Embed Size (px)
Citation preview
T.C.
ÇUKUROVA ÜN�VERS�TES� TIP FAKÜLTES�
GENEL CERRAH� ANAB�L�M DALI
CERRAH� TEDAV� UYGULANAN
MEME KANSERL� HASTALARIN ERKEN DÖNEM
SONUÇLARI
Dr. SERKAN ÖZMETE
UZMANLIK TEZ�
TEZ DANI�MANI
Prof. Dr. ALPER AKINO�LU
ADANA-2007
1
T.C.
ÇUKUROVA ÜN�VERS�TES� TIP FAKÜLTES�
GENEL CERRAH� ANAB�L�M DALI
CERRAH� TEDAV� UYGULANAN
MEME KANSERL� HASTALARIN ERKEN DÖNEM
SONUÇLARI
Dr. SERKAN ÖZMETE
UZMANLIK TEZ�
TEZ DANI�MANI
Prof. Dr. ALPER AKINO�LU
ADANA-2007
i
TE�EKKÜR
Uzmanlık e�itimim ve tez çalı�mam sürecinde emek, destek, ho�görü ve sabrını
esirgemeyen tez danı�manım Sayın Prof. Dr. Alper AKINO�LU'na,
Tez çalı�mam sürecinde emek, destek, ho�görü ve yönlendirmesiyle çok büyük
destek olan Sayın Prof. Dr. Orhan DEM�RCAN’a
Genel Cerrahi e�itimim süresince bilgi ve deneyimlerini benimle payla�an tüm
de�erli ö�retim üyelerine,
Asistanlı�ım boyunca bana verdikleri destek ve dostluklarını minnetle anaca�ım
Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nın tüm ara�tırma görevlilerine ve personeline,
Bu mücadelelerle dolu e�itim sürecim boyunca hep yanımda olan sevgisinden güç
aldı�ım e�im Özlem'e,
Minnettarlı�ımı kelimelerle anlatamayaca�ım sevgili aileme,
Te�ekkürlerimi sunarım.
Dr. Serkan Özmete
ii
��NDEK�LER
TE�EKKÜR....................................................................................................................... i
��NDEK�LER ................................................................................................................. ii
TABLO L�STES�............................................................................................................. iv
�EK�L L�STES�................................................................................................................ v
KISALTMALAR............................................................................................................. vi
ÖZET ..............................................................................................................................vii
ABSTRACT...................................................................................................................viii
1. G�R�� ve AMAÇ .......................................................................................................... 1
2. GENEL B�LG�LER ...................................................................................................... 3
2.1. Meme Anatomisi.................................................................................................... 3
2.1.1. Memenin Kan Dola�ımı.................................................................................. 5
2.1.2. Memenin Lenfatik Drenajı.............................................................................. 7
2.2. Meme Kanserinin Epidemiyolojisi ve Etyolojisi................................................. 10
2.3. Meme Kanserinde Prognostik Faktörler .............................................................. 11
2.3.1. Tedavi Edilmi� ve Edilmemi� Meme Kanserinde Sa�kalım ........................ 11
2.4. Meme Kanseri Risk Faktörleri ve Korunma........................................................ 12
2.4.1. Meme Kanseri Olu�umunda Önemli Risk Faktörleri ................................... 13
2.4.1.1. Ya� ......................................................................................................... 13
2.4.1.2. Aile Hikayesi ......................................................................................... 13
2.4.1.3. Endojen Hormonal Faktörler ................................................................. 13
2.4.1.4. Ekzojen Hormonal Faktörler ................................................................. 14
2.5. Meme Kanserinin Erken Tanısında Tarama Yöntemleri ..................................... 14
2.5.1. Kendi Kendine Muayene (KKM) ................................................................. 15
2.5.2. Memenin Fizik Muayenesi ........................................................................... 16
2.5.3. Mammografi ................................................................................................. 16
2.6. Meme Kanserinde Klinik Bulgular, Evreleme, Biopsi ........................................ 17
2.6.1. Evreleme ....................................................................................................... 19
iii
2.6.2 Biopsi ............................................................................................................. 21
2.6.2.1. �nce ��ne aspirasyon Biopsisi (��AB) .................................................... 22
2.6.2.2. Kesici ��ne Biopsisi ............................................................................... 23
2.6.2.3. Ensizyonel Biopsi .................................................................................. 23
2.6.2.4. Eksizyonel Biopsi .................................................................................. 23
2.7. Meme Kanserinde Yeni Evreleme Sistemi.......................................................... 24
2.8. Meme Kanseri Tedavisinde Mastektomiler, Endikasyon ve Teknikleri.............. 27
2.8.1. Radikal Mastektomi...................................................................................... 28
2.8.2. Modifiye Radikal Mastektomi ...................................................................... 30
2.8.3. Total Mastektomi.......................................................................................... 32
2.8.4. Proflaktik Mastektomi .................................................................................. 33
2.8.5. Kurtarma (Salvage) Mastektomisi ................................................................ 33
2.8.6. Koltuk Altı Lenf Diseksiyonu ve Önemi...................................................... 34
2.8.7. Mastektomi Sonrası Komplikasyonlar.......................................................... 35
2.9. Meme Koruyucu Cerrahi ..................................................................................... 35
3. GEREÇ ve YÖNTEM ................................................................................................ 37
4. BULGULAR............................................................................................................... 38
5. TARTI�MA................................................................................................................ 49
6. SONUÇ ve ÖNER�LER ............................................................................................. 56
KAYNAKLAR ............................................................................................................... 57
ÖZGEÇM�� .................................................................................................................... 62
iv
TABLO L�STES�
Tablo No Sayfa No Tablo 1. Taramada izlenecek yol .............................................................................................17 Tablo 2. AJCC'ye göre meme tümörlerinin TNM sınıflaması..............................................20 Tablo 3. TNM'ye göre evreleme...............................................................................................21 Tablo 4. Meme kanserinin yeni sınıflama sistemi ..................................................................25 Tablo 5. Meme kanserinin yeni evreleme sistemi...................................................................27 Tablo 6. Çalı�maya alınan hastaların ba�vuru �ikayetleri da�ılımı .....................................38 Tablo 7. Çalı�maya alınan hastalarda daha önce biyopsi yapılıp yapılmadı�ının
da�ılımı .......................................................................................................................39 Tablo 8. Çalı�maya alınan hastaların daha önce meme kanseri geçirip
geçirdiklerinin da�ılımı .............................................................................................39 Tablo 9. Çalı�maya alınan hastaların meme kanseri açısından aile öyküsü
pozitifli�i da�ılımı ......................................................................................................39 Tablo 10. Çalı�maya alınan hastaların memedeki lezyonun tespit edilme �ekli....................40 Tablo 11. Çalı�maya alınan hastalara preoperatif yapılan tetkiklerin da�ılımı ...................40 Tablo 12. Çalı�maya alınan hastalara yapılan biyopsilerin da�ılımı ....................................41 Tablo 13. Çalı�maya alınan hastalara uygulanan cerrahi yöntemlerin da�ılımı ..................42 Tablo 14. Çalı�maya alınan hastalardaki tümörlerin lokalizasyonu......................................43 Tablo 15. Çalı�maya alınan hastalardaki tümörlerin patolojisi .............................................43 Tablo 16. Çalı�maya alınan hastalarda tümör belirleyici markerların da�ılımı...................44 Tablo 17. Çalı�maya alınan hastalarda tümör çapı ve aksiler tutulum ili�kisi......................44 Tablo 18. Çalı�maya alınan hastalarda aksiler lenf nodu tutulumu ......................................44 Tablo 19. Çalı�maya alınan hastalarda tümör evrelerinin da�ılımı ve nüks oranları ..........45 Tablo 20. Çalı�maya alınan hastalarda postoperatif takipte yapılan tetkiklerin
da�ılımı .......................................................................................................................46 Tablo 21. Çalı�maya alınan hastalara postoperatif adjuvan tedavi verilmesi.......................46 Tablo 22. Çalı�maya alınan hastalara uygulanan endokrin tedavi modalitelerinin
da�ılımı .......................................................................................................................46 Tablo 23. Çalı�maya alınan hastalara uygulanan adjuvan radyoterapinin da�ılımı............47 Tablo 24. Çalı�maya alınan hastaların �u anki durumu..........................................................47 Tablo 25. Evrelere göre olguların ortalama ya�am ve hastalıksız ya�am süreleri ................48 Tablo 25. Çalı�maya alınan hastalarda tümör evreleri ve ö�retim durumunun
kar�ıla�tırılması..........................................................................................................48
v
�EK�L L�STES�
�ekil No Sayfa No
�ekil 1. Meme glandı, anterolateral kesit ..............................................................................3 �ekil 2. Meme glandı, sagital kesit .........................................................................................4 �ekil 3. Memenin arterleri ......................................................................................................5 �ekil 4. Memenin lenfatik drenajı..........................................................................................10 �ekil 5. Radikal mastektomi 1 ................................................................................................29 �ekil 6. Radikal mastektomi 2 ................................................................................................30 �ekil 7. Modifiye radikal mastektomi 1.................................................................................31 �ekil 8. Çalı�maya alınan hastalara preop yapılan biyopsilerin da�ılımını gösteren
grafik...........................................................................................................................41 �ekil 9. Çalı�maya alınan hastalarda uygulanan cerrahi yöntemleri gösteren grafik.......42 �ekil 10. Çalı�maya alınan hastalarda tümör evrelerini gösteren grafik .............................45
vi
KISALTMALAR
ABD Amerika Birle�ik Devletleri
KKM Kendi kendini muayene
UICC Union International Contre Cancere
AJCC American Joint Commitee on Cancer
��AB �nce i�ne aspirasyon biyopsisi
RM Radikal mastektomi
MRM Modifiye radikal mastektomi
TM Total mastektomi
MKC Meme koruyucu cerrahi
USG Ultrasonografi
MR Manyetik Rezonans
CT Kompüterize Tomografi
CAF 5-Florourasil + doksorubisin + siklofosfamid
AC Doksorubisin + siklofosfamid
EC Epirubisin + siklofosfamid
CMF Siklofosfamid + adriamisin + 5-florourasil
ISDK Duktal Karsinoma �nsitu
vii
ÖZET
Cerrahi Tedavi Uygulanan Meme Kanserli Hastaların Erken Dönem Sonuçları Çalı�mamızda, klini�imizde 2000-2005 yılları arasında meme kanseri nedeniyle opere edilmi� hastaların kayıtları retrospektif olarak incelenmi� ve elde edilen veriler meme kanseri ile ili�kili risk faktörleri ve erken dönem sonuçlar açısından de�erlendirilmi�tir. Çalı�mamızda ya� ortalaması 51,7 olarak bulunmu�tur. Hastaların % 85,7'si 40 ya� ve üzerinde bulunmu�tur. Çalı�mamızın önemli bir bulgularından biri; hastaların e�itim düzeyleri ile tümör evreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ili�ki bulunmasıdır. E�itim düzeyi azaldıkça tümör evresi artmaktadır. Hastalarda en sık ba�vuru �ikayeti % 82.7 ile 'ele gelen kitle' olmu�tur. Hastaların % 52,8'inde ilk bulgu kendi kendini yapılan muayene sırasında tespit edilmi�tir. Ayrıca doktor muayenesi sırasında bulguyu tespit eden hasta oranı % 30,6 gibi önemli bir oranda ortaya çıkmı�tır. Hastaların % 91,5'inde tercih edilen cerrahi yöntemin MRM oldu�u tespit edilmi�tir. En sık tümör evresi olarak tüm hastaların % 31,1'inde tümörlerin evre IIA oldu�u belirlenmi�tir. Hastaların % 94,4'üne adjuvan kemoterapi ve % 58,9'una adjuvan radyoterapi verildi�i bulunmu�tur. Toplam 212 hastanın 57'sinde (% 26,8) nüks ortaya çıktı�ı bulunmu�tur. 144 hasta (% 67,9) son kayıtlar do�rultusunda 'hastalıksız ya�ıyor' olarak tespit edilmi�tir, ve 11 hastanın (% 5,1) exitus oldu�u bulunmu�tur. Sonuç olarak, insidansı her geçen yıl giderek artan ve ülkemizde de oldukça sık görülen meme kanserinde ölümü azaltma stratejisinde ilk ve en önemli unsur olan erken tanı ve dolayısıyla erken tedavinin artırılması için özellikle dü�ük e�itim düzeyli 35 ya� üstü kadınlarda kendi kendini muayene ve yıllık kontroller konusunda hem hastalar hem de doktorlar cesaretlendirilmelidir. Anahtar Kelimeler: Meme kanseri, risk faktörleri, erken dönem sonuçlar
viii
ABSTRACT
Early Results of The Breast Cancer Patients Who Have Been Treated by Surgical
Treatment
In this study we have explored the breast cancer patients who have been treated by surgical treatment. We have collected the data of the patients between 2000-2005 from their medical records retrospectively, and evaluated the findings regarding risk factors and early results. In our study, mean age was 51,7. 85,7% of the patients were 40 years or older. One of the main finding of the study was that the education level of the patients and tümor stages were correlated, and this corelation was statistically significant. The tumor stages were higher in the low-educated women. The most frequent complaint was 'mass in breast' (82,7% ). In 53,9 of the patients the first finding was determined during the self-examination of the breast However clinical examination by the doctor., 30,6% of the patients have determined their pathology during. 91,5% of the patients have undergone MRM as the surgical treatment. The most frequent tumor stage was stage IIA (31,1% ). 94,4% of the patients have been given adjuvant chemotherapy and 58,9% of the patients have been given adjuvant radiotherapy. Recurrence was determined in 57 of the 212 patients (26,6% ). 144 patients (67,9% ) were living without any sign of the disease, and 11 patients (5,1% ) have died. As a result, the most important strategy to decrease death in breast cancer, which has an increasing incidence by years, is early diagnosis and therefore early treatment. To increase the rate of of early diagnosis, the patients and doctors must be encouraged about self-examination of the breast and yearly examination visits especially for the women who are older than 35 years and who have low-education level. Keywords: Breast cancer, risk factors, early results
1
1. G�R�� ve AMAÇ
Genel cerrahi ve onkolojinin ilgi alanlarından önemli bir bölümünü meme
kanserleri te�kil etmektedir. Bunun haklı nedenleri vardır. Meme kanseri kadınlarda en
sık görülen kanserdir, ve sosyoekonomik düzey arttıkça ortaya çıkı�ı ço�almaktadır.
Tarama yapılabilen ve subklinik halde iken tanı konulabilen az sayıdaki maligniteden
birisidir. Pekçok kanserde oldu�u gibi meme kanserinde de tanı ve tedaviyle ilgili
pekçok farklı bran�ı ilgilendiren multidisipliner bir yakla�ım �arttır. Tümör
konseylerinde cerrah, onkolog, patolog, radyolog, nükleer tıp uzmanı gibi birçok
bilimsel disiplinin katkısı vardır. Meme kanserleri tedavi ile, �ifa ve sa�kalım
oranlarının arttı�ı ispatlanmı� tümörlerdir. Tedavide cerrahi, medikal onkoloji,
radyasyon onkolojisi gibi üç ana tedavi disiplininin etkin görevi vardır. Tedavi
sürelerinin bazen yıllarca sürmesi, yeni ilaç ve yöntemlerin ke�fi ve bunların ucuz
olmaması, hastalara ve sa�lık güvencesi sa�layan kurumlara önemli maliyetler
getirmektedir. Hastalık yaygın oldu�unda, halen yapılacak birçok palyatif tedavinin
bulunması ve bu yakla�ımlar ile hem bulgu ve belirtilerin gerilemesi hem de hasta
ömrünün uzatılması mümkündür.
Meme kanseri konusundaki ara�tırmalar hızla ve artarak devam etmektedir.
Bunların sonucu olarak bu hastalık hem daha iyi tanınıyor hem de tedavide giderek
artan ba�arılar elde ediliyor. Spesifik lokalizasyonu olan ve meme kanserine yol açan
genetik mutasyonların gösterilmesi, onkoloji bilimi için yeni ufuklar açmı�tır. Bu bulgu
kanserin önlenebilecek hastalık oldu�u fikrini desteklemektedir. Meme kanserinin
önlenmesine yönelik cerrahi (bilateral mastektomi, ooforektomi) yada kimyasal
(östrojen reseptör modülatörü) yöntemler ara�tırılmaktadır. Yakın bir gelecekte bu
önleyici yöntemlere biyolojik yakla�ımların eklenece�i kesindir. Cerrahide, hem meme
hem de aksillaya yönelik giri�imler giderek daha az hacimleri kapsamaktadır.
Tümörektomiden sonra sentinel lenf bezi biopsisi yaygınlık kazanmaktadır. Sentinel
lenf bezi biopsisi yönteminin sıklıkla kullanılıyor olması meme kanseri evrelemesinin
de�i�tirilmesi sonucunu getirmi�tir. 2003 yılı ba�ından itibaren American Joint
Committee for Cancer tarafından düzenlenen yeni evrelemenin kullanılması
önerilmi�tir. Meme ı�ınlamaları konusunda daha homojen doz verme ve normal
2
dokuları daha iyi koruma amacı ile geli�tirilen yöntemler(bilgisayarlı planlama),
radyoterapi süresini kısaltmak için yapılan çalı�malar(parsiyel meme ı�ınlaması,
hipofraksiyon tedavi) artmaktadır. Sistematik tedavide çok hızlı ve önemli de�i�meler
olmaktadır. Adjuvan sitotoksik tedaviye yeni ajanlar ilave olmaktadır. Hormonal tedavi
hem adjuvan hem de metastatik hastalıkta yeni görevler almakta ve bu alanda yeni
ilaçlar ve yakla�ımlar prati�e girmektedir. Medikal onkoloji açısından belki de en
çarpıcı geli�me biyolojik tedavilerin meme kanserinde standart roller almaya
ba�lamasıdır.
Meme kanseri ço�u zaman, ba�langıçtan itibaren lenfatik, bazen de hematojen
yayılım yaparak sistemik bir hastalık özelli�i göstermektedir. Bu nedenle cerrahi tedavi
yanında radyoterapi, kemoterapi ve hormonoterapi yapılmaktadır.
Meme kanserinin cerrahi tedavisi son 25 yılda büyük oranda de�i�ikli�e
u�ramı�tır. Meme kanserinin güncel cerrahi tedavisi hastalıklı organın kısmen veya
tamamen çıkarılması yanında koltukaltı diseksiyonuna dayanır. Bununla hem hastalı�ın
bölgesel tedavisi hem de tümörün evresi yapılabilmekte, ayrıca yardımcı tedavinin
gerekli olup olmadı�ı kararı verilebilmektedir. Hastalı�ın yararlı biçimde cerrahi
tedavisinin yapılabilmesi için klinik olarak çok ilerlememi� olması gerekmektedir.
