Çocuklarda Hipertansiyon Tedavisi

Dr. Ali Düzova

Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim DalıÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim DalıPediatrik Nefroloji ve Romatoloji Ünitesi

27. Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Hipertansiyon KongresiTND Hipertansiyon Kursu23 Eylül 2010, Antalya

Hedefler

� Çocuklarda farklılıklar� Çocuklarda farklılıklar– Kan basıncı ölçümü ve normal değerler– Hipertansiyon tanımı– Hipertansiyon etiyolojisi

� Çocuklarda hipertansiyon tedavisi– European Society of Hypertension (ESH) Guidelines, 2009Guidelines, 2009• Yaşam şekli değişiklikleri• Đlaç seçimi, uygulamaları• Kanıt?

Çocuklarda kan basıncı ölçümü

� Uygun manşon seçimi� Uygun manşon seçimi

Pediatrics 1996;98:649-658

Yaş gruplarına göre önerilen manşon boyutları

Yaş En (cm) Boy (cm) Kol çevresi (cm)Yaş En (cm) Boy (cm) Kol çevresi (cm)

Yenidoğan 4 8 10Süt çocuğu 6 12 15Çocuk 9 18 22Küçük erişkin 10 24 26Erişkin 13 30 34Erişkin 13 30 34Büyük erişkin 16 38 44

Uyluk 20 42 52

Pediatrics 1996;98:649-658

Çocuklarda kan basıncı ölçümü

� Uygun manşon seçimi� Uygun manşon seçimi�Metot

– Oskültasyon– Osilometrik– Ambulatuvar kan basıncı ölçümü– Evde ölçüm– Evde ölçüm

Çocuklarda kan basıncı sınırları

� Yaş, cinsiyet, boyYaş, cinsiyet, boy– Oskültasyon

• ABD (TaskForce, n > 70.000)• Europe (n: 28.043)• Italya (n: 11.519)• Türkiye

– Osilometrik• Kuzey Avrupa • Kuzey Avrupa

– (Nord-Trondelag Health Study II)• Hong Kong

– ABPM• Orta Avrupa, Almanya

– Evde KB (n: 778)

The fourth report. Pediatrics 2004;114:555–576.

Çocuklarda hipertansiyon: Tanım

Sistolik veya diyastolik Sistolik veya diyastolik KB

� Normal < 90 p� Yüksek normal 90-95 p

veya > 120/80� Evre 1 HT > 95 p -99 p +5 mm Hg� Evre 1 HT > 95 p -99 p +5 mm Hg� Evre 2 HT > 99 p +5 mm Hg

The fourth report. Pediatrics 2004;114:555–576.

Etiyoloji yaşa göre değişir

Etiyoloji yaşa göre değişir

Yenidoğan Renal arter trombozu, emboli 6–10 y Renal parankimal hastalık Yenidoğan Renal arter trombozu, emboliRenal ven trombozuKonjenital renal malform.

RASBronkopulmoner displazi

2 ay–6 y Renal parankimal hastalıkRASKoarktasyonĐlaç

6–10 y Renal parankimal hastalık RASEsansiyel HTEndokrin hastalıklar

Adolesan Esansiyel HT Beyaz önlük HTRenal parankimal hastalıkĐlaç

Endokrin hastalıklar

Renal parankimal hastalıkMadde bağımlılığıEndokrin hastalıklar

Süt çocukluğu Okul çağı Adolesan

Birincil <%1 %15-30 %85-95

Etiyoloji

Birincil (esansiyel)

<%1 %15-30 %85-95

Đkincil

Renal parenkimal

%99

%20

%70-85

%60-70

%5-15

Renovasküler %25 %5-10

Aort %35 %10-20Aort koarktasyonu

%35 %10-20

Endokrin %1 %3-5

Çocuklarda HT: Organ hasarı

� Ekokardiyografi� Ekokardiyografi� Oftalmalojik muayene�Mikroalbüminüri� Đntima-media kalınlığı� Arteriyel sertlik� Arteriyel sertlik

ESH Guideline, 2009

Yaşam şekli için öneriler

● Aerobik egzersiz: ● 3-5 gün/hafta, 40 dakika/gün, ● 3-5 gün/hafta, 40 dakika/gün, ● 2 saatten uzun sedanter etkinlikten kaçınılması

● Beslenme:● Aşırı şeker, doymuş yağ ve tuz içeren besinlerden kaçınılması● Sebze, meyve ve hububat tüketilmesi

● Davranış değişimi: Beslenme ve egzersiz dönüşümleri için hasta ve ailenin yapısına göre öneriler geliştirilmesi

● Ebeveynin programa katılması Ebeveynin programa katılması ● Eğitim desteği ve materyal oluşturulması● Gerçekçi hedefler● Ödül sistemi● Spor yarışmalarında kısıtlama: Sadece Evre 2, kontrolsüz HT için

ESH Guideline, 2009

Antihipertansif tedavi: Ne zaman?

