HITNA STANJA U INFEKTOLOGIJI

doc.dr.sc. Marija Santini, dr. med.

Mia Ajduković, dr. med.

Zašto smo odabrali ovu temu?

Infekcije su čest razlog traženja medicinske pomoći

Neke infekcije su životno ugrožavajuće

Važno ih je rano prepoznati

Važno ih je spriječiti

Prikaz pacijenta 1

• M, 35 god.

• Dan ranije – naglo febrilan 40°C, zimica, tresavica nekoliko vodenastih stolica, povraćao

• Splenektomiran nakon prometne nesreće prije 14 god.

• Cijepljen Pneumo 23 unatrag manje od 5 god.

• U prvim satima pregledan od SHMP – simptomatska terapija

• Ukućani zamijetili da je „plav”, oskudno mokrio

• OB Zabok – ceftriakson 2 g i.v.

17h od početka bolesti

T tymp 36,4 °C, RR 94/67 mmHg, c/p 104/min,

RF 28/min, pkp 7 sekundi, GCS 15

17h od početka bolesti

CRP 69 PCT 78.26 laktat 11.09

L 20.1 (seg 96, ly 3, mo 1), E 4.88, Hb 148, Htc 0.442, Trc 28

GUK 3.1 urea 11.0 kreatinin 285

bil 38, AST 415, ALT 447, GGT 111, ALP 85

CK 235, LDH 1060

PV 0.25, APTV 5.0, TV 59.4, D-dimeri 4.25

17h od početka bolesti

Sepsa u splenektomiranog bolesnika 48h od početka bolesti

HK: sterilne PCR na pneumokok iz krvi pozitivan

• Ceftriakson i vankomicin

• Transfuzije E, Trc i SSP

• VV ECMO - MV

• CVVHDF – renalna lezija perzistira mjesec dana

• Zone gangrene na stopalima – demarkacija i debridman

• Oporavak

Sepsa u splenektomiranog bolesnika 48h od početka bolesti

Cijepljenje 13vPCV + 23vPPV nakon 8-12 tjedana

Prikaz pacijenta 2

• M, 23 god.

• Tri dana 39°C, „sve ga boli”, slab, dan ranije osip – lice, trup, bedra, 3-4 vodenaste stolice dnevno, povraća

• Inače zdrav, živi u Ivanić Gradu, sporadično obolio, ima mačku

• Prije tjedan dana stiskao „prišt” desno straga na vratu

• Cijepljen redovito

• Alergije negira

RR 90/51 mmHg, cp 120/min, RF 16/min, SpO2 nemjerljiv zbog periferne cijanoze, GCS 15, Ttymp 39°C

Periferno kapilarno punjenje >9s

UZV vrata: desno nuhalno supkutano patološki supstrat promjera 3 cm unutar kojega hipo/anehogena zona -

kolikvacija?

CRP 284 PCT 8.85 laktat 1.43

L 23 (seg 96.6, ly 1, mo 1.6), E 4.77, Hb 141, Htc 0.41 Trc 147

renalna lezija

urea 15.7 kreatinin 320

urin sed.: L 20-30 UK: sterilna

hepatalna lezija

bil 56 (k 35), AST 83, ALT 108, GGT 66, ALP 85

mišićni sustav

CK 153, LDH 235

HK: sterilne

39°C

konjunktive

proljev

90/50

hepatalna lezija

„sve ga boli”

sterilna piurija

Kultura aspirata: S. aureus (S na sve testirane atb)

regresija osipa

potpuni oporavak

flukloksacilin i klindamicin + vazoaktivna potpora

noradrenalinom parenteralna rehidracija

Stafilokokni toksični šok sindrom

Ukupno antimikrobno liječenje: 14 dana

Prikaz pacijenta 3

• M, 66 god. • Cijeli dan nedostupan, pronađen u svom stanu

poremećene svijesti, ne razbuđuje se, u tresavici, febrilan 38,6°C

• Prema navodu prijateljice prije 3 dana žalio se na bolove u uhu

• Arterijska hipertenzija, šećerna bolest • Početak epidemije gripe (studeni) • Nije cijepljen protiv gripe niti pneumokoka

Prikaz pacijenta: 3 CRP 277 PCT 10.6 laktat 4.72

L 19.3 (seg 91, ly 6, mo 3), E 3.82, Hb 116, Htc 0.346, Trc 223

GUK 20.2

Lumbalna punkcija: broj stanica: 28 000/3 (polinukl 85%, mono 15%) proteini 7.40 GUL 3.2 / GUK 20.2 laktat 20.88 likvor i HK: S. pneumoniae (MIK penicilin: 0.008 μg/ml)

RR 190/80 mmHg, c/p 100/min, RF 30/min, SpO2 95%, Tymp 38,6°C, GCS 9 (E2V2M5)

OTS: hiperemija i blago zamućenje D bubnjića

Febrilan, duboko somnolentan, bez verbalnog kontakta, reagira na bolni podražaj MS: zakočen vrat

CT mozga Infra i supratentorijalno uredna struktura i građa parenhima malog i velikog mozga, bez žarišnih lezija, svježeg krvarenja, ishemije ili drugog patološkog supstrata. Manje naznačeni sulkusi za dob - edem mozgovine? Desno zamućenje većeg dijela mastoidnih celula, najvj. upalne etiologije.

