DIABETIC ULCERS WITH HYPERTENSION

I. STATUS PASIEN

A. Identifikasi Pasien

Nama Lengkap : Ny. Masdiana

Nomor MR : 413749

Tempat/tanggal lahir/umur : 13-07-1968, 46 Tahun

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Seputih Jaya, Kec. Gunung Sugih

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Lampung, Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

B. Anamnesis

Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 28-5-2015

Jam : 06.00 WIB

Keluhan Utama : Luka pada kaki kanan yang semakin meluas

dan tidak kunjung sembuh sejak 1 bulan yang

lalu

Keluhan tambahan : Lemas, mual, pusing, nyeri pada ulu hati.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dating dengan keluhan luka koreng pada kedua kakinya yang

tidak juga mengering walaupun sudah dirawat satu bulan lamanya. Luka

terletak pada kaki kanan pasien, berupa 3 buah ulkus dengan diameter ±

1

8 cm. Luka masih mengeluarkan nanah berwarna kuning yang banyak

dan berbau tidak sedap serta terasa sedikit nyeri. Bagian atas luka

koreng tampak betis pasien memerah dan membengkak serta teraba

hangat. Pada betis pasien juga mulai terlihat luka terbuka kecil dengan

diameter ± 2 cm. pasien masih dapat merasakan sentuhan pada tlapak

kakinya, namun suda mulai sulit membedakan mana sensasi sentuhan

benda tajam dan tumpul. Jari-jari kaki kanan pasien masih dapat

digerakkan walaupun mengalami sedikit kesulitan untuk

menggerakkannya. Pasien mengakui sebulan lalu, awalnya lukanya

hanyalah seperti betisnya saja, telapak kaki pasien membengkak, dan

terasa hangat apabila diraba, 1 minggu kemudian, mulai timbul adanya

ulkus, yang biasanya dirawat pasien dengan cara membasuh telapak

kakinya dengan air hangat bersih, dan sabun antiseptik. Luka tidak

kunjung juga sembuh dan makin meluas hingga sekarang. Pasien sempat

dirawat di RS Tjokrodipo dan diberi obat Hiperglikemia oral dan

insulin, dan mendapat perawatan luka pada kakinya serta antibiotik

selama seminggu, namun kondisi pasien kaki pasien tidak juga

membaik, akhirnya pasien dirujuk ke RSAM untuk dilakukan kultur

bakteri dari pus yang keluar dari lukanya.

Pasien mengaku memang telah lama memiliki penyakit Diabetes

mellitus yang didiagnosis sejak ± 5 tahun yang lalu. Pasien mengaku

pada awalnya pasien merasakan penurunan berat badan drastis walaupun

pasien merasa dirinya banyak makan dan minum. Pasien juga mengaku

sampai sekarang masih sering terbangun pada malam hari untuk buang

air kecil. Pasien tidak terlalu rutin kontrol penyakit Diabetesnya selama

ini. Obat yang didapatnya dari dokter juga tidak diminum dengan taat,

dan pasien juga masih belum terlalu menjaga asupan makannya. Pasien

mengaku masih sering makan makanan dan minuman yang mengandung

karbohidrat tinggi dan gula. Pasien mengaku bahwa didalam

keluarganya, ibunya juga menderita diabetes mellitus.

2

Pasien juga mengaku memiliki riwayat Hipertensi yang didiagnosis sejak

3 tahun yang lalu. Namun, sebelumnya pasien mengaku sudah sering

merasakan rasa sakit di kepala yang menjalar hingga ke leher dan

tengkuk dan bahunya. Namun pasien tidak pernah memeriksakan darah

tingginya pada dokter, apabila merasakan sakit kepalanya tidak dapat

ditahan lagi, pasien biasanya membeli obat penurun darah tinggi sendiri

di apotik, captopril, dengan dosis 12,5mg yang dibelinya sendiri atas

saran dari kerabatnya.

Selain itu, pasien juga mengeluhkan rasa lemas, mual dan nyeri pada ulu

hatinya serta nafsu makannya yang semakin menurun. Pasien mengaku

dulu pernah sempat mejadi perokok aktif. Namun sudah lama berhenti

sejak mulai berkeluarga.

R/ Hipertensi tidak terkontrol

R/ Diabetes Mellitus tidak terkontrol

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/ sal.

Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Hernia

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Prostat

(-) Batuk Rejan (-) Tifus abd (-) Wasir

(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes

(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Kholera (+) Hipertensi (-) Penyakit vaskuler

(-) Demam

Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikui (-) Operasi

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) kecelakaan

3

(-) Peluritis (-) Gastritis

(-) Tuberkolosis (-) Batu empedu dll

Riwayat Penyakit Keluarga

Hubungan Umur

(Tahun)

Jenis

Kelamin

Keadaan Kesehatan Penyebab

Meninggal

Kakek Lk Meninggal Tidak diketahui

Nenek Pr Meninggal Tidak diketahui

Ayah Lk Meninggal Jantung

Ibu Pr

Saudara 3 saudara

Anak-anak 3 anak

Adakah kerabat yang menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Diabetes Mellitus + Ibu Kandung

Asma +

Tuberkulosa +

Artritis +

Rematisme +

Hipertensi + Ayah dan Ibu Kandung

Jantung + Ayah Kandung

Ginjal +

Lambung + Adik perempuan

4

C. Anamnesis sistem

Kulit : Kulit kering dan terasa gatal

Kepala : Sakit Kepala seperti ditusuk, tengkuk berat.

Mata : Pandangan sedikit mengabur pada kedua mata.

Telinga : Tidak ada keluhan

Mulut : Tidak ada keluhan

Tenggorokan : Tidak ada Keluhan

Leher : Tidak ada Keluhan

Dada : Tidak ada keluhan

Abdomen : Mual, terasa nyeri seperti terbakar pada ulu hati

Saluaran Kemih : Terkadang terasa gatal pada kemaluan.

Katanemis : Tidak ada keluhan

Haid : Tidak ada keluhan

Saraf dan otot : Tidak ada keluhan

Ekstremitas : Edema, terlihat bengkak kemerahan pada kaki kanan.

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata : 55-60 kg

Tinggi badan : 160 cm

Berat Badan sekarang : 48 kg

IMT : 18.2 (cukup)

BBI : (160-100)-10%

48:54x100%

5

88% = normal. (status gizi broaca)

RIWAYAT HIDUP

Tempat lahir : Di rumah, dibantu oleh bidan.

Riwayat imunisasi: BCG, Polio.

Riwayat makanan : 3 kali sehari, 1 porsi sekali makan, bervariasi,

dominasi makanan berlemak dan gorengan, serta makanan tinggi

karbohidrat, jarang dengan sayuran. Sering makan ikan-ikanan yang

diasinkan

Pendidikan : SLTP

Kesulitan : Ekonomi

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 48 kg

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi : 80x/menit, regular, pulsus magnus.

Suhu : 37,3o C

Pernafasan dan tipe : 20x/ menit, thoracoabdominalis

6

Keadaan gizi : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis

Sianosis : -

Edema Umum : Tungkai kanan, edema dan tampak kemerahan

Habitus : Piknikus

Cara Berjalan : Normal

Mobilitas : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : 48 tahun.

ASPEK KEJIWAAN

Tingkah laku : Wajar

Alam perasaan : Biasa

Proses pikir : Wajar

STATUS GENERALIS

Kulit

Warna : coklat

Jaringan parut : tidak ada kelainan

Pertumbuhan rambut : merata

Suhu raba : Hangat

Keringat : Umum : normal

Setempat : normal

Lapisan Lemak : normal

Efloresensi : -

Pigmentasi : -

Pembuluh darah : normal

Lembab/kering : Kering

Turgor : kembali dengan cepat

Ikterus : -

7

Edema : (+) pada tungkai kanan

Kelenjar Getah Bening

- Tidak terdapat pembengkakan

Kepala

Tampak Sakit sedang, rambut hitam merata, simetris, pembuluh darah

temporal normal.

Mata

Pandangan mata sedikit terganggu dan rabun.

Telinga

Dalam Batas Normal

Mulut

Dalam batas Normal

Leher

Tekanan JVP : 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid : Normal

Kelenjar limfe : Normal

Dada

Bentuk : Normal

Pembuluh darah : Normal

8

Buah dada : Simetris, tidak terdapat massa dan pembengkakan.

Paru-Paru

Inspeksi : Simetris, kanan = kiri

Palpasi : fremitus (+) kiri = kanan di depan dan belakang

Perkusi : Sonor di semua permukaan thorax

Auskultasi : Vesikuler, ronki -/- pada basal, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba di ics 5 sinistra

Perkusi : Batas jantung atas ICS 2 midclavicula sinistra

Batas jantung kiri ICS 6 axilla midclavicula sinistra

Batas jantung kanan ICS 5 garis sterna dextra

Auskultasi : Depan = Bunyi jantung I/II regular gallop (–) murmur (-)

Pembuluh Darah

Arteri temporalis, karotis, brakhialis, radialis, femoralis, poplitea dan

tibialis posterior dalam batas normal.

