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DPA
Definição, características e manejo clínico
Valéria Maria AugustoAmbulatório de Transplante Pulmonar - HC - UFMGProfessora adjunta - doutora - FM - UFMGPresidente da Comissão de DPA - SBPTPresidente SMPCT
Histórico
� Ventilação mecânica → 1950→ Insuficiência respiratória pulmonar aguda
� O transplante pulmonar → 1980→ Insuficiência respiratória pulmonar crônica
DPA - doença pulmonar avançada
DPA - Conceito
� Qualquer doença pulmonar grave, não neoplásica.
� Que limita permanentemente as atividades da vida diária.
� Caracterizada pela presença de dispnéia, hipoxemia e/ou hipercapnia.
� Sem perspectiva de reversibilidade.
� Tratamento suportivo� Insuficiência Respiratória Pulmonar Crônica.
� Demandas comuns de manejo.� Especificidades de grupos de doenças
� Perspectiva de gravidade, sem excluir a esperança
Clinics in Chest Medicine, 1997.
DPA - Espectro
� DPOC
� Deficiência de α1 AT
� Fibrose pulmonar idiopática
� Doenças intersticiais associadas a colagenoses
� Fibrose cística
� HAP
� Asma
� LAM
� Histiocitose de células de Langerhans
� Sarcoidose
� Pneumoconioses
Clinics in Chest Medicine, 1997.
DPA - Etiologias
Lombardi, MCM.
DPA - critérios
Critério maior
� Dispnéia incapacitante - II a IV - apesar de tratamento otimizado
Critérios menores
� Disfunção grave� VEF1 < 35% prev. (DVO)� CV < 40% prev. (DVR)� DLCO < 45% prev. (qualquer
DV)
� Hipoxemia e/ou hipercapnia
� Cor pulmonale
� Perda de peso > 10% - 6 meses
� FC . 100 bpm. - em repouso
� Distância caminhada < 350 m, 6’
Pneumopatia crônica com baixo potencial de reversibilidade
Diagnóstico =
maior +
pelo menos 2 menores
Características dos pacientes
� Limitação crônica nas atividades de vida diária
� Diminuição da função pulmonar e trocas gasosas
� Depressão e isolamento social
� Inúmeras internações
Desafios
� ↓ trabalho respiratório
� ↑ ventilação alveolar
� Melhorar a tolerância ao esforço
� Prevenir exacerbações / internações
� Aliviar a dispnéia
� Aumentar a autonomia
� Melhorar a qualidade de vida
� Prolongar a sobrevida
� Paliar quando indicado
Limitação da atividade física na DPOC
Hiperinsuflação dinâmica
↓
Dispnéia
↓
Inatividade física
↓
Atrofia muscular
Am J. Respir Crit Care Med; 2001;164:770.
Am J. Respir Crit Care Med; 2001;164:770.
Dynamic hiperinflation and exercise intolerance
in chronic obstructive pulmonary disease
Hiperinsuflação ao esforço
Limitação ao exercício
O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA.
� TLC = capacidade pulmonar total
� RA = ar ambiente
� O2 = em uso de O2
� IRV = volume de reserva inspiratória
� EILV = volume pulmonar ao final da inspiração
� VT = volume corrente
� EELV = volume pulmonar ao final da expiração
Effects of hyperoxia on ventilatory limitation during
exercise in advanced chronic obstructive pulmonary
disease
O’Donnell DE, D’Arsigny C, Webb KA.
Am J Respir Crit Care Med, 2001:892-898.
