Upload
saodah-gurning
View
873
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Ibuprofen
1 1. tab. 200mg Ibuprofen OGB DPHO, MANLAK
2 2. tab./tab. salut selaput 400mg Ibuprofen OGB DPHO, MANLAK
3 3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml1 btl/kasus Ibuprofen OGB DPHO
Farsifen Ifar DPHO
4 4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml1 btl/kasus Ibuprofen Infa DPHO
5 5. suppositoria 125mg Proris Supp (5) Pharos NON DPHO
2 Metampiron
6 1. tab. 500mg 15 tab/kasus Metampiron OGB DPHO, MANLAK
Fytogin Phyt DPHO
7 2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml3 amp/hari maks 3 hariNovalgin Aven DPHO
Antrain Intr DPHO
8 3. Sirup 50 mg/ ml Novalgin (5) Aventis NON DPHO
Btl @ 60 ml
9 4. Drop 500 mg/ ml Novalgin drop (5) Aventis NON DPHO
Btl @ 10 ml
3 Parasetamol
10 1. tab./kap. 500mg Paracetamol OGB DPHO, MANLAK
Nalgesik Phyt DPHO
11 2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml2 btl/kasus Paracetamol OGB DPHO, MANLAK
12 3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml1 btl/kasus Paracetamol OGB DPHO, MANLAK
Fasidol Ifar DPHO
13 4. Drop 60 mg/ 0,6 ml ,Btl @15ml Moretic drop (5) Gracia NON DPHO
Tempra drop (5) Taisho NON DPHO
14 5. Rectal tube 125 mg/2,5 ml Dumin (5) Actavis NON DPHO
15 6. Rectal tube 250 mg/4 ml Dumin (5) Actavis NON DPHO
16 7. Infus 1 gr Parasetamol OGB NON DPHO
Farmadol
(1,2,3,8,10,14)
Fahreinheit NON DPHO
Tamolive (3,8,10) Kalbe NON DPHO
4 Asam Mefenamat
17 1. kaps. 250mg Asam Mefenamat Aptk DPHO
18 2. kaps. 500mg Asam Mefenamat (9) OGB DPHO
19 3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml Asam Mefenamat Bern DPHO
Pondex Dexa DPHO
5 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
20 1. kaps. 50mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol 50 OGB DPHO
Trunal (8,13) Dexa DPHO
21 2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml5 amp/hari Tramadol OGB DPHO
Kamadol Kifa DPHO
22 3. inj. 50mg/ml, amp @ 1ml Tramal (1,3) Pharos NON DPHO
Pinorec (1) Novel NON DPHO
No
mo
r
FORMULARIUM RSUP DR. KARIADI
EDISI MARET 2013
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
23 4. Kombinasi
Tramadol 37,5 mg Ultracet
(2,8,10,13,14,15)
Jansen NON DPHO
+ Paracetamol 325 mg, tab Zaldiar (10,13) Pharos NON DPHO
6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
24 1. tab. 10mg 3-5 hari Ketorolac (10) OGB DPHO
Latorec Futa DPHO
25 2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml6-9 amp/hari, Ketorolac TromethamineOGB DPHO, MANLAK
26 3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml2-3 amp/hari, Ketorolac OGB DPHO, MANLAK
27 4. tab 30mg Xerolac (8) Novell NON DPHO
28 7 Kombinasi
Metampiron 500 mg Metaneuron (2,13) Phapros NON DPHO
+ Diazepam 2 mg Hedix (8) Sandoz NON DPHO
Kaplet
29 8 Tinoridin Hidroklorida Nonflamin (2,3,13) Takeda NON DPHO
Kapsul 50 mg
30 9 Colchisin Recolfar (10) Fahrenheit NON DPHO
Tablet 500 mg Recaltar (10) Interbat NON DPHO
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID
1 Diklofenak Natrium
31 1. tab./tab. salut enterik 25mg Natrium Diklofenak OGB DPHO, MANLAK
Renadinac 25 (10) Prat DPHO
32 2. tab. 50mg Trimaclo 50 (10) Mers DPHO, MANLAK
Renadinac 50 (10) Prat DPHO
33 3. Tablet SRC 75 mg Voltaren SR (8) Novartis NON DPHO
Deflamat (10) Actavis NON DPHO
34 4. Tablet 100 mg Voltaren R 100 (8) Novartis NON DPHO
Deflamat (10) Actavis NON DPHO
35 5. Supp 50 mg Voltaren (8) Novartis NON DPHO
2 Diklofenak kalium
36 1. Tablet EC 25 mg Cataflam (8) Novartis NON DPHO
Kaflam (13) Kalbe NON DPHO
Diflam (3) Intr NON DPHO
37 2. Tablet EC 50 mg Cataflam (8,10,13) Novartis NON DPHO
Diflam (3) Intr NON DPHO
38 3. Sacchet 50 mg Cataflam FAST (8) Novartis NON DPHO
3 Celecoxib
39 1. Tablet 100 mg Celebrex (8,10) Pfizer NON DPHO
40 2. Tablet 200 mg Celebrex (8,10) Pfizer NON DPHO
4 Parecoxib sodium Dynastat (1,3) Pfizer NON DPHO
41 1. Inj 40mg
5 Etericoxib
42 1. Kapsul 60 mg Arcoxia (8,10) MSD NON DPHO
43 2. Kapsul 90 mg Arcoxia (10) MSD NON DPHO
6 Dexketoprofen
44 1. Tablet 25 mg Ketesse (3,8,13) Ferron NON DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
45 2. Injeksi 50 mg/ 2 ml Ketese (1,3,8,13) Ferron NON DPHO
7 Ketoprofen
46 1. tab./tab. salut 50 mg Kaltrofen (2,3,8,10) Kalb DPHO
47 2. tab./tab. salut enterik 100mg Profika-E 100 Ikap DPHO, MANLAK
Rematof 100 Bern DPHO
48 3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml2 amp/hari maks 3 Kaltrofen (1,2,3) Kalb DPHO
hari Nasaflam (1) Prat DPHO
49 4. suppositoria 100mg 2 supp/hari maks Kaltrofen (2,3,8,9,10) Kalb DPHO, MANLAK
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka3 hari Profenid (9,10) Aven DPHO
bakar pada keadaan pasien tidak dapat
menggunakan sediaan oral
8 Meloksikam
50 1. tab. 7,5mg 30 tab/bulan Meloksikam 7.5 OGB DPHO, MANLAK
Velcox (10) Nove DPHO
Cameloc (14) Dexa DPHO
51 2. tab. 15mg 30 tab/bulan Cameloc (14) Dexa DPHO, MANLAK
Velcox (10) Nove DPHO
52 3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml Movi-cox (8,10) Boeh DPHO
53 4. suppositoria 15 mg 2 supp/hari Meloksikam Supp Aptk DPHO
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan lukamaks 3 hari
bakar pada keadaan pasien tidak dapat
menggunakan sediaan oral.
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
54 1. tab. 100mg 30 tab./bln Allopurinol (8,10) OGB DPHO, MANLAK
55 2. tab. 300mg 30 tab./bln Merzaluric Mari DPHO, MANLAK
Sinoric 300 Mers DPHO
2 Probenesid
56 1. tab. 500mg Probenid Dexa DPHO
3 Piroksikam
Untuk artritis berat
57 1. tab. 10mg 30 tab./bln Piroxicam 10 OGB DPHO
58 2. kaps./tab. 20mg Maks 7 hari Piroxicam OGB DPHO
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan
dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih
diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance
10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek
fungsi ginjal
59 4 Glukosamin sulfat Mediflex cream
(2,8,10)
Kalbe NON DPHO
1. Cream 10%, Tube 30 g
60 5 Kombinasi :
Glukosamin 500 mg Viostin X (8,10) Pharos NON DPHO
+ Kondroitin 200 mg, Tablet Oste Forte (2) Soho NON DPHO
61 6 Ekstrak rosa kanina I-Flex (2) Phapros NON DPHO
Cream
62 7 Hyaluronic Acid Durolane (2) Kalbe NON DPHO
1. Syringe 20mg/ml Adant Dispo (10) Meiji NON DPHO
63 8 Foam dressing Allevyn (2) Kalbe NON DPHO
64 9 Hidrogel Intrasite (2) Kalbe NON DPHO
Gel Joint care fit (10) NON DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
65 10 Kombinasi :
Hyaluronat acid Ialuset plus (2) Dipa NON DPHO
+ silver sulfadiazin
Cream
66 11 Diacerein Artoflam (2,10) Soho NON DPHO
Tablet 50 mg Artrodar (10) Combiphar NON DPHO
2 - ANESTETIK
2.1 UMUM
1 Midazolam
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi danDosis
maintenance selama anestesi umummaintenance :
67 1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml1mg/jam (24 Hipnoz (1,3) Phar DPHO, MANLAK
mg/hari) Fortanest (1) Kalb DPHO
Dosis pre
medikasi :
2,5-5 mg (hanya
1x pemberian)
68 2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml Sedacum (1,2) Dexa DPHO, MANLAK
Miloz (1) Nove DPHO
2 Bupivakain Hidroklorida
69 1. epidural, Injeksi pv 0,50%, vial 20 ml Marcain epidural (1) Ethica NON DPHO, MANLAK
Buvanest epidural (1) Kalbe NON DPHO
70 2. spinal, Injeksi 0,5% ampul 4 ml Marcain spinal (1) Ethica NON DPHO
Buvanest spinal (1) Kalbe NON DPHO
3 Lidokaina hidroklorida
71 1. Injeksi iv 2%, amp 2 ml Lidocain HCl Phapros NON DPHO, MANLAK
72 2. kombinasi
Lidokaina HCl 20 mg
+ Adrenalin 12,5 µg
Injeksi, ampul 2 ml Pehacain Phapros NON DPHO, MANLAK
73 4 Levobupivacaine Chirocaine (1) Abbott NON DPHO
74 5 Ropivakain HCl Naropin (1) Ethica NON DPHO
Injeksi 7,5 mg/ml, ampul 20 ml
75 6 Nitrogen Oksida NO2 AGI NON DPHO, MANLAK
i.h. gas dalam tabung, 15 kg & 25 kg
76 7 Oksigen O2 AGI NON DPHO, MANLAK
i.h., gas dalam tabung 1 / 2 / 6 m3
77 8 Enflurane Ethrane (1) Abbott NON DPHO, MANLAK
Cairan, btl @ 250 ml Compund (1) Prat NON DPHO
78 9 Halothane Halothan (1) Dexa Medica NON DPHO, MANLAK
Cairan, btl @ 50 ml, 250 ml
79 10 Isoflurane Terrel (1) Fahrenheit NON DPHO, MANLAK
Cairan, btl @ 250 ml Isofluran (1) Dexa Medica NON DPHO
11 Ketamina hidroklorida
80 1. Injeksi 50 mg/ml, Ketamin Hameln (2) Combiphar NON DPHO, MANLAK
Ketalar (1) Ethica NON DPHO
81 2. Injeksi 100 mg/ml, Ketalar (1) Ethica NON DPHO
Ketamin Hameln (1) Combiphar NON DPHO
12 Thiopental natrium
82 1. Serbuk injeksi iv 500 mg (dilarutkan dlm 20 ml air inj)Penthotal Transfarma NON DPHO, MANLAK
83 2.Serbuk injeksi iv 1000 mg (dilarutkan dlm 20 ml air inj)Penthotal Transfarma NON DPHO, MANLAK
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
84 13 Propofol LCT Recovol (1) Dexa Medica NON DPHO, MANLAK
Trivam (1) Pharos NON DPHO
85 14 Propofol MCT Lipuro (1) B braun NON DPHO, MANLAK
Fresofol (1) Fresenius NON DPHO
86 15 Sevoflurane Sevorane (1) Abbot NON DPHO
Cairan, btl @ 250 ml Sevo-bexter (1) Kalbe NON DPHO
87 16 Desflurane Desflurane (1) Kalbe NON DPHO
88 17 Dexmedetomidine Precedex (1) Hospira NON DPHO
Injeksi 50 mcg/ml
89 18 Zolpidem tartrate Zolmia (3) Fahr NON DPHO
Tab 10mg
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
1 Deksametason
90 1. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1ml4 amp/hari Deksametason (1,8,9) OGB DPHO, MANLAK
2 Difenhidramin
91 1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Difenhidramin (1) Phap DPHO, MANLAK
3 Epinefrin (Adrenalin)
92 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @1ml Phinev (1) Phap DPHO, MANLAK
Epinefrine (1) Ethi DPHO
4 Klorfeniramin
93 1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) CTM OGB DPHO, MANLAK
5 Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
94 1. tab./kap. 10mg 1 tab/hari, Loratadine OGB DPHO, MANLAK
maks 5 hari Winatin Ifar DPHO
95 2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml Siran (13) Inmark NON DPHO
Claritin (13) MSD.SPI NON DPHO
96 3. Kombinasi:
Loratadin 5 mg Clarinase (13) MSD-SPI NON DPHO
+ Pseudoefedrin 120mg, Tablet SR Aldisa (13) Sanbe NON DPHO
6 Cetirizine HCl
97 1. tab./tab. salut/kaps. 10mg1 tab/hari, Cetirizine 10 OGB DPHO, MANLAK
maks 5 hari Cetirizine Land DPHO
98 2. sir. 10mg/5ml, btl @ 60ml1 btl/kasus Cetirizine HCl OGB DPHO
Lerzin Ifar DPHO
99 3. drop. 10mg/ml, btl @ Estin drop (5) Gracia NON DPHO
Ryzen (13) GSK NON DPHO
## 4. Kombinasi :
Cetirizine Cirrus (13) GSK NON DPHO
+ Pseudoefedrin, Kapsul
## 7 Bepotastine basilate Talion (6,13) Tanabe NON DPHO
Tablet 10 mg
## 8 Feksofenadin Telfas OD (6,13) Aventis NON DPHO
Tablet 60 mg
## 9 Levocetirizine Xyzal (13) Inmark NON DPHO
Tablet
## 10 Desloratadine Aerius (6,13) Schering p NON DPHO
Tablet 5 mg
11 Kombinasi:
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 1. Deksametason 0,5 mg Dextamine (13) Phapros NON DPHO
+ klorfeniramin maleat 2mg , Tablet Celestamin (13) Inamrk NON DPHO
## 2. Deksametason 0,5 mg Dextamine (13) Phapros NON DPHO
+ klorfeniramin maleat 2mg , syrup Celestamin (13) Inamrk NON DPHO
## 12 Kombinasi:
Desloratadine Aerius D-12 (13) Schering p NON DPHO
+ Pseudoefedrin, Kapsul
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 UMUM
1 Karbo Adsorben
## 1. tab 0,5g Karbo Adsorben Aptk DPHO, MANLAK
2 Magnesium Sulfat
## 1. serbuk, ktg 30g Magnesium Sulfat Aptk DPHO, MANLAK
3 Kalsium Glukonat
## 1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml Calcii Gluconas Ethi DPHO, MANLAK
4 Natrium Tiosulfat
## 1. inj. 25%, amp @ 10ml Natrium Tiosulfat Aptk DPHO, MANLAK
4.2 KHUSUS
1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi.
PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan tulang
## 1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.Dosis anak usia < 3 thn :Desferal Nova DPHO, MANLAK
2 Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak10-30 mg/Kg BB/hari
usia < 2 tahun.
## 1. tab. 250mg Exjade Nova DPHO, MANLAK
3 Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi
## 1. tab. 500mg 50-75 mg/kg BB/hariFerriprox FCT Quam DPHO, MANLAK
## 2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml50-75 mg/kg BB/hari,Ferriprox Quam DPHO
maks 1 btl/bln
4 Mesna
Untuk kasus dengan pemberian :Sesuai dengan dosis
a. Siklofosfamid dosis tinggiIfosfamid
b. Ifosfamid
## 1. inj. 400mg, amp @ 4ml Uromitexan (14) Tmin DPHO, MANLAK
5 Nalokson HCl
Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat
morfin atau opioid
## 1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml Nokoba (1) Prat DPHO, MANLAK
6 Neostigmine
## 1. inj. 0,5mg/ml Neostigmin Hameln (1,8)Comb DPHO, MANLAK
Prostigmin (1,8) Tmin DPHO
## 7 Flumazenyl Anexate (1) Roche NON DPHO
Injeksi 0,5 mg/ 5 ml
## 8 Dantrolen Revonto (1) USWM NON REG
inj
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Tidak untuk profilaksis kejang
## 1. tab. 2mg Diazepam (9) OGB NON DPHO, MANLAK
Valdimex (8) Mers NON DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 2. tab. 5mg Diazepam (8) OGB DPHO, MANLAK
Valdimex (8) Mers DPHO
## 3. inj. 10mg/2ml 10 amp/kasus. Diazepam OGB NON DPHO, MANLAK
Kecuali untuk Stesolid Acta DPHO
kasus di ICU. Valdimex (8) Mers DPHO
## 4. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml2 tube/hari, bila Stesolid Rectal (5,8) Acta DPHO
kejang Trazep Prat DPHO
## 5. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml2 tube/hari, bila Stesolid Rectal Acta DPHO
kejang Trazep Prat DPHO
## 6. sir. 2mg/5ml, btl @60ml Stesolid (5,8) acta NON DPHO
2 Fenitoin Na.
## 1. kaps. 100mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap DPHO, MANLAK
Zentropil Luca DPHO
## 2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2mlDosis awal maks Natrium phenytoin (8) Ikap DPHO, MANLAK
Untuk status konvulsivus 10 amp, Kutoin (8) Mers DPHO
dilanjutkan dengan
maintenance
## 3. inj. 250mg/5ml 4 amp/hari Dilantin (3) Pfiz DPHO
Untuk status konvulsivus
## 4. kaps. 30mg Ikaphen (8) ikaphar NON DPHO, MANLAK
Dilantin (8) pfiz NON DPHO
3 Fenobarbital
## 1. tab. 30 mg Fenobarbital (8,9) Infa DPHO, MANLAK
## 2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml40 mg/KgBB Sibital (8) Mers DPHO
## 3. tab. 100 mg Sibital (8) Mers NON DPHO
## 4. inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml Sibital (8) Mers NON DPHO, MANLAK
4 Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy )
## 1. tab. salut enterik 250mg90 tab./bln Depakote (8) Abbt DPHO, MANLAK
## 2. tab. ER 250mg 60 tab./bln Depakote ER (8) Abbt DPHO
## 3. tab. ER 500mg 60 tab./bln Depakote ER (8) Abbt DPHO, MANLAK
## 4. sir. 250mg/5ml, btl @120ml5 btl/bln Depakene (5,8) Abbt DPHO, MANLAK
5 Asam Valproat
## 1. tab. 300mg Dosis maks 250- Ikalep (8) Ikap DPHO
1.000 mg/hari
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Karbamazepin
## 1. tab. 200mg Carbamazepine OGB DPHO
Bamgetol (3,8) Mers DPHO
## 2. tab. 100mg Tegretol (8) Novartis NON DPHO
2 Gabapentin
Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau
postherpetic neuralgia
## 1. kaps. 100mg Gabexal Sand DPHO
Alpentin Acta DPHO
## 2. kaps. 300mg Ganin (3,8) Ferr DPHO
Sipentin 300 (3) Mers DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 3 Zonesamide Zonegran (3) Eisai NON DPHO
Tablet 100mg
## 4 Okskarbazepin Trileptal (8) Novartis NON DPHO
Kaptab 300 mg
5 Levetiracetam Keppra (8) Inmark NON DPHO
## 1. Tablet 250 mg
## 2. Tablet 500 mg Keppra (8) Inmark NON DPHO
Lethira (8) Pharos NON DPHO
6 Pregabalin
## 1. Tablet 50 mg Lyrica (8) Pfizer NON DPHO
## 2. Tablet 75 mg Lyrica (8) Pfizer NON DPHO
## 7 Lamotrigin Lamictal (8) Glaxo NON DPHO
Tablet 100 mg
8 Citicoline
## 1. Injeksi im/iv 250 mg/amp 2 ml Citicoline OGB NON DPHO
Neulin (3,8) Ferron NON DPHO
Takelin (3) Mersi NON DPHO
## 2. Injeksi 500 mg Brain act (8) Kalbe NON DPHO
Neulin (3,8) Ferron NON DPHO
## 3. Injeksi 1000 mg Brain act (8) Kalbe NON DPHO
Neulin (3,8) Ferron NON DPHO
## 4. Kaplet 250 mg Brain act (8) Kalbe NON DPHO
Neulin (8) Ferron NON DPHO
## 5. tablet 500 mg Brain act (8) Kalbe NON DPHO
Neulin (3) Ferron NON DPHO
## 6. Tablet dispersible 500 mg Brain act O-DIS (8) Kalbe NON DPHO
## 7. Kaplet 1000 mg Brain act (8) Kalbe NON DPHO
Neulin (3) Ferron NON DPHO
## 8. Sachet 1000 mg Brain act (8) Kalbe NON DPHO
## 9 MLC 601 Neuroaid (8) Mersi NON DPHO
10 Mecobalamin
## 1. Kapsul 250 mg Methylcobal (3,8) Esai NON DPHO
Metipher (3) Ikaph NON DPHO
## 2. Kapsul 500 mg methylcobal (3,8,10,13) Esai NON DPHO
Sohobal (2,7) Soho NON DPHO
## 3. Injeksi 500 mg/ml Mecobalamin (10) OGB NON DPHO
Methycobal (3,8,10,13) Esai NON DPHO
## 4. Injeksi 250 mg/ml Nerfeco Feron NON DPHO
11 Piracetam
## 1. Kapsul 400 mg Piracetam OGB NON DPHO
Neurotam (3) Kalbe NON DPHO
## 2. Kapsul 800 mg Piracetam OGB NON DPHO
Neurotam (3,8) Kalbe NON DPHO
## 3. Kapsul 1.200 mg Piracetam OGB NON DPHO
Neurotam (3,8) Kalbe NON DPHO
## 4. Sirup 500mg/5ml Mersitropil (3,8) Mersi NON DPHO
Neurotam (3) Kalbe NON DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 5. Injeksi 1 g/5 ml, ampul 5 ml Neurotam (3) Kalbe NON DPHO
## 6. Injeksi 3 g/15 ml, ampul 5 – 15 ml Neurotam (3) Kalbe NON DPHO
## 7. Infus 12 g/60 ml Piracetam OGB NON DPHO
btl @ 60 ml Neurotam (3,8) Kalbe NON DPHO
## 12 Immunoglobulin 5% dalam Maltosa 10% Gamaraas (5,8) Combiphar NON DPHO
Injeksi 2,5 g/vial 50 ml
13 Nicergolin
## 1. Tablet 10mg Serolin (8) Kalbe NON DPHO
## 2.Tablet 30mg Serolin (8) Kalbe NON DPHO
## 14 Kombinasi
Choline citrate Neulin PS (8) Ferron NON DPHO
+ Cytidine monophosphate
+ Phosphatidyl serine, Tablet
## 15
Neuropeptida
corticotropin 0,1% sol Semax (3,8) Semax NON DPHO
Btl tetes
16 Ginkgo Biloba Ekstrak
## 1. Tablet 40 mg Tebokan (8) Phapros NON DPHO
## 2. Tablet 120 mg Tebokan spesial (13) Phapros NON DPHO
6 - ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
## 1. tab. 400mg Albendazole Kifa DPHO, MANLAK
## 2. sir Vermic (5) Indofarma NON DPHO
2 Mebendazol
## 1. tab. 500mg Mebendazol Aptk DPHO, MANLAK
3 Pirantel
## 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel OGB DPHO, MANLAK
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietilkarbamazin
## 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk DPHO, MANLAK
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin Anhidrat
## 1. kaps. 250 mg Amoxicillin OGB DPHO
## 2. tab. scored/kaplet 500 mg Amoxicilin 500 OGB DPHO, MANLAK
## 3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Amoxicillin OGB DPHO, MANLAK
## 4. serb inj.1.000mg, vial Pehamoxil Phap DPHO
## 5. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml Novax FDS (5) Gracia NON DPHO
Amoxan Forte (5,13) Sanbe NON DPHO
2 Ampisilin
## 1. kaps./kap. 500mg Ambiopi Mers DPHO
## 2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Ampicillin OGB DPHO
## 3. serb. inj.1.000mg, vial Viccillin (9,13) Meiji DPHO, MANLAK
3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh
Streptococcus beta-haemolyticus Grup A
## 1. tab. 125mg (sbg.garam K) Fenocin Acta DPHO, MANLAK
## 2. tab. 250mg (sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap DPHO, MANLAK
## 3. tab. 500mg (sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap DPHO, MANLAK
4 Prokain Benzil Penisilin
## 1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml1 kali / minggu Procaine Penisillin-G Meij DPHO, MANLAK
5 Benzatin Penisilin 1 kali / bulan
## 1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap DPHO, MANLAK
## 2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap DPHO, MANLAK
6 Meropenem
a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:Febrile
- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitisneutropeni :
- Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkandosis 1-3
oleh Streptococcus gram/hari, sampai
b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteriANC diatas
penyebab masih sensitif terhadap antibiotik liniS500/mm3
satu maka meropenem dihentikan dan digantisepsis dan infeksi berat
dengan antibiotik yang sesuai.lainnya : dosis 1-
c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah3 gram/hari maks
jantung 7 hari
## 1. inj. 500mg, vial Meropenem (1,10) OGB DPHO, MANLAK
Ronem (1,2,10) Prat DPHO
Meronem (10) Asca DPHO
## 2. inj. 1.000mg, vial Meropenem (1,10) OGB DPHO, MANLAK
Penemac (2) Acta DPHO
7 Cefazolin
Untuk profilaksis pada bedah
## 1. inj. 1 gram, vial @ 50mlSelama 24 jam Cefazolin OGB DPHO, MANLAK
8 Ampisillina-Sulbactam Vicillin SX (5,10,13,15) Meiji NON DPHO
## 1. Injeksi 1,5g Bactesyn (2,9) Kalbe NON DPHO
## 2. Injeksi 750mg Bactesyn (2,9) Kalbe NON DPHO
## 3. Tab 375mg Bactesyn (2,9) Kalbe NON DPHO
## 9 Piperacillin/Tazobactam Tazocin (10) Pfizer NON DPHO
Serbuk 4,5 g
10 Amoksisilin + asam clavulanat Co-amoxiclav OGB NON DPHO
## 1. Tab 625 mg Clanexi (13) Sanbe NON DPHO
Clavamox (2,10) Kalbe NON DPHO
## 2. Syrup 125 mg/5ml Palentin (5) Phapros NON DPHO
btl @ 60 ml Clanexi (5,13) Sanbe NON DPHO
## 3. Injeksi 1 g Palentin (9) Phapros NON DPHO
Clanexi (13,16) Sanbe NON DPHO
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCL
## 1. kaps. 250mg Tetrasiklin OGB DPHO, MANLAK
## 2. kaps. 500mg Tetracycline OGB DPHO
Ramatetra 500 Rama DPHO
2 Oksitetrasiklin HCl
## 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Oxybiotic Bern DPHO, MANLAK
Terramycin Pfiz DPHO
3 Doksisiklin
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline (9) OGB DPHO, MANLAK
Dohixat Ifar DPHO
## 4 Tygecilline Tygacil (10) Pfizer NON DPHO
Injeksi 10 mg / ml
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
## 1. kaps. 250mg Lanacetine Land DPHO, MANLAK
Camicetine Luca DPHO
## 2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @60mlKloramfenikol OGB DPHO, MANLAK
## 3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium
Suksinat), vial @ 10 ml
Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Chloramex Acta DPHO, MANLAK
Haemophillus influenzae Chlorbiotic Bern DPHO
2 Thiamphenicol btl @ 60 ml
## 1. Susp 125 mg/5 ml Btl 60 ml Fosicol DS (5) Gracia NON DPHO
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100mg.
b. Trimetoprim 20mg.
