DONACIÓN DE ÓRGANOS:

Rosalía Navarro Pérez,Ana Gómez Rice,

Luis Fuentetaja Martín-PortuguésHospital Universitario de La Princesa

Legislación y Mantenimiento del donante

TIPOS DE DONANTES:

1.Donantes vivos ( riñón unilateral, hemipatectomía o médula ósea)

2.Donantes en muerte encefálica (ME) (96-98%)

3.Donantes cadáver (huesos, válvulas cardiacas,…)

4.Donantes a corazón parado (Hospital Clínico y 12 de Octubre)

CONCEPTO DE MUERTE:

• La muerte biológica no es un evento puntual sino un proceso.

• Durante siglos: coma, apnea y ausencia de pulso (Fallo cardiocirculatorio o respiratorio)

• Los avances científicos permiten en nuestro siglo mantener la respiración y la circulación de manera artificial, incluso cuando el cerebro no funciona.

• Se decidió establecer CRITERIOS NEUROLÓGICOS para determinar la muerte de una persona: MUERTE ENCEFÁLICA (ME)

CONCEPTO DE ME:

No existe un consenso global sobre los criterios diagnósticos de ME1. MUERTE ENCEFÁLICA TOTAL: cese irreversible de las

funciones neurológicas de hemisferios cerebrales y tronco del encéfalo. El más difundido: en la mayoría de Europa (España) y en EEUU.

– MUERTE TRONCOENCEFÁLICA: Falta de función de los pares craneales y del centro respiratorio. Aunque no exista pérdida de la actividad eléctrica y/o perfusión cortical, la consciencia está perdida irreversiblemente. Este criterio se está REPLANTEANDO porque parecen insuficiente para demostrar que el encéfalo, en su totalidad, está irreversiblemente muerto.

– MUERTE NEOCORTICAL: Pérdida de la consciencia y la capacidad de relacionarse con otras personas y el entorno (es lo que, según este criterio, define al ser humano). POLÉMICA porque: ¿Personas en estado vegetativo persistente, con demencia o retraso cognitivo grave, son declarados muertos también?

CONCEPTO DE ME:

• Existen diferentes visiones del concepto de muerte según las creencias religiosas, la educación personal, la ética individual,…

• No deben influir en el diagnóstico médico

• Pero condicionan la actitud frente a la donación de órganos.

LEGISLACIÓN ESPAÑOLA

• Ley 30/1979 del 27 de Octubre REGULA LA EXTRACCIÓN Y TRANSPLANTE DE ÓRGANOS.

• El Real Decreto 426/1980 de 22 de Febrero ha sido sustituido por el Real Decreto 2070/1999 debido a los progresos científicos-técnicos.

Real Decreto 2070/1999

REGULA LA ACTIVIDAD DE OBTENCIÓN DEÓRGANOS Y COORDINACIÓN TERRITORIAL.• En Art.9: las condiciones y requisitos del

donante vivo• En Art.10: circunstancias que debe

cumplir la extracción de órganos de los fallecidos. Define los criterios diagnósticos de muerte encefálica.

• En Art. 19,20 y 21: normas de coordinación interterritorial y funciones de la ONT.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ME según R.D.2070/19991.CONDICIONES DIAGNÓSTICAS2.EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA3.PERIODO DE OBSERVACIÓN4.PRUEBAS INSTRUMENTALES

CONDICIONES DIAGNÓSTICAS:Coma de etiología conocida y de carácter irreversible. Debe haber evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el SNC compatible con la situación de ME.

EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA

1. Exige la realización de una exploración neurológica sistemática, completa y extremadamente rigurosa.2. Antes de iniciar la exploración clínica, comprobar si el paciente presenta:• Estabilidad hemodinámica• Oxigenación y ventilación adecuadas• Temperatura corporal>32ºC• Ausencia de alteraciones metabólicas y de

fármacos depresores del SNC• Ausencia de bloqueantes neuromusculares

EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA

3. Tres hallazgos fundamentales en la exploración neurológica:• Coma arreactivo, sin respuestas motoras o

vegetativas ante estímulos algésicos en el territorio de los nervios craneales

• Ausencia de reflejos troncoencefálicos (reflejos fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno) y de la respuesta cardíaca a la infusión iv de 0,04mg/kg de sulfato de atropina (test de atropina)

• Apnea, demostrada mediante el “test de apnea”, comprobando que no existen movimientos respiratorios durante el tiempo de desconexión del respirador suficiente para que la pC02 en sangre arterial sea > 60mmHg

EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA

• Explicar bien la exploración (pag.111 de lo de fuentin, cap.4)

• El problema de la prueba de apnea:

• Hipoxemia, hipotensión o arritmias (suspender la prueba)

• Reflejos espinales con pseudo movimientos respiratorios sin movilizar volumen ( no descartan ME)

EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA

4. La presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida, no invalida el diagnóstico5. Condiciones que dificultan la exploración clínica:• Graves destrozos del macizo

craneofacial• Intolerancia al test de la apnea• Hipotermia(<32º)• Dosis elevadas de fármacos depresoras

del SNC• Niños<1año

PERIODO DE OBSERVACIÓN

• Siempre que el diagnóstico sea únicamente clínico, se debe repetir la exploración neurológica:

1.a las 6 h, para lesión destructiva conocida – a las 24h, para encefalopatía anóxica– Si se sospecha o existen fármacos depresores

del SNC, según la vida media de los mismos y las condiciones biológicas del paciente

– Estos periodos pueden acortarse a criterio médico, si se realizan pruebas instrumentales.

• Valorarse de manera individual, según la gravedad, el tipo de lesión y las pruebas instrumentales realizadas

PRUEBAS INSTRUMENTALES• No son OBLIGATORIAS excepto:1.Las situaciones que invalidan la exploración

clínica– En ausencia de lesión destructiva cerebral

demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen

– Cuando la lesión causal sea primariamente infratentorial

– Cuando existe inestabilidad hemodinámica• En el resto de casos, sería RECOMENDABLE

PERO NO OBLIGATORIO la realización de alguna prueba instrumental para acortar el periodo de observación y/o completar el diagnóstico.

• El número y tipo de pruebas debe valorarse individualmente, según cada caso y las aportaciones de las técnicas empleadas.

PRUEBAS INSTRUMENTALES:• Pruebas de función neuronal:1. EEG 2. Potenciales evocados3. Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo

cerebral:4. Arteriografía cerebral de 4 vasos.– Angiografía cerebral por sustracción

digital (arterial o venosa)– Angiogammagrafía cerebral con

radiofármacos que atraviesen la BHE– Ultrasonografía doppler transcraneal.

MUERTE ENCEFÁLICAEN ESPAÑA

Definido en el Real Decreto 2070/1999: • Coma de causa conocida e irreversible

en el que la exploración clínica es de ME, no existen situaciones distorsionantes y:

1.Y tras un periodo de observación establecido, la 2ª exploración clínica también es de ME

– Y se realiza una prueba instrumental compatible con ausencia de actividad bioeléctrica cerebral o parada circulatoria cerebral sin periodo de exploración.

MUERTE ENCEFÁLICAEN ESPAÑA

• Debe ser realizado por 3 médicos ajenos al equipo de transplantes (neurólogo ó neurocirujano+jefe de la unidad o su representante+su médico)

• Las pruebas instrumentales no es imprescindible pero sí conveniente que sean interpretadas por médicos especialistas.

• Es imprescindible conocer la causa de la lesión cerebral (ACVA, TEC y encefalopatías anóxicas son las más frecuentes)

MUERTE ENCEFÁLICAEN ESPAÑA

• El diagnóstico clínico de ME es criterio necesario y suficiente siempre que se repita la misma exploración durante un periodo de observación

• Las pruebas instrumentales SÓLO son obligatorias en determinadas situaciones

• En el resto de casos, sí es RECOMENDABLES realizar alguna prueba instrumental para acortar el periodo de observación y completar el diagnóstico.

