DRGs(Diagnosis

Related Groups)

การจั�ดกลุ่�มวิ�นิ�จัฉั�ยโรครวิม

ผศ.นิพ.พรณรงค� โชติ�วิรรณ

หลุ่�กการของการจัายคาบร�การทางการแพทย�

•การจัายเง�นิติามยอดสมาช�กท#$ม#การข%&นิทะเบ#ยนิ (Reimbursement per capita )

•การจัายย(อนิหลุ่�งติามติ(นิท�นิท�&งหมด ( Reimbursement at full cost )= Fee for service

(Retrospective payment system)

•การจัายเง�นิติามการเจั)บป่+วิยจัร�งโดยม#การติกลุ่งราคาคาบร�การลุ่วิงหนิ(า(Prospective payment system based on DRGs)

เป็�นระบบการจั�ดกลุ่��มผู้��ป็�วย แบบหน��ง

เพ,$อให(ผ.(ป่+วิยท#$ม#การใช(ทร�พยากร

ในิการร�กษาใกลุ่(เค#ยงก�นิ อย.ในิกลุ่�มเด#ยวิก�นิ

ข(อม.ลุ่ท#$ใช(ในิการจั�ดกลุ่�ม ค,อการวิ�นิ�จัฉั�ย

การร�กษา ผลุ่การร�กษาแลุ่ะข(อม.ลุ่บ�คคลุ่ของผป่ .

DRG

GroupingDRG

Patient’s Data :PDx,

SDx, Proc,Age, Sex, Weight,

D/C Type

ข(อม.ลุ่ท#$ใช(ในิการหา DRG

ป็�จัจั�บ�นป็ระเทศไทยใช้�•ICD-10TM 2007 ของไทยให(รห�สโรค•ICD-9-CM 2007 ของอเมร�กาในิการ

ให(รห�สการผาติ�ดแลุ่ะห�ติถการติาง ๆ•1 ติค . 53 อาจัป่ระกาศใช( DRG Ver 5.0ใช( ICD-10TM 2010, ICD-9CM 2010

ระบบ DRG ใช้�ว#ธี%แบ�งผู้��ป็�วยออกเป็�นกลุ่��มย�อย

ตามกายว#ภาค (Anatomical system )โดยแบ�งเป็�น

25 Major Diagnostic Category (MDC)

DRG Ver5.0 เพิ่#�ม MDC 28(LOS <6 hr.)

MDC กลุ่��มโรคระบบอว�ยวะ1 โรคระบบป่ระสาทสมองไขส�นิหลุ่�ง2 โรคติา3 โรคห.คอจัม.กป่าก4 โรคระบบทางเด�นิหายใจั5 โรคระบบไหลุ่เวิ#ยนิโลุ่ห�ติห�วิใจัหลุ่อดเลุ่,อด6 โรคระบบทางเด�นิอาหาร7 โรคติ�บทอทางเด�นินิ3&าด#แลุ่ะติ�บออนิ8 โรคกลุ่(ามเนิ,&อกระด.กข(อ9 โรคผ�วิหนิ�งเติ(านิม

MDC กลุ่�มโรคระบบอวิ�ยวิะ10 โรคติอมไร(ทอโภชนิาการ11 โรคไติทอไติกระเพาะป่5สสาวิะ12 โรคอวิ�ยวิะส,บพ�นิธุ์��เพศชาย13 โรคอวิ�ยวิะส,บพ�นิธุ์��เพศหญิ�ง14 การติ�&งครรภ�การคลุ่อดแลุ่ะหลุ่�งคลุ่อด15 โรคทารกแรกคลุ่อด16 โรคโลุ่ห�ติวิ�ทยาระบบภ.ม�ค�(มก�นิ17 โรคมะเร)งเม)ดเลุ่,อดขาวิมะเร)งเนิ,&อร(ายอ,$นิ18 โรคติ�ดเช,&อ

MDC กลุ่��มโรคระบบอว�ยวะ19 โรคจั�ติป่ระสาทพฤติ�กรรม20 โรคจั�ติป่ระสาทพฤติ�กรรมผ�ดป่กติ�จัากส�รายา21 การบาดเจั)บเป่9นิพ�ษแพ(ยา22 ไฟไหม(นิ3&าร(อนิลุ่วิก23 การร�บบร�การทางการแพทย�สาธุ์ารณส�ข24 การบาดเจั)บหลุ่ายแหง25 HIVติ�ดเช,&อ

