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ANA LETICIA MYLLA OLESKOBRUNA BATISTA RAVAZZI
BRUNNO FERNANDO L. BISCAIACAROLINE LUZIA DE ALMEIDA TORRESGISELE MEIRE DE CARVALHO OLIVEIRA
INGRID VOLPATO ALENCAR ARRAIS
DOENÇA DE CHOHN
INTRODUÇÃO: Doença inflamatória intestinal; Atinge igualmente ambos os sexos; Distribuição de faixa etária bimodal (15-
25 anos; e 55-60 anos); Porém, predominante em adultos jovens.
Predisposição genética + Fatores ambientais;Parentes de primeiro grau acometidos pela
doença;Tabagismo;
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):Doença de CrohnRetocolite Ulcerativa
DII caracterizam-se por inflamação intestinal de caráter crônico e recidivante, em que uma resposta inflamatória INESPECÍFICA (resulta da interação de fatores imunológicos, genéticos e ambientais).
Evento inespecífico (infecção ?) “GATILHO”
Flora microbiana intestinal + Fatores ambientais
Indivíduos com predisposição ge´nética
Resposta Imune e inflamatória DESREGULADA
DOENÇA
QUADRO CLÍNICO:CARACATERÍSTICAS COLITE ULCERATIVA DOENÇA DE CROHNDISTRIBUIÇÃO Difusa; Contínua; Distal Segmentar; Descontínua
INFLAMAÇÃO Mucosa e submucosa TransmuralRETO Geralmente acometido Reto normalmente
poupado
ÍLEO TERMINAL Envolvido em 10% Envolvido em 30% ESTENOSE Raras ComunsÚLCERAS Extensas Aftóides e lineares;
Fissuras
MUCOSA Granulosidade Aspecto em “Paralelepípedo”
SEROSA Normal Inflamada; Aderências
VASCULARIZAÇÃO Intensa; Sangrante Pouco pronunciadaPSEUDOPÓLIPOS Mais comuns Podem ocorrerFÍSTULAS Raras Presente em até 10%PERFURAÇÃO MEGACÓLON TÓXICO
Rara Muito rara
DOENÇA ANAL Pouco comum Comum
QUADRO CLÍNICO:SINTOMAS LOCAL ACOMETIDO
Inflamação transmural em qualquer parte do trato digestivo, apresentando períodos de exacerbações e remissões, muitas vezes acompanhados de manifestações extra-intestinais.
Os segmentos mais atingidos são o intestino delgado (27%), o delgado e o cólon (30%), o cólon (40%), o estômago e o duodeno (5%) e a região perianal isolada (3%).
Intestino delgado é acometido em cerca de 80% dos casos. Colite em 15-20%.
QUADRO CLÍNICO: MANIFESTAÇÕES INTESTINAIS: COMUNS:
Dor abdominal, distensão abdominal, dor em fossa ilíaca direita e baixo ventre, abdome agudo, diarréia crônica(mucorréia), massa abdominal palpável e lesões perianais.
Fezes com sangue (é mais comum na RCUI, porém, também ocorre na DC).
A forma perianal pode se manifestar por fístulas, abscessos, fissuras, úlceras e plicomas. Podem aparecer em qualquer fase da doença e estão mais associadas à doença colônica.
QUADRO CLÍNICO: Sintomas extra intestinais:
Febre de origem indeterminada; Sinais de desnutrição (anemia; hipoalbuminemia)Perda de pesoTrato digestivo superior: Esôfago (raro): disfagia,
odinofagia, pirose,dor torácica. Estômago: naúseas, vômitos, úlceras aftóides. Fístulas esofagobrônquicas ou gastrocólicas. Pode haver espessamento de pregas, calceteamento, úlceras, estenoses e fístulas.
QUADRO CLÍNICO: A Desnutrição na doença inflamatória ocorre
por:Ingestão oral inadequada (Devido aos sintomas e
eventualmente, efeitos dos medicamentos);Má absorção;Aumento das perdas intestinais;Aumento das necessidades calóricas;
Quadro clínico
Manifestações extra-intestinais:ARTICULARES: artrite, sacroileíte, espondilite anquilosante.HEPATOBILIARES: Pericolangite, colangite esclerosante,
dilatação sinusoidal, abscesso hepático, infiltração gordurosa, cirrose, colelitíase.
DERMATOLÓGICAS: Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, vasculites.
UROLÓGICAS: Metabólicas (cálculos, amiloidose) e inflamatória (abscesso retroperineal, fibrose, obstrução ureteral).
OFTALMOLÓGICAS: Conjuntivite, uveíte, episclerite, celulite orbitária.
OUTRAS: Alterações de mucosa, tromboembólicas, hematológicas, neurológicas, cardiológicas e amiloidose.
