Dolor- Habilitacion Profesional 1 B - Laham

8/16/2019 Dolor- Habilitacion Profesional 1 B - Laham

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Psicología de la Salud.Lic. Ona Albornoz[Escribir texto] Página 16

B. Criterio de exclusión más frecuentemente usado: No existe una esquizofrenia o trastornos relacionados yno se presenta únicamente durante cualquiera de los trastornos del humor (afectivos), trastorno desomatización, trastorno somatomorfo indiferenciado o trastorno hipocondríaco.

Como se puede ver la CIE-10 requiere que el dolor persista por lo menos seis meses (lo que la DSM-IV-TR

denomina trastorno por dolor crónico) y que "no puede ser explicado de forma adecuada por un procesofisiológico o un trastorno somático" (la DSM-IV sólo exige la contribución de factores psicológicos).

TRATAMIENTO

El tratamiento de estos pacientes irá encaminado al control del dolor, aunque no a la eliminación del mismo.Habrá que tener en cuenta que el tratamiento ha de ser multidisciplinar (debe integrarse en el tratamientomédico del dolor, siempre que esté indicado) y tener un carácter incremental (basado en la parsimonia y en eluso secuencial de los recursos terapéuticos).

Se les debe explicar el papel de los factores psicológicos al inicio del tratamiento, así como las emociones

pueden afectar a las vías sensoriales del dolor. El terapeuta debe dejar claro que el dolor en estos pacienteses real.

Fármacos Los analgésicos no suelen resultar útiles.

Los ansiolíticos tampoco y, además, son objeto de abuso y mal utilización con mucha frecuencia.

Tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina handemostrado ser eficaces, sin que esté claro si es a través de su efecto antidepresivo o por un mecanismoindependiente (Turkington D, 2002; Fishbain, 1998).

Las anfetaminas pueden ser útiles, especialmente asociadas a inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina.

Últimamente se están ensayando fármacos antiepilépticos en el tratamiento de este trastorno.

Psicoterapia

Las técnicas cognitivo-conductuales son básicas para modificar actitudes negativas, creencias y conductasen relación con el dolor que sufren estos pacientes, así como para potenciar actitudes positivas (Nurmikko,1998).

Tratamiento de los aspectos psicofisiológicos

Las técnicas de biofeedback y de relajación progresiva son utilizadas desde los años setenta (Budzynski,1970 y 1973). Las técnicas de biorretroalimentación son útiles en migrañas, dolores miofaciales y estados detensión muscular. La eficacia de ambas técnicas en el dolor crónico ha quedado demostrada en numerosasinvestigaciones, entre ellas el metaanálisis de Blanchard (1980). En cuanto a su eficacia diferencial la


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relajación ha demostrado ser tan efectiva como el feedback , pero más barata y fácil de administrar, por lotanto con mejor relación coste-eficacia (Jessup, 1994).

Tratamiento de los aspectos conductuales Son referencia obligada en el enfoque multidisciplinar del dolor crónico desde que Fordyce (1976) lopostulase. Resulta imprescindible la modificación y control de las contingencias inadecuadas dereforzamiento que presente el paciente, lo que supondrá un incremento del nivel de actividad junto con unareducción en la dependencia de la medicación para el dolor. Sin embargo el objetivo básico de este tipo detratamiento no es la reducción del dolor si no la modificación de los aspectos operantes implicados en elproblema. La eficacia del enfoque operante se ha constatado en la extinción de conductas de quejas yevitación, el incremento gradual de actividades adecuadas y en la progresiva reducción del uso deanalgésicos (Labrador y Vallejo, 1985).

Tratamiento de los aspectos cognitivos: u na de las primeras y más completas aportaciones en el abordaje delos aspectos cognitivos implicados en el dolor crónico es la adaptación de la técnica de inoculación de estrés

realizada por el grupo de Turk (1978). Este modelo se desarrolló, alcanzando la denominación de tratamientocognitivo-conductual del dolor (Turk, 1983), que consta de tres fases: educacional, de adquisición dehabilidades específicas y de aplicación práctica. Siete son los objetivos primarios de este tipo deintervenciones (Turk y Meichenbaum, 1994):1. Cambiar la actitud del paciente hacia el dolor, haciendo que pase de insoportable a manejable.2. Enseñarles técnicas de afrontamiento y habilidades para adaptarse y responder al dolor.3. Reconceptualizar la autoimagen de pasivos, reactivos e indefensos a activos, competentes y coniniciativas.4. Aprender las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y conducta y, subsecuentemente, a identificar

y alterar los patrones automáticos desadaptativos.5. Enseñar habilidades específicas de afrontamiento y cuándo y cómo utilizarlas.6. Potenciar la autoconfianza de los pacientes.7. Ayudar a anticipar sus problemas y generar soluciones.La efectividad clínica de los programas cognitivo-conductuales en el tratamiento del dolor crónico ha sido confirmada por diversos estudios (Linsen y Zitman,1984; Olson y Malow, 1987; Newton y Barbaree, 1987).

Existen dos formas posibles de abordaje: individual, donde la terapia se ajusta al caso, en función de lainformación obtenida en el proceso de evaluación, y programada, en base a una pauta o protocolo deintervención que incluye todos los elementos positivos para el control del dolor y que se aplica a todos los

pacientes.

Tratamiento individual

Las decisiones terapéuticas se justifican en la propia dinámica de la intervención terapéutica. Habrá queconsiderar los siguientes apartados:

1. Aspectos relacionados con el dolor en el momento actual . Habrá conductas de evitación ante situacionesproblemáticas (laborales, familiares, etc.), donde nuestra actitud irá encaminada a la eliminación de las


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contingencias de refuerzo de las conductas de dolor y al reforzamiento progresivo de comportamientosalternativos.

