Upload
phunghanh
View
260
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ3. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Şef Uzm.Dr. Fatih BORLU
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE İNTRAVENÖZ DEMİRTEDAVİSİNİN
TOTAL ANTİOKSİDAN KAPASİTE ÜZERİNE ETKİSİ
(UZMANLIK TEZİ)
Dr. Didem Gökçen GÜRBÜZ
İSTANBUL 2008
2
TEŞEKKÜR
3. İç Hastalıkları Kliniğinde bir aile ortamında uzmanlık eğitimi almamı sağlayan ve
tez çalışmamın her aşamasında yardımcı olan sayın hocam Şef Uzm. Dr. Fatih BORLU’ya,
sabır ve fedakarlıkla eğitimime ve tezimin hazırlanmasına katkıda bulunan değerli Uzm. Dr.
Cemal BES’e, tez çalışmasındaki biyokimyasal analizleri yapan Uzm. Dr. Şebnem
CİĞERLİ’ye, bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Uzm. Dr. Ayda Batuan DAMAR, Uzm. Dr.
Kemal EROL, Uzm. Dr. Ali Özgür ÖZTÜRK, Kardiyolog Uzm. Dr. Erkan ÖZTEKİN,
Gastroenterohepatolog Doç. Dr. Çetin KARACA, Nefrolog Uzm. Dr. Tamer SAKACI’ya ,
kliniğinde rotasyon yaptığım Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi 6. Klinik Şefi Doç.Dr.
Filiz Koşar’a , Biyokimya Laboratuarı Şefi Dr. Nezaket EREN’e sonsuz teşekkür ve
saygılarımı sunarım.
Birlikte çalışmaktan zevk aldığım 3. İç Hastalıkları Kliniği tüm asistan doktorları ve
kliniğimizde rotasyon yapan aile hekimliği asistan doktorlarına, Yedikule Göğüs Hastalıkları
Hastanesi 6. Klinik asistan doktorlarına, biyokimya laboratuarı asistan doktorlarına, tez
çalışmamda katkıda bulunan sevgili arkadaşım Dr. Fatma PAKSOY, Dr. Levent DALAR,
kliniğimiz hemşireleri Mehtap AVCI, Arife SERDAROĞLU, Rukiye GÖKÇE’ ye, çalışma
şartlarımızı mümkün olduğunca kolaylaştıran hemşire , sağlık personeline ve klinik
sekreterine teşekkürü borç bilirim.
Doktorluk mesleğinin bilgi dışındaki gerekleri olan insan sevgisi, saygı, vicdan ve
merhamet gibi kavramları kendilerinden öğrendiğim, beni koşulsuz sevgi ve özveri ile
yetiştiren annem Sevgi GÜRBÜZ, babam Adil GÜRBÜZ ‘ e, ablası olmaktan gurur duyduğum
kardeşim Dinçer Güralp GÜRBÜZ’ e, arkadaşlarım Dr. Özlem KINIK, Dr. Emel Banu
ELMACI, Dr. Adile ÇAKIR’ a tüm destekleri ve varlıkları için teşekkür ederim.
3
KISALTMALAR
ADP…………………………………………………..….. Adenozin difosfat
ATP…………………………………………………..….. Adenozin trifosfat
CAMP………………………………………………….... Siklik adenozin monofosfat
CAT…………………………………………………….... Katalaz
CD………………………………………………………... Konjuge dien
ÇDYA………………………………..…………….…….. Çoklu doymamış yağ asidi
DNA………………………………………………..……...Deoksiribonükleik Asit
DMT-1. ………………………………………….....……..Divalan iron transporter-1
EDBY……………………………………………………Eritrositlerin biçim değiştirebilme yeteneği
ELİSA……………………………………………..….….. Enzyme-linked immunosorbent assay
ETC.………………………………………………..……..….Elektron transport zinciri
HD…………………………………………………..…..……Hemodiyaliz
GSH-Px……………………………………..……..………...Glutatyon peroksidaz
GSSGR……………………………………..………....….....Glutatyon redüktaz
GST……………………………………………………....….Glutatyon S- transferaz
IM…………………………………………….……………….İntramuskuler
IRP-2………………………………………..……………..…İron regulatory protein-2
IV…………………………………………………………….. İntravenöz
LDL……………………………………………………………Low dencity lipoprotein
LPO…………………………………………………………...Lipid peroksidayonu
MCH…………………………………………………………..Ortalama eritrosit hemoglobini
MCV…………………………………………………………..Ortalama eritrosit hacmi
MDA…………………………………………………………..Malondialdehit
NADPH…………………………………………….……….Nikotinamid adenin dinükleotid fosfat
NAC………………………………………………………….N- Asetilsistein
NO…………………………………………………………….Nitrik oksit
PG…………………………………………………………….Prostoglandin
4
RA……………………………………………………………. Romatoid artrit
RDW…………………………………………………………. Eritrosit dağılım hacmi
ROS………………………………………………………….. Reaktif oksijen ürünleri
SFT……………………………………………………………Stimulator of iron transport
Sit c……………………………………………………………Sitokrom c
SLE……………………………………………………………Sistemik lupus eritematozus
SOD…………………………………………………………...Süperoksit dismutaz
SPSS……………………………………………………….Statistical package for social sciences
TAOK………………………………………………………….Total antioksidan kapasite
TDBK…………………………………………………………..Total demir bağlama kapasitesi
5
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………... 6
GENEL BİLGİLER……………………………………………………… 8
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ…………………………………….. 8
SERBEST RADİKALLER……………………………..………….. 18
MATERYAL ve METOD…............................................................ 35
BULGULAR................................................................................... 37
TARTIŞMA ve SONUÇ................................................................. 39
ÖZET………………………………………………………………….. 44
SUMMARY…………………………………………………………... 45
KAYNAKLAR................................................................................ 46
6
GİRİŞ VE AMAÇ Demir eksikliği anemisi toplumumuzda gerek büyüme çağındaki çocuklar , gerekse
erişkinlerde en sık rastlanılan anemi tipidir. Erişkin grupta, özellikle doğurganlık çağındaki
kadınlarda daha sık görülür.
Demir eksikliğinin nedenleri yetersiz demir alımı ve demir kaybının artması şeklinde
iki başlık altında toplanabilir. Ülkemizde farklı bölgelerde yapılan çalışmalarda demir eksikliği
anemisinin en sık nedeni erkeklerde gastrointestinal sistemden, kadınlarda genital yolla kan
kaybı olarak belirlenmiştir. İkinci sırada en sık neden ise gıdalarla yetersiz demir alımıdır
(1,2).
Demir eksikliği, demir depolarında azalmaya yol açtıktan sonra eritroid ve eritroid dışı
dokulara demir sunumu azalır. Hematopoez bozulur, miyoglobin, katalaz, peroksidaz,
ribonükleotid redüktaz gibi demir içeren proteinlerin sentezi azalır. Sonuç olarak hastada
anemi ile ilgili belirtilerin yanında bu proteinlerin eksikliği sonucu kas güçsüzlüğü, algılama
güçlüğü, epitel ile ilgili değişiklikler ( stomatit, glossit, gastrik mukoza atrofisi v.s.) ,
çocuklarda büyüme geriliği, zihinsel gelişimde bozulma ortaya çıkabilir. Ayrıca eritrositler
içerdikleri intrasellüler enzimatik antioksidanlar (süperoksit dismutaz (SOD), katalaz (CAT) ,
glutatyon) nedeniyle kandaki esas antioksidan savunma faktörünü oluştururlar. Demir
eksikliği anemisi durumunda dokulara oksijen taşıyan eritrosit sayısında azalma, antioksidan
savunmanın bozulması sonucu oksidatif stres artar (3). Oluşan oksidatif stresten yine
membrandaki yüksek çoklu doymamış yağ asitleri nedeniyle en çok eritrositler etkilenir (4).
Oksidatif stres, nörodejeneratif bozukluklar, kardiyovasküler hastalıklar, farklı kanser
türleri, diabetes mellitus gibi hastalıkların patogenezinde rol oynar, erken biyolojik yaşlanma,
infeksyona duyarlılığın artması gibi ciddi sorunlara neden olabilir (5).
Demir, vücuttaki hemoglobin ve diğer pek çok proteinin sentezi, oksijen transportu,
DNA sentezi, elektron transportu gibi metabolik olaylar için gerekli bir element olmasına
rağmen serbest olarak bulunan demir, serbest radikallerin oluşumu vasıtasıyla hücrelere
toksik etki gösterir. Bu nedenle organizmada demir transferrine bağlanarak taşınır, ferritin ya
da hemosiderin gibi protein kompleksleri halinde depolanır, hemoglobin, miyoglobin içinde
tutularak kullanılır. Demir eksikliğinin oral tedavisi sırasında emilen demir transferrine
bağlandığı için oksidatif stres oluşturmaz (6). Ancak demir eksikliği anemisi olan vakaların bir
kısmında oral demir tedavisi çeşitli nedenlerle etkisiz kalır ya da intolerans nedeniyle
uygulanamaz. Bu durumda, özellikle de son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda
intravenöz demir tedavisi sıklıkla uygulanmaktadır.
Literatürde hemodiyaliz hastalarında intravenöz demir replasmanı sırasında oluşan
oksidatif stresi araştıran çalışmalar mevcuttur. Ancak hemodiyaliz hastalarında üremiye bağlı
toksik metabolitler, diyaliz işlemi, renal antioksidan enzim fonksyonlarındaki azalma,
7
beslenme bozukluğuna bağlı bakır, çinko, selenyum eksikliği gibi çeşitli faktörler nedeniyle de
oksidatif stresin artması beklenir (7). Biz çalışmamızda, anemi dışında oksidatif strese yol
açan bir hastalığı bulunmayan, demir eksikliği anemisi nedeniyle intravenöz demir preparatı
alan hastalarda, intravenöz demirin oksidatif stres üzerine etkisini araştırmayı amaçladık.
8
GENEL BİLGİLER
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİTanımı:
Demir eksikliği total demir içeriğinin azalması olarak tanımlanır. Demir eksikliği
anemisi, demir eksikliği eritropoezin bozulmasına yol açacak kadar derinleştiğinde oluşur.
Demire gereksinimin en fazla olduğu kişiler büyüme çağındaki çocuklar ve adet gören
ya da gebe kadınlardır. Diyette yeterli et tüketiminin olduğu toplumlarda erkeklerde ve
postmenapozal kadınlarda kanama olmadığı durumda demir eksikliği görülmesi çok sık
değildir. Nüfusu genç, multiparlığın fazla olduğu ve yoksulluk çeken ülkelerde demir eksikliği
artmış sıklıktadır. Bu ülkelerde demir eksikliği sıklığı % 40 , gelişmiş ülkelerde ise %10 olarak
verilmektedir.Buna göre dünya nüfusunun %34’ünü oluşturan yaklaşık 2 milyar insanın demir
eksikliği olduğu hesaplanmıştır (8).
Demir Metabolizması:
Demir oksijen transportu, DNA sentezi , elektron transportu gibi pek çok metabolik
olay için gerekli bir elementtir. İnsan vücudundaki demirin büyük bölümü dolaşan kandaki
eritrositlerde bulunur. İnsan vücudundaki toplam demir, 40-50 mg/kg’dır. Hemoglobinin
ağırlık olarak %0,34 ‘ünü demir oluşturur ve toplam olarak erkeklerde hemoglobin demiri 2 g,
kadınlarda ise 1,5 g’dır. Erkeklerde demirin 800-1000 mg kadarı , kadınlarda ise birkaç yüz
miligramı depo demiri şeklinde bulunur. Sağlıklı bir erkek cilt ve barsak mukozasından
dökülen epitel hücreleri ve gastrointestinal sistemden küçük kanamalarla günde yaklaşık 1
mg demir kaybeder. Gebelik sırasında bir kadın yaklaşık 500 mg demir kaybeder, menstruel
siklus sırasında demir kaybı 4-100 mg’dır.Buna bağlı olarak günlük demir ihtiyacı normal bir
erkekte 1,0 mg, menstruasyon çağındaki bir kadında 1,5 mg kadardır.
Tablo 1 : Sağlıklı bir erkekte vücutta demirin dağılımı
Kompartman Demir içeriği (mg) Total Vücut Demiri Yüzdesi
Hemoglobin demiri 2000 67
Depo demiri 1000 27
Miyoglobin demiri 130 3,5
Labil demir havuzu 80 2,2
Diğer dokuların demiri 8 0.2
Transport halindeki demir 3 0.08
9
Sağlıklı insanlarda vücut demir konsantrasyonu proksimal ince barsakta demir
kaybını karşılayacak şekilde demir emiliminin düzenlenmesi yoluyla mukoza hücrelerinde
regüle edilir. Diyette alınan emilir formda demirin azalması ya da emilimin karşılayamayacağı
büyüklükte demir kaybı durumunda demir eksikliği ortaya çıkar. Demir dengesindeki
bozukluklar demir eksikliği anemisi ya da hemosideroz ile sonuçlanırlar.
Diyetle alınan demir genellikle basit inorganik tuz, demir ve aminoasit kompleksleri
şeklindedir. Hemoglobin ve miyoglobinde bulunan hem demiri normal bir diyette %30
oranında yer alır. Hem demirinin emilen kısmı diyetle alınanın %25-30 kadarıdır ve diyette
bulunan başka maddelerden etkilenmez, Buna karşın hem dışı demirin %2-20’si emilebilir ve
birlikte alınan diyetten etkilenir.
Demir emilimi gastrointestinal traktusun özellikle duedonum bölümünden olur. Hem
demiri ve inorganik demir emilimi için ayrı mekanizmalar vardır. Hem barsak mukoza
hücresine vesiküler bir mekanizma ile alınır, hem oksijenaz ile hem demiri serbest kalır,
bazolateral membrandan geçerek transferrine bağlanır. Hem olmayan demir ferrik ya da
ferröz halde bulunur. Ferrik demir pH’nın 2’nin üzerinde olduğu ortamda çöker ve emilemez.
Duedonumda ferrik demirin çökmemesi için askorbik asit, sitrat gibi şelasyon yapacak
organik asitler gereklidir. Ferröz demirin emilimi için şelasyon gerekmez. Barsak
mukozasından demir geçişinin mekanizması tam olarak aydınlatılmış değildir. Ancak integrin,
“divalent iron transporter” (DMT-1) ve ferroportin-1 bu mekanizmada etkilidir. Ferrik (Fe+³)
demir enterositlere alınırken ferröz (Fe+²) demirden farklı bir yol izler. Ferrik demir
duedonumda ferriredüktaz ile indirgenir, beta β3-integrin ve mobilferrine bağlanır, ferröz
demir ise DMT-1’e bağlanarak hücreye girer. “Hephaestin”, bir ferrooksidazdır. (Fe+²’yi Fe+³’e
çevirir.) Demirin bazolateral membrandan transferinde rol oynar, eksikliğinde demir hücre
içinde birikerek toksik rol oynar (9) .
Oksalat, fitat ve fosfatlar demirle kompleks oluşturup demir emilimini azaltırlar.
Hidrokinon, askorbat, laktat , piruvat, süksinat, fruktoz, sistein ve sorbitol gibi redüktif etkisi
olan maddeler demir emilimini olumlu yönde etkilerler. Etanolun demir emilimine etkisi çok
azdır. Kırmızı şarap polifenoller içerdiği için demir emilimini azaltır. Mide sekresyonu, mide
boşalma zamanı ve müküs sekresyonu da demir emilimine etki ederler .
Demir transportu , demir eksikliği varlığında artar, demir yüklenmesi varsa azalır.
Demir emiliminin ana düzenleyicisinin hepsidin olduğu düşünülmektedir. HFE (MHC sınıf 1
proteinlerinden ) de emilimi düzenleyici rol oynar. Nötral pH’da transferrin reseptörüne
bağlanarak reseptörün transferine ilgisini azaltır, eksikliğinde barsak mukoza hücresi
bazolateral membranından demir geçişi artar. Demir emiliminde rol oynayan proteinlerden
SFT( stimulators of iron transport) hem ferrik hem de ferröz demirim emilimini arttırır.
10
Tablo 2. Demir homeostazisinde rol oynayan proteinler
Protein Eksikliğinde ortaya çıkan etki
HFE Demir artar
Ferroprotein Makrofaj demiri artar
β2 mikroglobulin Demir artar
Transferrin Demir artar
Tranferrin reseptör 1 Letal etki, santral sinir sistemi demiri artar
Transferrin reseptör 2 Demir artar
“Hephaestin” Demir eksikliği
“Iron regulatory protein 2” (IRP 2) Demir artar
Ferritin H zinciri Demir artar
Dueonal sitokrom B (dcytb) Bilinmiyor
DMT 1 Demir eksikliği
Seruloplazmin Demir artar
Hepsidin Demir artar
Hemojuvelin Demir artar
Enterositlerdeki demir konsantrasyonu vücudun demir ihtiyacına bağlı olarak değişir.
