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DOPPLER EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 2
2. CONCEPTO DE DOPPLER ...................................................................................................................... 2
3. EFECTO DOPPLER ................................................................................................................................ 3
4. TIPOS DE DOPPLER .............................................................................................................................. 5
5. USO CLÍNICO DEL EFECTO DOPPLER ..................................................................................................... 8
6. ALIASING ............................................................................................................................................ 8
7. AJUSTE DEL ESPECTRO ...................................................................................................................... 10
8. MEDIDAS DE ÍNDICES EN EL DOPPLER ................................................................................................ 10
9. ARTEFACTOS ..................................................................................................................................... 10
10. DOPPLER ESPECTRAL ....................................................................................................................... 11
11. MEDIDAS DOPPLER EN OBSTETRICIA BÁSICA ................................................................................... 12
11.1. ARTERIAS UTERINAS ................................................................................................................................................. 12 11.2. ARTERIA UMBILICAL ................................................................................................................................................. 12 11.3. ARTERIAL CEREBRAL MEDIA ....................................................................................................................................... 13
12. EXPLORACIÓN AVANZADA. ............................................................................................................. 13
12.1. DUCTUS VENOSO O CONDUCTO DE ARANCIO ................................................................................................... 13 12.2. VENA UMBILICAL ....................................................................................................................................... 14 12.3. VENA CAVA INFERIOR ................................................................................................................................. 14 12.4. ISTMO AÓRTICO ........................................................................................................................................ 14
13. MEDIDAS DOPPLER EN GINECOLOGÍA ............................................................................................. 15
13.1. EVALUACIÓN DE MASAS ANEXIALES ............................................................................................................... 15 13.2. EVALUACIÓN UTERINA ................................................................................................................................ 16
13.2.1. MIOMAS UTERINOS ........................................................................................................................ 16 13.2.2. PATOLOGÍA ENDOMETRIAL .............................................................................................................. 16
14. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ....................................................................................................... 17
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DOPPLER EN GINECOLOGÌA Y OBSTETRICIA
DRA. MARIA LUISA CAÑETE PALOMO
JEFE DE SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTERICIA
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
ABRIL 2013
1. INTRODUCCIÓN
El Doppler en Ginecología y Obstetricia, es la técnica derivada del ultrasonido màs utilizada en nuestra
especialidad.
En Obstetricia, ha mejorado espectacularmente el control del bienestar fetal, disminuyendo la
morbimortalidad perinatal, por el control y las herramientas que nos proporciona en la hipoxia fetal crónica,
en la transfusión fetofetal, en la identificación de las mujeres con riesgo de preeclampsia para el control
precoz del crecimiento intrauterino restringido, y en la anemia severa , para determinar el momento en que
es necesaria la transfusión o la extracción fetal.
En Ginecología, ha supuesto un gran avance que se ha materializado en la selección de casos para
indicar la cirugía en las imágenes ováricas, en la técnica màs relevante para el seguimiento de los
miomas, en la herramienta básica para el diagnóstico diferencial de pólipos endometriales, en esterilidad
en una técnica cada vez màs usada en la valoración de los folículos ováricos.
2. CONCEPTO DE DOPPLER
El efecto Doppler, fue descrito en 1842 por Christian Doppler, un físico Austriaco, que describió cambios
en la reflexión de la luz en relación con el movimiento de las estrellas.
El efecto Doppler consiste en un cambio de frecuencia debido al movimiento de reflectores que son las
células sanguíneas. Con la sonda de ultrasonidos emitiremos una onda de frecuencia conocida y
analizaremos en la onda reflejada la diferencia de frecuencia. De esta manera detectamos la dirección del
flujo y su velocidad.
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La emisión de ondas ultrasonogràficas (US), entre 2-12 MHz y el análisis de los cambios en la frecuencia
constituyen la modalidad Doppler.
La onda sónica está constituida por una cresta y un valle (cada onda es un Hertz). La distancia entre el
inicio de la cresta y el final del valle es la longitud de onda, la cual se ve afectada inversamente por la
frecuencia de emisión. La distancia entre el pico más alto de la cresta y el màs bajo del valle es la amplitud
o potencia de la onda.
