Upload
dudi
View
741
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Bedah Urologi
Citation preview
DIVERTIKEL URETRA PADA WANITA
PENDAHULUAN
Divertikel uretra pada wanita merupakan suatu benjolan atau kantung pada
dinding uretra yang berhubungan dengan lumen uretra. Kasus pertama divertikel
uretra dilaporkan oleh Hey tahun 1805. Semakin banyak kasusnya pertengahan
tahun 1950-an.1,2,3
Divertikel uretra bisa congenital dan bisa didapat (acquired). Tetapi yang
bersifat congenital jarang terjadi. Teori yang paling banyak diterima adalah yang
berhubungan dengan glandula periuretralis. Obstruksi dari duktus glandula
periuretralis menyebabkan infeksi dan pembentukan abses.Selain itu juga dapat
disebabkan karena trauma yang disebabkan oleh persalinan, instrumen yang
dimasukkan ke uretra, postoperative uretra, dan operasi vagina.1,2,3,4
Gejala klasik dari divertikel adalah 3 D yaitu Dysuria, Dyspareunia,
postvoid Dribbling. Sekitar 2-11 % pasien asimptomatik dapat ditemukan secara
kebetulan pada pemeriksaan rutin atau pemeriksaan radiografi. Gejala lain dapat
berupa frekuensi, hematuria, inkontinensia urin, dan adanya massa lunak pada
vagina.1,3,5,6,7
Diagnosa divertikel uretra umumnya sudah dapat ditegakkan dari
anamnesa dan pemeriksaan fisis berupa ”Vaginal Toucher” (VT), yang didukung
oleh pemeriksaan penunjang berupa sistouretroskopi, sistouretrografi,
ultrasonografi, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).3
Komplikasi dari divertikel uretra wanita dapat menyebabkan infeksi,
pembentukan batu, dan keganasan.Terapinya dapat berupa konservatif maupun
pembedahan.1,2,3
1
ANATOMI URETRA WANITA
Uretra pada wanita merupakan saluran muskulofasial yang panjangnya 3-4
cm. Diameternya sekitar 6 mm dan muara luarnya terletak 2,5 cm di bawah
klitoris. Berawal pada leher vesika urinaria dan berakhir sebagai meatus uretra
eksterna. Terfiksasi pada dinding pelvis dan fascia pelvis (arkus tendinous
muskulus obturator) oleh ligamentum uretropelvis. Ligamentum uretropelvis
dibentuk oleh dua lapis fascia yang bersatu yaitu fascia endopelvis yang
berhadapan dengan abdomen dan fascia periuretral pada sisi dinding vagina .2,8,9,10
Lumen uretra terdiri dari lapisan epitel transisi di bagian proksimal dan
lapisan epitel berlapis gepeng tak bertanduk di bagian distal. Uretra dapat
dianggap sebagai silinder yang kaya jalinan pembuluh darah (spongiosa) yang
diliputi oleh lapisan otot polos dan lapisan otot skelet serta jaringan fibroelastis.
Gambar 1. Potongan midsagittal perineum(dikutip dari kepustakaan 10)
2
Gambar 2. Diagram skematik anatomi pertengahan uretra pada bidang koronal(dikutp dari kepustakaan 2)
Gambar 3. Penampang melintang uretra wanita(dikutip dari kepustakaan 10)
3
Pada lapisan submukosa yang tebal yang kaya pembuluh darah terletak
kelenjar periuretral. Kelenjar periuretral bertipe tubuloalveolar terdapat di
sepanjang uretra tapi paling banyak pada 2/3 distal uretra dan sebagian besar
mengalirkan isinya ke 1/3 distal uretra. Kelenjar Skene adalah kelenjar terbesar
dan terletak paling distal dan isinya dikosongkan ke meatus uretra eksterna.
