Upload
mona-lucas
View
76
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
DİYAFRAM RÜPTÜRLERİ. Dr. Ş. Tuba Liman. Anatomi Etiyoloji, Patofizyoloji İnsidans Tanı ve Klinik Yaklaşım Tanısal Testler Tedavi. ANATOMİ. İki kubbe şeklinde lifler arkadan öne, aşağıdan yukarıya Kas ve aponevrozdan (santral tendon) oluşuyor Kostal ve lumbal bölüm - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
DİYAFRAM RÜPTÜRLERİDr. Ş. Tuba Liman
Anatomi Etiyoloji, Patofizyoloji İnsidans Tanı ve Klinik Yaklaşım
Tanısal Testler Tedavi
ANATOMİ
İki kubbe şeklinde lifler arkadan öne, aşağıdan yukarıya
Kas ve aponevrozdan (santral tendon) oluşuyor
Kostal ve lumbal bölüm
Toraks ve abdomeni ayırır Solunumun temel kası, solunum işinin
%70’ini sağlar Yaralanmaları herniyasyonla sonuçlanır
Üç major açıklık:
T8: Vena cava inferiyor
T10: Özefagus, Vagus,
T12: Aorta, Duktus Torasikus, Azygos ven
Kanlanma: Perikardiyofrenik arter Frenik arter (abdominal aorta) İnterkostal damarlar
İnnervasyon: Duysal ve motor innervasyon:
Frenik sinir (C3-C5)-Sternal,-Anterolateral-Posterolateral-Krural
Etiyoloji ve Patofizyoloji:
Künt Penetre İyatrojenik Spontan
Künt Travma:
Trafik kazaları %90 Yüksekten düşme Sıkışma …..
Solunum sırasında abdomen +2 ve +10 cm H2Oplevra -5 ve -10 cm H2O
Supin pozisyonda gradient +7 ve +20 cm H2O
Maksimal inspiryumda +100 cm H2O ya da valsalva
Künt Travmalarda
Ani pleuroperitoneal basınç gradientinde artış
Diyafram kubbesine ani kinetik enerji
iletimi
Diyafram yırtılması ve herniyasyon
Trafik kazalarında diyafram rüptürü:
Lateralden çarpma > anteriordan çarpma3 kat
Lateralden çarpma: ipsilateral diyafram rüptürü
Anteriyordan çarpma: posterolateral uzun radial yırtıklar
Obezite ve vücut kütle indeksi 30’un üzerinde ise lateral yaralanmalarda risk artar
Künt Travmada:
Sol tarafta daha fazladır. Daha çok dalak ve abdominal
aorta arasında
1. Karaciğerin koruyucu etkisi2. Lumbokostal üçgen solda yer
alır 3. Özafagus açıklığı solda yer alır
A: Radial
B: Transvers
C: Santral
D: Periferal
ayrılma
Laserasyon uzunluğu;
Künt travmada > Penetre yaralanma
Akut dönemde herniyasyon genelliklekünt travmada varpenetre yaralanmada yok
Penetre yaralanmalar:
En sık delici kesici alet yaralanmaları Genellikle 2 cm nin altında
Ateşli silah yaralanmalarında diyafram hasarı daha fazla
5. kot4. kot
Penetre yaralanma sonrası VATS yapılan hastalar
İatrojenik
Torasentez, plevra biyopsisi Radiofrequency ablasyon
tedavisi sırasında
Spontan:
Öksürük krizi Doğumda Ağır egzersizde
Genelde sol tarafta
Diyafram Rüptüründe 1:
Herniyasyona bağlı, ventriküler diyastol sonu dolum, ejeksiyon fraksiyonu kardiak output azalabilir