Si observamos cambios significativos de la intensidad del dolor en situaciones concretas (pensamientos, díasdeterminados, etc.) debemos actuar sobre la cadena anticipatoria en términos estimulares. Por últimotambién debemos actuar sobre los niveles excesivos de respuesta fisiológica (tensión muscular, temperaturaperiférica, amplitud del pulso y de la frecuencia cardíaca y conductancia de la piel) a través del biofeedback.

2. Otros problemas asociados . Nos referimos a problemas detectados en el análisis conductual y que sonfuente de problemas, aunque no relacionados con el dolor, y que requerirán una atención especial.

3. Factores asituacionales relevantes . Se trata de cambios de actividad bruscos de una forma relativamentecontinuada o, por el contrario, periodos de actividad de alta monotonía estimular; en todos los casos debe deejercerse un control estimular sobre estas actividades, reduciéndolas y ejerciendo un enriquecimiento ydiversificación estimular y comportamental del paciente.

4. Factores que aumentan el dolor . Se fomentará la realización de actividades dentro de cierto margen detolerancia del dolor; técnicas de control de la atención, autoestimulación, etc., como medio de reducir el dolorpercibido y desarrollar estrategias dirigidas a la reducción del mismo; técnicas encaminadas a reducir elaumento de la ansiedad y pensamientos catastrofistas inductores de un bajo estado de ánimo, mediantetécnicas de auto-control fisiológico y emocional (básicamente entrenamiento en relajación guiada sobre eldolor).

Tratamiento programado o en grupoSe basa en introducir la práctica totalidad de los elementos terapéuticamente relevantes en el problema, conlo que la probabilidad de acertar es muy alta; lleva un curso relativamente fijo lo que facilita su aplicación por

distintos terapeutas. Son ejemplos de tratamiento programado el programa de control operante de Fordyce(1976), dirigido a un factor de mantenimiento del dolor; el programa de control del dolor de cabeza deBlanchard y Andrasik (1985); el programa de mínimo contacto terapéutico para el tratamiento de las cefaleas,desarrollado por Castro (1990); el programa de Philips (1988), para el tratamiento de cualquier tipo de dolor(ver ANEXO 4); y el de Vallejo, Comeche y Díaz, desarrollado en la UNED, válido para cualquier tipo dedolor, aunque se esté aplicando a cefaleas.En los últimos años se han desarrollado programas para el control del dolor, personificado en lasdenominadas Unidades del dolor, en las que, en ocasiones, es necesario ingresar al paciente, otras veces eltratamiento es de forma ambulatoria. Se trata de unidades multidisciplinarias (psicólogos, psiquiatras,rehabilitadores), donde se trata el dolor con medios físicos y si aparecen trastornos mentales concurrentes sediagnostican y se tratan. Estos programas han demostrado resultados satisfactorios y una buena relacióncoste/eficacia. (Hill, 1996).

El principio fundamental consiste en aplicar la o las técnicas más precisas para los factores identificados enla evaluación (sean éstos cronificadores o recursos). Se utilizan actualmente un gran número de técnicas yprocedimientos de intervención, que han resultado de los conocimientos adquiridos en la práctica clínica, de


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la psicología y de las ciencias afines. El tratamiento supone intervenciones clínicas con el objeto de modificarla presencia de los factores psicosociales. La duración del tratamiento debe ser lo más breve posible yorientada por criterios de eficacia. Las reevaluaciones indicarán el avance del paciente, la eficiencia de lastécnicas empleadas y la dirección de la terapia. En cuanto al formato de las sesiones, éstas se guiarán porlos factores de mayor peso cronificador y por la utilización estratégica de los recursos preservados en el

paciente. Los objetivos del tratamiento deben concretarse en la solución del problema específico de dolor sinproponerse intervenciones en niveles propios de la Psicología Clínica.TÉCNICAS PSICOLÓGICAS

1. Psicofisiológicas2. Cognitivo-conductuales3. Conductuales4. Experienciales5. Sistémicas6. Estratégicas

Hoy día la terapia psicológica cognitivo conductual tiene suficientes herramientas para poder enfrentarse conéxito a esos problemas. Son técnicas que han mostrado su eficacia de forma científica. Por citar algunas:

1. La relajación y el biofeedback nos enseñan a dejar tensiones dañinas en nuestro cuerpo. Lameditación junto con la relajación, la respiración y el biofeedback nos permite no seguirautomáticamente nuestros impulsos que nos llevan a caer en uno de los círculos viciosos.

2. Distraerse del dolor es un consejo muy a mano; pero realizarlo no es nada fácil y puede sernecesario un entrenamiento profundo que requiere técnicas especiales.

3. Las técnicas cognitivas como la reestructuración, la terapia racional emotiva, etc. nos ayudan a

enfrentarnos con nuestros pensamientos y sentimientos de forma racional y de manera más eficaz.4. Las técnicas operantes de potenciación de actividades permiten recuperar al límite actual nuestras

capacidades.5. La hipnosis es otra herramienta que incide directamente en los mecanismos psicológicos de

percepción del dolor.6. Las técnicas de asertividad y el entrenamiento en habilidades sociales permiten enfrentar los

cambios sociales derivados de las nuevas limitaciones asociadas al dolor crónico.

La psicoterapia cognitivo conductual ha demostrado científicamente su eficacia en el tratamiento deldolor crónico por medio de ensayos clínicos controlados. También ha demostrado ser el tratamiento de

elección en problemas de ansiedad y depresión, que son consecuencia del dolor y a su vez incrementan susefectos.


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DOLOR TOTAL.