Enterositlerlerdeki demir miktarı “iron binding protein”in saturasyonu , reseptör up-
regülasyonu ile kontrol edilir. Demir eksikliği durumundakinin aksine, hızlanmış eritropoez ve
hipoksi durumunda endotoksinler tarafından enterosit demir içeriği değişmeden demir emilimi
arttırılır. Bu durum endotoksinler ve belki de sitokinlerin demir emilimini başka bir mekanizma
ile değiştirdiğini destekler (10).
Demir, kemik iliği ve diğer dokulara transferrin ile taşınır. Transferrin-demir kompleksi
hücreye iki ayrı yolla alınır: transferrin reseptörü yolu ile ve transferrin reseptöründen
bağımsız olarak. Transferrin reseptörünün afinitesi yüksektir, düşük kapasitelidir. Diğer yolun
ise afinitesi düşük, kapasitesi yüksektir.
Klasik transferrin yolunda, transferrin demir kompleksi hücreye endozom ile alınır.
Endozomun asidifikasyonu ile demir serbest kalır ve hücreye girer. Apotransferrin endozom
tarafından plazmada yeniden kullanılmak üzere alınır. Transferrin reseptöründen bağımsız
yolda demirin hücre içine ne şekilde girdiği bilinmemektedir.
Hücre içine alınan demir hemoglobin, miyoglobin ya da demir içeren enzimlerin
sentezinde kullanılır. Demirin serbest olarak bulunması ise hücrelere toksik etki gösterir.
Çünkü gelişen kimyasal reaksyonlar sonucu serbest radikaller oluşur. Bu nedenle organizma
demiri fizyolojik gereksinimler için hazır tutarken , toksik etki etmeyecek bir biçimde barındırır,
fazla demir ferritin ya da hemosiderin şeklinde depolanır.
11
Demir Eksikliği Nedenleri:
Demir eksikliği anemisinin en sık nedenleri kronik kan kaybı, gebelik ve büyüme
dönemidir ( küçük çocuklar ve ergenlik çağı). Demir eksikliği sıklığı gebe kadınlarda önlem
alınmadığı takdirde % 50, menstruasyon gören ( ve özellikle spiral kullanan ) kadınlarda
%25, yetişkin yaştaki erkeklerde %3 oranlarındadır. Bu bireylerin ancak 1/3-1/2 ‘si anemiktir.
Yaş gruplarına göre demir eksikliği anemisinde etyolojik faktörler farklıdır. Çocuklarda
beslenme, doğurganlık dönemindeki kadınlarda menstrüal kayıp, daha ileri yaşlarda ise
gastrointestinal sistem hastalıkları en sık rastlanan nedenlerdir. Gelişmekte olan ülkelerde
beslenme bozuklukları ve paraziter hastalıklar her yaş döneminde etyolojide önemlidir.
Demir eksikliği etyolojisi:
1. Hematopoiez için demir gereksiniminde artma
Bebeklik çağı ve ergenlik çağında hızlı büyüme
Gebelik (son iki trimestr), emzirme dönemi
Eritropoietin tedavisi
2. Artmış demir kaybı
Kronik kan kaybı
Adet kanamaları
Akut kan kayıpları
Kan bağışı
Flebotomi (polistemia vera tedavisi)
3. Azalmış demir alımı veya emilimi
Uygunsuz diyet
Hastalığa bağlı malabsorbsyon ( Çölyak Hastalığı, İnce barsağı tutan Crohn Hastalığı,
pankreas yetersizliği, giardiasis)
Cerrahiye bağlı malabsorbsyon ( gastrektomi sonrası, kısa barsak
sendromu)
Aklorhidri ( atrofik gastrit, H.pylori enfeksyonu)
Kan kaybı çok farklı nedenlerle oluşabilir. Hangi nedene bağlı olursa olsun, günde 6-8
ml kan kaybı, 3-4 mg demir kaybına yol açar ki bu da günlük demir alımının yaklaşık 3- 4
misli bir kayıp demektir. Bu nedenle adet gören kadınlarda , başta hemoroid ve mideden
kronik kan kayıpları olmak üzere gastrointestinal sistemden kanayan hastalarda demir
depoları boşalmıştır. Bu hastaların birçoğunda demir eksikliği anemisi vardır. Gastrointestinal
kanaldan kan kayıpları erkeklerde ve menapoz sonrası kadınlarda demir eksikliği anemisinin
en sık nedenidir. Ayrıca vejeteryan beslenen kişilerde bu risk daha da yüksektir. Adet gören
kadınlarda genital yolla kan kaybı ilk sırayı, gastrointestinal kanaldan kan kaybı ikinci sırayı
alır. Ülkemizde eskiden sık rastlanan çengelli kurt infestasyonuna bağlı demir eksikliği
12
anemisi artık seyrek görülmektedir. İngiltere’den bildirilen bir çalışmada demir eksikliği
anemisi nedenleri arasında ilk beş hastalık veya durum sıklık sırasıyla menoraji, hemoroidler,
peptik ülser, salisilatlar, steroid dışı antiinflamatuar ilaçlar olarak gösterilmiştir. Kan kaybının
ortaya konmasında hastanın anamnezi ve sorulacak bazı sorularla da öykünün daha da
ayrıntılı alınmasının çok önemli yeri vardır. Bu öyküde hemoroidler, ilaç kullanımları mutlaka
sorulmalıdır.
Kan kaybı dışındaki demir eksikliği anemisi nedenlerini malabsorbsyon ya da diyette
demirin az olması oluşturur. Malabsorbsyona yol açan durumlar gluten enteropatisi ( çocuk
veya yetişkin hastalar), gastrektomi, atrofik gastrit ve pika gibi durumlardır. Parsiyel
gastrektomi sonrası da demir eksikliği %65 oranında bildirilmektedir. Diyette demirin az
olması ise etten fakir beslenme ( yoksulluk ya da vejeteryanizm nedeniyle ) durumlarına
bağlıdır (11,12).
Demir Eksikliği Anemisinde Laboratuar Bulguları:
1. Hematolojik bulgular:
a. Kan sayımları: Anemi hafif, orta derecede veya şiddetli olabilir. Eritrosit sayısı
demir eksikliği anemisinde normal veya azalmış olarak bulunur. Ortalama eritrosit hami
(MCV) hastalığın başlangıcında normal olarak bulunabilir. Demir eksikliği anemisinde
MCV düşmüştür ve hastalığın en önemli laboratuar bulgularından biridir. MCV’nin normal
sınırları 80 ile 95 mikronküptür. Eskiden hesaplanan bir eritrosit indeksi olan MCV, kan
sayım cihazları tarafından doğrudan ölçülmektedir ve en tutarlı ölçümdür. Demir eksikliği
anemisinde çoğunlukla 60 ile 80 arasında değişir. Daha düşük değerler uzun süren demir
eksikliğinde de görülebildiği gibi akla talassemi beraberliğini getirmelidir. Demir eksikliği
anemisi ile birlikte B 12 veya folik asit eksikliği varsa ( dimorfik anemi) MCV normal sınırlar
içinde olabilir. RDW (Red Cell Distrubition Width- Eritrosit dağılım genişliği), eritrositlerin
irili ufaklı olmasını gösteren bir parametredir ve bütün otomatik kan sayım cihazları bu
parametreyi vermektedir. Demir eksikliği anemisinde RDW artmıştır. Lökosit ve trombosit
sayısı genellikle normaldir. Mikrositozun belirgin olduğu hastalarda , otomatik kan sayım
cihazları bu çok küçük eritrositleri trombosit olarak saydığı için trombositoz olmadığı halde
trombosit sayımları yüksek bulunabilir.
b. Perifer yayması: Demir eksikliği anemisinde eritrositler hipokrom ve
mikrositerdir. Hipokromi mikrositoza göre daha fazladır. Perifer yaymasında çok önemli bir
bulgu eliptositozdur. Bazı eliptositler öyle uzamıştır ki kalem veya puroya benzetilmiştir.
Eritrositlerde anisoitoz belirgindir.
2. Biyokimyasal bulgular ( Demir testleri)
a. Serum demiri düzeyi ve total demir bağlama kapasitesi (TDBK) : Demir
eksikliği anemisinin tipik laboratuar bulgusu serum demir düzeyinin düşük ve TDBK’nin
artmış olmasıdır. Serum demir düzeyinin TDBK’ne oranına demir saturasyonu adı verilir.
13
Normalde bu oran 1/3’tür. Demir eksikliğinde ise düşmüştür. Saturasyon oranı düştükçe
demir eksikliği teşhisi kesinlik kazanır. Demir saturasyonu %10’un altında ise demir
eksikliği neredeyse kesindir. Serum demir düzeyine ve TDBK’ne bakarak tanı koymak her
zaman kolay olmaz. Örneğin oral demir tedavisi başlanmış hastalarda serum demir
seviyesi normal bulunabilir. Oral demir ile serum demir seviyesi hemen normale döner.
Böyle durumlarda TDBK’nin yüksek olması bir ipucu sağlayabilir. TDBK (plazma
transferrin düzeyi ile orantılıdır.) hemen düşmez. Çünkü plazma düzeyi gen düzeyinde
regüle edilmektedir ve birkaç haftayı bulabilir. Kan tranfüzyonu yapılan hastalarda ,
transfüze edilen her bir eritrosit süspansiyonu ile yaklaşık 250 mg kadar demir de
verilmektedir. Transferrin plazma düzeyi kronik infeksyonlarda ve inflamatuar hastalıklarda
artar. Serum demir düzeyi kronik hastalık anemisinde de düşer, ancak bu durumda TDBK
azalmıştır ve dolayısıyla demir saturasyonu da azalmaz. Serum demirinin düştüğü bir
durum da miksödemdir. Üstelik miksödemli kadın hastalarda hipermenore de
gelişeceğinden demir eksikliği ile birlikte olabilir.
b. Serum ferritin düzeyi: Serum ferritin düzeyi, vücudun toplam demir miktarını
gösterir. Bu sebeple demir eksikliği anemisinin gelişiminden en önce demir depoları
boşalacağından serum ferritin düzeyi düşük bulunur ve demir eksikliği anemisi tanısında
düşük ferritin düzeyi kendi başına en hassas testtir. Ancak ferritin bir akut faz reaksyonu
olduğundan akut veya kronik inflamasyonda da yükselir. Kemik iliği Prusya mavisi ile
boyanması sonrası hücrelerdeki ferritin ve hemosiderinin azaldığı görülebilir. Kemik iliği
incelemesi nadiren uygulanır.
Demir Eksikliği Anemisinde Ayırıcı Tanı:
Demir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısına öncelikle kronik hastalık anemisi ve
talasemiler girer. Nadiren ise sideroblastik anemiler, kurşun zehirlenmesi ve bazı
hemoglobinopatiler girebilir. Ayrıca bu durumlar hiç de nadir olmayarak demir eksikliği ile
birlikte bulunabilir ve tanıyı zorlaştırabilir. Üstelik oral demir tedavisi başlanmış durumlarda
tanı iyice zorlaşabilir.
1. Kronik Hastalık Anemisi: Akut ve kronik infeksyonlar, inflamatuar hastalıklar
(örneğin kollajenozlar) ve çeşitli kanserler bu gruba girer. Kronik hastalık anemisinde
vücutta demir eksikliği yoktur, ancak mevcut demir depolardan (makrofajlardan)
hemoglobin sentezinin yapıldığı eritroblastlara verilememektedir. Bu durum demir
testlerindeki anormalliği de açıklar. Kronik hastalık anemisinde de serum demir düzeyi
düşüktür, TDBK düşmüş, ancak serum ferritin düzeyi yükselmiştir. Ayırıcı tanının kolaylıkla
yapılamadığı hastalarda demir saturasyonu (serum demirinin TDBK’ne oranı) yol
göstericidir. Kronik hastalık anemisinin başlangıcında (ilk bir ayda) anemi normokrom-
normositer olabilir.
14
Demir eksikliği anemisi ile kronik hastalık anemisinin birlikteliği seyrek değildir:
Örneğin romatoid artriti olan bir hastada kullandığı nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar
sebebiyle erozif gastrit gelişebilir, kolon kanserli bir hasta hem bir habis tümör vardır, hem
de bu tümör kan kaybı sebebi olabilir veya tüberkülozlu bir hasta hemoptizi nedeniyle kan
kaybedebilir. Bu birlikteliklerde yine en önemli tanı aracı serum demir saturasyonudur.
Ayrıca sedimentasyon ve CRP yükseklikleri de kronik hastalık anemisi birlikteliğini akla
getirmelidir. Sadece kronik hastalık anemisi olan hastalarda demir tedavisi yararsız ve
gereksizdir. Ancak demir eksikliği anemisi ile kronik hastalık anemisinin birlikte olduğu
durumlarda demir tedavisi ile anemilerinde kısmen düzelme meydana gelebilir ve
tamamen normalleşmesi için kronik hastalık anemisine yol açan hastalığın ortadan
kaldırılması gerekir. Bu da her zaman mümkün olmayabilir.
2. Talasemiler: Ülkemizde talaseminin nisbeten sık görüldüğü ülkelerden biridir.
Talasemi vakalarının çok büyük bir kısmı beta-talasemi olup alfa-talasemi çok nadirdir.
Özellikle Ege Bölgesi ve Trakya’da sıktır, ancak savaşlar sonrası Balkanlardan göç eden
Türkler sebebiyle, bu yörelerin dışında yaşayanlarda da talasemi hastaları
bulunabilmektedir. Beta talaseminin en ağır biçimi olan majör tipinde zaten hastalık
çocukluk yaşlarında ortaya çıkmaktadır. İntermedia tipinde ise çoğunlukla talasemiye özgü
iskelet değişiklikleri vardır. Klinik belirti vermeyen ve demir eksikliği anemisi ile en çok
karışabilen minör tipidir. Bu durumda anemi genellikle hafiftir, hatta anemi hiç olmayabilir.
Kan sayımlarında eritrosit sayısının yüksek olması , MCV düşüklüğünün demir eksikliği
anemisine göre daha fazla olması , ayrıca RDW’in normal sınırlarda olması talasemiyi
düşündürmelidir. Perifer yaymalarında mikrositozun hipokromiye göre daha baskın olması,
bazofilik noktalanma ve hedef hücrelerin varlığı dikkati çeker. Beta – talaseminin en önemli
laboratuar bozukluğu HbA2 düzeyinin yüksek olmasıdır. Ancak demir eksikliği durumunda
HbA2 düzeyi normal sınırlara iner ve tanı değeri kaybolur. Bu sebeple HbA2 düzeyi demir
eksikliği tamamen düzeldikten sonra tekrarlanmalıdır.
Talasemi ile demir eksikliği anemisinin birlikteliği de nadir değildir. Zaten beta-
talasemi minörlü hastaların karşılaşabileceği sorunlar arasında şunlar vardır: Demir
eksikliği anemisi oldukları zannedilerek gereksiz yere demir tedavisine maruz kalabilirler
veya birlikte demir eksikliği vardır, ancak kan sayımlarındaki düşüklüğün sadece
talasemilerinden kaynaklandığı düşünülerek demir eksikliği (sonuç olarak altta yatan bir
habis tümörün varlığı) atlanabilir. Bu birliktelik durumunda aile anamnezi, perifer
yaymalarında hipokrominin ağır olması , eliptositin varlığı ve eritrosit sayısının yüksek
olması yardımcı olabilir.
15
Demir Eksikliği Anemisi Klinik Bulguları:
Demir eksikliği , durumun ağırlığına göre , bazen birbirleriyle de karıştırılabilen üç
dönemde incelenmektedir.;1. Demir depolarının boşalması, 2. Serum demirinin azalması
3.Demir eksikliği anemisi. Demir eksikliğinin en erken dönemi demir depolarının azalmaya
başladığı dönemdir. . Demir eksikliğinin bu döneminde depo demiri tamama yakın boşalabilir.
Ancak günlük eritrosit yapım ve yıkımı için gerekli olan demir, vücuttaki labil demir
havuzundan sağlanabildiği için, gerek serum demir konsantrasyonu, gerekse kan
hemoglobin düzeylerinde bir anormallik saptanmaz. İkinci dönem demir depoları yanında
serum demirinin ve transferin satürasyonunun da azaldığı dönemdir. Bu dönemde halen
hemoglobin düzeyleri normal olarak saptanır. Sonuncu dönem artık demir eksikliği anemisi
olarak tanımlanan ve demir depoları,serum demiri, transferrin saturasyonu, ile hemoglobin ve
hematokrit düzeylerinin de azaldığı dönemdir. Bu dönem normokrom normositer bir anemi
şeklinde başlasa da kısa sürede klasik hipokrom mikrositer bir anemi olarak karşımıza çıkar
(13).
