Disturbi del ritmo: classificazione

Dr. Giulio Selvetella

I.R.C.C.S. “Neuromed” Pozzilli (IS)

• qualsiasi alterazione del normale ritmo cardiaco, ovvero condizione caratterizzata da anomala origine e/o conduzione dell’impulso elettrico cardiaco

Disturbo del ritmo

Nodo senoatriale

Frequenza 60-70 per min

Nodo atrioventricolare

Zona della giunzione atrioventricolore

Frequenza 40-50 per min - QRS a complesso stretto

Fibre His-Purkinje

Frequenza 0 - 30 per min - QRS a complessi larghi

Il sistema di conduzione cardiaco

• Onda P = depolarizzazione atriale

• QRS = depolarizzazione ventricolare (< 0.12 sec)

• Onda T = ripolarizzazione ventricolare

• Onda P = durata < 0,12 sec, ampiezza < 2,5 mm (0,25 mV)

• Intervallo PR = durata 0,12-0,20 sec

• Compl. QRS = durata < 0,12 sec

• Intervallo QTc = durata < 0,44 sec

• Ritmo ad origine nel nodo del seno con variazioni inferiori a 0.16 sec tra cicli consecutivi, frequenza compresa tra 60-100 batt/min, presenza di onda P di durata <120 msec, un intervallo PR di durata 200 msec ed un complesso QRS di durata 120 msec.

Ritmo sinusale

Aritmie

Ipocinetiche Ipercinetiche

• Disturbi della formazione dell’impulso elettrico cardiaco (disfunzioni del nodo del seno)

• Disturbi della conduzione dell’impulso elettrico cardiaco (disfunzioni del nodo AV)

Aritmie ipocinetiche

• Bradicardia sinusale• Arresto sinusale• Blocco seno-atriale• Sindrome bradi-tachi

Disfunzione del nodo del seno

Disfunzione del nodo del seno:Bradicardia sinusale

• Frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm• origine attivazione atriale dal NSA

Disfunzione del nodo del seno:Arresto sinusale

• mancata produzione da parte del NSA dell’ impulso elettrico per un tempo corrispondente almultiplo del ciclo sinusale

Disfunzione del nodo del seno:Blocchi seno-atriali

Prima di attraversare velocemente l’atrio, per raggiungere il nodo atrioventricolare, l’impulso deve superare una zona a lenta conduzione, che circonda il nodo del seno, detta zona senoatriale.

Se il passaggio attraverso questa zona comporta difficoltà, si possono avere i blocchi senoatriali.

Disfunzione del nodo del seno:Blocco seno atriale I grado

• il passaggio dell’impulso è soltanto rallentato e mai bloccato• ecg identico ad un ecg normale (solo bradicardia sinusale)

Disfunzione del nodo del seno:Sindrome bradi-tachi

• episodi intermittenti di bassa ed elevata attività del nodo seno-atriale

• Blocco AV I grado• Blocco AV II grado- tipo Mobitz I e II• Blocco AV III grado

Disfunzione del nodo atrio-ventricolare

Disfunzione del nodo atrioventricolare:Blocchi atrioventricolari

Una volta attraversato velocemente l’atrio, l’impulso raggiunge il nodo atrioventricolare. Se il passaggio dell’impulso attraverso il nodo atrioventricolare comporta difficoltà, si possono avere i blocchi atrioventricolari.

Disfunzione del nodo atrioventricolare:Blocco AV I grado

• il passaggio dell’impulso è soltanto rallentato • all’ecg l’intervallo PR è prolungato (>200 msec)

Disfunzione del nodo atrioventricolare:Blocco AV II grado Mobitz I

• il passaggio dell’impulso è progressivamente piu’ rallentato sino ad un suo blocco periodico • all’ecg progressivo prolungamento dell’intervallo PR finchè un’onda P non è condotta al ventricolo (P non seguita dal QRS)

Disfunzione del nodo atrioventricolare:Blocco AV II grado Mobitz II

• il passaggio dell’impulso è periodicamente bloccato • all’ecg intervallo PR costante con l’intermittente comparsa di un’onda P non seguita dal complesso QRS.

Disfunzione del nodo atrioventricolare:Blocco AV III

• il passaggio dell’impulso è costantemente bloccato • all’ecg onde P non seguite da complessi QRS, ed in questo caso si avrà asistolia, oppure dissociate da complessi QRS di origine ventricolare, e quindi allargati

ARITMIE IPERCINETICHE

• Tachicardia sinusale

• Tachicardia sopraventricolare

• Tachicardia ventricolare

TACHICARDIA

condizione caratterizzata da frequenza cardiaca al di sopra di 100 battiti al minuto

• Esaltato automatismo

• Rientro

Meccanismi elettrofisiologici delle tachicardie

Esaltato automatismo

• Aumentata frequenza di scarica del segnapassi (pace-maker) sinusale, atriale non sinusale, giunzionale o ventricolare

• Tachicardia sinusale

• Tachicardia atriale ectopica

Esaltato automatismo (TSV)