El dolor tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador en el enfermo. Aparece en un40% de los pacientes en las etapas iniciales e intermedias del cáncer y hasta en un 70- 90% en la faseterminal donde su severidad, persistencia y el grado de afectación puede hacer que se describa como“DOLOR TOTAL”. Este término fue utilizado por primera vez por C. Saunders, para explicar que cuando noes aliviado, es capaz de convertirse en el centro de la vida de un ser humano porque contiene los siguienteselementos:

a) físicos (daño tisular, compresión nerviosa, etc.);b) emocionales (depresión, insomnio, desfiguración, enfado, fatiga crónica);c) sociales (pérdida de la posición social, problemas económicos), yd) espirituales (sensación de culpabilidad, reproches e inseguridad ante la muerte).

DOLOR TOTAL

Físicos

Emocionales

Espirituales Sociales

El dolor total afecta a la integridad de la persona y puede ser visto como la punta de un iceberg, bajo la cualestán diversos factores físicos, emocionales, sociales y espirituales intrínsecamente unidos que contribuyencada uno a la experiencia álgica. Su estudio requiere una evaluación multidimensional que empezará por eldesarrollo de una buena comunicación que permita al médico mostrarle al paciente que tiene interés y tiempopara intentar captar el significado de sus palabras y gestos y así ayudarle mejor en el futuro.


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Dolor FísicoDebilidad / Comprensión nerviosa/ Descontrol

corporal/ Falta de apetito/ Otrasenfermedades/ Otros síntomas físicos/ Daño

tisular/ Desfiguración

DepresiónPérdida: Posición social/ papel

fliar/ prestigio profesional/ingresos/ Impotencia/ Insomnio/

Fatiga/ Soledad

RabiaProblemas diagnósticos/

Retraso y/o fracasoterapéutico/ Tratamientos no

deseados/ Médicos nodisponibles/ Problemas

burocráticos/ Paramédicospoco comunicativos/

Relaciones fliares tensas/ Amigos ausentes

AnsiedadConspiración de silencio/ Miedo/ Culpa/

Temor al hospital/Intranquilidadespiritual/ Incertidumbre/ Inquietud

familiar/ Problemas financieros/Desesperanza/ Problemas espirituales

DOLOR TOTAL

Es importante conocer el significado del dolor para el paciente y su familia , la forma como éste responde aldolor y estrés, sus preocupaciones sobre el uso de opioides, ansiolíticos o estimulantes, cambios en elestado de ánimo (depresión y ansiedad) y los efectos económicos del dolor y su tratamiento. Los dolores deun enfermo que provienen de su pérdida de papel como padre y esposo, con la alteración de su imagencorporal por la cirugía o radioterapia, con la próxima separación de su familia por su próxima muerte y con sudificultad para encontrar un sentido a su vida y sufrimiento, son dolores que no coinciden con los receptoresopioides y que escapan de la esfera de la aguja más certera del anestesista. Además de la aplicación de losconocimientos y destrezas más apropiadas requieren el establecimiento de una relación de confianzaespecial entre el paciente y el profesional que le atiende. Si el enfermo desea fuertemente la compañía deseres queridos, nada de lo que se haga en su cuidado deberá separarles de su familia y amigos. La falta devisitas o el sentirse abandonados por estos, hará que se concentren más intensamente en su dolor. Espreciso preguntar al enfermo en ocasiones sobre lo que le preocuparía si no tuviera dolor para que ésterevele que la verdadera causa es su tristeza por no volver a casa, su familia o problemas financieros osociales. Con frecuencia el enfermero o el asistente social son los que más aportan datos sobre el dolor porsu contacto más cercano con el paciente ya que pueden estar presentes cuando éste aqueja dolor y apreciar

lo que les alivia o empeora, si es el caminar, comer o la visita de determinadas personas, por ejemplo. Elconocimiento de las interacciones familiares facilita comprender el porqué de algunos problemas como elabuso de alcohol y otros fármacos, entre ellos los opioides, la rápida aparición de tolerancia, susposibilidades económicas para seguir el tratamiento y si van a poder usar o no los medios tecnológicosdisponibles en su domicilio. La persistencia del dolor puede crear un círculo vicioso, porque provocaansiedad, que a su vez conduce a la depresión, al insomnio y éste a su vez, exacerba el dolor. Para su mejor


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control es importante enseñar al enfermo y a sus familiares a valorar el dolor y la influencia de diversosfactores para su alivio o su paliación.

Etiología del dolor total

El sufrimiento emocional, espiritual y social puede deberse a una causa obvia resultado de la pérdida de la

imagen personal, dificultades financieras, rupturas familiares no resueltas, búsqueda del significado de lavida, el temor al más allá, a una relación muy difícil con algún familiar o sentimientos de culpabilidad oarrepentimiento por experiencias pasadas. Los pacientes con dolor crónico suelen estar preocupados sobresu futuro que presienten será con mayor dolor por lo que éste tiene un significado a veces siniestro, más aúnsi aparece uno nuevo o éste se agrava y se asocia a un deterioro físico. Existen por lo general, un conjuntode problemas que tienden a permanecer escondidos mucho tiempo y que sólo aflorarán cuando el pacienteencuentre la suficiente confianza en el equipo que le cuide o en uno de sus cuidadores, cuando éstos hayandemostrado interés en conocerle y le hayan aliviado algunos de sus síntomas más molestos.

Será importante en el tratamiento del dolor comprender el concepto de umbral doloroso que incluirá

la percepción del propio sujeto, su entorno y las características fisiológicas, psicológicas y espirituales.

