Đơn Ghi Danh dành cho Nhân Viên California

Đơn Ghi Danh danh cho Nhân Viên Cho Cac Nhom Nho vơi quy mô tư 1–100 Nhân Viên California

SG_OHIX_CA_EE_R_VN (1/16)

Cac san phâm bao hiêm nhân tho do Anthem Blue Cross Life and Heath Insurance Company bao hiêm. Anthem Blue Cross la tên thương mai cua Blue Cross of California. Anthem Blue Cross, Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company va Anthem Life Insurance Company la cac đơn vi đươc câp phep đôc lâp cua Blue Cross Association. ANTHEM la nhan hiêu thương mai đa đươc đăng ky cua Anthem Insurance Companies, Inc. Tên va biêu tương Blue Cross la nhưng nhan hiêu đa đăng ky cua Blue Cross Association.

37612CAMVNABC Đa Sưa Đôi thang 1/16 1 / 9

Cac chương trinh chăm soc sưc khoe do Anthem Blue Cross cung câp. Cac chương trinh bao hiêm do Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company cung câp.Quy vi, vơi vai tro la nhân viên, phai điên vao đơn đăng ky nay. Quy vi la ngươi chiu trach nhiêm duy nhât vê sư chinh xac va hoan chinh cua đơn đăng ky. Đê tranh kha năng châm trê, vui long tra lơi tât ca cac câu hoi va nhơ ky tên cung như ghi ngay thang vao đơn đăng ky.Lưu y: Anthem Blue Cross đươc yêu câu thu thâp sô An Sinh Xa Hôi theo cac quy đinh cua Sơ Thuê Vu va Cac Trung Tâm Dich Vu Bao Hiêm Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS).Xin nôp đơn tơi: nha tuyên dung cua quy vi. Xin vui long điên vao đơn chi băng mưc đen hoăc mưc xanh.

Phân A: Thông Tin Nhân ViênHo Tên Tên Đêm Viêt Tăt Sô An Sinh Xa Hôi* (băt buôc)

Đia chi nha riêng (đia chi Đương Phô va Hôp Thư PO nêu co)

Thanh Phô Tiêu Bang

Ma ZIP

Quân Tinh trang hôn nhân Đôc Thân Đa Kêt Hôn Ban Đơi Sông Chung

Sô điên thoai chinh. Sô đôi tương bao hiêm phu thuôc

Đia chi email cua nhân viên

Tên cua nha tuyên dung

Đia chi đương phô cua nha tuyên dung

Thanh Phô Tiêu Bang

Ma ZIP

Tinh trang viêc lam Toan thơi gian Ban thơi gian Khuyêt Tât

Nghê Nghiêp

Ngay băt đâu thuê tuyên (Thang dang 2 chư sô/Ngay dang 2 chư sô/Năm dang 4 chư sô)

Ngay băt đâu lam viêc toan thơi gian (Thang dang 2 chư sô/Ngay dang 2 chư sô/Năm dang 4 chư sô)

Ngay băt đâu giai đoan chơ (Thang dang 2 chư sô/Ngay dang 2 chư sô/Năm dang 4 chư sô)

Sô giơ lam viêc môi tuân

Lưa chon ngôn ngư (không băt buôc) Tiêng Anh (ENG) Tiêng Tây Ban Nha (SPA) Tiêng Trung (ZHOX) (C/M) Tiêng Han (KOR) Tiêng Viêt (VIE) Tiêng Tagalog (TGL) Tiêng Khac (W09) — vui long chi ro: _____________________________________________________________

Quy vi co đoc va viêt đươc tiêng Anh không? Co Không Nêu không, biên dich phai ky va nôp ban Khai Bao Trach Nhiêm/Khai Bao cua Biên Dich.

Phân B: Loai Đơn XinChon môt tuy chon

Ghi danh mơi Ghi danh mơ (không ap dung cho Bao Hiêm Nhân Tho va Khuyêt Tât) Bô sung thanh viên gia đinh Ngay sư kiên: COBRA Cal-COBRA Đương đơn Cal-COBRA phai nôp phi bao hiêm cua thang đâu tiên.

Lưa chon sư kiên đu tiêu chuân Nghi viêc Giam giơ lam Mât tinh trang phu thuôc cua con cai Ly di hoăc ly thân hơp phap Quyên hương Medicare cua nhân viên đươc bao tra Tư Vong

Lưu y: Danh cho cac đương đơn cua Cal-COBRA/COBRA: Ngay co hiêu lưc cua sư kiên đu tiêu chuân: *Anthem Blue Cross đươc yêu câu thu thâp thông tin nay theo cac quy đinh cua Sơ Thuê Vu va Cac Trung Tâm Bao Hiêm Medicare & Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid).

Sô Nhom/Trương Hơp (nêu biêt)

2 / 9

Sô An Sinh Xa Hôi *


Phân C: Loai Bao Tra — Chi chon tư cac khoan bao tra do nha tuyên dung cua quy vi cung câp.1. Khoan Bao Tra Y Tê — chon môt tuy chon Cac chương trinh y tê do Anthem Blue Cross cung câp.Xin Lưu Y: Tât ca cac chương trinh chăm soc sưc khoe bao gôm khoan bao tra băt buôc cho cac phuc lơi chăm soc nha khoa va thi lưc thiêt yêu danh cho tre em.