SITUACIONES ESPECIALES

• Hipotermia central grave y/o hipotensión grave.• Administración de fármacos depresores del SNC y/o relajantes

musculares.• Alteraciones metabólicas y/o hidroelectrolíticas graves.• Necesidad de acortar los periodos de observación porque

inestabilidad. • Graves destrozos del macizo craneofacial porque impide una

correcta exploración de los reflejos troncoencéfálicos.• Intolerancia o dudas en la prueba de apnea.• Niños <1 año de edad.• Ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por

evidencia clínica o por neuroimagen.• Cuando la lesión sea primariamente infratentorial

► CORREGIR ESTAS SITUACIONES ANTES DE LA NUEVA EXPLORACIÓN ► CONSIDERAR REALIZAR UNA PRUEBA INSTRUMENTAL.

SELECCIÓN DEL DONANTE

• 2 objetivos:1.Descartar enfermedad

transmisible– Valoración morfológica y funcional

de los órganos a transplantar.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS EN LA DONACIÓN• Causa del fallecimiento no clara• Neoplasias malignas excepto:1. basocelular 2. “in situ” de cervix 3. sin recidivas más de 10 años menos ca.de mama,

sarcoma de partes blandas o melanomas cutáneos 4. tumores craneoencefálicos sin posibilidad de metástasis

extracraneales5.VIH positivos6. Infecciones: 7. que sean la causa de la muerte – sepsis bacteriana con shock o SRIS – Fungemia, TBC activa, enfermedad por priones. – Meningitis no bacteriana (por Listeria Monocytogenes, M.

Tuberculosis, hongos o protozoos) y encefalitis herpética

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS EN LA DONACIÓN

• Edad• Infecciones bacterianas sistémicas ó

localizadas (meningitis bacteriana, infecciones urinarias y pulmonares):

1.si se identifica el germen, – responden al tto durante más de 48 horas y – se mantiene normal la función del órgano a

transplantar. El tto iniciado debe continuar en el receptor.• Órganos de pacientes seropositivos para

VHB, VHC ó CMV a receptores seropositivos respectivamente

• Esteatosis: admisible hasta el 30%• Inestabilidad hemodinámica y/o lesión

isquémica

CONSENTIMIENTO PARA EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS

Dos alternativas:1.CONSENTIMIENTO EXPRESO: Debe

existir una manifestación verbal o escrita de la voluntad positiva de donar órganos.

– CONSENTIMIENTO PRESUNTO: Se considera donante potencial, a todo sujeto que no haya manifestado previamente su negativa. Legislación española.

CONSENTIMIENTO PRESUNTO

• Los médicos están autorizados a extraer los órganos a menos que el paciente manifestara su oposición expresa.

• Para aumentar la tasa de donación de órganos

• No se lleva a cabo en España, y por tanto, cuando no existe autorización expresa del paciente, es la familia la que autoriza la realización de la donación.

COMPRENSIÓN FAMILIAR DE ME

• Cuando la ME ha sido diagnosticada, y no existen contraindicaciones para la donación, se informa a los familiares.

• La familia debe entender que ME equivale a muerte del individuo y comenzar el duelo.

CONSENTIMIENTO FAMILIAR:• Si existe contraindicación médica no se

plantea a la familia.• Es la causa más importante de pérdidas de

órganos• Causas: negativa del fallecido (34%),

oposición familiar no razonada(14%) y desconfianza en ME(10%).

►Difundir carnets de donante, ►Mejorar el escenario y la técnica de entrevista, ►Sensibilizar a los profesionales sanitarios,…

CONSENTIMIENTO FAMILIAR

• Si se aplica el consentimiento presunto, no sería necesario el consentimiento familiar.

• Se deben fomentar los valores de solidaridad, generosidad, beneficiencia y libertad.

• España es lider mundial de donación de transplantes, sin necesidad de aplicar el consentimiento presunto.

