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Dra. Marlen Ivón Castellanos Dra. Marlen Ivón Castellanos FernándezFernández
INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIAINSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA
LA HABANA. CUBALA HABANA. CUBA
NUTRITION AND CIRRHOSISn=2112
57
126
102
147
77
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2000 2002 2004 2006 2008
Publicaciones
MULTIFACTORIAL
AUMENTO DEL CATABOLISMO ENDÓGENOAUMENTO DEL CATABOLISMO ENDÓGENO
CONSUMO DE NUTRIENTES INADECUADO
(Anorexia, Dieta hiposódica)
HIPERTENSION PORTAL(Malabsorción,Diuréticos)
SEPSIS Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES
Asociación clínico patológicaAsociación clínico patológica
Factores de los que depende el estado
nutricional del paciente cirrótico
Estado de preservación de los
compartimentos corporales
Eventos en la evolución de la
enfermedad cirrótica
Estadio de progresión de la
enfermedad cirrótica
García Ayala M, Astencio Rodríguez AG, Santana Porbén S, Barreto Penié J, Martínez González C, Espinosa Borrás A. Estado nutricional de los pacientes con cirrosis hepática de causa viral. Influencia sobre la evolución natural de la enfermedad hepática y la respuesta al trasplante. RNC Rev Nutr Clin 2007; 16(1):12-25
Buyse S et al. Nutritional assessment in cirrhosis: methods, limits and therapeutic involvement. Nutrition clinique et metabolisme 18(2004)120-126
Prevalencia Desnutrició
n
50%
Causas 1- Cirrosis Biliar Primaria2- Alcoholismo3- Virales
Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhosis. Nutritional status in cirrhosis. J Hepatol. 1994 Sep;21(3):317-25.
DESNUTRICIONCIRROSIS HEPÁTICA
1402 PACIENTES
PERDIDA DE MASA MUSCULAR
30%
PERDIDA DE GRASACORPORAL
30-40%
Malnutrition, while strongly associated with the deterioration of liver function, cannot be considered an independent risk factor for mortality in a general population of cirrhotic patients.
Merli M, Riggio O, Dally L. Does malnutrition affect survival in cirrhosis?PINC (Policentrica Italiana Nutrizione Cirrosi). Hepatology. 1996 May;23(5):1041-6.
419 fallecidos
Franca Alberino et al. Nutrition and Survival in Patients with Liver CirrhosisNutrition 2001;17:445– 450.
Demonstrate that malnutrition is an independent predictor of survival in patients with liver cirrhosis. The inclusion of anthropometric measures in the assessment of these patients might provide better prognostic
1053
Desnutrición en CirróticosDesnutrición en Cirróticos
La desnutrición puede constituir un predictor negativo para la supervivencia de los pacientes con cirrosis
hepática.DR Kalman and JR Saltzman. Nutrition status predicts survival in cirrhosis. Nutr Rev, July 1, 1996; 54(7): 217-9.
FRANCIA 50%
ITALIA 34%
JAPON 65%
BRASIL 60%
ESPAÑA 55%
CUBA ????
61.9
37
48.1
50.3
39
60.364
40.5
40.9
51
48
50
39.2
PREVALENCIADESNUTRICION HOSPITALARIA
ELAN AMERICA2003
M. Isabel T. D. Correia, MD, PhD, and Antonio Carlos L. Campos, MD, PhD, for the ELAN Cooperative Study. Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study. Nutrition 19:823– 825, 2003
ELAN CUBA1905 pacientes
1.4% de cirróticos70.4% desnutrición
Barreto P, for the Cuban Group for the Study of Hospital Malnutrition. State of malnutrition in Cuban hospitals. Nutrition 2005; 21: 487–497
ESTUDIO DESNUTRICIÓN EN ESTUDIO DESNUTRICIÓN EN CIRROSISCIRROSIS
Instituto de GastroenterologíaInstituto de Gastroenterología
121 pacientes. 121 pacientes. Edad promedio Edad promedio
55 años.55 años. Causa mas Causa mas
frecuente VHC, frecuente VHC, VHB y alcohol.VHB y alcohol.