ติ�วิแป่รแลุ่ะค3าส3าค�ญิท#$ติ(องทราบ•Principal Diagnosis โรคหลุ่�ก•Comorbidity โรครวิม•Complication โรคแทรก• Procedure ห�ติถการแลุ่ะการผาติ�ด•Relative Weight(RW) นิ3&าหนิ�กส�มพ�ทธุ์� •Age อาย�•Length of Stay (LOS) จั3านิวินิวิ�นินิอนิ รพ.•Discharge statusสถานิภาพการจั3าหนิายผ.(ป่+วิย•Discharge type ชนิ�ดการจั3าหนิายผ.(ป่+วิย

Discharge status ม#9 รห�สค,อ1. Complete Recovery หายสนิ�ท2. Improved ด#ข%&นิ3. Not Improve ไมด#ข%&นิ4. Normal Delivery คลุ่อดป่กติ�5. Un-delivery ไมคลุ่อด6. Normal child discharged with mother7. Normal child discharged separately8. Dead stillbirth9. Dead

Discharge type ชนิ�ดการจั3าหนิายผ.(ป่+วิยม#รห�สด�งนิ#&1. With approval แพทย�อนิ�ญิาติให(กลุ่�บ2. Against Advice ขอกลุ่�บโดยแพทย�เห)นิวิาย�งไมควิรกลุ่�บ3. By Escape หนิ#กลุ่�บเอง4. By Transfer สงติอไป่โรงพยาบาลุ่อ,$นิ5. Other (specify)8. Dead Autopsy9. Dead Non autopsy

Length of stay :Impact to reimbursement

• Inliers• Trimming point• Low outliers• High outliers• Outlier payment method

PDx (Principal Diagnosis)- โรคหลุ่�ก ท#$ได(ร�บ

การร�กษา- สร�ป่เม,$อ

discharge- แพทย�ผ.(ร�กษาเป่9นิ

สร�ป่- ใช(รห�ส ICD-10- ม# 1 diagnosis

เทานิ�&นิ

Complication and Comorbidity (CC)

ภาวะแทรกซ้�อ น หร-อโรคอ-�นท%�เป็�นร�วมด� วย ท.าให�ม%ความย��ง

ยากในการร�กษามากขึ้�1นม%การใช้�ทร�พิ่ยากรในการร�กษามากขึ้�1นSDx =>

CC

- โรคอ-�นๆ ( ท%� active) เช้�น โรคร�วม

ภาวะแทรกซ้�อน- ใช้�รห�ส ICD-10- อาจัม% 0 diagnosis หร-อมากกว�า

SDx (Secondary Diagnosis)

การผาติ�ด/ ห�ติถการ ท#$ท3าในิการร�กษาคร�&งนิ�&นิ

ใช้�รห�ส ICD-9-CM อาจัม# 0 procedure หร,อ

มากกวิา- Operating Room Procedures- Non-operating Room Procedures

Proc (Procedures)

Other Patient’s DataAge 0 - 124

Sex 1 = male, 2 = femaleWeight needed in neonateDischarge Type 1 = with approval4 = transfer

2 = against advice5 = other3 = escape

9 = dead

Patient’s Data

DRG Grouping

MDC

DRG

MDC Determination (Thai

DRG v 4)All Patients

Demographic & Clinical Edit

PreMDC

Special MDC (24,25,15)

MDC 1 - 23

Proc

PDx, SDx,Wt.

PDx

Typical DRG Determination

MDC

OR Proc

Yes

No

PDx

related

unrelated

DC1

DC2

DC..

DC..

Unrelated OR Proc

DC50

DC51

DC..

DC..

DRG

DRGDRGDRGDRGDRG

CC

0

1

2

3

4

DRGDRGDRGDRGDRG

CC

0

1

2

3

4

PCCL

Allocation of DRGGeneral principle

Major Diagnostic Category

Procedures

DRG

Principal Diagnosis

ICD10

ICD9CM

Comorbidity & Complications( SDx)Age, Weight,

Discharge type

การก3าหนิดเลุ่ข DRG

ใช(ติ�วิเลุ่ข 5 ติ�วิ : MMDDCMM = เลุ่ข MDC (00 – 26)DD = เลุ่ข DC (01-49, 50-99)C = CC (0 – 4, 9)

DRG Examples00049 Bone marrow transplant w or wo CC

01010 Craniotomy for trauma, no CC01011 Craniotomy for trauma, w mild CC01012 Craniotomy for trauma, w mod CC01013 Craniotomy for trauma, w sev CC01014 Craniotomy for trauma, w catas CC01020 Craniotomy except for trauma, no CC

01500 Spinal disorders and injuries, no CC

06070 Appendectomy, no CC

DRG Parameters

RWRelative weight

LOS Length of Stay

OT Outlier Trim Point

Adjusted Relative Weight

ค-อ ค�าเฉลุ่%�ยขึ้องการใช้�ทร�พิ่ยากรในการร�กษา ผู้��ป็�วย DRG น�1น เท%ยบก�บต�นท�นเฉลุ่%�ยขึ้องการ

ร�กษาผู้��ป็�วยท�1งหมด

Relative Weight (นิ3&าหนิ�กส�มพ�ทธุ์�)

= Mean Charge Per DRG

Aggregate Mean Charge

DRG RW WTLOS OT Description

01010 2.0512 5.75 10 Craniotomy for trauma, no CC

01011 3.0131 8.14 38 Craniotomy for trauma, w mild CC

01012 4.2041 8.30 33 Craniotomy for trauma, w moderate CC

01013 5.2147 14.82 83 Craniotomy for trauma, w severe CC

01014 8.1946 22.25 105 Craniotomy for trauma, w catastrophic CC

List of DRG and Relative Weight

- Pre MDC 00 MDC 1 - 25 01 - 25 UN 26

STRUCTURE

DRG

PDCAX

DC

MDC

MDC + 01 - 49 : With ProcMDC + 50 - 99 : No Proceg : 0101, 0102, 0103… 0150, 0151, 0152,...

DC + 0 – 4 / 9eg : 01010, ..., 01014

NUMBERING

CC

Thai DRG Version 4

Thai DRG version 4

การติรวิจัสอบข(อม.ลุ่กอนิหา DRG

-โรคหลุ่�กเหมาะสมก�บการเป่9นิผ.(ป่+วิยในิ-รห�สโรคสอดคลุ่(องก�บเพศแลุ่ะอาย�-รห�สห�ติถการสอดคลุ่(องก�บเพศ-ฯลุ่ฯ

Thai DRG version 4

การเป่ลุ่#$ยนิแป่ลุ่งส3าค�ญิในิ MDC 14

- PDx, SDx ติ(องใช( ติามหลุ่�กของ ICD

PDx O800, SDx O140

PDx O140, SDx O800 - ใช(ระบบ CC เฉัพาะ

ส3าหร�บ MDC 14

Thai DRG version 4

การเป่ลุ่#$ยนิแป่ลุ่งส3าค�ญิในิ MDC 15

- ใช(อาย�ในิการก3าหนิดเป่9นิMDC 15-ใช(นิ3&าหนิ�กติ�วิในิการ

ก3าหนิด DRG- ใช(ระบบ CC เฉัพาะ

ส3าหร�บ MDC 15

DRG RW WTLOS OT Description

15510 8.2773 50 100 Newb adm wt <1000 gm wo CC

15511 9.1055 60 108 Newb adm wt <1000 gm w other CC

15512 9.7204 75.11 117 Newb adm wt <1000 gm w major CC

15513 13.469 78 130 Newb adm wt <1000 gm w mul CC

15520 1.0041 31.19 82 Newb adm wt 1000-1499 gm wo CC

15530 0.6938 3.39 15 Newb adm wt 1500-2499 gm wo CC

15540 0.2790 2.72 5 Newb adm wt >2499 gm wo CC

06070 1.0033 4.03 11 Appendectomy, no CC

DRG Relative Weight : Newborn

Thai DRG version 4

การก3าหนิดควิามร�นิแรงติามโรคแทรกแลุ่ะโรครวิม(CC)

-ระด�บการม#โรคแทรกโรคร วิม ม# 0 – 4

0 ไมม#1 – 4 ม# นิ(อย, ป่านิ

กลุ่าง, มาก, ร(ายแรง- SDx แติลุ่ะรห�สม#นิ3&าหนิ�ก

ติางก�นิ แลุ่ะข%&นิก�บกลุ่�มโรคด(วิย

•MDC เป็�นเลุ่ขึ้ 2 หลุ่�ก 00 = Pre MDC

01-25 = MDC 1 – MDC 2526 = กลุ่��ม UN

• DC (Disease Cluster) เป็�นเลุ่ขึ้ 4หลุ่�ก

2 หลุ่�กแรกตาม MDC ค-อ -0026

อ%ก 2 หลุ่�กหลุ่�งแบ�งเป็�น 2 ช้�วง- 0149 ถ้�าม%การผู้�าต�ดหร-อ

Procedure50-99 ถ้�าไม�ม%การผู้�าต�ดหร-อ

Procedure

• DRG เป็�นต�วเลุ่ขึ้ 5 หลุ่�ก ร�ป็แบบ MMDDX– MM = เลุ่ขึ้ MDC (00-26)– DD = เลุ่ขึ้ DC ( Proc 01-49, NonProc

50-99)– X = PCCL (Patient Clinical

Complexity Level) 0-4• 0 = w/o CC• 1 = mild CC• 2 = moderate CC• 3 = severe CC• 4 = catastrophic CC• 9 = w or w/o CC หร-อไม�ใช้� CC

DRG ส3าหร�บกลุ่�ม UN• 26019 Extensive OR Proc unrelated to PDx• 26029 Prostatic OR Proc unrelated to PDx• 26039 Non-extensive OR Proc unrelated to

PDx• 26509 Ungroupable (invalid code, Age-Sex

conflict)• 26519 Unaccepable PDx (Appendix A2)• 26529 Unacceptable Obstetric Diagnosis

Combination(PDx O80-O84 แต�ม%รห�ส O อ-�น ๆ เป็�น SDx)(Vag. Delv. แต�ม%รห�ส C/S, ม% O82.- แต�ไม�ม% 74.-)

การติรวิจัสอบข(อม.ลุ่(Edits)ในิ DRG v41. Demographic Edits

– AGE 1-364/5 ว�น, 1-124 ป็7– SEX 1 M, 2 F– Admission weigh 400-9999 gm. (age<1 yr)– LOS 1-9999– Hours of mech. Ventilation 0-9999 ช้��วโมง– Mode of separation

2. Clinical Edits • Acceptable Dx & Proc (ICD-10, ICD-

9CM, ต�ดซ้.1า)• Unacceptable PDx• Menifestation as PDx• Age Conflict• Sex Conflict

ติ�วิอยางควิามส3าค�ญิของ CC

1. PDx I84.5 Ext pile no comp. No CC = DRG 06600 RW=0.6285

2. #1 + A09 diarrhea = DRG 06602 RW=1.2176

3. #2+ E87.0 HyperNa+D56.3 Th. Tr. = DRG 06604 RW=3.2297

ควิามส3าค�ญิของ CCDRG No CC Mild

CCMod CC

Severe CC

Catas CC

0101x 2.0512

3.0131

4.2041

5.2147

7.4881

0106x 1.3138

1.4119

1.4119

4.2442

6.3624

0153x 0.9999

1.2591

1.2591

1.9897

4.6481

0154x 1.1011

2.3413

2.3413

4.9267

4.9267

0158x 0.9890

1.6145

1.6145

2.7154

7.0664

2103x 0.8245

2.8965

2.8965

2.8965

2.8965

DRG 26529 Unacceptable Obstetric Dx Combination• RW = 0.0000

• ห�ามใช้�รห�ส O80-O84 เป็�น PDx ถ้�าม%รห�ส O อ-�นๆ อย��ด�วย

• O700,O800 (1st degree tear + normal labour) ถ้�กต�อง

• O800, O700 ผู้#ด

Tracheotomy(311)• Tracheotomy with any OR proc for upper

airways condition– 00060 No CC 3.3520– 00063 Mild to severe CC 5.6372– 00064 Catastrophic CC 8.0698

• Tracheotomy only for upper airways obstruction w or w/o CC– 00079 2.4730

• Tracheotomy for other condition– 00080 No CC 8.2734– 00082 Mild to mod CC 9.3539– 00083 Severe CC 10.8665– 00084 Catastrophic CC 13.5150

มาท3า Skin Graft ก�นิด#กวิา !!!!