Bu çalı�mada 2000-2005 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim dalında tedavi edilen meme kanserli hastaların özellikleri,
erken dönem sonuçları de�erlendi, ve prognoza etkili faktörler incelendi.
3
2. GENEL B�LG�LER
2.1. Meme Anatomisi
Modifiye ter bezleri olan meme bezleri embriyolojik hayatta, aksiller bölgeden
inguinal bölgeye uzanan süt çizgileri üzerinde geli�ir. Bu geli�im döneminden sonra
postnatal dönemde erkekte çok az ek geli�im görülür ve meme bezleri rudimenter kalır.
Kadınlarda ise hormonlar tarafından regüle edilen meme geli�imi devam eder.
Meme glandının boyutları ki�iden ki�iye çe�itlilik gösterir. Laktasyon döneminde
olmayan ortalama boyutlardaki bir meme 150-225 gr a�ırlı�ındadır. Laktasyon
dönemindeki bir memenin a�ırlı�ı ise 500 gr'ı geçebilir.
Anterior toraks duvarının süperfisyel fasyası üzerinde yerle�im gösteren meme
tubuloalveolar tipte glandular doku içeren 15-20 adet lobdan olu�ur (�ekil 1, �ekil 2).
�ekil 1. Meme glandı, anterolateral kesit2
4
�ekil 2. Meme glandı, sagital kesit2
Modifiye ekrin bezleri olan meme bezlerinin duktal ve lobüler üniteleri subkütan
ya� dokusu içerisinde yer alırlar. Bezin kendisini meydana getiren 15-20 adet lob
memeba�ı apeksinde sonlanan birer duktal a�za sahiptir.
Memeba�ı, dördüncü interkostal aralık seviyesinde yer alır ve areola ile
çevrelenmi�tir. Areolanın ortasında bir nodül �eklinde olup, düz kas lifleri ve elastik
doku içerir. Yüzeyi epidermis ile dö�elidir. Laktifer duktuslar memeba�ına açılırlar.
Eri�kin bir kadında meme dokusu dallanan tubuloalveolar glandlardan meydana
gelen 15-20 adet lobdan olu�ur. Bu tubuloalveolar glandlar aslında dermise ait modifiye
ter bezleridir. Lobların herbiri 2-4 mm çaplı birer laktifer duktus ile sonlanır. Bunlar
memeba�ında 0,4-0,7 mm çaplı birer orifise açılırlar.
Gebelik sırasında, meme glandı kendini laktasyona hazırlar. Glandular dokuda
proliferasyon ve geli�me olurken, aradaki ya� ve ba� dokusu miktarında azalma
görülür. Hormonal uyarıya cevap sırasında plazma hücreleri, lenfositler ve eozinofiller
fibröz ba� dokusunu infiltre ederler.
Süt, hücrelerden iki ayrı komponent olarak salgılanır. Protein komponenti
granüler endoplazmik retikulumda üretilir, golgi cisimci�inde membran ile çevrili
sekretuar granüller haline getirilir.
5
2.1.1. Memenin Kan Dola�ımı
Memenin arteryel beslenmesini sa�layan üç ana arter vardır (�ekil 3):
1) �nternal torasik (internal mammary) atrerin perforan dalları: Subklavian arterin
bir dalı olan internal torasik arter, internal interkostal kasların arkasından sternumun
lateral sınırı boyunca ilerler. Bu arterden çıkan perforan dallar (medial perforan arterler)
ikinci, üçüncü ve dördüncü interkostal aralıktan interkostal kasları ve pektoralis majör
kasını geçerek memenin medial yarısının ve bu bölge cildinin kanlanmasını sa�larlar.
2) Posterior interkostal arterlerin lateral dalları: �kinci, üçüncü, ve dördüncü
interkostal aralıklarda posterior interkostal arterler mammary dallarını verirler ve
memenin lateral yarısının arteryel beslenmesini sa�larlar. Bu damarlar laktasyon
sırasında geni�lerler.
3) Aksiller arterin dalları: Supreme torasik, torakoakromial ve lateral torasik
arterler. Kadınlarda lateral torasik arter daha geni�tir ve lateral mammary dallarını verir.
Bunlar pektoralis majör kasının lateral sınırını çevreleyerek memeye ula�ırlar.
�ekil 3. Memenin arterleri2
6
Toraks duvarının ve memenin venöz drenajını sa�layan üç ana ven grubu vardır:
1) �nternal torasik venin perforan dalları: Memenin medial yarısından
kaynaklanan perforan dallar, internal torasik vene, bu ven de brakiosefalik vene katılır.
2) Aksiller ven ile ba�lantılı dallar: Basillik ve brakial venler birle�erek aksiller
veni olu�tururlar. Aksiller arterin medialinde uzanan aksiller vene memeden bir yada iki
adet pektoral dal katılır. Aksiller ven birinci kostanın proksimalinde subklavian ven
olur.
3) Üçüncü, dördüncü ve be�inci posterior interkostal venlerin perforan dalları:
�nterkostal venler posteriorda vertebraların venöz sistemi ile ba�lantılıdırlar. Bu sistem
azigoz vene ve bu yolla brakiosefalik vene katılır. Anteriorda ise internal torasik venler
yoluyla brakiosefalik ven ile ba�lantı kurarlar.
Bu venöz yollar ile ilerleyen metastatik emboli kalbe ve oradan da akci�erlere
giderek, akci�er kapiller yata�ında kalır. Meme karsinomu bu �ekilde akci�erlere
metastaz yapar.
Meme karsinomunun di�er bir metastaz yolu vertebral ven pleksusudur (Batson
pleksusu). Bu pleksus vertebrayı çevreleyerek sakrumdan kafa tabanına kadar uzanır.
Torasik, abdominal ve pelvik organların venleri ile bu pleksus arasında bulunan venöz
kanallarda valvül olmadı�ından dolayı kanın her iki yönde akımı mümkündür. Bu
damarlar yoluyla metastatik emboli vertebralara ve santral sinir sistemine ula�abilir.
7
2.1.2. Memenin Lenfatik Drenajı
�ki grup altında incelenebilir:
1.Yüzeyel lenfatikler ( Deri lenfatikleri )
2. Derin lenfatikler ( Parankimal lenfatikler )
Memenin Yüzeyel Lenfatikleri:
Meme glandının üzerindeki derinin lenfatikleridir. Meme embriyolojik olarak
ektodermden köken alır. Bundan dolayı lenfatik yapısı di�er bölgelerdeki deri
eklerininkine uymaktadır. Bu bölgede ba�lıca iki adet lenf a�ı bulunmaktadır:
a) Subepitelyal veya papiller peksus
b) Subdermal lenfatik pleksus
Subepitelyal pleksusda kapak yoktur ve lenf akımı herhangi bir yönde olabilir.
Subdermal pleksusda kapak mevcuttur ve akım tek yönlüdür. Areolanın altında
subareolar pleksus (Sappey pleksusu) bulunur. Memenin yüzeyel lenfatikleri esas olarak
derin lenfatikler vasıtası ile aksiller lenf nodüllerine drene olurlar.
Memenin Derin Lenfatikleri:
Laktifer duktusların lenf damarları (periduktal lenfatikler) meme lobüllerinin
civarında ince bir �ebeke olu�tururlar. Bu �ebekeden çıkan bir çok toplayıcı lenfatik
trunkus mevcuttur. Bu trunkusların yani memedeki lenfatik yayılımın esas yönü
hakkında de�i�ik görü�ler ileri sürülmü�tür. En son Halsell lenfanjiografi ile meme
içindeki lenfatiklerin sentrifugal olarak areolar bölgeden aksilaya do�ru seyretti�ini
göstermi�tir.
Bugün kabul edilen görü� meme içindeki lenf akımının derin subkutanöz ve
intramammer lenfatik damarlardan sentrifugal olarak aksiller ve internal meme lenf
nodüllerine do�ru oldu�udur.
8
Hultbarn ve arkada�ları meme içine radyoaktif altın (Au 198) injeksiyonundan
sonra lenf nodüllerinde radyoaktivite oranını tayin etmi�ler memedeki lenfin yakla�ık
% 97’sinin aksiller nodüllere ve % 3’nün internal meme zincirine aktı�ı kanaatine
varmı�lardır .
Aksiller Lenf Nodülleri:
Aksiller lenf nodülleri memeden gelen lenf akımının en önemli çıkı� bölgesini
olu�turur.Aksiller lenfatik sistem bir bütün olu�turmasına kar�ın, tarifi kolayla�tırmak
ve meme kanserinin yayılma derecesini belirlemek amacıyla lenf nodülleri altı gruba
ayrılarak incelenebilir . Genellikle aksiller lenf nodüllerinin sayısı 20 ila 40 arasında
de�i�ir .
1.Eksternal meme nodulleri: Lateral torasik damarlar ile birlikte pektoralis major
kasının dı� kenarının altında bulunur.Bu lenf nodüllerinden çıkan efferent lenfatikler
büyük ölçüde santral lenf nodüllerine ve kısmen de subklavikuler lenf nodüllerine
giderler.
2.Skapuler nodüller: Bu nodüller subskapular venin aksiller trunkustan çıktı�ı
noktadan bu damarların latissimus dorsi kası ile birle�ti�i yere kadar ula�ır ve lateral
gö�üs duvarında bulunurlar. �nterkostobrakial sinir ( 2. interkostal sinir ) ve latissimus
dorsiyi inerve eden torakodorsal sinir skapuler nodüllerin içinden geçerek seyrederler.
Aksiller disseksiyon esnasında; bu sinirleri kendilerine kom�u olan ve metastaz içerme
olasılı�ı bulunan lenf nodüllerinden ayırarak korumaya çalı�mak gereksizdir. Zira
sinirlerin ameliyat esnasında kesilmesi önemli bir sakatlı�a neden olmaz.
3.Santral nodüller: Aksillanın merkezindeki oldukça büyük lenf
nodülleridir.Bundan dolayı en kolay palpe edilebilen nodüllerdir. Çok defa di�er
grupların lenf drenajı santral nodüllere oldu�u için metastazlar da en sık bu nodüllerde
olu�ur.
4.�nterpektoral ( Rotter ) nodülleri : Bu nodül grubu 1-4 lenf nodülü içerir ve
pektoralis major ve minör kasları arsında bulunur.
5.Aksiller ven nodülleri: Bu nodüller aksiller venin lateral kısmı boyunca ve bu
venin iç tarafında veya arkasında bulunurlar.Aksiller disseksiyonda aksiller venin fasyal
kılıfının çıkarılması uygulaması gereksizdir.
9
6.Subklavikuler nodüller: Bu lenf nodülü grubu aksillanın en tepesinde
torakoakromial venin çıkı� noktasının hemen iç tarafında bulunur. Haagensen’e göre
subklavikuler lenf nodüllerinde metastaz varsa olgu “inoperabldır” ve radikal bir
ameliyat yapmak mümkün de�ildir .Subklavikuler lenf nodüllerinden çıkan lenfatik
damarlar arasında ba�lantılarmevcuttur ve bunlar pleksus olu�tururlar. Bu lenfatik
pleksuslardan da bir veya daha fazla sayıda büyük lenfatik trunkus ( Subklavikuler
lenfatik trunkuslar ) do�ar.
Mamaria �nterna Lenf Yolu:
Mamaria interna lenf yolu diafragmanın üst yüzünün ön kısmında bulunan ön
preperikardial lenf nodüllerinden kayna�ını alır. Preperikardial lenf nodüllerine
toplayıcı lenfatikler yoluyla a�a�ıdaki yerlerden lenf sıvısı gelir:
a) Ligamentum falciparum yoluyla karaci�erin ön-üst kısmından
b) Diyafragmanın ön kısmından
c) Rektus abdominis kasının üst kısmından
d) Rektus kılıfından
e) Meme glandının alt-iç kadranından
Preperikardial lenf nodüllerinden çıkan mamaria interne lenfatik trunkusları
sternumun her iki yanında seyrederek yukarı do�ru giderler. Memeden mamaria interne
lenf yollarına giden esas lenfatikler memenin derin yüzünden ve meme glandının iç
kısmından do�arlar. Bunlar pektoral fasya üzerinde bulunurlar veya bu fasyayı delerek
pektoralis major kasına girerler.Perforan damarların dalları ile birlikte iç tarafa do�ru
seyrederler. �nterkostal aralıkların iç uçlarındaki mamaria interna lenf nodüllerinde
sonlanırlar.
10
�ekil 4. Memenin lenfatik drenajı2
2.2. Meme Kanserinin Epidemiyolojisi ve Etyolojisi
Meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen malign tümör olup
kadınlarda görülen tüm kanserlerin yakla�ık % 30'unu olu�turmaktadır. Avrupa'da yılda
180 bin, Amerika Birle�ik Devletlerinde(ABD) de yılda 184 bin yeni olgu
saptanmaktadır.3
1948-1985 yılları arasında kadınlarda kanser nedeniyle olu�an ölümlerin % 80'i
meme kanserine ba�lı iken, 1985'ten itibaren akci�er kanseri, kansere ba�lı ölüm
nedenleri sıralamasında meme kanserini geçmi�tir.4 Erkeklerde meme kanseri nadirdir.
1998 yılında ABD'nde 1600 erkek meme kanserli hasta saptanmı� olup 400 ki�i meme
kanseri nedeniyle ölmü�tür.5
�nsanlarda meme kanserinin nedeni bilinmemektedir. genetik, çevresel, hormonal,
sosyobiyolojik ve psikolojik etkenlerin olu�umunda rol aldı�ı kabul edilmekle birlikte,
meme kanserli kadınların % 70-80'i bu risk faktörlerine sahip de�ildir. Hayvanlarda ise
bazı kimyasal maddeler, iyonizan radyasyon ve virüsler kanser olu�umuna neden
11
olurlar. tüm bu ajanların mutasyonlara neden olabilece�i ve kromozomal mutasyonların
da insanda kanser ortaya çıkı� ve geli�imi ile yakından ili�kili oldu�u gösterilmi�tir.6
2.3. Meme Kanserinde Prognostik Faktörler
Meme kanserinin klinik davranı�ı uzun bir do�al seyir ve heterojenite ile
karakterizedir. Meme kanseri tanısı konan hastalar uzun süre metastaz riski ta�ırlar ve
iyile�menin tanımı sorundur. Meme kanserinde büyüme modelleri tanımlanmı� olmakla
beraber bunlar tartı�malıdır.
2.3.1. Tedavi Edilmi� ve Edilmemi� Meme Kanserinde Sa�kalım
Tedavi edilmemi� meme kanserinin do�al seyri ortaya kondu�unda, tedavinin
etkinli�i hakkında karar verilebilecek bir temel elde edilebilir. Böyle bir seri Middlesex
hastanesi kaynaklı olup 1805-1933 yılları arasında takip edilmi� 250 hastadan
olu�mu�tur.7 Hastaların % 74'ü evre IV, % 23'ü evre III, sadece % 2'si evre II hastalıkla,
% 7'si belirtilerin ortaya çıkmasından sonra 6 ay, % 39'u 1 yıl içinde ba�vurmu�tur.
Belirtilerin ba�lamasından itibaren medyan sa�kalım 2,7 yıl olup hastaların % 18'i 5 yıl,
% 4'ü 10 yıl ya�amı�tır. Logaritmik çizilmi� sa�kalım e�risinin düz olması her yıl kalan
hastalardan ölen oranının sabit oldu�unu (% 25) göstermektedir. National Cancer
Institute (NCI) tarafından derlenmi� sa�kalım sonuçlarında tedavi edilmi� hastalar
incelenmi� ve hastalık dı�ı sebeplerle ölüm analiz dı�ı tutulmu�tur. Elde edilen sa�kalım
e�risinin bifazik �ekli hastaların iki altgrupta toplandı�ını göstermektedir. Bir altgrup,
e�rinin 10. yılı a�tı�ı yerde ortaya çıkmakta ve yıllık ölüm riski % 25 olan hastaları
temsil etmektedir; bunların, tüm hastaların % 60'ını olu�turdu�u hesaplanabilir. Di�er
altgrupta hastalık daha hızlı seyretmekte ve yıllık ölüm riski % 25 olup tedavi
edilmemi� Middlesex serisine ula�maktadır. NCI sonuçları meme kanserinin do�al seyri
uzun, heterojen bir hastalık oldu�unu dü�ündürmekte, klinik olarak tanımlanabilen
yüksek ve dü�ük yıllık ölüm tehlikesi ta�ıyan hasta altgrupları oldu�unu göstermektedir.
Meme kanserli hastaların prgnozlarının ve tedavi etkinl�inin de�erlendirilmesinde
sa�kalım e�rilerinin iyi anla�ılması önemlidir.8 Genel olarak, 10 yılın sonunda tedavi
edilmi� olan hastaların sa�kalım e�risisnin e�imi sı�la�ır(inflection point). �yile�menin
12
gösterilebilmesi için bu hastaların 10 yıldan fazla takibi gereklidir. Uzun süreli takip ile
hastalı�ın virülansı ve metastaz yapma potansiyeli ayırdedilebilir.13 .Virülans,
metastazların ortaya çıkma veya ölüm hızı yada oranı, metastaz potansiyeli ise
metastazın ortaya çıkma olasılı�ıdır. Yeni tedavilerle sa�kalım e�risinin erken
bölümünde olu�an geli�meler her zaman 'inflection point' ötesinde e�riyi
etkilememektedir; erken dönemde gösterilen sa�kalım avantajları prematür ve yanlı�
yönlendirici olabilir.8
Meme kanserinde iyile�menin tarifi karma�ıktır.9 En sık kullanılan kavram
istatistik iyile�medir; Bir hasta grubunda ölüm hızı, aynı ya� ve cins da�ılımına sahip
normal nüfusun tüm nedenlerden ölüm hızına e�it oldu�unda hastalar istatistik olarak
iyile�mi� sayılır. Bir birey için klinik iyile�me hastalı�ın tamamen ortadan kalkması
anlamını ta�ır; bir grubun uzun süreli takipte meme kanserinden ölüm riski, genel
nüfusta aynı ya� grubundaki kadınlardan farksız oldu�unda, o grupta klinik iyile�me söz
konusudur. Bir birey için ki�isel iyile�me meme kanseri belirtileri olmadan ya�amak ve
ba�ka nedenle ölmek olarak tanımlanır.
Meme kanserli hastalarda istatistik iyile�meyi de�erlendiren çalı�maların tümü
devam eden bir mortalite riski oldu�unu göstermi�tir.10 Bu çalı�malarda meme kanserli
hastaların sa�kalım e�risi hiçbir zaman normal nüfusa paralel hale gelmemekte, 25-40
yıl sonra bile mortalite riski artmı� olarak devam etmektedir.
