DISTURBI

PSICHIATRICI E

LAVORO

Dr.ssa Giulia PiccininiSpecialista in Psichiatria

Employment rates decreased with increasing mental illness severity (none = 75.9%, mild = 68.8%, moderate = 62.7%, serious = 54.5%, p<0.001). Over a third of people with serious mental illness, 39%, had incomes below $10,000 (compared to 23% among people without mental illness p<0.001). The gap in adjusted employment rates comparing serious to no mental illness was 1% among people 18-25 years old versus 21% among people 50-64 (p < .001).ConclusionsMore severe mental illness was associated with lower employment rates in 2009-2010. People with serious mental illness are less likely to be employed after age 49 than people with no, mild, or moderate mental illness.

Le patologie psichiatriche sono responsabili di 1/3 delle pensioni di invalidità lavorativa

nei paesi occidentalizzati, inoltre influiscono negativamente sul rendimento lavorativo di

persone affette da altre problematiche di salute

- Patologie psichiatriche maggiori: problemi di impiego tassi di disoccupazione che

aumentano con l’aumentare della severità della patologia psichiatrica

- Patologie psichiatriche a minor impatto (depressione, ansia): tra le prime cause,

insieme alle problematiche muscoloscheletriche di «long term absence»

(Luciano A, Meara E. Employment status of people with mental illness: national survey data from 2009 and 2010. Psychiatr Serv. 2014;65(10):1201–1209. doi:10.1176/appi.ps.201300335)

Psychiatric disorders are now the most common reason for

long-term sickness absence. The associated loss in productivity

and the payment of disability benefits places a substantial burden

on the economies of many developed countries. The occupational

dysfunction associated with psychiatric disorders can also

lead to poverty and social isolation. As a result the area of work

and psychiatric disorders is a high priority for policymakers.

2016

L’organizzazione mondiale della sanità (OMS) stima che il 7,4 % dei global DALYs sono determinati da

disturbi psichiatrici e comportamentali

Di tutti i disturbi psichiatrici e comportamentali la depressione maggiore è responsabile del

carico più elevato, essendo responsabile 2,54 % dei global DALYs

. (Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, Baxter AJ, Ferrari AJ, et al. (2013) The Global Burden of Mental and Substance Use Disorders, 2010. The Lancet 382: 1575–1586. 10.1016/S0140-6736(13)61611-6 )

L’impiego lavorativo è associato con:

• Minor prevalenza di depressione

• Minor incidenza di suicidi

• Inoltre l’isolamento sociale secondario a

patologia psichiatrica pare mediato in larga

parte dall’impatto che la patologia psichiatrica

ha sulla capacità occupazionale

Stansfeld S, Candy B. Psychosocial work environment and mental health – a

meta-analytic review.

Scand J Work Environ Health 2006;32:443 – 62)

Mentre la maggior parte della letteratura sì è

focalizzata sul ruolo patogeno esercitato dallo stress

lavorativo sulla patologia psichiatrica è importante

anche sottolinearne il ruolo protettivo.

Presenteeism: impiegato con sintomi che, nonostanteil ridotto rendimento lavorativo, rimane a lavoroSi stima che fino al 20% dei lavoratori esperisca sintomipsicologici ogni giorno, con conseguente minor

rendimento lavorativo

Short-term sickness absence: le assenze da lavoro afrequenza maggiore.- Problemi respiratori e di tipo gastroenterico appaionocause principali.- Il ruolo delle patologie psichiatriche appare in questa

«area» sottostimato

Long-term sickness absence: non chiara la lineadi demarcazione con la short term absence.

- A frequenza minor ma a grande impatto, riguarda 1/3

dei giorni totali di assenza lavorativa ed è responsabile

del 75% dei costi

- I disturbi psichiatrici e le malattie muscoloscheletriche

sono tra le principali cause

Ill health retirement:I disturbi psichiatrici e le malattie muscoloscheletriche

sono tra le principali cause

- L’impatto dei sintomi psichiatrici potrebbe comunque essere sottostimato- In molti casi i ritiri causati da problemi depressivi risultano caratterizzati da trattamenti farmacologici minimi (ad es non più di un trial con antidepressivo)

NB

Più si prolunga l’assenza dal lavoro meno è probabile una ripresa dello stesso..