EL UMBRAL DOLOROSO

LO DISMINUYE LO AUMENTA

INSOMNIO MEJORA DEL SUEÑO

CANSANCIO SIMPATIA- BUEN HUMOR

ANSIEDAD ALIVIO DE LOS SINTOMAS

ENOJO ACOMPAÑAMIENTO

ABANDONO SOCIAL DISTRACCION

DEPRESION AUTONOMIA

INTROVERSION DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

ABURRIMIENTO ANALGESIA

MALESTAR ANTIDEPRESIVOS

TRISTEZA DESCANSO

CONSPIRACION DE SILENCIO BUENA COMUNICACIÓN


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casos de dolor severo, la clave del éxito está en romper el círculo vicioso de dolor - i n s o m n i o –

f a t i g a- d o l o r, siendo a veces necesario empezar el tratamiento con un analgésico y un ansiolítico,

con un rápido escalonamiento de la terapia analgésica si es preciso, e intentar reducir la mayoría de los

síntomas psicológicos. La medida del beneficio- riesgo en el abordaje terapéutico en este caso se

hace menos importante siendo preciso buscar cuanto antes su máximo alivio porque el dolor le atemoriza

más y es un factor negativo para su vida y supervivencia.

-Mejorar los problemas de comunicación

El dolor es capaz de provocar una mayor introversión y deja a las personas más a solas con sus preguntas

y temores. “No hay mayor bien para el enfermo del cuerpo y del espíritu que saber escucharle”,

escribe F. Ruiz de la Cuesta. Una entrevista sin apuro tiende a crear un clima nuevo de relación y aunque

no traiga alivio inmediato, facilita la aceptación del dolor, en particular si participan varios miembros del

equipo. No es tan importante la cantidad de tiempo que se emplee sino la forma como se lo planifica y se

utiliza porque el tiempo no es un asunto de longitud sino de profundidad. “El tiempo no se compone de

horas y de minutos, sino de amor y de buena voluntad. Muchos pacientes no han tenido una oportunidad

para relatar su historia y sus sentimientos con detalle a nadie, por lo que se sentirán mejor si encuentran a

alguien que les escuche con comprensión sus temores y les facilite expresar su enfado, hablar sobre su

enfermedad, o se les hace saber lo que piensa su familia sobre ellos.

Se ven a sí mismos generalmente como poco atractivos, inútiles, temerosos pero cambian su actitud

cuando descubren que siguen siendo tan importantes y queridos como siempre y se les explica que

algunos de sus temores no son reales.

El cáncer puede tener efectos muy lesivos sobre la salud psicológica de los familiares cercanos, por lo que

una buena y honesta comunicación del paciente con la familia antes de que el mal progrese suele ser de

mutua ayuda para prevenir la sensación de pérdida de dignidad que tiende a experimentar el enfermo

y la desolación que afecta a la familia. Si por el contrario, tanto el equipo sanitario como la familia evitan

dialogar con él sobre temas potencialmente delicados como su diagnóstico y no le hacen partícipe en

su tratamiento, se crea la conspiración de silencio, que lo deja aislado o abandonado, atrapado en


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sus propios temores y preocupaciones sobre su futuro y el de sus seres queridos con agravación de su

dolor. Los que sobrellevan la conspiración de silencio hablan más elocuentemente con sus actos y

expresiones y es que los secretos en una familia, en general, producen más problemas que los que

podrían resolver.

El trabajo del equipo sanitario en estos casos es ayudarles a romper esa barrera siendo posible apreciar luego

cómo muchos de los afectados experimentan un alivio considerable cuando han podido hablar claramente.

Las familias se unen más en tiempos de crisis y cuando existe una comunicación abierta se ayudan entre sí,

reduciendo de esta forma el estrés sobre el paciente y sus cuidadores. La barrera en la comunicación es

especialmente importante en una comunidad o cultura donde el uso de los opioides para aliviar el dolor

está muy asociado con la idea de una próxima muerte que llega a impedir su correcto tratamiento a causa

de que el conocerlo podría revelar la verdad a los enfermos. Es necesario esforzarse también en explicar

los tratamientos a los pacientes porque existen muchos problemas en la comprensión de las órdenes

médicas en especial si estos son demasiado complejos, si se usan varias vías de administración, y si son

ancianos.

En ciertos tipos de dolor como el incidental relacionado con el movimiento, la falta de información clara

dificulta a los enfermos el empleo de analgésicos para prevenir el dolor intenso, por lo que para aliviarlo

tienden a recurrir a sus anteriores estrategias de no moverse, no comer y de no aceptar visitas, con

pérdida de su autoestima. Otros aspectos importantes del cuidado total son mantener su autoestima

a través de facilitarle que participe en su tratamiento con el consentimiento informado, evitando hacerle

demasiado dependiente con respeto hasta el final de sus decisiones. Todos los que cuidan al enfermo

deben ser conscientes de su gran influencia sobre su moral y estado de ánimo, en particular si se le

trata como a alguien a quien se quiere y no se teme o evita. La familia que a veces se aísla por sus

propios temores y al ver el sufrimiento de uno de sus miembros, necesita comprensión y apoyo

para reubicar al paciente, encontrar sus propias fuentes de fortaleza y enfrentarse a la realidad.

La historia de la enfermedad y los tratamientos pueden estar llenos de dolor, incomprensiones y temores

no compartidos, por lo que es importante darse tiempo para ayudarle a expresar sus sentimientos y


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encontrar posibles soluciones.

-Aliviar el sufrimiento

Muchos pacientes con una enfermedad maligna o una muerte cercana, tienden a pensar más

profundamente sobre su vida y su significado y sienten la necesidad de poner las cosas más importantes

en orden o arreglar los asuntos pendientes con sus familiares y seres queridos, porque los problemas

físicos, psíquicos o espirituales no resueltos o tratados pueden causar o exacerbar el sufrimiento.