2.4. Meme Kanseri Risk Faktörleri ve Korunma
Meme kanseri kadınlarda görülen en sık kanserdir ve kadınlarda görülen tüm
kanserlerin % 18'ini olu�turur.11
Birçok faktör meme kanseri riskini arttırmaktadır; aile hikayesi, reprodüktif hayat,
diyet, hormon kullanımı, radyasyon gibi risk faktörleri tanımlanmasına ra�men meme
kanseri olu�an kadınların % 70'inde hiçbir risk faktörü tanımlanamamaktadır.
13
2.4.1. Meme Kanseri Olu�umunda Önemli Risk Faktörleri
2.4.1.1. Ya�
Ya� en önemli ba�ımsız risk faktörüdür. Meme kanseri menapoz öncesi dönemde
nispeten azdır. Ya�la insidans artmaktadır. �nsidans e�risi menapoza kadar her on yılda
iki katı artarak dik bir �ekilde yükselir, 50 ya�ında plato yapar ve sonradan yine dik bir
�ekilde yükselir. Bu ya�la ilgili insidans e�risinin �ekli önemli ölçüde over aktivitesi ile
etkilenmektedir.12
2.4.1.2. Aile Hikayesi
Ailesinde meme kanseri olanlarda meme kanseri olma riski vardır. Bu risk
özellikle birinci derece akrabalarında (anne, kızkarde�, kızı) meme kanseri olanlarda iki
kat artar.14 �ki veya daha fazla birinci derecede akrabasında meme kanseri varsa bu risk
çok daha fazla artar. Akrabalarında meme kanseri olu�umu ne kadar erkense o ki�ide
risk o kadar artar, 50 ya�ını geçen birinde artık ailesel hastalı�a yüksek risk peryodu
geçmi�tir. Meme kanserinin genç ya�ta ortaya çıkması genetik yatkınlı�ın en önemli
göstergesidir.15
2.4.1.3. Endojen Hormonal Faktörler
Birçok ara�tırma meme kanseri insidansı ile menar�, menapoz ve ilk do�um ya�ı
arasında ili�ki kurmu�tur. menar� ya�ı ve düzenli ovulatuar sikluslar ile meme kanseri
riski arasında sıkı bir ili�ki vardır.16 Olgu kontrollü çalı�malarda menar�ın geciktirildi�i
her yıl meme kanseri riski yılda % 20 azalmaktadır.17 Menar�ın geç olu�ması ile düzenli
ovulatuar siklusların olu�ması da gecikmektedir.
Menapoz ya�ı meme kanseri için di�er bir risk faktörüdür. 45 ile 54 arası ya�lada
do�al menapoza kar�ın 45 ya�ından önce menapoz olu�an bir kadında nispi risk
0,73'tür.18 50 ya�ından önce ooferektomi meme kanseri riskini azaltır ve ooferektomi
ya�ı azaldıkça bu risk daha da azalır.19 Böylece total menstrual hayat süresi meme
kanseri olu�umunda önemli bir faktördür.
14
2.4.1.4. Ekzojen Hormonal Faktörler
Oral kontraseptif ve postmenapozal östrojen kullanımı ile meme kanseri ili�kisi
geni� olarak incelenmi�tir.
Oral kontraseptiflerle yapılan 27 çalı�manın sadece ikisinde riskin arttı�ı
gösterilmi�tir ve oral kontraseptifler kullanımı riski ancak küçük bir oranda artırabilir.
Ancak, bu duruma kar�ın alt gruplar incelendi�inde potansiyel risk grubunun oldu�u
saptanmaktadır. Birçok çalı�mada uzun süreli oral kontraseptif kullanımı riski
arttırmaktadır.20 Risk 8 yıldan uzun kullananlarda 1,7'den 10 yıl veya daha uzun süre
kullananlarda 4,1'e kadar de�i�mektedir. Oral kontraseptif meme kanseri ili�kisinde
kullanım ya�ı da önemli bir faktördür. 35 ya� altında oral kontraseptif kullanımı meme
kanseri riskini arttırmaktadır.21 özellikle 35 ya� altında ve 6 aydan uzun süre kullanım
hiç kullanmayanlara kar�ın meme kanseri riskini % 70 arttırmı�tır, bu risk 18 ya� altında
oral kontraseptif kullanımında daha da artmaktadır.22 Özellikle ailesinde meme kanseri
olanlar ve benign meme hastalı�ı olanlar oral kontraseptif kullanımının fayda ve
risklerini danı�malıdırlar.
Postmenapozal östrojen tedavisi ile meme kanseri riski meta analiz çalı�malarında
ufak bir oranda artmaktadır.23 Kısa süre kullanım emin görülmektedir, uzun süreli ve
dü�ük doz kullanım ile ilgili bilgi azdır. Meta analiz çalı�malarıdaha sınırlı gruplarda
yapıldı�ında 15 yıldan uzun süre kullananlarda nispi risk 1,3'tür, ailesinde meme kanseri
olanlarda bu risk 3,4 bulunmu�tur.24 Postmenapozal östrojen replasman tedavisinin
endometrium kanseri riskini arttırdı�ı gösterilmi�tir.25 Ancak bu tedaviye progesteron
ilave edildi�inde riskin hiç östrojen kullanmayanlar ile aynı oldu�u görülmü�tür. Meme
kanseri olu�umu ile progesteron ili�kisi mevcuttur ve tek ba�ına progesteron meme
kanseri riskini arttırabilir.26
2.5. Meme Kanserinin Erken Tanısında Tarama Yöntemleri
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanserlerden biri olmaya devam etmekte
ve görülme sıklı�ı giderek artmaktadır. ABD'de yakla�ık her 8 kadından biri ya�am
süresi içinde meme kanserine yakalanmaktadır.27 1993 yılında, ABD'de yakla�ık
186.000 yeni meme kanseri oldu�u ve 46.000 kadının meme kanserinden öldü�ü
15
belirtilmektedir.28 Meme kanseri riski ya�la birlikte artmakta olup, en büyük risk 40
ya�ından sonradır. Bazı kadınlarda meme kanseri riski bilinmesine ra�men (ailevi meme
kanseri) % 75'inde neden bilinmemektedir.
Tarama için tercih edilen yöntemlerin birçok özelliklerinin olması gerekir. Bunlar,
taramanın etkinli�ini ve do�ruluk oranını belirleyecektir.
1. �yi bir tarama yöntemi, tarama yapılan organdaki patolojiyi do�ru bir �ekilde
gösterebilmelidir. Tarama yapılacak hastalık yaygın olmalı.
2. Yöntem, hekimler ve hastalar tarafından kabul edilebilir olmalıdır.
3. Yöntem, test pozitif olarak ifade edildi�inde hastalı�ın var oldu�unu, test
negatif ise hastalı�ın olmadı�ını kesin bir �ekilde do�rulamalıdır. Yani sensitivitesi ve
spesifisitesi yüksek olmalıdır.
4. Kolay uygulanabilmelidir.
5. Ucuz olmalı, maliyet/yarar oranı de�erlendirilmelidir.
6. Taramaya katılanlara zarar vermemelidir.
7.Taramaya katılımı artırmak için katılanlar içinçok zaman harcamayı
gerektirmemelidir.
Meme kanseri taramasında, kendi kendini muayene, fizik muayene ve
mammografi en sık kullanılan yöntemlerdir. Bu yöntemlerin biri, ikisi veya üçü bir
arada yapılan birçok çalı�mada etkinlikleri ara�tırılmı�tır. Mammografi tarama
çalı�malarında en çok ara�tırılan yöntem olmu�tur.
2.5.1. Kendi Kendine Muayene (KKM)
Kadınların, memelerini 'kendi kendine muayene' yöntemi ile kontrol etmeleri hem
ucuz hem de risksiz bir i�lemdir. Mammografinin geni� bir �ekilde kullanılmasından
önce meme kanserinin % 90'ı kadınlar tarafından tespit edilmekte idi.29 Günümüzde
mammografi ile palpabl olmayan kanserlerin de tespit edilmesi ile bu oran dü�mü�tür.
Kadınların, memelerinde bir kitle bulma endi�esi ve kanser korkusu nedeniyle ancak %
25'i düzenli meme muayenesi yapmaktadır. Ülkemizde bu oran daha dü�üktür.
Dünyadaki birçok tıbbi organizasyon, meme kanserinin erken tanısını sa�lamak
için KKM yöntemini tavsiye etmektedir. KKM yöntemi olan birçok tarama
programında, olmayanlardan daha dü�ük mortaliteye sahip oldukları tespit edilmi�tir.30
16
KKM yönteminde de bazı problemler vardır. Kadınların hepsi KKM yöntemini
aynı kalitede yapamamakta, terketmekte, hatta normal ve anormal yapıları
farkedemediklerini ileri sürmektedirler. Bu sorunlar e�itimle giderilebilir.
2.5.2. Memenin Fizik Muayenesi
Meme kanserinin erken belirlenmesi için Amerikan Kanser Derne�i 20-40
ya�larındaki asemptomatik kadınların her 3 yılda bir, 40 ya�ından sonra ise her yıl
memenin hekim tarafından fizik muayenesini önermektedir. Premenopozal kadınlar için
fizik muayenenin hem yo�unluk, hem de hassasiyet yönünden en uygun oldu�u zaman
menstruasyondan sonraki haftadır.
Meme kanseri taramasında fizik muayenenin önemi birçok çalı�mada
gösterilmi�tir.31
Asemptomatik kadınlarda ideal tarama programında, memenin fizik muayenesi,
kendi kendine muayene ve mammografi birlikte olmalıdır.
2.5.3. Mammografi
1950'de Jacob-Gershon-Cohen'in memedeki selim ve habis lezyonların
özelliklerini belirleyen mammografi çalı�malarından beri meme kanserinin tanı ve
taramasındaki önemi giderek artmaktadır. �lk mammografi uygulamalarında 1-4 rad
radyasyon dozu olu�makta idi. Bu günkü teknik ilerlemeler iki yönlü mammografi ile
0,04-0,08 rad radyasyon dozu olu�turmaktadır.32 Mammografide olu�anradyasyon
dozunun dü�mesi, tarama programlarındaki radyasyona ba�lı kanser ihtimalini en aza
indirmi�tir. 0,1 rad'lık dozun 35 ya�ın üzerindeki kadınlarda milyonda 4 kanser
olu�masına yol açtı�ı ileri sürülmü�tür. Bu oran araba yolculu�u yapan veya sigara içen
insanların risk ihtimalinden daha azdır.33
Mammografi meme kanserini palpabl olmadan 2 yıl önce belirlemektedir.34 Meme
kanserinin prognozunda çapı ve aksiller lenf nodu tutulumu en önemli parametredir.
Tümör çapının prognostik önemi mammografi kullanılmaya ba�lamadan çok önce
anla�ılmı�tır. Mammografinin kullanılmaya ba�lanması ile küçük meme kanserlerini
invazyon yapmadan ve meme dı�ında yayılmadan tespit etmek mümkün olmaktadır.
17
Mammografinin, meme kanserinin % 10-15'ini belirleyememesine ra�men
duyarlılı�ı yüksektir.34 Yanlı� negatifli�in en önemli nedeniyo�un meme dokusudur.
Bunun dı�ında periferde yerle�mi�, mammografi alanının dı�ındaki tümörler, iyi sınırlı,
selim izlenimi verenler ve mikrokalsifikasyonlardır. Mammografinin, 30 ya� altındaki
kadınlarda kullanılması, meme parankim dansitesinin yüksek, ya� oranının dü�ük
olması nedeniyle sınırlıdır.29
Tarama mammografisi, 50 ya�ın üzerindeki kadınlarda meme kanseri
mortalitesinde % 29 azalmaya yol açarken, 40-49 ya� grubunda bu oran % 13'tür.35 Son
yıllarda çalı�maların geç sonuçlarının metaanalizinde mortalitenin % 18 azaldı�ı
saptanmı�tır.36 Bu nedenle 40-49 ya� grubunda da her yıl mammografi önerilmektedir.
Taramada izlenecek yol Tablo 1'de gösterilmektedir.
Tablo 1. Taramada izlenecek yol37 > 20 Her ay kendi kendini muayene
20-40 Her ay kendi kendini muayene ve 3 yılda bir klinik muayene 35 ya�ında baseline mammografi
40-49 Her ay kendi kendini muayene, her yıl klinik muayene ve yıllık mammografi
50 ya� üstü Her ay kendi kendini muayene, her yıl klinik muayene ve mammografi
2.6. Meme Kanserinde Klinik Bulgular, Evreleme, Biopsi
Meme kanseri genelde uzun ve sinsi bir seyire sahiptir. Hastalı�ın çok önemli bir
özelli�i de heterojen karakterli olu�udur. Bu heterojenite gerek tanıda gerekse tedavi ve
takipte daima gözönünde bulundurulmalıdır.
Meme kanserli kadınların % 70 kadarında ilk bulgu memede bir kitlenin
varlı�ıdır. Kanser nedeni ile olu�an kitlelerin büyük ço�unlu�u (% 45) üst-dı�
kadrandadır. Bunu % 25 ile santral bölge takip eder, üst iç kadranda % 15, alt dı�
kadranda % 10, alt iç kadranda % 5'tir. Bu da�ılım meme kadranlarının ihtiva etti�i
meme dokusu ile paralellik gösterir.
Kitlenin sınırları ço�u kez iyi tayin edilemez; üzeri kaba yada ince pürtüklü
olabilir. Bazen tümör memede asimetri yaratabilir yada gözle farkedilebilecek boyuta
18
ula�abilir; bu durum kolları yukarı kaldırma yada öne do�ru e�ilme ile daha
belirginle�ebilir.
Memedeki kitlenin ele gelmesi, bunun deriye yakın yada derinde olu�una ve
memenin büyüklü�üne ba�lı olmakla beraber genelde 1 cm boyuta ula�masını
gerektirir.
Meme içerisinde büyüyen tümör Cooper ba�larını infiltre etti�inde bu ba�ların
kısalmasına neden olur. Cooper ba�larının kısalması ise deriyi tümöre do�ru çekerek
derinin çukurla�masına (göbekle�me, retraksiyon) yol açar. Deri retraksiyonu ba�langıç
döneminde hasta yatar yada oturur pozisyonda iken görülmeyebilir; ancak kollar yukarı
kaldırıldı�ında ya da öne do�ru e�ilindi�inde ortaya çıkabilir.
Meme asinüslerini saran lenf damarlarına giren tümör hücreleri memenin yüzeyel
ve derin pleksuslarına ta�ınarak bir yandan bölgesel lenf bezlerine giderken özellikle
subareolar pleksustan çıkan dallarla meme derisi lenfatiklerine ta�ınır. Lenf damarları
içerisinde artan tümör hücre miktarı lenf damarlarında daralmaya ve dolayısı ile lenfatik
akımın yava�lamasına yol açar. Lenf akımındaki yava�lama ise deri ve derialtı
dokusunun a�ırı beslenmesine neden olur. Deri kalınla�ır, kıl folikülleri içeri do�ru
çekilmi� gibi kalır ve bu durum deriye portakal kabu�u (peau d'orange) görünümü
kazandırır. Peau d'orange ileri evre meme kanseri belirtisidir.
Memenin santral bölgesinde yer alan bir tümör bazen meme ba�ını içeri do�ru
çekerek memeba�ı retraksiyonuna yol açar. Bazı kadınlarda memeba�ı retraksiyonu
yapısaldır; bunlar daima iki taraflıdır ve memelerin geli�mesi ile beraber olu�mu�tur.
Bazı kadınların memeleri palpasyon esnasında, sanki içine darı serpilmi� gibi
nodülasyon gösterir (nodüler meme). Adete yakın bu nodülcükler daha belirgin olur ve
adetten sonra ise belirgin biçimde küçülür hatta kaybolabilir. Küçülmeyip devam eden
ya da belirgin biçimde sertlik kazanan bir nodülde gerekli radyodiagnostik incelemeler
yapılarak biyopsiye ba�vurulmalıdır.
Meme kanserli kadınların ortalama % 10'unda ilk belirti meme ba�ından olan
akıntıdır.38 Laktasyonda olmayan kadınların önemli bir bölümünde meme ba�ı - areola
bölümü ba� ve i�aret parma�ı arasında yeterli bir basınç uygulayarak sıkıldı�ında meme
ba�ından akıntı olur. Bu tip akıntılar, altında herhangi bir patoloji yatmadı�ından,
normal kabul edilir. Spontan akıntıların % 90'ına yakınının altında selim bir olay yatsa
da akıntının nedenini ortaya çıkaracak ara�tırma ve incelemelerin yapılması gerekir.
19
Kanserin neden oldu�u meme ba�ı akıntısı hemen daima tek taraflı, tek porustan ve
spontandır.
Meme polikliniklerine ba�vuran hastaların % 50'sini a�kın kısmında �ikayet
memede a�rıdır. Meme kanserli hastaların büyük ço�unlu�unda özellikle ilk
dönemlerde, a�rı olmaz. Klinik bulgu vermeyen ve yalnızca a�rı �ikayeti ile ba�layan
meme kanseri seyrektir. Ayrıca herhangi bir mammografik ve ultrasonografik bulgu
vermeyen kanser ise çok seyrektir fakat vardır.
2.6.1. Evreleme
Meme kanserli hastalar hekime ba�vurduklarında hastalıklarının yayılmaları
bakımından birbirlerinden farklılık gösterir. Evreleme, hastaları hastalıklarının yayılma
derecesine göre gruplara ayırma i�lemidir. Böylece gerek tedavi planının yapılmasında
gerek prognoz tayininde ve gerekse tedavi için uygulanan çe�itli yöntemlerin etki
farkını ortaya koymada en güvenilir yoldur.
Evreleme ya radyolojinin de e�lik edebilece�i klinik bulgulara göre (klinik
evreleme) yada ameliyatla çıkarılan dokuların histolojik - histopatolojik durumlarına
göre (patolojik evreleme) yapılır.
Klinik evreleme için kullanılan sistemlerden en eskisi Manchester sistemidir.
