1

A koponyalékeléstől a kémiai kényszerzubbonyig

Pszichiátriai szociológia

Bacsák Dániel 2017. október 15.

2

3

Egy különös orvosi diszciplína I.

Ki a pszichiátriai beteg? nozológia (figyelemzavaros, extrém személyiségjegyekkel rendelkező, hallucináló, lábfetisiszta, lehangolt stb.?)

Mi a pszichiátriai betegség? etiológia (szervi betegség, lelki probléma, öröklött tulajdonság, megszállottság, életvezetési probléma stb.?)

Kit kell kezelni, mit kell kezelni, hogyan kell kezelni? terápia (egyáltalán: gyógyítani vagy büntetni kell?) két dolog biztos: a pszichiáter léte és a szenvedő léte (Bánfalvi 2013: 67)

4

Egy különös orvosi diszciplína II.

paradigmák találkozása Egyszer volt egy bolondok városa (2010)

5

Egy különös orvosi diszciplína III.

Az alapvető kérdésekre adott válaszok a gyógyításon túl a mindenkori

társadalomszerveződés szempontjából is jelentőséggel bírnak: a pszichiátria maga is áthatolhatatlan határvonalat húz(hat) a

normalitás és az abnormalitás társadalmilag konstruált világai közé.

A pszichiátria tehát társadalmi aktor.

Egy különös orvosi diszciplína IV.

Thomas Szasz: a pszichiátria mint társadalmi cselekvés

1) a pszichiáter mint elméleti tudós: a pszichiátria a társadalomtudomány egyik ága – ismernie kell az embert, mint társadalmi lényt

2) a pszichiáter mint társadalomszervez : kiosztja a szerepeket (pl. ki lehet katona, ki nem; kit kell bezárni, kit nem)

3) a pszichiáter mint az emberi er források társadalmi manipulátora: a páciens „idomítása” egy társadalmilag elfogadott szerephez (pl. sokkterápia, pszichoterápia, farmakoterápia)

(Szasz 2002)

6

7

Egy különös orvosi diszciplína V.

„A pszichiátria a medicina legtöbb ágával szemben sokkal jobban kiszolgáltatott a

társadalmi viszonyoknak és elvárásoknak, hiszen akárhogy is nézzük, mégiscsak az

intézményes választ képviseli a társadalom egy >>deviáns<< csoportjával szemben, és

ez a válasz nemcsak a betegek, de a társadalom vagy a politika szükségleteit is

leképezi.” (Harangozó et al. 2001: 575)

8

Egy különös orvosi diszciplína VI.

„ k engem neveztek rültnek, én meg ket

neveztem rülteknek – és a fene egye meg őket, kisebbségben maradtam!” (Nathaniel Lee, drámaíró, 1653-1692)

9

Szociálpszichológiai kísérletek I.

David Rosenhan (1973) szimulánskísérlete

8 önkéntes, 12 ideg- és elmegyógyintézet

felvétel oka: hanghallás, tartalma szerint „az életem üres és sivár”

kórházi tartózkodás: 7-52 napig

eredmény: valamennyi esetben skizofrénia vagy javult skizofrénia diagnózis

ismétlés: előre tájékoztattak a szimulánsok érkezéséről eredmény: 193 felvett páciensből 41-nél gyanakodtak

szimulálásra (miközben valójában senkit nem küldtek)

10

Szociálpszichológiai kísérletek II.

Schmidt & Fonda (1956) diagnóziskísérlete alorvosok és főorvosok diagnózisállításait nézték egyezés csak az általános diagnosztikai kategóriáknál:

organikus zavar (92%), elmebetegség (80%), pszichopátia (71%)

tizenegy kórisme-kategória esetén az egyezés már csak 55%-os volt

Beck és munkatársai (1962) diagnóziskísérlete négy képzett klinikus, egyetemi pszichiátriáról,

előzetesen egyeztetett diagnosztikai kritériumok diagnózistól függően 40-63%-os egyezés

11

A pszichiátria előtörténete: a kezdetek a téboly egyidős az

emberiség történetével: különösképpen a skizofrénia, az epilepszia, a gyengeelméjűség, a paranoid zavarok

már a kőkorszakból vannak leletek trepanációról (koponyalékelésről)

12

A pszichiátria előtörténete: az ókor egyszerre volt jelen a vallásos-mágikus és az orvosi-

pszichológiai értelmezése a tébolynak 1) természetfeletti erők (démonok, szellemek) szállják

meg a lelket, vagy isteni harag eredménye => zeneterápia, nyugtató gyógyszerek, imádkozás, akupunktúra, szelleműzés