Demir eksikliği anemisinin klinik bulgularının büyük çoğunluğunu aslında aneminin
kendisine ve ağırlık derecesine bağlı olarak gelişen nonspesifik bulgular oluşturur. Bunların
arasında halsizlik, çabuk yorulma, başağrısı, çarpıntı, kolay üşüme, efor dispnesi, göğüs
ağrısı ve ödem en önemlileridir. Klinik bulgular arasında demir eksikliğine özgü olarak kabul
edilebilen ve sorgulanmadığı takdirde hastalar tarafından belirtilmeyen önemli bir klinik bulgu
da pika anamnezidir. Demir eksikliği anemisinin klinik belirtilerinin başında yine nonspesifik
bir bulgu olan deri ve mukoza solukluğu, dil papillalarında düzleşme ve yanma hissi ile
birlikte olabilen glossit, ağız kenarlarındaki çatlaklarla ifade edilen angüler stomatit en sık
görülebilen nonspesifik belirtilerdendir. Ancak özellikle ağır, uzamış demir eksikliği
anemilerinde gelişebilen ve demir eksikliği anemisine özgü kabul edilen bazı epitelyal
değişiklikler de vardır. Bunların başında kaşık tırnak gelmektedir. Plummer Vinson
sendromlarının komponenti olarak tarif edilen proksimal özefagusta mukozal katlanma
şeklinde halka, skleranın incelmesine bağlı olarak gelişen mavi sklera, ve şaç dökülmesi
diğer klinik belirtilerdendir. Nadir fakat unutulmaması gereken diğer bir klinik bulgu da
splenomegalidir. Ağır demir eksikliklerinde hafif dalak büyümeleri görülebilir. Bu durumun en
çarpıcı örneği pika ve beraberinde büyüme gelişme geriliği ve splenomegalinin birlikte tarif
edildiği Tayanç sendromu olgularıdır. Yine nadir olarak hastalarda papilödem, artmış kafa içi
basıncı ve pseudotümör cerebri tablosu görülebilir. Bu tablo demir replasmanı ile geriler. (14)
16
Demir Eksikliği Anemisinde Tedavi:
Demir eksikliği anemisinin standart tedavisi oral demir preparatlarının uygulanmasıdır.
Bu yöntem en emin, en ucuz ve en etkili olan tedavi yöntemidir. Oral preparatlar arasında en
iyi emilen ve etkili şekilleri ferro (Fe +²) tuzlarıdır. En sık kullanılanı ferröz sulfattır.
Tablo 3: Oral demir preparatlarının elemental demir içerikleri
Preparat mg/tablet Elemental demir (mg)
Ferröz fumarat 200 65
Ferröz glukonat 300 35
Ferröz suksinat 100 35
Feröz sülfat 200 65
Günde 3 kez 30-100 mg elemental demir içeren preparat verilir, aç karnına alınması
önerilir.
Hafif asit ortam demir emilimini arttırır. Bu nedenle çoğu demir preparatına emilimini
arttırabilmek için askorbik asit (C vitamini) ilave edilmektedir (15,16). Yine proteinli besinlerle
birlikte alınması da demir emilimini arttırmaktadır. Bu arada eş zamanlı verilebilecek olan
peptik ülser tedavisinin demir emilimini azaltacağı unutulmamalıdır. Antasit alınıyorsa demir
preparatları antasitten 2 saat önce veya 4 saat sonra verilmelidir. Demirin en iyi emilim yeri
duedonum ve proksimal jejenum olduğu için enterik kaplı veya yavaş salınımlı kapsüller
uygun değildir. Demir tedavisi fosfat, fitat ve tannatlı yiyeceklerle birlikte verilmemelidir.
Tablo 4. Demir emilimini önleyen gıda ve maddeler
Fitat (hububat, sebzeler, ceviz,
fındık, tohumlar)
Polifenoller ( çay, kahve, kırmızı
şarap)
Kalsiyum
Avidin ( yumurta)
Okzalik asit ( ıspanak)
Fosfatlar
Diğer organik elementler (Cu,Mn)
Oral demir tedavisi sırasında gastrik irritasyon, bulantı, epigastrik ağrı gelişebilir. Yan
etkiler preparatın içerdiği demir dozu ile ilişkilidir.
Günlük 180 mg elementer demir ile 7-12. günde retikülosit artışı olur, yaklaşık üç
hafta içinde 2 g/dl’nin üzerinde hemoglobin artışı sağlanabilmektedir. Demirin oral ya da
parenteral (IM) verilmesi ile malabsorbsyon olması durumu hariç yanıt hızı etkilenmez.
Demir replasman tedavisi demir depolarının da dolması için 6 aya tamamlanır.
17
Oral tedaviye yanıt alınamayan olgularda, ilk dikkat edilecek konu hastaya reçete
edilen demir preparatının ve dozunun yeterli olup olmadığıdır. Bunun dışında, hasta ilacı
uygun dozda, yeterli süre kullanmamış olabilir, hastanın kan kaybı devam ediyor olabilir,
malabsorbsyona yol açan bir ek hastalık olabilir, ya da anemiye yol açan ek bir neden daha
vardır.
Parenteral demir tedavisi, kronik düzeltilemeyen kanama, emilim sorunu, oral demir
tedavisi sırasında doz ayarlamasına rağmen devam eden intolerans, oral yolla
karşılanamayacak kadar çok ve devamlı kanamaya bağlı yüksek demir açığı durumunda ve
hemodiyaliz hastalarında kullanılır.
Parenteral demir tedavisi intramuskuler ve intravenöz olarak iki şekilde yapılabilir.
İntravenöz preparatlar anemiyi oral tedaviye göre daha hızlı düzeltebilmektedir. Bu fark
intramuskuler preparatlarda çok daha düşüktür. İntramuskuler olarak hazırlanmış
preparatların intravenöz olarak uygulanması kontrendikedir.
Parenteral demir tedavisi (IM, IV) sırasında hastanın demir açığının hesaplanması da
gerekir. Bunun için kullanılabilecek formül:
Demir açığı= hastanın hemoglobin açığı x hasta ağırlığı (kg) x 2,3
Burada bulunacak sonuca erkekler için 1000 mg, kadınlar için ise 500 mg daha
eklenerek depolar için de gerekli toplam demir miktarı hesaplanabilir (17).
Parenteral yolla uygulanan tedavilerde özellikle intravenöz uygulamalarda anaflaksiye
kadar uzanan ciddi yan etkiler gelişebilmektedir, bu nedenle kontrol altında ve her türlü tıbbi
resusitasyon müdahelelerinin yapılabileceği kurumlarda uygulanmalı, epinefrin, oksijen
bulundurulmalıdır. Parenteral demir preparatları demir sükroz (IV), demir dekstran (IM-IV),
demir sorbitol (IM) ve demir glukonat ( IV) ve ferro III hidroksi polimaltoz (IM)’dur.
Intramuskuler enjeksyon derin kas içine uygulanır. Enjeksyon bölgesinde renk değişikliği,
persistan ağrı, kas nekrozu gelişebilir.
İntravenöz demir, yüksek doz ve hızlı uygulandığı zaman vazoaktif reaksiyonların
görülebileceği bildirilmiştir. En güvenli demir preparatı olarak demir sükroz bildirilmektedir
(18,19,20) .Bir kerede uygulanacak maksimum demir dozu, demir sükroz için 500 mg olarak
önerilmektedir.
Ciddi hipoksi veya koroner yetersizliği olan olgularda aktivite kısıtlaması, gereğinde
yatak istirahati önerilebilir. Yine bu tip olgularda veya ciddi akut kanaması olanlarda kan
transfüzyonu önemli bir tedavi seçeneğidir.
18
SERBEST RADİKALLER
Atomlar en dış katmanlarındaki her elektronun ters yönde dönen eş elektronu varsa
kararlı kabul edilirler. Serbest radikal, dış tabakasında eşleşmemiş en az bir elektronu olan
atomlar için kullanılan bir terimdir. Ancak Fe+³, Cu+², Mn+² ve Mo+5 gibi geçiş metalleri de
ortaklanmamış elektronlara sahip oldukları halde serbest radikal olarak kabul edilmezler,
fakat serbest radikal oluşumunda önemli rol oynarlar. NO (nitrik oksit), Nitrik dioksit (NO2)
gibi bileşiklerde dış orbitalde tek elektron bulunduğundan bu bileşikler de radikal
yapısındadırlar.
Kovalan bir bağ bozulduğu zaman bileşenlerinden oluşan yeni atomlarda birer
elektron kalması durumunda , ya da bir moleküle bir elektron eklenmesiyle serbest radikal
oluşabilir. Serbest radikallerin eşleşmemiş elektronların varlığına bağlı olarak reaktiviteleri
yüksektir, diğer moleküllerle kolaylıkla elektron alışverişinde bulunurlar (21).
Radikallerde tek olan elektronu ifade etmek için atom simgesi üzerinde nokta veya
çizgi kullanılır(O ., O- gibi) (22,23). Elektriksel olarak pozitif yüklü,negatif yüklü veya nötral
olabilirler.
Serbest radikaller çevredeki makromolekül, bileşiklerden elektron çaldıkları zaman
yeni serbest radikaller oluşur. Sırayla yeni oluşan serbest radikal hücresel yapılar ya da
moleküllerden elektron çalarak kararlı hale gelmeye çalışır (24). Bu şekilde zincir reaksyonu
devam eder ve binlerce reaksyon gelişebilir.
Serbest radikaller yaşam için gereklidir. Elektron transferi enerji üretimi ve pek çok
diğer metabolik işlevde temel oluşturur. Ama eğer zincir reaksiyonu kontrolsüz bir davranış
gösterirse hücrede hasarlara neden olur.
Biyolojik sistemlerde en önemli serbest radikaller, oksijenden oluşanlardır.“ O” içeren
herhangi bir serbest radikal reaktif oksijen ürünü (ROS) olarak isimlendirilebilir. Oksijen
merkezli serbest radikaller dış tabakada iki eşleşmemiş elektron taşırlar. Araşidonik asid
metabolizması sırasında, mikrozomal ve mitokondrial elektron tranport zincirinden
elektronların diffüze olması sırasında, nükleotid metabolizmasında hipoksantin ve ksantin
basamaklarında, fagositik hücrelerde solunum patlaması sırasında, ve argininden nitrik
oksitin (NO) sentezi sırasında ROS üretilmektedir.
Serbest Radikallerin Tipleri:
Vücutta oluşabilecek çok sayıda serbest radikal tipleri vardır (Tablo 5). En sık
görülenleri reaktif oksijen ürünleri olan superoksit radikali (O2.-), hidroksil radikali (OH-) ,
singlet oksijen (¹O.) ve hidrojen peroksittir (H2O2).
19
Tablo 5: Biyolojik sistemde sık görülen serbest radikaller ve özellikleri
Radikaller Özellikleri
Hidrojen Radikali - H- Bilinen en basit radikal
Süperoksit radikali- O2.- Oksijen metabolizmasının ilk ana ürünü
Hidroksil radikali- OH- En toksik oksijen metaboliti
Singlet oksijen- ¹O. Yarılanma ömrü kısa, güçlü oksidatif oksijen formu
Hidrojen peroksit H2O2 Reaktivitesi çok düşük, moleküler hasar yeteneği zayıf
Perhidroksi radikal HO2- Lipidlerde hızlı çözünerek lipid peroksidasyonunu arttırır
Peroksil radikali ROO- Perhidroksile oranla daha zayıf etkili , lipidlere lokalize olur.
Triklorometil radikali CCl3. CCl4 metabolizması ürünü, karaciğerde üretilen bir radikal
Thyl radikali RS - Sülfürlü ve çiftlenmemiş elektron içeren türlerin genel adı
Alkoksil RO - Organik peroksitlerin yıkını ile üretilen oksijen metaboliti
Nitrojen oksit NO L-arjinin aminoasitinden in vivo üretilir
Nitrojen dioksit NO2 NO’in oksijen ile reaksyonundan üretilir
Süperoksit radikali (O2.-): Süperoksit radikali (O2
,−) hemen tüm aerobik hücrelerde
moleküler oksijenin (O2) bir elektron alarak indirgenmesi sonucu oluşur. Geçiş metallerinin
otooksidasyonu da süperoksit radikali meydana getirebilir (25).
Fe+² + O- → Fe+³ + O2.-
Cu+ + O- → Cu+² + O2.-
Süperoksit radikali kendisi direkt olarak zarar vermez. Bu radikal anyonun asıl önemi,
hidrojen peroksit kaynağı olması ve geçiş metalleri iyonlarının indirgeyicisi olmasıdır.
Süperoksit radikali düşük pH değerlerinde daha reaktifdir, oksidan perhidroksi
radikali (HO2•) oluşturmak üzere protonlanır (26).
O2.- + H+ → HO2
•
Süperoksit radikali ile perhidroksi radikali birbirleriyle reaksiyona girince biri okside
olur diğeri indirgenir. Bu dismutasyon reaksiyonunda moleküler oksijen ve hidrojen peroksit
meydana gelir.
HO2• + O2
.- + H+ → H2O2 + O2
Hem oksidan hem de redüktan özelliğe sahiptir.
Ferrisitokrom c ya da nitroblue tetrazolium ile reaksiyonunda indirgeyici olarak
davranarak bir elektron kaybeder ve moleküler oksijene okside olur.
20
Sit c (Fe3+) + O2- → O2 + sit c (Fe2
+)
Süperoksit radikali epinefrinin oksidasyonunda oksidan olarak davranarak bir elektron
alır ve hidrojen perokside (H2O2) indirgenir.
Süperoksit radikalinin fizyolojik bir serbest radikal olan nitrik oksit (NO•) ile birleşmesi
sonucu bir reaktif oksijen türü olan peroksinitrit (ONOO−) meydana gelir. Peroksinitrit, nitrit
(NO2−) ve nitrat (NO3
−) oluşturmak üzere metabolize edilir. Peroksinitrit, azot dioksit (NO2•),
hidroksil radikali (OH•), nitronyum iyonu (NO2+) gibi toksik ürünlere dönüşebilir ki nitrik oksitin
(NO•) zararlı etkilerinden peroksinitrit sorumludur. Peroksinitritin doğrudan proteinlere zararlı
etkileri vardır (27).
Hidrojen Peroksit (H2O2): Hidrojen peroksit (H2O2), süperoksidin çevresindeki
moleküllerden bir elektron alması veya moleküler oksijenin çevresindeki moleküllerden iki
elektron alması sonucu oluşan peroksitin iki proton (H+) ile birleşmesi sonucu meydana gelir.
O2,- + 2e-+2 H+ → H2O2
O2 + e-+ 2 H+ → H2O2
Biyolojik sistemlerde hidrojen peroksidin asıl üretimi, süperoksidin (O2−) dismutasyonu
ile olur. İki süperoksit molekülü, süperoksidin dismutasyonu reaksiyonunda iki proton alarak
hidrojen peroksit ve moleküler oksijeni oluştururlar.
2 O2- + 2 H+ → H2O2 + O2
Bu reaksiyon, radikal olmayan ürünler meydana geldiğinden dismutasyon reaksiyonu
olarak bilinir, ya spontan gerçekleşir ya da süperoksit dismutaz (SOD) enzimi tarafından
katalizlenir. Spontan dismutasyon pH 4,8'de en hızlıdır, enzimatik dismutasyon ise spontan
dismutasyonun nispeten yavaş olduğu nötral ya da alkali pH'da daha belirgindir.
Hidrojen peroksit bir serbest radikal olmadığı halde reaktif oksijen türleri (ROS)
kapsamına girer (28) ve serbest radikal biyokimyasında önemli bir rol oynar. Çünkü Fe2+ veya
diğer geçiş metallerinin varlığında Fenton reaksiyonu sonucu, süperoksit radikalinin (O2−)
varlığında Haber-Weiss reaksiyonu sonucu en reaktif ve zarar verici serbest oksijen radikali
olan hidroksil radikali (OH•) oluşturur. Fenton reaksyonunun hızı ortalama 4000 kat daha
fazladır. (29)
21
Fenton reaksyonu Haber- Weiss Reaksyonu
Fe+ ² O2-
+ +
H2O2 H2O2
H+
Fe+³ O2
+ +
OH, H2O
+ +
OH - OH,
Süperoksit radikalinin lipid solubilitesi sınırlı olduğu halde hidrojen peroksit lipid
solubldur. Bu nedenle hidrojen peroksit kendisinin oluştuğu yerden uzakta olan fakat Fe2+
içeren membranlarda hasar oluşturabilir.
Hidroksil radikali (OH•) : Hidroksil radikali (OH•), Fenton reaksiyonu ve Haber-Weiss
reaksiyonu sonucu hidrojen peroksitten oluşmaktadır. Ayrıca suyun yüksek enerjili iyonize
edici radyasyona maruz kalması sonucunda oluşur.
Hidroksil radikali son derece reaktif bir oksidan radikaldir, yarılanma ömrü çok kısadır.
