto”

Ansia

paura di una situazione o di un oggetto,

immotivata o sproporzionata rispetto al

pericolo reale rappresentato da essi e

tale da sfuggire al controllo del soggetto

Fobia

Disturbo da Attacchi di Panico

Disturbo da Attacchi di Panico

‘ Si caratterizza per il ricorrere di stati

d’ansia acuti ad insorgenza

improvvisa e di breve durata assai

difformi per intensità e per

caratteristiche fenomeniche’

Disturbo da Attacchi di panico:

Epidemiologia

Prevalenza 1,5-5% (DAP)

3-5,6% (AP)

Donne/Uomini 2-3/1

Età media 15-35 anni

Disturbo da attacchi di panico

Attacchi di panico

EvitamentoAnsia

anticipatoria

Sensazioni di caldo e di freddo

Dolore precordiale, oppressione toracica, sensazione disoffocare…

Sensazioni vertiginose

Nausea, crampi e dolori addominali

Parestesie

Cefalea

Tachicardia, sudorazione, polipnea, inspirazioni forzate

Aumento della PA sistolica

Tremori

…….

Attacchi di Panico: manifestazioni somatiche

Derealizzazione, sensazione di 'jamais vù'

Modificazioni dell'intensità luminosa

Modificazioni dell'intensità uditiva

Sensazione epigastrica tipo ‘aura’

Depersonalizzazione

Sensazioni vestibolari

Accelerazione del corso del pensiero

Modificazione percettiva delle distanze

Rallentamento della nozione del tempo

Attacchi di Panico: manifestazioni psicosensoriali

Attacchi di Panico: manifestazioni soggettive

Sensazione di malessere

Sensazione di annientamento

Sensazione di catastrofe imminente

Paura di morire

Paura di perdere coscienza

Paura di impazzire

Paura di perdere il controllo

Paura di provocare disastri

Paura di attirare l'attenzione

Mantenimento dell'autocontrollo

Interruzione delle attività svolte

Fuga dal luogo o dalla situazione

Raramente atti incontrollati e pericolosi

Attacchi di Panico: manifestazioni comportamentali

Fenomeni critici, intercritici e post-critici

Attacchi di panico maggiori

Attacchi di panico minori

Attacchi di panico atipici

Sintomatologia post-critica ed intercritica

- numero limitato di sintomi

- ridotta intensità della

sintomatologia

Sintomi a carattere parossistico o persistente

- confusione o stordimento

- sentirsi disorientato

- sensazione di camminare sulla gommapiuma

- gambe rigide

- disagio in presenza di prospettive indefinite

- intolleranza a luci, rumori, profumi

- disagio in ambienti caldo-umidi

- sentirsi sul punto di perdere il controllo

- disagio al buio

- attacchi di panico 'non fearful' (40%)

- sensazione di perdere la vista o l'udito per alcuni secondi

- sentirsi 'come se si fosse rotto qualcosa nel cervello o nel corpo'

- Comparsa dei sintomi di panico durante il sonno

Attacchi di Panico Atipici

Aspetti clinici

-Modalità di insorgenza:

-AP situazionali

-AP spontanei (“a ciel sereno”)

-Condotte di evitamento

-Ansia anticipatoria

-Bisogno di un compagno accompagnatore

-Ricerca di assistenza medica

Ansia Anticipatoria

- Situazione scatenante

- Svenire davanti agli altri

- Perdere il controllo/impazzire

- Avere un attacco di cuore/morire

- Fobofobia/paura di un nuovo attacco

Evitamento (o auto-esposizione forzata)

-Restare da solo in casa o uscire da solo

-Viaggiare da solo

-Spazi aperti o chiusi

-Performance pubbliche (Parlare in pubblico,Meetings)

-Altri posti o situazioni (Ospedale, Dentista, File,Ristoranti , Attività sessuale, Nuotare, medicazionicon anestesia)

10

Attacco di panico spontaneo

Episodio di ansiaanticipatoria

livello

10

0

0 1 2 3 4 5 30 40 50 60minuti

D.W. Sheehan, 1983

Profilo dell‟episodio

Attacco di panico situazionale10

0

0 1 2 3 4 5 30 40 50 60

D.W. Sheehan, 1983

Profilo dell‟episodio

livello

minuti

Episodio di ansiaanticipatoria

BDZ (diazepam, alprazolam..)