Anthem Platinum Anthem Gold Anthem Silver Anthem Bronze

PPO: Prudent Buyer PPO Network

200/10%/3000 20/30%/5500 500/20%/4500 1000/20%/4000 2000/0%/2500 w/HSA -RxC 2000/0%/3000 w/HSA 2000/20%/4000 2000/20%/4000 w/HRA 1

2000/35%/6850 2000/20%/4850 w/HSA 2000/20%/4600 w/HSA -RxC

4500/30%/6350 w/HSA 5000/30%/6850 6000/0%/6000 w/HSA 6000/35%/6600

PPO: Select PPO Network

20/10%/4000 200/10%/3000

20/30%/5500 35/20%/6200 500/20%/4500 1000/20%/4000 2000/0%/2500 w/HSA -RxC 2000/0%/3000 w/HSA 2000/20%/4000 2000/20%/4000 w/HRA 1

1500/20%/6500 2000/35%/6850 2000/20%/4850 w/HSA 2000/20%/4600 w/HSA -RxC

4500/30%/6350 w/HSA 5000/30%/6850 6000/0%/6000 w/HSA 6000/35%/6600 6000/100%/6500

HMO: CaliforniaCare HMO Network

50/30%/6850 500/20%/5000

1750/40%/6850

HMO: Select HMO Network

25/20%/5000 50/30%/6850 500/20%/5000

1750/40%/6850

HMO: Priority Select HMO Network

25/20%/5000 50/30%/6850 500/20%/5000

1750/40%/6850

Khac: ____________________________________________________________________________________________________

Vui long cho biêt ma hơp đông danh cho chương trinh bao hiêm y tê đa đươc chon: Ma hơp đông, nêu biêt: __________________

Khoan bao tra y tê cua thanh viên — chon môt: Chi Nhân Viên Nhân Viên + Vơ/Chông/Ban Đơi Sông Chung Nhân Viên + Con Cai Gia Đinh

2. Khoan Bao Tra Nha Khoa — Chi chon tư cac khoan bao tra do nha tuyên dung cua quy vi cung câp.

Dental Complete PPO Plan 1,2 Dental Net DHMO Plan 1,3 Dental Net Voluntary DHMO Plan 1,3

Classic Enhanced Voluntary

Dental Net 2000A Dental Net 2000B Dental Net 2000C

Dental Net Voluntary 2000A Dental Net Voluntary 2000B Dental Net Voluntary 2000C

Đôi vơi tât ca cac chương trinh DHMO, quy vi phai nhâp ma sô văn phong cung câp dich vu Nha Khoa cua quy vi: _________________________ Khac: _______________________________________

1 Nhưng chương trinh nha khoa tuy chon nay không bao gôm khoan bao tra cho cac phuc lơi chăm soc nha khoa thiêt yêu danh cho tre em.2 Do Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company cung câp.3 Do Anthem Blue Cross cung câp.

Khoan bao tra nha khoa cua thanh viên — chon môt: Chi Nhân Viên Nhân Viên + Vơ/Chông/Ban Đơi Sông Chung Nhân Viên + Con Cai Gia Đinh Không co khoan bao tra

3. Khoan Bao Tra Thi Giac — Chi chon tư cac khoan bao tra đươc nha tuyên dung cua quy vi cung câp. Do Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company cung câp.

Nhưng chương trinh thi giac tuy chon nay không bao gôm khoan bao tra cho cac phuc lơi chăm soc thi giac thiêt yêu danh cho tre em.

Dich Vu Đây Đu Chi Chương Trinh Thiêt Yêu

Blue View Vision A1 Blue View Vision A2 Blue View Vision A3 Blue View Vision A4 Blue View Vision A5 Blue View Vision A6

Blue View Vision B1 Blue View Vision B2 Blue View Vision B3 Blue View Vision B4 Blue View Vision B5 Blue View Vision B6

Blue View Vision C1 Blue View Vision C2 Blue View Vision C3 Blue View Vision C4 Blue View Vision C5

Blue View Vision C6 Blue View Vision C7 Blue View Vision C8 Blue View Vision C9

Blue View Vision MO1 Blue View Vision MO2 Blue View Vision MO3 Blue View Vision MO4 Blue View Vision MO5 Blue View Vision MO6

Khac: ____________________________ Vui long cho biêt ma hơp đông danh cho chương trinh chăm soc thi giac đa chon: Ma hơp đông, nêu biêt: _____

Khoan bao tra thi giac cua thanh viên — chon môt: Chi Nhân Viên Nhân Viên + Vơ/Chông/Ban Đơi Sông Chung Nhân Viên + Con Cai Gia Đinh

*Anthem Blue Cross đươc yêu câu thu thâp thông tin nay theo cac quy đinh cua Sơ Thuê Vu va Cac Trung Tâm Bao Hiêm Medicare & Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid).

3 / 9



4. Khoan Bao Tra Nhân Tho va Khuyêt Tât— Chi chon tư nhưng khoan bao tra do nha tuyên dung cua quy vi cung câp. Do Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company cung câp.

Bao Hiêm Nhân Tho & Tư Vong va Thương Tât Toan Bô Vinh Viên do Tai Nan (AD&D, Accidental Death and Dismemberment) Bao Hiêm Nhân Tho cua Đôi Tương Bao Hiêm Phu Thuôc

Bao Hiêm Nhân Tho Tuy Chon Khac: ___________________ Chon môt:

$15.000 $25.000 $50.000 $100.000 $_____________

Thu nhâp hiên tai: $_____________ Giơ Tuân Thang NămLoai bao hiêm nhân tho

Nêu quy vi chon khoan bao tra Nhân Tho va/hoăc Khuyêt Tât nhiêu hơn sô tiên phat hanh bao đam hoăc la môt ngươi tham gia muôn, quy vi se đươc nhân mâu đơn Bằng Chưng vê Kha Năng Tham Gia Bao Hiêm đê hoan thanh.