Diduga pada umumnya divertikel uretra pada wanita disebabkan oleh proses
patologi yang mengenai kelenjar periuretral.2
Gambar 4. Diagram kelenjar periuretral terletak pada lapisan submukosa dengan saluran mengarah ke distal. (dikutip dari kepustakaan 2)
Uretra diliputi oleh tiga lapis otot yaitu: otot polos longitudinal di bagian
dalam, otot polos sirkuler diluarnya serta otot skelet. Otot skelet meliputi
sepanjang uretra tetapi paling banyak pada 2/3 pertengahan uretra, berbentuk
huruf U, hanya sedikit di bagian proksimal. Terdapar fascia periuretral di bawah
epitel vagina dan terlihat seperti lapisan putih yang berkilauan mengelilingi uretra
ketika insisi pada dinding anterior vagina.1,2
Aliran darah uretra diperoleh dari dua sumber. Suplai darah uretra
proksimal sama dengan suplai vesica urinaria yaitu dari arteri vesikalis inferior
sedangkan uretra distal disuplai dari cabang terminal arteri vesikalis inferior yaitu
4
arteri vaginalis yang berjalan pada superolateral dinding vagina. Aliran limfe
bagian proksimal menuju ke kelenjar limfe iliaka eksterna dan kelenjar limfe
iliaka interna sedangkan aliran limfe uretra distal menuju ke limfonodus inguinal
superfisial dan limfonodus inguinal profunda.2,8
PREVALENSI
Kurang dari 100 kasus divertikel uretra yang ditemukan sebelum tahun 1950-
an. Dengan kemajuan di bidang teknik pencitraan seperti positive-pressure
urethrography pada tahun 1950-an, maka divertikel uretra semakin sering
dijumpai.
Divertikel uretra dilaporkan terjadi pada 1 sampai 6% wanita. Bruning (1959)
menemukan divertikel uretra pada 3 dari 500 spesimen otopsi. Tahun 1967
Andersen melaporkan hasil pemeriksaan positive-pressure uretrography 300
wanita karsinoma serviks tetapi tanpa gejala saluran kemih bawah dan
menemukan divertikel uretra pada 3% di antara mereka.
Aldrige et al melaporkan prevalensi divertikel uretra pada 1,4% wanita yang
datang dengan gejala inkontinensia urin dan gejala lainnya yang terkait. Stewart et
al menemukan divertikel uretra pada 16 dari 40 wanita dengan gejala-gejala
yang jelas melalui positive-pressure uretrography.
Berdasarkan pemeriksaan endorectal coil MRI pada 140 pasien wanita
dengan gejala-gejala saluran kemih bawah ditemukan insidennya diperkirakan
sekitar 10% (Lorenzo et al 2003). Akan tetapi insiden tersebut hanya mencakup
yang ditemukan di rumah sakit rujukan tersier (rumah sakit besar) jadi tidak
mencerminkan populasi wanita secara umum.2
Pada beberapa kasus ditemukan adanya predileksi ras, yaitu wanita kulit
hitam enam kali lebih sering terkena daripada wanita kulit putih. Tetapi alasannya
belum diketahui.2,11
Kasus terbanyak didiagnosis pada wanita usia reproduktif. Walaupun
biasanya didiagnosa pada usia dekade 3-7, tetapi dapat juga ditemukan pada
semua kelompok usia.2,3,5,12
ETIOLOGI
5
Etiologi dari divertikel uretra wanita belum diketahui pasti. Diduga dapat
disebabkan karena kelainan kongenital, trauma dan infeksi. Etiologi yang
menyatakan bahwa divertikel uretra bersifat kongenital meragukan, walaupun
adanya kasus mendokong teori ini. Diperkirakan bahwa kelainan kongenital
berasal dari sisa-sisa masa embrio. Tetapi divertikel uretra ini jarang ditemukan
pada anak-anak. Yang kongenital pernah dilaporkan 1 kasus oleh Rocchi tahun
1955 dan Marshall tahun 1981 melaporkan 5 kasus divertikel uretra yang
ditemukan pada anak-anak perempuan.2,3,4
Divertikel uretra dapat juga disebabkan karena trauma pada persalinan.
Dikatakan bahwa trauma persalinan menyebabkan terjadinya herniasi dari mukosa
uretra melalui lapisan otot uretra, yang kemudian berkembang menjadi divertikel
uretra. Trauma persalinan dulu merupakan masalah dalam negara berkembang.