•22500 Extensive 3rd degree burns w/o skin graft no CC

RW=2.7876•22019 Extensive 3rd degree burns w

skin graft w or w/o CC

RW=12.4052

9

ICD-9-CM Extension CodesICD-9-CM Extension Codes

9

Multiplicity Settings

9 9

ICD-9-CM Code

9 99+

ติ�วิอยางท#$ 1 ผู้�าต�ดต�อกระจักด�วยเคร-�องสลุ่ายต�อ 2 ขึ้�าง พิ่ร�อมก�น ในการผู้�าต�ดคร�1งเด%ยว

1

2 ตา ในการผู้�าต�ด คร�1งท%� 1

3 4

Phacoemulsification and aspiration of cataract

1 12+

ติ�วิอยางท#$ 2 ผู้�าต�ดสมองหลุ่ายคร�1ง/หลุ่ายต.าแหน�ง

Summary

Operation setting 1:(1) Craniotomy with removal of Extradural hematoma, Right temporal area(2) Craniotomy with removal of Extradural hematoma, left occipital area(3) Debridement of opened skull fracture, Right frontal area

Operation setting 2:(1) Craniotomy with removal of Extradural hematoma, Left temporal area(2) Reopened Craniotomy with removal of Subdural hematoma, left occipital area

Operation setting 3:(1) Tracheostomy

ICD-9-CM Code

0124

0124

0202

0124

0131

311

ICD-9-CM ext Code

0124+21

0202+11

311+11

0124+12

0131+11

1. ข(อม.ลุ่ท#$ไมม#รห�สติอท(าย หมายถ้�ง การท.าห�ตถ้การคร�1งเด%ยวแลุ่ะเป็�นการท.าห�ตถ้การคร�1งท%� 1การใส�รห�สซ้.1าก�นในขึ้�อม�ลุ่ช้�ดเด%ยวก�น จัะถ้�กน�บเพิ่%ยงคร�1งเด%ยวเช้�น 8622 หมายถ้�ง 862211

86228622 หมายถ้�ง 8622 11+

ข(อก3าหนิดอ,$นิๆข(อก3าหนิดอ,$นิๆ

2. ในกรณี%ท%�ท.าห�ตถ้การต�1งแต� 9 ติ3าแหนิงข%&นิไป่ ใน 1setting ให�ใช้� รห�สเป็�น “9”

3. ในกรณี%ท%�ท.าห�ตถ้การต�1งแต� 9 คร�&งข%&นิไป่ ใน 1 Adm ให�ใช้� รห�สเป็�น “9”

1 . ไมม#การบ�งค�บในิการใส Ext2. ถ(าใส Ext ติ(องใสให(ถ.กติ(องติามข(อก3าหนิด

- ต�องม%เคร-�องหมาย + แลุ่ะตามด�วยต�วเลุ่ขึ้ 2 ต�ว

- ต�วเลุ่ขึ้ท%�ใช้�ได�ค-อ 9 19 เท�าน�1น- เลุ่ขึ้ต�วแรกบ�งบอกจั.านวน (แห�ง ) ใน 1

คร�1ง- เลุ่ขึ้ต�วหลุ่�งบ�งบอกคร�&งท#$ ส3าหร�บรห�สน�1นๆ- เลุ่ขึ้ต�วหลุ่�งส.าหร�บแติลุ่ะรห�ส

. เร#�มด�วย 1 . ต�องต�อเน-�องก�น: 1 -> 2 -> 3 -

> … . ต�องไม�ซ้.1า

3. ถ(าใส Ext ไมถ.กติ(อง Ext จัะไมถ.กนิ3าไป่ใช(4 .รห�สใดๆ จัะม#ท�&ง Ext แลุ่ะไม Ext ไมได(

ICD-9-CM Extension CodesICD-9-CM Extension Codes

ต�ดเน-1อตายแลุ่ะป็ลุ่�กผู้#วหน�ง

Summary

Operation setting 1:(1) Excisional Debridement, both hand & abdomen

Operation setting 2:(1) Excisional Debridement, right hand

Operation setting 3:(1) Excisional Debridement, abdomen

Operation setting 4:(1) Skin graft (full thickness), both hand (2) Skin graft (full thickness), abdomen

Operation setting 5:(1) Skin graft (full thickness), Right hand (2) Excisional debridement, buttock

ICD-9-CM ext Code

ICD-9-CM Code

8622

8622

8622

86618664

86618622

8622+31

8622+12

8622+13

8661+218664+11

8661+128622+14

Ventilator Support

• 04030 27688. Ventilator support, no CC

• 04032 40800. Ventilator support, w mild to mod CC

• 04033 46490 Ventilator support, w severe CC

• 04034 66194 Ventilator support, w catas CC

• 04049256961. Trac status w vent support>96hr(96.72), w or wo CC (LOS>20)