Doc.dr.sc. Tomislav ČanićMEF & KBC, Zagreb

tomca99@yahoo.co.uk

Kada i kako operirati endometriom jajnika ?

Dopustivi gubitak fertilnosti? kirurška redukcija ovarijske rezerve

• Patogeneza i histologija – pseudocista• 17-44% žena s endometriozom razviju endometriom(e)• Štetno djelovanje na jajnik - nazočnost endometrioma

– Ovulatornost– AFC– Serumski AMH– Odgovor na gonadotropine

• Štetno djelovanje na jajnik - povezano s operacijom– Ovulatornost– AFC– Serumski AMH– Odgovor na gonadotropine

• Alternativne tehnike - smanjiti negativan utjecaj operacije na ovarijsku rezervu

• Recidiv endometrioma ?

Nazočnost stanica/tkiva ciste u okolnom tkivu jajnika

• Morfološki normalno tkivo jajnika oko zrelih teratoma, benignih cista i endometrioma u 92%, 77% i 19% (p<

0,001)• Uredna vaskularizacija u 84%, 78% i 22% (p<

0,01)• Mikroskopska endometrioza u okolnoj stromi u 82% uzoraka, kod ostalih cista bez

promjena u stromi• Korteks ovarija, premda rastegnut i stanjen rastom dobroćudnih novotvorina nije

morfološki promijenjen, osim u endometrioze !• Smanjen broj i aktivnost folikula uz endometriom

Maneschi et al., AJOG 1993.

Broj antralnih folikula, broj postignutih oocita iz jajnika s

endometriomom i kontralateralnog bez endometrioma, prvi IVF ciklus

jajnik s jajnik bez p N= 81 endometiomom endometrioma

_____________________________________________________________________

N antralnih folikula 7,7 ± 1,0 8,5 ± 0,9 0,3

N aspiriranih oocita 6,0 ± 0,4 6,1 ± 0,5 0,8

N aspiriranih oocita,endometriom >25 mm 5,8 ± 1,4 6,6 ± 1,1 0,5 _____________________________________________________________________

Almog et al., FS 2011.

AFC jajnika zahvaćenih raznim cistama i kontralateralnog – normalnog jajnika

Almog et al., FS 2010.

jajnik sa jajnik bez pcistom ciste

________________________________________________________________________

Funkcionalna cista (n=198) 8,5 ± 0,7 8,8 ± 0,6 0,39

Endometriom (n=53) 7,5 ± 0,7 9,3 ± 0,9 0,03

Dermoid (n=14) 11,9 ± 2,3 9,2 ± 1,6 0,16

Multilokularna cista (n=8) 7,2 ± 2,9 7,5 ± 2,0 0,90 ________________________________________________________________________

AMH (ng/mL): kontrolna skupina, neoperirane s endometriomom i prethodno cistektomirane, po dobi

kontrolna neoperirane prethodno p dob skupina s endometriomom cistektomirane

(n=1323) (n=141) (n=147) _________________________________________________________________________________

≤ 30 3,9 ± 0,1 3,0 ± 0,3 1,7 ± 0,25 < 0,001

31 - 35 3,3 ± 0,08 2,3 ± 0,2 1,5 ± 0,14 < 0,001

≥ 36 1,98 ± 0,08 1,35 ± 0,19 0,53 ± 0,07 < 0,001 _________________________________________________________________________________

Hwu et al., Reprod Biol Endocrinol 2011.

Faktor konverzije u pmol/L = 7,14286

Učestalost ovulacija prije i nakon operacije unilateralnog endometrioma

Horikawa et al., J Assist Reprod Genet 2008.

N= 28 Zahvaćeni Jajnik (%)

Nezahvaćenijajnik

(%)

Prije operacije 34 66Nakon operacije 17 83

Za SVE: p < 0,01

Serumski AMH žena sa sterilitetom, s minimalnom/srednjom endometriozom

Lemos et al., FS 2008.

Skupina s endometriozom

(n=17)

Skupina s tubarnim čimbenikom

(n=17)

Srednja vrijednost ± SD AMH u serumu (ng/mL) 1,26 ± 0,7 2,02 ± 0,72

p < 0,004

Konverzija u pmol/L = 7,14286

Utjecaj neoperiranog uni- i bi-lateralnog endometrioma na AMH

Hwu et al., Reprod Biol Endocrinol 2011.

Skupina s unilateralnim

endometriomom

Skupina s bilateralnim

endometriomima

Srednja vrijednost ± SD AMH u serumu (ng/mL) 2,45 ± 0,17 1,56 ± 0,24

p < 0,05

Utjecaj prethodno operiranog uni- i bi-lateralnog endometrioma na AMH

Hwu et al., Reprod Biol Endocrinol 2011.