Bagaimanapun, dengan teknologi obstetri yang semakin berkembang, trauma
persalinan bukan menjadi masalah lagi di negara berkembang. Kenyataannya, 15-
20 % pasien yang didiagnosa dengan divertikel uretra adalah nullipara dan
divertikel uretra tidak umum terjadi pada wanita dengan frekuensi melahirkan
yang tinggi. Sumber trauma yang lain dapat berasal dari instrumen uretra,
postoperative uretra, dan operasi vagina.2,4,5,6
Infeksi yang berulang dan sumbatan duktus kelenjar periuretral sehingga
terbentuk abses yang kemudian menyebabkan ruptur kelenjar ke dalam lumen
uretra.1,6,7,13
PATOGENESIS
Ada tiga kelompok teori yang diusulkan pada patogenesis divertikel uretra
yaitu kongenital, trauma dan infeksi. Tetapi sampai saat ini teori yang paling
banyak diterima adalah teori infeksi.
Kelenjar periuretral diperkirakan sebagai tempat asal dari divertikel uretra
yang didapat. Huffman bereksperimen dengan model uretra wanita dan
didapatkan bahwa kelenjar periuretral terdapat di bagian dorsolateral uretra dan
bercabang seperti pohon pada bagian proksimal sepanjang uretra dan
6
mengeluarkan sekretnya ke dalam duktus pada sepertiga distal uretra. Juga
dituliskan bahwa inflamasi periductal dan intraductal sering ditemukan.
Peters dan Vaughn menemukan kaitan yang kuat antara adanya infeksi
sebelumnya dari Neisseria gonorrhoeae dan divertikel uretra. Bagaimanapun,
infeksi awal dan khususnya infeksi setelahnya dapat berasal dari berbagai sumber,
termasuk Escherichia coli dan bentuk bakteri lainnya yang merupakn flora vagina
normal. Meskipun demikian, menurut catatan sejarah, divertikel uretra telah
dihubungkan dengan infeksi berulang dari kelenjar periuretral dengan obstruksi,
pembentukan abses suburetra, dan selanjutnya ruptur dari kelenjar yang infeksi ke
dalam lumen uretra. Pengisian urin yang terus-menerus dari kavitas yang
dihasilkan dapat menyebabkan stasis, infeksi berulang, dan akhirnya terjadi
epitelisasi dari kavitas, membentuk divertikel uretra yang permanen. Konsep ini
awalnya diperkenalkan oleh Routh lebih dari seabad yang lalu dan sekarang
menjadi teori yang paling banyak diterima mengenai pembentukan divertikel
uretra pada wanita. Reinfeksi, inflamasi, dan obstruksi berulang pada leher kavitas
secara teori akan menimbulkan gejala-gejala pada pasien dan pembesarn
divertikel.2
Raz et al telah merumuskan hipotesis terbaru tentang patogenesis
divertikel uretra melalui pengalaman klinis yang luas tentang keadaan ini.
Termasuk pengalaman dalam diagnosis, pencitraan dan rekonstruksi divertikel
uretra.
Penulis tersebut menyatakan bahwa divertikel uretra yang didapat berawal
dari infeksi dan sumbatan kelenjar periuretral. Kelenjar periuretral normalnya
ditemukan pada lapisan submukosa pada jaringan spongiosa dua pertiga bagian
distal uretra. Infeksi berulang dan pembentukan abses pada kelenjar yang
mengalami obstruksi tersebut akhirnya menyebabkan kelenjar membesar dan
meluas.
Mula-mula massa yang meluas akan menembus jaringan spongiosa
dinding uretra kemudian semakin membesar lalu menembus lapisan otot dinding
uretra. Hal ini mengakibatkan terjadinya penonjolan ke dalam fascia periuretral.