Herniye organ nedeniyle aynı tarafa ya da mediastinal şift nedeniyle karşı taraf akciğere bası
Gastrointestinal akut veya kronik sekel
Herniye organda iskemi, nekroz, perforasyon, kontaminasyon, ülserasyon, kanama
İntraperikardiyal herniyasyon (transvers kolon, mide, omentum, karaciğer, ince barsak)
Diyafram Rüptüründe 2:
Diyafram Rüptürü :
Sürekli hareket nedeniyle iyileşme bozuk
Omental migrasyon yara uçlarının biraraya gelmesini engeller
İnsidans:
Tüm abdominal yaralanmalarda%0.8-8
Künt travmada %1-7 Penetre travma %10-15
Diyafram rüptürlerinin %65’i penetre %35’i künt
travmaya bağlı
1490 künt toraks travmalı hasta değerlendirildiğinde;
diyafram rüptür oranı %0.4
kot kırığı olmayan hastalarda%0.3
1-2 kot kırığı olan hastalarda %02’den fazla kırığı olan hastalarda %1.1
diyafram rüptürü
Otopsi: sağ ve sol taraf arasında klinikte saptanan kadar fark yok
Klinik:sol %75sağ %23bilateral %2perikardiyal %0.9
TANI VE YAKLAŞIM:
ŞüphelenmekKazanın oluş şekli, yaralanma
mekanizmasıPenetre yaralanmalarda giriş delikleri
Beraberindeki yaralanmalar:
Beraberinde ek yaralanma olma oranı %52-100
National Travma Database: görülme sırasına göre;
Karaciğer yaralanmasıHemopnömotoraksDalak yaralanması
Kot kırıklarıBarsak yaralanmaları
Ekstremite yaralanmalarıBöbrek yaralanmalarıPelvik yaralanmalar
Kafa travmasıMedulla spinalis
Aortik yaralanmalar
Diyafram Rüptürleri:
Akut Faz
Latent Faz
Obstrüktif Faz
Semptomlar; Akut Faz:
Torasik ya da abdominal yaralanmalar(herniye olan organların işgal ettikleri yer ve
gastrik dilatasyon olup olmaması önemli) Dispne Ortopne Göğüs Ağrısı (diyafragmatik ağrı, omuza
vurabilir-Kehr bulgusu, göğüs duvarı ve plevra yaralanmasına bağlı)
Solunum Yetmezliği: progresif mide obstrüksiyonu ve dilatasyonu, akciğer kollabe,
Semptomlar; Obstrüktif Faz:
Dispne, Ortopne, Solunum Distresi yanındaHerniye olan organda obstrüksiyona bağlı
Bulantı Kusma Köpüklü tükrük Yutma Güçlüğü Abdominal ve Göğüs Ağrısı
Fizik Muayene:
Solunum seslerinde azalma
Kot kırıklarına bağlı krepitasyon
Yelken göğüs Göğüs
ekspansiyonunda azalma
Rezonansta azalma Kardiak yer
değiştirme Dolaşım kollapsı Siyanoz **Barsak seslerinin
göğüste oskülte edilmesi
Torasik Bulgular:
Abdominal palpasyonla ağrı
Hassasiyet
Barsak seslerinin olmaması
Hipokondriyumda asimetri
Skafoid abdomen
Abdominal distansiyon
Mide herniye olmuşsa;Abdomen distandü
olmazBatın sessizdir
Kolon, distal ince barsak herniye olmuşsa;
Batın distandüTimpaniHiperaktif barsak
sesleri
Abdominal Bulgular:
TANISAL TESTLER:
Altın standart test yoktur.Herniyasyon yoksa tanıda zordur.