SSRI (paroxetina, citalopram, sertralina..)

TCI (imipramina, trimipramina…)

Disturbo da Attacchi di Panico:

Trattamento Farmacologico

Fobia Sociale

‘......La paura fondamentale degli esseriumani è basata sul timore primitivo delrifiuto che porta all'abbandono da parte delgruppo.... La paura di essere criticati odisapprovati, di essere considerati discarso valore per la società e diconseguenza rifiutati, diventa paura diessere scacciati.....'

tratto da " La paura degli altri "di J. MarshallLonganesi Editori

Fobia Sociale

‘....paura ed evitamento di situazioni nellequali l'individuo è esposto al giudiziodegli altri, per il timore di apparireimbarazzato, ridicolo, incapace, goffo odi agire in modo inopportuno edumiliante.....’

Fobia Sociale: Definizione

Cassano, Perugi, 1992

Fobia Sociale

“.....In studio non ho problemi a parlare, ma a

quelle maledette cene ho il terrore di fare o dire

qualcosa di imbarazzante.…..di rovesciare

qualcosa, inciampare, mandare un boccone di

traverso......Ho paura di rendermi ridicolo.......

Sudo, tremo, arrossisco .…”

Fobia Sociale: Performance e situazioni che provocano disagio

Telefonare in pubblico

Mangiare o bere in locali pubblici

Prendere la parola o svolgere attività di fronte ad un pubblico

Lavorare quando si è osservati

Scrivere quando si è osservati

Urinare nei bagni pubblici

Entrare in una stanza quando tutti sono già seduti

Parlare ad un convegno o sostenere un esame

Esprimere disaccordo a persone poco conosciute

Fare una relazione ad un gruppo di persone

Tentare di conoscere qualcuno

Partecipare ad incontri di piccoli gruppi

Parlare a persone autorevoli

Andare ad un ricevimento

Avvicinare persone dell‟altro sesso

Parlare con persone poco conosciute

Incontrare estranei

Essere al centro dell‟attenzione

Guardare negli occhi persone poco conosciute

Restituire merce ad un negozio

Dare un ricevimento

Resistere alle pressioni di un venditore

Fobia Sociale: Performance e situazioni che provocano disagio

FS specifica

FS generalizzata

FS primaria

FS secondaria

Fobia Sociale: Forme cliniche

Fobia Sociale: Quadro Clinico (1)

Disagio nelle situazioni interpersonali

Incapacità di controllare le proprie reazioni emotive

Ipervalutazione del giudizio degli altri

Paura di apparire ridicolo e di comportarsi in maniera

inadeguata

Timore sproporzionato rispetto alla reale entità delle

situazioni da affrontare

Timore di essere osservati, di divenire oggetto di

scherno da parte degli altri

Le difficoltà di stabilire rapporti interpersonali e

sociali sono vissute in modo egodistonico

Elevazione dei livelli d'ansia

Evitamento delle situazioni o delle performance che

provocano disagio

Fobia Sociale: Quadro Clinico (2)

Fobia Sociale: Quadro clinico (3)

Manifestazioni Neurovegetative

- palpitazioni

- vertigini

- rossore

- tremori

- sudorazione

- vampate di caldo

Fobia Sociale: Epidemiologia (DSM IV)

Prevalenza (6 mesi) 0.9 - 2.5%

F/M 1: 1

Età di insorgenza 15 - 25

Fobia Sociale: Decorso

La fobia sociale tende ad assumere un

decorso cronico, progressivamente

invalidante, senza remissioni spontanee.

Fobia Sociale: Complicanze

Abuso di sostanze (BDZ, analgesici, caffeina,

nicotina etc.): 2.3%

Abuso di Alcool: 21.5%

Condotte autolesive

Depressione: 28.5%

Fobia Sociale: Trattamento farmacologico

SSRI

BDZ

IMAO,RIMA

β-Bloccanti

Disturbo da Ansia Generalizzata

(GAD)

'...Quando sento la sirena di un‟autoambulanzapenso subito che sia accaduta una disgrazia auno dei miei cari...'