Erythema nodosum on the legs of a woman with Crohn's disease.
Pyoderma gangrenosum in Crohn's disease.
COMPLICAÇÕES: Estenoses Quadros de suboclusão; Fístulas Colite fulminante (uma das complicações mais
graves) Maior risco (20 vezes maior) de desenvolver
câncer de intestino delgado e colorretal
DIAGNÓSTICO: Laboratoriais: - Anemia, hipoalbuminemia, redução de
eletrólitos (Na,K, Cl), cálcio, magnésio, ferro, zinco e lipídios. *Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA)
– Crohn*Proteína C reativa (e os marcadores de atividade
inflamatória) – Crohn e atividade da doença
Marcadores sorológicos nas DIIMarcador +
pANCA ASCA Pept. 12 Omp-C
RCUI 30-83% Rara/ 10% -
Crohn 15% 70% 54% 55%
DIAGNÓSTICO: Dados clínicos; (?)RX Simples de abdome (em fase aguda); Rx
contrastado (complicações) (?)Exame de duplo contraste do cólon Colonoscopia com biópsia
(“Padrão em pedra de calçamento”); Endoscopia; USG (se suspeita de abscesso); Tomografia computadorizada
“Gordura em trepadeira”: Gordura mesentérica enrola-se ao redor da superfície intestinal
DIAGNÓSTICO: Histopatológico:
Envolvimento bem delimitado e tipicamente transmural do intestino por um processo inflamatório;
Presença de granulomas não caseosos;○ Granuloma não caseoso patognomônico= 40 a 50%
dos casos
Formação de fissuras e fístulas;
TRATAMENTO CLÍNICO Não há cura definitiva para doença de Crohn. AMINISSALICILATOS E DERIVADOS GLICOCORTICÓIDES IMUNOSSUPRESSORES TERAPIA NUTRICIONAL ANTIMETABÓLITOS
AMINISSALICILATOS E DERIVADOS
Sulfassalazina (sulfapiridina e ácido-5-aminossalicílico [5-ASA]): inibidor da cicloxigenase, logo, da produção de prostaglandinas.
DOSE: 2-4 g por dia
ASA-5 *Pouco absorvido no intestino delgado
Ineficaz na DC do intestino delgado, mas benéfica na forma colônica.
Efeitos colaterais dose-dependentes (cefaléia, naúseas, vômitos) e reações de hipersensibilidade.
AMINISSALICILATOS E DERIVADOS: ASA-5 Preparações farmacêuticas do ASA-5:
Evitam os efeitos adversos da sulfapiridina; Garante maior concentração ao nível das lesões e maior atividade terapêutica. Têm maior custo financeiro.
Representantes: Olsalazina (DIPENTUN); Mesalazina (ASACOL; PENTASA; ASALITE; ROWASA)
GLICOCORTICÓIDES Prednisona e 6-metilprednisolona) Induz a remissão dos sintomas em alta
porcentagem dos pacientes em 12 a 16 semanas.DOSE: Inicia-se com 40 a 60mg/dia de prednisona,
reduzindo-se a 5mg por semana quando houver resposta terapêutica favorável.
DOSE: Em colites graves, hidrocortisona,IV, 100mg 3x ao dia ou prednisolona, IV, 30mg 12/12 hrs.
Budesonida (9mg/dia) e beclometasona: Maior atividade tópica e pouca atividade sistêmica.
***Efeitos colaterais.
IMUNOSSUPRESSORES *Azatioprina (50mg/dia); Metotrexato (25mg/semana,IM, por 6
semanas, reduzindo para 10-15mg/semana na manutenção);
6-mercaptopurina; Ciclosporina;
ANTIBIÓTICO
Metronidazol Ciprofloxacina
ANTICORPOS MONOCLONAIS ANTI-TNF-α
Remicade ® - infliximab Década 1990 Agem inibindo apenas um componente da cascata
inflamatória; Importante principalmente em pacientes não-
responsivos a corticóides e com doenças fistulizantes.
Doses triplas de 5mg/Kg, IV. 15-35%-Ausência de respostas Em até 60%- Reações adversas.
