Diyaliz Hastasında

Diyabete Bağlı Ayak Sorunlarının

Önlenmesi ve Tedavisi

Dr. Kübra Kaynar

Korkunun

kendisinden

başka korku yoktur

Sen

Diyabetik

değilsin

galiba!

Diyaliz Hastasında

Diyabetik Ayak Epidemiyoloji

Game FL, Nephrol Dial Transplant 2006;21:3207–10.

Diyabetik Ayak Risk Faktörleri

• Ayak amputasyonu öyküsü

• Ayak ülseri öyküsü

• Ayak deformiteleri

• Periferik nöropati

• Görme kaybı

• Diyabetik nefropati (özellikle diyaliz hastaları)

• Glisemik kontrolün kötü olması

• Sigara kullanımı

ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)

DDH ve Ayak Ülseri Risk Faktörü

Prevalansı

Kaminski M. Internal Medicine Journal 2012 Jun;42(6):e120-8

Diyabetik Diyaliz Hastalarında

Ayak Sorunları

Ndip A. Diabetes Care 2010;33:1811-16.

Diyabetik Diyaliz Hastası

(DDH)

• Diyaliz, Diyabetik Ayak (DA) gelişimi için

bağımsız risk faktörü

Ndip A, Diabetes Care 2010;33:1811–16.

Ayak Ülserleri Diyaliz Hastasında

Ölümü En Belirleyici Risk

Faktörü

Koch M, Nephrol Dial Transplant. 2004 Oct;19(10):2547-52.

Ayak Ülserleri

• İskemik

• Venöz yetmezlik

• Nöropatik

• Malign

• Basınç (travmatik)

Ülser

İskemi

infeksiyon Nöropati

Basınç / darbe / travma

Deformiteler

Ischemic foot problem İskemik Ayak Ülseri

Belirgin sınırlı ülserler

Topuk veya parmakta yerleşim

Venöz yetmezlik Ayak Ülserleri

Ülser etrafında dermatit

Malleol ülserleri

Neuropathic ulcers Nöropatik Ayak Ülserleri

Plantar yüzde Metatarsal yerleşimli http://surgstudent.org/lectures/legulcers.ppt#280,46,Management issues

Diyabetik Ayaktan Korunma

• Kan şekeri kontrolü – HbA1c

• Kalsiyum-fosfor denge bozukluklarının engellenmesi

• Etkin diyaliz reçetelemesi

• Sigaranın bırakılması

• Yürüyüş veya ayak hareketleri

• Diyabetik ayakkabı

• Günlük ayak bakımı

• Yıllık ayak kontrolleri

ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)

Günlük Ayak Bakımı-1

• Ayak sırtına ve tabanlarına bakılması

• Rahat görülmüyorsa ayna kullanılması

• Her gün tahriş etmeyen sabun ve ılık su ile

yıkanması

• Ayakların özellikle parmak aralarının iyi

kurulanması

• Her gün temiz gevşek pamuklu çorap giyilmesi

• Ayak tırnakları banyo sonrası ve düz kesilmesi

• Nasırların kesici alet ile alınmaması

ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)

Günlük Ayak Bakımı-2

• Çıplak yürünmemesi

• Evde dahi terlik giyilmesi

• Ayakkabılar giyilmeden önce içinin kontrol

edilmesi

• Ayak hareketleri yapılması

• Ayakları ısıtmak için sıcak su şişeleri gibi ısı

kaynaklarını kullanılmaması

• Topuklarda çatlaklar olmaması için akşamları

vazelinli kremler ile nemlendirilmesi

ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)

Günlük Ayak Bakımı-3

• Ayakta yara olduğu zaman üzerine

basılmaması ve erken uzmana

başvurulması

• Diyabetik ayakkabı giyilmesi

– Dışı deri, içi kauçuk dar olmayan tabanı kalın

(anti şok taban)

– Deformite varsa özel yapım olmalı

ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)

Ayakkabı Biçimi

Ayağın Biçimine Uygun Olmalı

Tabanı Kalın

Topuk Ve Ön Ayak Altı Boşluklu

(Tabanı Beşik Ayağı -Rocker Sole Shoe-)