1940 yılında ortaya konmu�tur. Columbia sistemi 1943'te kullanılmaya ba�lanmı�, 1969
yılında yeniden düzenlenmi�tir. Gerek Manchester gerek Columbia sisteminin
uygulanması birkaç merkezle sınırlı kalmı�tır. Günümüzde, hemen heryerde UICC
(Union International Contre Cancere) ve AJCC (American Joint Commitee on
Cancer)'in biçimlendirdi�i TNM sistemi kullanılmaktadır. Buna göre primer tümörü T,
koltukaltı lenf bezlerini N, uzak metastazları ise M temsil etmektedir.39
Günümüzde meme kanserinde prognozu belirleyen en önemli kriterlerden biri
koltukaltı lenf bezlerinin durumudur. Klinik muayene ile lenf bezleri hakkında karar
vermek hem yanlı� pozitiflik, hem de yanlı� negatiflik bakımından % 30 yanılgı ile
gider. Daha da önemlisi, tümörle tutulan lenf bezlerinin sayısı, tümörün lenf bezi
içindeki boyutu, tümör hücrelerinin lenf bezlerinin kapsülünü a�ıp a�maması gibi
ayrıntılar da hem prognoz yönünden, hem de cerrahi giri�im sonrası seçilecek adjuvan
tedavi yöntemini belirleme açısından göz önüne alınır.
20
Patolojik evrelemede sık yapılan de�i�iklikler ve buna ra�men yapısındaki
karma�ıklık, ayrıca tedavi biçimini seçmede belirgin bir yol gösterememesi sistemin bu
�ekliyle kullanımını sınırlamaktadır.
Pratikte birçok klinisyen koltukaltı lenf bezlerini metastaz yok; 1-3 lenf bezi
pozitif; 4-9 lenf bezi pozitif; 10'dan fazla lenf bezi pozitif �eklinde kullanmaktadır.
AJCC'ye göre meme tümörlerinin TNM sınıflaması Tablo 2'de gösterilmi�tir, ve
TNM'ye göre evreleme Tablo 3'te gösterilmi�tir.
Tablo 2. AJCC'ye göre meme tümörlerinin TNM sınıflaması Primer Tümör: T Tx Primer tümör de�erlendirilemeyebilir T0 Primer tümör bulgusu yok Tis Tümör bulgusu olmayan Paget hastalı�ı, insitu tümör T1 Tümör 2 cm veya daha küçük T1a Tümör 0,5 cm veya daha küçük T1b Tümör 0,5 cm'den büyük, fakat 1 cm'i a�mamı� T1c Tümör 1 cm'den büyük, fakat 2 cm'i a�mamı� T2 Tümör 2 cm'den büyük fakat 5 cm'i a�mamı� T3 Tümör 5 cm'i a�mı� T4 Tümörün boyutu ne olursa olsun deri yada toraks duvarına do�rudan ula�mı� T4a : Toraks duvarına ula�mı�
T4b : Meme derisinde ödem (Peau d'orange dahil), ülserasyon, tümörlü memede yanda� deri lezyonları
T4c : T4a + T4b
T4d : Enflamatuar kanser
Paget hastalı�ında kitle varsa T'yi kitlenin büyüklü�ü tayin eder. T ölçümünde tümörün en büyük boyutu gözönüne alınır. Bölgesel Lenf Bezleri: N Nx Bölgesel lenf bezleri de�erlendirelemeyebilir N0 Bölgesel lenf bezi metastazı yoktur N1 Aynı taraf koltukaltında bir yada fazla mobil lenf bezinde metastaz
N2 Aynı taraf koltukaltında bir yada fazla lenf bezinde metastaz; fakat bu lenf bezleri birbirlerine yada etraf dokulara yapı�ık
N3 Tümörün bulundu�u taraftaki mammaria interna lenf bezi grubuna metastaz Uzak Metastazlar: M Mx Uzak metastazların varlı�ı de�erlendirilemeyebilir M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastazlar mevcut
21
Tablo 3. TNM'ye göre evreleme
Evre 0 Tis N0 M0
Evre I T1 N0 M0
Evre IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Evre IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Evre IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Evre IIIB T4 Herhangi N M0
Evre IV T ve N ne olursa olsun M1 içeren tüm hastalar
2.6.2 Biopsi
Memede olu�an lezyonların, özellikle meme kanserinin kesin tanısı ancak biopsi
ile konur. Klinik muayene ve günümüzde mevcut laboratuvar yöntemlerle lezyonun
selim oldu�una karar verilen her yedi hastadan birinde kanser, yine aynı biçimde kanser
oldu�u dü�ünülen her üç hastadan birinde lezyonun selim olması biopsinin önemini
açıklıkla ortaya koyar.
Biopsi endikasyonları �unlardır;
-- Memede palpe edilen her kitlede (kist hariç),
-- Meme ba� ı(tek taraflı, tek porustan, spontan, seröz, seröz-kanlı, kanlı)
akıntılarda,
-- Uygun tedaviye ra�men 15 gün içinde iyile�meyen memeba�ı ve areoladaki
ekzamatiform lezyon, erezyon ve ülserasyonda,
-- Akut mastit belirtisi veren gebe yada laktasyonda olmayan kadınlarda 10
günlük antibiyotik tedavisinden sonra iyile�me olmaması durumunda,
-- Meme absesi tanısı ile giri�im yapılmı� gebe yada emzikli olmayan kadınlarda
abse mevcutsa abse duvarından, abse yoksa deri ve meme dokusundan,
22
-- Meme absesi belirtisi veren laktasyondaki kadınlarda abseye rastlanılmaması
durumunda,
-- Mammografi ile gösterilen tüm �üpheli lezyonlarda,
-- Meme kisti aspirasyonunda kist sıvısında beklemi� kanın olması yada sıvının
tipik kist sıvısı olmaması halinde, Aynı kistin bo�altıldıktan sonra iki kez daha dolması
durumunda,
-- Aspire edilen kistin yerinde bir yo�unluk kalmı�sa ve bu yo�unluk üç hafta
sonra yapılan kontrolde hala devam ediyorsa biyopsi endikasyonu kesindir.
2.6.2.1. �nce ��ne aspirasyon Biopsisi (��AB)
�nce ��ne Aspirasyon Biopsisi (��AB) ince bir i�ne ve bo� bir enjektör aracılı�ı ile
kitleden hücre alınması prensibine dayanır. ��AB için 22 nolu bir enjektör i�nesi, 10
cc'lik enjektör, 6 adet lamel ve % 95'lik alkol gereklidir. Deri alkolle temizlendikten
sonra kitle iki parmak arasında tespit edilir. Enjektöre takılan i�ne ile kitleye girilir.
Piston sıfır noktasında olmamalıdır. Piston olabildi�ince geri çekilerek enjektör içinde
negatif basınç yaratılır ve pistonun durumu de�i�tirilmeden i�ne kitlenin içinde ileri geri
hareket ettirilerek farklı yerlere yönlendirilir. Sonra piston yava�ça serbest bırakılır ve
negatif basıncın kaybolması sa�lanır. ��ne enjektörle birlikte kitleden çıkarılır. Hava
kuvvetlice bir lama püskürtülür. Lama püskürtülen materyal di�er bir lam aracılı�ı ile
yayılır. Daha sonra bu lamlar hemen % 95'lik alkol içinde 15 dakika tespit edilir. Daha
sonra havada kurumaya bırakıldıktan sonra kuruyunca patoloji bölümüne gönderilir.
Püskürtme, yayma ve tespit i�lemi çok çabuk yapılmalıdır, aksi halde iyi sonuç
alınmayabilir.
��AB için lokal anestezi gerekmez. Küçük kitlelerin lokal anesteziden sonra
sınırlarının belirginsizle�ebilece�i göz önüne alınmalıdır.
��AB'nin en önemli sakıncası yanlı� negatiflik oranının % 15-20 gibi yüksek
olu�udur. Bu durum daha çok teknik nedenlerden kaynaklanır. Ayrıca fibröz dokudan
zengin kanserlerde, iyi differansiye kanserlerde de yanlı� negatif sonuçlar alınabilir.
Negatif sonuçlar klinik ve mammografik bulgularla yeniden irdelenerek ��AB
tekrarlanmalı ve gerekirse açık biyopsi yapmaktan kaçınılmamalıdır. ��AB'nin yanlı�
pozitif sonucu hemen hemen sıfırdır.40
23
2.6.2.2. Kesici ��ne Biopsisi
Kesici özellik ta�ıyan bir i�ne ile kitlenin içerisinden doku parçası alınmasıdır. Bu
i�lem için farklı tipte i�neler geli�tirilmi�tir. Her model muhtelif kalınlıkta i�neler içerir.
Deri temizli�i ve lokal anesteziden sonra deriye bistüri ile küçük bir kesi yapılır,
i�ne buradan kitle içerisine sokularak çalı�ma prensibine göre doku parçası alınır (Vim
Silverman, Tru-cut, Drill). Genelde iki yada üç yerden doku alınır. ��nenin kalınlı�ı
arttıkça alınan doku daha iyi sonuç verir; fakat bu da kanama ve hematom riskini
arttırır. Ayrıca, lezyon tümörse i�ne yolunda tümör hücreleri emplantasyonu göz önüne
alınması gerekecek �ekilde önem ta�ıdı�ından, koruyucu ameliyat yapılacaksa bu i�ne
yolunun da eksizyonu gerekir.
��AB'de hücre alındı�ından materyal sitolojik töntemlerle incelenir ve sitolojik
tanı konur. Kesici i�ne biopsilerinde ise doku parçası alındı�ından histolojik
yöntemlerle tanı konur.41
2.6.2.3. Ensizyonel Biopsi
Memede yer alan büyük lezyonlarda, tanıya varmak için, cerrahi yöntemle
kitleden yeterli doku parçasının alınmasıdır. Ensizyonel biopsi durumuna göre lokal
yada genel anestezi altında yapılabilir. Klinik olarak tümör dü�ünülüp neoadjuvan
tedavi planlanan hastalarda hem tanıyı kesinle�tirmek hem de reseptör durumu ile
prognozu etkileyen di�er parametreleri tayin için gerekti�i kadar doku almak imkanı
vardır.
Parça çıkarılırken koter kullanılmamalıdır. Zira ısı, reseptörleri tahrip
edebilece�inden reseptör tayini sa�lıklı olmayabilir.
Enflamatuar kanser dü�ünülen durumlarda deriyi de içine alarak yapılacak
ensizyonel biopsi ba�vurulacak tek yöntemdir.
2.6.2.4. Eksizyonel Biopsi
Meme içerisindeki lezyonun tümü ile çıkarılma esasına dayanır. Eksizyonel
biyopsi selim çıkan lezyonlarda tedaviyi de beraberinde getirirken tümör dü�ünülüp
24
meme koruyucu ameliyatı planlanan hastalarda da meme için yapılacak i�lemin
bitirilmi� olmasını sa�lar. Eksizyonel biopsi duruma ve hastanın arzusuna göre lokal ya
da genel anestezi ile yapılabilir.
Ensizyon lezyon üzerine ve Langer'in deri çizgilerine paralel olarak yapılmalıdır.
Saat 3 ve 9'dan geçen yatay çizgi ve bu çizginin altında kalan bölgede durum
gerektiriyorsa radiyal ensizyonlar kullanılabilir; fakat 3-9 çizgisinin üstündeki bölgeye
radiyal ensizyon kesinlikle yapılmamalıdır.
Tümör dü�ünülen ve meme koruyucu cerrahi planlanan hastaların eksizyonel
biopsilerinde lezyon, etrafında makroskopik olarak selim görülen bir santimetrelik
meme dokusu ile birlikte çıkarılmalıdır. Lezyonun üst kenarının ortasına da kısa iplikli
(short superior) dı� kenarının ortasına da uzun iplikli (long lateral) bir diki� konmalıdır.
Böylece patolog, piyesi normal durumuna koyarak inceleme imkanını elde eder ve
herhangi bir sınırda makroskobik yada mikroskobik olarak tümör varsa bu kısmı en
sa�lıklı biçimde tarif eder.
Eksizyonel biopsinin amacı �üpheli lezyonun tümünü çıkarmaktır. Bu nedenle
�üpheli bölgenin tümüyle çıkarılması amaçlanmalıdır. Eksizyonel biopsi endikasyonu
konmu�, biopsi esnasında lezyonun makroskobik olarak belirgin ve yaygın fibrokistik
de�i�iklikten oldu�unun görüldü�ü durumda lezyonun tümüyle çıkarılması
dü�ünülmemeli; �üpheli yerlerden ensizyonel biopsiler yapılmalıdır. Aksi halde onarım
gerektirecek �ekil bozuklukları ortaya çıkar.
Özellikle küçük lezyonların eksizyonel biopsilerinde lezyon çıkarılıncaya kadar
reseptörlerin tahribini önlemek için, koter kullanılmaması genellikle benimsenen bir
yoldur.
2.7. Meme Kanserinde Yeni Evreleme Sistemi
Amerikan Birle�ik Kanser Komitesinin altıncı baskısında yer alan son evreleme
sisteminde göze çarpan ana farklılıklar �öyle özetlenebilir.
1. Mikrometastazların izole tümör hücrelerinden ayrımı boyut faktörüne
dayandırılmı�tır. Histolojik olarak habaset kriterlerinin görülmesi tanıyı desteklemekle
birlikte zorunlu kılınmı�tır.
25
2. Sentinel lenf nodu diseksiyonu, immunhistokimyasal ve moleküler tanı
yöntemleriyle ilgili yeni maddeler eklenmi�tir.
3. Tutulan lenf nodu sayısı nodal evrelendirmede asıl kriter olarak kabul
edilmi�tir. Hastalıklı lenf nodlarının tanısında hematoksilen-eozin boyaması tercih
edilir. Ancak immunhistokimyasal yöntemler de kullanılabilir.
4. �nfraklaviküler lenf nodlarının tutulumu N3 olarak evrelemeye eklenmi�tir.
5. �nternal mamarya lenf nodlarının durumu tanı yöntemi ve aksiller lenf nodları
ile birlikteli�i dikkate alınarak yeniden sınıflandırılmı�tır. Rutin radyolojik inceleme
yöntemleri ile görüntülenemeyen veya fizik muayene ile saptanamayan, ancak sentinel
lenf nodu diseksiyonu sonucu patolojik yöntemlerle belirlenen mikroskopik tutulum N1
olarak kabul edilmi�tir. Lenfosintigrafi dı�ında radyolojik yöntemlerle görüntülenebilen
veya klinik olarak makroskopik tutulum gözlenen internal mamarya lenf nodu N2; e�er
beraberinde aksiller lenf nodu tutulumu da varsa N3 olarak sınıflandırılmı�tır.
6. Supraklavikular lenf nodu tutulumu yeni evrelendirmede N3 olarak
sınıflandırılmı�tır.
Meme kanserinin yeni evreleme sistemi Tablo 4 ve 5'te özetlenmi�tir. Son yıllarda
sıklıkla kullanılan ancak prognostik önemi henüz kanıtlanamamı� olan moleküler
belirteçlerin yöntemlerinde standardizasyon sa�landı�ı takdirde ilerleyen yıllarda
sınıflandırmaya katılmaları söz konusu olabilir.
Tablo 4. Meme kanserinin yeni sınıflama sistemi Primer Tümör Tx De�erlendirilemeyen primer tümör T0 Primer tümöre ait bulgu yok Tis In situ karsinom Tis(DCIS) Duktal karsinom in situ Tx(LCIS) Lobuler karsinom in situ Tx(Paget) Meme ba�ının paget hastalı�ı(primer ba�ka tümör yok) T1 En büyük çapı < 2,0 cm tümör T1mic En büyük çapı < 0,1 cm mikroinvazif tümör T1a Tümör çapı > 0,1 cm, ancak < 0,5 cm T1b Tümör çapı > 0,5 cm, ancak < 1,0 cm T1c Tümör çapı > 1,0 cm, ancak < 2,0 cm T2 Tümör çapı > 2,0 cm, ancak < 5,0 cm T3 Tümör çapı > 5,0 cm T4 A�a�ıda belirtilen dokulara direkt yayılımı olan herhangi büyüklükte tümör
A. gö�üs duvarı B. cilt T4a Pektoralis major kası dı�ında gö�üs duvarına yayılım T4b Ödem, peau d'orange, cilt ülserasyonu, aynı memede satellit cilt nodülleri T4c T4a ve T4b T4d Enflamatuvar karsinom
26
Tablo 4. (devamı) Bölgesel Lenf Nodları Nx Daha önce çıkarıldı�ı için de�erlendirilemeyen nodal tutulum N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 Hareketli, ipsilateral bölgesel lenf nodu metastazı N2 Kom�u dokulara yapı�ık ipsilateral aksiller lenf nodu metastazı veya aksiller metastaz
olmaksızın klinik veya radyolojik olarak(lenfosintigrafi dı�ı) görülebilen ipsilateral �M nodal metastaz
N2a Kom�u dokulara yapı�ık ipsilateral aksiller lenf nodu metastazı N2b Aksiller metastaz olmaksızın klinik veya radyolojik olarak görülebilen ipsilateral �M nodal
metastaz N3 �psilateral infraklavikular lenf nodu metastazı veya klinik + radyolojik(lenfosintigrafi dı�ı)
olarak görülebilen ipsilateral �M lenf nodu metastazı + aksiller lenf nodu metastazı veya supraklavikular lenf nodu metastazı
N3a �psilateral infraklavikular lenf nodu metastazı + aksiller lenf nodu metastazı N3b Klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dı�ı) olarak görülebilen ipsilateral �M lenf nodu
metastazı + aksiller lenf nodu metastazı N3c Supraklavikular lenf nodu metastazı Bölgesel Lenf Nodları (pN) pNx De�erlendirilemeyen bölgesel lenf nodları pN0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok pN0(i-) Bölgesel lenf nodu metastazı yok, �HK (-)
pN0(i+) Bölgesel lenf nodu metastazı yok, �HK (+), ancak tümör infiltrasyon alanı < 0,2 mm
pN0(mol-) Bölgesel lenf nodu metastazı yok, RT-PCR (-) pN0(mol+) Bölgesel lenf nodu metastazı yok, RT-PCR (+) pN1mi Mikrometastaz, tümör infiltrasyon alanı > 0,2 mm, < 2,0 mm pN1 1-3 aksiller lenf nodu tutulumu ve/veya klinik veya radyolojik olarak görüntülenemeyen
ancak sentinel biyopside saptanan �M lenf nodunda mikrometastaz pN1a 1-3 aksiller lenf nodu tutulumu pN1b klinik veya radyolojik olarak görüntülenemeyen ancak sentinel biyopside saptanan �M lenf
nodunda mikrometastaz pN1c 1-3 aksiller lenf nodu tutulumu ve klinik veya radyolojik olarak görüntülenemeyen ancak
sentinel biopside saptanan �M lenf nodunda mikrometastaz pN2 4-9 aksiller lenf nodu metastazı veya aksiller tutulum olmaksızın �M lenf nodlarında klinik
+ radyolojik (lenfosintigrafi dı�ı) olarak görüntülenebilen tutulum pN2a 4-9 aksiller lenf nodu metastazı, en küçük tümör infiltrasyon alanı > 2,0 mm pN2b aksiller tutulum olmaksızın �M lenf nodlarında klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dı�ı)
olarak belirgin olan tutulum pN3 10 veya daha fazla aksiller lenf nodu metastazı veya infraklavikular lenf nodu metastazı
veya klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dı�ı) olarak belirgin �M lenf nodu metastazı + en az 1 aksiller lenf nodu metastazı veya sentinel biyopsi ile tanısı konan mikroskopik �M lenf nodu metastazı + 3'ten fazla aksiller lenf nodu metastazı
pN3a 10 veya daha fazla aksiller lenf nodu metastazı, en küçük tümör infiltrasyon alanı > 2,0 mm veya infraklavikular lenf nodu metastazı
pN3b klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dı�ı) olarak belirgin �M lenf nodu metastazı + en az 1 aksiller lenf nodu metastazı veya sentinel biopsi ile tanısı konan mikroskopik �M lenf nodu metastazı + 3'ten fazla aksiller lenf nodu metastazı
pN3c Supraklavikular lenf nodu metastazı Uzak Metastaz Mx De�erlendirilemeyen uzak metastaz M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var
27
Tablo 5. Meme kanserinin yeni evreleme sistemi
EVRELER T N M
0 Tis N0 M0
I Tmic N0 M0
T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC T1-4 N3 M0
IV T1-4 N0-3 M1
2.8. Meme Kanseri Tedavisinde Mastektomiler, Endikasyon ve Teknikleri
Meme kanserinin cerrahi tedavisi son 25 yılda büyük oranda de�i�ikli�e
u�ramı�tır. Meme kanserinin güncel cerrahi tedavisi hastalıklı organın kısmen veya
tamamen çıkarılması yanında koltukaltı diseksiyonuna dayanır. Bununla hem hastalı�ın
bölgesel tedavi hem de tümörün evresi yapılabilmekte, ayrıca yardımcı tedavinin gerekli
olup olmadı�ı kararı verilebilmektedir. Hastalı�ın yararlı biçimde cerrahi tedavisinin
yapılabilmesi için klinik olarak çok ilerlememi� olması gerekmektedir.
