DPP HEMORRAGIA POSPARTODEFINICION Es la separación parcial o total, de la placenta

normalmente insertada, después de las 22semanas de gestación y antes del alumbramiento.La frecuencia es alrededor de 1 en 100 a 200 partos.Se ha reportado una tasa de recurrencia de 10% después de un episodio y 25% despuésde dos episodios.

Pérdida sanguínea mayor de 500 cc consecutiva al parto víavaginal o más de 1000 cc luego de cesárea.También se define por:a). Sangrado postparto con cambios hemodinámicas que requiere transfusión de sangre.b). Caída del hematocrito en más del 10% y/o 2.9 gr % en la Hb.c). Pérdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.Explica un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con más de 125 000 muertespor año. En Perú, se presenta hasta en el 10% de los partos, y es la primera causa (40%)de muerte materna en el Perú. La HPPP se presenta en el 4 - 6% de los partos. La HPPSse presenta en 1 – 3% de los Partos

FACTORES DE RIESGO

• Trastornos Hipertensivos del embarazo.• Historia de desprendimiento prematuro de placenta.• Multiparidad (Principalmente la Gran Multiparidad).• Edad materna mayor de 35 años.• Tabaquismo.• Uso de Drogas (Principalmente cocaína).• Trauma Abdominal.• Ruptura de Membranas Pretérmino prolongado.• Trombofilias.• Descompresión uterina rápida después de un parto del primer feto en un embarazoMúltiple o Ruptura de Membranas en un embarazo con Polihidramnios.• Miomatosis uterina.

Primaria

Atonía UterinaPlacenta Retenida – especialmente Placenta Acreta.Defectos en la coagulaciónLesión del canal del partoInversión Uterina

Secundaria

Sub involución del lecho placentarioRetención de Restos PlacentariosEndometritisTrastornos de la Coagulación

SINTOMAS Sangrado vaginal Dolor abdominal Contracciones uterinas incesantes Sangre en el líquido amniótico Náuseas Sed Sensación de desmayo Disminución de los movimientos fetales

COMPLICACIONES

Hemorragia y shock Coagulación intravascular diseminada (CID) -

complicación grave de la coagulación de la sangre.

Escaso flujo sanguíneo y daño a los riñones o el cerebro

La muerte del feto Hemorragia postparto (después del parto)

• Choque hipovolémico• Coagulación Intravascular Diseminada• Insuficiencia Renal• Insuficiencia Hepática• Isquemia de Miocardio• Síndrome de Dificultad Respiratoria• Panhipopituitarismo ( Síndrome de Sheehan)• Muerte

DIAGNOSTICO

Tríada de: Sangrado uterino externo, hipertoníauterina y distrés fetal y/o muerte fetal.

• Atonía uterina: Sangrado vaginal abundante, útero aumentado de tamaño, queno se contrae.• Retención de Placenta: Placenta adherida por más de 30 minutos enalumbramiento espontáneo y por más de 15 minutos si se realizó alumbramientodirigido.• Retención de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub involución

uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte demembranas ovulares).• Lesión de Canal del Parto: Sangrado continúo con útero contraído y Placentacompleta• Inversión Uterina: Útero no palpable a nivel del abdomen, tumoración que sepalpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogástricoagudo.

CLASIFICACION

GRADO 1:• Sangrado vaginal Leve.• Irritabilidad uterina.• Signos vitales maternos normales.• Nivel de Fibrinógeno normal.• Monitoreo Fetal con patrón normal.GRADO 2:• Sangrado vaginal Leve a Moderado.• Contracciones uterinas frecuentes que pueden llegar a ser tetánicas.• La presión sanguínea materna se mantiene normal aún, pero aumenta la frecuenciacardiaca y puede haber signos de Ortostatismo.• El nivel de Fibrinógeno puede estar descendido.• El Monitoreo muestra signos de compromiso Fetal.GRADO 3:• Sangrado vaginal Moderado a Severo, puede permanecer oculto hasta en un 20%.• El útero está tetánico y marcadamente doloroso.• Compromiso hemodinámico materno marcado, que puede llegar al Choque.• Signos clínicos y/o laboratoriales de Coagulopatía de consumo.• El feto suele estar muerto.

Hemorragia Obstétrica Masiva o Severa: Pérdida mayor de 1500c tras parto vaginal, disminución periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusión aguda >4 Unidades de sangre 4.

Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Pérdida sanguínea dentro de las 24 horas del Parto.

Hemorragia Postparto Secundaria o Tardía (HPPS):Pérdida sanguínea después de las 24 horas postparto, hasta la culminación del puerperio.