TERAPIA NUTRICIONAL OBJETIVOS
Manter e/ou recuperar as condições nutricionais
Obter eventual remissão da atividade da doença
Reduzir as indicações cirúrgicas e as complicações operatórias
TERAPIA NUTRICIONAL Para alcançar os objetivos a TN deve:
Fornecer calorias Despertar pouco estímulo antigênico Ter um efeito trófico sobre a mucosa Modular processos inflamatórios e
imunológicos
TERAPIA NUTRICIONAL INDICAÇÕES
Exacerbações graves, agudas e repetidas
Processo pré-operatório de pacientes desnutridos, com fístulas digestivas, síndrome do intestino curto e retardo de crescimento
CONTRA-INDICAÇÃO DA VIA ENTERAL
Hemorragia maciça
Perfuração ou obstrução intestinal
Fístula da alto débito
Megacólon tóxico
Síndrome do intestino curto, em alguns casos
NUTRIÇÃO ENTERAL A NE reduz a atividade da DC por meio de:
Correção de deficiências nutricionais
Eliminação de antígenos dietéticos
Alteração da flora intestinal
Diminuição de mediadores inflamatórios
Provisão de nutrientes específicos
TRATAMENTO CIRÚRGICOINDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NAS DII
ELETIVAS•Intratabilidade Clínica•Suboclusão•Fístulas•Retardo de crescimento•Doença perianal•Manifestações extra-intestinais (pioderma gangrenoso)•Risco ou associação com câncer
URGÊNCIA•Hemorragia•Obstrução aguda•Peritonite•Ileíte aguda•Megacólon tóxico
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO Preparo mecânico do cólon – manitol,
polietileno glicol, picossulfato sódico (cuidados: estenose ou fístula)
Administração de ATB (gram negativos e anaeróbios)
Informar sobre possibilidade de estomia definitiva, dos riscos e possíveis resultados do tto cx
TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS
Como a recidiva da doença é praticamente inevitável, a ressecção deve preservar o máximo da extensão intestinal. Além disso, a incidência da recidiva não depende da doença residual microscópica nas margens da ressecção
TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS
Na fase crônica deve-se levar em consideração:
Idade Condições nutricionais Integridade da musculatura esfincteriana Presença de doença retal Experiência do cirurgião
TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS
Na fase aguda:
A meta da cx é salvar o paciente
A demora pode aumentar a morbidade cirúrgica
TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS
Princípios Básicos:
Realizar incisão mediana Reconhecer a extensão da doença Proceder ressecções econômicas Evitar anastomoses na presença de
contaminação cavitária
DOENÇA ILEAL ou ILEOCECAL Os quadros obstrutivos são geralmente
parciais e cedem com tto conservador, a não ser quando há fibrose extensa, abscesso e fístula
A ressecção ileal interfere com a absorção de vitamina B12 e dos sais biliares, podendo determinar alterações funcionais, desenvolvimento de litíase biliar e cálculos renais de oxalato.
Desnutrição grave pode ocorrer quando é excisado mais que 75% do intestino delgado
JEJUNOILEÍTE É uma forma grave e relativamente rara
da DC que afeta segmentos longos e/ou múltiplos do intestino delgado, na maioria das vezes com estenoses curtas.
Queixas: obstrução intestinal crônica com anorexia, perda de peso e desnutrição
Contra-indicações da cirurgia: perfuração intestinal, fístulas e abscessos
JEJUNOILEÍTE – Técnica de Heineke-Mikulicz
•Usada para estenoses menores que 7 cm•Abertura longitudinal do intestino na borda antimesentérica•Fechamento no sentido transverso – aumentar a luz intestinal e corrigir a estenose
JEJUNOILEÍTE – Técnica de Finney
•Usada para estenoses entre 7 e 15 cm•Arquear o segmento afetado em forma de U•Seu uso não é indicado para longos segmentos – dificuldade de dobrar o intestino sobre si mesmo
DOENÇA COLÔNICA Quando o reto é poupado: Colectomia
total com ileorreto anastomose Na presença de sepse perianal ou quando
o cirurgião não está certo da viabilidade do reto: Colectomia subtotal e ileostomia, postergando a ressecção definitiva do reto
Acometimento perianal importante: proctocolectomia total com ileostomia definitiva
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA Megacólon tóxico: a inflamação
transmural resulta em paralisia da musculatura lisa do cólon, que se dilata e perde as contrações propulsivas. A peritonite permite a absorção de toxinas, desencadeando quadro séptico (febre, taquicardia, leucocitose e choque)
Colectomia subtotal com ileostomia e sepultamento do reto remanescente
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: COELHO, Julio Cezar U. Aparelho digestivo: clinica e cirurgia. 3º Ed.
São Paulo: Atheneu, 2005.
HTTP://WWW.MISODOR.COM/DOENCA%20DE%20CROHN.PHP GOLDMAN, L. & AUSIELLO, D. CECIL - Tratado de Medicina Interna. 23.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas: Doença de Crohn. Portaria
SAS/MS nº 858, 04 de novembro de 2002. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/crohn_pcdt.pdf
Robbins & Cotran Patologia Bases Patológicas das Doenças 8° Edição. Capítulo: Doenças gastrointestinais (Doenças inflamatórias intestinais).