La frecuencia del sonido que se aproxima a un receptor es mayor que uno que se aleja. (la
diferencia es el cambio de frecuencia Doppler. fD)
3. EFECTO DOPPLER
Medición de la velocidad de aquello que se mueve mediante insolación (Ej: la sangre y los tejidos)
Los colores cálidos (rojo) se mueven hacia el transductor.
Los colores fríos, (azul) se alejan del transductor
La forma del vaso, el grosor y el momento del ciclo cardíaco afectan al flujo sanguíneo. Durante la
sístole el perfil del flujo es plano, mientras que en la diástole es parabólico. Las columnas que se
encuentran en el centro del vaso viajan a una mayor velocidad. Cuanto menos sea la cantidad de
eritrocitos, mayor será el cálculo de velocidades verdaderas. Por eso el Doppler es muy útil para identificar
casos de anemia fetal severa, pero falla en identificar casos de policitemia
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La Ecuación Doppler:
fD: 2f x V x Cos θ
C
V: fD x C
2f x Cos θ
f: la frecuencia de insonación en MHZ
V: la velocidad del flujo sanguíneo
Θ : ángulo de insonación
C: la velocidad del sonido en tejidos blandos (Ca 154
Cuanto menor es el ángulo entre el vaso insonado y la sonda, mayor es el efecto Doppler.
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4. TIPOS DE DOPPLER
Doppler color (CFM) Color Flow Mapping : mide la velocidad media instantánea en un determinado
píxel y representa la velocidad media mediante una codificación color. La dirección del flujo se represnata,
en rojo el flujo que se acerca y en azul el flujo que se aleja del transductor.
Parámetros que influyen en el Doppler color: ángulo de incidencia, frecuencia de emisión, tamaño de la
ventana, Frecuencia de Repetición de Pulsos ( PRF), filtro y ganancia.
Las ondas ultrasónicas, se emiten de forma pulsada. A la frecuencia a la que se emiten esos pulsos se
la denomina PRF (pulse repetition frequency). PRF es la frecuencia de muestreo, y debe ser al menos
el doble de la frecuencia que deseamos medir. El PRF es un parámetro que se puede modificar en los
actuales ecógrafos. Subir el PRF, implica medir velocidades más altas, pero a menor profundidad. Bajar el
PRF, permite medir a mayor profundidad pero a velocidad lenta
Amplias ventanas, nos ofrecen una visión panorámica, pero enlentecen la exploración. Una selección
inadecuada del PRF y del filtro puede provocar que no se vislumbre el color.
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Doppler pulsado o espectral (PW) Pulsed Wave Doppler: permite situar el volumen de la muestra
sobre un vaso determinado y nos muestra el rango de velocidad de la sangre, dentro de la muestra a lo
que se denomina ONDA DE VELOCIDAD DEL FLUJO (OVF) .
Los parámetros que influyen en el Doppler pulsado: el ángulo de incidencia, la frecuencia de emisión, el
volumen de la muestra, los PRF, filtro de pared y ganancia del pulsado. Angulos de incidencia cercanos a
90º provocan OVF , mal definidas o desdobladas. El volumen de la muestra debe ser similar al tamaño del
vaso y el filtro se debe ajustar al mínimo para evitar flujos telediastólicos.
El flujo hacia la sonda, se ve sobre la línea de la base, y el flujo desde la sonda se ve bajo la línea de la
base.
Para el Doppler pulsado, las ondas utilizan solamente un cristal, que actúa como transmisor y receptor.
Un cambio de tiempo activa una ventara en la región de interés : el Volumen de Muestra (SV)
Para cada señal recibida se calcula la variación Doppler. Las Frecuencias/velocidades se muestran
como puntos brillantes. Cada frecuencia/velocidad se estudia como una curva doppler diferente, todas las
curvas juntas forman el ESPECTRO DOPPLER donde a las frecuencias/velocidades se les asigna
diferente brillo o color.-
El análisis de la OVF, puede ser:
Cuantitativo: determina el caudal del flujo, es bastante impreciso por este método.
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Cualitativo: permite conocer la procedencia, la dirección y las características del flujo. Con este análisis
podemos valorar el NOTCH, que es la incisura protodiastólica, que nos habla acerca de la elasticidad de la
pared vascular.
