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2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

SUELO PÉLVICO

01 | INTRODUCCIÓN

02 | EPISIOTOMÍA Y DESGARROS DEL ESFÍNTER ANAL

03 | LESIONES POR DENERVACIÓN

04 | LESIONES DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICO

05 | INCONTINENCIA URINARIA

06 | INCONTINENCIA ANAL

07 | LA LESIÓN DEL ESFÍNTER ANAL

08 | PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

09 | DISFUNCIONES SEXUALES

10 | POSIBLES ACCIONES PARA DISMINUIR LAS DISFUNCIONES DEL SUELO PÉLVICO

11 | CESÁREA PRIMARIA ELECTIVA

12 | PREVENCIÓN DE LOS DESGARROS DEL ESFÍNTER ANAL

13 | FÍSTULAS OBSTÉTRICAS

14 | BIBLIOGRAFÍA

Dra Alicia Martín MartínezServicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias.

DESGARROS PERIANALES Y DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO


1. INTRODUCCIÓN

El embarazo y el parto pueden afectar al tracto genitourinario inferior y provocar cambios anatómicos, lesiones por denervación o lesiones traumáticas. Los efectos del parto son globales e incluyen cambios en la continencia anal y urinaria y en el sostén del suelo pélvico. Hasta un tercio de las mujeres premenopáusicas y casi la mitad de las posmenopáusicas padecen algún tipo de disfunción del suelo pélvico a lo largo de su vida, incluyendo incontinencia urinaria (IU), anal (IA) o prolapso de los órganos pélvicos (POP)1. En los tres trastornos se ha implicado como factor de riesgo al parto o al embarazo. Es difícil probar la causalidad porque, a menudo, los síntomas se presentan distanciados del embarazo. Al revisar la bibliografía actual, no está claro si los cambios son secundarios al método de parto o al propio embarazo.

Esta controversia alimenta el debate sobre si se debe ofrecer o no a las mujeres la opción de una cesárea electiva para evitar la aparición de una posterior disfunción del suelo pélvico.

El parto por cesárea implica una cirugía mayor y los estudios sugieren que los efectos protectores del parto por cesárea para la incontinencia urinaria (IU) disminuyen con el tiempo e incluso desaparecen después de múltiples partos 2,3,4,5,6,7,8.

Durante el primer año posterior al parto, algunos estudios sugieren que la cesárea ejerce un factor protector frente a la IU. Esta asociación es más fuerte para la incontinencia de esfuerzo y con mucha menor evidencia para otros trastornos del suelo pélvico9.

Las lesiones del esfínter anal están asociadas con el parto instrumentado, los recién nacidos de gran tamaño y la presentación occipito posterior10,11. Los daños en el tejido conectivo y las fibras nerviosas, así como la compresión de estas estructuras, representan directa o indirectamente traumas que son responsables de los defectos del soporte y función de órganos pélvicos y de los órganos adyacentes. Las lesiones del esfínter anal asocian un riesgo incrementado de incontinencia anal (IA)12,13. Pero los resultados a largo plazo son conflictivos. Nygard y Brown encontraron una gran prevalencia de IA en las mujeres de mediana edad sin diferencias estadísticas entre los grupos que tenían como antecedente episiotomía, desgarro del esfínter anal o grupos de cesárea14,15.

Por otro lado el prolapso de órganos pélvicos (POP), clásicamente asociado al parto



vaginal como principal factor deriesgo continua siendo motivo de estudio al tener una etiología multifactorial. Tal es así que existen trabajos realizados en hermanas gemelas donde la paridad tiene poca influencia como factor de riesgo para POP16 en mujeres mayores.

2. EPISIOTOMÍA Y DESGARROS DEL ESFÍNTER ANAL

La episiotomía sistemática en los partos eutócicos no ha demostrado un efecto preventivo para evitar las lesiones de tercer y cuarto grado en el caso de la episiotomía mediolateral, y ha constatado un aumento de estos desgarros del esfínter anal en las series en las que se practica episiotomía central17. En la asistencia al parto espontáneo, la episiotomía profiláctica no ha demostrado beneficio, por lo que actualmente se aboga por su realización de forma restrictiva. El uso selectivo de la episiotomía supone un incremento en los desgarros del compartimento anterior del periné17. Cuando se comparan las tasas de episiotomía y complicaciones perineales en los partos de nulíparas, se evidencia que las escuelas más intervencionistas tienen una mayor tasa de complicaciones (NE I).