Tachicardia sinusale

• Aumentata frequenza cardiaca (>100 batt/min)• Origine attivazione atriale dal NSA• Attivazione atrio precede l’attivazione del ventricolo

(QRS)• Regolarità complessi ventricolari

Tachicardia atriale ectopica

• Frequenza: 100-200 batt/min• P evidenti che precedono il QRS• Morfologia della P: diversa dalla P sinusale• Morfologia della P e conduzione atrio–ventricolare

(PR) variabile (multifocale)

Rientro

• Rotazione continua dell’impulso all’interno di un circuito anatomico o funzionale con un braccio percorso in senso anterogrado ed uno in senso retrogrado

• Tachicardia da rientro intranodale• Tachicardia reciprocante atrioventricolare - sindrome di Wolff-Parkinson-White• Flutter atriale• Fibrillazione atriale

Tachicardie da rientro

Sindrome di Wolff-Parkinson-White

• L’impulso elettrico viaggiando a livello della via accessoria, invece che nella normale via atrioventricolare, raggiunge prima il ventricolo determinando un PQ accorciato, mentre il complesso QRS presenta una deflessione nella parte iniziale, detta onda delta, perché il QRS è la fusione tra la depolarizzazione del ventricolo ad opera della normale via di conduzione e della via accessoria.

Flutter atriale

• Deriva da un circuito intra-atriale, generalmente in atrio destro• Mancanza di onde P sostituite da oscillazioni regolari ed uniformi

a dente di sega, usualmente negative in DII, DIII ed AVF, chiamate onde F con frequenza compresa tra 250-350 batt/min

• Il ritmo e la frequenza cardiaca dipendono dal rapporto tra battiti atriali e ventricolari e dallo stato della conduzione AV

Flutter atriale

• La conduzione dagli atri ai ventricoli avviene con un blocco che usualmente è 2:1 ma può risultare anche più marcato (3:1, 4:1)

• Spesso i rapporti di conduzione variano nello stesso tracciato, per cui il ritmo ventricolare è irregolare

Flutter atriale con blocco AV di grado variabile

Flutter atriale

• Le manovre vagali hanno uno scarso risultato sulla frequenza atriale, ma rallentano la risposta ventricolare aumentando il grado del blocco AV. In tal modo si può osservare l’attività atriale e la sua frequenza

Fibrillazione atriale

• Molteplici e disordinati circuiti di rientro atriali determinano una attivazione caotica con frequenza di circa 600 battiti al minuto

• Non sono identificabili onde P o onde atriali ma solo deformazioni irregolari e disordinate della linea isoelettrica

• Gli impulsi vengono condotti ai ventricoli con un grado di blocco molto irregolare, ne risulta la presenza di complessi QRS con una notevole e disordinata variabilità dell’intervallo RR

• Presenza di blocchi di branca anatomici (la conduzione dell’impulso elettrico nei ventricoli può presentare un blocco a livello della branca destra o sinistra del fascio di His con conseguente ritardo nella depolarizzazione dei ventricoli con allargamento del QRS)• Presenza di blocchi di branca funzionali (La loro comparsa è determinata dal fenomeno della aberranza, per il quale un impulso che raggiunga troppo precocemente una branca del fascio di His, la può trovare non eccitabile. Si avrà così la comparsa di un blocco di branca temporaneo, destinato a regredire)

Tachicardie sopraventricolari a QRS larghi

Aritmia ventricolare

• Ritmo idioventricolare• Ritmo idioventricolare accelerato• Tachicardia ventricolare• Torsione di punta• Fibrillazione ventricolare

Ritmo idioventricolare

• Origina nei ventricoli• Si presenta come una successione di complessi

QRS allargati con frequenza inferiore a 40 batt/min

Ritmo idioventricolare accelerato

• Origina nei ventricoli• Si presenta come una successione di complessi

QRS allargati con frequenza compresa tra 40 e 100 batt/min

Tachicardia ventricolare

• Origina nei ventricoli, sia per fenomeni di automatismo che di rientro con frequenza maggiore a 100 bpm

• Si presenta come una successione di complessi QRS allargati• Normalmente le onde P risultano indipendenti dai complessi

QRS, si ha quindi dissociazione atrioventricolare

Torsione di punta

• E’ una forma di tachicardia ventricolare caratterizzata da una elevata frequenza, usualmente non tollerata emodinamicamente, e dalla presenza di variazione periodica dell’asse dei complessi QRS

Fibrillazione ventricolare

• Attività elettrica scoordinata, determinata da un’attivazione caotica dei ventricoli

• Onde irregolari• Non sono riconoscibili complessi QRS ma solo

oscillazioni più o meno grossolane della linea isolelettrica.

• Frequenza ed ampiezza variabile

Il problema della diagnosi

1. L’attività atriale è presente?

2. Qual è la correlazione fra l’attività atriale el’attività ventricolare?

3. Qual è la frequenza ventricolare (QRS)?

4. Il QRS è di durata normale o allargato?

5. Il ritmo del QRS è regolare o irregolare?