Semicuantitativo: nos permite analizar la velocidad y los índices velocimétricos. El análisis de la velocidad,
depende del ángulo de insonación, mientras que los índices velocimétricos son independientes del ángulo
de insonación.
Power Doppler (PDI) Power Doppler Imaging
La información obtenida usando la técnica Doppler se visualiza bajo lo que se denomina Doppler
espectral: se muestran las variaciones de velocidad sobre una gráfica de velocidades/tiempo. La parte
positiva del eje de ordenadas muestra un sentido de acercamiento del flujo a la sonda y la negativa de
alejamiento.
Para usar adecuadamente el Doppler, debemos conocer sus aplicaciones, limitaciones y parámetros que
influyen en el patrón del flujo del territorio explorado.
El color se codifica en función de la intensidad (power) del flujo, no de la dirección. Se usa para detectar
flujos muy pequeños, o vasos con poco flujo.
Doppler contínuo: (CW) Continuous Wave Doppler: hay una emisión y recepción de ondas
contínua. La señal Doppler se recoge de los vasos que se encuentran en el camino del haz de ultrasonidos
hasta que este haz se atenúa con la profundidad. Este tipo de Doppler se utiliza en Cardiología para medir
las altas velocidades de la aorta.
El resultado del Doppler se incrementará o decrecerá dependiendo de la dirección del flujo sanguineo.
El Doppler con la imagen ecográfica en tiempo real se denomina Duplex y la asociación de Modo B
,espectro Doppler y Doppler color se denomina Triplex.
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5. USO CLÍNICO DEL EFECTO DOPPLER
• Para determinar la presencia de flujo: Doppler color, Doppler pulsado y Power Doppler
• Para determinar la dirección del flujo respecto a la sonda: Doppler color, Doppler pulsado y Doppler
contínuo
• Para cuantificar velocidades de flujo e índices: Doppler pulsado y Doppler contínuo.
• Ecografía Doppler en 3D:ambas modalidades de Doppler pueden ser reconstruidas en 3D (Power
Doppler 3D, Doppler direccional: STIC)
6. ALIASING
El fenómeno del aliasing se ve en las películas antiguas, donde las ruedas
parecen girar lentamente hacia atras en lugar de hacia delante.
La velocidad real y la dirección correcta de las ruedas se ve solo si la
la velocidad de imágenes de la película es suficiente para detectar la
posición de la rueda en cada cuarto de giro.
Si queremos medir, velocidades altas con PRF bajo (menor del doble a la variación de frecuencia que
queramos detectar) aparecería el problema denominado aliasing.
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El fenómeno de “aliasing”
El aliasing en el Doppler es el resultado de un PRF demasiado bajo. La velocidad del flujo, es mayor que
el PRF, la sonda lee parte del flujo como negativo.
El aliasing se evita: incrementando el PRF y bajando la línea de base.
En el aliasing color se ve como una mezcla de señales rojas y azules
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7. AJUSTE DEL ESPECTRO
Volumen de muestra: mantener el volumen de muestra dentro de la luz del vaso.
Ganancia: es correcta cuando se comienza a ver el ruido de fondo.
Filtro de pared: se ajusta automáticamente con el PRF, no suele ser necesario el ajuste manual
Velocidad de barrido: velocidad baja, para visualizar muchos ciclos, y rápida para ver detalles de los
ciclos.
PRF: •PRF bajo para flujos lentos/vasos pequeños. Si el PRF es demasiado alto, los flujos lentos no se
detectan . PRF alto para flujos altos y evitar que el color salga de las paredes de los vasos y el aliasing .
Ganancia: Ganancia y PRF se deberían ajustar juntos:
• mayor Ganancia para vasos pequeños
• menor Ganancia para evitar que el color salga de las paredes de los vasos
8. MEDIDAS DE INDICES EN EL DOPPLER
Los índices fluxométricos más utilizados en sonogramas obtenidos de vasos arteriales son:
INDICE DE RESISTENCIA (IR) o índice de Pourcelot : S-D/S
INDICE DE PULSATILIDAD (IP) : S-D/Media de S y D
Actualmente se prefiere en obstetricia el IP, porque mide flujos reversos o negativos.