El componente espiritual es reconocido en la filosofía paliativa como uno de los cuatro factores que

integran el dolor, siendo los otros tres, el físico, emocional y social, considerándose que el apoyo espiritual

que se les ofrezca en estos momentos tiende a contribuir a la adopción de una actitud positiva y a

acrecentar su autoestima, tal vez por un aumento de las percepciones de ser valioso, amado y cuidado

por un Ser Superior. La oración, por ejemplo, es considerada por muchos enfermos creyentes como

el mejor vehículo de apoyo.

En relación al sufrimiento es esencial en todo tratamiento la exploración psicológica del paciente, sus

expectativas ante la vida y entender los valores y motivaciones que le pueden ayudar a seguir luchando.

De esta manera, el enfermo se enfrentará mejor contra su angustia, cumplirá mejor los tratamientos e

indicaciones médicas y los familiares tendrán menos ansiedad y participarán más activamente en su

recuperación. Unas metas realistas, combinadas con el interés y el entusiasmo del equipo de atención,

pueden llevar alivio.

-Aumentar el apoyo social

El apoyo social y espiritual puede reducir el dolor cambiando la forma de pensar del paciente hacia una

vida más positiva y esperanzada, a la vez que favorece el desarrollo de relaciones interpersonales,

compartir los sentimientos, reducir su ansiedad y aumentar el cumplimiento del tratamiento. En la mayoría

de los casos, según- D.J. Muñoz, “lo que humilla o le hace sentirse indigno no es la propia enfermedad,

sino la actitud de los que le rodean y le cuidan; con un gesto, con el modo de mirar o de tocar, con nuestra

actitud, reafirmamos al enfermo su identidad, le hacemos afirmarse en su propia dignidad o le

confirmamos que ya no es más que un objeto desagradable y molesto”. Los pacientes con paz interna


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sobre su enfermedad tienen un fuerte apoyo emocional familiar.

Aunque no se le haya dicho la verdad, la presencia cercana de sus seres queridos evita de manera

importante la sensación de ser a b a n d o n a d o s.

La preservación de la individualidad, dignidad e interés en la vida, ayuda a evitar que una situación dolorosa

se vuelva intolerable, siendo de mucho interés enseñar a los pacientes y a sus familias diversas técnicas

para contrarrestar la sensación de pérdida de control sobre la enfermedad (relajación, distracción,

imaginación, uso del masaje, frío y calor, ejercicio físico y el biofeedback) que pueden optimizar y reforzar

las intervenciones farmacológicas. De esta forma, los familiares intervendrían como co-terapeutas

que podrían sugerir y participar en actividades con las que el paciente disfrutaba como una forma de

expresarle su afecto en vida.

Por la complejidad del dolor total su alivio requiere el trabajo metódico de un equipo interdisciplinario.

-Mejorar la educación sanitaria

El componente físico del dolor todavía es poco comprendido y a veces subtratado en muchos países

especialmente por las limitaciones administrativas para su prescripción que impiden que los beneficios

lleguen a todos los que los necesiten. Existe mucho que hacer porque aún hoy, alrededor del 50% de los

enfermos con dolor por cáncer en los países desarrollados siguen sin experimentar un alivio

satisfactorio, cifras que se acrecientan entre los del tercer mundo. El 87% de la morfina medicinal utilizada

lo es todavía por sólo 20 países desarrollados La persistencia del dolor en ocasiones se debe al propio

paciente que no se queja o lo infravalora por temor a la adicción, a volverse dependiente de la

medicaciones antiálgicas o porque considera que tomar opioides provoca la pérdida del autoestima. Otras

importantes barreras son: el conocimiento inadecuado de las posibilidades de alivio, el significado

que se le dé al dolor, el nivel de cumplimiento del tratamiento y la falta de recursos económicos para la

adquisición de los medicamentos, en particular cuando se encuentra la familia ante la disyuntiva de

comprar alimentos o medicación. La discontinuidad de cuidado y el que no exista una persona que se

responsabilice del manejo global del dolor del paciente, suele repercutir de forma desastrosa sobre su

control. Es necesario que exista una educación sobre la muerte que ayude a los pacientes a vivir el resto


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de sus días más plenamente, que no se limite sólo a lo que acontece en la última etapa sino que incluya el

enseñarles a vivir más creativa y humanamente, abarcando la totalidad de la persona, con empleo de la

terapia musical, biblioterapia y terapia artística, además de la terapia ocupacional. Para conseguir una

muerte con dignidad existen dos requisitos: conseguir el mayor alivio del dolor total y de los otros

síntomas molestos que no puede basarse sólo en los métodos médicos sino en una asistencia continuada

de carácter afable y desarrollada en un medio adecuado, que contribuya a escuchar y que controle o

reduzca todos los fenómenos de aislamiento en los que van a encontrarse en este tipo de enfermos.

Todavía hoy, aunque el dolor sea el síntoma más común por el que el paciente busca al médico, la

educación sanitaria sigue orientada a la prevención y curación del cáncer y ofrece un escaso entrenamiento

formal en la paliación. A esto se añade el que existan actitudes inadecuadas en algunos médicos o una

escasa motivación para cambiar o acomodarse a las innovaciones con el resultado de que muchos

pacientes sufren innecesariamente. No existe y no debe haber ninguna razón para privar a los enfermos

que necesiten opioides de estos fármacos. En cuanto a los profesionales, sigue siendo necesario:

a) formación sobre el uso de las guías de la analgesia dictadas por la OMS;

b) ayuda para erradicar muchos mitos y malos conceptos que tienen sobre el dolor y los opioides

c) mejorar su capacidad de comunicación con los enfermos y familia

d) procurar cambiar sus actitudes de tratamientos con rotaciones por servicios especializados o el contacto

con otros profesionales que los utilicen, porque corregir las actitudes negativas es tan importante como

conocer bien las pautas más eficaces de la farmacología.