Hidroksil radikali olasılıkla reaktif oksijen türlerinin (ROS) en güçlüsüdür. Oluştuğu yerde
tiyoller ve yağ asitleri gibi çeşitli moleküllerden bir proton kopararak tiyil radikalleri (RS•),
karbon merkezli organik radikaller (R•), organik peroksitler (RCOO•) gibi yeni radikallerin
oluşmasına ve sonuçta büyük hasara neden olur.
R-SH + OH, → RS , + H2O
-CH2 + OH- → CH , - + H2O
Singlet oksijen (¹O2): O2 ‘in eşlenmemiş elektronlarından birinin verilen enerji sonucu
bulunduğu orbitalden başka bir orbitale kendi spininin ters yönünde yer değitirmesiyle oluşur.
Singlet oksijen, ortaklanmamış elektronu olmadığı için radikal olmayan reaktif oksijen
molekülüdür. Serbest radikal reaksyonları sonucu oluştuğu gibi, serbest radikal
reaksyonlarının başlamasına de neden olur. Doymamış yağ asitleri ile doğrudan tepkimeye
girerek peroksi radikalini (ROO -) meydana getirir ve lipid peroksidayonunu başlatabilir (30).
Nitrik Oksit (NO): NO, yarı ömrü kısa olan fakat çok fazla biyoloijk fonksyonları
bulunan bir moleküldür. Hücre membranlarından kolayca diffüze olabilen ve hedef hücreleri
aktive edebilen yeni bir sinyal ileti molekülü olarak kabul edilmektedir. NO, nötrofiller,
makrofajlar, endotel hücreleri, plateletler ve nöronlar tarafından üretilmektedir.
22
Peroksinitrit (ONOO-): NO ve süperoksitten oluşmaktadır.
NO- + O2- → ONOO-
Reaksyon çok hızlı oluşur. Sadece ksantin oksidaz ile, aktive nötrofillerin hızlı
süperoksit oluşturması ve nitrik oksit sentetaz aktivasyonu sonucu oluşur. Peroksinitrit
oldukça hasar verici bir oksijen radikalidir.
Hücrede Reaktif Oksijen Türlerinin Kaynağı
Hücrede normal metabolik yollardaki enzimatik reaksiyonlarda enzimlerin aktif yerinde
ara ürünler olarak devamlı şekilde serbest radikaller oluşabilir. Bazen bu serbest radikal ara
ürünler enzimlerin aktif yerinden sızarlar, moleküler oksijenle kazara etkileşirler ve sonuçta
serbest oksijen radikalleri oluşur.
Normalde hücrelerde en büyük serbest oksijen radikali kaynağı mitokondriyal elektron
transport zincirinden sızıntıdır. Mitokondri iç zarında yerleşmiş oksidatif fosforilasyon zinciri
bileşenleri büyük oranda indirgendiği zaman mitokondriyal süperoksit radikal üretimi artar İç
mitokondri membranındaki elektron transport zinciri (ETS) ATP (adenozin trifosfat) formunda
enerji üretmek için oksijeni kullanır. ETS’de oksijen terminal elektron alıcısı rolü oynar ve
H�O’a indirgenir. Elektronlar ETS’den ubiqinon- sitokrom C seviyesinde koparlar (31).
İstirahat , egzersiz sırasında alınan total oksijenin %2-5 ‘i yüksek hasar oluşturabilen
süperoksit radikallere dönüşür. Egzersiz sırasında oksijen tüketimi 35-70 ml/kg/dak’a kadar
yaklaşık 10-20 kat artar. Bu sırada ETS’den elektron kaçışı belirgin miktarda artar.
Hesaplandığında total oksijen alımının 0,6-3,5 ml/kg/dak’ sı egzersiz sırasında serbest
radikallere dönüşür (32).
Şekil 1: Mitokondrial elektron transport zinciri
23
Endoplazmik retikulum ve nükleer membranda serbest radikal üretimi, membrana
bağlı sitokromların oksidasyonundan kaynaklanır.
Birçok enzimin katalitik döngüsü sırasında da serbest radikaller ortaya çıkar. Bu
enzimlerden biri ksantin oksidazdır. Ksantin oksidaz hasarlanmamış dokularda bir
dehidrojenaz olarak vardır, pürinlerin yıkılım yolunda hipoksantinden ksantin ve ksantinden
ürik asit oluşumu basamaklarında elektron akseptörü olarak moleküler oksijenden (O2) daha
çok NAD+ kullanır. Oksijensizliğe bağlı olarak ADP'nin ATP'ye fosforilasyonunun azaldığı
durumlarda (iskemi durumlarında) ADP yıkılır ve pürin bazı, ksantin oksidazın bir oksidaz
olarak etkili olmasıyla hipoksantine dönüştürülür. Ksantin oksidazın oksidaz olarak aktivite
göstermesi durumunda hipoksantin ksantine ve ksantin ürik aside dönüşürken moleküler
oksijen kullanılmakta, moleküler oksijen hidrojen perokside indirgenmektedir. İskemi
durumlarında oksijen seviyesi düşük olduğundan önemli hasar olmaz. Ancak oksijen seviyesi
reperfüzyon sırasında normale dönünce iskemi yerinde ksantin oksidaz etkisiyle fazla
miktarda hidrojen peroksit (H2O2) ve süperoksit radikali (O2−) oluşur, bunların etkisiyle de
iskemi/reperfüzyon hasarı denen durum ortaya çıkar. Ksantin oksidazın özellikle intestinal
mukoza hücrelerinde görülen iskemi/reperfüzyon hasarında önemli faktör olduğu
düşünülmektedir. Aldehit oksidaz yapı itibariyle ksantin oksidaza benzer, substratlarının çoğu aynıdır
ve süperoksit radikali (O2−) üretir. Dihidroorotat dehidrojenaz, flavoprotein dehidrojenaz,
amino asit oksidaz ve triptofan dioksijenaz gibi enzimler de serbest radikal oluşmasına neden
olurlar.
Peroksizomlar çok önemli hücre içi hidrojen peroksit (H2O2) kaynağıdırlar.
Peroksizomlardaki D-amino asit oksidaz, ürat oksidaz, L-hidroksil asit oksidaz ve yağ asidi
açil-CoA oksidaz gibi oksidazlar, süperoksit üretmeden bol miktarda hidrojen peroksit (H2O2)
üretimine neden olurlar. Ancak peroksizomlarda, hidrojen peroksidin suya ayrışmasını
katalizleyen katalaz (CAT) enziminin aktivitesi de çok yüksek olduğundan peroksizomlardan
sitozole ne kadar hidrojen peroksit (H2O2) geçtiği bilinmemektedir (33).
Araşidonik asit metabolizması da reaktif oksijen metabolitlerinin önemli bir kaynağıdır.
Fagositik hücrelerin uyarılması, fosfolipaz ve protein kinazın aktivasyonuna ve plazma
membranından araşidonik asidin serbestleşmesine yol açar. Araşidonik asidin enzimatik
oksidasyonuyla da çeşitli serbest radikal ara ürünleri meydana gelirler. Araşidonik asit
metabolizması sonucu serbest radikal üretimine "enzimatik lipid peroksidasyonu" denir.
Serbest radikallerle prostaglandin metabolizması birbiriyle yakından ilişkilidir. Reaktif oksijen
metabolitleri, fosfolipaz aktivasyonu yoluyla prostaglandin E2, prostaglandin F2, 6-keto
prostaglandin F1α ve tromboksan B2 sentezini sağlarlar. Prostaglandin E2 ve I2 (prostasiklin) de
adenilat siklazı aktive ederek cAMP sentezini artırırlar. PGA, PGE1 ve PGE2'nin burun
mukozası damarlarında vazokonstriksiyona neden olduğu bilinmektedir.
24
Şekil 2: Araşidonik Asit Metabolizması
Membran fosfolipidleri
Özellikle demir ve bakır olmak üzere geçiş metalleri, fizyolojik şartlarda elektron alış
verişi şeklinde gerçekleşen oksidoredüksiyon reaksiyonlarında görev alırlar. Bakır dışındaki
tüm geçiş metalleri en dış tabakalarında tek elektron taşırlar, bakırın dış tabakası doludur
ancak çok kolay elektron alıp vererek serbest radikale dönüşebilir (34). Geçiş metalleri bu
özellikleri nedeniyle serbest radikal reaksiyonlarını hızlandıran katalizör vazifesi görürler.
Demir ve bakır, tiyollerden tiyil sentezini H2O2 ve O2− den OH• sentezini katalizlerler.
R-SH+ Cu +² RS - + H ++ Cu+
H2O2 + Fe²+ Fe ³+ + ,OH + OH-
O2,- + H2O2 Fe, Cu ,OH + OH- + O2
Mn2+ nın O2− tarafından oksidasyonu Mn3+ veya Mn-Oksijen kompleksinin oluşumunu
sağlar, bunlar da O2− den daha çok oksitleyicidirler.
Metal iyonlarının serbest radikal reaksiyonlarındaki asıl önemi lipid
peroksidasyonundaki etkileriyle ilgilidir. Geçiş metalleri lipid peroksidasyonunu başlatmaktan
çok, sentezlenmiş olan lipid hidroperoksitlerinin (LOOH) parçalanmalarını ve lipid
peroksidasyonunun zincir reaksiyonlarını katalize ederler. Böylece daha az zararlı olan
radikalleri daha zararlı hale getirirler.
Lipid- OOH + Fe+2 ( Cu+ ) Lipid- O .+ Fe+3 (Cu+2 ) + OH -
Lipid-OOH + Fe+3 (Cu+2 ) Lipid – OO,+ Fe ²+ (Cu+ ) + H+
Araşidonik asit
siklooksijenaz
PGE PGF� PGA PGI�
Prostoglandinler
Tromboksanlar
Lökotrienler
Fosfolipaz A2 Epoksitler Sit P450
lipoksijenaz
25
Aktive olmuş makrofajlar, nötrofiller ve eozinofillerde fagositik solunumsal patlama
sırasında da çeşitli serbest radikaller oluşur.
Şekil 3 : nötrofilde fagositoz, serbest radikallerin oluşumu
Fagositik lökositler opsonize mikroorganizmalar, C5a kompleman faragmanı, lökotrien
B4, bakteriyel orijinli N-formil oligopeptitler gibi partiküler ya da çözünebilir bir uyarıcıyla
uyarıldıklarında lizozomal komponentleri dışarıya vermeye başlarlar ve reaktif oksijen
metabolitlerinin oluşumuyla birlikte mitokondri dışında oksijen tüketiminde bir patlama
(solunumsal patlama) gösterirler. Fagosite edilmiş bakteri, solunumsal patlama ürünlerinin
etkisiyle öldürülür. Ancak bu oksidan ürünler hücrelerin antioksidan savunma güçlerini
aştığında normal konak hücrelere zarar verirler ve çeşitli hastalıkların patogenezinde rol
oynarlar.
Fagositlerin uyarılması, heksoz monofosfat şantı yoluyla glukozun oksidasyonunda
artışa yol açar. Solunumsal patlama sırasında elektron vericisi olarak NADPH kullanılır ve
moleküler oksijenin (O2) süperoksit radikaline (O2−) indirgenmesi sonucu NADP+ üretimi artar
ve heksoz monofosfat yolu aktive olur. Heksoz monofosfat yolunun aktivasyonuna neden
olan NADP+ nin diğer kaynağı hidrojen peroksidin (H2O2) detoksifikasyonundan sorumlu olan
glutatyon peroksidaz-glutatyon redüktaz sistemidir.
Nötrofiller ve monositlerin primer lizozomal granüllerinde Fe-hem içeren
miyeloperoksidaz enzimi bulunur. Çeşitli uyarıcıların etkisiyle fagositler miyeloperoksidaz
içeren granüllerini ekstrasellüler aralıktaki fagositik vakuol içine boşaltırlar. Miyeloperoksidaz,
hidrojen peroksit (H2O2) varlığında klorür, iyodür ve bromürün oksidasyonunu katalizleyerek
26
hipoklorik asit (HOCl), hipoiyodik asit (HOI) ve hipobromik asit (HOBr) oluşturur. Bu bileşikler
ve bunların tuzları güçlü oksidanlardır, biyolojik olarak önemli moleküllerle reaksiyona girerek
mikroorganizmayı etkileyen toksik ajanlar meydana getirirler.
Fagositin kendisi de reaktif oksidanların zarar vermelerine karşı hassastır. Bununla
birlikte kendilerini oksidanlarına karşı koruyabilirler. Fagositlerin antioksidan sistemleri,
süperoksidi hidrojen perokside dönüştüren süperoksit dismutaz (SOD), hidrojen peroksidi
suya indirgeyen katalaz (CAT), hidrojen peroksidi detoksifiye edici glutatyon peroksidaz-
glutatyon redüktaz sistemi, antioksidan vitaminlerden α-tokoferol (vitamin E) ve askorbik asit
(vitamin C) gibi antioksidanlardır.
Nötrofillerden toksik ajanların sızıntısı veya sekresyonu, yakın hücrelere ve solubl
sistemlere zarar verir. Fagosit kaynaklı oksidanlar ototoksik, immünosupresif ve mutajenik
etkiler gösterirler. Örneğin romatoit artritli (RA) hastaların diz eklemlerinde fazla miktarda
nötrofil birikir ve bu nötrofillerden ortama salıverilen serbest radikaller eklem hasarını
hızlandırırlar.
Bazı yabancı toksik maddeler hücrede serbest radikal üretimini artırırlar. Bu maddeler
ya doğrudan serbest radikal üretirler ya da serbest radikallerin ortadan kaldırılmasını
sağlayan antioksidan aktiviteyi düşürürler. Bu tip maddeler dört grupta toplanabilirler:
1) Toksinin kendisi bir serbest radikaldir. Örneğin kirli havanın koyu rengini veren azot
dioksit gazı (NO2•) böyle bir maddedir. Azot dioksit (NO2
•) etkili bir lipid peroksidasyonu
başlatıcısıdır.
Lipid – H + NO2, Lipid , + HNO2
2) Toksin bir serbest radikale metabolize olur. Örneğin kuru temizlemede kullanılan
toksik bir madde olan karbon tetraklorür (CCl4), karaciğerde sitokrom p450 tarafından
triklorometil serbest radikaline (CCl3•) dönüştürülür. Triklorometil serbest radikali de
moleküler oksijenle (O2) etkileşerek peroksil serbest radikali (CCl3O2•) oluşturur.
CCl 4 P 450 CCl3, + Cl-
CCl3, + O2 CCl3O2,
Triklorometil serbest radikali (CCl3•) ve peroksil serbest radikali (CCl3O2•) kuvvetli lipid
peroksidasyonu başlatıcısıdırlar. Böylece reaktif serbest radikal üretimi karaciğerde
antioksidan savunmaları aşar, sellüler membranlarda oksidatif yıkım ve ciddi doku hasarı
meydana gelir.
3) Toksinin metabolizması sonucu serbest oksijen radikali meydana gelir. Örneğin
özellikle karaciğerde biriken paraquat bir serbest radikale indirgendikten sonra tekrar
yükseltgenerek rejenere edilirken oksijen indirgenir ve böylece bol miktarda süperoksit
radikali (O2−) üretilmiş olur.
27
Diyabetik bir ajan olan alloksan da paraquat gibi etki eder. Antikanserojen bir madde
olan doxorubicin de DNA replikasyonunu inhibe ederken olasılıkla önemli miktarda
süperoksit radikali (O2−) ve hidroksil radikali (OH•) üretimine neden olur.
Şekil 4: Sitokrom P 450 yapısı
Birçok endojen bileşiğin ve ksenobiyotiğin hidroksilasyonunu, endoplazmik retikulum
membranında yerleşmiş iki üniteden oluşmuş bir hem proteini olan sitokrom P450 katalize
eder.
Bu reaksiyonlarda oksijen kaynağı olarak moleküler oksijen kullanıldığı gibi peroksitler
(ROOH) de kullanılabilir. Ancak, alkol ve asetonla indüksiyonunda olduğu gibi bazı hallerde
sitokrom P450 aşırı. miktarda süperoksit radikali (O2−) üreten bir izoenzime dönüşür
4) Toksin antioksidan aktiviteyi düşürür. Örneğin parasetamolün karaciğerde sitokrom
P450 tarafından metabolizması antioksidan aktivitede önemli yeri olan glutatyonla reaksiyona
giren bir ürün oluşturarak sonuçta glutatyonun miktarını azaltır.
Serbest Oksijen Radikallerinin Etkileri:
Reaktif oksijen türlerinin (ROS) oluşumu enflamasyon, radyasyon, yaşlanma,
normalden yüksek parsiyel oksijen basıncı (pO2), ozon (O3) ve azot dioksit (NO2•), kimyasal
maddeler ve ilaçlar gibi bazı uyarıların etkisiyle artar.
Serbest radikaller hücrelerin lipid, protein, DNA, karbonhidrat ve enzim gibi tüm
önemli bileşiklerine etki ederler.