En los partos instrumentados, no existe acuerdo sobre el papel de la episiotomía sistemática para prevenir los desgarros del esfínter anal18,19,20,21. Hasta el momento actual, sólo se ha publicado un estudio aleatorizado para intentar aportar evidencia al tema, y no ha podido aportar datos a favor o en contra del papel protector de la indicación sistemática de la episiotomía en los partos instrumentales22. De Leeuw23

analizó los factores de riesgo de sufrir lesión de esfínter anal durante el parto instrumentado en 21.254 mujeres a quienes se les aplicó un vacuum y en 7.478 en las que se utilizó el fórceps. La incidencia de desgarro de esfínter anal fue del 3% en los casos de vacuum y del 4,7% en los de fórceps. En estas mujeres, la episiotomía protegió de los desgarros del esfínter tanto en los partos con vacuum (odds ratio [OR] 0,11; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,09- 0,13) como en los partos con fórceps (OR 0,08; IC del 95%: 0,07-0,11). El número de episiotomías mediolaterales necesario para prevenir un desgarro de esfínter anal en los casos de parto con vacuum fue de 12, mientras que en los partos con fórceps fueron necesarias5 episiotomías mediolaterales para prevenir un desgarro del esfínter anal(NE IIa).

Los desgarros perineales se clasifican en una escala de uno a cuatro. Los desgarros de primer grado afectan sólo a la mucosa vaginal o a la piel del periné. Los desgarros de segundo grado afectan a los músculos del cuerpo perineal, sin afectar al complejo



del esfínter anal. Los desgarros de tercer grado se subclasifican en 3a si la afectación del desgarro incluye menos del 50% del esfínter anal externo (EAE), 3b si el desgarro afecta a mas del 50% del EAE y 3c si la lesión afecta al esfínter anal interno (EAI) y los desgarros de cuarto grado incluyen la mucosa rectal 24. Esta clasificación aporta un valor pronóstico pues además del dolor y de las molestias inmediatas de los desgarros perineales, los desgarros del esfínter anal afectan a la continencia anal a largo plazo, existiendo una relación directa entre la gravedad del desgarro y la IA , estimándose que hasta el 40% de las mujeres refieren IA tras un desgarro del esfínter anal25. El desgarro del esfínter también se asocia con un aumento del 270% de dispareunia, cuando se compara con mujeres sin desgarros perineales26.

Tradicionalmente, a los desgarros de primer y segundo grado se les ha concedido un papel poco relevante como desencadenantes de las disfunciones del suelo pélvico. En la actualidad, esta consideración ya no parece defendible, dados los hallazgos obtenidos en diversos estudios sobre las lesiones del elevador del ano27,28,29. El desgarro completo del músculo elevador del ano se relaciona con una pérdida en la fuerza de contracción del músculo, así como con los signos y síntomas de prolapso27-29.

Aproximadamente el 80-85% de las mujeres sufren alguna forma de lesión perineal durante el parto vaginal (desgarro o episiotomía), y que aproximadamente el 70% de ellas precisan sutura30. En un estudio multicéntrico realizado en una cohorte de primíparas de nuestro país, se observó que el 88% de las mujeres que habían tenido un parto vaginal presentaron algún tipo de lesión perineal31. En el 56% de los casos se había realizado una episiotomía medio-lateral, en el 21% de las pacientes se había producido un desgarro perineal y en el 11% de los partos vaginales la episiotomía se asoció a un desgarro de cualquier grado. Entre las pacientes que sufrieron algún tipo de desgarro, el 60% lo tuvo de primer grado, el 37% de segundo y sólo un 2,6% de tercer grado; esto supone una incidencia de desgarros de tercer grado en primíparas, identificados y comunicados, del 0,69%.

Existe una gran variabilidad en la incidencia de lesión del esfínter anal en el parto. La prevalencia en centros donde se utiliza la episiotomía mediolateral oscila entre el 0,4 y el 5%, con una tasa media global del 1,7% del total de los partos (2,9% en primíparas)18,21,32. En los centros en que el tipo de episiotomía que se practica es la media, la cifra media de desgarros del esfínter anal sería del 12%. Otros estudios, como el de García Hernández et al.18, publican tasas de desgarros en torno al 1,5% con la episiotomía media.



La relación de causalidad entre los desgarros del esfínter anal y la incidencia de IA en el posparto está demostrada, y aunque la lesión se identifique y repare en el parto, un porcentaje elevado de mujeres presentan síntomas de IA en el posparto33-36. La frecuencia referida difiere según el tipo de parto36 el peso del feto, la paridad, la necesidad de episiotomía33-35 y de si el diagnóstico es clínico en el paritorio o mediante ecografía endoanal de forma diferida37.

Otro aspecto que debe considerarse en las mujeres que han tenido un desgarro de esfínter anal es la tasa de recurrencia de sufrir un nuevo desgarro en embarazos subsiguientes y los factores de riesgo para ello. En dos estudios que han seguido a cohortes de pacientes que habían tenido un desgarro de esfínter anal en el primer embarazo, se constató una tasa del 5-7% de recurrencia, que sería unas tres veces superior a la tasa esperada en multíparas sin antecedente de desgarro y algo superior a la tasa esperada en primíparas38,39. Los autores identifican como factores de riesgo el peso del feto ≥4.000 g, el parto instrumentado y la episiotomía.

