Doç Dr Hüseyin Abalı

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Tıbbi Onkoloji BD

Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi

Mide Kanseri

Türkiye’de insidans erkeklerde 100

binde 12, kadınlarda 6

Erkekte ve kadında 2. sırada

Yüksek oranda ölümcüldür

Uygun hastalarda bilinen tek küratif

tedavi cerrahidir

Ancak nüks oranı sıktır

Cerrahi - Lenfadenektomi

D1 mideye yapışık nodlar

D2 + çöliyak eksen dalları

D3 aorta boyunca nodlar

Mide kanserinde sadece cerrahi

ile sonra prognoz

Journal of Clinical Oncology 2003; 21,: 3647-3650

Evre IB’den itibaren (neo)adjuvan

gereklidir!

Mide kanseri patolojik

evreleme, 2010

Sadece Cerrahi ile Nüks yerleri %54.0

%29.5 %51.3

Adjuvan tedavi planlarken lokal nüks, uzak metastaz ve peritoneal

nüks göz önüner alınmalıdır

Medikal Onkolojiye Mide Kanseri

Hangi Aşamada Gelir?

Opere Edilmiş

%90

Henüz opere

edilmemiş

%10

Adjuvan KT Çalışmaları

JCOG 8801Çalışması

D2 diseksiyon sonrası seroza negatif hastalarda adjuvan

UFT

Opere mide

adenokanseri,

D2 R0 rezeksiyon

T1-2, N0

N= 579

R

İzlem

UFT 300 mg 18 ay boyunca

FU, Mitomisin, ARA-C

Haftada 2 kez, 3 hafta

J Clin Oncol 21:2282-2287. 2003

JCOG 8801Çalışması

Sağkalım

J Clin Oncol 21:2282-2287. 2003

ACTS-GC Çalışması

D2 diseksiyon sonrası adjuvan S1

Opere mide

adenokanseri,

D2 R0 rezeksiyon

Evre IIB-IV

N= 1059

R

İzlem

Oral S1 1 yıl boyunca

N Engl J Med 2007; 357; 1810-1820

ACTS-GC

Sağ kalım

%80@3 yıl

%70@3 yıl

%72@3 yıl

%60@3 yıl

N Engl J Med 2007; 357; 1810-1820

Adjuvan KT

30 randomize çalışma

Bazı negatif çalışmaların hasta sayıları az

Bazılarının cerrahi teknikleri inferior

Kemoterapi tolerasyonu düşük planlanan dozun %80’inden azı

uygulanabilmiş

Postoperatif iyileşme uzun

3 Meta-analiz

En son Metaanaliz

12 çalışma (1998-2007)

3809 hasta

HR: 0,78 (95% CI: 0,71-0,85)

Br J Surg. 2009;96(1):26-33

Adjuvan İnraperitoneal KT, Metaanaliz

13 randomize çalışma taranmış, 10’u dahil edilmiş

Sadece Hipertermik İPKT HR: 0.60; 95% CI = 0.43 to 0.83

+Erken postop İPKT HR = 0.45; 95% CI = 0.29 to 0.68

Abse riski RR = 2.37; 95% CI = 1.32 to 4.26; p = 0.003

Nötropeni riski RR = 4.33; 95% CI = 1.49 to 12.61

Ann Surg Oncol. 2007;14(10):2702-13

Adjuvan

Kemo-radioterapi

Çalışmaları

Kemoradioterapi Çalışmaları Yazar Yıl N Tasarım P

Dent et al 1979 142 RT p>0.05

RT-KT

Moertel et al

1984 62 RT-KT P=0.052

İzlem

Bleiberg et al 1989 115 RT P>0.05

RTKT

RT-->KT

Macdonald JS 2001 576 İzlem p=0.006

KT-RT

Lee J 20099 458 XP

XP-RT

Cancer 1979;44:385-391, J Clin Oncol 1984;2:1249-1254 Eur J Surg Oncol 1989;15:535-543,

Am Soc Clin Oncol Gastrointestinal Cancers Symposium,

San Francisco, CA, January 22-24, 2004 (abstr 6)

INT 0116

Opere mide

adenokanseri, juction tm

Evre IB-IV

N= 576

R

İzlem

5xFU FA 4xFU FA 3xFU FA

RT 4500 cGy

5xFU FA 5xFU FA

N Engl J Med 2001; 345: 725-730

INT0116

Tedaviyi bırakma nedenleri ve

toksisite

N Engl J Med 2001; 345: 725-730

Hastaların %36’sı

protokolü tamamlayamamış

INT 0116

N Engl J Med 2001; 345: 725-730

INT0116

Hastalıksız ve Genel Sağ kalım

P<0.001 P=0.005

36 ay

27 ay 19 ay

30 ay

N Engl J Med 2001; 345: 725-730

INT 0116

Eleştiri

Lenf nodu diseksiyonu

○ D0 %54

○ D1 %36

○ D2 %10

D2 lenf nodu diseksiyonu yapılsaydı

adjuvant KT-RT’nin sağkalım avantajı

olmazdı!?