Süperoksit radikali (O2−) ve hidroksil radikali (OH•) sitoplazma, mitokondri, nükleus ve
endoplazmik retikulum membranlarında lipid peroksidasyonunu başlatır. Membranlarda lipid
peroksidasyonu meydana gelmesi sonucu membran permeabilitesi artar.
28
Serbest radikallerin etkisiyle proteinlerdeki sistein sülfhidril grupları ve diğer amino
asit kalıntıları okside olarak yıkılır, nükleer ve mitokondriyal DNA okside olur.
Şekil 5 : Hücrede serbest radikallere bağlı hasarlar
Serbest oksijen radikallerinin tüm bu etkilerinin sonucunda hücre hasarı olur. Hücrede
reaktif oksijen türlerinin (ROS) ve serbest radikallerin artışı hücre hasarının önemli bir
nedenidir. İskemi sonrasında reperfüzyon da reaktif oksijen türlerinin (ROS) artışına bağlı
olarak iskeminin oluşturduğu hücre hasarını artırır.
Serbest oksijen radikallerinin neden olduğu hücre hasarının birçok kronik hastalığın
komplikasyonlarına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Aterogenez, amfizem/bronşit,
Parkinson hastalığı, Duchenne tipi musküler distrofi, gebelik preeklampsisi, serviks kanseri,
alkolik karaciğer hastalığı, hemodiyaliz hastaları, diabetes mellitus, akut renal yetmezlik,
Down sendromu, yaşlanma, retrolental fibroplazi, serebrovasküler bozukluklar,
iskemi/reperfüzyon injürisi gibi durumlarda serbest oksijen radikallerinin neden olduğu hücre
hasarı söz konusudur.
Serbest radikallerin lipidlere etkileri:
Lipidler serbest radikallerin etkilerine karşı en hassas olan biyomoleküllerdir (35).
Hücre membranlarındaki kolesterol ve yağ asitlerinin doymamış bağları, serbest radikallerle
kolayca reaksiyona girerek peroksidasyon ürünleri oluştururlar.
29
Çoklu doymamış yağ asitleri hücre membranı ve LDL yapısında bol miktarda
bulunurlar, hücre membranlarının akışkanlığını sağlarlar (36). Bir serbest radikal hücrenin
lipid membranından elektron çalar ve hücrede lipid peroksidayonu (LPO) olarak isimlendirilen
serbest radikal saldırısı başlar. Araşidonik asit metabolizması sonucu oluşan serbest
radikallerin neden olduğu lipid peroksidasyonuna “enzimatik lipid peroksidayonu”, diğer
radikallerin neden olduğu lipid peroksidasyonuna ise “ non-enzimatik lipid peroksidasyonu “
denir (37). Reaktif oksijen ürünleri ÇDYA’deki C-C çift bağını hedeflerler. C üzerindeki çift
bağ C-H bağını zayıflatır, böylece hidrojenin bir serbest radikal tarafından uzaklaştırılması
kolaylaşır. Bir serbest radikal, çift bağdaki C ile ilişkili H’den tek bir elektron çalar. Sırasıyla
bu C’un eşleşmemiş bir elektronu kalmasına ve bir serbest radikal olmasına yol açar. Karbon
merkezli serbest radikalin stabilizasyonu için moleküler yeniden yapılanma gelişir. Yeni
oluşan moleküle konjuge dien (CD) denir. CD oksijenle kolayca reaksyona girerek
peroksiradikal oluşturabilir. Peroksiradikal bir başka lipid molekülünden elektron çalabilir. Bu
olay bir zincir reaksyonu olarak devam eder. Böylece her saptanmasında kullanılan bir
belirteçtir. Lipid LOOH ve lipid ROO- radikalleri hücrenin bir çok komponenti ile reaksyona
girerek toksik etkilerini gösterirler (38,39).
Serbest radikallerin proteinlere etkileri :
Proteinler serbest radikallere karşı poliansatüre yağ asitlerinden daha az hassastırlar.
Proteinlerin serbest radikal harabiyetinden etkilenme derecesi amino asit kompozisyonlarına
bağlıdır. Doymamış bağ ve kükürt içeren triptofan, tirozin, fenilalanin, histidin, metiyonin,
sistein gibi amino asitlere sahip proteinler serbest radikallerden kolaylıkla etkilenirler. Bu etki
sonucunda özellikle sülfür radikalleri ve karbon merkezli organik radikaller oluşur.
Serbest radikallerin etkileri sonunda, yapılarında fazla sayıda disülfit bağı bulunan
immünoglobülin G (IgG) ve albümin gibi proteinlerin tersiyer yapıları bozulur, normal
fonksiyonlarını yerine getiremezler. Prolin ve lizin reaktif oksijen türleri (ROS) üreten
reaksiyonlara maruz kaldıklarında nonenzimatik hidroksilasyona uğrayabilirler. Hemoglobin
gibi hem proteinleri de serbest radikallerden önemli oranda zarar görürler. Özellikle
oksihemoglobinin süperoksit radikali (O2−) veya hidrojen peroksitle (H2O2) reaksiyonu
methemoglobin oluşumuna neden olur. Enzimler protein yapısında olduklarından enzim
aktivitelerinde de değişiklik meydana gelir (40).
Serbest radikallerin karbonhidratlara etkileri :
Monosakkaritlerin otooksidasyonu sonucu H2O2 peroksitler ve okzoaldehitler
oluşabilir. Okzalaldehitler DNA, ribonükleik asit (RNA) ve proteinlere bağlanarak antimitotik
etki göstererek kanser ve yaşlanma olaylarında rol oynarlar (41).
30
Serbest radikallerin nükleik asitler ve DNA'ya etkileri :
İyonize edici radyasyonla oluşan serbest radikaller DNA'yı etkileyerek hücrede
mutasyona ve ölüme yol açarlar. Hidroksil radikali (OH•) deoksiriboz ve bazlarla kolayca
reaksiyona girer ve değişikliklere yol açar. Aktive olmuş nötrofillerden kaynaklanan hidrojen
peroksit (H2O2) membranlardan kolayca geçerek ve hücre çekirdeğine ulaşarak DNA
hasarına, hücre disfonksiyonuna ve hatta hücre ölümüne yol açabilir (25). Süperokside (O2−)
maruz kalan DNA molekülleri hayvanlara enjekte edildiklerinde daha fazla antijenik özellik
gösterirler ki bu oldukça önemli bir etkidir, çünkü otoimmün bir hastalık olan sistemik lupus
eritematozusta (SLE) ve romatoit artritte (RA) dolaşımda anti-DNA antikorlar bulunur (25).
ANTİOKSİDAN SAVUNMA SİSTEMLERİOrganizmada serbest radikallerin oluşumunu ve zararlı etkilerini engellemek için
antioksidan savunma sistemleri mevcuttur (42).
Antioksidanlar dört ayrı şekilde etki ederler.
1) Serbest oksijen radikallerini etkileyerek onları tutma veya daha zayıf yeni moleküle
çevirme toplayıcı etkidir. Antioksidan enzimler bu tip etki gösterirler.
2) Serbest oksijen radikalleriyle etkileşip onlara bir hidrojen aktararak aktivitelerini
azaltma veya inaktif şekle dönüştürme bastırıcı etkidir. Vitaminler, flavanoidler bu tarz bir
etkiye sahiptirler.
3) Serbest oksijen radikallerini bağlayarak zincirlerini kırıp fonksiyonlarını engelleyici
etki zincir kırıcı etkidir. Hemoglobin, seruloplazmin ve mineraller zincir kırıcı etki gösterirler.
4) Serbest radikallerin oluşturdukları hasarın onarılması onarıcı etkidir.
Antioksidanlar endojen veya eksojen kaynaklı olabilirler (43).
Şekil 6: Hücrede antioksidan mekanizmalar
31
Endojen Antioksidanlar Enzim ve enzim olmayanlar olarak iki grupta incelenirler.
a) Enzim Olan Endojen Antioksidanlar: Süperoksit dismutaz (SOD), Glutatyon
peroksidaz (GSH-Px), Glutatyon S-Transferazlar (GST), Katalaz (CAT), Mitokondrial
sitokrom oksidaz sistemi , Hidroperoksidaz
Süperoksit Dismutaz (SOD): Süperoksit dismutaz süperoksit serbest radikalinin (O2−)
hidrojen peroksit (H2O2) ve moleküler oksijene (O2) dönüşümünü katalizleyen antioksidan
enzimdir. O¯+ O¯+2H SOD H2O2 + O2
SOD'ın fizyolojik fonksiyonu oksijeni metabolize eden hücreleri süperoksit serbest radikalinin
(O2−) lipid peroksidasyonu gibi zararlı etkilerine karşı korumaktır. SOD, fagosite edilmiş
bakterilerin intrasellüler öldürülmesinde de rol oynar. SOD aktivitesi,yüksek oksijen kullanımı
olan dokularda fazladır ve doku pO2 artışıyla artar.
Glutatyon Peroksidaz (GSH-Px): Glutatyon peroksidaz (GSH-Px) sitozolde bulunur, 4
selenyum atomu içerir, tetramerik yapıdadır, lipid peroksidayonunun başlamasını ve
gelişmesini engelleyici özellikte olan bir enzimdir (44). Glutatyon peroksidaz,
hidroperoksitlerin indirgenmesinden sorumlu enzimdir.
H2O2+ 2GSH GSH-Px GSSG+ 2 H2O
LOOH+2GSH GSH-Px LOOH+GSSG+H2O
GSH-Px'ın fagositik hücrelerde de önemli fonksiyonları vardır. Diğer antioksidanlarla
birlikte GSH-Px, solunum patlaması sırasında serbest radikal peroksidasyonu sonucu
fagositik hücrelerin zarar görmesini önler .
GSH-Px eritrositlerde oksidatif strese karşı en etkili antioksidandır (44).
Glutatyon Redüktaz ( GSSGR) ; Glutatyon redüktaz, GSH-Px vasıtasıyla
hidroperoksitlerin indirgenmesi sonucu oluşan okside glutatyonun (GSSG) tekrar indirgenmiş
glutatyona (GSH) dönüşümünü katalize eder. Reaksyonun gerçekleşmesi için NADPH
gereklidir (25).
Şekil 7. Glutatyonun indirgenmesi
32
Glutatyon S-Transferazlar (GST) :Her biri iki alt birimden oluşmuş bir enzim ailesidir.
Glutatyon S-transferazlar (GST), başta araşidonik asit ve lineolat hidroperoksitleri
olmak üzere lipid peroksitlerine karşı selenyum-bağımsız GSH-Px aktivitesi göstererek bir
antioksidan savunma mekanizması oluştururlar.
ROOH+ 2GSH GSSGR GSSG+ ROH+H2O
Glutatyon S-transferazlar (GST) katalitik ve katalitik olmayan çok sayıda fonksiyona
sahiptirler. Bunlar hem detoksifikasyon yaparlar hem de hücre içi bağlayıcı ve taşıyıcı rolleri
vardır. GST'lar, karaciğerde sitokrom P450 enzim sistemi tarafından reaktif ara ürünlere
dönüştürülen yabancı maddelerin daha az reaktif konjugatlara dönüşümünü katalizlerler.
Serum GST konsantrasyon tayininin aminotransferazlardan (AST ve ALT) daha
duyarlı bir hepatosellüler hasar indeksi sağladığı gösterilmiştir.
Katalaz (CAT):Katalaz yapısında dört tane hem grubu bulunan bir hemoproteindir.
Katalaz esas olarak peroksizomlarda daha az olarak sitozolde ve mikrozomal fraksiyonda
bulunur. Katalaz hidrojen peroksidi (H2O2) suya ve oksijene parçalar.
2 H2O2Katalaz 2H2O +O2
Granulomatöz hücrelerde katalaz, hücreyi kendi solunumsal patlamasına karşı
koruma işlevini de görür. Hücrede oluşan hidrojen peroksidi (H2O2) hidroksil serbest radikali
(OH•) oluşumunu önlemek için ortadan kaldırır.
Mitokondriyal sitokrom oksidaz : Mitokondriyal sitokrom oksidaz solunum zincirinin
son enzimidir ve süperoksidi (O2−) detoksifiye eder. Bu reaksiyon fizyolojik şartlarda sürekli
cereyan eden normal bir reaksiyondur, bu yolla yakıt maddelerinin oksidasyonu tamamlanır
ve bol miktarda enerji üretimi (ATP) sağlanır. Ancak çoğu zaman süperoksit (O2−) üretimi
mitokondriyal sitokrom oksidaz enziminin kapasitesini aşar ve bu durumda diğer antioksidan
enzimler devreye girerek süperoksidin (O2−) zararlı etkilerine engel olurlar (45).
b) Enzim Olmayan Endojen Antioksidanlar: Askorbik asit, E vitamini,Melatonin,
Seruloplazmin, Transferrin, Miyoglobin, Hemoglobin, Ferritin, Bilirubin, Glutatyon, Sistein,
Metionin, Ürat, Laktoferrin, Albumin, Hemopeksin
C Vitamini (Askorbik Asit) : Vitamin C (askorbik asit) organizmada birçok
hidroksilasyon reaksiyonunda indirgeyici ajan olarak görev yapar. Askorbik asit, güçlü
indirgeyici aktivitesinden dolayı aynı zamanda güçlü bir antioksidandır. Süperoksit radikali
(O2−) ve hidroksil radikali (OH•) ile reaksiyona girerek onları ortamdan temizler (46).
Vitamin E (α-tokoferol) : Vitamin E (α-tokoferol) çok güçlü bir antioksidandır, hücre
membran fosfolipidlerinde bulunan poliansatüre yağ asitlerini serbest radikal etkisinden
koruyan ilk savunma hattını oluşturur. Vitamin E süperoksit ve hidroksil radikallerini, singlet
oksijeni, lipid peroksit radikallerini ve diğer radikalleri indirger (43). Vitamin E zincir kırıcı
antioksidan olarak bilinir. Lipid peroksidasyonu zincir reaksiyonu, vitamin E vasıtasıyla
33
sonlandırılabilir (40). Glutatyon peroksidaz ile vitamin E, serbest radikallere karşı birbirlerini
tamamlayıcı etki gösterirler. Glutatyon peroksidaz oluşmuş peroksitleri ortadan kaldırırken
vitamin E peroksitlerin sentezini engeller.
Vitamin E selenyum metabolizmasında da önemli rol oynar. Vitamin E selenyumun
organizmadan kaybını önleyerek veya onu aktif şekilde tutarak selenyum ihtiyacını azaltır.
Karotenoidler : Vitamin A'nın ön maddesi olan β-karotenin singlet oksijeni
bastırabildiği, süperoksit radikalini temizlediği ve peroksit radikalleriyle direkt olarak
etkileşerek antioksidan görev gördüğü saptanmıştır (47).
Melatonin (MLT): Pineal bezden salınır .En zararlı serbest radikal olan hidroksil
serbest radikalini (OH•) ortadan kaldıran çok güçlü bir antioksidandır, günümüze kadar
bilinen antioksidanların en güçlüsü olarak kabul edilmektedir (47). Lipofilik olması sayesinde,
hücrenin hemen bütün organellerine ve hücre çekirdeğine ulaşabilir ve böylece çok geniş bir
dağılımda antioksidan aktivite gösterir. Yaşlanma ile birlikte melatonin üretimi de azalır ki
bunun da yaşlanma ve yaşlanmaya bağlı hastalıkların patogenezinde önemli rolü olabileceği
kaydedilmiştir.
Glutatyon (GSH) : Serbest radikaller ve peroksitlerle reaksiyona girerek hücreleri
oksidatif hasara karşı korur. Hemoglobinin oksitlenerek methemoglobine dönüşümünün
engellenmesinde rol alır. Ayrıca proteinlerdeki sülfhidril (-SH) gruplarını redükte halde tutar
ve bu grupları oksidasyona karşı korur, böylece fonksiyonel proteinlerin ve enzimlerin
inaktivasyonunu engeller. Glutatyon (GSH), yabancı bileşiklerin detoksifikasyonu ve amino
asitlerin membranlardan transportunu da sağlar. Eritrositleri, lökositleri ve göz lensini
oksidatif strese karşı korumada hayati öneme sahiptir (48).
Ürat :Normal plazma konsantrasyonunda ürat, hidroksil, süperoksit, peroksit
radikalleri ve singlet oksijeni temizler. Fakat lipid radikalleri üzerine etkisi yoktur. Ayrıca
vitamin C oksidasyonunu engelleyici etkisi vardır.
Bilirubin : Bilirubin süperoksit ve hidroksil radikali toplayıcısıdır.
Albümin : Albümin LOOH ve HOCl toplayıcısıdır.
Ferritin : Ferritin dokudaki demiri bağlar.