PA AKCİĞER GRAFİSİ:
İlk değerlendirmede N ya da nonspesifik olma %20-50
Tanısal akciğer grafisi-Sol taraf %27-62 Tanısal akciğer grafisi-Sağ taraf %17
Tekrarlayan grafiler- özellikle ventilatördeki hastalar
• Diyaframda yükselme
• Diyafram dış sınırında irregülarite
• Herniye olan organın toraksta gözlenmesi
• Karaciğerin toraksta izlenmesi“collar sign”
• Nazogastrik tüpün toraksta olması
• Mediastinal şift, mediastinal genişleme, alt lobda
kompresyon, atelektazi-pulmoner yada
ekstrapulmoner neden olmadan
PA AKCİĞER GRAFİSİ:
• Plevral sıvı, • Hemotoraks• Akciğer kontüzyonu
• Kot ve sternal kırıklar
TORAKS TOMOGRAFİSİ:
Hem diyafram rüptürü hem ek patolojilerin aydınlatılmasında en faydalı tetkik
Spiral CT sensitivite %71
sol taraf%78
sağ taraf %5
Spesivite%100 e yakın
Diyaframda devamlılığın bozulması
Diyaframda kalınlaşma
Segmental olarak tanımlanamama
Abdominal içeriğin toraksa herniyasyonu
Abdominal organda sıkışma, collar, band
Abdominal organ elevasyonu
TORAKS TOMOGRAFİSİ 1:
Dependent viscera sign -Posterior göğüs
duvarıyla abdominal organın temas etmesi
Hemotoraks hemoperitoneum
Kontrast maddenin laserasyon olan bölgede
ekstravazasyonu
Kot kırığı
Çok detektörlü toraks tomografileri ve multiplanar görüntüler
Kısa zamanda çok detaylı bilgi ve görüntü
rekonstrüksiyonu
TORAKS TOMOGRAFİSİ 2:
Dependent Viscera Sign
“Focused Abdominal Sonography”
USG
Acil yatak başı yapılması Diyafram kontur izlenmemesi Herniye organ Peritonda serbest sıvı
Kontrastlı çalışmalar:
Akut dönemden çok kronik dönemde
Hemodinamik olarak stabil hastada
Üst GIS incelemeyle mide ya da
Baryumlu enema ile kolon inceleme
MRI:
Hemodinamik olarak stabil hastalarda daha uygun
Genelde kronik fazda
Skopik incelemeSkopik inceleme
Radyonüklid taramaRadyonüklid tarama
TANISAL PERİTONEAL LAVAJ:
Kesin tanı koydurmaz Göğüs tüpünden peritoneal lavaj
sıvısının gelmesi tanısal Ek organ yaralanması nedeniyle pozitif
çıkabilir. Diyafram rüptürüne özgü değil Abdominal yaralanmalarda halen
kullanılıyor: 100.000 eritrosit/mm3 500 lök pozitif 200 ıu
amilaz kabul edilirse yanlış negatif oranı azalır, daha sensitif olur.
LAPAROSKOPİ-TORAKOSKOPİ:
Laporoskopi: Minimal invasiv teknik
Hemoperitoneum Solid organ yaralanmalarının tanınması Diyafram rüptürünün tanınması
Penetre sol torakoabdominal yaralanması olanlarda tanısal laparoskopide diyafram rüptür oranı %40
Laparoskopide tansiyon PNX bildirilmiştir. Gaz kullanmadan batın ön duvarını yukarıya asarak yapılabilir.
Laparotomi? Laparoskopi?
Ek organ yaralanması Sağ ya da sol torakoabdominal yaralanma
Laparoskopi tanı değeri: Sensitivite %100Spesivite %87.5
Negatif prediktif değeri %96.8
*penetre torakoabdominal yaralanmalarda asemptomatik ve hemodinamik olarak stabil hastalarda laparoskopi yapılabilir.