3. LESIONES POR DENERVACIÓN Los nervios pudendos transcurren a lo largo de la pared posterior de la pelvis, y acaban saliendo de la misma para inervar los genitales externos. Debido a su longitud y a su posición, son vulnerables de lesionarse tanto por compresión como por estiramiento, en especial durante el parto vaginal, cuando la cabeza fetal es comprimida contra el suelo pélvico. Se han implicado las lesiones por denervación en la fisiopatología de la IU e IA puerperales1. La evaluación de las latencias motoras terminales del nervio pudendo antes y después del parto demuestra alteraciones en las mujeres después del parto vaginal o cesárea tras trabajo de parto. Estos cambios no aparecen durante el embarazo, y a menudo desaparecen 6 meses después del parto40.

Durante años se consideró que la IA posparto era consecuencia de una neuropatía del nervio pudendo secundaria al parto. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que la lesión anatómica del esfínter anal durante el parto desempeñaba un papel fundamental en el desarrollo de la IA1,4. Actualmente se sabe que existe una relación directa entre la gravedad del desgarro y la gravedad de la IA. No obstante, la aparición de la IA tras el parto no implica necesariamente que exista una lesión del esfínter anal. La IA en ausencia de lesión anatómica demostrable por ecografía sugiere que puede ser secundaria a una lesión neurológica, imputable a la lesión directa o a una elongación del nervio pudendo.



4. LESIONES DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PÉLVICOPueden medirse objetivamente las lesiones del suelo pélvico debidas al parto mediante resonancia magnética (RM) o ecografía del músculo elevador del ano. Las mujeres nulíparas no tienen defectos en la musculatura del elevador del ano cuando son evaluadas por RM. Hasta el 20% de las primíparas presentan defectos del elevador del ano tras el parto vaginal41. Los defectos se producen con mayor frecuencia en la porción pubovisceral del elevador del ano. Se ha observado que las lesiones del elevador del ano se asocian con incontinencia urinaria de esfuerzo, pero sigue sin estar claro si el defecto es responsable de la incontinencia de esfuerzo o es, simplemente, un marcador de lesión global del suelo pélvico.

5. INCONTINENCIA URINARIA (IU)

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) durante el embarazo afecta hasta al 32% de las primíparas42. El incremento de peso materno, el aumento de la presión mecánica sobre la vejiga por el útero grávido y la mayor producción de orina debida al aumento de la filtración glomerular contribuyen a ello. Aunque muchas mujeres con IUE durante el embarazo refieren la desaparición de los síntomas después del parto, la presencia de IU durante el embarazo puede ser predictiva de la incontinencia tras el mismo42,43. Las mujeres con IUE que persiste 3 meses después del parto tienen un riesgo de IUE a los 5 años del 91% 44. Estudios transversales y de cohortes muestran una mayor prevalencia de IUE en las mujeres que han tenido partos vaginales, en comparación con las que sólo han tenido cesáreas. Existe evidencia que demuestra el aumento de la prevalencia de la IUE tras un parto vaginal, especialmente si éste es instrumentado45,46. Estas diferencias sólo son significativas en las mujeres jóvenes: en las mujeres mayores, los factores de riesgo de IUE como la edad y el índice de masa corporal incremetado superan el efecto del parto y del método del mismo 47, 48.

La Dra Diez-Itza en un estudio prospectivo en el que se incluyeron 396 primíparas con parto vaginal concluye que la IU durante la gestación es el único factor de riesgo independiente asociado con la presencia de IU a los 6 meses del parto49.

En estudios como el de la Dra. Handa se compara la cesárea sin trabajo de parto con el parto vaginal y este último tiene un mayor riesgo de IU, además, se demuestra que el parto instrumentado incrementa los riesgos para todos las disfunciones del suelo pélvico, especialmente para los prolapsos9. Estandarizándolas por edad, la prevalencia de IU en las pacientes sometidas a cesárea es de 15%, y de parto vaginal de 21%, frente al 10% en nulíparas.

Existe actualmente una controversia acerca de si la realización de una cesárea



disminuye el riesgo de IU. Un elevado número de mujeres solicitan la realización de una cesárea electiva por una variedad de razones no médicas49, no existen motivos en la evidencia actual para indicar una cesárea con el objetivo de proteger frente a la IU, ya que el embarazo por sí solo es un factor de riesgo importante para el desarrollo de IU50,51.

Un ensayo aleatorio controlado de parto vaginal frente a cesárea examinó el impacto del modo del parto sobre la incidencia de IU. A los 3 meses del parto, las mujeres a las que se les practicó una cesárea refirieron menos IU que las mujeres que habían tenido un parto vaginal (riesgo relativo 0,62; IC 95%, 0,41-0,93), aunque la diferencia no persistió 2 años después del parto51.