Bakterijski meningitis

Liječenje: ceftriakson, vankomicin i ampicilin kortikosteroidi i vazopresorska potpora noradrenalinom Deeskalacija: benzilpenicilin - 14 dana Razvoj respiratorne isuficijencije - mehanička ventilacija (3 dana) Oporavak: hemodinamski stabilan, respiratorno suficijentan, pokretan uz pomoć, bez NRL posljedica

cijepljen protiv gripe preporuka cijepljenja protiv pneumokoka

Meningitis purulenta (S. pneumoniae) Sepsis (S. pneumoniae) Mastoiditis lat. dex. Pansinusitis acuta Diabetes mellitus II Hypertensio arterialis

Najčešća hitna stanja u infektivnim bolestima

Sepsa • Moguće ishodište u svim organskim

sustavima • Moguće nepoznato ishodište

• Sepsa u splenektomiranih i osoba s

funkcionalnom asplenijom • Toksični šok sindrom • Meningokokna bolest

• Nekrotizirajuće infekcije kože i potkožja • Vrućica u neutrotropeničnog pacijenta

• Malaria Plasmodim falciparum

Infekcije koje dominantno zahvažaju SŽS

• Bakterijski meningitis

• Sub/epiduralni empijem

• Encefalitis (virusni, autoimuni…)

Sepsa

• 1991. god. – SEPSA 1 – Sepsa – SIRS prouzročen dokazanom ili suspektnom infekcijom

• Temperatura >38°C ili < 36°C, • cp >90/min. • RF >20/min., PaCO2 <32 mmHg • L>12000/mm3 ili L<4000/mm3 • L normalni (>10% nesegmentiranih)

– Teška sepsa – SIRS + multiorganska disfunkcija – Septički šok – hipotenzija u sepsi koja ne odgovara na

intravensku nadoknadu tekućine

• 2001. god. – SEPSA 2 – Detaljnije definirani parametri multiorganskog oštećenja

Sepsa

• 2016. god. – SEPSA 3

– Životno ugrožavajuća disfunkcija organa uzrokovana disregulacijom odgovora domaćina na infekciju

– “Sepsis” in place of “Severe Sepsis”

–

Society of Critical Care Medicine (SCCM) i European Society of Intensive Care Medicine (ESICM); 2016

Sepsa – akutna meningokokcemija

• Brza progresija – važno rano prepoznavanje • Tipični rani znakovi – vrućica, mučnina, povraćanje,

glavobolja, smetenost, mijalgije (oprez tijekom epidemije influence!) – Vrućica, kočenje vrata, promjena svijesti 27% – Vrućica, kočenje vrata, promjena svijesti + osip

(nespecifičan → petehijalni) – 89% ima 2 od 4 znaka

• Bol u nogama, hladne ruke i noge, abnormalna boja kože (bljedilo i/ili marmorizacija)

• Osjećaj bliske smrti • Zabrinuti roditelji

Hackenberg SG, Medicine 2008 Thompson MJ et al. Lancet. 2006 Liverpool Meningococcal Research Group. Lancet. 2006

Sepsa – splenektomirani i funkcionalna asplenija

• Uzročnici:

– Streptococcus pneumoniae (>50%), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis

– Capnocytophaga canimorsus, Bordetella holmesii, Babesia, Ehrlichia, CMV

• Vrućicu smatrati sepsom – progresija u fulminantnu sepsu!!!

• Pacijent može sam početi: amoksicilin/klavulanska kiselina ili cefuroksim ili levofloksacin

• Educirati, cijepiti protiv S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, gripe (inaktivirano)

Akutni bakterijski meningitis

• Adekvatno liječenje fokusa koji mogu dovesti do meningitisa – otitis media, sinusitis, pneumonija

• Rano prepoznavanje – glavobolja, poremećaj svijesti, zakočenost vrata, neurološki ispad

• Uputiti u bolnicu • HK → rana TH → MS CT → LP

ODRASLI DJECA NAKON NEUROKIRURŠKIH ZAHVATA

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

Neisseria meningitidis Neisseria meningitidis Pseudomonas aeruginosa

Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Gram-neg. enterobakterije

Streptococcus agalactiae

(novorođenčad)

Escherichia

coli (novorođenčad)

Encefalitis - HSV

• Rano prepoznavanje

• Sub/febrilitet, glavobolja, promjene u ponašanju, epi

• Aciklovir

• Neliječeni – smrtnost 70%

• Liječeni – smrtnost 25%

• Oprez – autoimuni encefalitisi

Antibiotics • We recommend that administration of IV

antimicrobials be initiated as soon as possible after recognition and within 1 h for both sepsis and septic shock.

(strong recommendation, moderate quality of evidence).

• We recommend empiric broad-spectrum therapy with one or more antimicrobials to cover all likely pathogens.

(strong recommendation, moderate quality of evidence).

Hitna stanja u infektivnim bolestima – zaključno

• Spriječiti – ako je moguće…

– Kontinuirana edukacija – opća populacija i liječnici

– Cjepiva – djeca, osobe starije životne dobi, splenektomirani, druge imunokompromitirane osobe

• Prepoznati…

– Rano i adekvatno liječiti – spriječiti progresiju infekcije u tešku formu

– Rano usmjeriti bolesnika na bolničko liječenje

Sepsa – periferna vazokonstrikcija tzv. „marmorizacija”

Sepsa – periferna vazokonstrikcija tzv. „marmorizacija”

Koža – ishodište infekcije

Dekubitalni ulkus – ishodište sepse

Dijabetičko stopalo – ishodište infekcije

Ubodna mjesta u preponi u intravenskog korisnika droga

Janeway lezije – endokarditis vidljiv na koži

Janeway lezije – endokarditis vidljiv na koži

Subkonjunktivalno krvarenje – septička embolizacija u akutnom endokarditisu

Janeway lezije – endokarditis vidljiv na koži

„Špranja” (eng. splinter) krvarenje - septička embolizacija u akutnom

endokarditisu

„Špranja” (eng. splinter) krvarenje - septička embolizacija u akutnom

endokarditisu

Meningokokna sepsa

Meningokokna sepsa