Donador de Sangre - Culiacán Nombre completo __________________________________________________________ Fecha de nacimiento __________________________________________________________ Tipo de Sangre A+ A- B+ B- O+ O- AB+ AB- NUMEROS DE TELEFONO DE CONTACTO Local_______________________ Celular_________________________ Peso __________________ Estatura_______________ Haz donado sangre antes? Si___ no_____ En caso de intentar y no poder hacerlo, porque motivo fue el rechazo? ________________________________________________ COMENTARIO ADICIONAL QUE QUIERAS APORTAR A TU REGISTRO Detalles que nos ayuden a dar el mejor perfil de tu colaboración _________________________________ Firma de autorización de manejo de Datos La información de cada persona será resguardada solo para uso con fines de ser contactado en caso de que se necesite un donador, la donación será decisión de la persona en el momento de serle solicitado, para ser borrado de la
Donador de Sangre - CuliacnTop of FormNombre completo
__________________________________________________________
Fecha de
nacimiento__________________________________________________________Tipo
de SangreA+ A- B+ B- O+ O- AB+ AB-
NUMEROS DE TELEFONO DE CONTACTOLocal_______________________
Celular_________________________
Peso__________________
Estatura_______________
Haz donado sangre antes? Si___ no_____En caso de intentar y no
poder hacerlo, porque motivo fue el
rechazo?________________________________________________COMENTARIO
ADICIONAL QUE QUIERAS APORTAR A TU REGISTRODetalles que nos ayuden
a dar el mejor perfil de tu colaboracin
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contactar al administrador o comentarlo cuando sea contactado.Ms
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