Skupina s unilateralnim

endometriomom(n=81)

Skupina s bilateralnim

endometriomima(n=66)

Srednja vrijednost ± SD AMH u serumu (ng/mL) 1,48 ± 0,14 1,01 ± 0,11

p < 0,05

stimulirani ciklusi - IVF, N folikula, pred hCG. Endometriozom zahvaćen vs. kontralateralni jajnik, operiran i neoperiran

Stanje jajnika, studija N Zahvaćen jajnik Nezahvaćen jajnik pNeoperirani jajnik

Somigliana, 2006. 36 3,0 ± 1,7 4,4 ± 2,2 0,01 Almog, 2011. 81 6,0 ± 0,4 6,1 ± 0,5 n.s. Benaglia, 2011. 84 5,3 ± 2,8 5,6 ± 3,5 n.s.Operirani jajnik - (stripping)

Loh, 1999. 12 4,6 3,6 n.s. Ho, 1999. 38 1,9 ± 1,5 3,3 ± 2,1 < 0,001

Somigliana, 2003. 46 2,0 ± 1,5 4,2 ± 2,5 < 0,001

Ragni, 2005. 38 1,8 ± 1,8 4,5 ± 2,0 < 0,001

Duru, 2007. 28 3,1 ± 1,8 4,4 ± 1,4 < 0,05 Almog, 2010. 81 4,7 ± 3,9 7,5 ± 4,7 < 0,001

Benaglia, 2010. 93 3,4 ± 2,4 5,7 ± 3,0 < 0,001Operirani jajnik - (laser)

Donnez, 2001. 87 5,2 ± 3,0 6,1 ± 0,5 n.s.

Alborzi, 2007. 40 2.6 ± 1,6 5,6 ± 3,5 n.s.

Uredno tkivo ovarija, odstranjeno uz preparat – razne ciste LAP & LPSC

Alborzi et al., FS 2009.

Patohistološka analiza LPSC operiranih r. cista

Muzii et al., FS 2002.

Endometriomi (n=26)

Ostale * ciste (n=16)

Susjedno tkivo normalnog ovarija

14 (54%) 1 (6%)

Potpuna odsutnost folikula

10 1

Samo primordijalni folikuli 3 -

Primordijalni i primarni folikuli

1

Primarni i sekundarni folikuli

-

* 7 seroznih, 6 dermoidnih i 3 mucinozne ciste

PH analiza 48 LPSC odstranjenih endometrioma

Muzii et al., HR 2005.

N= 70 Mjesto izvorne, parijetalne adhezije ciste

Intermedijarni dio ciste

Peteljka ciste, u hilusu jajnika

Debljina tkiva (mm)(sr.vrij. ± SD) 1,2 ± 0,4 1,4 ± 0,5 1,6 ± 0,6Nazočnost tkiva jajnika

Debljina tkiva jajnika(mm)(sr.vrij. ± SD)

31

0,3 ± 0,2

26

0,29 ± 0,13

34

0,8 ± 0,36Kvaliteta tkiva 0 jajnika (G) 1 2 3 4

14 29% 15 31% 0 1 2% 1 2%

10 21% 13 27% 3 6% 0 0

0 1 2% 4 8% 11 23% 18 37%

G: 0= kompletan izostanak folikula, 1=samo primordijalni f., 2=primordijalni i primarni f., 3=malo sek.f., 4=primarni i sekundarni f., kao u normalnom jajniku

PH analiza LPSC odstranjenih endometrioman %

___________________________________Uredna stroma ovarija uz diseciranu čahuru 61 100Nazočnost Corp.albicansa 30

49Primordijalni folikuli unutarčahure 42 69Broj primordijalnih folikula 7 1-25 __________________________________________________________

Hachisuga & Kawarabayashi , HR 2002.

Debljina čahure i (neželjeno prisutnog) normalnog tkiva jajnika uz endometriom

Muzii et al., FS 2011.

N=50 Iskusan operater

Specijalizant p

Pseudočahura endometrioma(mm) 1,51 ± 0,37 1,91 ± 0,44 0,005

Priključeno tkivo normalnog jajnika 0,49 ± 0,30 0,97 ± 0,29 0,002

Idiopatska prijevremena afunkcija jajnika u općoj populaciji = 1.1%

Busacca et al., AJOG 2006.