Bao Hiêm Nhân Tho & AD&D Bao Hiêm Nhân Tho & AD&D Tuy Chon/Tư Nguyên Khuyêt Tât Ngăn Han Khuyêt Tât Ngăn Han Tư Nguyên Bao Hiêm Nhân Tho cua Đôi Tương Bao Hiêm Phu Thuô c Bao Hiêm Nhân Tho cua Đôi Tương Bao Hiêm Phu Thuôc Tuy Chon/Tư Nguyên Bao Hiêm Khuyêt Tât Dai Han Bao Hiêm Khuyêt Tât Dai Han Tư Nguyên

Bên Hương Lơi Chinh — Đinh kem môt tơ rơi nêu cân thiêtHo Tên Tên Đêm Viêt Tăt Môi Quan Hê Sô An Sinh Xa Hôi Phân trăm

Ho Tên Tên Đêm Viêt Tăt Môi Quan Hê Sô An Sinh Xa Hôi Phân trăm


Bên Hương Lơi Phu — Đinh kem môt tơ rơi nêu cân thiêtHo Tên Tên Đêm Viêt Tăt Môi Quan Hê Sô An Sinh Xa Hôi Phân trăm



Tông cac phân trăm công lai phai băng 100%. Nêu không cho biêt ty lê phân trăm, sô tiên thu đươc se đươc chia đêu. Nêu bên hương lơi Chinh không con, sô tiên thu đươc se đươc thanh toan cho (nhưng) bên hương lơi phu đươc liêt kê ơ trên.

Châp Thuân cua Vơ/Chông Chi Danh Cho Cac Tiêu Bang Theo Luât Tai San Chung Cua Vơ Chông (Lưu y: Công ty bao hiêm nay không chiu trach nhiêm cho tinh hơp lê vê châp thuân cua vơ/chông đôi vơi chi đinh nay.)Nêu quy vi sông trong môt tiêu bang theo luât tai san chung cua vơ/chông (AZ, CA, ID, LA, NM, NV, TX, WA va WI), tiêu bang cua quy vi co thê yêu câu quy vi lây chư ky cua vơ/chông cua quy vi nêu ngươi đo không đươc chi đinh lam bên hương lơi chinh đôi vơi tư 50% khoan tiên phuc lơi cua quy vi trơ lên. Vui long yêu câu vơ/chông cua quy vi đoc va ky tên vao phân sau đây. Tôi biêt răng vơ/chông cua tôi, Nhân Viên/Ngươi Vê Hưu co tên ơ trên, đa chi đinh môt ngươi không phai la tôi lam bên hương lơi bao hiêm nhân tho theo nhom trong đơn bao hiêm ơ trên. Tôi đông y vơi sư chi đinh nay va tư bo moi quyên ma tôi co thê co đôi vơi nhưng khoan tiên bao hiêm thu đươc đo theo luât hiên hanh vê tai san chung cua vơ chông. Tôi hiêu răng sư châp thuân va tư bo nay se thay thê bât ky sư châp thuân hoăc tư bo nao trươc đo cua ngươi vơ/chông cua đôi tương tham gia bao hiêm trong chương trinh nay.

Chư ky cua vơ/chôngX

Tên ngươi vơ/chông Ngay

THÔNG BAO VÊ TRAO ĐÔI THÔNG TIN: Đôi vơi Bên Đươc Bao Hiêm đa đươc đê xuât va nhưng ngươi khac đươc đê xuât đê trơ thanh Bên Đươc Bao Hiêm, nêu co — thông tin vê kha năng tham gia bao hiêm cua quy vi se đươc coi la thông tin bao mât. Tuy nhiên, chung tôi hoăc nhưng đai ly tai bao hiêm cua chung tôi co thê lam bao cao ngăn gon vê thông tin nay cho MIB, Inc., môt tô chưc thanh viên phi lơi nhuân bao gôm cac công ty bao hiêm thay măt cho cac thanh viên thưc hiên trao đôi thông tin. Nêu quy vi nôp đơn xin khoan bao tra nhân tho hoăc y tê ơ môt công ty thanh viên MIB khac, hoăc yêu câu cac phuc lơi đươc gưi cho công ty nay, thi MIB se cung câp cho công ty nay thông tin ma co trong hô sơ cua minh khi đươc yêu câu. Ngay khi nhân đươc yêu câu tư quy vi, MIB se bô tri viêc tiêt lô bât ky thông tin ma ho co trong hô sơ cua quy vi. Nêu quy vi co thăc măc vê tinh chinh xac cua thông tin nay trong hô sơ cua MIB, quy vi co thê liên hê vơi MIB va yêu câu sưa đôi tuân theo cac thu tuc đươc quy đinh trong Đao Luât Liên Bang vê Bao Cao Tin Dung Công Băng. Đia chi văn phong thông tin cua MIB la: 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts 02184-8734; va sô điên thoai la 866-692-6901.