Castellanos Fernández M, Santana Porbén S, García Jordá E, Rodríguez de Miranda A, Barreto Penié J, López Díaz Y,Martínez C. Influencia de la desnutrición en la aparición de complicaciones y mortalidad en pacientes cirróticos. Nutr Hosp. 2008;23:54-60
45% de desnutrición
Su importanciaSu importancia
El diagnóstico temprano de la desnutrición El diagnóstico temprano de la desnutrición
en los pacientes cirróticos, así como la en los pacientes cirróticos, así como la
dietoterapia encaminada a prevenir este dietoterapia encaminada a prevenir este
hecho, se revierte en una disminución hecho, se revierte en una disminución
importante de la mortalidad y mejora de la importante de la mortalidad y mejora de la
sobrevida después del trasplante hepático sobrevida después del trasplante hepático
• H Lochs and M Plauth. Liver cirrhosis: rationale and modalities for nutritional support--the European Society of Parenteral and Enteral Nutrition consensus and beyond. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, July 1, 1999; 2(4): 345-9.• De Luis DA, Aller R. Nutrición en el trasplante hepático. Endocrinol Nutr 2003; 50(2):61-5
• H Lochs and M Plauth. Liver cirrhosis: rationale and modalities for nutritional support--the European Society of Parenteral and Enteral Nutrition consensus and beyond. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, July 1, 1999; 2(4): 345-9.• De Luis DA, Aller R. Nutrición en el trasplante hepático. Endocrinol Nutr 2003; 50(2):61-5
INDICADORES DE DESNUTRICION INDICADORES DE DESNUTRICION
PREDICTORES DE PREDICTORES DE
COMPLICACIONES Y MORTALIDAD COMPLICACIONES Y MORTALIDAD
EN PACIENTES CIRROTICOSEN PACIENTES CIRROTICOS
INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIAINSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIALA HABANA. CUBALA HABANA. CUBA
2005-20072005-2007
ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO
177 pacientes con diagnostico confirmado de cirrosis hepática
Encuesta Subjetiva Global del estado nutricional
Mediciones antropométricas
Evaluación hematológica
Encuesta Subjetiva GlobalEncuesta Subjetiva Global
Historia de los cambios del PesoHistoria de los cambios del Peso Ingesta alimenticia respecto a la Ingesta alimenticia respecto a la
habitualhabitual Síntomas gastrointestinales por Síntomas gastrointestinales por
mas de 15 díasmas de 15 días Capacidad funcionalCapacidad funcional Diagnóstico principal y su relación Diagnóstico principal y su relación
con las necesidades nutricionalescon las necesidades nutricionales Examen físico (pérdida grasa, Examen físico (pérdida grasa,
muscular, edemas, ascitis)muscular, edemas, ascitis)
A: Bien nutridoB: Sospechoso de desnutricióno desnutrido
C: Gravemente desnutrido
ResultadosResultados Encuesta Subjetiva Global Encuesta Subjetiva Global
AA: : Bien nutridoBien nutrido (restricción de ingesta (restricción de ingesta
ausente o mínima, cambios mínimos en ausente o mínima, cambios mínimos en
función, peso estable o incrementado).función, peso estable o incrementado). BB: : Moderadamente desnutridoModeradamente desnutrido (reducción (reducción
de ingesta, algunos cambios funcionales, de ingesta, algunos cambios funcionales,
cambios de masa corporal ausente o escaso)cambios de masa corporal ausente o escaso) CC: : Gravemente desnutridoGravemente desnutrido (evidente (evidente
descensos de ingesta, función y masa descensos de ingesta, función y masa
corporal)corporal)
Evaluación Evaluación antropométricaantropométrica
1- Peso1- Peso2- Talla2- Talla3- Índice de masa corporal3- Índice de masa corporal4- Circunferencia braquial4- Circunferencia braquial5- Pliegues cutáneos tricipital y 5- Pliegues cutáneos tricipital y
subescapularsubescapular6- Reconstrucción de la composición 6- Reconstrucción de la composición
corporal grasa corporal corporal grasa corporal ((Durnin-Durnin-
Womersley)Womersley) y masa muscular y masa muscular esqueléticaesquelética (Heymsfield) (Heymsfield)
Grasa Corporal: M<30% H<25% Masa Muscular: <30%
Desnutrido
Evaluación hematológica y Evaluación hematológica y bioquímicabioquímica
Conteo total de Conteo total de linfocitoslinfocitos
Índice de excreción de Índice de excreción de creatininacreatinina