Criterio di durata: 2 settimane Sintomi - UMORE

- SINTOMI VEGETATIVI/MOTRICITA’- SINTOMI COGNITIVI

Criterio di gravità (criterio B)

Caso clinico 1

Ottobre 2017

- Uomo di 55 anni, responsabile dell’ufficio personale

- Sposato, con prole. Nega familiarità per patologie psichiatriche

- Licenza media superiore (Ragioneria), buon inserimento lavorativo e discreta carriera. Si

descrive come persona da sempre dedita al lavoro, che è trai principali valori della vita, e

a cui ha dedicato buona parte delle energie e anche del tempo extra-lavorativo (ha

accumulato molte ferie, preferendo poi utilizzare le ferie al posto della mutua in situazioni

di malattia).

- Anamnesi psichiatrica negativa, fatta eccezione per due lutti in seguito ai quali ha

sviluppato sintomi reattivi, che non si qualificavano come depressione maggiore ma per i

quali ha cercato un supporto psicoterapici

- Nel 2013 comparsa di sintomatologia depressiva lieve, in seguito a riferito per «stress

lavorativo». Peggioramento nel 2014 (PRIMO EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE)

- Nel 2016: cambio di ruolo imposto dall’alto, cui fa seguito la scoperto di messaggi

denigratori sul suo conto su una chat aziendale) da allora crollo di un ruolo

lavorativo forse idealizzato, recidiva depressiva con sintomatologia grave: ideazione

ossessiva su contenuti di lavoro, vissuti di umiliazione, fallimento, frustrazione e

vergogna, deflessione del tono timico, abulia, anedonia, riduzione del coinvolgimento

nelle attività quotidiane, lavorative e sociali, disturbi del ritmo sonno veglia, riduzione

dell’appetito con calo ponderale successivo, idee di autosvalutazione, ansia libera e

anticipatoria, e conseguenti condotte di evitamento delle situazioni ansiogene (rifiuto

di recarsi sul posto di lavoro), nonché alcune transitorie idee di morte Episodio

depressivo maggiore grave

- Da allora (Luglio 2016) il paziente non è più riuscito a presentarsi al lavoro long

term absence

- Terapia in atto: Paroxetina + aloperidolo a basso dosaggio / psicoterapia

- Esame Obiettivo psichiatrico: mimica ipomobile, solo a tratti trascinabile, seria e

lievemente improntata alla tristezza. Eloquio, spontaneo e elicitato, iper-

rappresentato, a tratti logorroico, comunque contenibile, lievemente accelerato, nessi

logico associativi mantenuti. La forma di pensiero è caratterizzata da tendenza alla

circostanzialitá. I contenuti di pensiero vertono sulle tematiche lavorative che

appaiono pervadenti, riferite rimuginazioni su tali tematiche per la maggior parte del

giorno. L’umore appare moderatamente depresso, riferito come irritabile a tratti.

- Diagnosi: Disturbo Depressivo Maggiore, episodio ricorrente, in remissione parziale

Criterio di durata: 1 settimana Sintomi - UMORE

- MOTRICITA’- FORMA E CONTENUTI DI PENSIERO Criterio di gravità (criterio C)

Caso 2

Febbraio 2019- Uomo di 36 anni, operaio specializzato gruista

- Separato non prole, attuale fidanzata non convivente, vive solo

- Nega familiarità per disturbi psichiatrici o abuso di sostanze

- Diploma superiore presso Istituto tecnico industriale, inserimento lavorativo come operaio

- Fumatore, non assume alcool né droghe, temperamento ipertimico.