4 / 9



4. Khoan Bao Tra Nhân Tho va Khuyêt Tât— Tiêp Theo

Tôi cho phep tiêt lô moi hô sơ hoăc thông tin y tê cua minh hay thông tin liên quan đên cac yêu câu bao hiêm, cac tinh trang hay viêc điêu tri cho ban thân tôi va cho bât ky đôi tương bao hiêm phu thuôc nao đa liêt kê ơ đây, bơi bât ky nha cung câp dich vu chăm soc sưc khoe, tô chưc cung câp dich vu liên quan đên nha thuôc, cơ sơ y tê hoăc liên quan đên y tê, hoăc MIB, Inc., cho Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (Anthem Life), cac chi nhanh cua công ty nay, va tât ca cac quan tri viên, nha tai bao hiêm, đai ly bao hiêm, hay cac cơ quan khac cung câp dich vu thay măt cho Anthem Life. Thông tin nay se đươc sư dung phuc vu cho cac muc đich, bao gôm nhưng không chi giơi han trong: viêc xư ly đơn nay đê tiêp nhân; phân loai rui ro nhom; phat hiên hay ngăn ngưa gian lân hay trinh bay không chinh xac; kiêm toan nôi bô va bên ngoai; quan ly cac yêu câu thanh toan; va cac chương trinh nâng cao chât lương. Anthem Life se thông bao cho cac cơ quan nay răng thông tin nay phai đươc duy tri bao mât đên mưc đô cân thiêt hoăc đên mưc đô theo quy đinh khac cua luât phap va không đươc sư dung cho bât cư muc đich không hơp phap nao. Thông tin nay bao gôm moi hô sơ hay kiên thưc vê bênh sư, bao gôm cac dich vu nhay cam như sưc khoe tâm thân, bênh tâm thân, lam dung thuôc, sưc khoe sinh san, thông tin liên quan đên hôi chưng ARC hay AIDS (ngoai trư viêc tiêt lô xet nghiêm HIV hoăc tinh trang HIV), cac bênh truyên qua đương tinh duc hay cac bênh dê lây nhiêm khac co trong cac hô sơ nay, bao gôm nhưng không chi giơi han ơ tât ca hô sơ vê nhưng lân kham tai văn phong, kiêm tra, điêu tri, đanh gia, xet nghiêm chân đoan va xet nghiêm trong phong thi nghiêm, cac bao cao, tham vân, hô sơ bênh viên, qua trinh dung thuôc theo toa bac si, hô sơ điêu tri lam dung thuôc, tư vân tâm thân, cac ghi chep, thư tư trao đôi, thông tin vê bao hiêm va hoa đơn điêu tri hay cac dich vu do bât ky nha cung câp nao thưc hiên. Tôi hiêu răng Anthem Life co thê thu thâp thông tin ca nhân vê tôi tư cac nguôn bên ngoai, va ca thông tin ca nhân cung như thông tin đăc quyên cung co thê đươc thu thâp va tiêt lô cho bên thư ba ma không cân co thêm sư uy quyên cua tôi va co thê không con đươc bao vê theo luât vê quyên riêng tư cua Liên Bang. Tôi cung hiêu răng tôi co quyên xem va chinh sưa thông tin ca nhân ma Anthem Life thu thâp vê ban thân tôi, va tôi co thê nhân đươc môt ban mô ta chi tiêt hơn vê cac quyên cua tôi theo luât nay băng cach viêt thư gưi đên Anthem Life.

Tôi thưa nhân răng tôi đa đoc cac điêu khoan ơ trên va châp nhân cac điêu khoan nay như la điêu kiên bao hiêm. Tôi cung thưa nhân răng đa nhân va hiêu Thông Bao Trao Đôi Thông Tin đươc giai thich ơ trên. Tôi khăng đinh răng nhưng câu tra lơi cho tât ca cac câu hoi trên đơn nay đêu đung va chinh xac theo sư hiêu biêt tôt nhât cua tôi va tôi hiêu răng chung đươc công ty bao hiêm lây lam căn cư đê châp nhân đơn nay. Tôi hiêu răng moi lơi khai không chinh xac hay không bao cao thông tin y tê mơi trươc ngay co hiêu lưc co thê dân đên sư thay đôi lơn đôi vơi bao hiêm hay mưc phi bao hiêm. Moi lơi khai không chinh xac hay sư bo sot đang kê trong đơn nay co thê dân đên viêc tư chôi quyên lơi bao hiêm hay châm dưt bao hiêm cua tôi. Giây uy quyên nay, đê nhăm muc đich xư ly mâu đơn đăng ky nay, co hiêu lưc trong khoang thơi gian la ba mươi thang kê tư ngay ky trư khi tôi thu hôi băng văn ban, va tôi co thê thu hôi bât ky luc nao băng cach liên lac vơi Anthem Life. Ban phô tô co gia tri như ban gôc.

Tôi câp giây uy quyên nay cho va thay măt cho ban thân tôi va cac đôi tương bao hiêm phu thuôc đu điêu kiên cua tôi, kê ca cac con va vơ/chông cua tôi, (nêu vơ/chông không ky dươi đây), nêu đươc bao tra bơi Chương Trinh. Tôi đong vai tro la ngươi đai diên cua ho.

Đơn đăng ky chưa hoan chinh se đươc gưi lai qua đương bưu điên cho quy vi đê điên đây đu. Điêu nay co thê lam châm ngay bao hiêm co hiêu lưc cua quy vi.


5 / 9



Phân D: Thông Tin vê Khoan Bao Tra — Băt buôc điên vao tât ca cac trương. Đinh kem môt tơ riêng nêu cân. Vui long truy câp Find a Doctor (Tim Bac Si) tai anthem.com đê xac đinh liêu bac si cua quy vi co phai la nha cung câp tham gia hay không. Đôi vơi cac chương trinh HMO : cung câp sô cua Bac Si Chăm Soc Chinh gôm 3– hoăc 6–sô

Thông tin đôi tương bao hiêm phu thuôc phai đươc điên cho tât ca đôi tương bao hiêm phu thuôc bô sung (nêu co) đươc bao tra theo khoan bao tra nay. Đôi tương bao hiêm phu thuôc đu điêu kiên co thê la vơ/chông hoăc ban đơi sông chung cua quy vi, con quy vi hoăc con cua vơ/chông hoăc ban đơi sông chung cua quy vi (cho đên cuôi thang theo lich khi cac đôi tương nay bươc sang tuôi 26). Trong trương hơp con cua quy vi, không ap dung giơi han tuôi 26 khi con cua quy vi bi va tiêp tuc bi (1) mât kha năng lam viêc tư lưc do tôn thương, ôm đau hoăc bênh trang gây khuyêt tât vê măt thê chât hoăc tâm thân va (2) chu yêu phu thuôc vao ngươi đăng ky tham gia đê đươc hô trơ va cưu mang. Nhân viên se phai nôp chưng nhân cua bac si vê tinh trang cua ngươi con đo. Liêt kê tât ca cac đôi tương bao hiêm phu thuôc băt đâu tư đôi tương lơn tuôi nhât.