MANTENIMIENTO DEL DONANTE EN ME

• Tras el diagnóstico de ME, selección de los donantes y obtención del consentimiento de la donación

• El énfasis hasta ahora en la protección cerebral, se dirige a conseguir las condiciones óptimas de los órganos a transplantar (requiere aún más cuidados de enfermería que el paciente crítico)

• Es necesario conocer las alteraciones de la ME y de la patología que la ocasionó para el éxito del mantenimiento

FISIOPATOLOGÍADE LA ME

• La Muerte Encefálica conlleva inevitablemente el deterioro de la función cardiopulmonar (en el plazo de días)

• Los cambios fisiopatológicos son similares e independientes de la causa que originó la muerte encefálica:

1.Perdida de la respiración espontánea– Pérdida del control hemodinámico y la PA

eficaz– Pérdida del control de la temperatura corporal– Pérdida del control del balance

hidroelectrolítico– Alteraciones del equilibrio hormonal (hipófisis

y sistemas endocrinos dependiente principalmente)

Son posibles las respuestas motoras y/o hipertensivas de origen medular.

ALTERACIÓNRESPIRATORIA

• Pérdida del control de la respiración (por muerte del centro respiratorio en el TE )► Ventilación Mecánica

• Hipocapnia (por ausencia de circulación cerebral, de estímulos simpáticos e hipotermia) ► Disminuir el VM si es necesario

• EAP neurogénico (por aumento brusco de catecolaminas)

► Suprimir la Hiperventilación para reducir la HTI► Mantener pC02 entre 35-35mmHg y p02>100 con la menor Fi02 y PEEP posible.

ALTERACIÓN CARDIOVASCULAR

• HTA y taquiarritmias (por tormenta vegetativa inicial por destrucción de los centros troncoencefálicos) ► betabloqueantes de vida ultracorta (Esmolol)

• Vasodilación generalizada (por muerte del centro vasomotor que mantiene un tono simpático constante sobre el sistema vascular) sin taquicardia refleja y sin reflejos de control de volumen (por fallo de sistemas de regulación refleja que usan al centro vasomotor como estación intermedia) ►SHOCK NEUROGÉNICO (81%)► volumen hasta PVC de 10-12mmHg y después catecolaminas

• Parada cardiaca (10%) (La mayoría es secundaria a patología y no a las repercusiones de la ME) ► Inmediatamente reanimación cardiopulmonar avanzada y agresiva. Atropina no es efectiva. Evitar inyecciones intracardiacas si el corazón se va a transplantar. Se podría recurrir a la extracción a corazón parado.

ALTERACIÓN TEMPERATURA

• Hipotermia (86%) (por destrucción del centro regulador de la temperatura en el hipotálamo) ► Mantener en >35º con mantas térmicas y calentadores de fluidos.

ALTERACIÓN ENDROCRINOLÓGICA

• Diabetes insípida (53%) (déficit de producción en el hipotálamo y de liberación en la hipófisis de la ADH por destrucción del hipotálamo) Cursa con diuresis muy abundante sin los mecanismos compensatorios habituales ► Tratamiento con volumen y desmopresina.

• Descenso de hormonas tiroideas, cortisol e insulina (por disfunción de la hipófisis anterior)

• La detección de hormonas hipotalámicas no anula el diagnóstico.

• Hiperglucemia: (por descenso del nivel de insulina, fármacos inotrópicos, administración de líquidos glucosados, hipotermia y administración de corticoides) ► Tratamiento con insulina intravenosa y en perfusión continua para un mejor control

ALTERACIÓN HIDROELECTROLÍTICA

• Las más frecuentes son hipopotasemia, hipernatremia, hipofosfatemia y acidosis metabólica (Etiología múltiple) ► Su tratamiento es vital para evitar arritmias y para mantener una situación hemodinámica estable.