Öykü

• Yara varlığının süresi

• Fiziksel ya da mekanik hasar varlığı

• İskemik semptomlar – Ayakta kıl kaybı, Yukarı kaldırmakla ağrı, Ayak

aşağıda iken rahatlama, Aralıklı yürürken gelen ağrı

nedeniyle topallama veya durma ihtiyacı, Soğukluk

• Nöropati semptomları – Yanma, uyuşma, karıncalanma, istirahatte ağrı

• Eski amputasyonlar ve/veya yaralar

• Kullanılan tedaviler

Fizik Muayene-1

• İnspeksiyon

– Kas iskelet deformiteleri

• Deformite (pençe ayak parmağı, Charcot

deformiteleri)

• Kas erimesi (metatarsallar arasında oluklaşma)

– Kıl kaybı

– Ciltte incelme

Charcot Ayak Deformitesi

Charcot Eklemi

Charcot Ayak Deformitesi ve Ayak Ülseri

http://www.cmcendovellore.org/DFID%20PPT%20Jan%202011/20.%20Diabetic%20foot-PPT1.ppt#279,10,Slayt 10

Pençe Ayak

Valabhji J. (2011). Journal of Renal Care 38(Suppl. 1), 99-108.

Fizik Muayene-2

• Cilt durumu: kalınlığı rengi, kuruluğu • Eritem

• Nasır

– Uygun olmayan ayakkabı kullanımı

• Parmaklar arası mantar infeksiyonu

• Isı artışı

• Şişlik

• Hassasiyet

• İnfekte sinüs

• Ülser

Fizik Muayene - 3

• İskemi

– Nabız muayenesi

– Ayak bileği-brakiyel indeks

(ABI) • Dopler probu ile

• Brakiyal, posterior tibial, dorsalis pedis arter sistolik basınç ölçümü

• >1 üzeri N

• <0.9 ise obstrüktif arter hastalığı

• >1.3 distal arter kalsifikasyonu

Adragao T. Nephrol Dial Transplant 2012;27:318-325.

Ayak Bileği-brakiyal İndeks

(ABI)

• >50 yaş

• <50 yaş

– Sigara içiciliği

– Hipertansiyon

– Hiperlipidemi

– Diyabet varlığının >10 yıl

ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)

http://www.cmcendovellore.org/DFID%20PPT%20Jan%202011/20.%20Diabetic%20foot-PPT1.ppt#381,30,Slayt 30

Fizik Muayene

• Nörolojik

– Koruyucu hislerin

kaybı (LOPS)

• Titreşim hissi -128 hz

akord çatalı ile-

• Basınç Hissi -10 g

monofilament ile-

• Ağrı hissi -İğne

batırma-

• Isı hissi

• Ayak bileği refleksleri http://www.cmcendovellore.org/DFID%20PPT%20Jan%202011/20.%20Diabetic%20foot-PPT1.ppt#379,8,Assessment of Neuropathy

http://web.missouri.edu/~brownmb/pt415/case/burnett/misiewicz.ppt

ADA Guidelines Diabetes Care 2012;35 S(1)

Laboratuvar Tetkikleri

Tam kan sayımı

Kan şekeri -HbA1c-

ESH

CRP

Procalcitonin

Kültürler

Rontgen

Gerekirse

Magnetik

Resonans İnceleme

ABI

Diyabetik Ayak Ülser Sınıflaması

(Wagner)

• Evre 0 Risk yüksek ülser yok

• Evre 1 yüzeyel ülser –tüm cilt tabakaları-

• Evre 2 derin ülser -kas dahil, kemik hariç-

• Evre 3 derin ülser –selülit, abse,

osteomiyelit-

• Evre 4 lokal gangren

• Evre 5 tüm ayakta gangren

Evre 0 ve Koruma

• Doğru beslenme

• Glisemik kontrol

• Eşlik eden hastalıkların tedavisi

• Etkin diyaliz reçetelenmesi

• Hastanın eğitimi

• Sigaranın bırakılması

• Koruyucu ayak bakımı

• Yıllık ayak kontrolü

• Ca-P metabolizma kontrolü

An WS, Kim SE, Kim KH, Bae HR, Rha SH - J. Korean Med. Sci. (2009)