Nhân Viên ho Tên Tên Đêm Viêt Tăt

Giơi tinh Nam Nư

Bi khuyêt tât Co Không

Ngay sinh (Thang dang 2 chư sô/Ngay dang 2 chư sô/Năm dang 4 chư sô)

Môi quan hê vơi đương đơnBan thân

Tên cua Bac Si Chăm Soc Chinh (PCP, Primary Care Physician) (nêu chon chương trinh HMO) Sô ID PCP (nêu chon chương trinh HMO)

La bênh nhân hiên tai Co Không

Vơ/Chông/Ban Đơi Sông Chung ho Tên Tên Đêm Viêt Tăt Sô An Sinh Xa Hôi* (băt buôc)

Giơi tinh Nam Nư



Môi quan hê vơi đương đơn Vơ/Chông Ban Đơi Sông Chung

Tên PCP (nêu chon chương trinh HMO) Sô ID PCP (nêu chon chương trinh HMO)


Đôi tương bao hiêm phu thuôc nay co đia chi khac không? Co Không Nêu co, vui long cung câp đia chi đây đu va ma ZIP: __________________________________________________________________________

Đôi Tương Bao Hiêm Phu Thuôc ho Tên Tên Đêm Viêt Tăt Sô An Sinh Xa Hôi* (băt buôc)

Giơi tinh Nam Nư



Môi quan hê vơi đương đơn Con Khac Nêu khac, môi quan hê la gi? _________________________





Giơi tinh Nam Nư








Giơi tinh Nam Nư








6 / 9



Phân E: Khoan Bao Tra Khac1. Quy vi hoăc bât ky ai nôp đơn đăng ky khoan bao tra hiên đang đu điêu kiên tham gia Medicare không? Co Không Nêu co, hay cung câp tên: __________________Sô ID Medicare. Phân A Ngay co hiêu lưc Phân B Ngay co hiêu lưc Ly do đu điêu kiên tham gia Medicare (chon tât ca nhưng tuy chon phu hơp)

Tuôi Khuyêt Tât ESRD: Ngay băt đâu: Sô ID Medicare Phân D. Công ty bao hiêm Medicare Phân D Phân D Ngay co hiêu lưc

2. Co bât ky ngươi nao trong đơn đăng ky nay dư đinh tiêp tuc khoan bao tra khac nêu đơn đăng ky nay đươc châp nhân không? Co Không3. Co bât cư ai đang nôp đơn đăng ky nhân khoan bao tra đươc bao tra bơi khoan bao tra y tê, nha khoa hoăc thi giac khac không? Co Không4. Vao ngay ma khoan bao tra cua quy vi băt đâu, quy vi hoăc thanh viên gia đinh quy vi se đươc bao tra theo khoan bao tra nha khoa khac không? Co KhôngNêu tra lơi co vơi bât ky câu hoi nao trong sô nay, vui long cung câp nhưng thông tin sau đây:

Tên cua ngươi đươc bao tra (Ho, tên, tên đêm viêt tăt)

Loai (đanh dâu môt tuy

chon)

Khoan Bao Tra (đanh dâu tât ca cac tuy chon phu hơp)

Tên công ty bao hiêm

Sô điên thoai cua công ty bao hiêm Sô ID đơn bao hiêm

Ngay (nêu co)

Ca Nhân Nhom Medicare

Y Tê Nha Khoa Thi Giac

Băt đâu:

Kêt thuc:

Ca Nhân Nhom Medicare

Y Tê Nha Khoa Thi Giac

Băt đâu:

Kêt thuc:

Phân F: Tư Bo/Tư Chôi Khoan Bao Tra — Yêu câu cung câp băng chưng vê khoan bao traKhoan bao tra y tê bi tư chôi cho — đanh dâu tât ca cac tuy chon phu hơp: Ban Thân Vơ/Chông/Ban Đơi Sông Chung Đôi Tương Bao Hiêm Phu ThuôcKhoan bao tra nha khoa bi tư chôi cho — đanh dâu tât ca cac tuy chon phu hơp: Ban Thân Vơ/Chông/Ban Đơi Sông Chung Đôi Tương Bao Hiêm Phu ThuôcKhoan bao tra thi giac bi tư chôi cho — đanh dâu tât ca cac tuy chon phu hơp: Ban Thân Vơ/Chông/Ban Đơi Sông Chung Đôi Tương Bao Hiêm Phu Thuôc* Khoan bao tra Nhân Tho/AD&D bi tư chôi cho: Ban Thân Vơ/Chông/Ban Đơi Sông Chung Đôi Tương Bao Hiêm Phu ThuôcKhoan bao tra Nhân Tho cua Đôi Tương Bao Hiêm Phu Thuôc bi tư chôi cho: Vơ/Chông/Ban Đơi Sông Chung Đôi Tương Bao Hiêm Phu ThuôcKhoan bao tra Khuyêt Tât Ngăn Han bi tư chôi cho: Ban Thân Khoan bao tra Khuyêt Tât Dai Han bi tư chôi cho: Ban ThânLy do cho viêc tư chôi khoan bao tra — đanh dâu vao tât ca cac tuy chon phu hơp: Đươc bao tra bơi khoan bao tra theo nhom cua Vơ/Chông/Ban Đơi Sông Chung