2) Kr. e. VI. századtól a görög filozófusok (pl. Platón, Szókratész) a lélek összetevőit vizsgálták, Hippokratész pedig az organikus okokat fedezte fel a nedvtanban => érvágás, életmódváltás (munka, étrend, sport)

ismert betegségek: melankólia, mánia, demencia, hisztéria, téveseszmék, hallucináció

13

14

A pszichiátria előtörténete: a középkor I. a vallásos-mágikus értelmezés került előtérbe „az emberi nemet számbelileg mérhetetlenül felülmúlják a

másvilági spirituális lények – istenek és angyalok és szentek, az eltávozottak lelkei, a sátán és minden szövetségese”

(Porter 2002: 27)

a Szentlélek és a Sátán küzdelme az ember lelkéért => „jó téboly” (szentek, próféták, látnokok) és „rossz téboly” (boszorkányok, eretnekek, vallási túlbuzgók)

ennek megfelelően a terápiás eszközök: Biblia-olvasás, zarándoklat, ördögűzés, elégetés, DE voltak egyházi és szerzetesrendi gyógyhelyek, kórházak is!

therapeuta kifejezés (jelentése: Isten szolgálói): egy Alexandria környékén a II. században élő zsidó közösség, amelyik lelki tanácsadással foglalkozott

15

A pszichiátria előtörténete: a középkor II. tarantizmus/nyavalyatörés – lycantropia/farkasember

16

A pszichiátria előtörténete: a középkor III.

H. Bosch: Bolondok hajója (1490-1500) M. Foucault (2004): a bolond a liminaritás jelképe átkelés az evilágról a túlvilágra, majd (jó esetben) vissza a közelgő apokalipszis hírnöke

17

A pszichiátria előtörténete: a középkor IV.

„Már nem az idők és a világ vége jelzi majd utólag, hogy őrültség volt nem gondolni rá, hanem az egyre nagyobb méreteket öltő, a

mindent alattomban elárasztó rület mutatja, hogy a világ közel áll a végs

katasztrófához, amelyet az emberiség tébolya vált ki és tesz elkerülhetetlenné.”

(Foucault 2004: 30)

18

A pszichiátria előtörténete: a középkor V. Dante Isteni színjátékában a Pokol nyolcadik

körének tizedik bugyra a hamisítóké, kuruzslóké, színlelőké és hazugoké, akiknek a

büntetése a lepra, a vízkór és az rület. „Az rület a meztelenség, az erőszak, az elállatiasodás, de mindenekfelett: a bűn következménye. Mindezekben pedig a

civilizációs teljes tagadását jelenti.” (Scull 2017: 89)

19

20

A pszichiátria előtörténete: a reneszánsz I.

Johann Weyer (1515-1588): a modern

pszichopatológia atyja boszorkányság belgiumi Gheel: a közösségi ellátás előfutára pacifikálódik a tébolyult ember: elveszíti a

végítélet hírnökének szerepét, előtérbe kerül a bölcs bolond

21

A pszichiátria előtörténete: a reneszánsz II. Rotterdami Erasmus: A balgaság dicsérete

(1509)

22

A pszichiátria előtörténete: a reneszánsz III. „A bolondság a dolgok és az emberek kell s

közepén foglal helyet; ironikus jelként összekeveri a valóság és a káprázat

ismertetőjegyeit, miközben a nagy tragikus fenyegetések emléke majdnem teljesen elmosódott körülötte. Inkább zavarossá,

semmint aggasztóvá teszi az életet, nevetséges kavarodásokat idéz el a társadalomban, és mozgékonyságot

kölcsönöz az értelemnek.” (Foucault 2004: 67)

23

A pszichiátria előtörténete: összefoglalás a vallásos-mágikus értelmezés a jellemző

a bolondságnak szakrális jellege van: valamit tud a tébolyult ember: a világ végének eljövetelét (középkor)

az igazságot (reneszánsz)

megkülönböztetett szerep illeti meg: megsemmisítés (középkor)

felemelés (reneszánsz)

24

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század I. Robert Burton: A melankólia anatómiája (1660) a pszichiátria kifejezés megalkotása (Johann

Christian Reil, 1759-1813) felvilágosodás, ipari forradalom, polgárosodás

kora => racionalitás (racionális emberkép - indeterminizmus): az ember szabadon dönt jóról és rosszról, tehát felelős önmagáért

törés (vita) a pszichiátriatörténeti és a kritikai megközelítés között a vita tétje: milyen körülmények között és céllal fogant meg a

pszichiátria? (a hatalom eszközeként vagy gyógyító diszciplínaként?)