Dorsalis Pedis Arterde Kalsifikasyon

İstirahat Ağrısı ve İliak Stenoz

Wagner Evre 1 Ülser

Wagner Evre 2 Ülser

Evre 1-2 ve Tedavi

• Yara bakımı

• Ağırlıktan kurtulma

• İnfeksiyon varsa tedavisi

Yara Bakımı

• Nekrotik dokunun debridmanı – Cerrahi

– Mekanik • Keskin (bistüri)

– Enzimli debridman • Kollejenaz

• Yara Pansumanı – Kuru yaralar

• Hidrojel

– Islak yaralar • Hidrokolloid

• Yara irigasyonu – Steril serum fizyolojik

http://www2.sunysuffolk.edu/borrerj/nursing/NUR101%20Documents/Lect8%20Skin%20Integrity.ppt#256,1,Stressors that Affect Skin Integrity Wound Care

Ek Yardımcı Tedaviler

http://www.uphs.upenn.edu/pennorl/education/documents/ERRHBO2Final.ppt#300,33,Chronic Wound Data

Cilt Nakli

Citation: Diabetic Foot & Ankle 2012, 3: 18978 - http://dx.doi.org/10.3402/dfa.v3i0.18978

Kama Ayakkabı

Çıkartılabilir Kalıp Ve Biçim Verilebilen

Pnömotik Yürüteç

Ağırlıktan Kurtulma Ve Tüm Yüzey Alçı

Yürüteci

http://www.cmcendovellore.org/DFID%20PPT%20Jan%202011/20.%20Diabetic%20foot-PPT1.ppt#288,12,Slayt 12

Ayak Tabanındaki Basınç Değişimi

Normal Yürüyüş / Alçı Yürüteci

Journal of Rehabilitation Research and Development 1995;32:205-209.

Diz Yürüteci ve Bütünüyle Temas Eden Alçı Yürüteci

DDH Ayak Ülseri Genelde İyileşir

http://calgaryneuropathy.com/articles/Offloading%20the%20High%20Risk%20Foot%20changes.ppt

Wagner Evre 3 Ülser

Evre 3 ve Tedavi

• Yara bakımı ve debridman

• Ağırlıktan kurtulma

• Osteomiyelitin tedavisi

• Periferik arter hastalığının tedavisi

5. Ayak Parmağında Osteomiyelit

Osteomiyelit Tanı Kriterleri

• Gözle görülebilen kemik dokusu varlığı

• Ülser boyutu>2cm2

• Ülser öyküsü >1-2 hafta

• ESH>70mm/st

• 1 klinik kriter+radyolojik görüntü

• Tanı şüpheli ise kemik biyopsisi

Uygun Antimikrobik Tedavi

• İnfeksiyonun şiddeti

• Kültür

– Aerobik ve anaerobik bakteri kültürleri

– Antibiotik başlanmadan önce

– Abse aspirasyonu ya da ülser tabanından

kazıma

– Kemik biyopsi kültürü

Değerlendirme

Mikrobik etkenin tanınması

– Polimikrobik (5-7 etken)

– Sellülit/ülser (antibiyotik almamış hastalar) • Aerobik gram pozitif kok S. Aureus gibi

– Derin ülserler (kronik antibiyotik alımı var ise) • Polimikrobik enterobakter, pseudomonas ve

anaeroblar

– Nekroz, kötü kokulu direnaj, gangren varsa • Anaerobik streptokok, bakteroides ve klostridyum

türleri

Hafif–Orta Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında

Ampirik Olarak Verilen Oral İlaçlar

• Streptokok ve MSSA – Sefaleksin 250 mg/gün DS ek doz

– Dikloksazilin 4 × 500 mg

– Amoksisilin klavulonat 250-500 mg DS ek doz

• Streptokok ve MRSA – Klindamisin 4 ×300 mg

– Linezolid 2 × 600 mg

– Penisilin V potasyum 4 × 500 mg

• Streptokok, MRSA, gram (-) basil ve anaeroblar – Trimetoprim sulfametaksazol +amoksisilin klavulanat