E�er hastalarda:
- Kol ödemi (meme ca'ya ba�lı)
- Enflamatuar ca
- Uzak metastazlar
28
- Parasternal bölgede tümöre ait kitleler
- Supraklavikular ganglionlar
- Meme derisinde satellit tümörler
- Meme derisinde karsinoma ba�lı ülserasyonlar
- Meme derisinde yaygın ödem
- Koltukaltında 2,5 cm'den daha büyük, çevre dokulara fikse lenf nodülleri
saptanırsa, hastalık inoperabl kabul edilir.1
Meme kanseri tedavisinde uygulanmı� ve uygulanmakta olan mastektomileri �u
�ekilde sıralayabiliriz:
- Radikal Mastektomi (RM)
- Geni�letilmi� veya Süper Radikal Mastektomi
- Modifiye Radikal Mastektomi (MRM)
- Total (Basit) Mastektomi
- Kurtarma (Salvage) Mastektomi
- Subkutanöz Mastektomi
2.8.1. Radikal Mastektomi
Tarihsel önemi dı�ında uygulama alanı olan bir tedavi yöntemi de�ildir. Radikal
mastektomi lokal ve bölgesel kontrolde etkili olmasına kar�ın ciddi biçimde fiziksel
bozukluklara sebep olmaktadır. Giri�im, tüm meme dokusu, m.pektoralis major, minor
ve aksiller dokunun çıkarılması esasına dayanır. �lk defa 1884 yılında Halsted
tarafından yapılmı� ve yüyıla yakın T1, T2, T3 tümörlere yaygın olarak uygulanmı�tır.
Günümüzde erkek meme kanserleri yanında bazı kliniklerce m.pektoralis major'e
infiltre karsinomlarda önerilmektedir. Ancak radikal mastektominin morbiditesinin
yüksekli�i nedeniyle böyle tümörlerde bile tümörlü doku ile birlikte etrafından kas
dokusu da eksize edilerek MRM biçiminde etkin tedavi yapılabilece�i
belirtilmektedir.42
Cerrahları radikal mastektomiden uzakla�tıran bazı nedenler �unlardır:
- Hastalı�ın daha iyi anla�ılması ve sonradan tanımlanan metastaz ve
mikrometastazların ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında mevcudiyeti,
29
- Hastaların bilinçlenmesi ve hastalı�ın çok erken, hatta nonpalpabl dönemde
tanımlanabilmesi,
- Aynı ya�am süresi sa�layan daha noninvazif tedavi yöntemlerinin geli�mesi,
- M. pektoralis major kasının korunması ile onarımların iyi kozmetik sonuç
vermesi,
- Hastaların tercihi.
Radikal mastektominin yapılı� biçimi bakımından modifiye radikal mastektomi'ye
benzerli�i yanında, günümüzde endikasyonlarının son derece sınırlı olması nedeniyle
cerrahi tekni�inden çok kısa olarak bahsedilebilir (�ekil 5 ve 6).
�ekil 5. Radikal mastektomi 1
30
�ekil 6. Radikal mastektomi 2
2.8.2. Modifiye Radikal Mastektomi
�lk kez 1948'de Patey ve Dyson tarafından yapılmı�tır.43 Tüm meme dokusu,
m.pektoralis major'un fasiası, m.pektoralis minor ve koltukaltı lenf dokusu çıkarılır.
Auchincloss ve Madden m.pektoralis minor'u bırakarak bu yontemi modifiye
etmi�lerdir. Bu yeni giri�im simple mastektomi + aksiller küraj olarak da
tanımlanmaktadır. Günümüzde, bizim de klini�imizde yaygın olarak uyguladı�ımız bu
yöntem, meme kanserlerinin tedavisinde tüm dünyada en çok yapılan ameliyattır.
Rekonstrüksiyon için uygun olması, morbiditenin dü�ük olması, kozmetik yönden
iyi sonuçlar vermesi, ameliyat süresinin kısa olması ve survi yönünden di�er radikal
giri�imlerle e�de�er olması MRM'yi popülerize etmi�tir.44
31
Modifiye radikal mastektomi endikasyonları:
- Evre I-II tümörlerde
-Evre III tümörlerde (ancak m.pektoralis major'e fikse olmayan ve kitlesel aksiller
metastazı olmayanlarda)
- De�i�ik kadranlarda hastalı�ın mammografik olarak saptanması durumlarında
- Konservatif tedavi ile emniyetli sınır sa�lanamayan lezyonlarda
- Büyük tümör, ancak küçük memeye sahip olanlarda
- Hastanın tercih etmesi durumunda
-Gerek tümör büyüklü�ü, gerekse lokalizasyon bakımından, tümör çıkarıldıktan
sonra kozmetik yönden uygun �eklin sa�lanamaması durumunda
- Tümörün yaygın intraduktal komponenti olması
- Postoperatif dönemde hastayı takip etme zorlu�unun olması
-Radyoterapiye kontrendike bir durumun olması (hamilelik, ileri akci�er hastalı�ı)
- Tümörün 5 cm'den büyük olması
- Memeye daha önceden radyoterapi yapılmı� olması
- Ciddi kollajen bir hastalı�ın varlı�ı
-Multofokal, multisentrik lezyonların olması ve mammografide diffüz
mikrokalsifikasyonların bulunması hallerinde modifiye radikal mastektomi (MRM)
yapılabilir.
�ekil 7. Modifiye radikal mastektomi 1
32
2.8.3. Total Mastektomi
Simple veya basit mastektomi olarak da isimlendirilir. Bu giri�imle, meme ba�ı,
areola, meme cildinin büyük bir kesimi, tüm meme dokusu ve m.pektoralis major fasiası
çıkarılır. Ayrıca meme kuyru�unun diseksiyonu sırasında birkaç tane L1 seviyesinde
lenf bezi de çıkartılabilir.
Total mastektomi (TM) endikasyonları:
- Erken veya operabl meme kanserlerinde primer tedavi olarak
- Meme koruyucu tedavi yapılanlarda geli�en nüksler veya yeni olu�an
karsinomlarda
- Eksülsere olmu� veya olma ihtimali olan lezyonlarda ya�am kalitesini arttırmak
için (tuvalet mastektomisi)
- Ya�lılarda veya ameliyat riski olan, aksillası negatif genç hastalarda ve bazı
olgularda proflaktik amaçla yapılabilir.45
Total mastektominin primer tedavi olarak önerilmesi çe�itli tartı�malara yol
açmı�tır. TM, MRM'den aksiller diseksiyonun yapılmaması ile ayrılmaktadır. Genel
kanı, aksiller diseksiyonun survi üzerine bir etkisi olmadı�ı, ancak tümörün evresinin
tayini yanında prognostik faktör olarak kullanılabilece�i yönündedir; hatta, Crile gibi
bazı yazarlar lenf bezlerinin yerinde bırakılmasının gerekli oldu�unu, bunların
metastatik yayılımlara kar�ı koyan bir immunolojik bariyer oldu�unu belirtmektedir.46
Fischer pozitif lenf bezlerinin uzak metastazlara kaynak olmadı�ını, ancak uzak
metastazların bir belirticisi oldu�unu belirtmektedir.47 Ayrıca, TM sırasında klinik
olarak koltukaltının negatif oldu�u olgularda ileri dönemlerde aksilla pozitif oldu�u
zaman diseksiyon yapılınca survinin de�i�medi�i gözlenmektedir. Bilindi�i gibi, meme
kanserlerinde cerrahi giri�im meme ve bölgesel lenf bezlerine yöneliktir. Bu yöntemler
lokal kontrolü sa�lar ve surviyi etkilemez. Bu dü�ünce biçiminden hareket edildi�i
zaman TM'nin tedavide etkili bir yöntem oldu�u ortaya çıkar. Ayrıca, morbiditesinin
dü�ük olması ve kozmetik üstünlü�ü di�er bir tercih nedeni olmaktadır.
�SDK'larda standart tedavi total mastektomi olmalıdır. Morbiditesi dü�üktür;
özellikle lokal nüks % 20'nin altındadır. Giri�im için rutin transvers kesi kullanılır ve
aksilla dı�ında MRM'de oldu�u gibi diseksiyon uygulanır.48
33
2.8.4. Proflaktik Mastektomi
Bu tedavi yöntemi 1920'den önce yapılmasına kar�ın, ancak silikonlu protezlerin
geli�mesi ile daha geni� uygulama alanı bulmu�tur. Tüm meme dokusunun çıkartılması
amaçlanır.50
Bu giri�im:
- Yüksek kanser riski ta�ıyanlarda
- Fizik ve mammografik muayene ile ciddi mastoplasti olanlarda
- De�i�ik nedenlerle cerrahi dı�ı takip ve tedavileri istemeyenlerde yapılmaktadır
Bu hastalarda ciddi kanser risk faktörleri olarak:
- Biopsi ile do�rulanmı� yüksek riskli meme dokusu (atipik duktal ve lobüler
hiperplazi)
- Kuvvetli ailesel kanser anamnezi (premenopozal dönemde aileden 2-3 ki�ide
kanser
- Bir tarafta meme kanseri olanlar(di�er memede risk her yıl % 1 olarak
dü�ünülebilir) yer alır.
Cerrahi endikasyonları:
- Birinci derecede akrabalarının 2 veya daha fazlasında premenopozal dönemde
meme kanseri olanlar
- Birinci derecede akrabalı�ı olan birisinde premenopozal dönemde iki tarafta
meme ca geli�mesi
- Biopsi ile kanıtlanmı� atipik duktal veya lobüler hiperplazi
- Biopsi sonucu duktal veya lobüler karsinoma insitu tespit edilenler
- Patolojinin lobüler ve multifokal olması halinde mevcuttur.
Bu özelliklere sahip olanlarda karsinom geli�me riski normale göre 5 defa daha
fazladır.
2.8.5. Kurtarma (Salvage) Mastektomisi
Kurtarma mastektomisi daha önce koruyucu tedavi yapılmı� hastalarda nüks veya
aynı memede yeni kanser geli�ti�i zaman yapılır. E�er, ilk tedavide aksiller küraj veya
aksillaya radyoterapi uygulanmı� ise giri�im Total Mastektomi ile sınırlı kalır. RT
34
yapılmı� hastalarda giri�im yapıldı�ı zaman genelde yara iyile�mesi ciddi bir sorun
olu�turmaz.51
Koruyucu tedavi yapılan Evre I ve Evre II tümörlerde 5 yıl içinde nüks % 5, Evre
III'te ise % 23 oranında görülmektedir. Bunların etkin tedavisi mastektomidir; ancak,
memesini kaybetmeyi istemeyen bazı hastalarda tümör 2 cm, mobil ve aksilla negatif
ise ikinci bir lokal eksizyon yapılabilir.48
Osborne ve arkada�larının çalı�malarına göre kurtarma mastektomisi yapılmı�
hastalarda 5 yıllık ya�am daha önce koltukaltı negatif olanlarda % 42'dir; pozitif
olanlarda ise 5 yıl ya�ayan tespit edilmemi�tir.52
2.8.6. Koltuk Altı Lenf Diseksiyonu ve Önemi
Koltuk altı lenf diseksiyonu, koltuk altı ya� dokusu ve gözenekli doku ile birlikte
lenf bezlerinin çıkartılmasıdır.53 Koltuk altı anatomik olarak üstte vena aksillaris, yanda
m.latisimus dorsi, medialde m.serratus anterior ve iç ve ön kesimde pektoral adale
kenarı ile sınırlıdır. Buradaki lenf bezi sayısı 20-35 arasında de�i�mektedir ve 3
düzeyde incelenir:
Level I m.pektoralis minorun yan ve alt kesimindeki
Level II m.pektoralis minorun arkasındaki
Level III m.pektoralis minorun medialindeki lenf bezleridir.54
Aksiller diseksiyonun amacı:
- Lokal kontrolü sa�lamak
- Hastalı�ın evresini belirlemek
- Kemo ve radyoterapi gibi yapılması dü�ünülen ek tedavi yöntemleri hakkında
karar vermek
- Prognostik bilgiler sa�lamaktır.
Aksiller diseksiyonun survi üzerine etkisi çok azdır. Bu nedenle; aksiller
diseksiyonun aksiller ven yaralanması ve kol ödemi gibi ciddi komplikasyonlarından
kaçınmak amacıyla aksillaya cerrahi giri�im yapmadan, lenf bezlerinin tümör ile
ili�kisini ara�tırmak için US, tomografi ve PET gibi görüntüleme yöntemleri denenmi�,
ancak yanılgı oranlarının yüksekli�i nedeniyle bu yöntemler güvenilir bulunmamı�tır.
35
2.8.7. Mastektomi Sonrası Komplikasyonlar
a) Erken komplikasyonlar
- Pnömotoraks
- �nfeksiyon
- Cilt nekrozu
- Seroma (Lenfosel)
- Sinir kesilmesi
b) Geç komplikasyonlar
- Lenfödem
- Post mastektomi a�rı sendromu
2.9. Meme Koruyucu Cerrahi
Meme kanserinin, meme koruyucu cerrahi (MKC) ile tedavisi çok eski tarihlere
dayanmaktadır. Ba�langıçta tek ba�ına parsiyel mastektomi veya lokal eksizyon ile
tedavi edilen hastalarda lokal nüks (LN) oranları genellikle % 25 dolayında ve hatta %
33-37'lerde gerçekle�mi� ve ancak zamanla geriye kalan memenin ı�ınlanmasının da
gerekli oldu�unun anla�ılmasıyla MKC geni� bir uygulama alanına kavu�abilmi�tir.55
MKC, Londra'daki Guy's hastanesinde 1961 yılında ba�layan ve 10 yıllık bir takip
süresinden sonra 1972 yılında yayınlanan56 bu konudaki ilk randomize klinik çalı�ma ile
bilimsel temellere oturmaya ba�lamı�tır. Bu çalı�mada "T1, T2" ve "N0, N1" meme
tümörleri olan 50 ya� ve üstü kadınlar radikal mastektomi ve lumpektomi (Tilektomi)
olmak üzere iki gruba ayrılmı� ve her iki gruba da postoperatif radyoterapi
uygulanmı�tır. 10 yıl sonundaki sa�kalım istatistikleri, Evre I kanserlerde iki grup
arasında hiçbir fark olmadı�ını göstermi�tir. Evre II kanserlerde ise radikal mastektomi
grubunun daha üstün oldu�unu saptamı�tır. Sonradan yapılan de�erlendirmeler ile
lumpektomi grubundaki sa�kalımdaki fark ve yüksek lokorejonel nüks(LRN) oranı
radyoterapi dozlarının dü�ük olmasına ba�lanmı�tır. Bu çalı�ma planlanmasında ve
yürütülmesindeki bazı eksikliklere ra�men, MKC'nin gerçek de�erini bilimsel olarak
kanıtlayan altı tane güvenilir randomize çalı�manın ba�lamasına yaptı�ı katkı nedeniyle
günümüzde de de�erini korumaktadır.
36
MKC'nin MRM kadar iyi sonuçlar verdi�ini kanıtlayan ve Amerikan Ulusal
Kanser Enstitüsü tarafından yürütülen bir çalı�ma 1995'te yayınlanmı�tır.57 Bu ve buna
benzer di�er çalı�malar58 MKC'nin toplam ve hastalıksız sa�kalım açısından MRM
kadar iyi sonuçlar verdi�ini götsermektedir. Lokal nüks geli�imi her iki teknikte de
istatistiksel olarak farklı de�ildir. Bu çalı�maların açıklamakta yetersiz kaldı�ı önemli
bir husus "sa�kalımı artırmak için lokal tümör kontrolünü iyile�tirmeye yönelik yeni
çalı�maların ve çabaların gerekli olup olmadı�ıdır".59
�nvaziv duktal kanserli hastalarda MKC kararı verilirken gözönünde
bulundurulması gereken önemli hususlar:
- Hastanın tercihi
- Tıbbi nedenler
- Kozmetik sonuçlar
- Hastanın ya�ı
- Tümörün boyutu ve sayısı
- Aksiller lenf dü�ümlerinin durumu
- Histopatolojik bulgular
- Mammografik bulgular
- Postoperatif radyoterapi
- Adjuvan kemoterapi ve hormonoterapi
37
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalı�mada, 2000-2005 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda meme kanseri nedeniyle opere edilen hastaların
kayıtları retrospektif olarak incelendi.
Bu süre içinde meme kanseri nedeniyle opere edilen 307 hastanın 290'ının dosya
bilgilerine ula�ıldı. 78 hastanın dosya bilgileri yetersiz oldu�undan çalı�madan
çıkartıldı.