25

26

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század II. kitekintés: a klasszikus büntet politika

ideológusok: Beccaria, Bentham

alapelv: mindenki a maga szerencséjének a kovácsa, ezért mindenki egyenlő a törvény előtt, és csak a tett számít tisztes osztály versus bűnös szegények: bűnözők,

szegények, bolondok, akik nem tudtak élni a szabadságukkal

megoldás: morális korrekció a börtönökben

27

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század III. Michel Foucault és a „nagy elzárás” elmélete

az ÉRTELEM és a NEM-ÉRTELEM élesen különválik egymástól, melynek egyik legfontosabb attribútuma a munkaképesség

Weber: A protestáns etika és a kapitalizmus szelleme Luther: a munka Istentől kapott feladat (hivatás) Kálvin: a fáradhatatlan munkavégzés Istennek tetsző („üdvözülési

szorongás”) /a hívek így értelmezték az eleve elrendeltetésről szóló tanítást/

a nyomor egy büntetendő erkölcsi magatartássá válik, a bolondság így kerül a szegénység, a bűnözés és a nemi betegségek mellé

a bolondság ettől fogva a bűnösség holdudvarában van

28

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század IV. a nem-értelem társadalmi csoportjait többek között

a megüresedett lepramenhelyekbe száműzik => elidegenítés (aliénation): „másnak” stigmatizálás

erkölcs és orvoslás: büntetés és gyógymód összeolvadása az azilumokban

tehát már a XVII. században megkezdődik az elzárás, Pinel és társai csak másfél évszázaddal később találnak rá a bolondokra a falak között – majd ott is hagyják őket

összefoglalva: elzárták a problémásnak ítélt személyeket, majd ennek ideológiai igazolásaként kés bb kialakították a tébolyult elme koncepcióját

29

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század V. a „nagy elzárás” elméletének kritikái:

inkább csak Franciaországra jellemz a XVII. században (az abszolutizmus központosította az értelem hiányára adott válaszokat)

Franciaországon kívül el bb jöttek létre a magán-asylumok, csak a XIX. században lépett be az állam

nem annyira állami intézkedés eredménye, mintsem az alakuló fogyasztói társadalom egyik szolgáltatása (melyre kereslet volt a társadalom – családok, helyi közösségek, elöljárók – részéről, ld. királyi elfogatóparancs kérvényezése)

az elmegyógyintézetek a tapasztalás és az újítások helyszínei is lettek, nem csak a kínzásoké

a XVIII. század végétől egyre több országban törvényben szabályozták az elmegyógyintézetek működését és ellen rzését

30

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század VI. a közösségi vagy magánellátás mellett az első állami azilumok,

tébolydák, „jótékonysági menhelyek” létrehozása

Bethlehem Royal Hospital Bedlam

1676

31

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század VII.

Szent Lukács Kórház 1751

32

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század VIII. az első és legnagyobb francia népkórház 1656-ban épült Salpêtrière néven, ahol 1790-ben már több mint 10.000 főt tartottak elzárva – de csak az egytizedük volt elmebeteg!

hol volt az elmebetegek többsége? üzleti alapon működő magán-asylumokban börtönökben vagy szegényházakban vallási intézményekben utcán családoknál

33

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század IX.

„A reneszánsz, majd a felvilágosodás korának szellemi átalakulása kihatással volt az elmebetegek társadalmi megítélésére is. […] Az elmebetegek sorsát az orvosi szemlélet, valamint a társadalom önvédelmi reflexe határozta meg. […] A XIX. század folyamán Európa-szerte hatalmas, mind külsejükben, mind belülr l a börtönökre emlékeztet zárt intézetek létesültek. E

tébolydákban a betegeket kezdetben embertelen körülmények között tartották, nemegyszer rögzítve, sőt, láncra verve. Már a XIX. század elején megindult egy

mozgalom, amely az elmebetegekkel való emberi bánásmódot tűzte ki célul.”