- Nega precedenti psicopatologici di rilievo fino a Febbraio 2018, quando si sarebbe verificato un

episodio di alterazione dell’umore caratterizzato da innalzamento timico, aumentato

coinvolgimento in attività finalizzata, comparsa di euforia con grandiosità, logorrea e insonnia,

comparsa di sintomi psicotici quali idee deliranti congrue e incongrue all’umore e verosimili

interpretazioni deliranti. Da allora presa in carico da parte del CSM di competenza territoriale, e

due ricoveri in SPDC necessari per scarsa compliance alle terapie e successive ricadute.

EO: lieve appiattimento affettivo, per il resto tono timico solo lievemente espanso, non alterazioni

della forma e dei contenuti di pensiero, che tendono ad essere però concreti e semplici. Non

sintomi psicotici in atto. Scarsa consapevolezza di malattia.

TP: Paliperidone 9 mg dì (somministrato dal padre per scarsa compliance)

Diagnosi: Disturbo bipolare 1, ultimo episodio maniacale, grave con manifestazioni psicotiche in

diagnosi differenziale con disturbo schizoaffettivo

Il termine sindrome da burnout (BOS) fu

coniato per la prima volta da

Freudenberger nel 1974 per indicare

una sindrome caratterizzata da un

particolare tipo di reazione allo stress,

sperimentata dagli operatori sanitari.

Il concetto è stato successivamente

ampliato ad altre categorie di “helping

profession”.

Il termine è stato poi ripreso dalla

psichiatra americana C. Maslach nel

1975, la quale ha utilizzato questo

termine per definire una sindrome i cui

sintomi evidenziano una patologia

comportamentale a carico di tutte le

professioni ad elevata implicazione

relazionale.

Maslach definisce il Burnout:

"come la sindrome da esaurimento

emotivo, da spersonalizzazione e

riduzione delle capacità personali che può

presentarsi in soggetti che per professione

si occupano della gente in reazione alla

tensione emotiva cronica che si sviluppa

dal contatto continuo con esseri umani, in

particolare quando essi hanno problemi o

motivi di sofferenza"

BURNOUT

Il BurnOut ha manifestazioni

specifiche:

• Un deterioramento

progressivo dell’impegno nei

confronti del lavoro con

progressiva comparsa di

insoddisfazaione lavorativa e

demotivazione.

• Un deterioramento delle

emozioni.

Sentimenti positivi come per

esempio l’entusiasmo ed il

piacere svaniscono per essere

sostituiti dalla rabbia, dall’ansia,

dalla depressione.

• Un problema di

adattamento tra la persona e il

lavoro.

I singoli individui percepiscono

questo squilibrio come una crisi

personale, mentre in realtà è il

posto di lavoro a presentare

problemi

Negli anni nella sindrome del BurnOut sono

state incluse altre categorie di lavoratori, tutti

quei professionisti o lavoratori che hanno un

contatto frequente con un pubblico, con

un’utenza, quindi non più solo gli “helper”...(ad

es. l’avvocato, il ristoratore, il politico,

l’impiegato delle poste, il manager, la

centralinista, la segretaria ecc..).

ll burnout viene considerato, da molti studiosi,

non solo un sintomo di sofferenza individuale

legata al lavoro (stress lavorativo), ma anche

come un problema di natura sociale provocato

da dinamiche sia sociali, sia politiche, sia

economiche; la sindrome può infatti interessare

il singolo lavoratore, lo staff nel suo insieme e

anche istituzioni (per esempio l’organizzazione

dei soccorsi in situazioni di crisi come i Vigile

del Fuoco, i Militari, le Forze dell’Ordine ecc..)

Maslache & Leiter(1997) hanno ridefinito il

burnout come una erosione dell'impegno

nel lavoro. Quest'ultimo, secondo gli autori,

sarebbe caratterizzato da tre fattori

(energia, coinvolgimento ed efficacia) che

rappresentano i poli opposti delle

dimensioni del burnout: impegno e burnout

non sono altro che le due estremità opposte

di un continuum.