En un estudio de la Dra. Asa Ekstöm del Instituto Karolinska en Suecia, se realiza un análisis prospectivo de cohorte con 220 mujeres con parto por cesárea electiva y 215 con parto vaginal donde se compara la prevalencia y el riesgo de síntomas de IU en primíparas con relación al parto vaginal o a la cesárea, 9 meses despuésdel parto. En este trabajo se encontró que, las pacientes de la cohorte de parto vaginalreferían mayor frecuencia de síntomas de IU que la cohorte de parto por cesárea en el seguimiento a los 9 meses postparto. Cuando se comparó la IUE en cesárea y en parto vaginal, en este último la prevalencia estaba incrementada tanto a los 3 como a los 9 meses postparto. Ambos resultados fueron estadísticamente significativos51.

No están tan bien descritos los efectos del parto sobre la incontinencia urinaria de urgencia. Se ha asociado la macrosomía fetal con la aparición de síntomas tanto de esfuerzo como de urgencia2,51.

Las mujeres a las que se ha practicado una cesárea después de haber tenido trabajo de parto parecen tener una incidencia de IUE similar a la de mujeres tras parto vaginal, lo que sugiere que en la lesión del suelo pélvico puede estar implicado el proceso del parto, más que el parto vaginal en sí 52,53.

Para disminuir la probabilidad de riesgo individual de 10% a 5% de incontinencia moderada o severa, la mujer debe tener todos sus hijos por cesárea. Esta disminución sólo se aplica hasta los 50 años, porque a partir de ese momento no existe asociación entre incontinencia y modo del parto en mujeres de mayor edad. Adicionalmente, los resultados del estudio EPICONT2 no muestran asociación entre paridad e incontinencia después de los 65 años de edad54. Un estudio de IU en una cohorte de monjas nulíparas con una edad media de 68 años demostró tasas de prevalencia similares a las de la población general, lo que sugiere que los antecedentes obstétricos tienen un impacto mínimo en las mujeres de mayor edad55 . Así mismo un grupo de estudio que incluyó 101 mujeres gemelas, concluye que la



paridad no es un factor de riesgo para IU en mujeres postmenopaúsicas16.

Todos estos estudios implican que el modo del parto tiene una mínima importancia en las ancianas que tienen la mayor prevalencia de cualquier incontinencia o de incontinencia moderada o severa.

6. INCONTINENCIA ANAL

La IA es la pérdida involuntaria de gases o heces; puede aparecer precedida por una sensación de urgencia y es un problema de salud con importante repercusión en la calidad de vida de las personas que la padecen. Estudios epidemiológicos han demostrado que la IA es más frecuente en mujeres que en hombres.

El complejo del esfínter anal incluye los esfínteres anales externo (EAE) e interno (EAI) y la mucosa rectal. El complejo se extiende 3 cm hacia dentro del canal anal. El músculo estriado del EAE es responsable del tono contraído del canal anal, pero sólo del 10 al 20% del tono en reposo. El EAI, que está formado por músculo liso, es responsable del 80 al 90% del tono en reposo del ano56. Debido a su proximidad al cuerpo perineal, el complejo del esfínter anal es vulnerable a lesiones durante el parto. Las lesiones pueden producirse tras desgarro de los esfínteres anales o por lesión nerviosa o muscular durante el parto vaginal. El parto vaginal produce un desgarro del esfínter anal hasta en el 6% de las mujeres57. A pesar de la reparación, del 20 al 50% de estas mujeres refieren pérdidas involuntarias de gases o de heces, siendo estas cifras sustancialmente inferiores si las lesiones son reparadas por profesionales entrenados, según demuestra el grupo del Dr Sultan en un estudio con 4 años de seguimiento58.

7. LESIÓN DEL ESFÍNTER ANAL

En las mujeres que han sufrido una lesión del esfínter anal, el riesgo de IA posterior oscila del 9 al 50%8,45. Las mujeres con desgarros del esfínter anal tienen un riesgo significativamente mayor de padecer IA, urgencia defecatoria e incontinencia de gases, en comparación con las mujeres sin desgarros del esfínter26.

El 15-30% de las mujeres que tienen un parto vaginal presentan una lesión significativa del componente puborrectal del músculo elevador del ano29,41,59. El desgarro de este



músculo está relacionado con la edad materna en el primer parto. El riesgo a los 20 años (<15%) se triplica a los 40 años (por encima del 50%)28. El parto vaginal se asocia de forma independiente tanto a las lesiones del esfínter anal como a la desinserción del músculo pubococcígeo, siendo estas lesiones significativamente más habituales en el parto asistido con fórceps que en el parto espontáneo59-61.

El riesgo de IA es mayor con el desgarro del esfínter anal interno en comparación con el esfínter anal externo62. Factores de riesgo de lesiones obstétricas del esfínter anal incluyen parto vaginal, episiotomía media, macrosomía fetal y aumento de la edad materna63.