Kavitas yang membesar tersebut kemudian semakin meluas dan menembus celah
7
di antara fascia periuretral dan ligamentum urethropelvis. Perluasan in paling
sering ke arah dorsal, yang menimbulkan massa pada dinding vagina anterior
yang dapat teraba pada pemeriksaan fisik pasien divertikel uretra. Akan tetapi
divertikel tersebut dapat meluas lagi ke arah lateral bahkan ke ventral (atap
uretra). Akhirnya kavitas abses ruptur ke dalam lumen uretra, baik secara spontan
akibat infeksi yang progresif ataupun akibat trauma, apakah penekanannya waktu
kateterisasi, waktu melahirkan. Hal ini menyebabkan terbentuknya hubungan
dengan lumen uretra. Pemahaman anatomi dan patofisiologi divertikel uretra
sangat penting untuk pendekatan bedah dan rekonstruksi divertikel uretra.2,3,11
ANATOMI DIVERTIKEL URETRA
Pada umumnya, divertikel uretra menunjukkan kavitas berepitel dengan
hubungan tunggal dengan lumen uretra. Besar diameter divertikel uretra bervariasi
0,5-5 cm dan pada kepustakaan lain dikatakan berukuran 0,2-6 cm. Yang paling
besar yang pernah dilaporkan, meluas sepanjang uretra sampai daerah peri
cervicalis.1,2,3
Epitel dari divertikel uretra dapat berbentuk kolumnair, kuboid, berlapis
gepeng, atau transisional. Pada beberapa kasus, tidak terdapat epitel dan dinding
dari divertikel uretra hanya terdiri dari jaringan ikat. Lesi ini terdapat pada fascia
periuretral.Divertikel uretra paling banyak ditemukan pada 2/3 distal urethra
dengan ostia umumnya terletak dorso-lateral. Divertikel uretra dapat meluas ke
arah distal bahkan sampai ke meatus uretra atau ke arah proksimal sampai di
bawah leher buli-buli. Selain itu, divertikel uretra juga dapat meluas ke arah
ventral (atap uretra) dan lubang muaranya terletak di ventral uretra.2,3
Pada kasus tertentu terdapat pola anatomi divertikel yang kompleks.
Divertikel uretra dapat meluas sebagian di sekitar uretra (saddlebag urethral
diverticula), anterior dari uretra, atau melingkari uretra.2
8
Gambar 5. Bentuk-bentuk divertikel uretra yang biasa ditemukan(dikutip dari kepustakaan 2)
KLASIFIKASI
Klasifikasi divertikel uretra berdasarkan sistem klasifikasi L/N/S/C3,
dimana L adalah lokasi (location) : distal, mid, proksimal uretra dengan ada atau
tidak adanya perluasan sampai di bawah buli-buli; N adalah jumlah (number) :
tunggal atau multipel; S adalah ukuran (size) , dan C3 adalah bentuk
(configuration) : tunggal, multiloculated, saddle; letak hubungannya dengan
lumen uretra (communication) : proksimal, mid, arau distal; dan ada tidaknya
kontinensia urin pada pasien (continensia).
9
Klasifikasi divertikel uretra wanita (L/N/S/C3) yang dilaporkan oleh Carey
dan Leach pada 63 pasien wanita.1
Location
(L)
Number
(N)
Size
(S)
Configuration
(C1)
Communication
(C2)
Continensia
(C3)
Di bawah
leher buli-
buli (9)
Tunggal
(57)
0,2-6,0
cm
Multiloculated
(22)
Proksimal (16) Dry (26)
Uretra
proksimal
(7)
Multipel
(6)
N/A Tunggal (41) Pertengahan
(35)
Stress (30)
Midurethra
(36)
N/A N/A Saddle-shaped
(14)
Distal (12) Urge (3)
Uretra
distal (11)
N/A N/A N/A N/A Mixed (63)
Keterangan : N/A : not available
Klasifikasi yang diusulkan oleh ahli lainnya adalah mengutamakan lokasi
divertikel uretra sebagai penentu teknik pembedahan. Jika berlokasi di distal maka
dilakukan marsupialisasi sedangkan lesi di proksimal dengan pendekatan eksisi
dan rekonstruksi.
Terakhir, yang diusulkan oleh Leng dan McGuire yang membagi divertikel
uretra menjadi dua kategori yaitu berdasarkan ada atau tidaknya fascia periuretral.