Yüksek-normal KB HipertansiyonYaşamı tehdit eden

hipertansiyon

Aşağıdakilerden en az biri :Semptomatik

Sekonder

Organ hasarı

Diyabet

HAYIR EVET

Farmakolojik olmayan tedavi

Farmakolojik tedavi

ESH Guideline, 2009

Tedavide kan basıncı hedefleri

● Genel < 95 persentil● Kronik böbrek hastalığı < 90 persentil

NEJM 2009; 361: 1639-1650

385 hasta3-18 yaşGFH 15-80 ml/dk/1.73

RamiprilHedef 24 saat MAP< 50 persentil50-90 persentil

GFH’de %50 azalma veyaSDBY

NEJM 2009; 361: 1639-1650

Tedavide kan basıncı hedefleri

● Genel < 90 persentil● Kronik böbrek hastalığı

● Proteinüri (-) < 75 persentil● Proteinüri (+) < 50 persentil

● ABPM ile hedeflerProteinüri (-) < 75 persentil● Proteinüri (-) < 75 persentil

● Proteinüri (+) < 50 persentil

ESH Guideline, 2009

Đlaç tedavisi nasıl başlanmalı

Monoterapi

Özel durumlarEvre 2

Kronik böbrek hastalığı

Hipertansiyonu olan hasta

Monoterapi(düşük doz4-8 hafta)

Monoterapi(tam doz)

Yanıt yok

Kronik böbrek hastalığıSekonder

Kombinasyon tedavisi

Đlaç değişikliğiYanıt yok

Yanıt yok

Yan etkiler

ESH Guideline, 2009

Çocuklarda etkinlik ve güvenlik çalışması yapılmış anti-HT ilaçlar

Sınıf Etkinlik çalışmalarıSınıf Etkinlik çalışmaları

Diüretikler hidroklorotiyazid, klortalidon

Beta-blokerler atenolol, metoprolol, propanolol

KKB amlodipin, felodipin, isradipine

ADE-i enalapril, fosinopril, kaptopril, lisinopril, quinapril, ramipril

ARB irbesartan, kandesartan, losartan, valsartan

ESH Guideline, 2009

Hiperlipidemi

� American Academy of Pediatrics� American Academy of Pediatrics– 2 yaşından itibaren: obez, hipertansif, diyabetik, ailede dislipidemi veya erken koroner arter hastalığı• 3-5 yılda bir tekrar edilmesi

– Tedavi hedefleri:• Kolesterol < 200 mg/gün• Posalı diyet (yaş + 5 g /gün, maksimum 20 g)

– Statin (> 8 yaş)• LDL > 190 mg/dl• LDL > 190 mg/dl• LDL > 160 mg/dl

– ailede KAH öyküsü, obezite, HT, sigara• LDL > 140 mg/dl

– diyabet

ESH Guideline, 2009

Đzlem

� Başlangıç döneminde yakın izlem:� Başlangıç döneminde yakın izlem:– KB ve organ hasarı kontrolü– Tedaviye bağlı yan etkiler– Geridönüşlü risk faktörlerinin izlemi

� Tedavi hedefine ulaşıldığında izlem sıklığı azaltılır

� Evde KB ölçümü veya ABPM� Evde KB ölçümü veya ABPM

ESH Guideline, 2009

Hayati - acil hipertansiyon

� Acil hipertansiyon� Acil hipertansiyon� Hayati hipertansiyon

– akut organ hasarı (kalp, böbrek, nörolojik)

� Düzeltme hızı– %25-30 / 6-8 saat– 24-48 saatte

Hayati - acil hipertansiyon

Đlaç Sınıf Riskler

Đntravenöz:Đntravenöz:Sodyum nitroprussid Direkt vazodilatör Tiyosiyanat zehirlenmesiLabetalol αααα ve ββββ bloker Kontrendikasyon: astım ve kalp yetmezliği

BradikardiNikardipin Kalsiyum antagonisti Refleks taşikardiKlonidin Santral αααα-agonisti Ağız kuruluğu, sedasyon,

rebound hipertansiyonEsmolol ββββ -bloker Kontrendikasyon: astım

BradikardiEnalaprilat ACE-i Kontrendikasyon: bilateral RAS şüphesiFurosemid Kıvrım diüretiği HipokalemiFurosemid Kıvrım diüretiği Hipokalemi

Oral:Nifedipin Kalsiyum antagonisti Ani hipotansiyon, refleks taşikardiKaptopril ACE-i Kontrendikasyon: bilateral RAS şüphesiMinoksidil Direkt vazodilatör Sıvı retansiyonu

ESH Guideline, 2009

Önerilen temel kaynaklar

� The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114:555–The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114:555–576.

� Section 9: Hypertension. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N (eds). Pediatric Nephrology, 6th edition, 2009

� Section 10: Hypertension. Comprehensive Pediatric Nephrology. In: Geary DF, Schaefer F (eds), 2008.

� Lurbe et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2009; 27:1719-1742.