El parto instrumentado parece ser un factor de riesgo para lesiones del esfínter anal. También, la presentación en occipito posterior y la realización de episiotomía media.

El índice de masa corporal aumentado, el tiempo de expulsivo prolongado, el parto asistido con fórceps, las lesiones perineales grados III y IV y el tabaquismo han sido asociados con IA severa23

Múltiples estudios han demostrado que un mayor peso al nacer está asociado a lesiones del esfínter anal44,63-66. Un estudio poblacional que incluyó 284.783 mujeres, informó una probabilidad de riesgo de 1,47 para un desgarro del esfínter con cada aumento de 500 grs. de peso del feto al nacer67.

La incidencia de IA en el posparto ha sido en general poco estudiada. Las estimaciones de su prevalencia varían ampliamente dependiendo de la población de estudio y la definición de IA, las cifras oscilan entre el 2 y el 12%68,69. En el Childbirth and Pelvic Symptoms Study35 se analizó de forma prospectiva una cohorte de primigestas con el objetivo de estimar la prevalencia de IA en el posparto a las 6 semanas y a los 6 meses. Resultados de estudios como el de Borrelo-France (estudio prospectivo y de cohorte con un nivel de evidencia II) publica que uno de los principales factores de riesgo para la IA, es la presencia de desgarros perineales de tercer y cuarto grado.La prevalencia de IA a las 6 semanas posparto fue del 11,2% en las mujeres que habían tenido un parto vaginal normal y del 10,3% en aquellas a quienes se había practicado una cesárea. Las disfunciones defecatorias identificadas con mayor frecuencia fueron la incontinencia de gases (26,7%) y la urgencia (31,6%)35. El grupo de estudio de Solans-Domènech (estudio multicéntrico realizado en una cohorte de primíparas), observó una prevalencia global de síntomas de IA en el posparto del 7,3%. Los factores de riesgo identificados para la IA posparto en este grupo fueron el haber tenido síntomas de IA en el embarazo (riesgo relativo [RR] 6,4), el parto



vaginal (RR 3,3) y un peso fetal >4.000 g (RR 1,7)31.

Hasta el 30% de las lesiones esfinterianas son detectables sólo por ecografía del complejo del esfínter anal, y no se asocian con desgarros perineales evidentes57. Estos desgarros ocultos pueden ser responsables del 13% de mujeres que refieren síntomas de incontinencia anal sin antecedentes de desgarro del esfínter. Debido a las lesiones ocultas, la incidencia de lesión del esfínter anal en el momento del parto vaginal es mayor de lo que sugeriría el número de lesiones observadas. La incidencia de IA tras el desgarro del esfínter aumenta con el tiempo.

Sorprendentemente, la cesárea no evita la incontinencia anal. En el ensayo aleatorio Term Breech, la incidencia de IA en el seguimiento a los 2 años fue del 2% en las mujeres tanto del grupo de parto vaginal como del de cesárea, y la incidencia de incontinencia de gases fue, aproximadamente, del 10% en ambos grupos52. En un estudio de cohortes que comparó mujeres después de cesárea electiva, cesárea programada o parto vaginal no instrumentado, las incidencias de IA fueron similares en los tres grupos70. Estos hallazgos sugieren que parte de los síntomas de IA pueden ser producidos por el mismo embarazo; de hecho, del 8 al 42% de las mujeres tienen síntomas de IA leve antes de su primer parto vaginal16,57,70. Sin embargo, no está definida la fisiopatología de cómo puede el embarazo per se afectar a la continencia anal.

La causa más frecuente de IA en las mujeres jóvenes es la lesión del esfínter anal durante el parto. Como sucede con la incontinencia urinaria, con el paso de los años los efectos del parto pueden verse superados por otros factores de riesgo, como la edad 59,71.

En una revisión de 17 estudios con un seguimiento mínimo de un año posparto de mujeres que habían tenido un desgarro de esfínter anal, se constató que la frecuencia de IA variaba entre el 7 y el 74%, y que únicamente en 10 de los 17 estudios se seguía un protocolo específico para la detección y reparación del esfínter anal. En los centros donde no seguían un protocolo, la tasa de IA posparto se situaba en un rango del 26-44%72.

La persistencia a largo plazo de los síntomas de IA en mujeres que han sufrido desgarros del esfínter anal ha sido poco estudiada. Tampoco se conoce con exactitud el papel exacto que tiene el antecedente de un desgarro en una mujer en el inicio de los síntomas de IA en la vida adulta. Varios estudios han demostrado que estos síntomas se asocian a la persistencia de defectos del esfínter anal a pesar de haber



sido reparado en el parto73-75.