Nitrógeno ureicoNitrógeno ureico AlbúminaAlbúmina ColesterolColesterol
Distribución por ChildDistribución por Childn= 177n= 177
103
5321
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No. Pacientes
Child AChild BChild C
EdadEdad (años) (años) 56.3 56.3 ±12.3±12.3 Mujeres: 95Hombres: 82
70
34
24
22
9
3
3
2
2
1
1
6
0 10 20 30 40 50 60 70 80
VHC
VHB
Alcohol
Criptogenica
EHNA
Enfermedad de Wilson
Autoinmune
CBP
VHB+Alcoholismo
VHC+Alcoholismo
VHC/VHB
Otras causas
Distribución por causas de cirrosis hepática
pacientes
91
74
12
Pacientes
Bien nutrido Mod. Desnutricion Sev. Desnutrición
Evaluación Subjetiva Global del Estado nutricional n=177
48.5% de desnutrición
Afectación de la composición Afectación de la composición corporalcorporal
55%
45% NormalDisminuida
GRASA CORPORAL
53%
47% NormalDisminuida
MASA MUSCULAR
Características generalesCaracterísticas generalesIndicadores antropométricosIndicadores antropométricos
n=177n=177
IndicadorIndicador MediaMedia Std.DevStd.Dev
Talla (cm)Talla (cm) 162.7162.7 8.9888.988
Peso (Kg)Peso (Kg) 65.965.9 13.78113.781
IMC (Kg/mIMC (Kg/m22)) 24.824.8 4.6414.641
Grasa Corporal (%)Grasa Corporal (%) 28.328.3 9.3629.362
Masa Muscular (%)Masa Muscular (%) 31.631.6 11.24911.249
IndicadorIndicador MediaMedia Std.DevStd.Dev
Conteo Total Conteo Total Linfocitos Linfocitos (cel/109/L) (cel/109/L)
2283.22283.2 1087.71087.7
Excreción de Excreción de creatinina creatinina (mg/día)(mg/día)
1124.51124.5 1036.41036.4
Nitrógeno Ureico Nitrógeno Ureico (g/día) (g/día)
4.14.1 2.32.3
Albúmina Albúmina (g/L)(g/L) 37.437.4 4.24.2
Colesterol Colesterol (mmol/L) (mmol/L) 3.83.8 0.90.9
Características generales Características generales Indicadores bioquímicosIndicadores bioquímicos
n=177n=177
SensibilidadSensibilidad 64.4% (56.1- 72.0)64.4% (56.1- 72.0)
EspecificidadEspecificidad 76.5% (65.1- 85.0)76.5% (65.1- 85.0)
VPPVPP 84.5% (76.2 - 90.2)84.5% (76.2 - 90.2)
VPNVPN 52.0% (42.3-61.5)52.0% (42.3-61.5)
Exactitud Exactitud 68.5% (61.8-74.5)68.5% (61.8-74.5)
OROR 5.89 (3.04-11.42)5.89 (3.04-11.42)
Probabilidad Probabilidad preprueba preprueba (Prevalencia)(Prevalencia)
66.5%66.5%
Valor de “La Encuesta Subjetiva Global” como prueba diagnostica, para evaluar estado
nutricional en pacientes con cirrosis hepátican =177
Evaluación Evaluación subjetiva subjetiva
globalglobal
Estadios de Child-PughEstadios de Child-PughDesnutridos/Desnutridos/totaltotal/%/%
AA BB CC TotalTotal
Bien nutridoBien nutrido 6363 2424 44 9191
ModeradamentModeradamente e desnutridodesnutrido
3535 2424 1515 7474
Gravemente Gravemente desnutridodesnutrido 55 55 22 1212
TotalTotal 4040/103/103(39%)(39%)
2929/53 /53 (55%)(55%)
1717/21 /21 (81%)(81%)
86/17786/177(49%)(49%) Pearson Chi-square = 13.98811 , p=. 00734
Desnutrición en pacientes cirróticos según estadio de la
enfermedad
Pacientes complicadosPacientes complicadosn=63n=63
114
63
0
2040
60
80
100120
140
160
Pacientes
No complicados Complicados
ComplicacionesComplicacionesmas frecuentesmas frecuentes
n=63n=63
41
18
115
2
0
10
20
30
40
50
60
Ascitis SangradoDigestivo
EncefalopatiaHepática
CarcinomaHepatocelular
SíndromeHepatorrenal
ComplicadosComplicados
Estado nutricionalEstado nutricional
DesnutridoDesnutridoNo No
desnutriddesnutridoo
TotalTotal
SíSí 1919 6363
NoNo 4242 7272 114114
TotalTotal 8686 9191 177177
Pearson Chi-square 23.98426 df=2 p=.00001 OR: 3.97
Desnutrición en pacientes cirróticos complicados
70% de complicados desnutridos
4444
Indicadores de desnutrición afectados Indicadores de desnutrición afectados en cirróticos complicadosen cirróticos complicados
IndicadorIndicador No No
complicadocomplicado
ss
(media) (media)
n= 114n= 114
ComplicadComplicad
osos
(media) (media)
n= 63n= 63
PP
(varianza(varianza
))
Circunferencia del BrazoCircunferencia del Brazo 28.928.9 26.43826.438 .000294.000294
Suma de pliegues Suma de pliegues
cutáneoscutáneos34.534.5 25.20325.203 .000070.000070
Grasa CorporalGrasa Corporal 30.330.3 24.83824.838 .000137.000137
Masa MuscularMasa Muscular 34.334.3 26.76426.764 .000012.000012
AlbúminaAlbúmina 38.538.5 35.635.6 .000008.000008
ColesterolColesterol 3.963.96 3.533.53 .002844.002844Statistica 6.0. Breakdown & Anova one way univariate analysis.