Pasien divertikel uretra yang pernah menjalani pembedahan vagina atau
pembedahan uretra sebelumnya maka lapisan fasia periuretral tinggal sedikit yang
menyebabkan pseudodivertikel. Pengetahuan akan hal ini penting pada teknik
pembedahan yang akan digunakan. Pasien tersebut biasanya memerlukan
rekonstruksi tambahan atau interposisi flap atau graft jaringan untuk rekonstruksi
uretra.1,2
GAMBARAN KLINIK
10
Gambaran klasik: 3 D yaitu Dysuria (gangguan atau kesulitan waktu
miksi, tetapi biasa diartikan sebagai nyeri pada waktu miksi), postvoid Dribbling
(urin menetes setelah miksi), Dyspareunia (nyeri vagina ketika koitus). 2-11 %
pasien asimptomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin
atau pemeriksaan radiografi.1
Gejala tersering adalah frekuensi/urgensi (40-100%), dysuria (30-70%)
Postvoidribbling (10-30%), dyspareunia (10-25%), hematuria (10-25%), massa
lunak (35%), inkontinensia urin (32%), batu (1-10%). Adanya massa kistik
vagina yang bila ditekan keluar cairan purulen “milk” discharge/cairan warna susu
atau kencing keruh purulen sudah merupakan tanda yang patognomosis untuk
divertikel uretra.1,3,5,6,7
DIAGNOSIS
Diagnosis dan evaluasi lengkap dari divertikel uretra dapat ditetapkan
melalui kombinasi dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan urin,
sistouretroskopi dan pemeriksaan radiologi.2
Pemeriksaan Fisik
Teraba massa pada dinding vagina anterior yang jika ditekan akan keluar dari
uretra cairan purulen, urin atau darah.2,7
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan urin
Urinalisa dan kultur urin seharusnya dilakukan. Organisme yang paling
banyak ditemukan adalah Escherichia coli. Tetapi dapat juga ditemukan
organisme lain seperti Neisseria gonorrhea, Streptococcus, dan
Staphylococcus. Kultur urin yang steril tidak menyingkirkan adanya
infeksi, sebab pasien seringkali sudah mengkonsumsi antibiotik. Pada
pasien dengan suspek keganasan, sitologi urin dapat dilakukan.2
Uretrosistoskopi
Uretrosistoskopi merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk
mengevaluasi kedaan buli-buli, uretra, muara dan rongga serta isi
11
divertikel uretra. Lebih bermanfaat jika penekanan pada leher buli-buli
bersamaan dengan penekanan divertikel. Adanya sekret purulen yang
keluar dengan manuver yang dilakukan dapat terlihat dengan uretroskop.
Ostium divertikel uretra biasanya terletak di bagian dorsolateral, 2/3 distal
uretra. Tingkat kesuksesan untuk mengidentifikasi ostium divertikel
dengan uretrosistoskopi bervariasi antara 15-89%. Adanya hasil yang
negatif dengan menggunakan uretroskop tidak menyingkirkan adanya
divertikel uretra.1,2,3
Double-balloon positive pressure urethrography
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan dengan tingkat akurasi dan
sensitivitas tertinggi dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis lainnya.
Kateter khusus dengan dua balon yang dipisahkan beberapa sentimeter
diamsukkan dalam uretra. Kateter ini terdiri dari sebuah saluran dimana
terdapat lubang antara dua balon. Satu balon diposisikan berdekatan
dengan meatus uretra eksterna, dan balon lainnya pada leher buli-buli.
Balon kemudian dikembangkan. Kontras kemudian dimasukkan melalui
slauran dengan sedikit tekanan, melebarkan lumen uretra antara dua balon
dan memaksa kontras masuk ke divertikel uretra, memberikan gambaran
opak pada divertikel.2,13,14
Voiding sistourethrography (VCUG)
Merupakan teknik diagnostik yang familiar pada kebanyakan radiologis.
Tingkat sensitivitas 44-95%. Digunakan untuk tes skrining. Buli-buli diisi
melalui kateter, kemudian berbaring untuk mengevaluasi adanya refluks.