Đa ghi danh vao Bao Hiêm khac — Vui long cung câp tên công ty va chương trinh: ___________________________

Đa ghi danh vao khoan bao tra Ca Nhân Vơ/Chông/Ban Đơi Sông Chung đươc bao tra bơi khoan bao tra y tê theo nhom cua nha tuyên dung Medicare/Medicaid/VA Khac — vui long giai thich: _____________________________________ Không co khoan bao tra

Liêt kê tên cua nhưng đôi tương bao hiêm phu thuôc bi tư chôi: ___________________________________________________________________Tôi xac nhân răng nha tuyên dung cua tôi đa giai thich cho tôi vê cac khoan bao tra săn co va tôi biêt răng tôi co toan quyên nôp đơn tham gia khoan bao tra. Tôi đa đươc tao điêu kiên đăng ky tham gia khoan bao tra nay va tôi quyêt đinh không đăng ky ghi danh cho ban thân va/hoăc (nhưng) đôi tương bao hiêm phu thuôc cua minh, nêu co. Tôi tư nguyên đưa ra quyêt đinh nay va không co ai tim cach gây anh hương đên tôi hay tao ap lưc khiên tôi tư bo khoan bao tra. BĂNG CACH TƯ CHÔI KHOAN BAO TRA Y TÊ, NHA KHOA, THI GIAC, KHUYÊT TÂT HAY NHÂN THO THEO NHOM NAY (TRƯ KHI NHÂN VIÊN VA/HOĂC ĐÔI TƯƠNG BAO HIÊM PHU THUÔC CO KHOAN BAO TRA Y TÊ NHOM, NHA KHOA, THI LƯC, KHUYÊT TÂT HAY NHÂN THO KHAC) TÔI THƯA NHÂN RĂNG NHƯNG ĐÔI TƯƠNG BAO HIÊM PHU THUÔC CUA TÔI VA TÔI CO THÊ PHAI ĐƠI CHO ĐÊN GIAI ĐOAN GHI DANH MƠ TIÊP THEO ĐÊ ĐƯƠC GHI DANH TRONG CHƯƠNG TRINH Y TÊ, NHA KHOA, THI GIAC, KHUYÊT TÂT HAY NHÂN THO THEO NHOM NAY TRƯ KHI TÔI ĐU TIÊU CHUÂN CHO GIAI ĐOAN GHI DANH MƠ ĐĂC BIÊT.Giai Đoan Ghi Danh Mơ Đăc Biêt Nêu quy vi đa tư chôi đăng ky ghi danh cho quy vi hoăc (nhưng) đôi tương bao hiêm phu thuôc cua quy vi (bao gôm ca vơ/chông/ban đơi sông chung), quy vi co thê đăng ky ghi danh cho quy vi hoăc (nhưng) đôi tương phu thuôc cua quy vi vao chương trinh phuc lơi y tê nay hoăc thay đôi cac chương trinh phuc lơi y tê do môt sô sư kiên gây anh hương, bao gôm: (1) quy vi hoăc (nhưng) đôi tương bao hiêm phu thuôc cua quy vi mât khoan bao tra thiêt yêu tôi thiêu; (2) quy vi co thêm hoăc trơ thanh đôi tương phu thuôc; (3) quy vi băt buôc phai đươc bao tra như môt đôi tương phu thuôc chiêu theo an lênh co hiêu lưc cua toa an tiêu bang hoăc liên bang; (4) quy vi đươc ra tu; (5) công ty phat hanh khoan bao tra y tê cua quy vi đa vi pham nghiêm trong điêu khoan quan trong cua hơp đông bao tra y tê; (6) quy vi co chương trinh phuc lơi y tê mơi do chuyên hăn khoi khu vưc dich vu; (7) quy vi đang nhân cac dich vu tư nha cung câp ky hơp đông trong môt chương trinh phuc lơi y tê khac, danh cho môt trong sô nhưng bênh trang đươc mô ta trong Muc 1373.96(c) cua Bô Luât vê An Toan va Sưc Khoe va nha cung câp đo không con tham gia vao chương trinh phuc lơi y tê đo; (8) quy vi la thanh viên cua lưc lương dư bi quân đôi Hoa Ky hoăc thanh viên cua Vê Binh Quôc Gia California va trơ vê sau khi thưc hiên nghia vu quân sư; hoăc (9) quy vi chưng minh vơi bô phân đo răng quy vi đa không đăng ky vao chương trinh phuc lơi y tê trong giai đoan đăng ky ghi danh ngay trươc đo vi quy vi bi bao tin sai răng quy vi đa đươc bao tra theo khoan bao tra thiêt yêu tôi thiêu. Quy vi phai yêu câu đăng ky ghi danh đăc biêt trong vong 60 ngay kê tư ngay xay ra sư kiên gây anh hương đo đê co thê ghi danh cho ban thân quy vi hoăc (nhưng) đôi tương bao hiêm phu thuôc cua quy vi tham gia chương trinh phuc lơi y tê nay hoăc thay đôi cac chương trinh phuc lơi y tê do co môt sư kiên gây anh hương đu tiêu chuân ghi danh.