En la revisión sistemáticasobre el papel de la cesárea en la prevención de la IA pospartopublicada en Cochrane en febrero de 2010, se estimó que se precisarían 250 cesáreas electivas para prevenir un nuevo episodio de IA en primíparas, y 167 en multíparas76. Se han revisaron 21 estudios aleatorizados y no aleatorizados que incluían a un total de 31.198 mujeres (6.028 con parto por cesárea y 25.170 con un parto vaginal). De los resultados observados puede deducirse que no existen diferencias significativas entre las dos formas de parto, por lo que los autores concluyen señalando que la cesárea no debe realizarse con la finalidad de prevenir la IA posparto pues no existe un beneficio demostrado para la preservación de la continencia anal.

8. PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

Está ampliamente difundida la creencia de que el parto vaginal es el mayor factor etiológico que predispone al desarrollo de POP. Los datos actuales poco aportan acerca de saber si el prolapso se incrementa con cada parto vaginal. Estas discrepancias se pueden explicar por la baja cantidad de pacientes involucradas en los estudios, los métodos de selección, el corto tiempo de seguimiento a las pacientes o el uso de métodos no estandarizados para cuantificar el grado de prolapso, entre otros.

Los factores de riesgo de POP son multifactoriales e incluyen embarazo, parto vaginal, edad, aumento de la presión intraabdominal, menopausia, hipoestrogenismo, traumatismo, factores genéticos, raza, enfermedades musculoesqueléticas, enfermedades crónicas, hábito tabáquico e intervenciones previas 77. El parto vaginal es el factor de riesgo de aparición de POP citado con mayor frecuencia, y se confirma por observaciones de estudios epidemiológicos. En el estudio de planificación familiar de Oxford, un estudio de cohorte prospectivo de más de 17.000 mujeres seguidas durante 17 años , las mujeres que habían tenido dos partos vaginales tenían una probabilidad 8,4 veces mayor de ser intervenidas por prolapso que las mujeres que no habían tenido ningún parto78. Así mismo también dicho estudio encontró que, en comparación con la nuliparidad, el riesgo de ingreso hospitalario para el POP aumentaba notablemente para el primer hijo (cuatro veces), el segundo (ocho veces), y luego aumentaba con menor rapidez para los nacimientos posteriores: 9 veces para el tercero y 10 veces para el cuarto.



Más recientemente, una encuesta a 4.458 mujeres encontró que el parto vaginal, comparado con el parto por cesárea, se asociaba con un aumento de la odds ratio de prolapso de 1,82 (IC 95% 1,04-3,19)79. Estudios prospectivos de cohorte muestran que el parto vaginal no está más asociado con prolapsos con clasificación POPQ grados III y IV, pero sí está más asociado a un incremento en los defectos estadio II80.

El riesgo de tener una cirugía por disfunciones del suelo pélvico persiste hasta 30 años después del parto vaginal, aspecto más pronunciado en las mujeres multíparas80,81.

Durante el embarazo ,se ha observado que hasta el 46% de las nulíparas tienen algún tipo de prolapso en el tercer trimestre. El peso del recién nacido y el índice de masa corporal son factores de riesgo para POP, la prevalencia de POP es el doble para mujeres que han parido comparadas con la cesárea80.

Un panel de expertos del National Health Institutes en 2006 concluyó que existe una débil evidencia que soporte la cesárea electiva como protectora de las disfunciones del suelo pélvico, y que se necesitan 7 mujeres cuyos partos sean todos por cesárea para evitar que una de ellas tenga una disfunción del suelo pélvico a lo largo de su vida. Incluso si la cesárea demostrara algún beneficio en los trastornos del suelo pélvico, se debe tener en cuenta todos los riesgos que ésta conlleva y sopesar estos riesgos con los beneficios82.

Hasta que se tenga nivel de evidencia I, en el cual la cesárea electiva sea protectora de la disfunción del suelo pélvico, el parto vaginal debe continuar siendo la vía de elección del parto54.

9. DISFUNCIONES SEXUALES

La mayoría de las mujeres reanuda la actividad sexual a las 8 semanas del parto, y casi todas presentan algunos síntomas sexuales83. Sólo el 14% de las mujeres y el 12% de los hombres no refieren ningún tipo de problema sexual en el puerperio 83-84. Tres meses después del parto, el 35% de las primíparas se quejaban de disminución de la sensación sexual y el 24% de reducción de la satisfacción sexual, en comparación con la función antes del parto. En la misma cohorte retrospectiva, el 22% también se quejaba de dispareunia85.

Los problemas relacionados con el coito pueden persistir de 12 a 18 meses después del



parto, y son más frecuentes en las mujeres que tuvieron un parto vaginal operatorio86. Las mujeres que tienen episiotomías o desgarros perineales espontáneos se quejan de un aumento del dolor perineal, disminución de la satisfacción sexual después del parto y retraso de la reanudación de la actividad sexual en comparación con las mujeres con periné intacto87,88. Las mujeres con desgarros perineales graves del esfínter anal tienen una mayor probabilidad de referir dispareunia que las mujeres sin lesión perineal85,86.