(Tringer 2010: 23)

34

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század X. Esquirol (1838): elmegyógyintézetek nemzeti rendszere

minden megye építsen közköltségen elmegyógyintézetet magánintézményt csak kormányengedéllyel lehet működtetni a kórházakat orvosigazgatóknak kell vezetniük

hasonló törvény Angliában (1845), a politikai széttagoltság miatt Németországban, Olaszországban és az USA-ban lassabb és kevésbé központosított volt a folyamat

Scull (2017): a XIX. században jött létre az elmegyógyintézetek birodalma, de éppen az elmebetegeket bezáró különféle intézetek rémségeire válaszul

az elmegyógyintézetek „a kezelés új instrumentumai” lettek intézményesülés: folyóiratok és társaságok alakulása,

melyben a főigazgatók játszottak központi szerepet

35

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század XI. morális terápia (moral treatment): humánus

bánásmód, testi-lelki szükségletek biztosítása

az őrültek a modernizálódó civilizáció áldozatai Philippe Pinel, Vincenzo Chiarugi, William Tuke

36

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század XII. kitekintés: a pozitivista büntet politika

ideológusok: Comte

alapelv: a természeti törvényekhez hasonló törvények működnek a társadalomban is (társadalmi-biológiai determinizmus) a formális törvény előtti egyenlőség nem számol az

eltérő szociális háttérrel és egyéni képességekkel megoldás: büntetések individualizációja az

alkalmi elkövetők büntetése, a javíthatatlanok izolációja, a javulásra szorulók nevelése

37

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század XIII.

- infrastrukturális válság -

„Ha az őrület a jövőben is úgy növekedne, mint ma, akkor az elmebetegek kerülnének

túlsúlyba, és miután kiszabadítanák magukat, az épelméjűeket küldenék az

elmegyógyintézetekbe.” (The Times, 1877)

38

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század XIV.

- legitimiációs válság -

„Ha az őrületnek nincs fizikai alapja, ha az eredete is, a kezelése is a társadalom és a

pszichológia birodalmához tartozik, mi szavatolja, hogy az elmezavar eseteit átadják

az orvosok kezébe?” (Scull 2017: 231)

39

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század XV. a morális terápia bukása:

túlzsúfoltság az intézményekben (10-15 ezer fő) túlzott erőforrásigény, magas költségek

terápiás hatékonyság megkérdőjeleződése

a társadalmi előítéletek felerősödése

pesszimizmus a századfordulón: a pszichiátria csupán a rend őre lenne, gyógyítani pedig nem is képes?

(ld. Hollós 1990 [1927]: 103-105)

„a pszichiáterek mindennek a szakértői, kivéve a diagnózist, a patológiát és az elmebetegek kezelését” (Edward Spitzka, new yorki neurológus, 1878)

40

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század XVI. a pszichogén megközelítés megjelenése:

alapja a hipnózis, melyet Friederich Anton Mesmer alkalmazott először a XIX. század elején hisztériára (mesmerizmus) => tehát lelki okai vannak

Joseph Breuer (XIX. század vége): a hipnózis alatt a múltban elszenvedett traumák is előjöhetnek

Breuer tanítványa volt Sigmund Freud => pszichoanalízis, mely a tudattalan konfliktusokat helyezte előtérbe

a pszichoanalízisnek azonban nem volt jelentős hatása az elmegyógyintézetekben ápolt súlyos betegek sorsára

a depresszióval és neurózissal küzdő felső társadalmi réteg privilégiuma maradt

41

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század XVII. a biomedikális megközelítés előfutárai:

William Griesinger: „az elmebetegségek az agy betegségei” (1845)

frenológia: „bemélyedések és dudorok áltudománya” degeneracionizmus: Krafft-Ebing, Morel, Lombroso

=> az őrület a bűn ára (~ középkor) Emil Krapelin: az első osztályozó rendszer

létrehozása (tünetcsoport, szervi okok, várható lefolyás) => dementia praecox és mániás depresszió

Eugen Bleuler megalkotja a skizofrénia kifejezést

42

A pszichiátria intézményesülése: a 17-19. század XVIII. áttörés: Julius von Wagner-

Jauregg a progresszív paralízist (a szifilisz/vérbaj kései, idegrendszeri stádiuma) maláriás fertőzéssel gyógyította az elmegyógyintézetekben

élők 15-20 százalékát érintette az elme betegsége mégis a

testben gyökerezik? Nobel-díjat is kapott érte 1927-

ben

43

44

A pszichiátria intézményesülése: összefoglalás rendészeti és medikális (kisebb részben

pszichológiai) megközelítés váltja fel a vallási értelmezéseket

a tudást felváltja a nem-értelem

deszakralizálódás: a tébolyult ember elveszíti kitüntetett szerepét

végleg kiszorul a társadalomból (szimbolikusan és fizikailag egyaránt)

intézmények kialakulása

45

Az intézményesült pszichiátria: a 20. század I. a „biológiai pszichiátria”: a XX. század első

felében, a 30-as évektől radikális (invazív) terápiás módszerek jelentek meg hidroterápia inzulinkóma (Manfred Sakel, 1933) lobotómia (Egas Moniz, 1935) elektrosokk (Cerletti és Bini, 1938)