Olguların ya�, ba�vuru yakınması, aile öyküsü, memedeki lezyonun saptanma
�ekli, tümör lokalizasyonu, biopsi yöntemi, uygulanan ameliyat tipi, patolojik TNM
sınıflaması, tümörün histopatlojik tipi, grade’i, postoperatif komplikasyon, hastanede
kalı� süresi ile postoperatif dönemde uygulanan tedaviler kaydedildi.
Bu bilgiler kullanılarak; Amerikan Birle�ik Kanser Komitesi (AJCC) ve Dünya
Sa�lık Örgütü (WHO)’nün konsensus sonucu olu�turdukları TNM evreleme sistemine
göre her hasta evrelendirildi.
Dosyalardan toplanan veriler bilgisayara girildi, minimum-maksimum ve tutarlılık
hata kontrolleri yapıldı ve SPSS yardımı ile verilerin analizi yapıldı.
38
4. BULGULAR
Çalı�mada verileri de�erlendirmeye alınan toplam hasta sayısı 212 idi. Bu
hastaların ya� da�ılımlarına bakıldı�ında; % 28 oranında 40 ya� ve altı, % 25 oranında
40-50 ya� arası, % 47 oranında 50 ya� ve üstü olarak bulundu. Ya� ortalaması 51,7
olarak hesaplandı. (SD = 12,7; medyan ya� = 52; ya� aralı�ı = 17-79 ya�).
Hastaların e�itim durumlarına bakıldı�ında; hiç e�itim almamı� hasta oranı % 9,7
idi (21 hasta). En büyük grubu % 29,5 (64 hasta) ile üniversite mezunları olu�turmakta
idi. En küçük grup % 5,5 (12 hasta) ile ortaokul mezunlarıydı.
Hastaların ba�vuru �ikayetleri arasında en büyük grubu % 82,07 ile 'ele gelen
kitle' olu�turmaktadır. (Tablo 6)
Tablo 6. Çalı�maya alınan hastaların ba�vuru �ikayetleri da�ılımı
BA�VURU ��KAYET� n %
Ele gelen kitle 174 82,07
A�rı 29 13,6
Meme ba�ı akıntısı 11 5,1
A�rı ve akıntı 2 0,9
A�rı ve �i�lik 1 0,5
TOPLAM 212 100,0
Hastaların % 95,7’sine (203 hasta) daha önce biyopsi yapılmamı�tı. Toplam 9
hastaya (% 4,2) daha önce biyopsi yapılmı�tı. Bu 9 hastadan 7'sinde fibrokistik hastalık,
birinde proliferatif hastalık ve birinde de lipom çıkmı�tı (Tablo 7).
39
Tablo 7. Çalı�maya alınan hastalarda daha önce biyopsi yapılıp yapılmadı�ının da�ılımı
B�YOPS� DURUMU n %
Daha önce biyopsi yapılmı� 9 4,2
Daha önce biyopsi yapılmamı� 203 95,7
TOPLAM 212 100,0
Hastaların 9’u daha önce meme kanseri nedeniyle tedavi görmü�tü. Bu 9 hastadan
dördü duktal karsinoma insitu, üçü intraduktal karsinom ve ikisi medüller karsinom
tanısı almı�lardı (Tablo 8).
Tablo 8. Çalı�maya alınan hastaların daha önce meme kanseri geçirip geçirmediklerinin da�ılımı
GEÇ�R�LM�� MEME KANSER� ÖYKÜSÜ n %
Meme kanseri geçirenler 9 4,2
Meme kanseri geçirmeyenler 203 95,7
TOPLAM 212 100,0
212 hastanın 22'sinde (% 10,3) meme kanseri açısından aile öyküsü pozitifti. Aile
öyküsü bulunan bu 22 hastanın 10'u 1. derece, 8'i ikinci derece, üçü de 3. derece
yakınında meme kanseri öyküsü bulunmaktaydı (Tablo 9)
Tablo 9. Çalı�maya alınan hastaların meme kanseri açısından aile öyküsü pozitifli�i da�ılımı
MEME KANSER� A�LE ÖYKÜSÜ n %
Aile öyküsü pozitif olanlar 22 10,3
Aile öyküsü negatif olanlar 190 89,6
TOPLAM 212 100,0
Ara�tırılan hastalardan 23'ü hiç gebe kalmamı� idi (% 10,8). Hastaların 166'sı
(% 78,3) do�um yapmı�tı. 10 hasta (% 4,7) gebe kalmı� fakat do�um yapmamı�tı.
Do�um yapan 166 hastadan 151'inde (% 90.9) emzirme öyküsü pozitif idi.
40
Ara�tırılan hastalardan 22'sinde (% 10,3) sigara içme öyküsü vardı.
Hastaların büyük bir bölümünde memedeki lezyonun tespiti kendini muayenesi
sırasında saptanmı� (% 52,8). Bu oran doktor muayene sırasında % 30,6 iken, % 16,5
hastada patolojinin farkedilmesi rutin taramalar sırasında gerçekle�mi�tir (Tablo 10).
Tablo 10. Çalı�maya alınan hastaların memedeki lezyonun tespit edilme �ekli
MEMEDEK� LEZYONUN TESP�T ED�LME �EKL� n %
Kendi kendini muayene 112 52,8
Doktor tarafından muayene 65 30,6
Tarama yöntemleri 35 16,5
TOPLAM 212 100,0
Hastalara cerrahi öncesi yapılan tetkikler incelendi�inde; % 99,05’ine meme
USG, % 98,1’ine mamografi, % 90,1’ine batın USG, % 84,9’una kemik sintigrafisi ve
% 3,8’ine meme MR yapılmı�tır (Tablo 11).
Tablo 11. Çalı�maya alınan hastalara preoperatif yapılan tetkiklerin da�ılımı PREOPERAT�F YAPILAN TETK�KLER
Kemik sintigrafisi Batın USG Mammografi Meme USG Meme MR
n % n % n % n % n %
Evet 180 84,9 191 90,1 208 98,1 210 99,05 8 3,8
Hayır 32 15,1 21 9,9 4 1,9 2 0,95 204 96,2
TOPLAM 212 100,0 212 100,0 212 100,0 212 100,0 212 100,0
Hastalara en sık yapılan preoperatif biopsi yöntemi % 56,6 ile eksizyonel biopsi
idi. Hastaların % 15,5'sine i�aretleme, % 13.3una ince i�ne aspirasyonu, % 10,4 'üne
insizyonel biopsi ve % 1,4'üne trucut biopsi yapıldı. 6 hastaya biopsi yapılmamı� idi
(Tablo 12)
41
Tablo 12. Çalı�maya alınan hastalara preop yapılan biopsilerin da�ılımı
PREOPERAT�F YAPILAN B�OPS�LER n %
Eksizyonel 120 56,6
��aretleme 33 15,5
�nce i�ne aspirasyonu 28 13,3
�nsizyonel 22 10,4
Trucut 3 1,4
Biopsi yapılmamı� 6 2,8
TOPLAM 212 100,0
56,6
15,5 13,310,4
1,42,80
10
20
30
40
50
60%
Eksizyonel biyopsi
��aretleme
�nce i�ne aspirasyonu
�nsizyonel biyopsi
Trucut biyopsi
Biyopsi yapılmamı�
�ekil 8. Çalı�maya alınan hastalara preoperatif yapılan biyopsilerin da�ılımını gösteren grafik
42
Hastalara en sık uygulanan cerrahi yöntem modifiye radikal mastektomi idi (%
91,5) (Tablo 13, �ekil 9).
Tablo 13. Çalı�maya alınan hastalara uygulanan cerrahi yöntemlerin da�ılımı
UYGULANAN CERRAH� YÖNTEM n %
MRM 194 91,5
Simple mastektomi 7 3,4
Lumpektomi + aksiller diseksiyon 7 3,4
Radikal mastektomi 3 1,4
Simple mastektomi + sentinel lenf nodu örneklemesi 1 0,5
TOPLAM 212 100,0
91.5
3.4 3.4 1.4 0.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MRM
Simple mastektomi
Lumpektomi + aksillerdiseksiyon
Radikal mastektomi
Simple mastektomi + sentinellenf nodu örneklemesi
�ekil 9. Çalı�maya alınan hastalarda uygulanan cerrahi yöntemleri gösteren grafik
43
Tablo 14'te tümör lokalizasyonlarının da�ılımı görülmektedir. Tümörlerin %
50,2'si sa� memede ve % 49,8'i sol memede ortaya çıktı.
Tablo 14. Çalı�maya alınan hastalardaki tümörlerin lokalizasyonu
TÜMÖRÜN LOKAL�ZASYONU n %
Üst dı� kadran 133 62,7
Alt dı� kadran 31 14,6
Areola 18 8,4
Üst iç kadran 17 8,0
Alt iç kadran 13 5,3
TOPLAM 212 100,0
Hastalarda en sık görülen tümör tipi infiltratif duktal karsinom (% 81,2) olarak
saptandı. (Tablo 15)
Tablo 15. Çalı�maya alınan hastalardaki tümörlerin patolojisi
TÜMÖRÜN PATOLOJ�S� n %
�nfiltratif duktal karsinom 172 81,2
�nfiltratif lobüler karsinom 17 7,9
Duktal karsinoma insitu 11 5,1
Metaplastik karsinom 2 0,96
Papiller karsinom 2 0,96
Mixed invaziv karsinom 2 0,96
Komedokarsinom 2 0,96
Musinöz karsinom 2 0,96
�nvaziv duktal + lobuler karsinom 1 0,47
Meduller karsinom 1 0,47
TOPLAM 212 100,0
44
Hastaların, östrojen reseptör, progesteron reseptör ve c-erbB2 durumu Tablo
16’da gösterilmi�tir.
Tablo 16. Çalı�maya alınan hastalarda östrojen reseptörü, progesteron reseptörü ve c-erbB2
durumu
Östrojen reseptör Progesteron reseptör C-erbB2
n % n % n % Pozitif 141 66.5 125 58,9 151 71,2 Negatif 71 33,5 87 41,1 61 28,8 TOPLAM 212 100,0 212 100,0 212 100,0
Primer tümör boyutları Tablo 17’de görülmektedir. Aksiller nod tutulumu; T1
tümörü olan 60 olguda % 51,6, T2 tümörü olan 101 olguda % 59,4, T3 tümörlü 41
olguda ve T4 tümörlü 10 olguda sırasıyla % 51,2 ve % 100 olarak bulundu. Tümör
boyutu ile aksiller nod tutulumu arasında pozitif korelasyon mevcuttu. Çıkartılan
ortalama lenf nodu sayısı 16,2 (0-49 arası) olup, metastatik lenf nodu sayısı ortalama
5,2 (0-44 arası) idi. Aksiller nod tutulumunun olgu sayısına göre da�ılımı Tablo 18’te
görülmektedir.
Tablo 17. Tümör çapı ve aksiller tutulum ili�kisi
Primer Tümör Olgu Sayısı Aksiller tutulum
T1 60 (% 28,4) 31(% 51,6)
T2 101 (% 47,6) 66(% 59,4)
T3 41(% 19,3) 21(% 51,2)
T4 10(% 4,7) 10(% 100)
Tablo 18. Aksilla lenf nodu tutulumu
Metastatik lenf nodu sayısı Olgu sayısı
0 99(% 46,6)
1-3 71(% 33,3)
4-9 26(% 12,3)
10 ve üzeri 16(% 7,7)
45
Hastaların % 11.3’ü Evre I, % 59,’ü Evre II, % 18,’i Evre III ve % 10,5’i Evre
IV olarak bulundu (Tablo 19, �ekil 10)
Tablo 19. Çalı�maya alınan hastalarda tümör evrelerinin da�ılımı ve nüks oranları
TÜMÖR EVRELER� n % nüks sayısı
nüks oranları
Exitus sayısı
Exitus oranı
Evre I 24 11.3 - %0 - %0
Evre IIA 66 31,1 10 %15,1 - %0
Evre IIB 60 28,3 16 %26,6 - %0
Evre IIIA 24 11,3 14 %58,3 - %0
Evre IIIB 3 1,4 3 %100 2 %66,6
Evre IIIC 13 6,1 9 %69,2 4 %30,7
Evre IV 22 10,5 17 %77,2 5 %22,7
TOPLAM 212 100,0 68 11
18.3
31.1
28.3
11.3
1.4
6.13.5
0
5
10
15
20
25
30
35
Evre I
Evre IIA
Evre IIB
Evre IIIA
Evre IIIB
Evre IIIC
Evre IV
�ekil 10. Çalı�maya alınan hastalarda tümör evrelerini gösteren grafik
Postoperatif dönemde en sık ileri evre tümörlü hastalara ek tetkik yapıldı. En sık
yapılan tetkikler % 77,8 ile kemik sintigrafisi ve % 75,0 ile tümör markerları idi. Ayrıca
% 51,4 hastaya batın ultrasonografisi, % 15,5 hastaya bilgisayarlı batın tomografisi ve
% 9,4 oranında hastayada kar�ı memeye mammografi yapıldı. (Tablo 20)
46
Tablo 20. Çalı�maya alınan hastalarda postoperatif takipte yapılan tetkiklerin da�ılımı POSTOPERAT�F YAPILAN TETK�KLER
BATIN USG BATIN CT Kemik sintigrafisi
Tümör markerları
Kar�ı memeye
mammografi
n % n % n % n % n %
Evet 109 51,4 33 15,5 165 77,8 159 75,0 20 9,4
Hayır 103 48,6 179 84,5 46 22,2 53 25,0 192 90,6
TOPLAM 212 100,0 212 100,0 212 100,0 212 100,0 212 100,0
Hastaların % 94,4’ü postoperatif adjuvan kemoterapi aldı. Hastalara uygulanan en
sık adjuvan kemoterapi rejimleri olarak CAF (5-florourasil + doksorubisin +
siklofosfamid), AC (doksorubisin + siklofosfamid) ve EC kullanıldı. (epirubisin +
siklofosfamid). (Tablo 21)
Tablo 21. Çalı�maya alınan hastalara postop adjuvan tedavi verilmesi
ADJUVAN KEMOTERAP� UYGULANMASI n %
Adjuvan kemoterapi alanlar 200 94,4
Adjuvan kemoterapi almayanlar 12 5,6
TOPLAM 212 100,0
Hastalara uygulanan endokrin tedavi modalitelerinden en sık uygulanan % 50.4
ile tamoksifendir. Ayrıca % 14.1 hastaya over ablasyonu + tamoksifen, % 8,5 hastaya
aromataz inhibitörü, % 4,8 hastaya sadece over ablasyonu uygulanmı� olup,.47 hastaya
endokrin tedavi verilmedi (Tablo 22).
Tablo 22. Çalı�maya alınan hastalara uygulanan endokrin tedavi modalitelerinin da�ılımı
ENDOKR�N TEDAV� MODAL�TELER� n %
Tamoksifen 107 50,4
Over ablasyonu + Tamoksifen 30 14,1
Aromataz inhibitörü 18 8,5
Over ablasyonu 10 4,8
Verilmeyenler 47 22,2
TOPLAM 212 100,0
47
Ara�tırılan hastaların % 58,9 'una adjuvan radyoterapi uygulanmı�tır (Tablo 23).
Tablo 23. Çalı�maya alınan hastalara uygulanan adjuvan radyoterapinin da�ılımı
ADJUVAN RADYOTERAP� UYGULANMASI n %
Radyoterapi uygulanmı� 125 58,9
Radyoterapi uygulanmamı� 87 40,1
TOPLAM 212 100,0
Tablo 24’de hastaların �u anki durumlarına ili�kin da�ılım görülmektedir. Eldeki
son kayıtlar do�rultusunda hastaların % 67,9’u hastalıksız ya�amaktadır, % 12,2 hastada
uzak hastalık nüksü, % 11,3 hastada lokal nüks ve % 3,5 hastada kar�ı memede nüks
ortaya çıktı. 11 hasta (% 5,1) exitus oldu.
Tablo 24. Çalı�maya alınan hastaların �u anki durumu
HASTALARIN �U ANK� DURUMLARI n %
Hastalıksız ya�ıyor 144 67,9
Uzak hastalık nüksü 26 12,2
Lokal nüks 24 11,3
Exitus 11 5,1
Kar�ı memede nüks 7 3,5
TOPLAM 212 100,0
Tablo 25’te hastaların tümör evreleri ve e�itim durumları kar�ıla�tırıldı. E�itim
düzeyi arttıkça tümör evresi küçülmekte idi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı
bulundu. (p=0,001).
48
Tablo 25.Evrelere göre olguların ortalama ya�am ve hastalıksız ya�am süreleri
Olgu
(n) Oran (%)
Ortalama takip
süresi (ay)
Hastalıksız
ya�amsüresi (ay)
Hastalıksız
ya�am
oranları(%)
EVRE 1 24 %11,3 18-81 65 100
EVRE 2A 66 %31,1 20-76 64 75
EVRE 2B 60 %28,3 22-78 51 73
EVRE 3A 24 %11,3 24-78 48 58
EVRE 3B 3 %1,4 38-47 35 33,3
EVRE 3C 13 %6,1 20-81 37 30,7
EVRE 4 22 %10,5 6-22 21 22,2
Tablo 26. Çalı�maya alınan hastalarda tümör evreleri ve ö�retim durumunun kar�ıla�tırılması
E��T�M
TÜMÖRÜN EVRES�
Hiç e�itim almamı� n (% )*
�lkokul mezunu n (% )*
Ortaokul mezunu n (% )*
Lise mezunu n (% )*
Üniversite mezunu n (% )*
TOPLAM n (% )*
I 1 (4,7) 3 (5,4) 3 (25,0) 18 (29,5) 14 (25,8) 39 (18,3)
IIA 6 (28.5) 22 (39,3) 2 (16,7) 16 (26,2) 20 (32,2) 66 (31,1)
IIB 3 (14,3) 17 (30,5) 4 (33,3) 15 (24,6) 21 (33,8) 60 (28,3)
IIIA 5 (23,8) 7 (12,5) 0 (0,0) 8 (13,1) 4 (6,4) 24 (11,3)
IIIB 0 (0,0) 2 (3,5) 1 (8,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (1,4)
IIIC 4 (19,1) 4 (7,1) 2 (16,7) 0 (0,0) 3 (4,8) 13 (6,1)
IV 2 (9,6) 1 (1,7) 0 (0,0) 4 (6,6) 0 (0,0) 7 (3,5)
TOPLAM 21 (100,0) 56 (100,0) 12 (100,0) 61 (100,0) 62 (100,0) 212 (100,0)
* Sütun yüzdesi p = 0,001 (Pearson ki-kare)
Hastalar geçirilmi� over kanseri, endometrium kanseri ve geçmi�te radyasyona
maruz kalma açısından da ara�tırıldı. Hiçbir hastada bu üç durum açısından pozitif
öyküye rastlanılmadı.