No está claro si la cesárea protege o no de las disfunciones sexuales en el puerperio. Algunos investigadores han encontrado que los síntomas de dolor se limitan al puerperio inmediato, y que las diferencias entre los grupos de cesárea y de parto vaginal desaparecen 6 meses después del parto89.

10. POSIBLES ACCIONES PARA DISMINUIR LAS DISFUNCIONES DEL SUELO PÉLVICO

Basándonos en la evidencia disponible podemos recomendar la disminución de la episiotomía y del parto instrumentado. La episiotomía y el parto instrumentado tienen un impacto independiente y significativo en la incontinencia anal y urinaria después del parto79,90-92.

11. CESÁREA PRIMARIA ELECTIVA

¿Previene la cesárea electiva la aparición de trastornos del suelo pélvico? En marzo de 2006, el National Institute of Health organizó una conferencia de consenso titulada «Cesárea a petición materna» para analizar esta cuestión82. Aunque algunos trastornos del suelo pélvico parecen reducirse en las mujeres a las que se les practica una cesárea electiva, se evaluó que la calidad de la evidencia a favor era débil. De particular interés en la declaración de consenso fue cuánto tiempo persistían las diferencias entre parto vaginal y cesárea, y el posible impacto de múltiples cesáreas sobre la aparición de trastornos del suelo pélvico. Por ejemplo, una comparación de mujeres con tres cesáreas con mujeres después de tres partos vaginales mostró tasas similares de incontinencia urinaria de esfuerzo, tal vez por el efecto acumulativo del embarazo en sí o de las lesiones por denervación durante la cesárea93.



Cuando se compara la cesárea electiva con el parto vaginal, es importante señalar que no todos los partos vaginales pueden ser equivalentes en su impacto sobre el suelo pélvico. Se puede hacer mucho para prevenir los trastornos del suelo pélvico limitando el uso de la episiotomía y del parto instrumental, conocidos factores de riesgo de disfunción del suelo pélvico. La episiotomía media y los partos intervenidos con fórceps incrementan el riesgo de lesiones del esfínter anal, lo cual está asociado con IA. La episiotomía, como el resto de las técnicas quirúrgicas, tiene un alto componente de factor «cirujano dependiente», sobre todo cuando se realiza de forma selectiva. En este caso, el criterio para realizar la episiotomía es la experiencia de la persona que atiende el parto. Este proceder implica que no todos los profesionales llevan a cabo la intervención en las mismas circunstancias94. El uso de estas prácticas debe ser tenido en cuenta para sopesar los beneficios frente a los riesgos93.

En resumen, el embarazo y el parto parecen estar relacionados con disfunciones del suelo pélvico. Al momento de analizar la literatura disponible, se encuentran debilidades tales como ser estudios observacionales con poco número de pacientes, tener poco control de posibles variables de distracción, ser cortos y de seguimientos incompletos. Antes de realizar grandes cambios de salud pública respecto al método de parto se necesitan datos que comparen los efectos del embarazo solo, de la cesárea (con trabajo de parto o sin él) y del parto vaginal. Todo esto limita la posibilidad de llegar a conclusiones definitivas respecto al embarazo y al parto en la prevalencia de estas disfunciones, y de saber si algún cambio en el manejo obstétrico modificaría estos resultados93.

Basados en la evidencia actual, no se recomienda la realización de cesárea con el fin de evitar o disminuir las disfunciones del suelo pélvico93.

12. PREVENCIÓN DE LOS DESGARROS DEL ESFÍNTER ANAL

Dado que la incidencia de la IA en el posparto en las mujeres con desgarros del esfínter anal es significativamente superior a la que presentan las mujeres sin desgarro, cualquier estrategia preventiva de este tipo de lesiones perineales contribuirá a prevenir la IA.

Se ha evidenciado que el masaje perineal durante la gestación aumenta el número de mujeres con periné intacto posparto, aunque no se ha podido demostrar una disminución de los desgarros del esfínter anal ni diferencias clínicas a los 2 meses