Türkiye’de olguların ne kadarına

D2 diseksiyon yapılıyor?

%13-%80

TOK 2010

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2005:63;1279–1285

D2 diseksiyondan sonra INT0116 protokolü Gözlemsel Kore çalışması

D2 diseksiyondan sonra INT0116

protokolü

Gözlemsel Kore çalışması

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2005:63;1279–1285

KRT’den fayda ve evre

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2005:63;1279–1285

KRT’den fayda artan evre ile artmakta

Gözlemsel Kore çalışması

KRT ve tedavisiz izlem

Protokolü tamamlayamama %25

G3-4 hematolojik toksisite: %30

Lokal nüks: %15 ve %22

Uzak metastaz: %38 ve %38

Adjuvan kapesitabin-sisplatin’RT

eklenmesi

ARTIST çalışması, poster, güvenlik analiz,

Opere edilmiş

mide kanseri

Evre IB ve daha

ileri

D2 disekksiyon

N=458

R

XP

RT X: Xeloda

ASCO 2009

XP XP XP XP XP

XP XP X XP XP

İyi bir KT ile RT kombinasyonu

Preoperatif RT

Çin Çalışması, kardiya tümörü

Rezektabl

gastrik kardiya

kanser=370 R

RT Cerrahi

Cerrahi

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 1998: 42; 929–934.

Preoperatif RT

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 1998: 42; 929–934.

Gerçek Mide Adenokanserinde

Neoadjuvan Kemoradyoterapi

3 faz 2 çalışma

Patolojik cevap oranı %20-30

R0 rezeksiyon oranı %70-80

Faz 3 çalışma yok

J Clin Oncol 2004; 22:2774. J Clin Oncol 2004; 22:2774. J Clin Oncol 2006; 24:3953.

Neoadjuvan Kemoterapi

Yazar Yıl Hasta (n) Tasarım İstatistik

anlamlılık

Cunningham D 2006 503 ECF-Cer-ECF

Cer

Evet

Songun I 1999 56 FAMtx-Cer

Cer

Hayır

Boige V 2007 224 CispFU-Cer

Cer

evet

Magic Çalışması

Rezektabl

Özefagogastrik

kanser=503 Distal özefagus %11

Bileşke tm %15

R

3xECF 3xECF Cerrahi

N Engl J Med 2006;355:11-20

Cerrahi Ancak

%42

alabilmiş

Magic Çalışması

Patolojik özellikler (Cer ve KT+Cer

Cerrahi KT+Cerrahi P

değeri

Tm çap (cm) 5 3 <0.001

T1/T2 oranı (%) 37 52 0.002

N0/N1 oranı (%) 71 85 0.01

N Engl J Med 2006;355:11-20

Neo adjuvan KT ile hiç patolojik tam yanıt yok.

Magic Trial Sağkalım

N Engl J Med 2006;355:11-20

Magic Trial

Hastaların ancak %42’si 6 kür ECF’yi

alabilmiş

G3-4 granülositopeni: %20-30

PFS HR: 0.66 (95 CI: 0.53-0.81)

OS: 0.75 (95 CI: 0.60-0.93)

Fransız FNLCC/FFCD Çalışması

Rezektabl

Özefagogastrik

kanser=224 Bileşke tm %64

Mide %25

Distal özefagus %11

R

2-3xCF 2-3xCF Cerrahi

Cerrahi

J Clin Oncol 2007; 25:200s

Ancak

%50

alabilmiş

Erken sonlandırılmış,

düşük hasta alımı

Fransız FNLCC/FFCD Çalışması

Etkinlik

J Clin Oncol 2007; 25:200s

Fransız Çalışması

Boyut küçültme ve rezekte edilebilirlik

Boige V. et al. J Clin Oncol 2007; 25(18S):4510

Tek başına Cerrahi

(n=111)

CTx + CERRAHİ

(n=113)

(y)pT kategorisi

• T0-2

• T3/4

%32

%68

%42

%58

(y)pN kategorisi

• N0

• N1

%20

%80

%33

%67

R0 rezeksiyon

P=0,04 %73 %84

Neoadjuvan KT-RT mi?

Neoadjuvan KT mi?

POET Çalışması

N=126

Bileşke

tümörü

(326

planlanmış)

2.5 xPLF

2 kür

xPLF RT

Cisp-etop

Cerrahi

Cerrahi

J Clin Oncol 2009;27:851-856

J Clin Oncol 2009;27:851-856

p<0.001

Neoadjuvan KT

Tümör down-staging (evre-iyileşmesi)

sağlıyor

Sağ kalım avantajı var

Patolojik tam yok

Neoadjuvant KT-RT eklenmesi ek katkı

sağlayabilir

En Büyük ve güvenilir veriler

INT-0116

KT-RT

Perioperatif

MAGIC

Çalışması

Bu iki yaklaşımı karşılaştıran çalışma yok!

Konseyde Tartışılsa ne karar

verirdik?

Magic vs. INT0116

Hasta Grupları

MAGIC çalışması için sadece cerrahi kolunun

patoloji bulguları alındı

MAGIC ve INT 0116

Etkinlik ve nüks paterni

(INT0116 için RFS verilmiş)

-24 -25

-35

-25

DFS OS

Risk Azalması

MAGIC INT0116

MAGIC ve INT 0116

Toksisite

Sonuç

Perioperatif kemoterapi ve postoperatif

kemoradyoterapi standartlardır

Adjuvan kemoterapi (s-1) Japonya’da etkin

görünüyor, ancak batı çalışması yok

D2 diseksiyon varlığında da kemoradyoterapi

(Kore çalışması) ve kemoterapi (Japons S-1

çalışması) etkin

Neoadjuvan RT ve KRT’nin kanıt düzeyi düşük

İntraperitoneal kemoterapinin kanıt düzeyi düşük

Lokal ileri mide kanserinde neoadjuvan DCF R0

rezeksiyon oranını arttır mı?

NEOTAX TOG çalışması

Dört merkezde

Ankara Numune Hastanesi

Hacettepe Üniversitesi

Ankara Üniversitesi

Gazi Üniversitesi

Clinicaltrials.gov kaydı var (NCT00343239)

58 hasta hedef

40’tan fazla hasta alındı

Çalışma Özeti

D (75 mg/m2) I

C (75 mg/m2) I

F (750 mg/m2) IIIII

2 x

Cevap

veya

stabil

hastalık

Pro

gresy

on

Protokol dışı

BT, E

US

Cerr

ah

i

3. K

ür

DC

F

BT

KRT’ye eklenen kemoterapinin daha etkin bir

kemoterapi ile değiştirilmesi ek katkı sağlar mı? CALGB 80101

1xECF 2xECF

Opere mide

GE bileşke

Evre 2-4

N=824

R

5xFU FA FU sürekli infüzyon

RT

5xFU FA 5xFU FA

FU sürekli infüzyon

RT

Neoadjuvan DCF sağ kalım faydası

sağlar mı? İsviçre-İtalyan ortak çalışması

D (75 mg/m2) I

C (75 mg/m2) I

F (750 mg/m2) I-14 gün

2 x

Lokal ileri mide

GE bileşke

Evre 2-4

N=240

R

Cerrahi

Cerrahi

İntensif KT’ye bevacizumab

eklenmesi katkı sağlar mı? MAGIC-B Çalışması

Rezektabl

Özefagogastrik

kanser

N=1100

R

3xECX 3xECX Cerrahi

3xECX 3xECX Cerrahi

Bev Bev

X: Xeloda

Bev: Bevacizumab

Neoadjuvant KT sonrası KT’ye RT

eklemek ek yarar sağlar mı? CRITICS çalışması

Rezektabl

Gastrik

kanser

N=788

ECX

Cerr

ah

i

R

Radyoterapi

C 20

mg/m2

C 20

mg/m2

C 20

mg/m2

C 20

mg/m2

C 20

mg/m2

ECX ECX

X

2x525

mg/m2

X

2x525

mg/m2

X

2x525

mg/m2

X

2x525

mg/m2

X

2x525

mg/m2

ECX ECX ECX