Setelah buli-buli penuh, pasien diposisikan dalam posisi berdiri.
Gambaran lateral, anteroposterior, dan oblik dapat ditetapkan selama dan
setelah miksi.2,14
Ultrasonografi
Sejumlah teknik ultrasonografi melalui transabdominal dan transrectal.
Pemeriksaan noninvasif ini digunakan untuk tes skrining. Selain itu juga
12
terdapat pemeriksaan ultrasonography intraoperatif endoluminal yang
dapat mengidentifikasi ukuran, lokalisasi dan isi dari divertikel.6,13
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI merupakan alat diagnostik yang memilki sensitivitas tinggi untuk
mengidentifikasi kavitas yang berisi cairan. Jika dibandingkan dengan
VCUG, MRI memilki sensitivitas yang lebih tinggi dan lebih baik dalam
menentukan ukuran dan lokasi dari divertikel.Dengan MRI, pasien tidak
perlu pemasangan kateter dan tidak terpapar radiasi.4,11
Pemeriksaan urodinamik
Pemeriksaan urodinamik merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk
menilai fungsi dari traktus urinarius bagian bawah. Selama pemeriksaan
urodinamik, idealnya gejala-gejala simptomatik yang berhubungan dengan
gangguan miksinya bisa muncul. Pemeriksaan urodinamik meliputi
pemeriksaan tekanan buli-buli, uretra , aliran urin, dan potensi
elektromiografi. Sekitar 50 % dari wanita dengan divertikel uretra
memperlihatkan inkontinensia urin pada pemeriksaan urodinamik. 2,15,16
13
Gambar 6. Double-balloon catheter(dikutip dari kepustakaan 14)
Gambar 7.Hasil VCUG memperlihatkan secara detail divertikel uretra.(dikutip dari kepustakaan 1)
14
Gambar 8. Hasil USG. Divertikel uretra multipel di bagian proksimal dengan komunikasinya tepat di bawah leher buli-buli
(dikutip dari kepustakaan 1)
Gambar 9.Gambaran MRI endoluminal bentuk-bentuk divertikel uretra.(dikutip dari kepustakaan 2)
15
DIAGNOSIS BANDING
Gambar 10. Diagnosa banding dari divertikel uretra (dikutip dari kepustakaan 4)
Kista Dinding Vagina
Kista dinding vagina biasanya muncul sebagai massa asimptomatik pada
dinding anterior vagina, tetapi dapat membesar yang menyebabkan gejala
saluran kemih bagian bawah maupun dyspareunia. Hanya dapat
didiagnosa setelah diangkat kemudian diperiksa dengan pemeriksaan
patologi anatomi.
16
Kista Duktus Gartner.
Kista duktus Gartner merupakan sisa-sisa mesonefrik dan ditemukan pada
bagian anterolateral dinding vagina dari serviks ke vagina, disertai adanya
kelainan bawaan ginjal atau ureter ektopik.
Karunkel
Karunkel uretra merupakan lesi inflamasi pada uretra distal yang pada
umumnya didapatkan pada wanita postmenopause. Lesi ini seringkali
simtomatik dan biasanya didapatkan pada pemeriksaan ginekologi. Ketika
mengalami iritasi, dapat menyebabkan bercak pada pakaian dalam atau
menjadi nyeri.
Prolaps Mukosa Uretra
Prolaps mukosa uretra muncul sebagai hernia sirkumferensial atau eversi
mukosa uretra pada meatus uretra. Melingkari uretra sehingga
berbentuk “doughnout” (donat). Bisa tanpa atau dengan gejala seperti
perdarahan, bercak, dan nyeri.Pada umumnya terjadi pada dua populasi
yaitu anak-anak prepubertas dan wanita postmenopause. Pada anak-anak
berhubungan dengan mauver valsalva atau konstipasi. Eversi dari mukosa
karena adanya proses patologi yang menyebabkan hilangnya perlekatan
antara lapisan otot polos uretra. Penyebab untuk wanita postmenopasue
kurang jelas, walaupun dikatakan berhubungan dengan defisiensi estrogen.