46

Az intézményesült pszichiátria: a 20. század II.

hidroterápia

47

Az intézményesült pszichiátria: a 20. század III.

lobotómia (leukotómia)

48

Az intézményesült pszichiátria: a 20. század IV.

elektrosokk (ECT) (elektrokonvulzív terápia)

49

Az intézményesült pszichiátria: a 20. század V. „Mosolyogni próbáltam, de a bőröm megmerevedett, mint a

pergamen, Dr. Gordon két fémlapot illesztett a fejemre kétfelől. Pánttal rám erősítette őket, a pánt vágta a

homlokomat. Majd egy drótot nyújtott oda, hogy vegyem a számba. Lehunytam a szemem. Rövidke csend támadt,

mint egy visszafojtott lélegzet. Akkor valami lehajolt fölém, megragadott és rázni kezdett, mintha a világ vége jött volna

el. Vii-ii-ii-ijj! – süvített a hang a szikráktól ropogó, kékes levegőben, és minden egyes villámcsapás iszonyú erővel

vágott belém, úgyhogy azt hittem, összetöri a csontjaim, és minden éltető nedvet kifacsar belőlem, akár egy kettétépett

növényből. Miféle szörnyű bűnt követhettem el?” Sylvia Plath (2005): Az üvegbura (146.o.)

50

Az intézményesült pszichiátria: a 20. század VI. az 1950-es években kémiai forradalom: antipszichotikumok

(klórpromazin, 1952), antidepresszánsok, szorongásoldók, nyugtatók

a gyógyszerek hatására nő az ambuláns kezelés súlya, DE elsősorban financiális okok miatt sorvadnak el az elmegyógyintézetek (Scull) geriátriai intézetek, bentlakásos intézetek hajléktalanság közösségi gondozás börtön!

a különböző (csaknem 400!) pszichoterápiás módszerek inkább csak kiegészítő terápiaként vannak jelen

1952: DSM-I (100 oldal) 2000: DSM-IV-TR (943 oldal) 2013: DSM-V

51

Az intézményesült pszichiátria: a 20. század VII. a „biológiai pszichiátria” kritikája:

még mindig nem találták meg a kórokokat!

a diagnózisok megbízhatósága és érvényessége kérdéses a diagnózisoknál nem vesz tudomást a kulturális

különbségekről ( etnopszichiátria) a viselkedés alapján diagnosztizálnak, melynek értékelése

szubjektív a gyógyszerhez rendelik a betegséget, és nem fordítva =>

a gyógyszeripar túlzott befolyást szerzett (ld. konferenciák) túlzott medikalizálása a különböző életjelenségeknek gyógyszerek mellékhatásai és függőségokozása stigmatizálja a betegeket a hagyományos orvosi modell fenntartásában érdekelt

52

Az intézményesült pszichiátria: a 20. század VIII. alternatív irányzatok:

szociálpszichiátria (Buda Béla, Harangozó Judit): az egyén megértésében a társadalmi hatásokat is hangsúlyozza és közösségi megoldásokat keres => biopszichoszociális emberkép

antipszichiátria (Thomas Szasz, Ronald Laing): a biomedikális kategóriák nem léteznek, senkit nem lehet kezelésre kötelezni, minden személy felelős döntéseiért => a biomedikális szemlélet „antitézise”

demokratikus pszichiátria (Franco Basaglia): a pszichiátriának korlátozástól, kényszertől, hatalmi aszimmetriától mentesnek kell lennie => deinstitucionalizáció

53

A mentális betegségek értelmezési modelljei 1. vallásos-mágikus modell: testtől elkülönült lélek,

amely meghasonul (démon, szellem, ördög) => imádkozás, ördögűzés, elégetés, koponyalékelés

2. tudományos-technikai modell: a lélek a test/agy működésének terméke => gyógyszeres terápia

3. pszichoszociális modell: a szociális és a pszichés faktorok is szerepet játszanak => gyógyszeres terápia, pszichoterápia, szociális munka

4. szociokulturális (kritikai szociológiai) modell: Thomas Szasz és Michel Foucault

(Pikó Bettina 2002: 101-105)

54