49
5. TARTI�MA
Meme kanserinin klinik davranı�ı de�i�kenlik gösterir. Meme kanseri tanısı
konan hastalar uzun süre metastaz riski ta�ırlar ve iyile�me sürecini tanımlamak zordur.
Meme kanserinin klinik öyküsü de de�i�kendir ve hastalı�ın aynı klinik evresine sahip
tedavi edilmemi� hastaların sa�kalım süresi birkaç ay ile birkaç on yıl arasında de�i�me
gösterir7.
Bugüne de�in meme kanseri için pek çok etkili tedavi modeli
geli�tirilmi�tir.Ancak, her tedavi stratejisi sadece meme kanserli bazı bireyler için etkili
olmu�tur.Bu nedenle, hastalı�ın do�al öyküsünü önceden tahmin edebilen,en elveri�li
tedavi stratejisini saptamaya izin veren ve hastalı�ın gelece�ini de�erlendirebilen
prognostik i�aretleyicileri ortaya koymak çok önemlidir.
Meme kanserinde prognostik faktörlerin sa�kalıma etkilerinin anla�ılması için
öncelikle hastalı�ın do�al seyrinin ortaya konması ve hiç tedavi edilmemi� hastalarda
hastalı�ın nasıl seyretti�inin gösterilmesi gereklili�i ara�tırmacıları bu yöne
sevketmi�tir.Bloom ve ark. 1805-1933 yılları arasında Middlesex hastanesinde yaptı�ı
250 olgu serilik bir ara�tırmalarında; cerrahi,hormon ya da kemoterapi uygulanmamı�
hastalardan % 18 ‘nin 5 yıl, % 4’nün ise 10 yıl kadar ya�aması meme kanserinde
sa�kalımın çok çe�itli de�i�kenlere ba�lı oldu�unu ve tedavi edilmese bile bazı
olgularda sa�kalımın uzayabilece�ini göstermi�tir7 .
Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü’nün 1977’de histolojik olarak meme kanseri
tanısı alan ve tedavi uygulanan büyük bir olgu grubundan elde etti�i verilere göre, iki
farklı altgrup göze çarpmaktadır. Meme kanseri dı�ı nedenlerle olan ölümler gözardı
edildi�inde altgruplardan birinde yıllık mortalite oranı % 2,5 kadardır ve bu grup
toplamın % 60’ını olu�turmaktadır.Di�er % 40’lık grupta ise hastalık çok daha agresif
bir seyir izlemi� ve yıllık mortalite oranı % 25 olarak bulunmu�tur .Bu oran Middlesex
sonuçları ile benzerlik göstermektedir10.
Meme kanserinin tek bir hastalık olmayıp, farklı seyir ve prognozlara sahip,
farklı patolojik süreçlerin birle�imi �eklinde de�erlendirilmesi gerekti�i görü�ü giderek
yaygınlık kazanmaktadır. Uzun süreli sa�kalım esas olarak ve yalnızca erken tanıyla
50
de�il tümörün biyolojik davranı�ı ve malignite potansiyeli ile belirlenmektedir7,10.
Klinik anlamda tanı için erken kavramı, gerçekte biyolojik olarak hiç de erken de�ildir.
Meme kanserinde iyile�menin tarifi de karma�ıktır9. En sık kullanılan kavram
istatistiki iyile�medir. Bir hasta grubunda ölüm hızı, aynı ya� ve cins da�ılımına sahip
normal nüfusun tüm nedenlerle ölüm hızına e�it oldu�unda hastalar istatistiki olarak
iyile�mi� sayılır. Bir birey için hastalı�ın tamamen ortadan kalkması ise klinik iyile�me
anlamını ta�ır. Bir grubun uzun süreli takibinde meme kanserinden ölüm riski, genel
nüfusta aynı ya� grubundaki kadınlardan farksız oldu�unda; o grupta klinik iyile�me söz
konusudur.
Meme kanserli hastalarda istatistik iyile�meyi de�erlendiren çalı�maların tümü
devam eden bir mortalite riski oldu�unu göstermi�tir8,10. Bu çalı�malarda meme kanserli
hastaların sa�kalım e�risi hiçbir zaman normal nüfusa paralel hale gelmemekte, 25-40
yıl sonra bile mortalite riski artmı� olarak devam etmektedir.
�statistiki iyile�me gösterilememekle birlikte klinik iyile�menin gösterilmesi
amacıyla yapılmı� “Memorial Sloan Kettering” kanser merkezi kaynaklı 1458 hastalık
bir seride hastaların tümünde % 21’lik bir klinik iyile�me oranı verilmi�tir 74 .
Meme kanserli hastaların; hastalıklarının do�al seyri ve iyile�me kriterleri
anla�ıldıktan sonra hastaları sınıflamak gere�i do�mu�tur. Çünkü meme kanserli
hastalar hekime ba�vurduklarında hastalıklarının yayılmaları bakımından birbirlerinden
farklılıklar gösterir. Gerek tedavi planının yapılmasında gerek prognoz tayininde
gerekse tedavi için uygulanan çe�itli yöntemlerin etki farkını ortaya koymada; hastaları
hastalıklarının yayılma derecesine göre gruplara ayırma yani evreleme en güvenilir
yoldur.
Ara�tırmaya dahil etti�imiz 212 hastanın ya� da�ılımlarına baktı�ımızda
hastaların % 85,7'sinin 40 ya� ve üstü hastalardan olu�tu�unu belirledik. Bu bulgu,
"ya�"ın meme kanserinde en önemli ba�ımsız risk faktörü oldu�u gerçe�iyle
örtü�mektedir. Meme kanserli hastaların % 80'inden fazlası 40 ya� üzerindedir. 1381
olguluk bir çalı�mada 40-70 ya� grubunda meme kanserli olgu sayısı, tüm olguların %
67,5'unu olu�turmaktadır28. Meme kanseri görülme sıklı�ı premenepozal dönmede daha
az görülmektedir.60 Ya�la birlikte görülme sıklı�ı da artmaktadır. �nsidans e�risi
menapoza kadar her on yılda iki kat artarak dik bir �ekilde yükselir.12 Meme kanserinin
büyük bir kısmı postmenapozal dönemde görülmektedir.
51
Çalı�mamızda hastaların e�itim durumları da incelendi. Hiç e�itim almamı�,
ilkokul mezunu ve ortaokul mezunu hastaların toplam oranı % 41.9 iken, lise ve
üniversite mezunu olanların oranı % 58,1'dır. Bulgular analiz edildi�inde e�itim durumu
ile meme kanseri ortaya çıkması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ili�ki
bulunmazken, e�itim durumu ile meme kanserinin evresi arasında istatistiksel olarak
oldukça anlamlı bir ili�ki bulundu. E�itim düzeyi arttıkça tümör evresi küçülmektedir.
Literatürdede dü�ük e�itim düzeyli kadınlarda kanserin daha ileri evrelerde farkedildi�i
ve müdahale edildi�ine dair yayınlar mevcuttur.61,63
Ara�tırdı�ımız hastaların ba�vuru �ikayetlerine baktı�ımızda en sık ba�vuru
�ikayetinin 'ele gelen kitle' oldu�unu görüyoruz (% 82.7). Literatürdede meme kanserli
kadınların % 70'inde ilk bulgunun memede bir kitlenin varlı�ı oldu�u
vurgulanmaktadır.62,63
212 hastanın 22'sinde(% 10,3) meme kanseri açısından aile öyküsü pozitif
bulundu. Bu 22 hastanın; onbirinde birinci derecede, sekizinde ikinci derecede, üçünde
ise üçüncü derecede yakınlık saptandı. Bu konudaki literatür bilgilerimize göre;
ailesinde meme kanseri olanlarda meme kanseri olma riski vardır. Bu risk özellikle
birinci derecede akrabalarında (anne, kızkarde�, kızı) meme kanseri olanlarda iki kat
artar.14,15 �ki veya daha fazla birinci derecede akrabasında meme kanseri varsa bu risk
çok daha fazla artar. Akrabalarında meme kanseri olu�umu ne kadar erkense o ki�ide
risk o kadar artar, 50 ya�ını geçen birinde artık ailesel hastalı�a ba�lı yüksek risk
peryodu geçmi�tir.
Çalı�mada incelenen hastaların rahatsızlıklarının tespit edilme yolu da incelendi.
Burada kasttetti�imiz, hastanın ilk bulgularının kim tarafında tespit edildi�idir. Buna
göre, hastaların büyük bir bölümünde memedeki lezyonun tespiti hastanın kendini
muayenesi sırasında saptandı�ı (% 52.8), doktor muayene sırasında ise % 30.6
hastanın memesinde lezyonun fark edildi�i belirlendi. % 16,5 hastada ise memedeki
lezyon rutin taramalar sırasında farkedildi.. Bu veri bize, kendi kendini muayene ve
rutin tarama yöntemlerinin meme kanserinde hastalı�ı tespit etmedeki önemini i�aret
etmektedir. Bu konuda yapılmı� farklı çalı�malardada kendi kendini muayene
e�itimlerinin hastalı�ın erken evrede tespitinde önemi vurgulanmaktadır.63 Dünyada
birçok tıbbi organizasyon meme kanserinin erken tanısını sa�lamak için kendi kendini
muayene yöntemini tavsiye etmektedir.27,63
52
Mamografi meme kanserinin erken te�hisinde büyük rol oynar, tedavi ba�arısı ve
survi �ansını arttırır.The U.S Food and Drug Administration (FDA) bütün meme
kanserlerinin % 85’ini bir kitle hissedilmeden yıllar önce kanseri belirleyebildi�ini
rapor ediyor.Son 34 yılda yapılan çalı�malar, mamografik tarama programlarının meme
kanser mortalitesini önemli oranda azalttı�ını göstermektedir 34,35
Hastalara operasyon öncesi yapılmı� olan görüntüleme tetkikleri incelendi�inde,
hastaların tamamına yakınında meme USG (% 99,05) ve mammografinin (% 98,1)
yapılmı� oldu�unu tespit ettik. Bunun dı�ında % 90,1 oranında hastaya batın USG, %
84.9 hastaya kemik sintigrafisi ve % 3,7 hastaya meme MR görüntüleme yapıldı. Ancak
bu hastaların büyük ço�unlu�unda malign lezyon tarama sırasında de�ilde, lezyonun ele
gelecek kadar büyümesi sonucu hekime ba�vurmalarından sonra saptandı. Bu hastalar
tümör boyutu, dolayısıyla tümör evresi ilerlemi� olarak tedavi edildiler. Bu da bize
tarama yöntemlerinin sık ve efektif kullanılması geekti�ini dü�ündürmektedir.
Çalı�mamızda meme tümör lokalizasyonu, en sık üst dı� kadranda ve sa� memede
saptandı. Fischer ve arkada�ları merkezi ya da iç kadrandaki tümörlerin lateral
yarıdakilere oranla daha dü�ük kür e�ilimi ta�ıdı�ını bildirmi�lerdir. Buna kar�ın tümör
lokalizasyonunun sa� kalım üzerinde etkisinin anlamlı olmadı�ını bildiren çalı�malar
mevcuttur10
Tümör lokalizasyonlarının da�ılımı incelendi�inde ara�tırdı�ımız hastaların %
50,2'sinde tümör sa� memede ve % 49,8'inde sol memede ortaya çıkmı�tır. Bu bulgu
mevcut literatür bilgileriyle örtü�memektedir. Çünkü literatür verilerine göre meme
kanseri sıklıkla sol memede ve sıklıkla üst dı� kadranda lokalize olmaktadır.49
Ara�tırılan hastalara operasyon öncesi yapılan biopsileri inceledi�imizde en sık
yapılan biopsinin % 56,6 ile (120 hasta) 'eksizyonel biopsi' oldu�unu gördük. Bundan
sonra sıklık sırasına göre i�aretleme (% 15,5), ince i�ne aspirasyonu (% 13.3) ve
insizyonel biopsi (% 10,4) , 3 hastaya ise (% 1,4) trucut biopsi yapıldı�ını saptadık.
Tümör çapı, meme kanserinin geli�im ve sa� kalımı göstermesi açısından
önemlidir. Gaglia75 ve Hacene76 ‘nin çalı�malarında tümör çapı sa� kalım üzerine etkili
prognostik faktör olarak bildirilmi�tir. Martin ve arkada�ları77 aksiller tutulumu sırasıyla
T1'de % 24-28, T2'de % 34-57, T3'de % 65, Kutani� ve arkada�ları78 ise T1 'de % 25-
33, T2'de % 50-63, T3'de ise % 85 olarak bulmu�lardır. çalı�mamızda aksiller nod
tutulumu T1 'de % 50, T2'de % 54,2 ve T3'de % 68,7 idi. çalı�mamızda T1 tümörlerde
53
aksiller tutulum oranı di�er çalı�malara oranla yüksek bulundu. Bunun nedeni T1
tümörlü olguların çalı�ma grubunda oldukça az olmasına ba�lı olabilece�i dü�ünüldü.
Di�er çalı�malarda oldu�u gibi çalı�mamızda da tümör çapı ile aksiller tutulum arasında
pozitif bir korelasyon saptandı.
Aksiller nodal tutulum, meme kanserinde önemli bir prognostik faktördür.
Aksiller lenf nodlarının durumunun bilinmesi ile adjuvan kemoterapi alması gereken
hastaların seçimi daha iyi yapılabilece�i gibi lokal radyoterapi uygulamalarına daha az
gerek görülecektir. Nemoto ve arkada�ları79 tarafından yapılan çalı�mada aksiller
tutulum arttıkça sa� kalımın azaldı�ı belirlenmi�tir. Martin ve arkada�ları77 tarafından
yapılan çalı�mada aksiller tutulumun bulunmadı�ı olgularda 8 yıllık sa� kalım oranı %
87,5, bir nod tutulumu bulunan olgularda % 85,5, iki ve daha fazla lenf nodu tutulumu
bulunanlarda ise % 49,1 olarak bulunmu� aksiller tutulumun ya�am süresi üzerine
etkisini istatistiksel olarak anlamlı oldu�u belirtilmi�tir. Wilson ve arkada�ları80
yaptıkları çalı�mada 4 ve üzerindeki lenf nodu tutulumunun sa� kalımı önemli oranda
azalttı�ını saptamı�lardır.Bu çalı�mada aksiller nod tutulumu; T1 tümörü olan 60 olguda
% 51,6, T2 tümörü olan 101 olguda % 59,4, T3 tümörlü 41 olguda ve T4 tümörlü 10
olguda sırasıyla % 51,2 ve % 100 olarak bulundu. Tümör boyutu ile aksiller nod
tutulumu arasında pozitif korelasyon mevcuttu.
Çalı�mamızda toplam 194 hastaya (% 91,2) modifiye radikal mastektomi
(MRM) yapıldı�ını bulduk. Uygulanan di�er cerrahi yöntemler ise tüm cerrahilerin %
8,8'ini olu�turmaktadır. MRM dı�ında uygulanmı� olan teknikler; simple mastektomi,
lumpektomi+aksiller diseksiyon, radikal mastektomi ve simple mastektomi+sentinel
lenf nodu örneklemesidir. Bulgularımızı, bugünkü kabul görmü� mevcut tedavi
yakla�ımları ba�lamında de�erlendirecek olursak; radikal mastektomi tarihsel önemi
dı�ında çok fazla uygulanan bir tedavi yöntemi de�ildir.42 Modifiye radikal mastektomi
meme kanserlerinin tedavisinde tüm dünyada en çok yapılan ameliyattır.
Rekonstrüksiyon için uygun olması, morbiditenin dü�ük olması, kozmetik yönden iyi
sonuçlar vermesi, ameliyat süresinin kısa olması ve survi yönünden di�er radikal
giri�imlerle e�de�er olması MRM'yi popülerize etmi�tir.48 Buna kar�ın klini�imizde
yapılan MRM oranı göreceli olarak günümüz tedavi yakla�ımıyla kıyaslandı�ında oran
olarak fazla görünmektedir. Özellikle son yıllarda meme koruyucu prosedürlerin
sayısında artı� mevcuttur.
54
Uygulanan ameliyatlar sonrası toplam 37 olguda 54 komplikasyon geli�ti. En sık
görülen komplikasyon seroma idi. Yapılan çalı�malarda seroma MRM sonrası % 16-29
oranında görülmekte'dir81,82. Çalı�mamızda MRM sonrası % 7,2 oranında görüldü.
MRM sonrası seroma olu�umunun literatür rakamlarının altında olu�u tüm olgularda
drenin drenaj ortadan kalkıncaya kadar tutulması ve ameliyat sonrası 72 saat sıkı bandaj
yapılmasına ba�lı olabilece�i dü�ünüldü. Yara enfeksiyonu MRM sonrası % 4-18
arasında görülmektedir81. Yara enfeksiyon oranımız % 5 olup geli�en yara nekrozunuda
ekledi�imizde bu rakam % 7,2 olmaktadır. Bu rakamlar literatürle uyumludur.
Ara�tırmamızda hastaların % 71.2’sinde c-erbB2 pozitifli�i, % 65.5’unda
östrojen reseptör pozitifli�i ve % 58,9’unda progesteron reseptör pozitifli�i tespit edildi.
C-erbB2 ile ilgili yapılan çalı�malarda, çalı�maların bazıları c-erbB2 ekspresyonunun
prognostik önemi oldu�unu vurgularken, bazıları da bu hipotezin do�ru olmadı�ını
savunmu�lardır.64 Ayrıca ba�ka çalı�malarda c-erbB2'nin hastalıksız ya�am süresinde
önemli olmadı�ı, buna kar�ılık tüm ya�am süresi açısından yararlı oldu�u
bildirilmi�tir.65,66 Öte yandan, c-erbB2'nin aksine primer ve metastatik meme
kanserlerinde östrojen ve progesteron reseptörleri özellikle belirlenmelidir. Çünkü artık
tedavi seçimi reseptörlerin durumuna bakılarak yapılmaktadır. Hem premenopozal hem
de postmenopozal hastaların steroid hormon reseptörlerinin durumu hormon tedavisinin
kararında önemli oldu�u gibi, nüks ve metastaz yönünden de tedavi seçiminde aktif rol
oynamaktadır.67 212 hastanın 57'sinde (% 27,0) nüks ortaya çıktı�ını bulduk. 144 hasta
(% 67,9) hastalıksız ya�ıyordu, ve 11 hasta (% 5,1) exitus olmu�tu
Çalı�mamızda en sık görülen tümör evresi % 31,1 ile evre IIA olarak saptandı.