'...Ho vietato a mio figlio di andare a giocare apallone; sarei stata troppo male al pensiero chepotesse farsi del male...'

'...Non riesco a rilassarmi, sono continuamentepreoccupato per qualcosa. La sera non riesco aprendere sonno fino a quando non sonorincasati i miei figli che ormai sono grandi...'

'Uno degli uomini più in vista della città miraccontava che aveva redatto una lista deicinquanta avvenimenti che aveva più temutoaccadessero negli ultimi 10 anni ...

...ebbene aveva concluso che sinoranessuno di questi si era verificato, ma ilpensiero lo aveva fatto star male come serealmente fossero accaduti ...'

Shader, 1989

„stato di eccessiva e incontrollabile

preoccupazione verso molteplici

circostanze di vita, con manifestazioni a

carico della sfera somatica e cognitiva‟

Disturbo da Ansia Generalizzata

Disturbo da Ansia Generalizzata

Esperienza soggettiva di sensazioni spiacevoli (es.presentimenti) (Lader and Marks, 1971)

Preoccupazioni, ruminazioni, insicurezza(Roth andMounty, 1982)

Iperattività del Sistema Nervoso Autonomo(Redmond, 1979)

Pochi studi con i criteri attuali

Incidenza > DAP (6.5% vs 2.4%/ anno)

M/F=1/2

Sottodiagnosticato sia nella pratica clinica

di base che nella popolazione psichiatrica

GAD : Epidemiologia

- Apprensione

- Continua preoccupazione

- Stato di allarme o ipervigilanza

- Ridotta concentrazione, disturbi

mnesici

GAD : Quadro clinico

Componente

psichica

- Sintomi neurovegetativi non

gravi ma persistenti

- Disturbi del sonno

- Tensione motoria

Componente

somatica

Stato d'allerta

Sussulti improvvisi

Difficoltà di concentrazione

Sensazione di essere sul filo del rasoio

Insonnia iniziale o sonno con frequenti risvegli

Irritabilità

Nervosismo

Ipervigilanza

Tremori

Contrazioni muscolari

Tensione muscolare

Mialgie

Irrequietezza ('gambe senza riposo')

Facile faticabilità

Tensione Motoria

Polipnea e respiro corto

Palpitazioni

Mani fredde e sudate

Bocca asciutta

Senso di testa confusa

Digestione lenta e nausea

Diarrea

Minzione frequente

Vampate

Nodo alla gola

Iperattività Neurovegetativa

- Precoce: 'Born in that way'- Sfumato- Collegato ad eventi

stressanti

Esordio

- Andamento protratto- Frequenti complicanzeDecorso

GAD

GAD: Complicanze

Dipendenza e/o abuso (alcool, BDZ,

antalgici…)

Demoralizzazione

Malattie somatiche associate (ulcera

peptica, ipertensione, malattie

cardiache)

GAD: Diagnosi Differenziale

Disturbo d'Ansia Organico

Endocrinopatie (per es. Ipertiroidismo)

Malattie cardiovascolari, respiratorie, sistemiche

Neoplasie, deterioramento mentale

Abuso di sostanze (caffeina, stimolanti, BDZ)

Farmacoterapie

¤ Fonte di pericolo

GAD DPAspetti Cognitivi

¤ Capacità di percepire elementi rassicuranti

¤ Sensibilità allarassicurazione

Esterna Interna

Esordio

Decorso

Fenomenica Ansiosa

ManifestazioniNeurovegetative

Intensità

Richiesta d'aiuto

Evitamento

Graduale

Continuo

Persistente

Gastroenteriche

Minore

Rara

Assente

Improvviso

Fasico

Critica

Cardiorespiratorie

Maggiore

Frequente

Frequente

GAD DPCaratteristiche cliniche Differenziali

BDZ

TCA

Trazodone

SSRI

Beta-bloccanti

Buspirone (Richels e Coll., 1982, Cohn eColl., 1986)