FallecidosFallecidosn=23n=23
23
154
Fallecidos Vivos
13 % de fallecidos
Desnutrición en cirróticos Desnutrición en cirróticos fallecidosfallecidos
FallecidosFallecidos
Estado nutricionalEstado nutricional
DesnutridDesnutridoo
No No desnutriddesnutrid
ooTotalTotal
SíSí 1616 77 2323
NoNo 7070 8484 154154
TotalTotal 8686 9191 177177
Pearson Chi-square 5.161455 df=2 p=.07573 OR:2.74
Eventos relacionados al Eventos relacionados al fallecimientofallecimiento
6
14
9
8
12
Ascitis CHC Sang.dig. Encefalop. SHR PBE
El Sangrado digestivo variceal fue el responsable del 40% de los fallecimientos.
X2 = 10.03, p = 0.012
IndicadorIndicador VivosVivos
MediaMedia
n= 154n= 154
FallecidoFallecido
ss
MediaMedia
n= 23n= 23
PP
(Varianza)(Varianza)
Circunferencia del Circunferencia del
BrazoBrazo28.397,28.397, 26.00926.009 .018942.018942
Suma de plieguesSuma de pliegues 32.085,32.085, 25.40025.400 .049265.049265
Masa MuscularMasa Muscular 32.76632.766 24.03324.033 .000432.000432
AlbúminaAlbúmina 37.847,37.847, 35.10035.100 .003352.003352
ColesterolColesterol 3.871,3.871, 3.4103.410 .023267.023267
Indicadores de desnutrición Indicadores de desnutrición afectados en cirróticos fallecidosafectados en cirróticos fallecidos
Statistica 6.0. Breakdown & Anova one way univariate analysis.
CIRCUNFERENCIA DEL BRAZOCIRCUNFERENCIA DEL BRAZO
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
1 - Especificidad
1,0,8,5,30,0
Sen
sibi
lidad
1,0
,8
,5
,3
0,0
Ex. 67% IC: 95%(58.3-75.6)
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
1 - Especificidad
1,0,8,5,30,0S
ensi
bilid
ad
1,0
,8
,5
,3
0,0
Ex. 64% IC: 95%(51.5-76.6)
COMPLICADOS FALLECIDOS
PLIEGUES CUTANEOSPLIEGUES CUTANEOS
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
1 - Especificidad
1,0,8,5,30,0
Sen
sibi
lidad
1,0
,8
,5
,3
0,0
Procedencia de la cu
Línea de referencia
PliegueSubescapular
PliegueTriceps
PCT: 65.7% IC: 95%(57.3-74.1)PCSE: 70.7% IC: 95%(62.9-78.5)
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
1 - Especificidad
1,0,8,5,30,0
Sen
sibi
lidad
1,0
,8
,5
,3
0,0
Procedencia de la cu
Línea de referencia
PliegueSubescapular
PliegueTriceps
PCT:58.9% IC: 95%(47.5-70.2)PCSE: 62.5% IC: 95%(52.7-72.4)
COMPLICADOS FALLECIDOS
GRASA CORPORAL Y MASA GRASA CORPORAL Y MASA MUSCULARMUSCULAR
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
1 - Especificidad
1,0,8,5,30,0
Se
nsi
bili
da
d
1,0
,8
,5
,3
0,0
Procedencia de la cu
Línea de referencia
MM
GC
GC: 67.5% IC: 95%(59.4-75.6)MM: 72.5% IC: 95%(64.4-80.6)
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
1 - Especificidad
1,0,8,5,30,0
Se
nsi
bili
da
d
1,0
,8
,5
,3
0,0
Procedencia de la cu
Línea de referencia
MM
GC
GC: 61% IC: 95%(50.4-71.7)MM: 72.8% IC: 95%(60.1-85.5)
COMPLICADOS FALLECIDOS
ALBUMINA Y COLESTEROLALBUMINA Y COLESTEROL
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
1 - Especificidad
1,0,8,5,30,0
Se
nsi
bili
da
d
1,0
,8
,5
,3
0,0
Procedencia de la cu
Línea de referencia
Colesterol
Albúmina
Alb: 66.1% IC: 95%(57.5-74.8)Col: 63.9% IC: 95%(55-72.9)
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
1 - Especificidad
1,0,8,5,30,0
Se
nsi
bili
da
d
1,0
,8
,5
,3
0,0
Procedencia de la cu
Línea de referencia
Colesterol
Albúmina
Alb: 65.7% IC: 95%(51.8-79.6)Col: 63.9% IC: 95%(51.9-80.2)
COMPLICADOS FALLECIDOS
NO DESNUTRIDOS
DESNUTRIDOS
83.5%
69%
91.3%89.5%