TRATAMIENTO

EXAMENES AUXILIARES.A. LABORATORIO:o Hemograma Completo.o Grupo Sanguíneo y Factor Rh.o Perfil de Coagulación.o Glucosa, Urea y Creatinina Séricas.o Perfil Hepático.o Pruebas Cruzadas.o Examen Completo de Orina.B. IMÁGENES:o Ecografía Obstétrica.o No descarta sospecha clínica de DPP y sirve para un bienestar fetal.o Ecografia Transvaginal, sirve para determinar si es placenta previa.

MANEJO DPP 1

• Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión deSolución Salina 0.9%.• Monitoreo permanente de Signos vitales.• Reposo Absoluto.

EXÁMENES AUXILIARES1. De patología clínica• Hemoglobina o hematocrito.• Grupo sanguíneo y factor Rh.• Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizartiempo de coagulación, tiempo de sangría, o realizar Test de Wiener (prueba deretracción del coágulo).• Pruebas cruzadas.• RPR o VDRL.• Test de Elisa VIH o prueba rápida.• Urea, creatinina y otros marcadores de daño de órganos2. De imágenes• Ecografía pélvica o transvaginal.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTOHemorragia puerperal inmediata• Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.• Proceder inmediatamente, en forma simultánea:− Canalizar otra vía endovenosa con catéter Nº 18, con

• Hospitalización con Exámenes auxiliares completos y Plan detrabajo establecido.• Interconsulta con Unidad de Cuidados Intensivos Materno en casosde estabilidad hemodinámica.

DPP GRADO 2 a 3 (MODERADO a SEVERO).

Si el producto está vivo, proceder a Cesárea inmediatamente.• Si hay Óbito Fetal y la paciente se encuentra hemodinámicamenteestable y con un trabajo de Parto con Dilatación igual o mayor a 8cm. se procederá a Parto vía vaginal. Si en el transcurso de suevolución se presentara algún signo de descompensaciónhemodinámica o el Expulsivo no se diera dentro de las 2 horas, seprocederá a Cesárea.• Si hay Óbito Fetal y la madre se encuentra hemodinámicamenteinestable, se procederá a cesárea.• Luego del Alumbramiento se procederá al Manejo de la HemorragiaPostparto por Atonía uterina, de acuerdo a las pautas de la guía deHemorragia Postparto.• Toda paciente que luego de culminada la Gestación, presenteinestabilidad hemodinámica o Trastornos marcados de losexámenes Hematológicos, pasará directamente a la Unidad deCuidados Intensivos Maternos.• Paciente con inestabilidad hemodinámica y utero infiltrado más del50% y con atonia uterina, histerectomía independiente de la edad yparidad del paciente.

CRITERIOS DE ALTA• Estabilidad Hemodinámica.• Ausencia de Complicaciones.

ClNa 9‰ 1000 cc,considerar uso de Carbetocina como droga útero tónica de primera elección y noasociarla con oxitocina o ergometrina.− Si la puérpera continúa hemodinámicamente inestable actuar según protocolo deshock hipovolémico.• Evacuar vejiga espontáneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa colectora.• Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención arealizar y sus posibles complicaciones.• Revisión manual de la cavidad uterina y revisión del canal del parto con valvas paradeterminar las posibles causas.TRATAMIENTO SEGÚN LA CAUSAa. ATONÍA UTERINA• Masaje uterino externo 20.• Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 ml• Administrar 1 amp.de Carbetocina 100μg, dosis única, vía endovenosa en bolo,diluidos en 10cc. de solución salina en un lapso no menor a 1 min. No se debeadministrar dosis adicional de Carbetocina. 25,26• Manejo alternativo: Instalar vía endovenosa con ClNa 9‰ 1000 ml con oxitocina (2a 4 ampollas de 10 UI), e infundir a una velocidad inicial de 5 ml/minuto (100mU/minuto) e ir aumentando según el tono uterino y el sangrado.• Si el sangrado es abundante colocar segunda vía sólo con ClNa, pasar 500 cc achorro y continuar a 30 gotas por minuto o según necesidad.• Aplicar endometrina 0.2 mg intramuscular que se puede repetir a las 2 a 4 horas.• Respecto al Misoprostol 800 a 1000 Ug intrarectal en el tratamiento y 600 Ug via oral o sublingual en la prevención de HPP han sido recomendados; pero aún no hay evidencia que demuestre que la adición de Misoprostol sea superior a la combinación de oxitocina y ergometrina solas para el tratamiento de la HPP primaria .• Revisión manual de la cavidad uterina, extraer coágulos y restos y realizar masaje uterino bimanual• Si no cede, pasar a sala de operaciones para:- Empaquetamiento del útero (Técnica de B. Lynch modificada)- Ligadura de arterias hipogástricas o arterias uterinas según técnica usual.- Histerectomía total en casos de falla de las técnicas anteriores.PREVENCION DE LA ATONIA UTERINA- En los casos de pacientes con factores de riesgos asociados: Inmediatamentedespués de la extracción de la placenta se aplicará Carbetocina, 1 amp.de 100 mcg, vía intra muscular.- No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina.