Student:SANDU ROXANAFac:MEDICINA SI FARMACIE

Spec:AMG 1

Dreptul pacientului la confidenţialitatea actului medical şi obligaţia furnizorilor de servicii medicale de a păstra secretul profesional reprezintă un aspect extrem de sensibil al practicii medicale, mai ales în unele domenii, cum ar fi sănătatea sexuală şi reproductivă. Ele îşi au originile chiar în jurământul lui Hippocrate. Conform principiului confidenţialităţii, pacienţii pot fi încredinţaţi că medicul nu va dezvălui, fără acordul lor, nici un element al actului medical. Conţinutul noţiunii de secret medical este mult mai larg şi este definit de Codul Deontologic ca “tot ceea ce medicul, în calitatea lui de profesionist, a aflat direct sau indirect în legătură cu viaţa intimă a bolnavului, a familiei, aparţinătorilor precum şi problemele de diagnostic, prognostic, tratament, circumstanţe în legătură cu boala şi alte diverse fapte, inclusiv rezultatul autopsiei”. Există o serie de aspecte legale ale secretul profesional care includ:- obligaţiile furnizorilor de servicii medicale şi mai ales ale medicilor, de a proteja informaţiile obţinute în cadrul actului medical faţă de persoanele neautorizate;- dreptul pacienţilor de a cunoaşte care sunt informaţiile pe care medicii le deţin în ceea ce îi priveşte;- datoria furnizorilor de servicii medicale de a se asigura că în cazul în care pacientul autorizează dezvăluirea unor informaţii el este corect informat şi aceasta este chiar voinţa sa. Secretul pe care pacientul îl păstrează faţă de persoane apropiate, cum ar fi soţul, rudele, prieteni etc, este totuşi împărţit cu medicul curent, ceea ce dă adevărata dimensiune a încrederii pe care se bazează relaţia lor. În acelaşi timp, medicul devine un adevărat confesor iar secretul medical capătă accente sacre similare celui generat de actul religios al spovedaniei.

Condiţie esenţială a încrederii pacientului, confidenţialitatea este extrem de importantă în sfera sănătăţii sexuale şi reproductive. Se poate ajunge în unele situaţii, atunci când pacientele nu au deplină încredere în discreţia medicului, ca acestea să renunţe la serviciile profesionale şi să apeleze la persoane necalificate dar care pot păstra secretul.

Serviciile medicale legate de sănătatea sexuală şi reproductivă sunt grevate în mod particular de necesitatea discreţiei cu atât mai mult cu cât despre aceste aspecte în multe familii, comunităţi, culturi sau între cele două sexe, ele nu pot fi discutate în moddeschis. Un exemplu în acest sens îl constituie adolescenţii activi sexual care nu apelează la serviciile medicilor de familie sau ale altor practicieni chiar din sectorul privat, de teama de a nu fi informaţi părinţii. Aceste temeri sunt frecvente şi în rândurile indivizilor care practică relaţii homosexuale, care evită să solicite asistenţă medicală specializată, din teama de a nu se deconspira cu privire la orientările lor sexuale. Bazele legale ale păstrării confidenţialităţii sunt reprezentate de norme înscrise în mai multe legi şi coduri.

În situaţia în care medicul este salariat al unei instituţii medicale sau în care lucrează în sistemul de asigurări de sănătate, principiul legal care obligă la păstrarea secretului medical, este cel derivat din obligaţia generică a medicului de “a avea grijă”, de a se comporta faţă de pacient în respectul regulilor etice ale practicării profesiei.

Dacă între pacient şi medic există o relaţie contractuală, bazată pe plata directă a serviciilor, deşi acest contract poate fi nescris, o clauză uzuală este cea a păstrării confidenţialităţii. Chiar dacă relaţia contractuală este stabilită între medic şi pacient, obligaţia incumbă şi personalul sanitar auxiliar, iar medical are în plus datoria de a se asigura că acesta nu va avea acces decât la datele strict necesare şi că va păstra secretul profesional.

Prevederile legale cu privire la obligaţia secretului profesional sunt cuprinse în dreptul românesc în acte normative, unele cu caracter general, obligatorii pentru toţi profesioniştii (Codul Penal art. 196) şi unele speciale, referitoare la secretul medical (Codul Deontologic, art 13-22). Legea drepturilor pacientului, Legea 677 din 2001 cu privire la protecţia persoanelor cu privire la datele cu caracter personal. Ele garantează implicit dreptul pacientului la confidenţialitate.

LEGEA 95/2005 TITLUL XII ART 378: jurământul medicilor la intrarea în Colegiul Medicilor conform Declaraţiei de la Geneva din 1975 adoptată de Asociaţia Medicală, adaptând Jurământul lui Hipocrat. “Voi păstra secretele încredinţate de pacienţi, chiar şi după decesul acestora;ART 412. litera h) să păstreze secretul profesional;LEGEA NR. 46/ 2003 a Drepturilor Pacienţilor face referire laconfidenţialitate în următoarele articole:Capitolul 4:Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi viaţa privată a pacientuluiArt. 21. Date confidenţiale.Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia.şi după decesul acestora;Art.22 Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul îşi dă consimţământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.Art. 23. În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditaţi, implicaţi în tratamentul pacientului, acordarea consimţământului nu mai este obligatorie.Art. 24. Pacientul are acces la datele medicale personale.Art. 25.(1) Orice amestec în viaţa privată, familială a pacientului este interzis, cu excepţia cazurilor în care această imixtiune influenţează pozitiv diagnosticul, tratamentul ori îngrijirile acordate şi numai cu consimţământul pacientului.(2) Sunt considerate excepţii, cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau pentru sănătatea publică. Aceste prevederi indică faptul că deşi obligaţia confidenţialităţii actului medical este garantată de lege există şi situaţii în care ea poate fi depăşită de o altă obligaţie, de interes public sau general. Este cazul pacientilor care pot constitui un pericol pentru sine, pentru familie şi pentru alte persoane, caz în care legislaţia permite informarea unor „terţi” cu privire la anumite aspecte ale actului medical. Un exemplu ar fi bolile cu declarare obligatorie, care impugn efectuarea unei anchete epidemiologice. În situaţia în care un pacient ar constitui un pericol de răspândire a infecţiilor transmise pe cale sexuală sau HIV/SIDA datorită raporturilor sexuale neprotejate, medicul are datoria

să se asigure că protejează un”terţ” printr-o informare sau consiliere adecvată. De cele mai multe ori este suficient ca medicul să se asigure că pacientul este conşient de riscul pe care îl reprezintă şi că va lua măsurile corecte pentru a-i proteja pe ceilalţi parteneri sexuali sau familie, de posibila infectare. Acestă „siguranţă” este relativă şi poate fi judecată numai pe baza caracteristicilor pacientului, a maturităţii sale, a modului de viaţă, a preocupării pentru bunăstarea celor din jur. În caz contrar medicul poate solicita pacientului să vină cu partenerul de viaţă pentru consiliere şi evetual tratament. Pacientul trebuie informat că în caz contrar, chiar fără consimţământul său, medicul are obligaţia să identifice potenţialii parteneri şi să îi consilieze adecvat.Încălcarea secretului professional în această situaţie este permisă de lege,nu trebuie să producă dezacorduri disporporţionate faţă de potenţialul pericol. Ne referim aici la situaţia „terţilor” din anumite servicii spitaliceşti. Protecţia personalului prin evitarea contactului direct cu produsele biologice contaminate în cadrul unor servicii (ex:obstetrică, ginecologie) nu justifică informarea unor persoane care nu sunt direct implicate în actul medical, cum ar fi de exemplu infirmierele. Pericolul faţă de contaminarea personalului nu este cauzat direct de către pacient ci de neglijenţele personalului, sau ale unităţii respective, în respectarea unor norme de protecţie şi prevenţie a transmiterii unor afecţiuni de tipul SIDA/HIV, infecţie cuVHC sau Ag Hbs. Protecţia se realizează prin precauţii, training şi educaţie adecvată, şi nu prin comunicarea unor informaţii despre purtătorul infecţiei celor care nu sunt în măsură să acceadă la aceste informaţii. Pe de altă parte, pacienţii nu pot invoca dreptul la confidenţialitate, pentru a nu avertiza personalul medical cu privire la o serie de riscuri pe care ei înşişi ar fi avut obligaţia să le prevină. Codul Penal stipulează în art.196 un cadru juric general pentru datoria de confidenţialitate a medicului: “Divulgarea, fără drept, a unor date de către acela căruia i-au fost încredinţate, sau de care a luat la cunoştinţă în virtutea profesiei ori funcţiei, dacă fapta este de natură a aduce prejudicii unei persoane, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă”

Acţiunea penală se pune în mişcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate. Împăcarea părţilor înlătură răspunderea penală.

Conform acestor prevederi, se statutează o condiţie esenţială pentru a atrage răspunderea penală în cazul încălcării confidenţialităţii. Este necesar ca divulgarea să determine producerea unui prejudiciu. Pacientul care se consideră lezat prin fapta medicului este obligat deci, să dovedească în instanţă, existenţa prejudiciului, natura şi întinderea acestuia, precum şi că între divulgarea secretului şi producerea prejudiciului există o relaţie de cauzalitate. Ca urmare a acestor limitări legale, sunt rare cazurile în jurisprudenţa română când divulgarea secretului profesional a constituit temeiul plângerilor penale.

Totuşi, deşi responsabilitatea penalăeste mai puţin angajată strict prin divulgarea unor date confidenţiale, pot fi mai frecvente cazurile când defăimarea prin comunicarea acestor date poate antrena o plângere în penal. Defăimarea poate fi compensată prin acordarea de daune chiar dacă nu a existat un prejudiciu material deoarece poate sta la

baza pierderii bunului nume sau al reputaţiei unei persoane, mai ales când comunicarea datelor este făcută în scris sau prin mass media.

Defăimarea prin răspândirea de date cu caracter medical poate fi făcută şi tangenţial, fără intenţie, sau oblic dar furnizându-se elemente clare de identificare a persoanei respective. Un exemplu de defăimare este cel al faptei medicului de familie care, aflând în mod eronat de faptul că o pacientă de pe listele sale este HIV pozitivă, aduce acest fapt la cunoştinţa întreprinderii unde ea lucrează, considerând în mod eronat că boala ar fi contagioasă (caz real).

Prevederile Codului Deontologic sunt mult mai detaliate. Ele se referă la răspunderea disciplinară pe care o atrage divulgarea secretului medical şi include următoarele articole:“Art. 14. - Secretul profesional este obligatoriu, cu excepţia situaţiilor prevăzute de lege.Art. 15. - Fac obiectul secretului profesional tot ceea ce medicul, în timpul exercitării profesiei sale, a aflat direct sau indirect în legătură cu viaţa intimă a bolnavului, a familiei, a aparţinătorilor, precum şi probleme de diagnostic, prognostic, tratament, diverse circumstanţe în legătură cu boala. Secretul profesional persistă şi după terminarea tratamentului sau decesul pacientului.Art. 16. - Secretul profesional trebuie păstrat şi faţă de aparţinători, dacă pacientul nu doreşte altfel.Art. 17. - Secretul profesional trebuie păstrat faţă de colegi, cadre sanitare şi instituţiile medicale care nu sunt implicate în actul medical al pacientului în cauză.Art. 18. - În comunicările ştiinţifice cazurile vor fi în aşa fel prezentate încât identitatea bolnavului să nu poată fi recunoscută.Art. 19. - În cazul în care nu este contrar intereselor pacientului, medical curant va permite accesul mass-media la pacient numai cu acceptul acestuia.Medicii şefi ai unităţilor medicale sunt obligaţi să ia toate măsurile în aşa fel încât accesul mass-media la pacient să se facă numai cu acceptul medicului currant şi al pacientului. Acordarea de informaţii cu privire la un anumit caz se poate face numai cu acordul pacientului, almedicului curant şi al şefului unităţii medicale.Art. 20. - Evidenţele medicale trebuie păstrate ca materiale secrete profesionale. În conexiune cu ultimul articol este de reţinut faptul că evidenţele scrise, sau alte materiale cu privire la pacient, sunt proprietatea spitalului sau ale instituţiei medicale ce le-a emis, dar informaţiile pe care le conţin sunt sub controlul pacientului. Medicul sau instituţia sunt de fapt “depozitari” ai informaţiilor şi le pot folosi numai în interesul pacientului. Eliberarea acestora unor terţi fără acordul pacientului este de asemenea o încălcareaa obligaţiei de confidenţialitate. Dacă este necesar ca anumite date să fie furnizate şi altor medici în vederea îngrijirilor (de exemplu, consultul interdisciplinar sau a doua opinie) consimţământul poate fi considerat implicit dar numai strict cu privire la datele necesare actului medical de bună calitate. De asemenea, se consideră implicit acordul pacientului pentru divulgarea unor date către personalul autorizat să aibă acces la înregistrările medicale (asistente care supraveghează administrarea

medicaţiei sau care participă direct la actul medical). La rândul lor şi asistentele medicale au, legal şi etic, datoria confidenţialităţii. Mai dificil este de tratat problema confidenţialităţii vis à vis de personalul auxiliar care este implicat în îngrijirile medicale. Legal, şi acesta are o datorie de a păstra confidenţialitatea. Este şi cazul studenţilor sau a altor persoane aflate în procesul de învăţământ medical ce au nevoie de permisiunea pacientului pentrua participa la actul medical şi a avea acces la înscrisurile medicale. Acestora nu le este permis însă accesul decât la anumite date pentru a proteja confidenţialitatea. Aceştia trebuie avertizaţi şi învăţaţi să nu divulge informaţiile care li se furnizează. Este parte din procesul de învăţământ medical formarea de deprinderi etice în relaţia cu pacientul, între care necesitatea păstrării secretului profesional, a atitudinii condescendente şi neutre faţă de pacient, evitând umilirea sau punerea sa într-o situaţie jenantă, mai ales în serviciile de sănătate sexuală şi reproductivă. Din păcate, în unităţile medicale din România se mai întâlnesc situaţii în care examinarea ginecologică a unei paciente se face în faţa unei audienţe numeroase, formate din medici şi asistente care nu sunt direct implicaţi în îngrijirea sa, rezidenţi, studenţi, personal auxiliar fără a se obţine anterior acordul pentru prezenţa acestora. Aceste practice nu sunt izolate, mai degrabă ele fac regula în condiţiile în care încă se practică o medicină paternalistă. Este de notorietate modul autoritar în care şefi de secţie sau de clinică persistă în examinarea pacientelor din serviciile de obstetrică şi ginecologie cu ocazia “vizitei”, prevalându-se de prerogativele funcţiei instituite prin lege, de a examina orice pacientă internată în primele 24 de ore. Aici putem vorbi de o lipsă de armonizare a legislaţiei care creează situaţii contradictorii: pe de o parte sestipulează ca drept în domeniul sănătaţii sexuale şi reproductive dreptul la confidenţialitate şi intimitate, iar pe de altă parte acesta este flagrant încălcat în virtutea unor norme abuzive, care de cele mai multe ori au drept scop întărirea unei autorităţi.

ConcluziiO radiografie a situaţiei actuale în relaţiile medic-pacient din

România îndomeniul sănătăţii sexuale şi reproductive conturează o serie de aspecte:- Pacienţii nu cunosc dreptul la confidenţialitate în ceea ce priveşte actul medical, drept care le este conferit prin lege.- Furnizorii de servicii medicale ignoră de cele mai multe ori această obligaţie legală, invocând necunoaşterea legii, deşi acest fapt nu îi exonerează de răspundere- Factorii decizionali şi de conducere continuă să considere acest drept al pacientului precum şi obligaţia corelativă a medicului drept un aspect de interes minor favorizând prin incongruenţa şi nearmonizarea prevederilor legale numeroase încălcări ale secretuluiprofesional- Se impune o campanie susţinută de educaţie pentru înarmarea personalului medical cu noţiuni de drept şi etică, pentru a preveni posibilele litigii ce ar decurge inerent din aceste încălcări deoarece, prin comparaţie, publicul devine conştient de drepturile sale şi de posibilele

beneficii ale unor procese, mai rapid decât este dispus personalul medical să înveţe sau să conştientizeze.

Bibliografie[1]. Codul de Deontologie al Colegiului Medicilor din România, http://cmr.ro/content/view/385/38/[2]. Codul Penal, http://legislatie.just.ro/[3]. Cook R., Dickens B., Fathalla M., Reproductive health and human rights – IntegratingMedicine, Ethics an Law, Oxford Univesity Press, 2003;[4]. Legea Drepturilor Pacientului 46/2003, http://legislatie.just.ro/[5]. Legea 95/2005, Titlul XII cu privire la Exercitarea profesiei de medic. Organizarea sifunctionarea Colegiului Medicilor din Romania, http://cmr.ro/content/view/385/38