Transferrin ve Laktoferrin :Transferrin ve laktoferrin dolaşımdaki serbest demiri
bağlarlar (49). Ekzojen Antioksidanlar
Ksantin oksidaz inhibitörleri (allopurinol, oksipurinol): Oksipüranol allopürinolün
metabolitidir, doğrudan hidroksil radikali ve hipokloriti azaltıcı yönde etki eder.
Demir şelatörleri: Demir şelatörleri hücre içine girerek serbest demiri bağlamak
suretiyle onu etkisizleştirirler, böylece Fenton reaksiyonunu ve sonuçta hidroksil radikali
34
oluşumunu inhibe ederler. Bu özelliklerinden dolayı reperfüzyonda kullanılmalarının faydalı
olduğu kaydedilmiştir.
Mannitol: Hidroksil radikalini toplayıcı özelliği vardır.
NADPH oksidaz inhibitörleri :Adenozin , lokal anestezikler, kalsiyum kanal blokerleri,
non-steroid antiinflamatuar ilaçlar
Rekombinant Süperoksit Dismutaz (r-SOD)
Besinlerdeki doğal antioksidanlar : A, C,E vitamini, folik asit ve β karoten
Nötrofil adezyon inhibitörleri
Asetilsistein: GSH-Px aktivitesini arttırarak endojen antioksidan sisteme katkıda
bulunur.
Melatonin
TOTAL ANTİOKSİDAN KAPASİTE Vücutta serbest radikaller ve antioksidanlar arasında bir denge mevcuttur. Mevcut
dengenin serbest radikaller yönünde bozulması sonucu oksidatif stres gelişir. Antioksidan
savunma sistemindeki eksiklik ya da bozukluk Alzheimer hastalığı, otoimmun hastalıklar,
kanser, kardiyovasküler hastalıklar, diabetes mellitus, multipl skleroz gibi kronik hastalıkların
oluşumu ile sonlanan hasara neden olabilir. Diğer yandan immun sistemdeki işlevleri
nedeniyle serbest radikallerin düzeyleri de çok düşük olmamalıdır. Vücuttaki antioksidan
sistemin etkinliğinin belirlenmesi, yukarıda sayılan hastalıkların gelişimi açısından riskli
kişilerde, yetersiz beslenme durumunda ve antioksidan tedavi sonuçlarının takibi sırasında
önem kazanır (50).
Plazma ve vücut sıvılarında bulunan bütün antioksidanların toplam etkisini TAOK
(total antioksidan kapasite) yansıtır. Plazmada antioksidanlar etkileşim içindedir. Bu
antioksidanların bir kısmının birarada etki etmesi sonucu her birinin tek başına
oluşturduğundan daha fazla antioksidan etki ortaya çıkar, yani aralarında sinerjistik etki
vardır. Bu nedenle vücuttaki oksidan- antioksidan dengesinin belirlenmesi için tek tek
antioksidanların ölçümündense total antioksidan kapasitenin ölçümü daha yararlıdır
(51,52).Total antioksidan kapasiteyi oluşturan başlıca moleküller proteinlerin sülfidril grupları,
vitamin C, ürik asit, vitamin E ve bilirubindir.
Oksidatif stres altında total antioksidan kapasitenin tükenmesi durumunda
başlangıçta karaciğer ve yağ dokusu gibi depolandıkları organlardan endojen
antioksidanların salınımı artar, antioksidan enzimler aktive olur. Oksidatif stresin daha ileri
döneminde ise antioksidanların tükenmesine bağlı olarak total antioksidan kapasite düşer
(53).
35
MATERYEL VE METOD
Çalışmanın vaka grubu Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları
Polikliniğine başvuran, yapılan tetkikler sonucu demir eksikliği anemisi tesbit edilen, oral
demir tedavisine intolerans, uyumsuzluk gösteren ve cerrahi operasyona hazırlık için demir
açığının kısa sürede kapatılması istenen hastalar arasından belirlendi. Hastalara demir
eksikliği anemisi tanısı hemoglobin (Hb), serum ferritin, demir seviyesi, total demir bağlama
kapasitesi (TDBK) değerlendirilerek konuldu. Eşlik eden vitamin B12 , folik asit eksikliğini
dışlamak amacıyla tüm hastaların folik asit ve vitamin B12 düzeylerine bakıldı. Demir
eksikliği etyolojisini belirlemek amacıyla gerekli hastaların jinekolojik muayeneleri, ürolojik
muayeneleri, gastroskopi ve/veya kolonoskopileri yaptırıldı.
Çalışmaya alınmama kriterleri;
1. Malign bir hastalığın olması
2. Dimorfik anemi bulunması
3. Akut veya kronik bir inflamasyon, enfeksyon olması
4. Sigara kullanılması
5. Son üç ayda oral, parenteral demir tedavisi almış olmak
6. Son üç ay içinde kan transfüzyonu yapılmış olmak
7. Kronik böbrek yetersizliği, kronik karaciğer hastalığı olması
8. Statin grubu antilipemik ilaç, vitamin preparatları kullanıyor olmak
olarak belirlendi.
Demir eksikliği anemisi olan, kriterlere uygun özellikleri taşıyan 55 hasta vaka
grubunda ve çeşitli nedenlerle kan tetkiki yaptırmaya gelen, dışlama kriterlerini taşımayan,
anemisi olmayan gönüllü 20 kişi kontrol grubu olarak çalışmaya alındı. Vaka grubuna dahil
19 hastanın kan örneklerinin hemolizli olduğu tesbit edildi, bu örnekler TAOK ölçümünde
yanlış sonuçlar verebileceğinden çalışma sonuçlarına dahil edilmedi.
Hastaların demir açığı “hastanın hemoglobin açığı x hasta ağırlığı (kg) x 2,3”
formülüyle hesaplandı, demir depoları için bulunan değere erkek hastalarda 1000 mg, kadın
hastalarda 500 mg eklendi. Parenteral demir preparatı olarak demir sükroz (Venofer ®
ampül) kullanıldı. Parenteral demir infüzyonu hastane ortamında, doktor gözetiminde yapıldı.
İnfüzyon öncesi hastalardan 6 cc kan alındı. Serumları ayrılarak, hastaların intravenöz demir
tedavisi öncesi total antioksidan kapasite değeri çalışılmak üzere -80°c’de saklandı. 100 mg
demir sükroz 100 cc %0.9 NaCl içerisinde bir saatte intravenöz olarak verildi. İnfüzyonun
bitiminden bir saat sonra 6 cc kan alınarak serumu ayrıldı, intravenöz demir uygulaması
sonrası total antioksidan kapasite ölçümü için - 80°c’de saklandı.
Total antioksidan kapasite ölçümü için “ Iman Ox” total antioksidan status kiti
kullanıldı. Bu test, serum örneğindeki antioksidanların seruma eklenen hidrojen peroksit
(H2O2) ile etkileşimi sonrası kalan H2O2’nin enzimatik bir reaksyon sonucu renkli bir ürün
36
oluşturması esasına dayanır. Oluşan renkli ürün 450 nm dalga boyunda Elisa yöntemi ile
ölçülür. Serum örneğine eklenen ve sonuçta ölçülen H2O2 konsantrasyonu arasındaki fark
örneğin içerdiği antioksidanların reaktivitesi ile orantılıdır. Test sonucunda 280 µmol/l
altındaki değerlerde düşük antioksidan kapasite, 280-320 µmol/l arasındaki değerlerde
normal antioksidan kapasite, 320 µmol/l üzerindeki değerlerde ise artmış antioksidan
kapasite durumundan sözedilir.
Tam kan sayımı, Roche Sysmex Xt-2000i cihazı ile ölçüldü.
Ferritin düzeyi, electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) yöntemi ile Elecsys
Ferritin (Roche Diagnostics) kiti kullanılarak Roche Dignostics firmasına ait Elecsys 2010
cihazında çalışıldı (Referans aralıkları erkeklerde 30-400 ng/ml, kadınlarda 13-150 ng/ml).
Serum demir düzeyi Roche Modüler Analiz Cihazı ile kolorimetrik yöntemle ölçüldü.
Bu sistemde asidik koşullar altında transferinden demir bırakılır. Lipemik örnekler deterjanla
temizlenir. Askorbat, Fe+³ iyonlarını Fe+²’e indirger, Fe+² FerroZin’le reaksiyona girerek renkli
bir kompeks oluşturur. Oluşan bu renkli kompleksin yoğunluğu demir konsantrasyonuyla
doğru orantılıdır ve fotometrik olarak ölçülür.
Total demir bağlama kapasitesi,Roche Modüler Analiz Cihazı ile ölçüldü. Bu sistemde
serum örneği, transferrin üzerindeki boş bağlantı yerlerini doldurmak için bilinen
konsantrasyonda demir içeren bir alkali tampon/indirgen madde çözeltisine eklenir. FerroZin
kromojen madde çözeltisine eklenir. FerroZin kromojen maddesi sadece Fe+² ile reaksiyona
girdiğinden bütün demirin ferrus durumda olması için demir içeren bir indirgen madde ilave
edilir. Fazladan bağlanmamış divalan demir FerroZin kromojen maddesi ile spektrofotometrik
olarak ölçümü yapılan kompleks oluşturur. Bağlanmamış demir bağlama kapasitesi, eklenen
demir çözeltisi ile bağlanmamış fazladan demir arasındaki farka eşittir. Toplam demir
bağlama kapasitesi serumdaki demir ile doymamış demir bağlama kapasitesinin toplamına
eşittir.
İstatistiksel analizler, SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 13.0 for
Windows programı ile yapıldı. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Student’s T testi, ikili
değişkenler arasındaki bağıntıyı hesaplamak için Pearson Korelasyon Analizi kullanıldı.
p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
37
BULGULAR
Çalışmaya alınan 36 hastanın 34’ü (%94,4) kadın, 2’si (%5,6) erkekti. Hastaların yaş
ortalaması 32,94 ± 11,12 idi. Kontrol grubundaki 20 hastanın 19’u kadın , 1’i erkek, yaş
ortalamaları 31,43 ± 7,16 idi. Vaka ve kontrol grubu , yaş ve cinsiyet açısından
karşılaştırıldığında anlamlı fark yoktu (p>0,05 ). Her iki grubun cinsiyet ve yaş özellikleri tablo
6’ da gösterildi.
Tablo 6. Vaka ve kontrol guruplarının yaş ve cinsiyet özellikleri
Özellikler Vaka Gurubu Kontrol Gurubu
Yaş ortalaması 32 ± 11,2 31,43 ± 7,16
-kadın 34 19 Cinsiyet
-erkek 2 1
Hasta grubunda hemoglobin değeri ortalama 7,77 ± 1,55 g/dl, hematokrit değeri %
27,26 ±.4,10 idi. Kontrol grubunda hemoglobin değeri ortalaması 13,75 g/dl, hematokrit
değeri ortalaması % 38,64 idi. Tüm hastalarda vitamin B12 düzeyi ve folik asit düzeyi normal
sınırlardaydı. Vaka gurubundaki hastaların laboratuar değerleri tablo 7’de gösterildi.
Tablo 7. Vaka grubunun laboratuar değerleri
Laboratuar parametreleri Ortalama değer (± SD)
Hemoglobin (g/gl) 7,77 ± 1,6
Hematokrit (%) 27,26 ± 4,1
Demir (ug/dl) 11,38 ± 5
TDBK (ug/dl) 425,30 ± 56,4
Ferritin (ng/ml) 3,24 ± 2,2
Vitamin B12 (pg/ml) 314,02 ± 73
Folik asit (ng/ml) 8,90 ± 3,2
İntravenöz demir tedavisi öncesi saptanan total antioksidan etkinlik ile kontrol
gurubundaki antioksidan etkinlik karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı
fark saptandı (p<0.001). Tedavi öncesi ortalama total antioksidan kapasite, 284 ± 57 µmol/l
(223- 402 µmol/l aralığında) , tedavi sonrası birinci saatte ortalama total antioksidan kapasite,
269 ± 41 µmol/l (224-284 µmol/l aralığında), bulundu. Kontrol gurubunda ise ortalama total
antioksidan kapasite, 367 ± 32 µmol/l (291-401 µmol/l aralığında) bulundu. İntravenöz demir
tedavisi öncesi ve tedavi bitiminden bir saat sonrasında total antioksidan etkinlik
karşılaştırıldığında tedavi sonrasında total antioksidan kapasitenin anlamlı olarak düşük
38
olduğu görüldü (p<0,05). Guruplardaki olguların total antioksidan kapasite değerleri şekil 8’de
gösterildi.
050
100150200250300350400
Tedavi öncesi Tedavi sonrası
Kontrol gurubu
284 269
367
TAOK
Şekil 8. Vaka gurubunda tedavi öncesi, tedavi sonrası birinci saat ve kontrol gurubu
total antioksidan kapasite (TAOK) ortalama değerleri
Antioksidan etkinlik ile hastaların hemoglobin, hematokrit, Fe, TDBK, ferritin ve MCV
gibi laboratuar parametreleri arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır (p>0.05).
Hastaların yaşları ile intravenöz demir tedavisi öncesi ve sonrasında saptanan antioksidan
etkinlik arasında istatistiksel anlamlı korelasyon saptanmamıştır (p>0.05).
Tablo 8. Yaş ve laboratuar parametreleri ile demir tedavisi öncesi ve sonrası
antioksidan etkinliğin korelasyonu
Parametre
IV demir tedavisi öncesi saptanan antioksidan etkinlik
ile korelasyon
IV demir tedavisi sonrasısaptanan antioksidan etkinlik
ile korelasyon Yaş p=0.63 p=0.59
Demir p=0.87 p=0.24
TDBK p=0.22 p=0.28
MCV p=0.44 p=0.54
Ferritin p=0.16 p=0.79
Hgb p=0.12 p=0.77
Hct p=0.36 p=0.69
µmol
/l
39
TARTIŞMA ve SONUÇ
Demir eksikliği anemisi , toplumumuzda her yaş gurubunda sık rastlanan bir
sorundur. Demir eksikliği anemisinin dünyada en sık görülen nedenleri beslenme bozukluğu,
premenopozal kadınlarda jinekolojik kayıplar, postmenopozal kadın ve erkeklerde
gastrointestinal sistem kayıpları olup, dünya nüfusunun yaklaşık %34’ünü etkilemektedir.
Demir eksikliği anemisi saptanan hastalarda demir replasmanı için öncelikle oral
preparatlar tercih edilir. Ancak gastrointestinal sistemden demir emilim kusuru olan, oral
preparatları tolere edemeyen hastalarda, kronik renal yetmezliği olan hastalarda, demir
kaybının oral yolla replase edilemeyecek kadar çok , hızlı olması durumunda parenteral
demir tedavisi kullanılır.
Oral demir tedavisi ile karşılaştırıldığında, parenteral demir preparatlarının kullanışlı
olma ve etkinlik üstünlüğü vardır. Diğer yandan ise parenteral tedavi, oral tedaviye göre daha
pahalı ve yan etkileri daha çoktur (6). Özellikle demir dekstran anaflaktoid tipte reaksiyonlara
yol açabilir. Demir sükroz ve demir glukonatta ise bu risk daha düşüktür. Demir dekstran
kullanımı ile anaflaktik reaksyon gelişmiş 30 hasta bildirilmiştir (54). Demir sükrozun daha
güvenli olduğu bildirilmektedir ve demir sükroza ait anafilaktik reaksiyon bildirilmemiştir.
Bizim çalışmamızda da 100 mg I.V. demir sükroz verilen, çalışmaya alınan 36 hasta ve
serumlarının hemolizli kan örneğinden elde edilmiş olması nedeniyle çalışmaya dahil
edilmeyen 19 demir eksikliği anemili hastanın hiçbirinde anaflaktik reaksyon, herhangi bir yan
etki görülmemiştir.
İntravenöz demir, yüksek doz ve hızlı uygulandığı zaman vazoaktif reaksiyonların
görülebileceği bildirilmiştir (55). Bunun yanında infeksiyon riski, organlar ve damarlar
üzerinde oksidatif etkiler ve aterosklerozu uyarma riskinden bahsedilmektedir. Bunlardan
infeksiyon üzerine yapılan geniş bir çalışmada, serum ferritini veya demir tedavisi ile
bakteriyemi arasında ilişki bulunmamıştır (55,56). Ayrıca Kosch ve arkadaşları ile Macdougall
ve arkadaşları, 100 mg I.V demir sükroz kullanarak yapmış oldukları çalışmalarda hiçbir
komplikasyon görülmediğini ve infeksiyonlarda artış olmadığını bildirmişlerdir (57,58).
Sekitmez ve arkadaşlarının çalışmalarında günlük 500 mg İ.V. demir sukroz verilmesi sonucu
iki hastada ayak bileği şişliği görülmüş, bir hastada ise ilacın uygulanmasından bir saat sonra
göğüste sıkışma hissi gelişmiş, bir kerede verilen dozun azaltılmasıyla bu yan etkiler
tekrarlamamıştır (59). Borazan ve arkadaşlarının 46 hemodiyaliz hastasında yaptıkları
çalışmada İ.V. demir sukroz dozu titre edilerek 300 mg/gün’e çıkarılmış, hiçbir hastada yan
etki gözlenmezken 4. hafta sonunda hemoglobin, hematokrit, demir, ferritin düzeyinde
anlamlı (p<0,001) artış görülmüştür (60) .