VATS:
Sensitivite ve spesivitesi yüksek Tanısal oran %98-100
Dezavantaj: Hastaya torakotomi pozisyonu
verilmesi Tek akciğer ventilasyonu gerekir Göğüs tüpü takılması İntraabdominal organ yaralanmaları
hakkında bilgi elde edilemez
TEDAVİ:
Grade Yaralanma
I Kontüzyon
II Laserasyon 2cm den küçük
III Laserasyon 2-10 cm
IV Laserasyon 10 cm den büyük 25 cm2 doku kaybı
V Laserasyon 25 cm2 den fazla
“American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale”
AKUT DÖNEM
Hastanın stabil hale getirilmesiHastanın stabil hale getirilmesi Travma ABCTravma ABC NG tüp (ilerlemiyorsa itilmemeli)NG tüp (ilerlemiyorsa itilmemeli) Tüp Torakostomi (organ hasarına Tüp Torakostomi (organ hasarına
dikkat)dikkat)
Kanama kontrolüKanama kontrolü GIS sıvı sızıntısı engellenmeliGIS sıvı sızıntısı engellenmeli
İsmail Bey lütfen kendinizi evinizde hissedin
CERRAHİ:Herniye organlar yerleştirilir ve hasarlanmış organlar ve
diyafram onarılır
LAPAROTOMİ: İntraabdominal organ hasarının tanınması ve
tedavisinde Orta hat insizyon tercih edilir Tüp yerleştirilebilir ya da kateterle hava
aspire edilir
Sağda falsiform ligament ayrılarak karaciğer, solda mide büyük kurvatur ve dalak aşağı çekilerek muayene
Özefageal hiatus ve santral tendon muayene
LAPARATOMİ: İnferior vena kava ve hepatik veni
kontrol Median sternotomi
Toraksta perforasyon varsa laparatomiden toraks lavajı yapılmalı ve 2 adet geniş çaplı tüp yerleştirilmeli
TORAKOTOMİ: Ciddi torasik yaralanma ya da masif
hemotoraks varsa tercih edilir. Laparotomi insizyonu da uzatılarak
torakotomi yapılabilir. Abdomen organları yerleştirmek zor Sağ diyaframı karaciğer nedeniyle batından
onarmak zor. Ek abdominal organ yaralanması yoksa torakotomi
TORAKOABDOMİNAL: hem intratorasik hem
intraabdominal yaralanma şüphesi varsa
TORAKOSKOPİ, LAPAROSKOPİ Komplike olmayan rüptürlerde; Santral tendon ve perikard
yaralanmalarda mutlaka laparotomi
Ateşli silah yaralanmaları: daha Ateşli silah yaralanmaları: daha çok doku hasarı varçok doku hasarı var
Nekrotik dokuları uzaklaştırNekrotik dokuları uzaklaştır Kas flebleri sentetik meshKas flebleri sentetik mesh
Tek kat ya da çift kat dikilebilir. Absorbe olmayan sütür tercih
edilmeli Tek tek, matress, 8 şeklinde ya
da devamlı dikiş tekniği
Sütüre edildikten sonra SF ile kontrol
KRONİK FAZ:KRONİK FAZ:
Progresif herniyasyon ve obstrüksiyon
TORAKOTOMİ tercih edilir Yapışıklıklar nedeniyle Rüptür alanı genişletilir santral
tendona dikkat edilmeli Uzun zaman geçmişse skar dokusu
retraksiyon atrofi; biyolojik ya da sentetik greftler kullanılabilir.
Mortalite:
Genellikle akut dönemde ve ek organ yaralanmaları nedeniyle
Sağ taraf yırtılmaları daha fazla kuvvet gerektirir, daha ağır travma Hastane öncesi yüksek mortalite Beraberinde vena kava yırtılmaları,
hepatik ven yırtılmaları
MortaliteMortalite
Sistolik kan basıncı 70 mm Hg nin altında
30 dk dan fazla şokta kalmak 10 üniteden fazla kan
transfüzyonu 4 ya da daha fazla ek organ
yaralanması Kötü prognoz
Mortalite: Akut dönemde %5-30
Künt travma %15-40 Penetre yaralanma %10-30
Morbidite: Komplikasyon oranı:%30-68 Sütür hattında yetmezlik Onarımda başarısızlık İatrojenik frenik sinir paralizisi Solunum yetmezliği Ampiyem Subfrenik abseler, hepatik abseler Nüks barsak obstrüksiyonu Atelektazi Pnömoni Plevral efüzyon Sepsis Çoklu organ yetmezlikleri
Kötü haber Ali Bey…., hastalığınız performans listemizde
yok
TEŞEKKÜRLER