DPOC GOLD IV
� Características� VEF1/CVF < 70%� VEF1 < 30% predito ou
VEF1 < 50% predito + insuficiência respiratória crônica
� Recomendações� β2 de curta sempre que
necessário� Tratamento regular com um ou
mais broncodilatadores de longa ação
� Glicocorticosteróides inalatórios se exacerbações repetidas
� Tratar complicações� Reabilitação
� Oxigenioterapia domiciliar prolongada
� Considerar opções cirúrgicas
Pubmed – número de referências em 04/2011
� Reabilitação pulmonar e DPOC� 2892 trabalhos
� 661 revisões
� Reabilitação pulmonar e doenças fibrosantes� 100 trabalhos
� 15 revisões
Padrão funcional em doenças difusas
Doença CVF VEF1/CVF DLCO CPTD(A-a)O2
ao exercício
FPI ↓ ↔ ↑ ↔ ↓ ↓ ↔ ↑ ↑
Colagenose ↓ ↑ ↔ ↓ ↔ ↑ ↓ ↓ ↔ ↑ ↔
Sarcoidose ↓ ↔ ↓ ↔ ↑ ↓ ↔ ↓ ↔ ↑ ↔
HCL ↓ ↔ ↓ ↔ ↑ ↓ ↔ ↑ ↑
DPA - doenças difusas
Doença CVF VEF1/CVF DLCO CPTD(A-a)O2
ao exercício
FPI ↓ ↔ ↑ ↔ ↓↓↓↓ ↓ ↔ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑
Colagenose ↓ ↑ ↔ ↓ ↔ ↑ ↓↓↓↓ ↓ ↔ ↑↑↑↑
Sarcoidose ↓ ↔ ↓ ↔ ↑ ↓↓↓↓ ↓ ↔ ↑↑↑↑
HCL ↓ ↔ ↓ ↔ ↑ ↓↓↓↓ ↔ ↑ ↑↑↑↑
Capacidade de exercício na sarcoidose
� 142 pacientes avaliados
� TC6’� 51% caminharam < 400 m� 22 % caminharam < 300 m
� Mecanismos possíveis� Hipertensão pulmonar� Dispnéia� Fadiga� Alterações na espirometria
Baughman RP. Chest, 2007;132:207-210
Short term improvement in exercise capacity and
symptoms following exercise training in interstitial lug
disease
� 34 FPI� 4 outras PI� 14 doenças difusas
� Colágeno� Drogas� Poeiras
� 4 granulomatosas� 1 HCL
� TOTAL 57
� RANDOMIZADO CEGO� 30 casos� 27 controles
� CVF APÓS 6 MESES� < 220 ML (p = 0,047)
Thorax, 2008:549.
Variação do teste de caminhada de 6 minutos (TC6M). Os dados são médias e IC95%.
(*) p < 0,05, grupo exercício x controle.
Holland AE, Hill CJ, Conron M, Munro P, McDonald CF.
Effects of pulmonary rehabilitation in patients
with restrictive lung disease
Intake (n = 31) 12 wk (n = 29) 24 wk (n = 29)
Fev1, % predicted 48 ± 17 47 ± 17 46 ± 17
VE, L 40 ± 14 43 ± 16a 42 ± 13b
BMI 24 ± 7.0 24 ± 7.0 24 ± 7.0
MVV, L 57 ± 26 57 ± 26 55 ± 29b
VE reserve 0.74 ± 0.25 0.82 ± 0.42 0.82 ± 0.31
Wmax, % predicted 61 ± 32 74 ± 34 75 ± 33b
Vo2max, mL/min 1.111 ± 0.473 1.180 ± 0.522a 1.204 ± 0.574b
6MWD, m 390 ± 140 445 ± 142a 463 ± 146b
PImax, % predicted 40 ± 21 45 ± 23 52 ± 28
PEmax, % predicted 39 ± 22 39 ± 20a 50 ± 23c
QF, % predicted 61 ± 21 73 ± 25a 79 ± 33b
CRDQ (dyspnea) 16 ± 6.0 20 ± 6.0a 22 ± 6.0b,c
CRDQ (fatique) 15 ± 6.0 17 ± 6.0a 18 ± 6.0b
CRDQ (emotion) 29 ± 8.0 32 ± 8.0a 33 ± 9.0b
CRDQ (mastery) 18 ± 5.0 20 ± 5.0a 20 ± 5.0b
Values are means ± SD. MVV = (FEV x 40) maximal voluntary ventilation, VE reserve = VE/MVV.Effects of rehabilition: (a) intake vs 12 wk; (b) intake vs 24 wk; (c) 12 wk vs 24 wk (P < .05).
Chest, 2009.
Salhi B, Troosters T, Behaegel M, Joos G, Derom E.
Effects of pulmonary rehabilitation in patients
with restrictive lung disease
� Resultados positivos com 12 semanas
� Ainda melhores com 24
� Parede torácica ~ Intersticiais
� Resultados em todos os campos� Tolerância ao esforço� Força muscular� Dispnéia� Qualidade de vida
� Prospectivo não aleatório, não controlado.
Chest, 2009.
American Thoracic Society Documents
Na Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management
� “A maior parte dos pacientes com FPI devem ser tratados com reabilitação pulmonar, mas, ela pode não ser razoável em alguns. (Recomendação fraca; evidência de baixa qualidade)”
Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.
Benefícios da reabilitação pulmonar
� Dessensibilização central à dispnéia
� Reduz a ansiedade e a depressão
� Reduz a hiperinsuflação dinâmica na DPOC
� Melhora a função muscular
Casabury R. NEJM 360(13)2009:1329-1335.
Reabilitação pulmonar - indicações
� Em portadores de DPOC é fortemente baseada em evidência ≅ DPA
� Qualquer paciente portador de doença crônica pulmonar estável incapacitado por problema respiratório = DPA
� Pré operatório de cirurgia redutora e transplante pulmonar = DPA
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006;173:1390-1413.
Desnutrição
� IMC e mortalidade por
DPOC
� DPOC: 2132
Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1856-1861.