9. ARTEFACTOS
Los artefactos en forma de Espejo del espectro Doppler, aparecen cuando el ángulo de insolación se
acerca a 90º
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10. DOPPLER ESPECTRAL
La forma del Espectro Doppler arterial se ve afectado por:
Contractibilidad cardiaca
La resistencia arterial
Competencia de las paredes vasculares
Turbulencias
Viscosidad de la sangre
El Espectro Doppler se usa, para:
Medir velocidades: por ejemplo para cuantificar una estenosis. Estas medidas son ángulo
dependientes para su precisión: el ángulo de insonación no debe exceder los 60º (recomendable
< de 30º)
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Aunque la medida de los índices (IR: índice de Resistencia, IP: índice de pulsatilidad), no
dependen del ángulo para su precisión, pero la Ecuación Doppler se debe mantener en mente.
11. MEDIDAS DOPPLER EN OBSTETRICIA. BÁSICAS
11. 1. ARTERIAS UTERINAS
Su alteración detecta problemas de placentación
Se utiliza para detectar preeclampsia y retraso del crecimiento intrauterino en el primer y segundo trimestre
y luego el seguimiento.
Via de elección:
< 12 semanas: vía vaginal (a nivel del orificio cervical interno)
12-20 semanas: ambas vías indistintamente
> 20 semanas: vía abdominal (traductor paralelo a la cresta ilíaca. Se mide a 1-2 cm del cruce con la iliaca)
Se recomienda utilizar el IP (índice de pulsatilidad) medio: IP derecha+IP izquierda/2 y se valora por
curvas de normalidad.
11. 2. ARTERIA UMBILICAL (AU)
La monitorización de estas arterias nos habla de la insuficiencia placentaria, por un fenómeno de
vasoconstricción. Se utiliza en el diagnóstico de la insuficiencia placentaria y para el control del bienestar
fetal en las gestaciones con CIR, nos da información muy útil en la transfusión fetofetal.
En gestaciones únicas se suele utilizar un asa libre de cordón y en las gemelares la rama paravesical o la
inserción del cordón (siempre la misma)
Definiciones:
Flujo Pulsátil: IP > P 95 para la edad gestacional
Flujo diastólico ausente: flujo ausente en algún momento de la diastóle de manera constante (>50% de
los ciclos), persistente ( por dos determinaciones separadas más de doce horas) en ambas arterias.
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Flujo diastólico reverso: flujo reverso en algún momento de la diástole, de manera constante (>50% de
los ciclos), persistente (en dos determinaciones separadas más de doce horas) y en ambas arterias.
11.3. ARTERIA CEREBRAL MEDIA (ACM)
Es un marcador de hipoxia cerebral por redistribución hemodinámica.
Sirve para:
Identificar a los fetos con CIR, junto con la AU en el ICP (índice cerebro-placentario)
Predictor de resultado adverso, una vez diagnosticado el CIR, una vasodilatación cerebral incluso aislada ,
es un marcador de riesgo aumentado de resultado adverso
Marcador de anemia fetal: con ángulo de insonación 0, se estudia la velocidad sistólica de la sangre que
aumenta en caso de anemia fetal.
Se identifica en la salida del polígono de Willis, la salida desde la carótida interna en la zona de 1.2 cm de
salida desde la carótida.
Vasodilatación cerebral: IP del ACM < P5 de manera persistente: dos determinaciones separadas más
de doce horas).
Redistribución: ICP (IPACM/IPAU) < P5
Aumento de velocidad sistólica: Velocidad máxima > 1,5 MoM de manera constante
12. EXPLORACIÓN AVANZADA
12.1. DUCTUS VENOSO o conducto de Arancio (DV)
Es un pequeño vaso venoso que se origina en la vena umbilical y va casi en vertical hasta la aurícula
derecha. Solo funciona en la vida fetal.
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Al ser cuatro veces menor su diámetro que la vena umbilical la sangre entra a chorro y llega a alta
velocidad a la aurícula derecha, pasando a través del foramen oval a la aurícula izda (es un sistema de
derivación derecha izquierda). Es un vaso muy sensible porque tiene velocidades muy altas, detecta la
hipoxia rápidamente.