del parto. Así el estudio de Davidson y Jacoben una serie con 368 mujeres que realizaron masaje perineal preparto, concluye que ésta práctica resultó eficaz para la protección perineal, tanto en las primíparas (61 mujeres) como en las multíparas (307 mujeres), incluso aquellas que tenían episiotomías previas95. En otro estudio controlado y aleatorizado realizado en Canadá, con primíparas que realizaron masaje perineal durante el embarazo, se obtuvo un aumento de un 10% en el porcentaje de perinés intactos96. Sin embargo, en un seguimiento a tres meses del parto, no hubo diferencias funcionales entre el grupo control y el grupo que realizó masaje96,97. Con respecto a los ejercicios de Kegel, es interesante comprobar cómo una herramienta tan sencilla, sin riesgos y de muy bajo coste, puede resultar tan eficaz para prevenir tanto la IU como la IA. Así queda reflejado en el estudio realizado por Reilly y Freeman, sobre un total de 268 primíparas que presentaban hipermovilidad uretral, que practicaron ejercicios de Kegel durante una sesión mensual, supervisada por una fisioterapeuta, desde la semana 20 de gestación hasta el parto98. En el grupo que realizó ejercicios preparto hubo un 19,2% de IUE mientras que en el grupo control hubo un 32,7%. No hubo diferencias en la movilidad uretral entre ambos grupos pero sí diferencias en los valores de la perineometría, que eran peores en el grupo que no hizo ejercicios. Conclusiones similares obtienen Baessler y Schuessler en su artículo99, así como Jozwik y Jozwik en su trabajo100, recomendando los ejercicios de Kegel antes y después del parto para reducir el riesgo de IUpostparto. Finalmente, señalar que el estudio de Harvey101 concluye la eficacia de los ejercicios realizados en el puerperio para tratar la IU.

Se han identificado los siguientes factores de riesgo para la aparición de lesiones perineales de tercer y cuarto grado: nuliparidad, peso fetal superior a 4.000 g, parto instrumentado con fórceps, distocia de hombros, episiotomía media, presentación occípito-posterior, expulsivo superior a 1 h y posición materna en litotomía o en cuclillas. Algunos de estos factores son inherentes al parto y es imposible eliminarlos para prevenir las lesiones anales. En cambio, otros, como la práctica de la episiotomía, la posición materna o la instrumentación del parto, sí pueden reducir la incidencia de estas lesiones (NE IIb).

Aunque es cierto que las lesiones perineales tienen factores de riesgo asociados, siendo el parto tocúrgico uno de los más importantes, hay que tener en cuenta que, dado que el parto no asistido es más habitual que el asistido, el 43% de todas las lesiones perineales de tercer y cuarto grado se dan en partos eutócicos (es decir, en partos de «bajo riesgo»)21,94.



En las mujeres con episiotomía, sabemos que el riesgo de lesión del esfínter anal es mayor cuando la episiotomía es central. El ángulo de la episiotomía lateral es otro factor de riesgo. Como ya se ha señalado, por cada 6 grados que se horizontalice la incisión de la episiotomía, se reduce un 50% el riesgo de la lesión de tercer y cuarto grado (NE IIa)94.

La aplicación de un protocolo para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con desgarro del esfínter anal, la prevención secundaria de la incontinencia anal, la importancia del correcto diagnóstico y tratamiento de las lesiones del esfínter anal en el parto, así como la correcta formación del personal que atiende los partos han demostrado ser herramientas eficaces en la prevención de los desgarros perineales94. Por todo ello la Sección de Suelo Pélvico de la SEGO ha puesto en marcha un protocolo para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con desgarro del esfínter anal.

En cuanto a la recomendación sobre el tipo de parto en mujeres con desgarros del esfínter anal previos, no hay datos suficientes que permitan aconsejar un tipo u otro de parto. En una publicación reciente, el grupo de Sultan basa su consejo en la valoración previa de la anatomía y la función del esfínter anal mediante ecografía y manometría anorrectal102. Los autores recomiendan realizar una cesárea sólo a las mujeres con desgarros con una imagen ecográfica sugestiva de una separación entre los bordes desgarrados del esfínter externo superiores a 30 grados y una manometría anorrectal que evidencie un incremento de la presión del canal anal con el esfuerzo <20 mmHg. Con esta estrategia, en una serie de 59 mujeres con desgarros previos, sólo un 7% presentó recurrencia del desgarro del esfínter anal.

13. FISTULAS OBSTÉTRICAS

Durante el proceso del parto puede producirse una lesión de la vejiga o de los uréteres. La lesión vesical clásica es la fístula vesicovaginal causada por el parto estacionado, que provoca la necrosis de la pared vaginal anterior. Con menor frecuencia, pueden producirse fístulas rectovaginales. Aunque actualmente son infrecuentes en los países desarrollados, esas lesiones siguen siendo una fuente habitual de morbilidad durante toda la vida en los países en vías de desarrollo. Una mejor asistencia al parto es la mejor arma para su prevención. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que más de 2 millones de mujeres en todo el mundo tienen fístulas sin reparar, cifras que, probablemente, subestiman la extensión de la enfermedad, porque se basan



en mujeres que consultan en busca de asistencia103,104. Sin reparación, esas mujeres se enfrentan a un posible rechazo de por vida por sus familias y por la comunidad, debido a su incontinencia.

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ÍNDICE - aula.campussego.esaula.campussego.es/_Cursos/Curso00790/Temario/modulo3/desgarros/... · los casos de vacuum y del 4,7% en los de fórceps. En estas mujeres, la episiotomía