Theo đây, tôi xin xac nhân răng tôi đa đươc trao cơ hôi lam đơn xin phuc lơi bao hiêm nhân tho theo nhom hiên co ma nha tuyên dung cua tôi cung câp, tôi đa đươc giai thich vê cac phuc lơi cua chương trinh va tôi va/hoăc (nhưng) đôi tương bao hiêm phu thuôc cua tôi tư chôi tham gia. Tôi va (nhưng) đôi tương bao hiêm phu thuôc cua tôi đêu không hê bi nha tuyên dung, đai ly bao hiêm, hay công ty bao hiêm nhân tho xui giuc hay gây ap lưc đê tư chôi khoan bao tra nay ma tư minh quyêt đinh viêc tư chôi khoan bao tra. Tôi hiêu răng nêu tôi muôn lam đơn đăng ky khoan bao tra nay trong tương lai, tôi co thê se phai cung câp băng chưng vê kha năng tham gia bao hiêm vơi chi phi cua minh. Vui long tim hiêu cac lưa chon cua quy vi môt cach cân thân trươc khi tư chôi khoan bao tra nay.Ky tai đây chi khi quy vi tư chôi khoan bao tra cho ban thân hoăc đôi tương bao hiêm phu thuôc.

Chư ky cua đương đơn

XTên viêt in Ngay (Thang dang 2 chư sô/Ngay

dang 2 chư sô/Năm dang 4 chư sô)

* Anthem Blue Cross đươc yêu câu thu thâp thông tin nay theo cac quy đinh cua Sơ Thuê Vu va Cac Trung Tâm Bao Hiêm Medicare & Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid).

7 / 9



Phân G: Điêu Khoan, Điêu Kiên va Uy Quyên

Hay đoc phân nay thât cân thân trươc khi ky đơn.

La môt nhân viên đu điêu kiên, tôi yêu câu khoan bao tra cho ban thân va tât ca nhưng đôi tương bao hiêm phu thuôc đu điêu kiên đa đươc liêt kê va cho phep nha tuyên dung cua tôi khâu trư bât ky khoan đong gop cân thiêt nao cho chương trinh bao hiêm nay tư thu nhâp cua tôi. Tât ca nhưng tuyên bô va câu tra lơi tôi đưa ra đêu đung sư thât va đây đu. Tôi hiêu đo la môt hanh vi pham tôi khi tao hoăc cô y đê đươc tao môt khai bao hoăc tuyên bô quan trong co nôi dung sai trai hoăc gian lân vơi công ty bao hiêm nhăm muc đich lưa gat công ty. Hinh phat co thê bao gôm phat tu, phat tiên hoăc tư chôi phuc lơi bao hiêm. Tôi hiêu răng tât ca cac phuc lơi đêu tuân theo cac điêu kiên đa nêu trong Hơp Đông Theo Nhom va chưng tư bao tra.

Băng viêc ky tên vao đơn nay, tôi xin xac nhân răng:Tôi đa đoc hoăc đa nhơ ngươi đoc cho tôi nghe đơn đăng ky đa điên đây đu, va tôi hiêu răng bât ky hanh vi gian lân hoăc cô y trinh bay sai dư kiên quan trong trong đơn đăng ky co thê dân đên viêc mât khoan bao tra trong 24 thang sau khi đươc câp khoan bao tra.

Tôi chưng nhân môi sô An Sinh Xa Hôi đươc liêt kê trên đơn đăng ky nay la chinh xac.

Tôi hiêu răng tôi không thê chuyên nhương bât ky khoan thanh toan nao theo chương trinh Anthem Blue Cross (Anthem) cua tôi. Tôi đông y khâu trư tiên lương cua tôi, nêu cân, đê tra chi phi vê phi bao hiêm cho khoan bao tra đươc nôp đơn đăng ky.

Tôi đang yêu câu khoan bao tra ma tôi đa chon trên mâu nay. Nêu tôi đưa ra cac lưa chon không săn co cho tôi, tôi đông y răng lưa chon cua tôi co thê đươc thay đôi sang lưa chon trên đơn đăng ky cua nha tuyên dung.

Tôi hiêu răng, trong pham vi cho phep cua phap luât, Anthem co quyên châp nhân hoăc tư chôi đơn đăng ky khoan bao tra nay (va răng Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company co thê châp nhân chi môt sô ngươi hoăc điêu khoan cho khoan bao tra), va răng không quyên nao đươc tao ra bơi đơn đăng ky khoan bao tra cua tôi.

Tôi cung hiêu răng tôi không thê đươc bao tra cho cac tiên sư bênh ly cho Khuyêt Tât Dai Han va Khuyêt Tât Ngăn Han, nêu co. (Xem hơp đông bao hiêm/giây chưng nhân đê biêt thông tin quan trong).

Tôi đông y răng tôi se cho nha tuyên dung cua tôi biêt ngay lâp tưc bât ky sư thay đôi nao se khiên tôi hoăc bât ky (nhưng) đôi tương bao hiêm phu thuôc cua tôi không đu điêu kiên cho khoan bao tra nay.

Băng viêc ky vao mâu đơn nay, tôi đông y ghi âm hoăc theo doi bât ky cuôc goi điên thoai nao giưa Anthem va ban thân tôi.

Danh cho ngươi ghi danh co Trương Muc Tiêt Kiêm Sưc Khoe: Trư khi đươc quy đinh trong bât ky thoa thuân nao khac giưa tôi va ngươi giam hô tai chinh, ngươi giam hô Trương Muc Tiêt Kiêm Sưc Khoe (HSA, Health Savings Account) cua tôi, tôi hiêu răng se cân co uy quyên cua tôi trươc khi ngươi giam hô tai chinh co thê cung câp thông tin vê HSA cua tôi cho Anthem. Theo đây, tôi cho phep ngươi giam hô tai chinh cung câp cho Anthem thông tin vê HSA cua tôi, bao gôm sô trương muc, sô dư trương muc va thông tin vê hoat đông trương muc. Tôi cung hiêu răng tôi co thê rut lai uy quyên cua tôi bât ky luc nao thông qua môt yêu câu băng văn ban tơi Anthem.