Il burnout si sviluppa solitamente attraverso quattro fasi:

1. fase dell’entusiasmo idealistico, caratterizzata da elevate motivazioniall’impegno nel sociale, generalmente improntate da utopistiche aspettativedi corrispettive gratificazioni personali

2. fase della stagnazione, caratterizzata dalla prosecuzione dei propri compiti, ma in maniera non più entusiastica, per mancato raggiungimento delle attese gratificazioni, e con progressivo disimpegno;3. fase della frustrazione, caratterizzata da sensazione di inutilità in relazione al proprio lavoro e da altrettanto progressiva depersonalizzazione professionale, con scarico delle proprie responsabilità sui colleghi o sull’istituzione, sì da generare tensioni e conflittualità all’interno dell’ambiente di lavoro e da derivarne disturbi psicosomatici;4. fase dell’apatia, caratterizzata dall’esaurimento delle motivazioni professionali e da importanti ripercussioni negative sulla vita di relazione.

La BOS si esprime clinicamente per lo più con un disturbo dell’adattamento (DA), eventualmentecomplicato da sintomi ansiosi e depressivi.

Per definizione, secondo il DSM-5, un DA inizia 3 mesi dall’insorgenza di un evento stressante e nondura più di 6 mesi dopo la cessazione dell’evento stressante o delle sue influenze.

Se l’evento stressante è un evento acuto (per es., licenziamento dal lavoro), l’insorgenza del DA èimmediata (entro pochi giorni) e la durata è relativamente breve (non più di qualche mese). Se l’azionestressante o le sue conseguenze persistono (anche mediante meccanismi di reiterazione ciclica), ancheil DA può continuare a essere presente e diventare una forma persistente (cronico).

Caso 3Aprile 2018

- Donna di 47 anni, infermiera pediatrica dal 1999, al momento nelle cure domiciliari emato-

Oncologiche

- Separata, due figli in ABS, con cui vive, nega familiarità per patologie psichiatriche

- Diploma Superiore alle Magistrali, poi diploma triennale per Vigilatrice d’Infanzia,

equipollente all’attuale laurea triennale in Infermieristica Pediatrica

- L’anamnesi patologica remota appare negativa per la presenza di psicopatologia. Riporta

sintomatologia ansiosa lieve, compatibile con fobia sociale di tipo situazionale (legata solo

alla performance) senza interferenza con il suo funzionamento sociale o lavorativo

(temperamento inibito)

- pregressa obesità di primo grado, al momento sovrappeso segue una dieta bilanciata

- Nega assunzione di bevande alcoliche o di sostanze stupefacenti

- Nel 2014 si è separata dal marito a causa di accese conflittualità coniugali. Riferisce un

periodo reattivo, caratterizzato da aumentati livelli di stress e da riduzione dell’umore in

concomitanza con la separazione, periodo peraltro non di gravità tale da suggerire un quadro

clinico conclamato, e che si sarebbe risolto spontaneamente senza il ricorso ad un sostegno

specialistico

- Non periodi prolungati di mutua. Da marzo 2017 richiesta di trasferimento, anche per

percezione di eccesso di sovraccarico emotivo, verosimilmente dovuto al particolare tipo di

lavoro svolto

- Da Ottobre 2017 peggioramento della sofferenza soggettiva con comparsa di sintomi di

attivazione (palpitazioni, aumento dei livelli di irritabilità, rialzi pressori, saltuaria insonnia

intermedia e terminale), e comparsa di maggior labilità emotiva. Ulteriore peggioramento dei

sintomi dopo il decesso di un paziente, seguito da diverso tempo, avvenuto nel mese di

Dicembre. Comparsa progressiva di vissuti di inutilità, che inficiano la percezione del proprio

ruolo di cura, e che contribuiscono ad alimentare il sovraccarico emotivo legato all’attuale

situazione lavorativa. Aspetti di personalità e idee personali (sfiducia nelle chemioterapie)

acuiscono il quadro

- EO: mimica mobile, trascinabile, lievemente tesa e a tratti improntata alla tristezza, congrua

con il tono timico che appare lievemente depresso. Non è presente ansia libera nel corso del

colloquio, ma vengono riferiti saltuaria ansia ed un aumento dei livelli di irritabilità. Insonnia

intermedia e terminale

- Terapie in atto: nessuna (appare contraria)

- Diagnosi: Disturbo dell’Adattamento con ansia e umore depresso misti, Cronico (Sindrome

da Burnout).