Kista dan abses kelenjar Skene.
Kista dan abses kelenjar Skene pada umumnya muncul sebagai massa
kistik, kecil di sebelah lateral atau inferolateral pada meatus uretra. Lesi ini
tidak berhubungan dengan lumen uretra. Lokasi paling sering di uretra
distal, dan bahkan sampai merusak meatus uretra.
Ureterokel
Ureterokel merupakan kelainan bawaan bagian distal ureter yang terletak
intramural di dinding buli-buli. Insiden ureterokel tujuh kali lebih banyak
pada anak perempuan dibanding anak laki-laki. Umumnya pada pasien
17
ditemukan adanya infeksi, tetapi gejala obstruksi dan inkontinensia
merupakan gejala awal.2,17
PENATALAKSANAAN
Konservatif
Pasien divertikel uretra yang tidak memiliki gejala yang berarti dapat
diobati dengan antibiotik. Divertikel uretra yang kecil ditangani dengan cara
konservatif, yang meliputi perbaikan keadaan umum penderita dengan
penanganan infeksi, penekanan cairan keluar setiap selesai miksi, dan aspirasi.
Marshall melaporkan bahwa pasien divertikel uretra yang masih kecil dapat
mengalami regresi spontan; hal ini merupakan kondisi yang jarang sehingga
observasi pasien merupakan pilihan yang beralasan.4,13
Pembedahan
Indikasi Pembedahan
Banyak pasien secara kebetulan divertikel uretranya ditemukan pada saat
pemeriksaan radiologi untuk penyakit lainnya. Karena tidak menimbulkan gejala
yang mengganggu maka banyak pasien menolak tindakan pembedahan Tetapi ada
laporan yang menyatakan bahwa karsinoma bisa muncul pada divertikel uretra
tanpa gejala yang mengganggu. Jika pasien tidak setuju dengan pembedahan,
maka cukup diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi dan diminta untuk
menekan di dinding vagina anterior dengan jari-jarinya setelah miksi agar urin
yang masuk ke divertikel keluar sehingga kencing tidak menetes setelah miksi
serta dapat mencegah infeksi.
Pada pasien dengan gejala-gejala yang sangat mengganggu seperti disuria,
urin menetes setelah miksi, ISK, dispareunia, dan nyeri pelvis akibat divertikel
maka harus dibedah. Pasien dengan gejala inkontinesia stress dapat segaligus
menjalani prosedur pembedahan anti-inkontinensia saat dilakukan eksisi
divertikel.2
Persiapan Pra-bedah
18
• Diberikan antibiotik profilaksis agar urin steril saat pembedahan
• Diberikan estrogen cream topikal selama beberapa minggu sebelum
pembedahan pada pasien vaginitis atropis post menopause untuk memperbaiki
kualitas jaringan di dinding vagina yang akan dibedah.
• Diberikan antibiotik parenteral terutama pada pasien ISK rekuren
• Video-urodynamic dapat membantu untuk mengevaluasi anatomi
divertikel, menilai kompetensi leher buli-buli dan untuk konfirmasi diagnosa
inkontinensia urin sebelum pembedahan.2
Prosedur Pembedahan
Berbagai jenis teknik operasi divertikel uretra telah dilaporkan sejak tahun
1805, ketika Hey melakukan insisi transvaginal dan memasukkan lint ke dalam
rongga divertikel uretra..Lapide melakukan insisi transurethral dengan membuka
divertikel ke lumen uretra dengan pisau elektroda. Prosedur endoskopik dapat
digunakan jika divertikelnya berada di bagian distal. Penggunaan endoskopi pada
divertikel yang letaknya proksimal atau pertengahan uretra harus dihindari karena
akan meningkatkan risiko inkontinensia urin iatrogenik.1,2
Spence dan Duckett melakukan teknik marsupialisasi. Teknik pembedahan
dengan melakukan insisi sepanjang dinding uretra dari meatus sampai divertikel
dan jaringan dibuang kemudian mukosa uretra dan vagina dijahit. Teknik ini
hanya digunakan pada divertikel uretra distal. Jika digunakan pada divertikel
uretra yang terletak proksimal atau pertengahan uretra maka akan meningkatkan
risiko inkontinensia.Teknik operasi lainnya adalah melakukan insisi dan
memasukkan oxidized cellulose ke rongga divertikel. Pembedahan berupa
divertikulektomi total transvaginal dengan 3 lapisan dinding uretra vagina akan
memberikan hasil yang paling memuaskan. Dapat juga dilakukan teknik operasi
dengan sedikit modifikasi pada lapisan periuretal antara uretra dan vagina dibuat 2
lapisan overlapping untuk mencegah kemungkinan fistel.Teknik yang paling
sering digunakan sekarang ini adalah teknik eksisi dan rekonstruksi. 1,3,11,17
• Pasien dalam posisi litotomi. Lalu dilakukan persiapan antiseptik vagina
standar.