Manejo da desnutrição da DPA
� Avaliação e orientação nutricional� Nutricionista
� Associada à reabilitação� Fisioterapeuta
� Acompanhamento do IMC
� Meta: IMC ≅ 22 e 27
� Albumina > 3,5 g%
Hipoxemia - consequências
� Policitemia
� Aumento da pressão da artéria pulmonar
� Aumento da viscosidade sanguínea
� Aumento do trabalho cardíaco
Cor pulmonale
Bases da oxigenioterapia
� NOTT - Nocturnal Oxigen Therapy Trial.
� Annals of Internal Medicine, 1980.
� MRC - Major Research Council
� Lancet, 1981.
Benefícios da oxigenioterapia
� Redução da mortalidade
� Estabilização da PAP
� Redução de arritmias cardíacas
� Redução das alterações isquêmicas ao ECG
� Aumento da capacidade de esforço
� Melhora da função neuropsíquica
� Melhora dos parâmetros de qualidade de vida
� Redução do número de internações
Respir . Care, 2009.
DPA - oxigenioterapia domiciliar
� Indicações gerais� PAO2 ≤ 55 mm Hg ou SO2 ≤ 88%
� Na presença de cor pulmonale� PAO2 ≤ 59 mm Hg ou SO2 ≤ 89%� ECG com “p pulmonale”� Ht > 55%� Evidência clínica de IC direita
� Situações especiais� Apnéia do sono com dessaturação não corrigida pelo CPAP� Saturação > 88% em repouso e dessaturação ao esforço
Questões importantes
� Diagnóstico da hipoxemia� Duas gasometrias arteriais em ar ambiente
� Paciente estável, tratamento otimizado� Pós alta hospitalar?
� Uso contínuo é melhor do que intermitente� O problema da adesão
Respir . Care, 2009.
Oxigenioterapia - questões a responder
� Oxigenioterapia para a deambulação
� O2 suplementar para hipoxemia moderada
� Oxigenioterapia noturna
� Prescrição individualizada
� Doenças restritivas
� Cardiopatias com dessaturação ao esforço
Respir . Care, 2009.
Concentradores portáteis de O2
Mecanismos da dispnéia e possibilidades de
terapêuticas farmacológicas
� Broncodilatadores� Doenças obstrutivas
� Antiinflamatórios� CI� Roflumilast
� Furosemida inalatória� Mecanismo?
� Heliox� Custo
� Opiáceos� Segurança
� Ansiolíticos� Limitações dos
estudos� AOS
� Oxigênio� Evidência A
Current Opinion in Pharmacology, 2011.
Figura.jpg
Conclusões
DPA - objetivos gerais do tratamento
� ⇓ trabalho respiratório� Reabilitação� Oxigenioterapia
� ⇑ ventilação alveolar� Reabilitação� Oxigenioterapia
� Melhorar a tolerância ao esforço
� Reabilitação� Oxigenioterapia
� Prevenir exacerbações� Vacinação� Eficácia da tosse
� Aliviar a dispnéia� Reabilitação� Oxigenioterapia� Cirurgia redutora
� Aumentar a autonomia� Oxigenioterapia� Reabilitação
� Melhorar a qualidade de vida
� Reabilitação� Oxigenioterapia
� Prolongar a sobrevida� Cessação tabaco� Oxigenioterapia
� Paliar quando indicado
DPA - manejo multidisciplinar
� Reabilitação
� Nutrição
� Oxigenioterapia
� Dor
� Comorbidades
� Readaptação
� Tratamento da depressão
� Equipe� Pneumologista� Fisioterapeuta� Nutricionista� Enfermeiro (a)� Assistente social� Psicólogo (a)
10 anos
Lombardi, MCM.
Critérios gerais para a seleção do receptor de
transplante pulmonar
� Idade < 65 anos para transplante unilateral e 60 anos para bilateral.
� Doença avançada do parênquima e/ou vasculatura pulmonar.
� Irreversível.
� Sem resposta a tratamento clínico, ou este é insuficiente ou inexistente.
� Expectativa de vida menor que 2 anos.
� Infecções e/ou internações freqüentes.
� Queda progressiva e/ou rápida da função pulmonar.
� Má qualidade de vida, mas paciente ainda ambulatorial, com capacidade de deambular e em condições de realizar reabilitação geral e respiratória.
� IMC > 18 e < 30.
� Grande motivação para o transplante.
� Boa estrutura familiar, perfil psicossocial adequado, alfabetizado.
� Condições de residir próximo ao hospital onde será feito o Tx ou de ser transportado rapidamente para o mesmo.
Convidados internacionais confirmados:
Gustavo Rodrigo - asma - MontevideoNick Kin - circulação pulmonar - San Diego