## 1. tab. Kotrimoxazole OGB DPHO, MANLAK
2 Kotrimoksazol (Pediatrik)
Kombinasi tiap 5 ml suspensi :
a. Sulfametoksazol 200mg
b. Trimetoprim 40mg
## 1. sir., btl @ 60ml Omegtrim Muti DPHO
3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 400mg
b. Trimetoprim 80mg
## 1. tab. Kotrimoksazol OGB DPHO, MANLAK
Ulfaprim Hexp DPHO
4 Kotrimoksazol Forte
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 800mg
b. Trimetoprim 160mg
## 1. tab./kap. Sultrimmix DS Bern DPHO
Ratrim Forte Rama DPHO
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
## 1. kaps. 250mg (sebagai Stearat) Erythromycin OGB DPHO, MANLAK
Trovilon Ifar DPHO
## 2. tab. 500mg Eritromisin OGB DPHO, MANLAK
Eryra Forte Rama DPHO
## 3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl Erythromycin (9) OGB DPHO, MANLAK
@ 60ml Kemothrocin Phyt DPHO
2 Spiramisin
## 1. tab. 500mg Spiramisin OGB DPHO, MANLAK
Sorov Soho DPHO
3 Klindamisin
## 1. kaps. 150mg Clindamycin OGB DPHO
Dacin 150 (10) Mers DPHO
## 2. kaps. 300mg Clindamycin OGB DPHO
Dacin 300 (10) Mers DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
4 Roxithromycin
## 1. tab. 150mg Maks 10 hari Sitro 150 Intr DPHO
Ixor (2) Soho DPHO
## 2. tab. 300mg Maks 10 hari /kasusSitro 300 Intr DPHO
5 Azithromycin
## 1. tab. 250mg Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Nich DPHO
Zycin Intr DPHO
## 2. tab. 500mg Maks 3 tab/kasus Azitromycin (10) OGB DPHO
Binozyt (13) Sand DPHO
## 3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml1 btl/kasus Ethrimax Ethi DPHO
## 4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml1 btl/kasus Azomax DS Dexa DPHO
Azitromisin Soho DPHO
6 Klaritromisin
## 1. Tablet 250mg Comtro (13) Combiphar NON DPHO
## 2. Tablet 500mg Abotic XL (13) Abott NON DPHO
Abbotic (10) Abbot NON DPHO
## 3. Suspensi Abotic Granule(5,13) Abott NON DPHO
## 7 Lincomycin Lyncosin (2) Pfiz NON DPHO
Tablet 500 mg
## 8 Sulbenicilin disodium Kedacillin (13) Takeda NON DPHO
Injeksi 1 gr
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
## 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml Gentamycin OGB DPHO, MANLAK
Ethigent Ethi DPHO
2 Streptomisin
## 1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @1ml Streptomycin Meiji Meij DPHO, MANLAK
## 2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @1ml Streptomycin Meiji Meij DPHO, MANLAK
3 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
## 1. inj. 250mg, vial @ 2ml Amikacin (10) OGB DPHO, MANLAK
Mikasin (2,10) Dank DPHO
## 2. inj. 500 mg, vial @ 2ml Amikacin (10) OGB DPHO, MANLAK
Mikasin (2,10) Dank DPHO
4 Netilmycin
Injeksi
## 1. 100mg Hypobhac (2,5) Phapros NON DPHO
## 2. 200mg Hypobhac (2,5) Phapros NON DPHO
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
## 1. tab. 500mg Ciprofloxacin (10) OGB DPHO, MANLAK
## 2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml4 btl/hari Ciprofloksasin OGB DPHO, MANLAK
Starquin (2,14) Dexa DPHO
## 3. Infus 400 mg Ciproxin 400 iv (10) Bayer NON DPHO
2 Levofloxacin
## 1. tab. 250mg Cravit (2,8) kalbe NON DPHO
## 2. Inf 250mg Cravit (2,14) Kalbe NON DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 3. tab. 500mg 10 hari Levofloxacin OGB DPHO, MANLAK
Lovequin Kifa DPHO
## 4. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml1 btl/hari Levoxal Sand DPHO
maks 10 hari Tevox (2) Acta DPHO
## 5. tab. 750mg Cravit (10) Kalbe NON DPHO
## 6. Infus 750 mg Cravit (8,10,14) kalbe NON DPHO
Lekuicin (13) Inmark NON DPHO
## 3 Pefloxacin Dexaflox (2,10) Dexa Medica NON DPHO
tab 400mg
4 Ofloksasin 10 hari
## 1. tab. 200mg Ofloxacin OGB DPHO
## 2. tab. 400mg Ofloxacin OGB DPHO
5 Movifloxacin
## 1. Tablet 400 mg Avelox (10) Bayer NON DPHO
## 2. Infuse 400 mg Avelox (10) Bayer NON DPHO
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
## 1. kap./kaps. 500mg Cefadroksil (9) OGB DPHO, MANLAK
## 2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Cefadroksil (9) OGB DPHO, MANLAK
## 3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml Cefadroxil OGB DPHO
Lostacef Ifar DPHO
2 Sefotaxim
## 1. serb. inj. 1000mg, vial Cefotaxime OGB DPHO
## 2. serb. inj. 500mg, vial Kalfoxim (2) Kalbe NON DPHO
3 Seftriakson
## 1. serb. inj. 1000mg, vial 3 vial/hari selama 5 hariSeftriaxone OGB DPHO, MANLAK
4 Ceftazidime
Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus
kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil
resistensi test)
## 1. serb. inj. 1000mg, vial 10 hari Ceftazidime OGB DPHO, MANLAK
5 Cefuroxime axetil
## 1. tab. salut 250mg 10 tab/kasus Zinnat (13) Glax DPHO
## 2. tab. salut 500mg 10 tab/kasus Zinnat (13) Glax DPHO
## 3. inj. 750mg Cefuroksim OGB NON DPHO, MANLAK
Sharox (2) Fahr NON DPHO
6 Cefiksim
## 1. Tablet 100 mg Cefiksim OGB NON DPHO
Cefspan (2,3,8,10,14) kalbe NON DPHO
## 2. Tablet 200 mg Cefspan (2,3,8,10,14) kalbe NON DPHO
Starcef (2,10) Dexa Medica NON DPHO
## 3. Syrup 100 mg/5 ml Cefspan (2,5,13) Kalbe NON DPHO
btl @ 30 ml Starcef (2) Dexa Medica NON DPHO
## 7 Cefoperazon Cefoperazon (14) OGB NON DPHO
Injeksi 1 g Stabixin (2,10,14) Fahreinheit NON DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 8 Cefpirom Morcef (3,13) Inmark NON DPHO
Injeksi 1g Cefrin (2) Dexa Medica NON DPHO
9 Cefotiam
## 1. Tablet 200 mg Ceradolan (13) Takeda NON DPHO
## 2. Injeksi 1 g Ceradolan (13) Takeda NON DPHO
10 Cefaklor
## 1. Kapsul 250 mg Chloracef (13) Ethica NON DPHO
## 2. Kapsul 500 mg Chloracef (13) Ethica NON DPHO
## 3. Syrup Chloracef (13) Ethica NON DPHO
## 11 Imipenem + Cilastatin Xerxes Inj (10) Pharos NON DPHO
Injeksi 0,5 g + 0,5 g
## 12 Ertapenem Invanz (10) MSD NON DPHO
Injeksi 1g
## 13 Doripenem Doribax (2,10) Jansenn NON DPHO
Injeksi 1 g
## 14 Cefprozil Lizor (13) Pharos NON DPHO
## 15 Cefepime Exepime (10,13) Ferr NON DPHO
Injeksi 1 g/vial Daryacef 1000 (2) Darya Varia NON DPHO
## 16 Cefoperazon - Sulbactam Cefoperazone Sulbactam (2)OGB NON DPHO
Injeksi 1 g Sulperazon (10) Pfizer NON DPHO
## 17 Ceftizoxim Cefizox (2,3,14) Kalbe NON DPHO
Injeksi
## 18 Ceftidoren Meiact (10,13) Meiji NON DPHO
Tablet 200 mg
## 19 Cefpodoxime proxetil Banadoz (13) Sandoz NON DPHO
Tablet 100 mg
20 Linezolid
## 1. Tablet Zyvox (10) Pfizer NON DPHO
## 2. Infus Zyvox (10) Pfizer NON DPHO
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)
## 1. serb. inj. 500 mg, vial Vancep (2,10) Prat DPHO, MANLAK
2 Teicoplanin
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)
## 1. inj. 400mg Targocid (10) Aven DPHO
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Sulfasalazin
Untuk colitis ulcerativa
## 1. tab. 500mg 60 tab/bln Lazafin Nove DPHO, MANLAK
Sulfitis (10) Prat DPHO
2 Mesalazine
Untuk:
a. episode akut colitis ulcerativa
b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap
sulfonamida
## 1. tab. 250mg 60 tab/bln Salofalk (10) Dava DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 2. tab. 500mg Salofalk (10) Dava NON DPHO
## 3. supp. 500mg Salofalk (10) Dava NON DPHO
## 4. enema Salofalk (10) Dava NON DPHO
3 Fosfomisin Fosmycin (10,13) Meiji NON DPHO
## 1. Injeksi 1g Fosmidex (2) Dexa NON DPHO
## 2. Injeksi 3g Monuril (10) Zambon NON DPHO
4 Colistin sulfate Colistin (9) Actavis NON DPHO
## 1. 1,5 juta IU
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTILEPRA
1 Rifampisin
(lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)
1. tab. 300mg
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol Hidroklorid
## 1. tab. 250mg Etambutol OGB DPHO, MANLAK
Tibitol Mers DPHO
## 2. tab. 500mg Ethambutol OGB DPHO, MANLAK
Tibitol Mers DPHO
2 Isoniazid
## 1. tab. 100 mg Isoniazid OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab. 300 mg I.N.H OGB DPHO, MANLAK
3 Pirazinamid
## 1. tab. 500 mg Pyrazinamide OGB DPHO, MANLAK
4 Rifampisin
## 1. tab. 300 mg Rifampicin OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab. 450 mg Rifampisin OGB DPHO, MANLAK
Merimac 450 Mers DPHO
## 3. tab. 600 mg Rifampisin OGB DPHO, MANLAK
5 Kombinasi / Fixed Dose Combination :
a. Rifampicin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pyrazinamide 400 mg
d. Ethambutol 275 mg
## 1. tab. 1 tab/15 KgBB, FDC 4 Phap DPHO
maks selama 2
bulan pertama
6 Kombinasi / Fixed Dose Combination :
Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien
dewasa
a. Rifampisin 450mg
b. Isoniazid 300mg
## 1. kap. 30 tab/bln, maks 4 Rimactazid 450/300 Sand DPHO
bulan
7 Kombinasi :
a. Rifampisin 75mg
b. Isoniazid 50mg
c. Pyrazinamid 150mg
## 1. tab. kunyah 275mg 1 tab/5 KgBB, Rimcure Paed (5) Sand DPHO
maks 2 bulan
pertama
8 Kombinasi :
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien
anak
a. Rifampisin 75mg
b. Isoniazid 50mg
## 1. tab. kunyah 1 tab/5 KgBB, Rimactazid Paed (5) Sand DPHO
maks 4 bulan
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
## 1. tab. 125mg Griseovulfin OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab/kap. 500mg Rexavin Ifar DPHO, MANLAK
Omefulvin Muti DPHO
2 Ketokonazol
## 1. tab. 200mg Ketokonazol OGB DPHO, MANLAK
## 2. krim 2%, tube @5g 2 tube/kasus Mycazol Erli DPHO
## 3. krim 2%, tube @10g 2 tube/kasus Ketokonazol OGB DPHO
3 Nistatin
## 1. tab. salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap DPHO, MANLAK
## 2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml2 btl/kasus untuk Nyndia Guar DPHO
Untuk infeksi jamur oral 1 minggu Enystin Dank DPHO
## 3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml2 btl/kasus untuk Cazetin Ifar DPHO
Untuk infeksi jamur oral 1 minggu
## 4. tab. vagina 100.000 IU 7-10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap DPHO
4 Polikresulen (Kondensasi metakresol
sulfonat & metanal)
## 1. supp. vaginal 90mg 10 supp/kasus Albothyl Phar DPHO
5 Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik
## 1. kaps. 150mg 1 kaps/hari Kifluzol Kifa DPHO
selama 7 hari Fludis Bern DPHO
## 2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml1 vial/hari selama 7 hariFluconazole OGB DPHO, MANLAK
Cryptal (10) Prat DPHO
6 Micafungin Sodium
Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah
resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil
kultur)
## 1. serb. injeksi 50mg, vial Mycamine (10) Aste DPHO
7 Itrakonazol Itrakonazol OGB NON DPHO
## 1. Kapsul 100 mg Sporax (13) Inmark NON DPHO
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
## 1. tab. 250mg Metronidazole OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab. 500mg Metronidazole OGB DPHO, MANLAK
## 3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml Omenizol Muti DPHO, MANLAK
## 4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml3 btl/hari Metronidazol (1) OGB DPHO, MANLAK
## 5. ovula 500mg Vagistin Comb DPHO, MANLAK
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Antimalaria DOEN
Kombinasi :
a. Pirimetamin 25mg
b. Sulfadoksin 500mg
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 1. kap. Plasmodin Ifar DPHO
2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
## 1. tab. 200mg Kuinin Aptk DPHO, MANLAK
3 Primakuin
## 1. tab. 15mg (sbg. Fosfat) Primakuin (10) Phap DPHO, MANLAK
4 Kombinasi :
a. Artemether 20mg
b. Lumefantrine 120mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
## 1. tab. 24 tab/kasus Coartem (10) Nova DPHO
5 Artemether
## 1. inj. 80 mg Artemether injeksi Aptk DPHO, MANLAK
6.6 ANTI VIRUS
6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
## 1. tab. scored/kap. 200mg Zorel Dexa DPHO, MANLAK
## 2. tab. scored 400mg Acyclovir OGB DPHO, MANLAK
## 2 Gansiklovir Cymevene (10) Roche NON DPHO, MANLAK
Injeksi500 mg
3 Methysoprinol
## 1. syr 250 mg/ 5 ml Isprinol syr (5) Novell NON DPHO
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Pegylated Interferon a-2a.
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan
HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24
minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48
minggu
## 1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys (10) Roch DPHO
## 2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys (10) Roch DPHO, MANLAK
2 Ribavirin
## 1. tab. 200mg Copegus (10) Roch DPHO
3 Telbivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
## 1. tab. 600 mg Sebivo (10) Nova DPHO
4 Lamivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
## 1. tab. 100mg Heplav (10) Kifa DPHO
5 Adefovir dipivoxil
Diberikan pada:
a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan
DNA HBV rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
pemberian analog nukleosida
Tidak diberikan pada:
a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan
ginjal.
b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24
## 1. tab. 10mg 30 tab/bln, Hepsera (10) Glax DPHO
maks 48 minggu
6 Entecavir
## 1. Tablet 0,5 mg Baraclude (10) Taisho NON DPHO
7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
1 Ergotamin
Untuk serangan migren akut
## 1. tab. 1mg (tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp DPHO, MANLAK
2 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
## 1. tab. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa DPHO
## 2. tab. 12mg Merislon (8) Eisai NON DPHO
Betaserc (13) Abbot NON DPHO
## 3. tab. 24mg Betaserc (8) Abbot NON DPHO
3 Betahistine mesilat
## 1. tab. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Dexa DPHO
Versilon 6 Mers DPHO
4 Flunarizin
## 1. Tablet 5 mg Frego (3,8) Kalbe NON DPHO
Silum (3,8) Mersi NON DPHO
## 2. Tablet 10 mg Frego (3,8) Kalbe NON DPHO
Silum (3,8) Mersi NON DPHO
8 - ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl.
## 1. tab. 2mg Triheksifenidil HCl OGB DPHO, MANLAK
Hexymer-2 (8) Mers DPHO
2 Kombinasi :
a. Levodopa 100mg
b. Benzerasid 25mg
## 1. kaps 180 kaps/bln Leparson (8) Dexa DPHO, MANLAK
Madopar (10) Roch DPHO
3 Pramipexole HCl
Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di
bawah 50 tahun
## 1. tab. 0.375mg 30 tab/bln Sifrol ER (8,10) Boeh DPHO
## 2. tab 0.750mg 30 tab/bln Sifrol ER (8,10) Boeh DPHO
4 Kombinasi :
a. Levodopa 100mg
b. Carbidopa 25mg
c. Entecapone 200mg
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
## 1. tab. 90 tab/bln Stalevo (8) Nova DPHO
5 Ropinirole
## 1. tab. prolonged release 2mg30 tab/bln Requip (8) Glax DPHO
## 2. tab. prolonged release 4mg30 tab/bln Requip (8) Glax DPHO
## 3. tab. prolonged release 8mg30 tab/bln Requip (8) Glax DPHO
6 Donepezil HCl
## 1. tablet 5 mg Aricept (3,8) Eisai NON DPHO
Aldomer (3) Mersi NON DPHO
## 2. tablet 10 mg Aricept (3,8) Eisai NON DPHO
Aldomer (3) Mersi NON DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
7 Rivastigmin
## 1. Kapsul 3mg Exelon (8) Novartis NON DPHO
## 2. Patch 10 cm Exelon (8) Novartis NON DPHO
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
1 Pyridostigmine
Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
## 1. tab. 60 mg 120 tab/bln Mestinon (8) Tmin DPHO
## 2 Eperison HCl Myonal (3,8,10) Eisai NON DPHO
Tablet 50 mg
## 3 Tizanidine HCl Sirdalud (8,10) Sandoz NON DPHO
Tablet 2 mg
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
## 1. tab. 1mg Starfolat (10) Dexa DPHO, MANLAK
Anemolat (10) Phap DPHO
2 Besi (II) Sulfat. 7H2O
## 1. tab salut 300 mg Hemafort (9) Phap DPHO
Ferrosus Sulphate Kifa NON DPHO, MANLAK
## 2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml Ferokid Dank DPHO
## 3. drop 15mg/ml, btl @15ml Ferokid Dank DPHO
3 Sianokobalamin (Vitamin B12)
## 1. tab. 50 mcg Vitamin B12 OGB DPHO, MANLAK
## 2. inj. 500mcg/ml Vitamin B12 OGB NON DPHO, MANLAK
4 Low Molecule Iron (III) Sucrose
Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana
kadar Hb < 10 g/dL.
## 1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml Rinofer Yari DPHO
Nefrofer (10) Kalb DPHO
5 Low Molecular Weight
Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana
kadar Hb < 10 g/dL.
## 1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml Cosmofer Prat DPHO
## 6 Fe (III) hydroxide polymaltose complex Maltofer chew (9) Combi NON DPHO
Capl
7 Kombinasi:
Besi (II) Sulfat 7H2O 200 mg
+ Asam Folat 0,25 mg
## 1. sir Maltofer syr (5) Combiphar
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Fitomenadion (vitamin K)
## 1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap DPHO, MANLAK
## 2. inj. 2mg/ml Vit K Infan (5) Phapros NON DPHO, MANLAK
## 3. inj. 10mg/ml Phytomenadione (1) phap NON DPHO, MANLAK
2 Heparin Natrium
## 1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5mlDosis sesuai Inviclot (2,4,10) Prat DPHO, MANLAK
dengan target
APTT (maks
20.000-40.000
IU/hari)
3 Warfarin
Untuk terapi trombosis Dosis harian
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 1. tab. scored 2mg (garam Na/K)sesuai dengan Simarc 2 (4,9,10) Prat DPHO, MANLAK
INR
(2-4mg/hari)
4 Asam Traneksamat
Hanya untuk hipofibrinogenemia
## 1. kap./tab. 250 mg Lexatrans 250 Mola DPHO
Kalnex (2,9,13) Kalb DPHO
## 2. kap./tab. 500 mg Asam Traneksamat (9) OGB DPHO, MANLAK
Kalnex (2,3,8,13) Kalb DPHO
## 3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml Tranexid (1,2,4) Dexa DPHO, MANLAK
Kalnex (1,2,4,8,13) Kalb DPHO
## 4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat OGB DPHO, MANLAK
Kalnex (1,2,3,8,13) Kalb DPHO
5 Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
## 1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml2 vial/hari Fraxiparine Glax DPHO
## 2. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.4ml2 vial/hari Fraxiparine (10) Glax DPHO
## 3. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.6ml2 vial/hari Fraxiparine Glax DPHO
##
4. prefilled syringe 3800
U/0,4ml Fraxiparine (8) Glaxo NON DPHO
##
5. prefilled syringe 3800
U/0,6ml Fraxiparine (8) Glaxo NON DPHO
6 Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
## 1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml2 vial/hari Lovenox (10) Aven DPHO
## 2. inj. 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml2 vial/hari Lovenox (4,8,10) Aven DPHO
## 3. inj. 60mg/0.6ml, syringe @0.6ml2 vial/hari Lovenox (4,8,10) Aven DPHO
7 Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
## 1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 1 vial/hari Arixtra (4,8,10) Glax DPHO
8 Rivaroxaban
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan
knee replacement
## 1. tab. 10mg 30 tab, pasca operasiXarelto (2,4,10) Bayr DPHO
## 2. tab. 15mg Xarelto (4) Bayr NON DPHO
9 Dabigatran Etexilate
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan
knee replacement
## 1. kaps. 75mg 60 tab, pasca Pradaxa (4,8) Boeh DPHO
operasi
## 2. kaps. 110mg 60 tab, pasca Pradaxa (4,8) Boeh DPHO
operasi
## 10 Etamsilat Dicynone (1) Delalande NON DPHO
Injeksi 250 mg/amp
11 Carbazohrome
## 1. Tablet 500 mg Adona (13) Tanabe NON DPHO
## 2. Injeksi 10mg/2ml Crome (8,13) Ferron NON DPHO
## 12 Kombinasi Stobled (13) Ethica NON DPHO
Radix et rhizoma notoginseng 130mg
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
+ borneolum syntheticum 10mg
rhizoma D, Cap
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
## 1 Hidrogen Peroksida
1. cairan 3%, btl @100mlHidrogen Peroksida Aptk DPHO
2 Kalium Permanganat
## 1. serb., ktg @ 5g Kalium Permanganat Aptk DPHO
3 Povidon Iodida
## 1. larutan 10%, btl @30mlPovidon Iodine Nufa DPHO, MANLAK
## 2. larutan 10%, btl @60mlSeptika Ikap DPHO, MANLAK
## 3. larutan 10%, btl @1.000ml Povidon lodida OGB NON DPHO, MANLAK
11.2 DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
## 1. lar. 0.1%, btl @200ml Rivanol Mola DPHO, MANLAK
Rivanol 0,1% Ikap DPHO
2 Etanol 70%
## 1. btl @100ml Alkohol Mola DPHO, MANLAK
Alkohol 70% Nufa DPHO
## 3 Cocopropylendiamine Stabimed (2) Braun NON DPHO
Lar 20 gr/100 ml
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
1 Amilorid HCl
## 1. tab. 2.5mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta DPHO, MANLAK
2 Furosemid
## 1. tab. 40mg Furosemide (4) OGB DPHO, MANLAK
## 2. inj. 10mg/ml, amp @2ml Furosemid (1) OGB DPHO, MANLAK
Farsix (1,4) Prat DPHO
## 3. inj. 20mg/ml, amp @2ml Impugan (1,4) Acta DPHO
3 Hidroklorotiazid (HCT)
## 1. tab. 25mg Hidroklorotiazid (4) OGB DPHO, MANLAK
4 Manitol
## 1. lar. infus 20%, btl @500ml2 btl/hari Mannitol (1,3,8) Finu DPHO, MANLAK
5 Spironolakton
## 1. tab. 25mg Spironolacton OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab. 100mg Spironolacton OGB DPHO, MANLAK
6 Kombinasi :
a. Spironolakton 25mg
b. Thiabutazide 2.5mg
## 1. tab. Spironolakton 25 mg Aptk DPHO
+ Thiabutazide 2,5 mg (4)
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT
1 Terazosin HCl
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi
## 1. tab. 1mg 30 tab/bln Hytroz (10,15) Dexa DPHO
## 2. tab. 2mg 30 tab/bln Hytroz (10,15) Dexa DPHO, MANLAK
2 Doxasozin Mesylate
## 1. tab. 1mg 30 tab/bln Cardura (10) Pfiz DPHO
## 2. tab. 2mg 30 tab/bln Cardura (10) Pfiz DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
3 Dutasteride
## 1. kaps. lunak 0.5mg Avodart (10) Gski DPHO
4 Tamsulosine
## 1. tab. 0.2mg 30 tab/bln Harnal D (8) Aste DPHO
## 2. tab 0.4mg 30 tab/bln Harnal OCAS (8,15) Aste DPHO
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
## 1. kaps. 400mg 28 kaps/kasus Urinter Intr DPHO
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
## 1. tab. 5mg Glibenklamide (10) OGB DPHO, MANLAK
2 Gliclazide
## 1. tab. 80mg 60 tab/bln Glucodex (10) Dexa DPHO
## 2. tab. 30mg 60 tab/bln Diamicron MR (10) Serv DPHO
3 Glipizide
## 1. tab. 5mg 90 tab/bln Glipizide (10) Aptk DPHO, MANLAK
4 Glikuidon
Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal
ringan sampai berat
## 1. tab. 30mg 90 tab/bln Glurenorm Boeh DPHO
5 Glimepiride
## 1. tab. 1mg 60 tab/bln Glimepiride OGB DPHO
Solosa 1 (10) Sano DPHO
Metrix (4) Kalb DPHO
## 2. tab. 2mg 60 tab/bln Glimepiride (10) OGB DPHO
Solosa 2 (10) Sano DPHO
## 3. tab. 3mg 60 tab/bln Glimepiride (10) OGB DPHO
Solosa 3 (10) Sano DPHO
## 4. tab. 4mg 30 tab/bln Glimepiride OGB DPHO
Solosa 4 (10) Sano DPHO
6 Glibenklamid + Metformin
## 1. Tablet 1,25 mg Glucovance (10) Merc NON DPHO
## 2. Tablet 2,5 mg Glucovance (10) Merc NON DPHO
## 3. Tablet 5mg Glucovance (10) Merc NON DPHO
7 Glimepiride + Metformin
## 1. Tablet 1 mg Amaryl-M (10) Sanofi Aventis NON DPHO
## 2. Tablet 2 mg Amaryl-M (10) Sanofi Aventis NON DPHO
8 Bioactive Fraction
## 1. tab 50mg Inlacin (10) Dexa NON DPHO
## 2. tab. 100mg Inlacin (10) Dexa NON DPHO
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
## 1. tab. 500mg 90 tab / bln Metformin (10) OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab 750mg Glucophage XR (10) Merc Serono NON DPHO
## 3. tab. 850mg 60 tab / bln Metformin (10) OGB DPHO, MANLAK
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose
## 1. tab. 50mg 90 tab. / bln Eclid (10) Dexa DPHO
## 2. tab.100mg 60 tab. / bln Eclid (10) Dexa DPHO
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga bladder cancer
## 1. tab. 15mg 30 tab/bln Deculin (10) Dexa DPHO
## 2. tab. 30mg 30 tab/bln Deculin (10) Dexa DPHO
## 2 Pioglitason + Metformin Pionix-M (10) Kalbe NON DPHO
Tablet
## 3 Saxagliptin Onglyza (10) Astra Zeneca NON DPHO
Tablet 5 mg
## 4 Linagliptin Trajenta (10) Boehringer NON DPHO
Tablet 5 mg
## 5 Vildagliptin Galvus (10) Novartis NON DPHO
Tablet 50 mg
## 6 Sitagliptin Januvia (10) MSD NON DPHO
tab 100 mg
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
1 Human Insulin
a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka
DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
## 1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml Humulin 30/70 (10) Elly DPHO, MANLAK
## 2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humulin 30/70 Cartridge (10)Elly DPHO
a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka
DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
## 3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml Mixtard HM Penfill (10) Novo DPHO
2 Analog Insulin
a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka
DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
1. Basal Insulin Analog
## a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Lantus Solostar Pen (10)Aven DPHO
2. Rapid Insulin Analog
## a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Apidra Solostar Pen (10)Aven DPHO
3. Mix Insulin Analog
## a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Novo Mix FlexPen (10) Novo DPHO
13.3 HORMON KELAMIN
13.3.1 ESTROGEN
1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria
## 1. tab. 2.5mg Bromocriptine (10) Aptk DPHO
2 Etinilestradiol
## 1. tab. 0.05mg 30 tab/bln Lynoral (10) Sche DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
13.3.2 PROGESTERON
1 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
## 1. tab 5 mg 30 tab/bln Primolut N Bayr DPHO, MANLAK
2 Medroxyprogesterone
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
## 1. tab 5 mg 30 tab/bln Medroxyprogesteron (10)Aptk DPHO
## 2. tab 100mg Provera (9) Pfiz NON DPHO
3 Progesterone
## 1. Pessary 200mg Cygest (9) Acta NON DPHO
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Lugol
## 1. lar, btl @30ml Larutan Lugol (10) Aptk DPHO
2 Natrium Tiroksin
## 1. tab. 0.1mg 60 tab/bln Euthyrox (10) Merc DPHO, MANLAK
3 Propiltiourasil
## 1. tab. 100mg 90 tab/bln Propiltiourasil (10) OGB DPHO, MANLAK
4 Karbimazol
## 1. tab. 5mg 90 tab/bln Neo-Mercazole (10) Nich DPHO
5 Thiamazol
## 1. tab. 5mg 120 tab/bln Thyrozol (10) Merc DPHO
## 2. tab. 10mg Thyrozol (10) Merc NON DPHO
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
## 1. tab. 0.5mg Deksametason OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab. 0.75mg Deksametason (6) OGB NON DPHO
2 Metil Prednisolon
## 1. tab. 4mg Methylprednisolone OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab. 8mg Metil Prednisolon OGB DPHO, MANLAK
## 3. tab. 16mg Methylprednisolone OGB DPHO
## 4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml Metil Prednisolon OGB DPHO, MANLAK
## 5. inj.500 mg/2ml, vial @2ml Thimelon (3,13) Ethica NON DPHO
Medixon (8) Ferron NON DPHO
3 Prednison
## 1. tab. 5mg Nufapredson Nufa DPHO, MANLAK
4 Triamcinolon
## 1. Tablet 4 mg Kenacort (5) Taisho NON DPHO
Ketricin (13) Ferr NON DPHO
## 2. Injeksi 40 mg/ml Flamicort (8,10) Dexa NON DPHO
Amtocort (13) Phar NON DPHO
## 3. Oral base Ketricin (13) Ferr NON DPHO
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl.