Bunu izleyen sıklıkta, evre IIB (% 28,3) ve evre I (% 11,3) gelmektedir. Bu veriler bize,
evre I'de te�his edilmi� olan hasta sayısının oldukça az oldu�unu göstermektedir.
Evrelendirme, optimum tedavinin seçimi ve prognozun belirlenmesi açısından çok
önemlidir. Bir çalı�mada evrelere göre be� yıllık sa�kalım oranları �u �ekilde
bildirilmi�tir; evre I'de % 96, evre II'de % 82, evre III'te % 53 ve evre IV'te % 18.68
�nceledi�imiz hastaların % 94,4’ünün adjuvan kemoterapi aldı�ını belirledik. Bu
tedavi hastanemizde onkologlar tarafından uygulanmaktadır. Hastalara uygulanan en sık
kemoterapi kürlerinin CAF (5-florourasil + doksorubisin + siklofosfamid), AC
(doksorubisin + siklofosfamid) ve EC (epirubisin + siklofosfamid) oldu�unu tespit ettik.
Yapılan çalı�malarda meme kanserli hastalara en sık uygulanan kemoterapi kürlerinin
55
CAF ve CMF (siklofosfamid + adriamisin + 5-florourasil) oldu�u vurgulanmaktadır, her
iki kür ile de elde edilen cevap oranı % 20-70 arasındadır(ortalama % 50).49
Endokrin tedavi modaliteleri olarak hastalara en sık uygulanan tedavi
tamoksifendir (% 50,4). Tamoksifen günümüzde özellikle endokrin duyarlı erken evre
meme kanserinde cerrahi sonrası adjuvan tedavi amacıyla yaygın olarak
kullanılmaktadır.69 Aksiller nodal tutulumu olan premenopozal kadınlarda adjuvan
kemoterapi, postmenapozal kadınlarda ise tamoksifen, nükse kadar olan süreyi ve genel
ya�ama süresini uzatmaktadır70
Çalı�mada ara�tırılan hastaların % 58,9'una adjuvan radyoterapi uygulandı�ı
bulunmu�tur. Bu uygulama hastanemizde radyasyon onkologları tarafından yapılmı�tır.
Meme kanserinde cerrahiden sonra uygulanan radyoterapinin ya�am süresi üzerindeki
etkisi, lokal ve bölgesel nüksleri önlemedeki katkısı açıkça belirtilmi�tir.71
56
6. SONUÇ ve ÖNER�LER
1. Meme kanseri açısından ya�, en önemli ba�ımsız risk faktörlerinden biridir. 40
ya� üstü kadınlarda ayda bir kendi kendini muayene ve yılda bir klinik muayene ve
mammografi takipleri mutlaka önerilmelidir.
3. E�itim durumu ve tümör evresi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ili�ki
bulunmu�tur; e�itim düzeyi azaldıkça tümör evresi artmaktadır. Bu nedenle, özellikle
dü�ük e�itim düzeyindeki kadınlara bu konunun önemi hakkında e�itim verilmesi,
tarama amaçlı doktor kontrollerini ihmal etmemelerinin vurgulanması önemlidir.
3. Çalı�mamızda 'ele gelen kitle' meme kanserinde ilk farkedilen bulgu olarak
saptandı. Bu yüzden kendi kendini muayenenin önemi açıktır.
4. Son zamanlarda meme kanserinin biyolojik davranı�ının daha iyi anla�ılarak
radikal ve memeyi koruyucu cerrahi yöntemler (MKC) arasında belirgin bir fark
olmadı�ının gözlenmesi ile ülkemizde de sınırlı cerrahi giri�im + postoperatif
radyoterapi giderek benimsenmektedir. Ancak bizim serimizde MKC sayısının literatür
bilgilerine göre çok az oldu�u tespit edildi. Bu yüzden postoperatif radyoterapi
konsundaki altyapı eksiklikleri giderilmeli, hastaların postoperatif daha yakın takip
olanakları geli�tirilmeli ve böylece meme koruyucu cerrahi oranının artırılması
sa�lanmalıdır.
5. Çalı�mamızda östrojen ve progesteron reseptörlerine kıyasla c-erbB2 göreceli
olarak fazla oranda bakıldı. C-erbB2'nin meme kanserinde ne düzeyde faydalı
olabilece�i konusunda daha ileri ara�tırmalar yapılmalıdır.
6. Sonuç olarak, meme kanseri tüm dünyada oldu�u gibi ülkemizde de oldukça sık
görülen bir hastalıktır. Bu hastalıkla ilgili en maliyet-etkin yakla�ım, hastalı�ı erken
dönemde tespit etmeye yönelik çalı�ma ve programları geli�tirmek olacaktır.
57
KAYNAKLAR
1. Kinne W.D. Primary Treatment of Breast Cancer. Breast Disease, Harris J: J.B. Lipincott Comp.,
Philadelphia, 1987
2. Netter FH, Interactive Atlas of Clinical Anatomy. California: D&R Development Group; 1998
3. Boring CC, Squires TS, Tong T: Cancer Statistics 1993. C.A. Cancer J Clin 1993;43: 4-26,
4. Sivenberg E, Lubera J. Cancer Statistics 1987. C.A. Cancer J Clin 37: 19,
5. Greenlee RT, Murray T, Bolden S. Cancer Statistics, 2000. C.A. Cancer J Clin , 2000; 50: 7-33,
6. Tannock IF, Hill RP(eds): The Basic Science of Oncology. 2nd ed. New York, Mc Graw - Hill,
1992
7. Bloom H. Richardson W. Harrier E. Natural History of Untreated Breast Cancer (1805-1933).
BMJ 1962; 2:213.
8. Harris J. Hellman S. Observations On Survival Curve Analysis With Particular Reference to
Breast Cancer Treatment. Cancer 1986; 57:925.
9. Haybittle J. The Evidence For Cure in Female Breast Cancer. Comment Res Breast Dis 1983;
3:181.
10. Brinkley D. Haybittel J. Long Term Survival of Women With Breast Cancer. Lancet 1984;
1:1118.
11. McPherson K, Steel CM, Dixon JM. ABC of Breast Disease. br Med J 1994; 309:1003-1006.
12. Henderson B, Ross R, Bernstein L. Estrogen As a Cause of Human Cancer. Cancer Res: 1988;
246-253.
13. Hellman S. The Natural History of Small Breast Cancers. David A. Karnofsky Memorial Lecture.
J Clin Oncol 1994;12:2229.
14. Henderson IC. Risk Factors For Breast Cancer Development. Cancer 1993; 71:2127-2140.
15. Slattery ML, Kerber RA. A Comprehensive Evaluation of family History and Breast cancer
Risk. JAMA 1993;270:1563-1568.
16. MacMahon B, Cole P, Brown J. Etiology of human breast cancer. A Review. J Natl Cancer Inst
1973; 50:21-42.
17. Fisher E, Sacs R, Fisher B. Biologic considerations regarding the one and two step procedures in
the management of patients with invasive carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet ,
1978;61:245-249.
18. Harris JR, Morrow M, Bonnadonna G. Cancer of The Breast. In. Devita VT, Hellmann S,
Rosenberg SA(eds) Cancer: Principles and Practice of Oncology. JB Lippincott, Philadelphia,
1993;1264-1332
19. Trichopoujlos D, MacMahon B, Cole P. Menopause and Breast Cancer Risk. J Natl Cancer Inst
48:605-613, 1972
58
20. Miller D, Rosenberg I, Kaufmann D. Breast Cancer Before Age 45 and Oral Contraceptive Use.
am J Epidemiol 1989;29:269-280.
21. Brintom LA, Daling JF, Liff JM. Oral Contraceptives and Breast Cancer Risk Among Yunger
Women. J Natl Cancer Inst , 1995;7:827-835.
22. Rookus MA, van Leeuven FE. Oral Contraceptive and Risk of Breast Cancer in Women Aged
20-54 Years. Lancet, 1994 ;44:844-851.
23. Dupont WD, Page DL, Menopausal Estrogen Replacement Theraphy and Breast Cancer. Arch
Intern Med , 1991;51:67-72.
24. Steinberg KK, Thacker SB, Smith SJ. A Meta Analysis of the Effect of Estrogen Replacement
Theraphy. JAMA , 1991;65:1985-1990.
25. Ernster V, Bush T, Huggins G. Benefits and Risks of Menopausal Estrogen and/or Progestin
Hormone Use. Prev Med , 198817:201-233.
26. Henderson IC. What Can A Woman Do About Her Risk of Dying of Breast Cancer?. Curr Probl
Cancer , 1990;4:165-230.
27. Rimer BK.Breast Cancer Screening. In Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman S(eds).
Diseases of The Breast, Philadelphia. Lippincott Co., 1996
28. Spatt JS, Donegan WL, Sigestad CP. pidemiology and Etiology. In Donegan Wl, Spratt JS(eds)
Cancer of The Breast, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1995
29. Winchester DP, Bernstein JR.Screening for Breast Cancer. Cameron JL(eds). Current Surgical
Theraphy. Mosby Year Book, Inc. 1992
30. Champion V.The Role of Self-Examination in Breast Cancer Screening. Cancer , 1992;69: 1985.
31. Shapiro S, Venet W, Strax P.Current Results of The Breast Cancer Screening Randomized Trial:
The Health Insurance Plan of Great New York study, In: Screening for Breast Cancer. Toronto,
Sam Huber Publishing, 1998
32. Baker LH.Breast Cancer Detection Demonstration Project: Five Years Summary Report. CA ,
1982;32: 196.
33. Feig S. Radiation Risk From Mammography: Is It Clinically Significant? AJR , 1984; 143:469-75.
34. Bassett LW, Manjikian III V., Gold RH. Mammography and Breast Cancer Screening in Candy
B, Bland KI. The Surgical Clinics of North America, August 1996.
35. Nystrom L, Rutqvist LE, Wall S. Breast Cancer Screening With Mammography: Overview of
Swedish Randomized Trials. Lancet, 1993; 341:973.
36. US Preventive Services Task Force: Guide to Clinical Preventive Services, ed 2.
Baltimore, Maryland, Williams and Wilkins, 1996
37. Chu KC, Smart Cr, Tarone RE. Analysis of Breast Cancer Mortality and Stage Distribution By
Age For The Health Insurance Plan Clinic Trial. JNCI, 1988 ;80:1125-1132
38. Leis H.P. Management of Nipple Discharge Worlds. Surg , 1989;13:736.
39. American Joint Committee on Cancer. Breast in Bears, O.H. et al(eds) Manual for staging of
Cancer Philadelphia J.B. Lippincott, 1992
59
40. Painter R.W., Clark W.E. Negative Findings on Fine Needle Aspiration Biopsy of Solid Breast
Masses. Am J Surg , 1988;155, 387.
41. McMahon AJ., Lutfy A.M. Needle Core Biopsy of a Breast Wıth a Spring-loaded Device.
Br.J.Surg , 1992;79:1042.
42. Rippon B.M. Invasive Breast Cancer Staging and Treatment. Apractical Approach to Breast
Disease. Grady F.L.: Little Brown and Company, Boston, 1995
43. Patey DH, Dyson WH. The Prognosis of Carcinoma of Breast in Relation to The Type of
Operation Performed. Br.J.Cancer , 1948;2:7.
44. Giulliano E.A.: Breast: Way W.L. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Librairire of
Libnan, Beirut, 1994
45. Cotton L, Lafferty K. A New Textbook of Surgery. Hodden and Stoughton, London, 1988.
46. Crile G, Y.R., Cooperman A. Results of Partial Mastectomy in 173 Patients. Surg. Gyn. Obst.,
1980; 150:563.
47. Fisher B, Montague E., Redmond C. Comparison of Radical Mastectomy With
Alternative Treatments, The Clinical and Biologic Significance of Medial-central Breast Cancer.
Cancer , 1981;48:1863.
48. Marchant JD. Invasive Breast Cancer Surgical Treatment Alternatives. Obstetrics and
Gynocology Clinics of North America. , 1994;21:659-672.
49. Bland KI. Copeland III EM. Breast in: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, eds. Principles of
Surgery. East Norwalk: McGraw-Hill inc 1994;531-587.
50. Frazier G.T. Surgical Treatment of Breast Cancer. Plastic and Reconstructive Surgery
1994;531-587.
51. Alican F. Meme Hastalıkları. Alfa Matbaacılık, �stanbul, 1993.
52. Osborne MP, Ormiston N. Breast Conservation in The Treatment of Early Breast Cancer.
Cancer, 1984; 53: 349.
53. Giuliano AE. Sentinel Lymph Adenectomy in Primary Breast Carcinoma: An Alternative To
Rutine Axillary Disection. J. Surg. Oncol. , 1996;62:75-77.
54. Marrow M, Dixon J.M.: Surgery. Chapter 1, 5. Mosby, London, 2001.
55. Harris JR, Morrow M. Treatment of Early Stage Breast Cancer in Harris JR et al(Ed): Diseases
of The Breast. Philadelphia, Lippincott, 1996;pp487-578
56. Atkins H, Hayward JLI, Klaugman DL. Treatment of Early Breast Cancer, A Report of Ten
Years Clinical Trial. Brit. Med. J. 1972;2:423-429.
57. Jacobson JA, Danfor th DN, Cowan KM. Ten Year Results of Comparison of Conversation
With Mastectomy in The Treatment of Stage I and II Breast Cancer. New Eng J Med
1995;1332:907-911.
58. Fisher B, Bauer M, Margolese R. Five Year result of A Randomised Clinical Trial Comparing
Total Mastectomy To Segmental Mastectomy With or Without Radiation in The Treatment of
Breast Cancer, N Eng J Med 1985;312:665-673.
60
59. Rovere GQ, Benson JR. Ipsilateral Local Recurrence of Breast Cancer: Determinant or Indicator
of Poor Prognosis? Lancet Onco. 2002; 3183-187.
60. G.C. Zografos, M. Panou, N. Panou . Common risk factors of breast and ovarian cancer: recent
view. International Journal of Gynecological Cancer 2004;14 (5), 721–740.
61. Marian E. Gornick, Paul W. Eggers, Gerald F. Riley. Associations of Race, Education, and
Patterns of Preventive Service Use with Stage of Cancer at Time of Diagnosis. Health Services
Research 2004;39 (5), 1403–1428.
62. Greennall, MJ. Cancer of the Breast in Morris, P.J., R.A(eds) Oxford Textbook of Surgery, New
York, 1994.
63. Tracey McCready BSc, RGN, Dot Littlewood DCR, SRR, PG Cert., Cert. HE, Jane
Jenkinson RGN. Breast self-examination and breast awareness: a literature review. Journal of
Clinical Nursing. 2005;14 (5), 570–578.
64. Thor AD, Schwartz LH, Koerner FC. Analysis of c-erbB2 expression in breast carcinomas with
clinical follow-up. Cancer Res , 1989;49:7147-7152.
65. Tsuda H, Hirohashi S, Shimosato Y. Immunohistochemical study on overexpression of c-erbB2
protein in human suvival of patients. Jpn J Cancer Res, 1990;81:327-332.
66. Tokunaga Y, Urano T, Furukawa K. Reduced expression of nm 23 - H1, but not of nm 23 - H2,
is concordant with the frequency of lymph - node metastasis of human breast cancer. Int J Cancer,
1993;55:66-71.
67. Green S, Gronemeyer H, Chambon P. Structure and function of steroid hormone receptors, in
Sluyser M(ed): Growth Factors and Oncogenes in Breast Cancer. England, Ellis Horwood, 1987,
pp 7-28.
68. Henson DE, Tarone RE. On the possible role of involution in the natural history of breast cancer.
Cancer 1993; 71:2154-2156.
69. Goldhirsh A, Glick JH, Gelber RD. Meeting Highlights: International consensus panel on the
treatment of primary breast cancer J Clin Oncol , 2001;19(18):3817-3827.
70. Fisher B, Constantino JP, Wickerham DI. Tamoxifen for prevention of the breast cancer: report
of the Naitonal Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst ,
1998;90:1371-1380.
71. Perez AC, Garcia MD, Kuske RR, Levitt SH. Breast in: Perez AC, Brady LW, eds. Principles
and practice of radiation oncology. Philadelphia: Lippincott company 1992:877-947.
72. ASCO Expert Panel T. Clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and
colorectal cancer: Report of the American Society of Clinical Oncology Expert Panel. J Clin
Oncol , 1996;14:2843-2877.
73. Hayes DF, Kiang DT, Korzun A. CA 15-3 and CEA spikes during chemotherapy for metastatic
breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 7:38a, 1988.
74. Adanir F, Berg J, Jobert L. Long term follow-up breast cancer patients: The thirty year report.
Cancer, 1974; 33: 1145.
61
75. Gaglia P, Bussone R, Cardarola B. The correlation between the spread of metastases by level in
the axillary nodes and disease-free survival in breast cancer. Eur J Cancer Clin Onco ,1987;1; 23:
849-584.
76 Hacene K, Le Doussal V, Rouesse J. Predicting distant metastases in operable breast cancer
patients. Cancer, 1990;66: 2034-2043.
77. Martin JK, van Heerden JA, Taylor WF. Is modified radical mastectomy really equivalent to
radical mastectomy in treatment of carcinoma of the breast. Cancer; 1986;57:510-518.
78. Kutani� R, Ataseven A, Ertekin T, Erkol H. Modifiye radikal mastektomi ile tedavi edilmi� 233
meme kanseri vakasının analizi. Ulusal Cerrahi Dergisi, 1989; 5(1): 37-44.
79. Nemoto T, Vana J, Bedwani RN. Management and survival of female breast cancer.
Cancer,1980; 45: 2917-1924.
80. Wilson FJ, Cox JD. Definitive, adjuvant, palliative radiation therapy in mammary cancer. In
Donegan WL ,Spratt JS,eds. Cancer of the breast. Philedelphia : WB Saunders, 1995;p505-518..
82. Özman i�, Saydam S, Bekta�er C. Meme kanseri cerrahisinde seroma problemi. Ulusal Cerrahi
Dergisi; 1996;12(4): 398-399.
81. Vinton LV, Traverso LW, Jolly PC. Wound complications after modified radical mastectomy
compared with tylectomy with axillary node dissection. Am J Surg 1991;161: 584-588.
62
ÖZGEÇM��
Adı Soyadı: Serkan Özmete
Do�um yeri/tarihi: Adana, 1974
Medeni durumu: Evli
Adres: Güzelyalı Mah. 120. Sok. Kibrito�lu Sitesi D Blok K:17
No:14 Seyhan/ADANA
Telefon: 322-2350069
E-mail: [email protected]
Mezun oldu�u tıp fakültesi Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yabancı diller: �ngilizce