Sirve para:
Monitorizar la hipoxia fetal: predice la mortalidad a corto plazo
Evaluación del fallo cardiaco: fallo diastólico con incremento de la presión intraauricular.
DV pulsátil: IP> P 95 para la edad gestacional
Onda atrial ausente o reversa: debe ser constante y asegurarse que no hay movimientos respitatorios.
13.2.VENA UMBILICAL (VU)
Se utiliza para el control del feto CIR y el estudio de la función cardiaca.
En la insuficiencia placentaria, se altera semanas antes que la arteria umbilical.
No se ha incorporado a la práctica clínica porque su reproducibilidad es limitada.
La vena umbilical refleja, las presiones telediastólicas de las cavidades derechas: es un marcador de
disfunción diastólica. Es de primera elección el Ductus venoso, pero cuando por requerimientos técnicos
no es posible utilizar el DV, se utiliza la VU.
13.3.VENA CAVA INFERIOR
Útil para detectar situaciones de disfunción diastólica.
Es un vaso más difícil de insonar que el DV o la VU, por lo que se utiliza poco en la clínica.
13.4. ISTMO AÓRTICO
Es la porción entre el último vaso supraaórtico y la unión con el ductus arterioso
En condiciones normales el flujo sistólico y diastólico son positivos, en condiciones de hipoxia el flujo
diastólico se convierte en ausente o reverso.
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13. MEDIDAS DOPPLER EN GINECOLOGIA
13.1. EVALUACION DE MASA ANEXIALES
Con la Ecografía Doppler Color (EDC) vemos la vascularización del útero y de los ovarios. La combinación
de la Ecografia transvaginal (ETV) + EDC, añade un 40% de información clínica.
El ovario recibe una doble vascularización: de la aorta abdominal a través del ligamento infundíbulopélvico
y la otra de una rama de la arteria uterina. Las arterias intraováricas son espirales y tortuosas. Cuando se
forma el cuerpo luteo, se desarrollan pequeños vasos en forma de anillo vascular.
A lo largo del ciclo cambia la resistencia del flujo: en la primera fase hay una alta resistencia y en la
segunda fase una baja resistencia. Por tanto la evaluación de masas pélvicas no se debe hacer en la
segunda fase del ciclo.
Del total de las masas ováricas el 80% son benignas, 10-15% son malignas y un 5% son metastásicas.
Las lesiones benignas predominan en las mujeres menores de 40 años y las malignas en mayores de 40
años. Las lesiones epiteliales, representan más del 90% de todas las lesiones malignas ováricas.
Las masas anexiales quística incluyen: quistes fisiológicos, endometriomas y masas paratubáricas.
Las masas complejas incluyen: teratomas, procesos crónicos tubáricos, endometriomas y folículos
hemorrágicos. Rasgos morfológicos que sugieren malignidad: excrecencias papilares de base amplia o
áreas sólidas irregulares. Lesiones ováricas metastásicas: ascitis y engrosamiento del omento. Todos
estos rasgos deben evaluarse antes de hacer un EDC, porque los flujos anormales se localizan en las
áreas de morfología anormal.
EDC de áreas de morfología anormal: localización de los vasos, le impedancia relativa, velocidades y la
presencia o ausencia de una muesca en la morfología de la onda durante la diástole. Los vasos pueden
tener localización periférica, central o miscelánea. La localización del flujo es más fácil donde hay actividad
tumoral en crecimiento.
Rasgos secundarios del EDC: las masas malignas tienes vascularización central, o desde dentro de las
proyecciones papilares con disposición desorganizada de los vasos. La presencia o ausencia de una
muesca en la porción diastólica de la morfología de la onda, es un hallazgo inespecífico.
Algunos investigadores han asignado arbitrariamente el punto de cortes indicativo de malignidad IP<1 o
IR<0,4, pero deben ser interpretados en el contexto de hallazgos morfológicos y clínicos.