Sekitmez ve arkadaşlarının çalışmalarında daha önce oral demir tedavisi almasına
rağmen demir eksikliği anemisi devam eden veya gastrointestinal yan etkileri nedeni ile
demir tedavisi kullanamayan derin demir eksikliği anemisi (Hb<9 g/dl) olan hastalarda,
40
parenteral demir sükroz tedavisinin etkinliği ve güvenliliği araştırılmıştır. 50 hasta ile yapılan
çalışmada İ.V. demir sukroz ile demir açıkları kapatılan hastaların tedavi sonrası 6. haftada
hemoglobin, hematokrit, demir, ferritin, MCV düzeylerinde anlamlı (p<0,001) artış, TDBK’de
anlamlı (p<0,001) düşüş görülmüştür, hastalarda yan etki görülmemiştir. Oral demir
tedavisine uyumsuz olan ve tedaviye rağmen düzelmeyen veya tekrarlayan derin demir
eksikliği anemisi olan hastalarda, intravenöz demir sükroz tedavisinin etkin ve güvenli olduğu
sonucuna varılmıştır (59).
Özgün ve arkadaşlarının sezaryen sonrası demir eksikliği anemisi gelişen 40 hasta
üzerinde yaptıkları çalışmada, İ.V demir sükroz infüzyonu ile demir açığı kapatılan gurupla,
kan transfüzyonu uygulanan gurup arasında hemoglobin ve hematokrit değerlerini yükseltme
etkisi açısından anlamlı fark bulunmamış (p>0,05) , MCV, ferritin, demir değerlerini
yükseltme açısından I.V demir sukroz daha etkin bulunmuştur (p<0,05). İntravenöz demir
sükroz infüzyonunun kan değerlerini ve vücut depo demirini düzeltmede kan transfüzyonuna
alternatif bir yöntem olabileceği sonucuna varılmıştır (61).
İntravenöz demir tedavisinin yan etkileri arasında adı geçen oksidatif stres, protein,
lipid, karbonhidrat yapıları, DNA üzerinde hasar oluşturup kardiyovasküler hastalıklar,
Alzheimer hastalığı, otoimmun hastalıklar, kanser, diabetes mellitus, multipl skleroz gibi
kronik hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabilir.
Oksidatif stres göstergesi olarak çalışmamızda total antioksidan kapasite ölçümü
tercih edilmiştir. TAOK, serumda bulunan antioksidan özellikli maddelerin toplam aktivitesini
yansıttğı için daha doğru bir yaklaşım sağlamaktadır. Oksidatif stres durumunda SOD, GSH-
Px, GSSGR artarken, antioksidan özellikli vitaminler azalmakta; TOAK net etkiyi
belirleyebilmektedir (62,63).
Herrera ve arkadaşları hemodiyaliz hastalarında I.V. demir sucroz uygulaması
sonrası birinci saatte plazma MDA düzeyinin arttığını göstermişler (64), Roob ve arkadaşları,
plazma MDA düzeyinin demir sükroz uygulanmasından sonra 30. dakikada pik yaptığını
(65), Tovbin ve arkadaşları ise tedavi sonrası 3-5. dakikada ileri protein oksidasyonu
ürünlerinin ortaya çıktığını (66) tesbit etmişlerdir. Agarwal ve arkadaşlarının çalışmalarında
demir sükroz sonrası oksidatif stresin ve renal hasarı gösteren proteinürinin geçici olduğu, 24
saatte gerilediği görülmüştür (67). Bizim çalışmamızda da oksidatif stres ile antioksidan
mekanizmaların kandaki net etkisini gösteren total antioksidan kapasitenin değerlendirilmesi
için tedavi sonrası birinci saatte hastalardan kan örneği alınmıştır.
Literatürde I.V. demir kullanımı ile oksidatif streste değişim üzerine yapılan
çalışmalara hemodiyaliz hastaları ya da hemodiyalize alınmamış kronik renal yetmezlikli
hastalar dahil edilmiştir.
Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda demir emiliminin bozuk olması
nedeniyle demir replasmanı I.V. demir preparatları ile yapılmaktadır. Hemodiyaliz (HD)
41
hastalarında oksidan streste artma ve antioksidan savunmada azalma önemli bir problemdir
(68). Üremiye bağlı toksik metabolitler, diyaliz işlemi, diyaliz sırasındaki eser elementlerin
kaybı ve termal hasar oksidan stresi artırır. Üremiye bağlı toksik metabolitlerin antioksidan
savunma enzimlerini inhibe etmesi, renal antioksidan enzim fonksiyonlarındaki azalma ve
beslenme bozukluğuna bağlı bakır, çinko ve selenyum eksikliği sonucunda da antioksidan
savunma azalır (69,70). Böbrek yetmezlikli hastalarda eritrosit yarı ömründeki azalma ve
dolayısıyla aneminin bir nedeni de işte bu sistemdeki dengenin bozulmasıdır. Üremik
hastalarda eritrositlerde glukoz metabolizma bozukluğu ve pentoz - fosfat şant aktivitesinde
azalma sonucu hidrojen peroksit ile hidroksil radikallerin sentezi artar, ayrıca üremik toksinler
tarafından antioksidan enzimler inhibe edilir. Bunun sonucunda eritrosit membranındaki lipid
peroksidasyonu (LPO) hızlanır, eritrositlerin biçim değiştirebilme yetenekleri etkilenir ve
eritrositlerin splenik sekestrasyonu artarak eritrosit yarı ömrü kısalır (71,72). Diyaliz işleminin
kendisi de lipid peroksidasyonunu uyarabilir. Hemodiyaliz membranında nötrofil ve
kompleman sisteminin aktivasyonu, antikoagulasyon için kullanılan heparinin lipoprotein lipaz
enzimini aktive etmesi ve serbest yağ asitlerini artırması lipid peroksidasyonunu uyarır;
bunun sonucunda malondialdehit (MDA) düzeyi yükselir (68). Üremik ortamın devam etmesi
de bir yandan lipid peroksidasyonunu stimüle eder. Bununla birlikte diyaliz ile üremik
toksinlerin konsantrasyonunun azaltılması ile MDA düzeyleri geçici olarak düşebilir (73).
Agarwal ve arkadaşları henüz hemodiyalize alınmamış olan 3 ve 4. evre kronik
böbrek yetmezliği hastalarına 100 mg I.V. demir sükroz ve beraberinde N-asetilsistein
vermiş, tedavi sonrası oksidatif stresi MDA ölçümü, renal hasarı ise proteinüri ile
göstermişlerdir. Çalışma sonunda demir sükroz uygulanması sonrası 15-30. dakikada serum
MDA düzeyinin, proteinürinin arttığı, NAC eklenmesinin oksidatif stresi azalttığı ancak
proteinüriyi etkilemediği görülmüştür. Oksidatif stres ve proteinürideki artışın geçici olduğu,
24 saatte gerilediği görülmüştür (62).
Çavdar ve arkadaşlarının çalışmasında HD hastalarına verilen İ.V. demirin farklı
dozlarda oksidan stres ve eritrositlerin biçim değiştirebilme yeteneği (EBDY) üzerine etkisi
araştırılmış, 13 hemodiyaliz hastasına birinci hemodiyaliz seansında demir verilmemiş, ikinci
seansta 20 mg , üçüncü seansta ise 100 mg demir sukroz I.V uygulanmıştır. İlk iki seansta
hastalardan diyaliz öncesi, diyaliz sırasında ve diyaliz sonrası 15, 30, 60, 90, 120.
dakikalarda, üçüncü seansta diyaliz öncesi, diyaliz sırasında ve diyaliz sonrası 30, 60, 90,
120. dakikalarda kan örneği alınmış, bu örneklerde oksidatif stres göstergesi olarak EDBY ve
malondialdehit (MDA) çalışılmıştır. Sonuçlarda her üç seansta hemodiyaliz öncesi ve sonrası
60, 90, 120. dakikalarda MDA düzeyinde istatiksel olarak anlamlı fark görülmüş, EDBY’nin
demir verilmeyen seansta hemodiyaliz sonrası bozulduğu, 20 mg demir verilen seansta
değişmediği, 100 mg verilen seansta ise yükseldiği görülmüştür. Hemodiyaliz hastalarında
İ.V. olarak verilen 20 ve 100 mg demirin oksidan stres üzerine olumsuz ek bir etki
42
oluşturmadığı, EBDY'yi ise olumlu etkileyebildiği sonucuna varılmıştır. Ancak çalışmada,
birinci, ikinci ve üçüncü seanslar karşılaştırıldığında MDA’nın en erken üçüncü, en geç birinci
seansta yükseldiğine ve demirsiz seansta da hemodiyaliz öncesi ve sonrası oksidan-
antioksidan dengede değişiklik olduğuna dikkat çekilmiştir (7).
Bayes ve arkadaşları 62,5 mg demir glukonat İ.V. hızlı infüzyon verilen hemodiyaliz
hastalarında plazma vitamin C düzeyinde %37'lik bir azalma olduğunu saptamışlardır.
Bilindiği gibi vitamin C düzeyi oksidatif hasarda azalmaktadır. Aynı araştırıcılar buna karşın
eritrosit içi antioksidan enzimlerde ve E vitamini düzeyinde ise değişme olmadığını
bildirmişlerdir (74).
Hemodiyaliz hastalarında renal yetmezlik, hemodiyaliz işlemi gibi oksidan-
antioksidan dengeyi bozan pek çok unsur olduğundan, biz çalışmamızda I.V. demir sükrozun
oksidatif etkisini demir eksikliği anemisi dışında başlıca oksidatif stres etkeni bulunmayan,
çeşitli nedenlerle demir eksikliği anemisi tedavisi için intravenöz demir preparatı kullanması
tercih edilen hastalar üzerinde araştırdık. Hastalara 100 mg I.V. demir sükroz verilmesinden
1 saat sonra alınan kan örneğinde bakılan TAOK’nin tedavi öncesi değere göre anlamlı
olarak düşük olduğunu tesbit ettik (p<0.05) Daha önce Yılmaz ve arkadaşlarının demir eksikliği anemisi olan 20 hastada
yaptıkları çalışmada anemik hastalarda plazmada antioksidan rolü olan total SH gurupları,
GSH-Px düzeyi düşük, katalaz, SOD düzeyi yüksek bulunmuştur (3). Sevgi ve arkadaşlarının
demir eksikliği anemili çocuklarda yaptıkları çalışmada (75) ve Cellerino ve arkadaşlarının
demir eksikliği anemisi olan erişkinlerde yaptıkları çalışmada (76) GSH-Px aktivitesinin düşük
olduğu görülmüştür. Bunun yanında İşler ve arkadaşlarının oral, I.M demir replasmanının ve
I.M. demir replasmanına E vitamini eklenmesinin süperoksit dismutaz, GSH-Px üzerindeki
etkisini araştırdıkları çalışmalarında tedavi öncesi demir eksikliği anemili hastaların SOD
düzeyi, kontrol gurubundaki anemik olmayan sağlıklı kişilerin SOD düzeyinden anlamlı olarak
düşük bulunmuş, vakaların tedavi öncesi GSH-Px düzeyi ve kontrollerin GSH-Px düzeyi
arasında anlamlı fark bulunmamıştır (77). GSH-Px düzeyinin demir eksikliği anemili
hastalarda yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar göstermesi, GSH-Px etkinliğinin demir
dışında Cu, Zn, Mn, Se gibi minerallerden de etkilenmesine bağlanmıştır. Demir eksikliği
anemisi durumunda eritrositlerin antioksidan kapasitelerinin düştüğü, lipid
peroksidasyonunun hızlandığı gösterilmiştir (78,79). Knutson ve arkadaşlarının ratlar
üzerinde yaptıkları çalışmada demir eksikliği bulunan ratlarda lipid peroksidasyon
göstergeleri olarak kullanılan solukta ethan seviyesi, karaciğer ve böbrek MDA seviyesi
yüksek bulunmuş, demir eksikliğinde lipid peroksidasyonunun arttığı sonucuna varılmıştır
(80). Çalışmamızda da demir eksikliği anemisi bulunan gurupta ilaç öncesi total antioksidan
kapasitenin kontrol gurubu ile kıyaslandığında anlamlı olarak düşük olduğunu tesbit ettik
(p<0,05). Demir eksikliği anemisinde oksidan – antioksidan dengesinin bozulduğu, oksidatif
43
stresin ortaya çıktığı sonucuna vardık. Demir eksikliği anemisi olan gurupta oksidatif stresin
artışı, eritrositlerin içerdiği, etkinliği yüksek antioksidan sistemin (SOD, GSH-Px gibi) bu
hastalarda yetersiz olması ve anemi sonucu oluşan hipoksik durum nedeniyle iskelet kası,
kalp, karaciğer ve kan hücrelerinde mitokondrial fonksiyon bozuklukları (81) sonucu artan
süperoksit salınımına bağlanabilir.
Demir tedavisi sırasında oluşan oksidatif stresin demir yanında tedaviye A,C ve E
vitaminleri eklenerek azaltılabileceği gösterilmiştir.(82) Ayrıca demir eksikliğinin kendisi
oksidatif streste artışa yol açtığından ve oluşan oksidatif stres eritrosit yarı ömrünü
kısalttığından (83), demir eksikliği anemisinde bu antioksidan preparatların kullanımı fayda
sağlayabilir.
44
ÖZET
Demir eksikliği anemisi, demir depolarının boşaldığı, vücutta demirin hematopoez için
yeterli düzeyde olmadığı durumda gelişir. Demir eksikliği anemisine yol açan çok çeşitli
nedenler vardır. Demir eksikliği anemisinde etyolojik faktörün ortaya konması ve etkin tedavi
ile demir replasmanının yapılması önemlidir. Hastaların çoğunda demir eksikliği anemisi
tedavisi oral yolla yapılabilir. Parenteral demir tedavisi oral yolla alınan demirin emiliminin
bozuk olduğu ya da oral demir tedavisine rağmen aneminin düzelmediği hastalarda tercih
edilir. Parenteral demir tedavisinin etkinliği kanıtlanmıştır ancak yan etkileri ve uzun dönem
kullanımında toksisite gelişimi üzerine dikkat çekilmektedir.
Bu çalışmada intravenöz demir tedavisinin total antioksidan kapasite ölçümü ile
değerlendirilen oksidatif stres üzerine etkisini araştırdık.
Çalışmaya demir eksikliği anemisi olan 36 hasta ve 20 sağlıklı kontrol dahil edildi.
İntravenöz demir tedavisi verilmeden önce hastalardan bazal total antioksidan kapasite
düzeyi ölçümü için kan alındı. Hastalara 100 mg demir sukroz intravenöz yolla bir saatte
verildi. İnfüzyon bitiminden bir saat sonra hastalardan ilaç sonrası total antioksidan kapasiteyi
değerlendirmek üzere tekrar kan alındı.
Demir eksikliği anemisi olan gurupta tedavi öncesi total antioksidan kapasite düzeyi
kontrol gurubuna göre anlamlı olarak düşük tesbit edildi (p<0,05). Tedavi sonrasında ise total
antioksidan kapasite düzeyinde anlamlı düşüş görüldü (p<0,05). Hastaların hiçbirinde
intravenöz demir sukroz uygulanmasına bağlı yan etki görülmedi.
Sonuç olarak yaptığımız çalışmada, demir eksikliği anemisinin ve tedavisinde
kullanılan intravenöz demir preparatının oksidatif stresi arttırdığını tesbit ettik.
45
SUMMARY
Iron deficiency anemia occurs when iron deficiency is sufficiently severe to diminish
erythropoiesis and cause the development of anemia. Several etiologic factors have lead to
iron deficiency anemia. In most patients, the iron deficiency should be treated with oral iron
therapy, and the underlying etiology should be corrected so the deficiency does not recur. Parenteral iron is used for patients who are either unable to absorb oral iron or who have
increasing anemia despite adequate doses of oral iron. Parenteral iron preparations are
clearly effective, but concerns have been raised regarding adverse events and potentially
long-term toxicity.
In this study we aimed to investigate the effect of intravenous iron theraphy on
oxidative stres assessed by total antioxidant capacity (TAOC).
36 patients with iron deficiency anemia and 20 healthy controls were included in the
study. Prior to iron infusion to subjects, blood samples were obtained for measurement of
TAOC. Then patients received 100 mg I.V. iron sucrose in an hour. And in the first hour after
the infusion was completed, the blood samples were repeated.
Before the treatment TAOC was significantly lower in anemic patients than in control
group ( p<0,05) . And after the treatment TAOC significantly decreased (p<0,05). No adverse
events related to intravenous iron were observed.