Nêu nôp đơn đăng ky bao hiêm Nhân Tho va/hoăc Khuyêt Tât, tôi tuyên bô răng tôi đa đoc va đông y cac điêu khoan trong Khoan Bao Tra Nhân Tho va Khuyêt Tât trong Muc 4 ơ trên.

NGHIÊM CÂM ĐÔI VƠI XET NGHIÊM HIV: Luât phap California nghiêm câm viêc cac công ty bao hiêm y tê yêu câu hoăc sư dung xet nghiêm HIV lam điêu kiên nhân bao hiêm y tê.

Vui long đoc ky — Yêu câu co chư ky

YÊU CÂU TRONG TAI RANG BUÔC (Không ap dung cho khoan bao tra Nhân Tho.)

TÂT CA CAC TRANH CHÂP BAO GÔM NHƯNG KHÔNG GIƠI HAN Ơ NHƯNG TRANH CHÂP CO LIÊN QUAN ĐÊN VIÊC CUNG CÂP CAC DICH VU TRONG CHƯƠNG TRINH/HƠP ĐÔNG BAO HIÊM NAY HOĂC BÂT KY VÂN ĐÊ NAO KHAC CO LIÊN QUAN ĐÊN CHƯƠNG TRINH/HƠP ĐÔNG BAO HIÊM NAY VA CAC KHIÊU NAI VÊ SƠ SUÂT Y TÊ PHAI ĐƯƠC GIAI QUYÊT BĂNG TRONG TAI RANG BUÔC, NÊU KHOAN TIÊN TRANH CHÂP VƯƠT QUA GIƠI HAN THÂM QUYÊN PHAP LY CUA TOA AN XET XƯ KHIÊU NAI NHO VA CO THÊ ĐƯA TRANH CHÂP ĐO LÊN TRONG TAI RANG BUÔC THEO LUÂT LIÊN BANG VA TIÊU BANG AP DUNG, BAO GÔM NHƯNG KHÔNG GIƠI HAN Ơ, ĐAO LUÂT BAO VÊ BÊNH NHÂN VA CHĂM SOC SƯC KHOE VƠI CHI PHI PHAI CHĂNG. Bô Luât vê Sưc Khoe va An Toan Tiêu Bang California Muc 1363.1 va Bô Luât Bao Hiêm Muc 10123.19 yêu câu nhưng tiêt lô cu thê vê măt nay, bao gôm thông bao sau đây: ”Cân hiêu răng bât ky tranh châp nao co liên quan đên sơ suât y tê, tưc la nêu bât ky dich vu y tê nao đươc cung câp theo hơp đông nay la không cân thiêt hoăc không đươc phep, hoăc đa đươc cung câp không đung cach, sơ suât, hay kem chuyên môn, se đươc giai quyêt băng cach trinh lên trong tai như đươc cho phep va quy đinh bơi luât liên bang va tiêu bang California, bao gôm nhưng không giơi han ơ, Đao Luât Bao Vê Bênh Nhân va Chăm Soc vơi Gia Ca Phai Chăng, chư không qua thu tuc kiên tung hay viên đên sư can thiêp cua toa an trư khi luât California quy đinh phuc thâm cac thu tuc trong tai. Ca hai bên cua hơp đông nay, băng viêc tham gia hơp đông, tư bo quyên hiên phap cua minh la giai quyêt tranh châp kiêu nay trong môt phiên toa trươc môt bôi thâm đoan, va thay vao đo, châp nhân sư dung trong tai phân xư.” QUY VI VA ANTHEM BLUE CROSS VA/HOĂC ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY ĐÔNG Y CHIU SƯ RANG BUÔC CUA ĐIÊU KHOAN VÊ TRONG TAI PHÂN XƯ NAY VA XAC NHÂN RĂNG QUYÊN ĐƯƠC XET XƯ THEO BÔI THÂM ĐOAN HOĂC THAM GIA VAO TÔ TUNG TÂP THÊ BI TƯ BO ĐÔI VƠI CA CAC TRANH CHÂP LIÊN QUAN ĐÊN VIÊC CUNG CÂP DICH VU THEO CHƯƠNG TRINH/ĐƠN BAO HIÊM HAY BÂT KY VÂN ĐÊ NAO KHAC LIÊN QUAN ĐÊN CHƯƠNG TRINH/ĐƠN BAO HIÊM VA CAC KHIÊU NAI VÊ SƠ SUÂT Y TÊ.Băng viêc cung câp chư ky “tươi hoăc điên tư" cua quy vi dươi đây, quy vi xac nhân răng chư ky đo la hơp lê va co tinh rang buôc.

Ky tai đây

Chư ky cua đương đơn

XNgay (Thang dang 2 chư sô/Ngay dang 2 chư sô/Năm dang 4 chư sô)

* Anthem Blue Cross đươc yêu câu thu thâp thông tin nay theo cac quy đinh cua Sơ Thuê Vu va Cac Trung Tâm Bao Hiêm Medicare & Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid).

8 / 9



Anthem Blue CrossLanguage Assistance Notice

Anthem Blue Cross Life and Health Insurance CompanyNotice of Language Assistance


9 / 9






Documents

Đơn Ghi Danh dành cho Nhân Viên California