Gepirone (Csanolosi e Coll., 1987)

Ipsapirone (Borison e Coll., 1990)

GAD: Trattamento Farmacologico

GAD: Trattamento non farmacologico

Tecniche di Rilassamento

Training Autogeno

EMG biofeedback

Ipnosi

Terapia Cognitivo-Comportamentale

Psicoterapia di sostegno

Forme di meditazione trascendentale nonreligiose

Disturbo Post-Traumatico

da Stress

Definizione:

Il DPTS è caratterizzato da sintomi disofferenza psichica che insorgono inseguito all'esposizione ad un eventostressante: oggettivamente molto grave non comune per l'esperienza umana con minaccia per la vita propria, dei

propri cari o di persone vicine

Disturbo post-traumatico da Stress

Iter storico:

Nevrosi traumatiche Nevrosi di guerra Nevrosi da combattimento Sindrome da campo di concentramento

Disturbo post-traumatico da Stress

Incidenza nella popolazione generale: 0,5-1%

Prevalenza del DPTS in vari gruppi:

Soggetti esposti ad inondazione

Soggetti esposti all'eruzione del monte S. Elena

Ex prigionieri II guerra mondiale

Reduci americani dal Vietnam

Profughi cambogiani rifugiati in U.S.A.

Sopravvissuti a campi di concentramento nazisti

Disturbo post-traumatico da Stress

5%

3.3%

67%

26%

50%

85%

Eventi causa di DPTS

√ prigionia

√ tortura

√ deportazione

√ campi di concentramento

√ situazioni di guerra

√ esposizione a combattimento

√ esposizione a bombardamenti

√ disastri naturali (terremoti, tifoni, alluvioni)

√ disastri aerei e dei trasporti

Disturbo post-traumatico da Stress

Eventi causa di DPTS

√ gravi incendi

√ disastri ed incendi industriali

√ incendi a centrali nucleari

√ incendi e distruzione di locali pubblici

√ attentati ed azioni terroristiche

√ rapimenti e sequestri

√ rapine

√ stupro

√ gravi violenze fisiche

√ gravi incidenti stradali

Disturbo post-traumatico da Stress

Insorgenza:

acuta, immediatamente dopo l'esposizione al

trauma

ritardata, settimane o mesi dopo il trauma

Disturbo post-traumatico da Stress

Quadro clinico:

Sintomi di tipo 'positivo‘

- sofferenza legata al rivivere attuale del trauma

- sogni angosciosi e ricorrenti dell'evento

- illusioni

- allucinazioni

- flashback fino a stati dissociativi

Disturbo post-traumatico da Stress

- iperarousal

- difficoltà ad addormentarsi e a mantenere il sonno

- esagerate reazioni di allerta agli stimoli

- difficoltà a concentrarsi

- irritabilità

- alterazione dei rapporti interpersonali

- distacco, estraniamento dagli altri

- riduzione delle capacità affettive

- riduzione della libido

- inibizione della capacità di infuturazione

Disturbo post-traumatico da StressQuadro clinico:

Sintomi di tipo 'negativo'

- intorpidimento

- insensibilità o paralisi ('numbing') emozionale

- paralisi affettiva

- evitamento di stimoli che ricordano il trauma fino all'amnesia

psicogena

- diminuzione degli interessi

perdita libidocolpaevitamentoagitazione perdita appetito

fatica pensieri di morte apprensione tensione motoria

ipervigilanza

iperattività neuroveg.

difficoltà a concentrarsi paralisi emozionale

pensieri intrusivi

insonnia

Disturbo post-traumatico da StressProfilo medio dei sintomi riportati da soggetti con diagnosi di DPTS in una comunità esposta all'eruzione del vulcano S. Elena del 1980

100 %9080706050403020100

Diagnosi:

Presenza di un evento stressante, traumatico, al

di fuori della comune esperienza umana.

Sintomi di tipo intrusivo con riesperienza del

trauma.