– Klindamisin+ciprofloksazin

Şiddetli Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında

Verilen Parenteral İlaçlar

• Betalaktam/betalaktamaz – Ampisilin sulbaktam 1.5-3g /gun

– Piperasilin tazobaktam 2.25 g DS 3/7

• Karbapenem – İmipenem-silastatin 2×500 mg

– Meropenem 3 ×0.5 g

– Ertapenem 1 ×0.5g

• Floroqinolon – Moksifloksazin 1 ×400mg

• Öteki rejimler – Metranidazol+ seftriakson, seftazidim, sefepim, siprofloksazin

• MRSA kapsamı isteniyorsa – Vankomisin 5-10mg/kg DS 3/7

– Linezolid 2 ×600 mg

– Daptomisin 1 ×4-6 mg/kg DS 3/7

Osteomiyelit Tedavisi

• Kemik kültürü duyarlılık testleri

• Cerrahi rezeksiyon

– Başka kaynak olmaksızın devam eden sepsis

– Uygun antibiyotik alımında sorun olması

– Uygun antibiyotik tedavisine rağmen kemik tutulumunun ilerlemesi

– Ayak mekaniğinde düzeltme gereken bozukluklar

• Debridman + uzun antibiyotik (4-6 hafta)

Antibiyotik Tedavi Süresi

• Yara açık olduğu süre boyunca (2-4 hafta)

• Cerrahi debridman boyunca parenteral

• Amputasyonla tüm infeksiyon bölgesi

temizlendi ise post-op 1 hafta

Revaskülarizasyon

• Endovasküler revaskülarizasyon

– Balon Anjiyoplasti

– Stent

• Cerrahi

– Baypass

• Graft

• Safenöz ven

Yonsei Med J http://www.eymj.org Volume 54 Number 2 March 2013

C:\Documents and Settings\FRB-BIM\Desktop\h9991467_001b.jpg

Femoral Arterde Ateroskleroz Ve

Cerrahi Graft İle Revaskülarizasyon

Wagner Evre 4 Ülser

Uzvu Tehdit Eden İnfeksiyon

Varlığı İşaretleri

• Gangren

• Ciddi derecede iskemi

• Doku nekrozu

– Ciltte bül varlığı

– Yumuşak dokuda gaz

– Ciltte renk değişikliği

– Kötü koku

Ayak Baş Parmağında Nekroz

Valabhji J. (2011). Journal of Renal Care 38(Suppl. 1), 99-108.

Amputasyon Sonrası Görünüm

Valabhji J. (2011). Journal of Renal Care 38(Suppl. 1), 99-108.

2 ve 3. Ayak Parmağında

Kuru Gangren

Fanny Marre, Clinical Nuclear Medicine & Volume 38, Number 4, April 2013

Ayak Amputasyonları

Takım çalışması

• Podiatrist

• Nefrolog

• Diyaliz Doktoru

• Dermatolog

• Endokrinolog

• İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı

• Bakım Hemşiresi

• Damar Cerrahı

• Plastik ve rekonstrüktif Cerrah

• Radyoloji Uzmanı

• Mikrobiyoloji Uzmanı

• Ortopedist

• Fizyoterapist

Sonuç

• DDH = Ayak Ülseri Öyküsü Olma

http://sciotocountymedicalsociety.org/documents/Lichtenstein.Foot.Ulcers_000.ppt#297,40,Patient Education

Sonuç

Sonuç

Sonuç

http://isp.swanih.org/elearning_modules/Diabetic_foot.ppt#265,21,Slayt 21

Diyabetik Ayak Bakımı İçin

Öneriler • Genel kişisel bakım eğitimleri

• Yıllık ayak kontrolleri

• Ayak uzmanı hekimlere (podiatrist) erken yönlendirme – Sigara içicisi

– Amputasyon öyküsü

– Nöropati

• Anjiyografi – Topallama

– Pedal nabız alınmaması

– ABI<0.9

• Ayak ülserlerine multidisipliner yaklaşılması

Diabetes Care 2012; 35:37

DDH Ayak Sorunlarının

Tedavisi

• Ülserin derinliği

• İnfeksiyon varlığı

• İnfeksiyonun yayılımı

• İnfeksiyondan sorumlu patojen

• İskemi varlığı

• Nekroz varlığı

• Nöropati varlığı

Sonuç

• Diyabetik ayak ülser gelişimi, uzuv kaybı

olmaksızın yönetilebilir

– Koruma, Koruma, Koruma