Estudios de escalas de grises y parámetros de EDC indican que la presencia de un componente sólido, es
estadísticamente el factor predictivo de malignidad más significativo en las masas ováricas. Para las
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masas que carecen de un componente sólido, la localización del flujo (central), el líquido intraperitoneal, y
la presencia y grosor de tabiques parece tener un valor de discriminación estadísticamente significativo.
El EDC en las masas pélvicas tiene una Valor predictivo negativo del 98% y un valor predictivo positivo del
83%. Se podría decir que el EDC podría excluir con exactitud la malignidad en la mayoría de las
situaciones.
La mayoría de los tumores benignos, tienen un flujo periférico, baja velocidad y alta impedancia.
La mayoría de los tumores malignos, tienen flujo central, velocidades más alta y baja impedancia.
En la torsión ovárica: el primer hallazgo, en una torsión incompleta o intermitente, es la ausencia de flujo
venoso, con flujo arterial de alta resistencia, en una torsión completa el flujo arterial está ausente.
La introducción de aparatos de alta gama y la ecografía 3D con VOCAL, nos aporta más información en el
diagnóstico diferencial de las masas ováricas.
13.2. EVALUACIÓN UTERINA
13.2.1. Miomas uterinos
El gran cambio que se ha producido en el manejo de los miomas, se debe en gran parte a EDC.
La diferencia en el manejo de los miomas se basa en que sean vasculares o no. En los miomas
avasculares, asintomáticos no está indicado el seguimiento porque un mioma avascular no puede
malignizarse. Hay que controlar los miomas sintomáticos y los que crecen.
Se han introducido diferentes para el tratamiento de los miomas como la embolización de las arterias
uterinas en la que la ecografía Doppler, es básica para el diagnóstico, la indicación y el seguimento. No se
debe embolizar un mioma avascular o con escasa vascularización porque el principio básico de la
embolización es dejar el mioma sin flujo si ya no lo tiene, está indicado la embolización.
13.2.2. Patología endometrial
En los pólipos endometriales, con el EDC se visualiza el vaso del pólipo.
En los endometrios engrosados: podemos tener sospecha de malignidad en función de las características
del flujo del endometrio
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En el cáncer de endometrio y como estudio prequirúrgico, el EDC nos proporciona la sospecha de
afectación de > del 50% del miometrio que nos hará programar la cirugía con linfadenectomia.
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14. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
- Tesis Doctoral: “Validaciòn del Eco-Doppler frente a la Resonancia Nuclear Magnética en el
diagnóstico y seguimiento de los miomas por embolización uterina” Maria Luisa Cañete Palomo.
Universidad Complutense de Madrid 2006
- Cañete ML, Diaz-Plaza I, Maldonado MD, Rodriguez N, Rodriguez O, Muñoz T. Documentos de
Consenso de la SEGO 2012. Miomas. 197-264
- Doppler en Medicina Fetal. Tècnica y Aplicaciòn clínica. E. Gratacós. F. Figueras. E Hernández. B.
Puerto. Ed. Panamericana. 2010
- Arduini D, Rizzo G. Normal Values of Pulsatility Index from fetal vessels: a cross-sectional study on
1556 healthy fetuses. J Perinat Med. 1990; 18: 165-72
- Baschat AA, Gembruch U. The cerebroplacental Doppler ratio revisited. Ultrasound Obstet Gynecol.
2003; 21:124-7
- Gómez O, Figueras F, Fernández S, Benassar M, Martínez JM, Puerto B, Gratacós E. Reference
ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11-41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2008; 32: 128-32.
- Carrera MJ, Kurjak A. Ecografia de Diagnóstico prenatal. Ed. Elsevier. 2008. 512 pág
- Fleischer. Manning. Jeanty. Romero. Ecografia en Ginecología y Obstetricia. Tomo II. Edit. Marbán.
2002. Pág. 1266
- Callen PW. Ecografia en Ginecología y Obstetricia. Edit. Elsevier. 2009
- Kabil Kucur S, Temizkan O, Atis A, Gozukara I, Uludag EU, Agar S, Davas I. Role of endometrial
power Doppler ultrasound using the international endometrial tumor analysis group classification in
predicting intrauterine pathology. Arch Gynecol Obstet. 2013 Mar 26. [Epub ahead of print]