Sintomi di evitamento e/o paralisi emozionale

Sintomi persistenti di aumentato arousal

durata dei sintomi di almeno 1 mese

Disturbo post-traumatico da Stress

Diagnosi differenziale:

- Disturbi d'adattamento

√ eventi più comuni e di minore gravità oggettiva√ durata del disturbo inferiore ai 6 mesi√ mancano sintomi quali pensieri intrusivi, riesperienza del

trauma, evitamento.

- Disturbo d'ansia generalizzata√ in comune vi sono i segni di iperreattività vegetativa e

motoria√ mancano sintomi quali pensieri intrusivi, riesperienza del

trauma, evitamento.

- Depressione

- Distimia

Disturbo post-traumatico da Stress

Comorbidità di Asse I:

√ Abuso di alcool

√ Dipendenza da alcool

√ Abuso di altre sostanze

√ Disturbo distimico

√ Depressione maggiore

√ Schizofrenia

√ Disturbo d'adattamento

√ Disturbi Bipolari

Disturbo post-traumatico da Stress

23.3 %

13.1 %

18.4 %

9.7 %

9.3 %

5.4 %

5.4 %

1.3 %

Comorbidità di Asse II:

√ Personalità borderline

√ P. Antisociale

√ P. Istrionica

√ P. dipendente

√ P. Paranoide

Disturbo post-traumatico da Stress

5.8 %

2.4 %

2.1 %

1.5 %

1.3 %

Disturbo post-traumatico da Stress

Decorso:

acuto: - durata < 3 mesi

cronico: - durata > 3 mesi

- frequente sviluppo di complicanze

(Depressione, Abuso di alcool o altre

sostanze)

Prognosi:

Disturbo post-traumatico da Stress

Fattori di prognosi favorevole

-eventi di minore gravità oggettiva

- insorgenza entro 6 mesi dal trauma

- durata dei sintomi < 6 mesi

- buon supporto sociale

- assenza di lesioni fisiche

- buon adattamento preesistente

Fattori di prognosi sfavorevole

- eventi di gravità estrema

- insorgenza dopo 6 mesi

- durata dei sintomi > 6 mesi

- scarso supporto sociale

- lesioni o malattie fisiche

- disturbi preesistenti

Terapia farmacologica:

Disturbo post-traumatico da Stress

- SSRI (sertralina)

- TCA ( imipramina, amitriptilina)

- IMAO (fenelzina, tranilcipromina)

- Beta bloccanti

- BDZ

- Neurolettici

- Litio

- Carbamazepina

Disturbo

Ossessivo-Compulsivo

DOC: definizione

Disturbo caratterizzato dalla presenza diossessioni e compulsioni ricorrenti,sufficientemente gravi da costituire unanotevole perdita di tempo (almeno 1 ora algiorno) o da causare disagio marcato ointerferenza significativa con il normalefunzionamento sociale e lavorativo delsoggetto.

OSSESSIONI

Idee, pensieri, immagini o impulsi

persistenti non prodotti

volontariamente, che invadono la

coscienza, che sono privi di senso,

sgradevoli e che il soggetto tenta di

ignorare o sopprimere

DOC: Ossessioni

• Sporco

• Contaminazione (germi, escrementi, liquido seminale, radiazioni etc.)

• Aggressività auto o eterodiretta

• Ossessioni dubitative (chiusura delle serrature, del gas, luce acqua

etc.)

• Ossessioni numeriche (calcoli matematici, date etc.)

• Ossessioni sessuali (proposte sessuali, impulsi incestuosi, fantasie di

stupro, omosessualità etc.)

• Ossessioni religiose (idee di commettere peccati, bestemmie, gesti

sacrileghi etc.)

• Ossessioni filosofico-esistenziali (essenza e perchè del mondo,

esistenza di Dio etc.)