Prevalencija postoperacijske afunkcije jajnika s prijevremenom menopauzom u operiranih zbog obostranih endometrioma jajnika = 2.4%

AMH, Inhibin B i FSH prije i nakon operacije

N X SD SE p

AMH prije 121 24,80 9,48 0,89

< 0,001AMH nakon op. 121 20,42 8,73 0,82

N X SD SE p

Inhibin B prije 121 59,74 27,33 2,57

0,017Inhibin B nakon op. 121 55,00 27,37 2,57

N X SD SE p

FSH prije 121 6,69 2,80 0,26

0,205FSH nakon op. 121 7,16 3,87 0,36

Disertacija Ćorić, 2011.Tsolakidis et al., FS 2010.

AFC operiranog i zdravog jajnika

Skupina N X SD Min MaxPercentile

p25. Medijan 75.

AFC

Operirani

jajnik121 8,50 4,35 2 19 4,50 9,00 12,00

<0,001Zdravi jajnik 121 18,57 4,34 8 29 16,00 19,00 21,00

Disertacija Ćorić, 2011.Tsolakidis et al., FS 2010.

Utjecaj tehnike hemostaze na AFC

Operacija N X SD Min Max

Percentile

p25. Medijan 75.

AFC

A-Šivanje 61 12,18 2,37 7 19 10,00 12,00 14,00

<0,001B-Koagulacija 60 4,75 2,13 2 10 3,00 4,50 6,00

Disertacija Ćorić, 2011.Tsolakidis et al., FS 2010.

IVF-ISCI uspjeh, operirani endometriom vs. kontrola

Endometrioza(n=68)

Kontrolna skupina(n=136)

p

Odustanak od stimulacije

Hiperstimulacije 1 (2%) 20 (15%) < 0,001

Slabi odgovor 17 (28%) 8 (6%) < 0,001

N postignutih oocita 5,7 ± 4,0 7,2 ± 3,6 0,024

PR po započetom ciklusu 7 % 19 % 0,037

PR po ET 14 % 28 % 0,11

Implantacija 5 (7%) 33 (16%) 0,048

Poroda po započet.ciklusu 4 % 17 % 0,013

Poroda po ET 8 % 25 % 0,049

Somigliana et al., HR 2008.

šteta na jajniku nakon op.endometrioma

12/93 = 13% (95% CI, 7-21%)

Benaglia et al., HR 2010.

Patogeneza operacijom uzrokovane štete na jajniku

• Slučajno/neželjeno odstranjivanje zdravog tkiva jajnika pri cistektomiji

• Uništavanje folikula kao posljedica elektro/termo-koagulacije za hemostazu

• Kompromitiranje vaskularizacije jajnika i fibroza nakon lokalne upalne reakcije

Dobrobit operirane vs. neoperirane, meta-analiza

Tsoumpou et al., FS 2009.Vercellini et al., HR 2009.

Razmišljanja prije operacije endometrioze, pacijentice indicirane za IVF

G Velasco & Somigliana, HR 2009.

Kirurški postupak s endometriomom

• Poveća-n,-ti rez jajnika, kako bi se lakše prepoznala granica endometriom-jajnik (“cleavage-plane”)

• Stripping ? Fenestracija – koagulacija ? RCT !!• Odvajati endometriom što bliže pseudočahuri• Selektivna, NE “opća” uporaba bipolarne struje• Izbjeći kidanje/štetu krvnih žila blizu hilusu• Otežana disekcija/stripping ili endometriom >8 cm,

koagulirati i ostaviti ostatak endometrioma uz hilus• Intraovarijski šavi

Canis et al., HR 2001.Disertacija Ćorić, 2011.

Zaključci Važnost pravilne dijagnostike Endometriom ovarija povezan sa smanjenom

ovarijskom rezervom od početka Odstranjivanje endometrioma dovodi do daljnjeg

smanjenja ovarijske rezerve Obostrani endometriomi imaju veći negativni utjecaj,

prije i/ili nakon operacije Odrediti AMH preoperacijski, zbog prepoznavanja rizika

postoperacijskog gubitka folikulogeneze – prijevremene menopauze

Zaključci 2o Kod operacije izbjeći

o Odstranjivanje perikapsularnog tkiva – stromeo Odstranjivanje dijela pseudokapsule u hilusu jajnikao Prekomjernu koagulaciju

o Mali, asimptomatski endometriom (<4 cm ESHRE guidelines,

2008.) koji “ne smeta” aspiraciji folikula, NE treba odstraniti prije IVF-a

o Prevencija recidiva i re-operacije primjenom HOKo Koristiti endo-šave, što manje bipolarnu strujuo Zainteresiranima za trudnoću u budućnosti, s malim

endometriomom – hoćemo li ga odmah odstraniti, ili ćemo prepisati HOK do realizacije trudnoće?