Variación fenotípica nutricional Variación fenotípica nutricional según Estadio de Childsegún Estadio de Child
CHILD A
BIEN NUTRIDOS
DESNUTRIDOS MODERADOS
DESNUTRIDOS SEVEROS
CHILD B
BIEN NUTRIDOS
DESNUTRIDOS MODERADOS
DESNUTRIDOS SEVEROS
CHILD C
BIEN NUTRIDOS
DESNUTRIDOS MODERADOS
DESNUTRIDOS SEVEROS
0
5
10
15
20
25
30
35
40
A B C A B C A B C
Indicador
Evaluación subjetiva global
Child A Child B Child C
Análisis: Anova en bloque al azar.
1. CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO2. PLIEGUES CUTANEOS3. GRASA CORPORAL4. MASA MUSCULAR5. ALBUMINA6. COLESTEROL
INTERACCIÓN ENTRE LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD Y EL DETERIORO NUTRICIONAL
INDICADORES
MODIFICAN
0
5
10
15
20
25
30
35
40
A B C A B C A B C
Indicador
Análisis: Anova en bloque al azar.
Child A Child B Child C
ConclusionesConclusiones
La frecuencia de desnutrición en La frecuencia de desnutrición en
nuestra población cirrótica es elevada.nuestra población cirrótica es elevada.
El peso, IMC, la excreción de El peso, IMC, la excreción de
creatinina, nitrógeno ureico y conteo creatinina, nitrógeno ureico y conteo
total de linfocitos no resultan buenos total de linfocitos no resultan buenos
indicadores de desnutrición en indicadores de desnutrición en
pacientes cirróticos que se complican pacientes cirróticos que se complican
y fallecen.y fallecen.
La circunferencia del brazoLa circunferencia del brazo, los , los
pliegues cutáneospliegues cutáneos así como los así como los análisis análisis
de reconstrucción corporal (de reconstrucción corporal (masa masa
muscular y grasa corporalmuscular y grasa corporal)) son los son los
indicadores antropométricos mas fieles indicadores antropométricos mas fieles
relacionados a la aparición de relacionados a la aparición de
complicaciones y mortalidad.complicaciones y mortalidad.
ConclusionesConclusiones
ConclusionesConclusiones
Los pacientes cirróticos desnutridos Los pacientes cirróticos desnutridos
que se complican y fallecen muestran que se complican y fallecen muestran
cifras de cifras de albúminaalbúmina y y colesterolcolesterol
significativamente mas bajas.significativamente mas bajas.
Los individuos desnutridos tienen Los individuos desnutridos tienen un mayor riesgo de un mayor riesgo de complicacionescomplicaciones
El fallecimiento en los cirróticos, El fallecimiento en los cirróticos, guarda mayor relación con el guarda mayor relación con el evento que le da origen, que con evento que le da origen, que con su estado nutricional previo.su estado nutricional previo.
ConclusionesConclusiones
Cada estadio de Child muestra Cada estadio de Child muestra
diversos fenotipos nutricionales, sin diversos fenotipos nutricionales, sin
embargo la progresión de la embargo la progresión de la
enfermedad es proporcional al enfermedad es proporcional al
empeoramiento del estado nutricional.empeoramiento del estado nutricional.
La sobrevida de los pacientes La sobrevida de los pacientes
cirróticos desnutridos, a los dos años, cirróticos desnutridos, a los dos años,
es menor que la de los no desnutridos.es menor que la de los no desnutridos.
ConclusionesConclusiones
ConclusionesConclusiones
PROGRESIÓNDE LA ENFERMEDAD
EMPEORAMIENTO DEL ESTADO
NUTRICIOANAL
RIESGO ELEVADO DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD
60-65%60-65%
10-15%10-15%
20-25%20-25%