Tratamiento farmacológico del dolor

El método de la OMS puede resumirse en cinco fases

por la boca por el reloj

por la escalera

para el individuo

atención a los detalles


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Por la boca: debe tratar de mantenerse mientras sea posible la vía oral que es la que otorga mayor

independencia y autonomía.

Por el reloj: se deben recetar a intervalos regulares y no según dolor. La dosis siguiente del analgésico debe

administrarse antes de que aparezca nuevamente el dolor. Se pueden utilizar dosis de rescate para dolores

intercurrentes o incidentales.

Por la escalera: propone el uso secuencial de drogas según la intensidad del dolor.

En donde el escalón 1 se define como aquél dolor de intensidad de 1 a 3 en 10, el escalón 2 el de

intensidad de 4 a 7 en 10 y el escalón 3 aquél de intensidad mayor a 8/10.

Para el individuo: no hay dosis estándar de opioides, la dosis adecuada es aquella que calma el dolor

Opioides

Se llaman opioides todas aquellas substancias que son antagonizadas específicamente por la naloxona.

Receptor opioide: Se conocen varios tipos de receptores opioides aunque los involucrados en el dolor son

Aine + Adyuvante

Escalón 1

Escalón 2

Escalón 3

Opioide débil + AINE +adyuvante

Opioide potente+ AINE +adyuvante


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principalmente los recetores: mu (de morfina), kappa (de ketazocina), delta (de deferente).

Estos receptores difieren entre sí por su ubicación y por su afinidad con diversos ligandos opioides. Los

tres grupos se encuentran en forma abundante en el SNC y en la periferia.

Distribución:Mu: núcleo estriado, neocortex talámico, hipocampo, amígdala, asta posterior de la médula,

sustancia gris periacueductal, núcleos del rafe. Presente en centros y vías respiratorias, centros

cardiovasculares, tracto intestinal, aprendizaje y memoria, apetito, actividad motriz, termoregulación,

secreciones hormonales.

Delta: distribución más restringida, sobre todo en bulbo olfativo, neocortex, médula espinal, estriado.

Actúa sobre analgesia, integración motriz, motilidad intestinal, olfato y respiración.

Kappa : sitio más relevante asta posterior de la médula. Estaría implicado en el efecto de disforia que en

algunos individuos producen los opioides.

Analgésicos opioides: los opioides pueden ser clasificados de acuerdo a su afinidad al receptor y a su

actividad intrínseca de la siguiente manera:

Agonistas (actividad casi exclusiva a través del receptor mu): codeína, fentanilo, meperidina, morfina,

metadona, oxicodona, propoxifeno.

Agonistas parciales: buprenorfina, nalbufina.

Antagonistas: naloxona, naltreoxona.

MORFINA : uno de los veinte alcaloides del opio, obtenido de la amapola.

-Efectos de la morfina sobre el SNC

Analgesia: es el efecto de mayor relevancia y aplicación clínica. Los demás efectos deben ser considerados

como efectos adversos. Esta acción analgésica central de la morfina se logra a su efecto agonista sobre los

receptores mu, kappa y delta ubicados en distintos segmentos en la vía del dolor.

Sedación: a través de los receptores kappa. Es un efecto complejo y que suele acompañarse de una

sensación de bienestar que es la que en administraciones de largo plazo puede producir en ciertas

estructuras psíquicas primero dependencia psíquica y luego física.

Depresión respiratoria: el efecto secundario que más ha limitado el uso de la morfina, disminuyendo la


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frecuencia y en menor grado la amplitud.

-Vías de administraciónLa morfina puede administrarse por cualquier vía (ev, sc, oral, rectal, intratecal) con buena absorción.

Por su fácil administración es de elección la vía oral tanto para dolores agudos como crónicos, recordando

que sufre un alto grado de metabolización de primer paso hepático, de gran variabilidad interindividual.

Metabolización: es hepática produciendo sobre todo dos metabolitos, los glucurónidos 3 y 6. Ambos son

activos aunque sobre todo el glucurónido 6, eliminados por el riñón y en situaciones de insuficiencia renal

puede acumularse y producir efectos secundarios como convulsiones, disforia, excitación, mioclonías, etc.

Puede producir constipación, por esa razón en general se les indica laxante junto con la medicación

analgésica.CODEINA: derivado semisintético de la morfina. Muy buen analgésico de acción intermedia. Es bien

Absorbida por vía oral, tiene un efecto analgésico de 4 a 6 hs., y en su metabolización produce morfina por

desmetilación.

TRAMADOL: analgésico sintético derivado del difenilheptano.

METADONA: es un opioide potente sintético, para muchos la principal alternativa a la morfina en el

tratamiento del dolor por cáncer. Puede administrarse en insuficiencia renal.

AINES: son un conjunto numeroso y heterogéneo de fármacos que comparten propiedades farmacológicas

que los unen como grupo. Los Aines inhiben la actividad de las ciclooxigenasas (COX), responsable de su

actividad antiinflamatoria. Tienen efecto antiinflamatorio: al disminuir la síntesis de PG, aumentada

durante la aparición de un proceso inflamatorio, disminuyen dicha inflamación y en consecuencia el dolor.

Acción analgésica: son eficaces en dolores leves a moderados de distintos orígenes. Se sabe que parte del

efecto analgésico es por acción directa sobre el SNC aunque todavía no se descubrió el mecanismo

específico. Su acción analgésica se potencia con lautilización de opioides, propiedad utilizada para tratar

dolores severos, por ejemplo en el postoperatorio o en pacientes con cáncer.

La importancia del conocimiento de las medicaciones para el dolor por parte de los psicólogos se relaciona con

las diferentes intervenciones en función de poder guiar, informar y ayudar al paciente y la familia para


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que puedan aceptar los cambios, trabajando las resistencias y la aceptación de las indicaciones.