As a conclusion, in the present study, it was observed that intravenously administered
iron sucrose in 100 mg dose and also iron deficiency anemia itself, caused oxidative stres.
46
KAYNAKLAR
1. Öztürk A, Özkan Y, Sezer M, Kandemir G, Başak M, Üskent N: Demir eksikliği
anemisi : üç yıllık sonuçlarımız. GATA Bülteni; 39:204-207, 1997
2. Dilek İ, Altun S, Tuncer İ, Uygan İ, Topal C, Aksoy H: Demir eksikliği anemisinde
hemoglobin, hematokrit değerleri, eritrosit indeksleri ve etyolojik nedenlerin
değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi Cilt:7, Sayı:2, Nisan 2000
3. Yılmaz K, Kahraman A, Bodur S, Koçar S ,Köken T: Demir eksikliği anemisinde
eritrosit redükte glutatyon düzeyleri ve antioksidan enzim aktiviteleri .Türkiye
Klinikleri J Med Sci 2004, 24:305-308
4. Aslan M, Horoz M, Kocyigit A, Ozgonül S, Celik H, Celik M, Erel Ö: Lymphocyte DNA
damage and oxidative stress in patients with iron deficiency anemia. Mutation
Research/Fundamental and Molecular Mechanisms of Mutagenesis 2006, 601:
144-149
5. Grune T, Sommerburg O, Siems WG: Oxidative stress in anemia. Clin Nephrol. 2000
Feb;53(1 Suppl):S18-22
6. Zager R. A. : Parenteral iron compounds: potent oxidants but maintays of anemia
management in chronic renal disease. Clin J Am Soc Nephrol 1: S24-S31,2006
7. Çavdar C., Temiz A., Yeniçerioğlu Y., Çalışkan S., Çelik A., Sifil A.,Önvural B.,
Çamsan T.: İntravenöz demir tedavisinin oksidan stres ve eritrositlerin biçim
değiştirebilme yeteneği üzerine etkisi. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon
Dergisi 2001;10(2):S77-82
8. Beutler E, Disorders of iron metabolism.In Williams Hematology.Lichtman MA, Beutler
E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT. (Eds.) Seventh Edition. Mc
Graw-Hill.2006; 511-518
9. Conrad ME, Umbreit JN. Iron absorption and transport-an update. Am J
Hematol. Aug 2000;64(4):287-98.
10. Lee GR, Foerster J, Lukens J. Wintrobe's Clinical Hematology. Vol 10. 10th
ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1999:979-1011.
11. Adamson JW. Iron deficiency and the other hypoproliferative deficiency. In Kasper
DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL,Jameson JL Eds. Harrison’s
principles of internal medicine. 16 th ed. New York: Mc Graw-Hill Book
co,2005,587
12. Rose MG, Berliner N. Red blood cells.In: Hematologic pathophysiology. Lippincott-
Raven, Philadelpia, 1998,63
13. Seligman PA, Rouault T. Iron deficiency. In Clinical Hematology. Young NS, Gerson
SL, High KA. (Eds.) Mosby. 2006;231-241
47
14. Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ. Hematology: Basic Principles and Practice. Vol
3. New York, NY: Churchill Livingston; 1998:397-427
15. Şaylı TR, Aydın ÖF, İzol R, Kara C, Sarıbaş S. Demir eksikliği anemisinde demir
sülfat ve demir hidroksit polimaltoz tedavilerinin etkinliğinin karşılaştırılması ve C
vitamininin etkisi. Klinik Bilimler& Doktor 1999; 233-7
16. Andrews NC. Iron deficiency. In Blood: Principles and Practice of Hematology.
Handin RI, Lux SE, Stossel TP Lippincott Williams- Wilkins Co. Philadelphia,2003;
1407-1417
17. Andrews NC. Iron deficiency and related disorders. In: Greer JP, Foerster J, Lukens
JN , Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B. Wintrobe’s Clinical Hematology
eleventh ed, Lippincott Wiliams-Wilkins Co. Philadelphia, 2004;979
18. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL. Intravenous iron dextran in clinical medicine.
JAMA 1980;243:1726-31.
19. Sunder-Plassman G, Hörl WH. Safety aspect of parenteral iron in patients with end-
stage renal disease. Drug Saf 1997;17:241-50.
20. Sunder-Plassman G, Hörl WH. Safety of intravenous injection of iron saccharate in
hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1797-802.
21. Alessio, H.M., and E.R. Blasi. Physical activity as a natural antioxidant booster and its
effect on a healthy lifestyle. Res. Q. Exerc. Sport. 68 (4): 292-302, 1997.
22. Angel MF, Ramasastry SS , Swartz WM, Basford RE, Futrell JW. Free radikals: basic
concepts concerning their chemistry, pathophysiology and relevance to plastic
surgery. Plast Reconstr Surg 1987 ; 79:990-7
23. Cheeseman KH, Slater TF. An introduction to free radical biochemistry.Br Med Bull
1993; 49:481-93
24. Goldfarb, A. H. Nutritional antioxidants as therapeutic and preventive modalities in
exercise-induced muscle damage. Can. J. Appl. Physiol. 24: 249-266, 1999
25. Akkuş İ. (1995) Serbest radikaller ve fizyopatolojik etkileri. Mimoza yayınları. Konya
26. Aalt B., Haenen R:M:, Doelman J. A. (1991) Oxidant and antioxidant: State of the Art.
Am J Med 91, 3-13.
27. Dawn BM, Allan DM, Colleen MS. Basic Medical Biochemistry a Clinical
Approach.Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland.(1996).
28. Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. W.B. Saunders
Company. Philadelphia, Pennsylvania. (1999).
29. Halliwell B. (1991) Reactive oxygen species in living systems: source, biochemistry
and role in human disease. Am J Med 91, 11-12
30. Barber D, Haris S. Oxygen free radicals and antioxidants: a review. Am Pharm 1994;
34:26-35
48
31. Alessio, H.M., and E.R. Blasi. Physical activity as a natural antioxidant booster and its
effect on a healthy lifestyle. Res. Q. Exerc. Sport. 68 (4): 292-302, 1997.
32. Dekkers, J. C., L. J. P. van Doornen, and Han C. G. Kemper. The Role of Antioxidant
Vitamins and Enzymes in the Prevention of Exercise-Induced Muscle Damage.
Sports Med 21: 213-238, 1996.
33. Tietz NW. Clinical Guide to Laboratory Tests. W.B. Saunders Company.
Philadelphia, Pennsylvania. (1995)
34. Halliwell, B., and J.M.C. Gutteridge. The chemistry of oxygen radicals and other
oxygen-derived species. In: Free Radicals in Biology and Medicine. New York:
Oxford University Press, 1985, p. 20-64.
35. Valenzuela A. The biological significance of malondialdehyde determination in the
assesment of tissue oxidative stres.Life Sci 1991; 48:301-9.
36. Dekkers, J. C., L. P. Van Doornen , and Han C. G. Kemper .The Role of Antioxidant
Vitamins and Enzymes in the Prevention of Exercise – İnduced Muscle Damage.
Sports Med 21: 213-238, 1996
37. Haber F., Weiss J.J. (1984) The catalytic decompation of hydrogen peroxide by iron
salts. Proc R Soc Lond Ser 147, 332-351.
38. Feeman BA, Crapo JD. Biology of disease: free radicals and tissue injury. Lab Invest
1982;47:412-26
39. Baydas G, Yılmaz O, Çelik S, Yasar A, Gursu MF. Effects of certain micronutrients
and melatonin on plasma lipid , lipid peroksidation, and homocysteine levels in
rats. Arch Med Res 2002 ; 33:515-9.
40. Stadtman E.R. (1993) Oxidation Of Free Aminoacids and Aminoacids Residues In
Protein By Radiolysis and Metal Catalyzed Reactions. Annu Rev Biochem 62, 797-
821.
41. Chopineau J, Sommier MF, Sautou V . Evaluation of free radical production in an
ischemia-reperfusion model in the rabbit using a tourniguet.J Pharm Pharmacol
1994;46:519-20.
42. Ilizarov AM, Koo HC, Kazzaz JA, Mantell LL, Li Y, Bhapat R, et al.Overexpression of
manganese superoxide dismutase protects lung epithelial cells against oxidant
injury. Am J Respir Cell Mol Biol 2001; 24; 436-41
43. Slater TF. Free radical mechanisms in tissue injury. Biochem J 1984; 15:1-15.
44. Kılınç K. Kanserde oksijen radikalleri ve süperoksit dismutaz. Biyokimya Dergisi
1986;11:59-76
45. Halliwell B., Murcia M.A., Chirico S., Auroma O.I. (1995) Free Radicals and
Antioxidants in Food abd In Vivo: What They Do And How They Work. Critical
Rew. Food. Sci. And Nutrit 35, 7-20.
49
46. Bast A, Haenen GR; Van den Berg R, Van den Berg H. Antioxidant effects of
carotenoids. Int J Vitam Nutr Res 1998 ; 68: 399-403
47. Cuzzocrea S, Reiter RJ. Pharmacological actions of melatonin in acute and chronic
inflammation.Curr Top Med Chem . 2002; 2:153-65
48. Reiter R, Tang L, Garcia JJ , Munoz –Hoyos A. Pharmacological actions of melatonin
in oxygen radical pathophysiology.Life Sci 1997; 2255-71.
49. Gutteridge J.M. (1995) Lipid Peroxidation And Antioxidants As Biomarkers Of Tissue
Damage. Clin Chem 41. 1819- 1828.
50. Kohen, R., Chevion, S., Schartz, R., Berry, E. M. (1996) Evaluation of the total low
molecular weight antioxidant activity of plasma in health and diseases: a new
approach. Cell Pharmacol. 3, 355–359.
51. Bustamante J., Guerra L.N., Bredeston J., Mordoh J., Boveris A. (19919 Melanin
content and hydoperoxide metabolism in human melonoma cells. Exp Cell Res
196, 172-176
52. Tuma D.J. (2002) Role of malondialdehit- asetaldehit adducts in liver injury. Free
Radical Biology & Medicine 32, 303-308.
53. Psotova J., Zahalkova J., Hrbac J., Simanek V., Bartek J.: Determination of total
antioxidant capacity in plasma by cyclic voltammetry.; Biomed Papers 145(2), 81-
83 (2001)
54. Coyne DW, Adkinson NF, Nissenson AR et al.Sodium ferrik gluconate complex in
hemodialysis patients.II. Adverse reactions in iron dextran-sensitive and dextran –
tolerant patients. Kidney Int 2003; 63:217-224
55. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL. Intravenous iron dextran in clinical medicine.
JAMA 1980;243:1726-31.
56. Sunder-Plassman G, Hörl WH. Safety aspect of parenteral iron in patients with end-
stage renal disease. Drug Saf 1997;17:241-50.
57. Macdougall IC, Chandler GC, Elston O, Harchowal J. Beneficial effects of adopting an
aggressive intravenous iron policy in a hemodialysis unit. Am J Kidney Dis
1999;34:40-6.
58. Kosch M, Bahner U, Bettger H et al. A randomized, controlled paralel-group trial on
efficacy and safety of iron sucrose vs iron gluconate in hemodialysis patients
treated with rHUEpo. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1239-44.
59. Sekitmez N., Borazan A., Aydemir S., Üstündağ Y., Sert M., Sökmen F. Demir
Eksikliği Anemisinin Tedavisinde İntravenöz Demir Sükroz Kullanımının Etkinliği
Mediforum 2004; 2: 51-54
50
60. Borazan A., Üstün H., Çefle A., Yılmaz A.: Son Dönem Böbrek Yetmezliğindeki Demir
Eksikliği Anemisinin İntravenöz Demir Sükroz İle Tedavisi; İst. Tıp Fak. Mecmuası
66:1, 2003
61. Özgün Z., Kale A., Erdemoğlu M.,Akdeniz N., Bayhan G.: Sezaryen Sonrası Demir
Eksikliği Anemisinin Tedavisinde İntravenöz Demir Sükroz Tedavisi İle Kan
Transfüzyonunun Etkinliğinin Karşılaştırılması; Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst
2006, 16:45-52
62. Plit ML, Theron AJ, Fickl H, Van Rensburg CE, Pendel S, Anderson R. Influence of
Antimicrobial Chemotherapy and Smoking Status on the Plasma Concentrations of
Vitamin C,Vitamin E, Beta-karoten, Acute Phase Reactants, İron and Lipid
Peroxides in Patients With Pulmonary Tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis
1998;2:590-6
63. Güler T, Çelebi N, Sürer H, Yılmaz F, Güler S, Şipit T, Duranay M, Yücel D. Pulmoner
Tüberkülozlu Hastalarda Serum Total Antioksidan Kapasite ; Türkiye Klinikleri J
Med Sci 2004, 24:618-623
64. Herrera J., Nava M., Romero F., Rodriguez –Iturbe B. Melatonin Prevents Oxidative
Stress Resulting From Iron and Erythropoietin Administration. Am J Kidney Dis
2001; 37:750-757
65. Roob JM., Khoschsorur G., Tiran A et al. Vitamin E Attenuates Oxidative Stress
İnduced by İntravenous İron in Patients on Hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2000;
11; 539-549
66. Tovbin D., Mazor D., Vorobiov M. Induction of Protein Oxidation by Intravenous İron
in Hemodialysis Patients: Role of İnflammation. Am J Kidney Dis 2002; 40: 1005-
1012
67. Agarwal R., Vasavada N., Sachs NG., Chase S.: Oxidative stress and renal injury
with intravenous iron in patients with chronic kidney disease.; Kidney Int. 2004 Jun;
65(6) : 2279-89
68. Çavdar C, Çamsan T, Semin İ, Gönene S and Açıkgöz O. Lipid peroxidation and
antioxidant activity in chronic haemodialysis patients treated with recombinant
human erythropoietin. Scand .1 Urol Nephrol 31:371-375,1997
69. Richard M, Arnaud J, Jurkovitz C et al. Trace elements and lipid peroxidation
abnormalities in patients with chronic renal failure. Nephron 57: 10-15,1991
70. Matkovics B, Laszlo A, Varga SZ et al. Changes and correlations of antioxidant
enzymes, lipid peroxidation and serum neutral lipids due to haemodialysis
treatment in chronic uraemic patients. Int Urol Nephrol 20(5):559-564,1988
71. Vijoen M, Oliveria A, Milne F. Physical properties of the red blood cells in chronic
renal failure. Nephron 59:271-278,1991
51
72. Rosenmund A, Binswanger U, Straub PW et al. Oxidative injury to erythrocytes, red
cell rigidity and splenic hemolysis in hemodialyzed uremic patients. Ann Intern Med
82(4):460-465,1975
73. Kaya H, Polat F, Odabaş A.R, Çetinkaya R ve Kiki İ. Kronik hemodiyaliz hastalarında
lipid peroksidasyonu. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2000;2:90-
94
74. Bayes B, Sierra C, Pastor M.C and Bonal I. Effect of intravenous iron therapy on
oxidative stress in hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1998;13(6):A206
75. Sevgi Y, Gonenc C, Cigdem A. Neutrophil glutathione peroxidase activity in iron
deficiency anaemia. Scand J Haematol 1986;36:58-60.
76. Cellerino R, Guidi G, Perona G. Plasma iron and erythrocytic glutathione peroxidase
activity. A possible mechanism for oxidative haemolysis in iron deficiency anemia.
Scand J Haematol 1976;17:111-6.
77. İşler M., Delibaş N., Güçlü M., Gültekin F., Sütçü R., Bahçeci M., Koşar A. Superoxide
Dismutase and Glutathione Peroxidase in Erythrocytes of Patients with Iron
Deficiency Anemia: Effects of Different Treatment Modalities. Croat Med J
2002;43:16-19
78. Kumerova A, Lece A, Skesters A, Silova A, Petuhovs V. Anaemia and antioxidant
defence of the red blood cells. Mater Med Pol 1998;30:12-5.
79. Vives Corrons JL, Miguel-Garcia A, Pujades MA, Miguel-Sosa A, Cambiazzo S,
Linares M, et al. Increased susceptibility of microcytic red blood cells to in vitro
oxidative stress. Eur J Haematol 1995;55:327-31.
80. Knutson M.D., Walter P.B., Ames B., Viteri F. Both Iron Deficiency and Daily Iron
Supplements Increase Lipid Peroxidation in Rats: Journal of Nutrition.
2000;130:621-628
81. Dallman PR. Biochemical basis for the manifestations of iron deficiency. Annu Rev
Nutr 1986;6:13-40.
82. Gadjeva V, Kuchukova D, Georgieva R. Vitamin combinations reduce oxidative stress
and improve antioxidant status in patients with iron deficiency anemia. Comp Clin
Path 2005;14:99–104.
83. Bartal M, Mazor D, Dvilansky A, Meyerstein N. Iron deficiency anemia: recovery from
in vitro oxidative stress. Acta Haematol 1993;90:94-8.