19
• Pasien dipasangi kateter Foley.
• Dilakukan insisi pada dinding vagina berbentuk huruf U terbalik atau
huruf T terbalik.
A. Diberi tanda untuk lokasi irisan berbentuk huruf U terbalik pada di
dinding vagina anterior. Dilakukan retraksi dengan menggunakan Allis
clamp dan ring retraktor yang mempunyai hook.
B. Setelah dinding vagina anterior direfleksi, dibuat irisan melintang
pada fascia periuretral. Garis terputus adalah yang mau diiris melintang
C. Fascia periuretral diiris dan dipisahkan dari divertikel.
D. Divertikel dilepaskan (diangkat) dari fasia periuretral.
E. Kateter akan terlihat setelah divertikel sudah terangkat komplit.
F. Uretra dijahit dengan benang absorbable (absorbable suture)
G. Fascia dijahit dan menutup seluruh celah yang ada dengan hati-
hati.
H. Flap dinding vagina anterior ditutupkan di atas fascia yang telah
dijahit lalu dijahit dengan teknik jahitan running interlocking
absorbsable suture.
20
Gambar 11. Prosedur pembedahan(dikutip dari kepustakaan 2)
Penanganan Pasca-bedah
• Antibiotik diteruskan selama 24 jam pasca bedah.
• Perban vagina dilepas dan pasien di suruh pulang ke rumah dengan kateter
yang tetap terpasang.
• Diberikan antispasmodik untuk mencegah spasme buli-buli.
• Dilakukan VCUG pada hari ke 14 – 21 pasca bedah. Jika tidak terjadi
ekstravasasi urin maka kateter dilepas. Jika terlihat ekstravasasi maka di
VCUG lagi satu minggu ke depan.
• Pada sebagian besar kasus, tidak akan terjadi ekstravasasi setelah beberapa
minggu pasca-bedah.2
21
KOMPLIKASI
Komplikasi dari divertikel uretra meliputi infeksi (akut maupun kronik),
pembentukan batu,dan keganasan. Urin yang stasis dapat menyebabkan infeksi
berulang dan hal ini terjadi pada sekitar sepertiga pasien. Urin yang stasis,
pembentukan garam dan mukus urotelial merupakan faktor predisposisi
pembentukan batu pada sekitar 1,5-10% divertikel uretra. Inflamasi dan iritasi
kronik pada divertikel uretra dapat menyebabkan terjadinya keganasan yang
meliputi adenocarcinoma, transitional cell carcinoma,atau squamous cell
carcinoma.5
Faktor resiko untuk terjadinya komplikasi setelah pembedahan adalah
keterlambatan mendiagnosa (>12 bulan), ukuran (>4 cm) dan bentuk yang
kompleks ( bentuk sepatu kuda). Komplikasi pembedahan antara lain:
• Divertikel rekuren
• Fistel uretrovaginal
• Inkontinensia urin
• Striktur uretra
• ISK rekuren 1,2,5
PROGNOSIS
Prognosisnya setelah pembedahan cukup baik sekitar 86-100% kecuali
jika letak divertikel agak menyulitkan sehingga saat operasi sfingter uretra
eksterna rusak.11,18
22