## 1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem OGB DPHO, MANLAK
Farmabes (4) Prat DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
2 Isosorbid Dinitrat
## 1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat OGB DPHO, MANLAK
Farsorbid 5 (4) Prat DPHO
## 2. tab. sublingual 10mg Farsorbid 10 (4) Prat DPHO
Isonat 10 Kifa DPHO
## 3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml Cedocard (4,10) Dava DPHO, MANLAK
Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGDIsoket (4) Glax DPHO
3 Gliseril Trinitrat
## 1. tab. 2.5mg Nitrokaf Retard (4) Kifa DPHO
## 2. tab. 5mg Nitrokaf Retard Forte (4)Kifa DPHO
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
## 1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone (4) Dava DPHO, MANLAK
Tiaryt (4) Prat DPHO
## 2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml Kendarone (4) Dava DPHO, MANLAK
Untuk kasus rawat inap Tiaryt (2) Prat DPHO
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
## 1. tab. scored 12.5mg 90 tab/bln Dexacap (4,8,10) Dexa DPHO, MANLAK
## 2. tab. scored 25mg 90 tab/bln Captopril OGB DPHO, MANLAK
Dexacap (8,10) Dexa DPHO
## 3. tab. 50mg 90 tab/bln Captopril (4) OGB DPHO
Dexacap (4,8,10) Dexa DPHO
2 Lisinopril
## 1. tab. 5mg 30 tab/bln Noperten (4,10) Dexa DPHO
Interpril (4,10) Intr DPHO
## 2. tab.10mg 30 tab/bln Tensiphar (4) Acta DPHO
Noperten (10) Dexa DPHO
3 Ramipril
## 1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 (4,10) Sand DPHO
## 2. tab. 2,5mg 30 tab/bln Cardace (4,8,10) Sano DPHO
## 3. tab.5mg 30 tab/bln Cardace (4,8,10) Sano DPHO
## 4. tab.10mg 30 tab/bln Cardace (4,8,10) Sano DPHO
Ramixal (4,10) Sand DPHO
4 Imidapril
## 1. tab. 5mg 30 tab/bln Tanapress (4,10) Tana DPHO
## 2. tab. 10mg 30 tab/bln Tanapress (4,10) Tana DPHO
5 Perindopril Arginine
## 1. tab. 5mg 30 tab/bln Bioprexum (4,10) Serv DPHO
14.3.2 BETA BLOCKER
1 Propranolol HCl.
## 1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol (4,10) OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab. 40mg 30 tab/bln Propranolol (4,10) OGB DPHO, MANLAK
2 Atenolol
## 1. tab. 50mg 30 tab/bln Farnormin (4) Prat DPHO, MANLAK
## 2. tab. 100mg 30 tab/bln Tensinorm (4) Mdkn DPHO, MANLAK
3 Bisoprolol
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
Hanya untuk kasus hipertensi
## 1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol (10) OGB DPHO, MANLAK
Concor 5 (4,10) Merc DPHO
## 4 Metoprolol Tartrate Fapresor (4) Fahr NON DPHO
Injeksi 1 mg/ ml
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Nifedipin
## 1. tab. 10mg 90 tab/bln Nifedipin (9,10) OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab. oros 20mg 30 tab/bln Adalat Oros (10) Bayr DPHO
## 3. tab. oros 30mg 30 tab/bln Adalat Oros (4,10) Bayr DPHO
2 Amlodipin Besylat
## 1. tab. 5mg 30 tab/bln Amlodipin (4,10) OGB DPHO
## 2. tab. 10mg 30 tab/bln Amlodipin (4,10) OGB DPHO
3 Amlodipin Maleat
## 1. tab. 5mg 30 tab/bln Amdixal (4,10) Sand DPHO
## 2. tab. 10mg 30 tab/bln Amdixal (4,10) Sand DPHO
4 Verapamil
## 1. tab. 80mg 90 tab/bln Verapamil (4) Kifa DPHO, MANLAK
5 Diltiazem
## 1. kap. 100mg 30 tab/bln Herbesser CD (4,10) Tana DPHO
## 2. kap. 200mg 30 tab/bln Herbesser CD (4,10) Tana DPHO
## 3. inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml4 amp/hari Farmabes (4,10) Prat DPHO
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
## 4. inj. 50mg, amp @ 5ml 4 amp/hari Herbesser (1,4,10) Tana DPHO
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
6 Nikardipin Hidroklorida
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
## 1. inj.10mg/10ml, amp @10ml4 amp/hari Perdipine (1,4,8,10) Aste DPHO
7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
## 1. tab. 30mg Nimotop (3,8) Bayr DPHO
## 2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml Ceremax i.v (3,8) Dank DPHO
8 Kombinasi :
Amlodipin
+ Valsartan, Tablet
## 1. 5/80 Exforge 5/80 (8) Novartis
## 2. 5/160 Exforge 5/160 (8) Novartis
## 3. 10/160 Exforge 10/160 (8) Novartis
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Valsartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
## 1. tab. 80mg 30 tab/bln Valsartan NI (4,10) Nova DPHO
## 2. tab. 160mg 30 tab/bln Valsartan NI (4,10) Nova DPHO
2 Irbesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
## 1. tab. 150mg 30 tab/bln Irbesartan OGB DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
Irbedox (4,10) Sand DPHO
## 2. tab. 300mg 30 tab/bln Irbesartan OGB DPHO
Irtan (4,10) Ikap DPHO
3 Telmisartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
## 1. tab. 80mg 30 tab/bln Micardis (4,8,10) Boeh DPHO
4 Candesartan Cilexetil
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
## 1. tab. 8mg 30 tab/bln Canderin (4,8,10) Dexa DPHO
Candesartan TI (4,10) Take DPHO
## 2. tab. 16mg 30 tab/bln Canderin (4,8,10) Dexa DPHO
Candesartan TI (4,10) Take DPHO
## 5 Kalium Losartan Angioten (10) kalbe NON DPHO
Tablet 50 mg
6 Olmesartan
## 1. Tablet 20 mg Olmetec (4,10) Pfizer NON DPHO
## 2. Tablet 40 mg Olmetec (4,10) Pfizer NON DPHO
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Klonidin HCl
## 1. tab. 0,15mg Clonidine (4,10) OGB DPHO, MANLAK
## 2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml2 amp/hari Catapres (10) Boeh DPHO, MANLAK
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil
## 1. tab. 250mg Dopamet (4,9,10) Acta DPHO, MANLAK
3 Beraprost Sodium
Untuk hipertensi pulmonal
## 1. tab. 20mcg 120-160 mcg /hari Dorner (2,4,8) Aste DPHO
## 4 Nitrogliserin GTN (4) Tempo NON DPHO
Injeksi 100 mg/amp
## 5 Trimetazidine Minozidine (4) Fahr NON DPHO
Tablet 15mg Trizedon MR (4) Servier NON DPHO
## 6 Indapamide Natrilix SR (4) Servier NON DPHO
Tablet 1.5 mg
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Digoksin
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
## 1. tab. 0,25mg 30 tab/bln Digoksin OGB DPHO, MANLAK
Fargoxin (4) Prat DPHO
## 2. inj. 0,25mg/ml Fargoxin (4) Prat NON DPHO, MANLAK
2 Bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
## 1. tab. 2,5mg 30 tab/bln Beta-One (4,10) Dank DPHO
Concor (4,10) Merc DPHO
3 Carvedilol
a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan
penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris
stabil
## 1. kap. 6,25mg 30 kap / bln Vbloc (4,10) Kalb DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 2. kap. 25mg Vbloc (4) Kalb NON DPHO
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
## 1. tab./tab. kunyah 80mg 30-60 tab/bln Miniaspi (4,9) Mers DPHO
Aspilets (4) Dava DPHO
## 2. tab./tab. salut enterik 100mg30-60 tab/bln Astika (4) Ikap DPHO, MANLAK
2 Clopidogrel
a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan
Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut:
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton pump
inhibitor (PPI)
## 1. tab. 75mg Saat akan Clopidogrel OGB DPHO
dilakukan Plavix (4,8) Sano DPHO
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.
Selanjutnya
diberikan 2
tab/hari selama 1
minggu.
Maintenance 1
tab/hari selama 1
tahun
3 Cilostazol
Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)
## 1. tab. 100mg 60 tab/bln Cilostazol (4) OGB DPHO
## 2. Powder Pletaal (8) Otsuka NON DPHO
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU
## 1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml1 vial/kasus Streptase (4,8) Dexa DPHO
2 Alteplase
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam
waktu 4,5 jam
## 1. inj. 50 mg, vial @50ml 2 vial/kasus Actilyse (4,8) Boeh DPHO
## 3 Tiklopidin Ticuring (4) Lapi NON DPHO
Tablet 250 mg Agulan (4) Darya NON DPHO
## 4 Trifusal Grendis (4,8) Dexa NON DPHO
Tablet 300 mg
## 5 Anagrelide Tromboreductyn ( 10) Combiphar NON DPHO
Tablet
## 6 Urokinase Urokinase (4) Sanbe NON DPHO
vial 500.000 IU
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
## 1. tab. 500mg Asetosal (4) Phap DPHO
15 - OBAT UNTUK SYOK
15.2 SYOK KARDIOGENIK
1 Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk:
a. Syok kardiogenik
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
b. Dekompensasi kordis akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
## 1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml5 vial/hari Indop 200 (4) Prat DPHO, MANLAK
Cetadop (4) Ethi DPHO
2 Dobutamin HCl
Hanya untuk:
a. Infark Myocard akut
b. Dekompensasi kordis akut
## 1. inj. 250 mg, vial @5ml 5 vial/hari Inotrop (4) Prat DPHO, MANLAK
Dominic (4,8) Kalb DPHO
3 Norepinepherine
## 1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml Raivas (1,2,4) Dexa DPHO, MANLAK
Vascon (1,4,10) Prat DPHO
## 2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml Levosol (1,4) Kifa DPHO
## 4 Efedrine Hidroklorida Efedrine HCl (1) Ethica NON DPHO, MANLAK
Injeksi 50 mg/ml
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK, atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.
Setelah
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
## 1. tab. scored/kap. 10mg 30 tab./bln Simvastatin (4) OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab. 20mg 30 tab./bln Esvat (4) Dexa DPHO, MANLAK
Simvastatin (4) OGB DPHO
2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160
mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes
mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama
6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali
## 1. tab. 10mg 30 tab./bln Cholespar (10) Phar DPHO
## 2. tab. 20mg 30 tab./bln Pravinat (10) Intr DPHO
3 Gemfibrosil
## 1. tab. 300mg 60 tab/bln Gemfibrozil Phap DPHO
4 Fenofibrate
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar
Trigliserida > 250 mg/dL
## 1. kaps. 100mg 60 tab/bln Trolip (4,8,10) Dexa DPHO
## 2. kaps. 300mg Zumafib 300 (8,10) Sandoz NON DPHO
Lipanthyl (4) Abbt NON DPHO
## 3. kaps 160mg Lipanthyl supra (10) Abbt NON DPHO
5 Atorvastatin
## 1. Tablet 10 mg Atorvastatin (8) OGB NON DPHO
Truvaz (8,10) Kalbe NON DPHO
Litorcom (4,10) Combip NON DPHO
## 2. Tablet 20 mg Atorvastatin (8) OGB NON DPHO
Truvaz (4,8,10) Kalbe NON DPHO
Lipitor (4,10) Pfiz NON DPHO
## 3. Tablet 40 mg Truvaz (4,8) Kalbe NON DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
Lipitor (4) Pfiz NON DPHO
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.2 ANTIBAKTERI
1 Framisetin Sulfat
## 1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm Daryant-Tulle (2) Dava DPHO
## 2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm Daryant-Tulle (2) Dava DPHO
2 Natrium Fusidat
## 1. salep 20mg/g, tube @5g1 tube/kasus Fucilex Mola DPHO
## 2. krim 20mg/g, tube @5g1 tube/kasus Fucilex Mola DPHO
Fusycom (6) Comb DPHO
3 Perak Sulfadiazin
## 1. krim 1%, tube @35g 1 tube/kasus Burnazin (2) Dava DPHO
## 2. krim 1%, tube @500g 2 tube/kasus Burnazin (2) Dava DPHO, MANLAK
Hanya untuk luka bakar yang luas
## 4 Gentamisin sulfat Gentamisin sulfat (2) OGB NON DPHO
Cream 0,1%, tube @ 10 g
5 Kombinasi
Neomicin 5mg +Basitrasin 50 IU Nebacetin (2) Pharos NON DPHO
## 1. Serbuk, Btl 5g
## 2. Ointment Nebacetin (2) Pharos NON DPHO
## 6 Ekstrak plasenta Bioplacenton (2) Kalbe NON DPHO
+ Neomisin
Cream, tube @ 30 g
7 Kombinasi :
Radix Scutellariae 0,87 g
Phellodendri Cortex 0,87 g
Rhizoma Coptidis 0,87 g
## 1. Zalf, Tube @ 20 gr Mebo (2,8) Comb NON DPHO
## 2. Zalf, Tube @ 40 gr Mebo (2,8) Comb NON DPHO
## 8 Ferakril 1% Hemolok (2) Dexa NON DPHO
solutio
## 9 Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin OGB NON DPHO, MANLAK
Salep kulit 3% tube 5g
17.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN
Kombinasi :
a. Asam Benzoat 6%
b. Asam Salisilat 3%
## 1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep KombinasiMari DPHO, MANLAK
2 Mikonazol
## 1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g2 tube/kasus Miconazol OGB DPHO, MANLAK
17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason
## 1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g2 tube/kasus Betametason Kifa DPHO, MANLAK
## 2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g1 tube/kasus Scanderma Temp DPHO, MANLAK
2 Hidrokortison Asetat
## 1. krim 1%, tube @5g 2 tube/kasus Hydrocortison Mari DPHO, MANLAK
## 2. krim 2,5%, tube @5g 2 tube/kasus Hidrokortison Ikap DPHO, MANLAK
3 Desoksimetason
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 1. krim 0,25%, tube @10g1 tube/kasus Denomix Comb DPHO
## 2. krim 0,25%, tube @15g1 tube/kasus Inerson Intr DPHO
4 Diflukortolon Valerat
## 1. salep berlemak 0,1%, tube @10g1 tube/kasus Nerilon Intr DPHO
17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Salep 2 - 4
Kombinasi :
a. Asam Salisilat 2%
b. Belerang Endap 4%
## 1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Salep 2 - 4 Mari DPHO, MANLAK
2 Permethrin
## 1. krim 5%, tube @10gr 2 tube/kasus Scabimite Gale DPHO, MANLAK
17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
1 Urea
## 1. krim 10%, tube @20g 1 tube/kasus Moisderm Intr DPHO
## 2. krim 10%, tube @40g 1 tube/kasus Tupepe cream (6) Mdkn DPHO, MANLAK
## 3. krIm 20% Carmed (6) SDM NON DPHO
Soft u derm forte (6) Galenium NON DPHO
17.7 KAUSTIK
1 Polikresulen (Kondensasi metakresol
Sulfonat & metanal)
## 1. larutan, btl @10ml 1 btl/kasus Albothyl Phar DPHO
## 2. larutan, btl @100ml Albothyl (9) Phar NON DPHO
17.8 LAIN - LAIN
1 Bedak Salisil
## 1. serb. 2%, ktk @50 gr Talk Salicyl Ikap DPHO, MANLAK
2 Levertran
## 1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk DPHO, MANLAK
## 3 Hidroquinon Melanox ES (6) SDM NON DPHO
Cream 2 %, tube @ 15 g Melanox Forte (6) SDM NON DPHO
## 4 Sunscreen Parasol Cream SPF
15 (6)
SDM NON DPHO
cream
## 5 Kombinasi
Vitamin E
+ Alloe vera
Tube 20 gr Intersun spf 35 Cream
(6)
SDM NON DPHO
## 6 Kombinasi
Tretinoin
+ Hydroquinone
+ Furocinolone
Tube 15 gr Refaquin Cream (6) SDM NON DPHO
## 7 Kombinasi
Tretinoin 0,025%
+ clindamysin 1% Mediklin- TR (6) SDM NON DPHO
8 Retinoic Acid
## 1. 0,025 % Vitacid (6) SDM NON DPHO
## 2. 0,050 % Vitacid (6) SDM NON DPHO
## 9 Kolagen Biomoist (6) Ikapharmindo NON DPHO
Tube 500 gr
## 10 Moizturizer Ezerra (6) HOE NON DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
tube 10g
11 H2O
## 1. Cream tube 50 gr Ellgy (6) HOE NON DPHO
## 2. Lotion 250 ml Ellgy (6) HOE NON DPHO
12 Kombinasi :
Betain
+ polihexanide
## 1. solutio 350ml Prontosan (2) Braun NON DPHO
## 2. solutio 40ml Prontosan (2) Braun NON DPHO
13 Kombinasi :
Betain
+ polihexanide
+ glycerol
## 1. gel 30ml Prontosan (2) Braun NON DPHO
## 2. gel 250g Prontosan (2) Braun NON DPHO
14 Amorphous Hydrogel
## 1. gel 15g Askina (2) Braun NON DPHO
## 15 Kombinasi :
Eco Honey
+ glycerine
propylene glycol
PEG 4000
tube 20g Sanoskin Melladerm Plus (2)Interbat NON DPHO
## 16 Kombinasi :
+ Oxygen
ozone
olive oil
tube 15g Sanoskin Oxy (2) Interbat NON DPHO
17 Kombinasi
CPX + Vit C
Cream
## 1. 7g Dermatix ultra (2) Transfarma NON DPHO
## 2. 15g Dermatix ultra (2) Transfarma NON DPHO
18 Dermakel
17g
## 1. cream Dermakel (2) Soho NON DPHO
## 2. gel Dermakel (2) Soho NON DPHO
## 19 Kombinasi
Prilocaine + lidocaine Topsy (2) Galenium NON DPHO
Cream
## 20 Heparin Thrombopob (8) Tunggal NON DPHO
gel 20g
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 ORAL
1 Garam Oralit II
Kombinasi :
a. Natrium Klorida 0,70g
b. Kalium Klorida 0,30g
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g
d. Glukosa Anhidrat 4g
## 1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g Ramolit Rama DPHO, MANLAK
2 Kalium Klorida
## 1. tab. siap larut 600mg 90 tab. / bln KSR (4,10) Merc DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
3 K.L. Aspartate
## 1. tab. 300mg Kalipar (4) Temp DPHO
Aspar K (4,10) Tana DPHO
4 Calcium Polystyrene Sulfonat
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan
kadar Kalsium > 5,5 mEq/L guna menunda
dilakukannya hemodialisa.