Mitos de la morfina y de los opioides en general

Todavía hoy día muchos de los enfermos oncológicos y de otras enfermedades que cursan con dolor de

distinta intensidad, reciben un tratamiento analgésico inadecuado, bien porque las dosis son insuficientes o

bien porque los analgésicos no son los indicados.

Esto es debido a que tanto los médicos como la población general tienen una serie de prejuicios cerca de

los analgésicos opioides que denominamos mitos de los opioides.

-Temor a la adicción: la adicción es un fenómeno excepcional si el opiáceo se utiliza de forma correcta en

el tratamiento del dolor crónico. Por adicción entendemos a la dependencia psíquica, con alteración de la

conducta que se caracteriza por la necesidad compulsiva de consumir una droga, que no se da en los pacientes

con dolor crónico, si se realiza una dosificación adecuada que evite la angustia de anticipación.

La dependencia física se pone de manifiesto por la aparición de un síndrome de abstinencia tras la

supresión brusca del tratamiento. Se evita utilizando pautas progresivas de reducción de dosis de la droga.

El Comité de Expertos en Drogodependencias de la Organización Mundial de la Salud, define la

drogodependencia como "un estado psíquico y a veces también físico, que resulta de la interacción de un

organismo vivo y un fármaco, caracterizado por reacciones del comportamiento, que incluyen siempre una

compulsión a ingerir el fármaco de manera continua y periódica para experimentar el efecto psíquico y/o

evitar el sufrimiento causado por su ausencia". Con arreglo a esta definición, dicho Comité garantiza

que el consumo de morfina en enfermos de cáncer no supone un problema de drogadicción.

En el caso de los enfermos terminales deberíamos reflexionar sobre el peligro de que se haga drogadicto

un enfermo con expectativa vital tan limitada.

-Miedo al suicidio utilizando el opioide prescripto

Un adecuado control del dolor se traducirá en un menor porcentaje de pacientes que sufren y por tanto

que presenten ideas suicidas. Este hecho se ha constatado en enfermos de SIDA con dolor. En el caso de

los enfermos oncológicos, el porcentaje de suicidios es similar al de la población general, sin que se hayan

notificado casos de utilización de la morfina para suicidarse.


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-Miedo a la tolerancia

La tolerancia se desarrolla rápidamente y al final ya no será efectiva" Éste es uno de los mitos más

extendidos sobre los opioides. Está basado en la necesidad de aumentar la dosis, con el tiempo, para lograr

un mismo efecto analgésico.

Por este motivo hay mucha gente, médicos incluidos, que piensan que los pacientes con expectativa de

vida larga corren el riesgo de quedarse sin alternativa analgésica eficaz en pocos meses.

La primera consideración es que no sabemos el tiempo que le queda de vida a cada enfermo pero, en

cualquier caso, no existen motivos para postergar el uso de la morfina. Este tratamiento se deberá iniciar

sin demora cuando los analgésicos del segundo escalón dejen de ser efectivos. Además, es importante

constatar que la morfina no tiene el denominado "efecto techo" (dosis máxima a partir de la cual el

medicamento ya no es efectivo), pudiéndose aumentar la dosis indefinidamente.

La existencia de necesidades psicológicas no detectadas o no solucionadas (angustia, aislamiento, miedo)

pueden hacer el dolor muy difícil de controlar, incluso con dosis muy altas de morfina. La causa más

frecuente es el crecimiento progresivo del tumor.

Provoca un aumento del dolor que requiere un aumento de las dosis de los analgésicos.

- "Si a un paciente le han prescrito opioides, quiere decir que se está muriendo": Con demasiada

frecuencia, al enfermo sólo se le concede el beneficio de un analgésico potente cuando se está muriendo,

mientras que se le priva de una analgesia eficaz en las fases iniciales del dolor. Los familiares y el propio

enfermo piensan que el iniciar un tratamiento con opiáceos es signo de enfermedad en estadio terminal.

-“La morfina provoca euforia o somnolencia”: esta creencia deriva de las obras literarias de escritores

famosos que consumían opio o sus derivados y comentaban sus efectos placenteros y euforizantes en

sus obras. Estos testimonios han conducido a una falsa creencia acerca de los efectos de los opioides.

Es frecuente confundir la euforia con la sensación de bienestar que experimenta el enfermo al ser aliviado

de su dolor.

-“Los opioides provocan depresión respiratoria”

La depresión respiratoria es el efecto colateral potencialmente más grave del uso de los opioides. La


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tolerancia frente a la depresión respiratoria se desarrolla rápidamente por lo que es excepcional que se

presente en los tratamientos crónicos. La presencia de esta complicación suele ocurrir como consecuencia

de la administración de dosis altas de opioides en pacientes a los que no se les habían aplicado previamente.

Es tranquilizador saber que disponemos de un antagonista puro, la naloxona, pese a que su utilización en

la clínica del dolor es excepcional por la buena tolerabilidad de la morfina administrada adecuadamente.

Dificultades más frecuentes con el uso de opioides:

Constipación: Se produce por disminución del peristaltismo y aumento del tono de la musculatura lisa.

Se debe ajustar la dieta y agregar siempre laxantes (Ej. docusato de sodio, bisacodio, picosulfato de sodio).

Náuseas y vómitos: Aparece en el 35 a 50% de los pacientes que inician tratamiento con este tipo de drogas.

Sedación: Efecto con tolerancia que desaparece habitualmente a los 3 días. Generalmente producida por laasociación con otros psicotrópicos.