Abdomen

Ispeksi : Datar

9

Palpasi : Dinding perut normal, terdapat nyeri tekan pada

epigastrium.

Hati : Teraba, kesan hepar normal, nyeri tekan (-),

permukaan datar, tidak bernodul konsistensi

lunak.

Limpa : Normal

Ginjal : Normal

Auskultasi : BU + Normal

Refleks dinding perut : -

Genitalia eksterna : Tidak ada indikasi pemeriksaan.

Anggota gerak

Lengan : tonus normal, massa -, sendi gerak aktif kekuatan otot 5 pada

kedua lengan

Tungkai dan kaki : Edema di kedua tungkai, tonus normal, gerakan aktif

kekuatan 5/5 di tungkai kiri dan 4/5 di tungkai

kanan.

Refleks

Refleks fisiologis normal, tidak ditemukan adanya reflex patologis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah

Hb : 9,4 g/dL

10

Ht : 35 %

Leukosit : 29.320 /uL

L E D : 56 mm/jam

Hitung Jenis : Basophil 0% Eosinophil 0% Batang 0% Segmen

91% Limfosit 5 % Monosit 4%

Trombosit : 530.000/ uL

Urine Lengkap belum dilakukan

Tinja Lengkap belum dilakukan

GDS : 239

GDN : 198

GD2PP : 321

Ureum : 11

Creatinine : 0.80

SGPT : 6

SGOT : 10

RINGKASAN

Pasien Tn. M berusia 58 tahun datang dengan keluhan luka pada kakinya

yang tidak kunjung sembuh walaupun sudah dirawat sebulan lamanya.

Luka diawali bengkak kemerahan dan hangat bila diraba. Pada tungkai

yang membengkak, timbul luka koreng dan bernanah berwarna kuning

seminggu kemudian, dan semakin parah hingga sekarang. Pasien

11

mengaku memiliki riwayat DM yang sudah didiagnosis selama 5 tahun

lamanya. Penurunan berat badan drastis (+) poliuri (+) polidipsi,

polifagi, riwayat keluarga dengan DM, riwayat makan dominasi

makanan tinggi karbohidrat dan gula, riwayat perokok aktif. Tekanan

Darah 150/80 pada pemeriksaan fisik, sering merasakan pusing menjalar

ke tengkuk hingga ke pundak GDS = 239, GDPP= 321, GDN= 198.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Diagnosis kerja

Ulkus Diabetikum + Diabetes Mellitus Tipe II + Hipertensi Stage I

2. Dasar Diagnosis

Luka di kaki yang sulit sembuh

Riwayat DM tidak terkontrol

Gangguan sensoris pada tungkai

Poliuri

Nocturia

Polifagi

Polidipsi

Berat badan yang turun drastis

GDS = 239

GDN = 198

GDPP = 321

Riwayat keluarga dengan Diabetes Mellitus

Kebiasaan makan makanan dominasi karbohidrat tinggi dan gula.

Riwayat merokok aktif.

Tekanan darah = 150/80

12

DIAGNOSIS BANDING

- Diabetic Foot Infection

- Chronic Venous insufficiency

Dasar Diagnosis :

Luka di kaki yang sulit sembuh, kaki bengkak kemerahan, ujung

kaki yang menghitam, Riwayat DM tidak terkontrol, Gangguan

sensoris pada tungkai, Poliuri, Nocturia, Polifagi, Polidipsi, Berat

badan yang turun drastis

GDS = 239, GDN = 198, GDPP = 321

PEMERIKSAAN ANJURAN

- Foto rontgent pedis

- Tes urine lengkap, Faal Ginjal

- Kultur pus dan Uji sensitivitas antibiotic

- Profil Lipid

RENCANA PENGELOLAAN

- IVFD NaCl 20 gtt/ menit.

- Ganti balutan perhari

- Captopril 2 x 25 mg

- Ceftriaxone 1 g /12 jam

- Ranitidine injeksi 1 ampul / 12 jam

- Injeksi insulin

PENCEGAHAN

- Hindari diet tinggi karbohidrat dan gula

13

PROGNOSIS

Quo ad Vitam dubia ad bonam

Quo ad Functionam dubia ad malam

Quo ad Sana tianam dubia ad bonam

14