Comportamenti ripetitivi apparentemente

finalizzati o atti mentali, messi in atto

secondo certe regole o in maniera

stereotipata

COMPULSIONI

DOC: Rituali

• Pulizia

• Ordine

• Simmetria

• Numerici

Prevalenza nella popolazione generale:2-3%

Prevalenza nella popolazione psichiatrica:1%

DOC: Epidemiologia

• Ossessioni di contaminazioneassociate a rituali di pulizia

• Ossessioni di dubbio associate arituali di controllo

• Ossessioni di simmetria associate arituali di ordine e numerici

• Lentezza ossessiva primaria

• Pensiero magico

DOC: Forme Cliniche

RESISTENZA

Sforzo volontario attuato contro leossessioni e le compulsioni

Bassi livelli di resistenza sonospesso correlati con una maggioregravità del disturbo

Disagio dovuto alle ossessioni e

alle compulsioni

Possibili conseguenze negative

sull'adattamento socio-lavorativo

INTERFERENZA

Consapevolezza dei sintomi/segni

Attribuzione dei sintomi/segni al

disturbo

INSIGHT:

• Scarsa adesione al trattamento

• Esordio precoce ed insidioso

• Decorso ingravescente

• Trauma in epoca perinatale

• Familiarità

DOC: Fattori che possono influenzare l'evoluzione

DOC: Diagnosi Differenziale

DepressioneMaggiore

Schizofrenia

Tourette

D.Controlloimpulsi

Ruminazioni e non vere ossessioniEvoluzione episodicaEsordio più tardivo

Comportamenti stereotipatiAssenza di resistenzaConvinzione, non dubbio patologico

Sintomi automaticiPossibile associazione (45-75%)

Piacere legato all‟attività,

assente in una vera compulsione

Terapia Farmacologica

• TCI (clomipramina,…)

• SSRI (fluvoxamina, fluoxetina, sertralina,

paroxetina,…)

Psicoterapia

• Psicoterapia cognitivo-comportamentale

DOC:Trattamento

CLOMIPRAMINA 50 - 100

FLUVOXAMINA 50

FLUOXETINA 20

PAROXETINA 20

SERTRALINA 50

Terapia del DOC:

mg/die

Fase iniziale: 1-2 settimane

CLOMIPRAMINA 300 - 400

FLUVOXAMINA 150 - 300

FLUOXETINA 60 - 80

PAROXETINA 60 - 80

SERTRALINA 50 - 200

Terapia del DOC: fase terapeutica (1-6 mesi)

mg/die

CLOMIPRAMINA 50 - 100

FLUVOXAMINA 100 - 150

FLUOXETINA 20 - 40

PAROXETINA 20 - 40

SERTRALINA 50

Terapia del DOC: fase di mantenimento (1-3 anni)

mg/die

Fobie Semplici o

Specifiche

Fobie Semplici

condizioni psicopatologiche caratterizzate

dalla paura irrazionale di un oggetto o di

una situazione specifici

Fobia specifica

Animali

Sangue, ferite, aghi

Altezze

Temporali e agenti atmosferici

Alimenti

Spazi (pseudoagorafobia)

Fobia specifica: Quadro Clinico

Paura marcata e persistente di oggetti o situazioni chiaramente discernibili, circoscritte

L‟esposizione allo stimolo fobico provoca quasi invariabilmente un‟immediata risposta ansiosa

Il paziente riconosce che questa paura è eccessiva (non sempre nei bambini)

Fobia specifica: Quadro Clinico

Lo stimolo fobico è solitamente evitato o sopportato nel timore

Evitamento, paura e ansia anticipatoria interferiscono significativamente con l‟adattamento socio-lavorativo del soggetto

Fobia specifica:Epidemiologia

Prevalenza lifetime: 7,2-11,3%

Età di Insorgenza: picco nell‟infanzia e verso i 25 anni.

Distribuzione per sesso: F/M = 2:1

Fobia degli Animali: F/M = 8:1

Fobia del proprio sangue: F/M = 1:1

Fobia specifica: diagnosi

differenziale

Le fobie specifiche differiscono dalla maggior parte degli altri disturbi d‟ansia per i livelli dell‟ansia intercorrente.

Gli individui con fobia specifica non presentano ansia pervasiva: la loro paura è limitata a oggetti o situazioni specifici e circoscritti.

Fobie Semplici: Terapia

Tecniche Comportamentali:

-Desensibilizzazione sistematica

-Esposizione massiva (flooding)

-Esposizione in vivo

-Esposizione in immaginazione

-Partecipant modelling ed esercizio

rinforzato.