## 1. serb, sachet @5g 15-30 gram/hari Kalitake (4,10) Dipa DPHO, MANLAK
dibagi dalam 2-3
kali pemberian.
Maks selama 5
hari sampai
dengan dialisa
dilakukan
5 Zink
Diberikan bersama oralit
## 1. tab. 20mg 20 tab/kasus Zink Infa DPHO, MANLAK
## 2. sir. 10 mg/ml, btl @100ml2 btl/kasus Zinkid (5) Infa DPHO
18.2 PARENTERAL
1 Glukosa
## 1. infus 5%, btl @500ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 5% (1,2)Bbmi DPHO, MANLAK
Glukosa 5% Wida DPHO
## 2. infus 10%, btl @500ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% (1,2)Bbmi DPHO, MANLAK
Glukosa 10% Wida DPHO
## 3. infus 40%, btl @25ml 3 btl/hari Otsu-D40 (1) Otsu DPHO, MANLAK
2 Kalium Klorida
Untuk hipokalemia
## 1. inj. 7,46%, vial @25 ml 4 vial/hari Otsu - KCl. 7,46% (1) Otsu DPHO, MANLAK
3 Natrium Klorida
## 1. lar. infus 0,9%, btl @500ml3 btl, kecuali Sod.Chlorida (NaCl) Wida DPHO, MANLAK
untuk Pasca Ecosol Natrium (1,2) Bbmi DPHO
Operasi TUR
Prostat, Operasi
Buli-buli, DHF, Dehidrasi
## 2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml3 btl, kecuali Sod.Chlorida (NaCl) Wida DPHO
untuk Pasca Ecosol Natrium Chlorida (1,2)Bbmi DPHO
Operasi TUR
Prostat, Operasi
Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
4 Ringer Laktat
## 1. lar. infus, btl @500ml 3 btl, kecuali pada Ecosol Ringer Laktat (1,2)Bbmi DPHO, MANLAK
pasien DHF, Ringer Laktat Wida DPHO
dehidrasi dan
pasien operasi
## 2. lar. infus, btl @1000ml 3 btl, kecuali pada WIDA RL (1) Wida DPHO
pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
5 Kombinasi :
a. Dextrosa 5%
b. Natrium Klorida 0,9%
## 1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS (1) Wida DPHO
Otsu-D5 NS (1) Otsu DPHO
6 Kombinasi : infus per L
a. NaCl 2,34g
b. KCl 0,75g
c. Na Laktat 2,24g
d. Dekstrosa anhidrat 27g
## 1. lar. infus, btl/softbag @500ml3 btl/hari KA EN 3 A (1) Otsu DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
Tridex 27A (1) Sanb DPHO
7 Kombinasi : infus per L
a. NaCl 1,75g
b. KCl 1,5g
c. Na Laktat 2,24g
d. Dekstrosa Anhidrat 27g
## 1. lar. infus, btl/softbag @500ml3 btl/hari Wida HSD Wida DPHO, MANLAK
KA EN 3 B (1) Otsu DPHO
8 Natrium Bikarbonat
## 1. inj. 8,4%, infus @25ml 6 vial/hari Meylon (1) Otsu DPHO, MANLAK
9 Larutan Nutrisi Kombinasi
a. Glukosa 5%
b. Natrium Klorida 0,45%
## 1. lar. infus, btl/softbag @500ml3 btl/hari Wida D5-1/2 NS (1) Wida DPHO, MANLAK
Infusan D5 + 1/2 NS (1)Sanb DPHO
10 Larutan Nutrisi Kombinasi
a. Glukosa 2,5%
b. Natrium Klorida 0,45%
## 1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa + 0,45% NaClWida DPHO
Otsu-D2,5, 1/2 NS (1) Otsu DPHO
11 Larutan Nutrisi DOEN
Kombinasi :
a. Glukosa 5%
b. Natrium Klorida 0,225%
## 1. lar. infus, btl/softbag @500ml3 btl/hari Wida D5-1/4 NS (1) Wida DPHO, MANLAK
Infusan D5 + 1/4 NS (1)Sanb DPHO
12 Larutan Nutrisi Kombinasi
a. Asam Amino 50g/L
b. D.Sorbitol 100g/L
c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L
d. Inositol 0,5g/L
e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L
f. Piridoksin Hcl (Vitamin B6) 0,04g/L
g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml
h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L
i. Mineral
## 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 5% E (1,10,14)Bbmi DPHO, MANLAK
Aminofusin L 600 (1,8,14)Kalb DPHO
13 Kombinasi :
a. Asam Amino
b. Xylitol
c. Vitamin
d. Mineral
## 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa (1,10)Fres DPHO
Comafusin Hepar (8,10)Finu DPHO
14 Kombinasi : infus per L
a. Asam Amino Essensial 18g
b. Histidin 69g
## 1. lar. Infus, btl @250ml 1 btl/hari Eas Pfimmer (1,8,10) Finu DPHO, MANLAK
15 Kombinasi : infus per L
a. Fruktosa 60g
b. Glukosa 33g
c. Xylitol 30g
## 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Triofusin 500 (1,8,14) Kalb DPHO
16 Kombinasi : infus per L
a. Fruktosa 120g
b. Glukosa 66g
c. Xylitol 60g
## 1. lar. infus, btl @500ml Triofusin E 1000 (24) Kalb NON DPHO
17 Kombinasi : infus per L
a. Na. 100mEQ, K 18mEQ
b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ
d. Sorbitol 50g
## 1. lar. infus, btl/softbag @500ml3 btl/hari Tutofusin Ops (1,8,14) Kalb DPHO, MANLAK
## 18 Kombinasi
L - alanine
+ L - glutamine
infus, 100ml Dipeptiven (2) Fres NON DPHO
## 19 Kombinasi :
minyak ikan 10%
+ EPA & DHA Omegaven (2) Fres NON DPHO
20 Kombinasi :
a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar
Tinggi
b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah
c. Na.Cl (tidak ada tirosin)
## 1. lar. infus, btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar (1,8,10)Kalb DPHO
21 Kombinasi : infus per L
a. Asam Amino 100mg
b. Nitrogen 15,7mg
c. Na. 2 mEQ
d. Asetat 120 mEQ
## 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E (1,10,14)Bbmi DPHO, MANLAK
Kalbamin (1,8,10,14) Finu DPHO
22 Kombinasi
a. Asam Amino 2,72%
b. Sorbitol 15%
## 1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Pan Amin G (1) Otsu DPHO
23 Nutrisi Lipid MCT/LCT
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
## 1. lar. infus 20%, btl @100ml2 btl/hari maks. Lipofundin MCT/LCT (1,10,14)Bbmi DPHO, MANLAK
selama seminggu Ivelip (8,10,14) Kalb DPHO
## 2. lar. infus10%, btl @500ml Ivelip (8) Kalb NON DPHO, MANLAK
24 Larutan Nutrisi Kombinasi
a. Asam Amino 40g
b. Glukosa & elektrolit 80g
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama
3 hari atau lebih
## 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag2 bag/hari Combiflex Peri (1,10,14)Bbmi DPHO
@1000ml Clinimix (1,8) Kalb DPHO
## 2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag Clinimix N9G20E (14) Kalbe NON DPHO
@1000ml
25 Larutan Nutrisi Kombinasi
a. Asam Amino 3%
b. Glukosa 7,5%
c. Elektrolit + Zn
## 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @500ml2 bag/hari Aminofluid (1) Otsu DPHO
## 2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml2 bag/hari Aminofluid (1) Otsu DPHO
26 Kombinasi : infus per L
a. Na 140mEq
b. K 4mEq
c. Cl 109mEq
d. Ca 3mEq
e. Asetat 28mEq
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic
failure
## 1. lar. infus, btl/softbag @500ml3 btl/hari Infusan Ring AS (1) Sanb DPHO, MANLAK
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
27 Asam Amino Esensial & Non Esensial
Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.
## 1. infus 7%, btl @250ml 1 btl/hari Nephrosteril (1,10) Fres DPHO
28 Kombinasi :
Infus Lipid 20 %
Olive oil 80%
+ Soyben oil 20%
## 1. btl @ 100 ml Clinoleic (8,10,14,24) Kalbe NON DPHO
## 2. btl @ 250 ml Clinoleic (8,10,14,24) Kalbe NON DPHO
## 3. btl @500ml Clinoleic (8,10,14,24) Kalbe NON DPHO
## 29 Asam amino 6% Renxamin (8,10,24) Kalbe NON DPHO, MANLAK
Infus 6 %, btl @ 100 ml
## 30 Kombinasi :
Asam amino 50 g,
+ Vitamin
+ Elektrolit
Infus, btl @ 250 ml Kabiven (2) Fresenius NON DPHO
## 31 Kombinasi :
Na lactate 28.25 g
KCl 0.075 g
CaCl2 2 H2O 0.05 g Totilac (8) Kalbe NON DPHO
Infus
## 32 Maltose Infumal (1) Sanb NON DPHO, MANLAK
Larutan infus 10%, btl 500 ml
## 33 Natrium Klorida Na Cl 3 % Widatra NON DPHO, MANLAK
Lar Infus 3 %
## 34 Ringer Dekstose Infusan RD (1) Sanbe NON DPHO, MANLAK
Infus btl @ 500 ml
## 35 Ringer Asetat Malat Ringer fundin (1) Bbraun NON DPHO
Larutan infus, btl @ 500 ml
19 - OBAT MATA
19.1 SISTEMIK
1 Asetazolamid
## 1. tab. 250mg 90 tab/bln Glaucon (7) Cend DPHO, MANLAK
19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl.