ALTERACIÓN HEMATOLÓGICA

• Anemia ► Hb>10gr/dl• Trombocitopenia ► >50.000

plaquetas/mm3• Alteraciones de la coagulación (88%) (e

incluso CID (28%), por liberación de material tromboplástico del cerebro necrótico, según la gravedad y extensión de la lesión)

► Transfundir lo que sea necesario: hemoderivados, plaquetas y/o plasma.

ALTERACIÓN RENAL

• Poliuria (por diuresis osmóticas por hiperglucemia y/o diabetes insípida)

• Oliguria (por disminución de la perfusión por vasodilatación sistémica) ► administrar líquidos hasta mantener TA y PVC adecuadas y posteriormente diuréticos(furosemida y manitol)

► Mantener diuresis entre 1 y 2 ml/kg/h

INFECCIONES

• Riesgo de infecciones (por broncoaspiración, VM prolongada, traumatismos, úlceras de decúbito, sondas, catéteres…) ► Profilaxis después de extracción de cultivos (orina, sangre y aspirado bronquial) Si existe infección, se mantendrán los mismos salvo los nefrotóxicos

DONANTE VIVO

REQUISITOS según R.D. 1070/1999 (Art. 9)1. Mayor de edad y plenas facultades mentales.2. La extracción del órgano debe ser compatiblecon la vida y suficientemente segura.3. Consentimiento de forma expresa4. No pueden efectuarse la extracción a menores, aún con consentimiento de padreso tutores.

DONANTE VIVO

• Debe estar genética o emocionalmente unido al receptor (No es necesario que exista parentesco)• No está permitido la donación de vivo

no relacionado, aunque sea altruista porque no es fácil verificar la ausencia de coacción económica, emocional o física.

• Tampoco la donación recompensada económicamente porque da paso al comercio de órganos ilegal.

• Sin contraindicaciones absolutas ni relativas.

CRITERIOS DE ASIGNACIÓN

• La Organización Nacional de Transplantes (ONT) distribuye los órganos siguiendo rigurosamente CRITERIOS TERRITORIALES y CLÍNICOS

CRITERIOS TERRITORIALES

• 7 zonas (foto).1.Urgencia “0” no sigue criterio territorial.– Hospital Generador tiene preferencia si

posee equipo de transplante. Y si no, el Hospital con equipo de transplante de la misma ciudad, comunidad autónoma o país.

– Turno general del pais.– Europa

CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LA LISTA DE ESPERA

1.Empeoramiento de la función del órgano– Complicaciones clínicas importantes– Pérdida de masa muscular. DesnutriciónEs asumible cuando los riesgos del transplante y de la inmunosupresión son menores que el riesgo de las complicaciones de continuar con su órgano.►CUANDO CUMPLEN ESTOS CRITERIOS, SE INCLUYEN EN LA LISTA DE ESPERA

CLASIFICACIÓN EN LA LISTA DE ESPERA• Clasificación según: GRUPO ABO, EDAD Y

TAMAÑO• Clasificación clínica (CRITERIOS CLÍNICOS):

ESTADIOS UNOS (United Network for Organ Sharing)1.ESTADÍO 1: en UVI, con expectativa de vida

<7 días sin transplante– ESTADÍO 2: continuamente hospitalizado, no

puede dejar el hospital– ESTADÍO 3: cuidados médicos constantes,

pero no hospitalizado– ESTADÍO 4: en casa, controlado

periódicamente.Si mismo estadío y grupo ABO, tiene prioridad quién más tiempo esté en lista de espera

PROCESO DE ASIGNACIÓN

• La ONT notifica el órgano para transplantar, su grupo ABO, su tamaño y la edad del donante a un grupo transplantador (Según CRITERIOS TERRITORIALES)

• Se extrae UN ÚNICO CANDIDATO basándose en los siguientes criterios:

1.Según compatibilidad ABO, edad y tamaño

– Estadío clínico (estadío I, > prioridad)– Antigüedad en lista de espera– Pronostico de los candidatos

MUCHAS GRACIAS

POR VUESTRA ATENCIÓN