- Suggerimenti: Si consiglia la regolarizzazione del sonno. Può essere utile un sostegno

psicologico in caso di mancata risoluzione della sintomatologia.

Alcune misure di valutazione…Beck depression inventory (BDI)- II: - Test autosomministrato (tempo di somministrazione 5/10 minuti)- 21 items a risposta alternativa (4 ozpioni) cui corrisponde un punteggio di intensità del sintomo

(0-3)- Punteggio di gravità (cut off 10-19 depressione lieve; 20-29 d. moderata; >30 d. grave)

Mania rating scale (MRS): setting clinico psichiatrico

AUDIT:10 (alcohol use disorders identification test) screening consumo alcool a rischio- Test eterosomministrato (tempo di somministrazione 5/10 minuti)- 10 domande a risposta multipla (5 opzioni a gravità crescenteper le prime 7 domande, 3 per le

ultime 3)- < 8: consumo a basso rischio, 8-15 consumo a rischio, 16-19 consumo dannoso, >= 20 alcool

dipendenza

Maslach Burnout Inventory (MBI) screening burnout- Test autosomministrato- 22 items a risposta multipla a gravità crescente (0-6) che valuta le 3 dimensioni del burnout

(esaurimento emotivo/depersonalizzazione/ realizzazione lavorativa)- Poca chiarezza sul cutoff rimane comunque un buono strumento di indagine

….riassumendo

Problemi psichiatrici e somatici si influenzano a

vicenda visione multifattoriale della patologia

e sguardo globale alla salute dell’individuo

Ruolo riabilitativo e di contenimento della spesa

sociale dell’impiego lavorativo per le patologie

psichiatriche

Rilevanza dello screening della sofferenza

psicologica/psichiatrica nel setting lavorativo

Importanza di confronto e collaborazione tra

medicina del lavoro e psichiatria

Grazie per l’attenzione!

Fattori individuali

Caratteristiche di personalità tra cui:

• introversione (incapacità di lavorare in équipe) tendenza a

porsi obiettivi irrealistici

• adottare uno stile di vita iperattivo

• personalità autoritaria

• abnegazione al lavoro, inteso come sostituzione della vita

sociale

• concetto di se stessi come indispensabili motivazione ed

aspettative professionali

• Personalità di tipo A: ambizioso, competitivo, esigente sia

con se stesso che con gli altri, puntuale, frettoloso, aggressivo .

Fattori socio-demografici

• differenza di genere (donne più predisposte

degli uomini)

• età (primi anni di carriera si è più predisposti)

• stato civile (persone senza un compagno stabile più predisposte)

Struttura organizzativaLe tensioni sono generate da:

- Ambiguità di ruolo: insufficienza di informazioni in relazione

ad una determinata posizione

- Conflitto di ruolo: esistenza di richieste che l’operatore

ritiene incompatibili con il proprio ruolo professionale

- Sovraccarico: quando all’individuo viene assegnato un

eccessivo carico di lavoro o un’eccessiva responsabilità,

che non gli permettono di portare avanti una buona

prestazione lavorativa

- Mancanza di stimolazione: si riferisce alla monotonia

dell’attività lavorativa

- Turnazione Lavorativa: La turnazione e l'orario lavorativo

possono favorire l’insorgenza della sindrome; questo avviene

più frequentemente nel personale infermieristico, essendo

questo più soggetto ad un dispendio di energie psicofisiche,

rispetto al personale medico.

- Retribuzione inadeguata