Delirio y cuadros de deterioro cognitivo (neurotoxicidad): La mayoría de los opioides o sus metabolitos

pueden provocar efectos adversos que se corresponden con un estado de hiperexcitabilidad del sistema

nervioso.Este cuadro abarca alteraciones cognitivas, confusión y delirio, alucinaciones, mioclonías,

convulsiones e hiperalgesia. Probablemente el empleo precoz de opioides y el uso de dosis crecientes a lo

largo de la enfermedad sean los determinantes de estos síntomas neurotóxicos.

Técnicas invasivas en el alivio del dolor

El dolor en los pacientes con cáncer puede ser producido por efectos directos del tumor (por Ej. invasión

ósea o compresión nerviosa), por complicaciones del tratamiento (por Ej. fibrosis actínica, neuropatía

inducida por quimioterapia) o no estar relacionado a la enfermedad o su tratamiento.

Generalmente con el uso adecuado de las medidas farmacológicas y no farmacológicas se logra controlar

el dolor en un 95 a 98% de los casos. Para ese 2 a 5% de pacientes que no logran controlar el dolor,técnicas invasivas especiales pueden ofrecer una alternativa.

Éstas son:

Analgesia intraespinal: la administración de drogas intraespinales es una alternativa importante cuando losopioides sistémicos fallan en producir analgesia sin efectos secundarios intolerables por debajo del nivel


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de T1.Se pueden usar catéteres epidurales temporarios o permanentes para administrar opioides,anestésicos locales y eventualmente clonidina. Para la colocación del catéter es indispensable laayuda de un especialista entrenado. Las drogas pueden ser administradas tanto por víaintratecal (dosis 10 veces menores que epìdurales, con menor tasa de aparición de efectossecundarios sistémicos) como por vía epidural (tiene la ventaja que se puede restringir a menor

cantidad de dermatomas).Procedimientos antiestésicos: estos procedimientos tienen un rol cada vez mayor en el manejo del dolorpor cáncer.-Bloqueo de nervios somáticos: cuando el dolor somático o neuropático se localiza en un nervio, plexo o

dermatoma, se puede realizar un bloqueo anestésico.

Los ejemplos más comunes son herpes zoster y dolor postoperatorio. La mejoría del dolor es muchas veces

inmediata con el problema que los anestésicos de mayor duración de acción no superan las 24 hs. En

algunas ocasiones los anestesiólogos insertan un catéter para administrar continuamente el anestésico a

determinado nervio o plexo (Ej. plexo braquial).

-Bloqueos neurolíticos: se realizan luego de obtener un resultado positivo en un bloqueo anestésico,

ya que la realización de éstos interrumpe la función motora, sensorial y autonómica del nervio en cuestión.

Estos bloqueos no son permanentes ya que la regeneración neuronal limita sus efectos a algunas semanas

o meses.

Para inducir la lisis neuronal se utiliza: fenol o etanol, radiofrecuencia o crioanalgesia.

-Bloqueos nerviosos simpáticos: los bloqueos neurolíticos se usan con frecuencia para tratar dolor mantenido

por el simpático (distrofia simpático refleja), isquémico dolor visceral. Este último es especialmente

plausible de ser tratado con bloqueo del plexo simpático o de los nervios esplácnicos. Las inyecciones

neurolíticas pueden proveer meses de control del dolor.

-Bloqueo del plexo celíaco: para dolor producido por tumores que involucran las vísceras abdominales altas

(páncreas, hígado, diafragma, estómago, bazo, riñones, intestino delgado, aorta abdominal, mesenterio).

Se encuentra anterior a la aorta desde T5 a T12. Este tipo de bloqueo puede mantener una mejor calidad

de vida que otros tratamientos ya que produce analgesia constante y prolongada disminuyendo los efectos

secundarios por no usar drogas sistémicas.


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-Bloqueo del plexo hipogástrico superior: para el dolor de vísceras pélvicas (recto, colon sigmoide, útero,

vejiga y uréteres). Este plexo se encuentraen el retroperitoneo, en la cara anterior de L5 a la parte superior

del hueso sacro.

-Otros bloqueos simpáticos: son posibles en cualquier lugar de la cadena simpática: ganglio estrellado

en región cervical, ganglios toráxicos y lumbares. Raramente se utilizan para dolor por cáncer pero pueden

ser útiles en dolor de miembro fantasma, dolor postmastectomía, dolor post toracotomía, dolor agudo

por herpes zoster.

-Inyección miofascial: para dolores por espasmos musculares que pueden acompañar y agravar otros estados

dolorosos, se solucionan fácilmente con la inyección de anestésicos locales. Este procedimiento puede ser

realizado por cualquier médico y se basa en la inyección local sobre un punto gatillo previamente encontrado.

Este procedimiento puede ser efectivo por días a semanas.

Otros procedimientos anestésicos: infiltración de neuroma, infiltración intralesional, estimulación de la

médula espinal, neurolisis epidural e intratecal.

Procedimientos neuroquirúrgicos: varios tratamientos neuroquirúrgicos se conocen para interrumpir las

vías de dolor o estimular los sistemas modulatorios. Muchos de ellos han sido reemplazados por

tratamientos con altas dosis de opioides. Los procedimientos más comunes son:

Cordotomía: una lesión del cuadrante anterolateral de la médula espinal bloquea el tracto espinotalámico,

que lleva la señal dolorosa de la parte contralateral del cuerpo al tálamo. La técnica es percutánea y la

respuesta inicial muy alta (hasta 98%), pero hay recurrencia del dolor meses a años más tarde.

La indicación más importante sería plexopatía lumbosacra secundaria a invasión tumoral.

Rizotomía dorsal: la interrupción de las raíces posteriores bloquea toda sensación regional, incluyendo al dolor.

Otros procedimientos neuroquirúrgicos: rizotomía craneal, mielotomía comisural, hipofisectomía,

neuroestimulación, inyección intraventricular de opioides.


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