## 1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml1 btl/kasus Pantocain 0,5% (7) Cend DPHO, MANLAK
## 2. tts. mata 1%, btl. @5ml Pantocain 1% (7) Cend NON DPHO
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
## 1. salep mata 1%, tube @3,5g1 tube/kasus Fungicid 1 % (7) Cend DPHO, MANLAK
2 Gentamisin
## 1. salep mata 0.3%, tube @3,5g1 tube/kasus Genoint (7) Erla DPHO, MANLAK
Genta Cend (7) Cend DPHO
## 2. tts mata 0,3%, btl @5ml1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Infa DPHO, MANLAK
Genoint (7) Erla DPHO
3 Oksitetrasiklin
## 1. salep mata 1%, tube @3,5g1 tube/kasus Oxytetracyclin (7) Kifa DPHO, MANLAK
4 Natamicin
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
## 1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml2 strip/kasus Natacen (7) Cend DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
5 Dibekacin Sulfat 0,3 %
## 1. tetes mata Dibekacyn (7) Meiji NON DPHO
botol 5 ml
6 Moksifloksasin
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
## 1. tts. mata 0,5%, btl @3ml1 btl/kasus Vigamox (7) Alco DPHO
7 Kloramfenikol
## 1. Salep mata 1%, tube @ 3,5 g Kloramfenikol OGB NON DPHO, MANLAK
Fenicol (7) Cendo NON DPHO
## 2. Tetes mata 1%, 5ml Kloramfenikol OGB NON DPHO
Fenicol (7) Cendo NON DPHO
## 8 Na. Sulfasetamid Sulfacetamid Erla Erla NON DPHO, MANLAK
Tetes mata 15%, btl @ 5 ml
## 9 Ciprofloksasin C. Ulcori (7) Cendo NON DPHO
Tetes mata 0,3%, btl 10 ml baquinor (7) Sanbe NON DPHO
## 10 Levofloxacin LFX (7) Cend NON DPHO
tetes mata Cravit (7) Ferron NON DPHO
## 11 Ofloxacin Floxa (7) Cendo NON DPHO
Tetes mata
19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI
1 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 5mg
c. Deksametason Na fosfat 1,3mg
## 1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Alletrol Compositum (7) Erla DPHO
Triaxitrol (7) Cend DPHO
## 2. salep mata, tube @3,5g1 tube/kasus Xitrol (7) Cend DPHO
2 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 3,5mg
c. Deksametason Na fosfat 1mg
## 1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Inmatrol (7) Intr DPHO
3 Kromolin Natrium
## 1. tts. mata 2%, btl. @15ml1 btl/kasus Convers (7) Cend DPHO
4 Kombinasi :
a. Framisetin Sulfat 5mg
b. Gramicidine 0.05mg
c. Deksametason 0.5mg
## 1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Cendo Fradex (7) Cend DPHO
Sofradex (7) Aven DPHO
5 Prednisolon Asetat
## 1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml1 strip/kasus P Pred (7) Cendo DPHO
6 Kombinasi :
a. Hidrokortison 5mg/ml
b. Kloramfenikol 10mg/ml
## 1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml1 btl/kasus Cendo Mycos (7) Cend DPHO
7 Kombinasi :
a. Hidrokortison 0.5%
b. Kloramfenikol 0.2%
## 1. salep mata 3,7%, tube @3,5g1 tube/kasus Cendo Mycos (7) Cend DPHO
8 Betametason
## 1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml1 btl/kasus Vosama (7) Cend DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 9 Dexametason Methason (7) Cendo NON DPHO
Tetes Mata 0,1 % , btl @ 5 ml
## 10 Hyaluronic Acid Hyalub (7) Cendo NON DPHO
Tetes mata Hyalid (7) Ferron NON DPHO
## 11 Kombinasi :
Asam .Borat 15 mg
+ Zn Sulfat. 1 mg
+ Eekulin 0,1 mg
+ BenzalkonimCl0,1mg
+ Dinatrium edetat 1mg
+ aquadest ad 1 ml
Tetes mata, btl @ 5 ml C.Asthenof (7) Cend NON DPHO
## 12 Kombinasi :
Tobramicin Tobroson (7) Cend NON DPHO
+ deksametason Tobradex (7) Alcon NON DPHO
Tetes Mata, btl @ 5 ml
## 13 Kombinasi :
Fluorometholon
+ Neomysin sulfat
Tetes Mata, btl @ 5 ml Polynel (7) Cendo NON DPHO
## 14 Kombinasi :
Eskulin 0,09%
+ Air kulit hemamelidis 2 %
+ Vit A 900 iu/ml
+ Kinikardin 0,1%
+ Fenazon 0,1%
+ Zn Sulf 0,1%
+ Menthol 0,0004%
+ Aqua Rosae 0,02%
+ As.Borat 1,3%
+ Na.Borat 0,04%
Tetes Mata, btl @ 5 ml Augentonic (7) Cendo NON DPHO
## 15 Tobramisin Tobrex (7) Alcon NON DPHO
Tetes Mata 0,3 % SF Tobro (7) Cend NON DPHO
btl @ 5 ml
## 16 Fluorometholon Flumetholon (7) Ferron NON DPHO
tts mata Posop (7) Cendo NON DPHO
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
## 1. tts. mata 0,5%, btl @5ml1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% (7) Cend DPHO, MANLAK
## 2. tts. mata 1%, btl @5ml Cendo Tropin 1% Cend NON DPHO, MANLAK
2 Homatropin Hidrobromid
## 1. tts. mata 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Homatro 2 % (7) Cend DPHO, MANLAK
3 Tropikamid
## 1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % (7) Cend DPHO, MANLAK
4 Cyclopentolat Cyclon 1 % (7) Cendo NON DPHO
## 1. tts. Mata
5 Kombinasi :
Polyethylene glycol 5 mg
+ Sodium Hyaluronate 1.5 mg
Sodium Chloride 50 mg
## 1. mini dose Siloxan (7) Cendo NON DPHO
## 2. tetes mata 5ml Siloxan (7) Cendo NON DPHO
## 6 Pirenoxine 0,05 mg Lenticular (7) Cendo NON DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
mini dose
## 7 Polyvinylpyrolidone 20 mg/ml Protagenta (7) Cendo NON DPHO
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Pilokarpin
## 1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml2 btl/kasus Triacarpin 2% (7) Cend DPHO, MANLAK
## 2. tts. mata 4% (HCl/Nitrat), btl @5ml Triacarpin 4% Cend NON DPHO, MANLAK
2 Timolol
## 1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% (7)Prat DPHO, MANLAK
## 2. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% (7) Prat DPHO, MANLAK
3 Latanoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan
Timolol
## 1. tts. mata 0,01%/0.6ml, tube @5 x 0.6ml1 strip/15 hari Glaopen (7) Cend DPHO
## 2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml1 btl./bln Xalatan (7) Pfiz DPHO
4 Brinzolamide
Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk
merespon dengan pemberian Latanoprost atau
Travoprost.
## 1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/bln Azopt (7) Alco DPHO
5 Travoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan
Timolol
## 1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml1 btl./bln Travatan (7) Alco DPHO
## 6 Betaksolol HCl Tonor (7) Cend NON DPHO
Tetes mata 0,5 %, btl @ 5 ml
## 7 Kombinasi :
Latanopros C. Glauplus (7) Cend NON DPHO
+ Timolol maleat
## 8 Dorzolamide C. Dorzol (7) Cend NON DPHO
Tetes mata
19.2.6 LAIN - LAIN
1 Dinatrium Edetat
## 1. tts. mata 0,35% , btl @15ml1 btl/kasus EDTA Cend DPHO
2 Metilselulosa
## 1. lar. 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Isotic Tearin (7) Prat DPHO
3 Tetrahidrozolin HCl
## 1. tts. mata 0,05%, btl @5ml1 btl/kasus Visto Glob DPHO
4 Kombinasi :
a. Natrium Klorida 8,664mg
b. Kalium Klorida 1,32mg
## 1. tts. mata, btl @15ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers (7) Cend DPHO
5 Asiklovir
Hanya utk kasus keratitis herpetiformis
## 1. salep mata 3%, tube @3,5g1 tube/kasus Hervis (7) Cend DPHO
## 6 Na Diklofenak Noncort (7) Cend NON DPHO
Tetes Mata 1mg/ml, btl @ 15 ml Voltara Optha (7) Novartis NON DPHO
## 7 Nafazolin HCl Vasacon Cendo NON DPHO
Tetes Mata 0,05%, btl @ 15 ml Vasacon A Cendo NON DPHO
## 8 Kombinasi :
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
CaCl2 anhidrat 0,075g
+ Kalium Iodida 0,075g
+ Na Tiosulfat 0,075g
+ Fenil merkuri nitrat 0,3 mg
Tetes mata, btl @ 15 ml C. Catarlent ED (7) Cendo NON DPHO
## 9 Kombinasi
Vit. A 1000 IU/mL Rephitel (7) Cendo NON DPHO
+ Aneurin Hydrocloride 0.5 mg/mL
calcium pantolenat 5 mg/mL
Salep mata
## 10 Kombinasi :
Vit. A Occulent A (7) Cendo NON DPHO
Palmitate 10 mg
Salep mata
## 11 Kombinasi :
HPMC 5.00 mg Eye fresh plus (7) Cendo NON DPHO
dextran 70 1.00 mg
Gliserin 2.00 mg
## 12 Kombinasi
HPMC 2.00 mg Eye fresh mild (7) Cendo NON DPHO
dextran 70 1.00 mg
## 13 Kombinasi :
Poloxamer 188 Blephagel (7) Kalbe Vision NON DPHO
PEG 90
carbomer
methylparaben
sodium borate
aqua
## 14 Kombinasi :
N-acetylcarnosine Clarastill (7) Kalbe Vision NON DPHO
carboxymethylcellulose 0.3%
methyl p-hydroxybenzoate 0.030%
propyl p-hydroxybenzoate 0.012%
glycerin
disodium edetate
sodium chloride
sodium tetraborate
pottasium bicarbonate
purified water
## 15 Povidon iodin TM Solujod (7) Cendo NON DPHO
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Kloramfenikol
## 1. tts. telinga 3%, btl @5ml1 btl/kasus Chloramphenicol Erla DPHO
## 2 Ciprofloksasin
Tetes telinga 3 mg/ml, btl @ 5 ml Baquinor (13) Sanbe NON DPHO
## 3 Ofloksasin
Tetes telinga 3 mg/ml, btl @ 5 ml Tarivid otic (13) Kalbe NON DPHO
## 4 Kombinasi :
Polimiksina BSO4 10.000 IU
Neomisina SO4 5 mg
Lidokain HCl 40 mg
Fludrokortison Asetat 1 mg
Botol 10 ml Otopraf (13) Dava NON DPHO
## 5 Kombinasi :
Chloramphenicol 5%
Polimiksin B Sulfat 10.000 IU
Benzocain 1%
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
Nipagin 1%
Botol 10 ml Otollin (13) Kalb NON DPHO
## 6 Docusate Na 5mg Forumen (13) Sanb NON DPHO
Tetes Telinga, 10ml
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Triamcinolone Acetonide
## 1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis1 btl / bln Nasacort AQ (10) Aven DPHO
2 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1
kali sehari
## 1. intranasal spray, btl @120 dosis1 btl / bln Avamys (10) Glax DPHO
20.3 LAIN - LAIN
1 Karbogliserin
## 1. tts. telinga 10%, btl @5ml1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk DPHO, MANLAK
2 Oksimetazolin Hidroklorid
## 1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc DPHO, MANLAK
## 2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml1 btl/kasus Iliadin Spray Merc DPHO, MANLAK
3 Sea water nasal irigation
## 1. clasic 50ml Sterimar (13) Hyphens Pharma NON DPHO
## 2. baby 100ml Sterimar (13) Hyphens Pharma NON DPHO
## 3. Hipertonic Sterimar (13) Hyphens Pharma NON DPHO
## 4 Nasal Irigation BNS (13) Novell NON DPHO
5 Mouth Spray & Gel
## 1. Mouth Spray Bioxtra (13,14) Kalbe NON DPHO
## 2. Mouth Gel Bioxtra (13,14) Kalbe NON DPHO
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
## 1. tab. salut 0,125mg (Maleat) Metherinal Land DPHO, MANLAK
## 2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml5 amp/hari Pospargin Kalb DPHO, MANLAK
2 Oksitosin
## 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml5 amp/kasus Induxin Kalb DPHO, MANLAK
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Magnesium Sulfat
## 1. inj. 20%, amp @20ml Otsu-MgSO4 20 Otsu DPHO, MANLAK
## 2. inj. 40%, amp @20ml Otsu-MgSO4 40 Otsu DPHO, MANLAK
2 Isoksuprin HCl
## 1. tab. 20mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa DPHO
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
## 1. tab. 10mg 60 tab/bln Frisium (4,8,11) Aven DPHO
Clofritis (8,11) Mers DPHO
2 Alprazolam
a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa.
b. Hanya untuk kasus :
- panic attack Maks 2
minggu/kasus
- panic disorder 30 tab/bulan
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 1. tab. 0,5mg Alprazolam (4) OGB DPHO, MANLAK
Zypraz (4,8,11) Kalb DPHO
## 2. tab. 1 mg Alprazolam OGB DPHO, MANLAK
Zypraz (4,8,11) Kalb DPHO
## 3. tab. 0,25mg Zypraz (4,8) Kalb NON DPHO, MANLAK
## 4. tab. 0,5mg XR Xanax XR (11) Pfizer NON DPHO
## 5. tab. 1mg XR Xanax XR (11) Pfizer NON DPHO
3 Lorazepam
## 1. tab. 2mg 30 tab/bln Merlopam (8,11) Mers DPHO
## 2. tab. 0,5mg Merlopam (8) Mers NON DPHO
## 3. tab. 1mg Merlopam (8) Mers NON DPHO
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
## 1. tab. sal. 25mg (HCl) 60 tab/bln Amitriptyline (11) OGB DPHO, MANLAK
2 Imipramina HCl
## 1. tab. 25mg 30 tab/bln Tofranil (11) Lani DPHO, MANLAK
3 Maprotilin HCl
## 1. tab. 25mg 30 tab/bln Mavelline Nove DPHO
## 2. tab. 50mg 30 tab/bln Sandepril (8,11) Mers DPHO
Ludiomil (11) Lani DPHO
4 Fluoxetine HCl
Untuk:
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive compulsive
## 1. kaps. 10mg 30 kaps/bln Zac (11) Ikap DPHO
Kalxetin (8,11) Kalb DPHO
## 2. kaps. 20mg 30 kaps/bln Kalxetin (8,11) Kalb DPHO
Elizac (11) Mers DPHO
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF
1 Klomipramin
Untuk:
a. Cataplexy yang berhubungan dengan
narcolepsy
b. Gangguan obsessive compulsive
## 1. tab. 25mg (HCl) 30 tab/bln Anafranil (11) Nova DPHO, MANLAK
22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
## 1. tab. 0,5mg 90 tab / bln Haloperidol (11) OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab. 1,5mg 90 tab / bln Haloperidol (11) Infa DPHO, MANLAK
## 3. tab. 5mg 90 tab / bln Haloperidol (11) Infa DPHO, MANLAK
## 4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml Lodomer Mers DPHO, MANLAK
a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
## 5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas (11) John DPHO, MANLAK
Hanya untuk monoterapi maintenance pada
pasien schizophrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
2 Klorpromazin
## 1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine (9) Aptk DPHO, MANLAK
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 2. tab. salut 100mg (HCl) 90 tab/bln Cepezet 100 (8,11) Mers DPHO, MANLAK
## 3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml Cepezet (8,11) Mers DPHO, MANLAK
a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
3 Trifluoperazin
## 1. tab. 5mg 90 tab/bln Stelosi (11) Mers DPHO, MANLAK
Trifluoperazin (11) Dava DPHO
4 Risperidone
a. Monoterapi schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang
tidak merespon terhadap pemberian lithium atau
valproat
## 1. tab. 1mg 60 tab/bln Persidal (11) Mers DPHO
Zofredal (11) Kalb DPHO
## 2. tab. 2mg 90 tab/bln Persidal (11) Mers DPHO
Zofredal (11) Kalb DPHO
5 Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran
terhadap obat neuroleptik lain
## 1. tab. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 (11) Mers DPHO, MANLAK
## 2. tab 50mg Clorilex 50 (11) Mers NON DPHO
## 3. tab. 25mg Clozaril 25 (11) Nova NON DPHO, MANLAK
6 Olanzapine
## 1. kap. salut 5mg 60 tab/bln Olandoz 5 (10,11) Sand DPHO
a. Monoterapi schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang
tidak respon terhadap pemberian lithium atau
valproat
## 2. kap. salut 10mg 60 tab/bln Olandoz 10 (11) Sand DPHO
a. Monoterapi schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang
tidak respon terhadap pemberian lithium atau
valproat
## 3. inj. 10mg/vial Zyprexa RAIM (11) Elly DPHO, MANLAK
a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita
schizoprenia
b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang
7 Flufenazin
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien
schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral
## 1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml1 amp / 2 minggu Flufenazine (11) Aptk DPHO
8 Quetiapine
a. Hanya untuk schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang
tidak respon terhadap pemberian lithium atau
valproat
## 1. tab. 200mg 60 tab/bln Seroquel (11) Asca DPHO
## 2. Tab XR 300 mg Seroquel XR (11) Astra Zeneca NON DPHO
9 Zotepin
## 1. Tablet 25 mg Lodopin ( 11) Kalbe NON DPHO
## 2. Tablet 50 mg
## 10 Klonazepam Riklona (8,11) Mersi NON DPHO
Tablet 2 mg
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 11 Sertralin HCl Serlof (8,11) Kalbe NON DPHO
Tablet 50 mg Zoloft (11) Pfizer NON DPHO
## 12 Escitalopram Cipralex (8,11) Lundbeck NONDPHO
Tablet 10 mg
13 Sulpiride
## 1. Kapsul 50 mg Dogmatil (11) Soho NON DPHO
## 2. Kapsul 200 mg Dogmatil (11) Soho NON DPHO
14 Aripripazole
## 1. Tablet 5 mg Abilify (11) Otsuka NON DPHO
15 Lithium carbonat
## 1. Tablet 200 mg Frirmania (11) Mersi NON DPHO
16 Venlafaxcin
## 1. Tablet 75 mg Efexor XR (11) Wyeth NON DPHO
22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD
1 Methylphenidate HCl
## 1. tab. 10mg 30 tab/bln Prohiper (11) Mers DPHO, MANLAK
23 - OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200mg
b. Magnesium Hidroksida 200mg
## 1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Muti DPHO, MANLAK
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200mg
b. Magnesium Hidroksida 150mg
## 1. tab. kunyah Stomach Muti DPHO
2 Antasida DOEN II
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Magnesium Hidroksida
## 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)1 btl/kasus Trianta Ifar DPHO, MANLAK
## 2. susp., btl @100 ml 1 btl/kasus Ranacid Forte Rama DPHO
3 Ranitidine
## 1. tab. 150mg Ranitidine OGB DPHO, MANLAK
## 2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml2 amp/hari Ranitidine OGB DPHO, MANLAK
4 Sukralfat
## 1. tab. 500mg Mucogard (2,10) Soho DPHO
Ulsidex (10) Dexa DPHO
## 2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml Ulsafate (5,8,10,15) Comb DPHO
Mucogard (2,10) Soho DPHO
## 3. susp. 100mg/5ml, btl @100ml Propepsa (5) Gracia NON DPHO
Inpepsa (2) Fahrenheit NON DPHO
5 Lansoprazol
## 1. kaps. 30mg Maks 4 Lansoprazole OGB DPHO
Untuk terapi jangka pendek pada kasusminggu/kasus Sopralan (10) Mers DPHO
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
## 2. inj. 30 mg/ml, vial 1-3 amp/hari Prosogan (10) Take DPHO
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayatmaks 3 hari
perdarahan saluran cerna
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
6 Omeprazole
## 1. kaps. 20mg Maks 4 Omeprazole Hexp DPHO, MANLAK
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukakminggu/kasus
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan
## 2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml1-3 amp/hari, OMZ (3,4,8,10) Ferr DPHO
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayatmaks 3 hari Ozid iv (2,10) Dava DPHO
perdarahan saluran cerna
## 7 Oxetazain Strocain (10) Eissai NON DPHO
tab
8 Ocreotid
## 1. inj Sandostatin (10) Novartis NON DPHO
Octide (10) Fahrenheit NON DPHO
## 9 Kolagogum Irbosyd (10) Fahrenheit NON DPHO
Duspatalin (10) Abbot NON DPHO
## 10 Otilonium Bromidum Spasmomen (10) Dexa NON DPHO
Tablet 40 mg
## 11 Misoprostol Cytotec (9) Pfiz NON DPHO
Tablet 200 mcg Gastrul (9) Fahr NON DPHO
Hanya untuk kasus perdarahan post partum
## 12 Dinoproston (PGE2) Prostin E2 (9) Pfiz NON DPHO
13 Somatostatin
## 1. Injeksi vial 250 mcg Somatostatin (10) Inmark NON DPHO
## 2. Injeksi vial 3 mg Somatostatin Lyomark (10)Combiphar NON DPHO
Somatostatin (10) Inmark NON DPHO
## 14 Rebamipida Mucosta (8,10) Otsuka NON DPHO
Tablet 100 mg Sysmuco (10) Fahrenheit NON DPHO
## 15 Cisapride Acpulsif (10) Dexa NON DPHO
Tablet 5 mg Stimulit (10) Fahrenheit NON DPHO
## 16 Teprenon Purubex (10) InaMedica NON DPHO
Tablet 50 mg
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
## 1. tab. 50mg Omedrinat Muti DPHO, MANLAK
2 Klorpromazin
1. tab. sal. 25mg (HCl)
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)
## 2. inj. 5mg/ml,amp @ 2ml Klorpromazin Aptk DPHO
3. inj. 25mg/ml,amp @ 2ml
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)
3 Metoklopramid
## 1. tab. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid (9) OGB DPHO, MANLAK
Sotatic (10) Prat DPHO
## 2. sir, btl @60ml 1 btl/kasus Omevomid Muti DPHO, MANLAK
## 3. drop, btl @10ml 1 btl/kasus Vomipram Cors DPHO, MANLAK
## 4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml10 amp/kasus Sotatic (1,10) Prat DPHO, MANLAK
4 Ondansetron
a. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
pemberian kemoterapi
b. Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah
muntah pada pemberian kemoterapi yang highly
emetogenic
## 1. tab. 4mg Ondansetron OGB DPHO, MANLAK
Ceteron (1,2,14) Comb DPHO
## 2. tab. 8mg Ondansetron (9,10) OGB DPHO, MANLAK
## 3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml Ondansetron OGB DPHO, MANLAK
Ceteron (2,14) Comb DPHO
## 4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml Ondansetron OGB DPHO, MANLAK
Onetic 8 (1,2,10) Prat DPHO
## 5. sir 5mg/ml, btl @30ml Narfoz sirop (5) Pharos NON DPHO
5 Domperidon
## 1. sir 5mg/ml, btl @60ml Domperidon OGB DPHO
## 2. tab. 10mg Domperidon (5) OGB NON DPHO
Vometa (5,10) Dexa NON DPHO
## 3. tab. 50mg Vomitas (5) Kalbe NON DPHO
6 Granisetron HCl
## 1. Ampul1mg/ml Granon (1,2,10) Dexa Medica NON DPHO
## 2. Ampul 3mg/ml Granon (1,2,10) Dexa Medica NON DPHO
## 7 Palonosetron Paloxi (13,14) Kalbe NON DPHO
Injeksi vial0,25 mg/5ml
## 8 Tropisentron Navoban (9) Novartis NON DPHO
Injeksi 5 mg
23.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a. Bismut Subgalat 150mg
b. Heksaklorofen 2,5mg
c. Lidokain 10mg
d. Seng Oksida 120mg
## 1. supp. @ 2g 10 supp/kasus Antihemoroid SupositoriaAptk DPHO, MANLAK
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
## 1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml10 amp/kasus Atropin (1) Infa DPHO, MANLAK
Atropin (1) Ethi DPHO
2 Hiosin -N Butil Bromid
## 1. tab./kap. 10mg Scobutrin (10) Land DPHO, MANLAK
## 2. inj. 20mg/ml, apm @1ml3 amp/hari Hyoscine inj Otto DPHO, MANLAK
3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran
empedu dan saluran kemih.
## 1. kaps. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana DPHO
4 Papaverin
## 1. Tablet 40 mg Papaverin OGB NON DPHO
## 2. Injeksi 40 mg/ml Papaverin OGB NON DPHO
23.5 OBAT DIARE
1 Kombinasi :
a. Kaolin 550mg
b. Pektin 20mg
## 1. tab. Kaolin + Pektin Aptk DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 2 Atapulgit New Diatab (5) Biomedis NON DPHO
Tablet 630 mg Biodiar (10) Sandoz NON DPHO
## 3 Lactobacilus Sporogenes L bio (5) Lapi NON DPHO
Tablet 50 juta iu Interlac drop (5) Interbat NON DPHO
## 4 Nifuroxasid Nifural (5) Medifarma NON DPHO
Syrup 250 mg/5 ml, btl @ 60 ml
## 5 Kombinasi:
Kaolin Neo kaolana (5) Sanbe NON DPHO, MANLAK
+ Pektin, Syrup @ 60 ml
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil
Untuk obstipasi
## 1. tab. 5mg 15 tab/kasus Laxana Ifar DPHO, MANLAK
## 2. suppositoria 5mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh DPHO
## 3. suppositoria 10mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh DPHO
2 Kombinasi:
a. Fenolftalein
b. Liq. Parafin
c. Gliserin
## 1. susp/emuls, btl @60ml 1 btl/kasus Kompolax Ifar DPHO
## 3 Laktulosa Duphalac (10) Abbot NON DPHO
Larutan @ 3,4 g/5 ml Pralax (10) Fahrenheit NON DPHO
## 4 Na lauryl sulfoacetatae
+ Na citrate
+ Sorbic acid
+ PEG
enema 5ml Microlac (5) Pharos NON DPHO
## 5 Polietilen glikol (PEG). Niflec Powder (10) Meiji NON DPHO
24 - OBAT SALURAN NAPAS
24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
## 1. tab. scored 200 mg Aminopyline OGB DPHO
## 2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml Phaminov Phap DPHO, MANLAK
2 Efedrin
## 1. tab. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa DPHO, MANLAK
3 Salbutamol
## 1. tab. 2mg (sbg. Sulfat) Salbutamol OGB DPHO, MANLAK
## 2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Mola DPHO, MANLAK
## 3. sir. 2mg/ml, btl @100ml Salbutamol OGB DPHO
## 4. i.h. 100mcg/puff, tbg @200 dosisAsma persisten Ventolin inhaler (10) Glax DPHO
Hanya untuk : ringan-sedang,
a. Serangan asma akut SOPT :
b. Bronkospasme yang menyertai PPOK1 tbg/bln
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
Asma persisten
berat dan PPOK :
2 tbg/bln (harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
## 5. nebules, vial @2,5mg Hari pertama Ventolin nebules (10) Glax DPHO
Hanya untuk : maks 8 vial/hari,
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
a. Serangan asma akut selanjutnya maks
b. Bronkospasme yang menyertai PPOK4 vial/hari.
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
4 Terbutalin Sulfat
## 1. tab. 2,5mg Molasma Mola DPHO
## 2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml1 btl/kasus Terasma Mdkn DPHO
## 3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml4 amp/hari Relivan Nove DPHO
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK
## 4. turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca DPHO
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK
## 5. respules 2,5mg/ml Hari pertama Bricasma Respules Asca DPHO
Hanya untuk serangan asma akut dan/ataumaks 8 vial/hari,
PPOK selanjutnya maks
4 vial/hari.
Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
5 Teofilin
## 1. tab. 150mg Teofilin Aptk DPHO, MANLAK
## 2. tab. SR 300mg 30 tab/bulan Retaphyl SR (10) Kifa DPHO, MANLAK
## 3. sir. 100mg/15ml, btl @100ml Bronsolvan (5) kalbe NON DPHO
6 Budesonide
## 1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosisAsma persisten Pulmicort Turbuhaler (10)Asca DPHO
Tidak untuk serangan asma akutringan-sedang : 1
tbg/bln
## 2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosisAsma persisten Obucort Swinghaler Otsu DPHO
Tidak untuk serangan asma akutberat : 2 tbg/bln
(harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
## 3. respules 0,25mg/ml, resp @2mlHari pertama Pulmicort Respules (5,10)Asca DPHO
Hanya untuk serangan asma akutmaks 5 vial/hari,
selanjutnya 2
## 4. Kapuls 3 mg
7 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut
## 1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis1 tbg / 1 bln Berotec MDI (5,10) Boeh DPHO
## 2. 0,1% solutio 50ml Berotec sol (5) Boeh NON DPHO
8 Kombinasi:
a. Ipratropium Bromida 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg
## 1. nebules, vial/amp @2,5mlHari pertama Farbivent (10) Prat DPHO
Hanya untuk : maks 8 vial/hari, Combivent-UDV (5) Boeh DPHO
a. Serangan asma akut hari selanjutnya
b. Bronkospasme yang menyertai PPOKmaks 4 vial/hari.
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)Kasus ICU maks
10 vial/hari.
9 Kombinasi:
## 1. Salmeterol Xinafoate 25mcg,
Tidak diberikan pada kasus asma akut
- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis1 tbg/bln Seretide Inhaler 50 (5) Glax DPHO
## 2. Salmeterol Xinafoate 50mcg,
Fluticasone Proprionat 100mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis1 tbg/bln Seretide Diskus 100 (10)Glax DPHO
## 3. Salmeterol Xinafoate 50mcg,
Fluticasone Proprionat 250mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
- diskus. 250mcg/puff, tbg @60 dosis1 tbg/bln Seretide Diskus 250 (5,10)Glax DPHO
## 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg,
Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK2 tbg/bln (Harus
- diskus. 500mcg/puff, tbg @60 dosismelampirkan hasil Seretide Diskus 500 (10)Glax DPHO
pemeriksaan
spirometri)
10 Fluticasone Propionate
Tidak untuk maintenance terapi asma
## 1. nebules 0,5mg, amp @2mlHari Pertama Flixotide nebules (5,10) Glax DPHO
maks 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari.
## 2. Inhaler 50 µg/dose Flixotide MDI (5) Glaxo NON DPHO
11 Budesonide - Formoterol (FixedAsma persisten
Combination ) ringan-sedang : 2
tbg/bln
Asma persisten
berat : 3 tbg/bln
## 1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis(harus Symbicort (10) Asca DPHO
Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
## 2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosisAsma persisten Symbicort (10) Asca DPHO
a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 thringan-sedang : 2
b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOKtbg/bln
berat Asma persisten
berat dan PPOK
berat : 3 tbg/bln
(harus melampirkan hasil
12 Ipratropium Bromida
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak
untuk jangka panjang
## 1. inh. 20mgc/puff, tbg @ 200 dosis1 tbg/bln Atrovent (10) Boeh DPHO
## 2. solution Atrovent sol (5) Boeh NON DPHO
13 Clenbuterenol HCl
## 1. Tablet 10 µg Spiropent (5) Boeh NON DPHO
## 2. Tablet 20 µg Spiropent (5) Boeh NON DPHO
14 Indacaterol
## 1. Inhaler, 150 Onbrez (10) Novartis NON DPHO
## 2. Inhaler, 300 Onbrez (10) Novartis NON DPHO
15 Procaterol
## 1. Tablet 25 mcg Ataroc mini (5) Novell NON DPHO
## 2. Sirop 5 ug/ml Ataroc sirop (5) Novell NON DPHO
24.2 PPOK
1 Tiotropium
## 1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller1 x setahun Spiriva Combo (10) Boeh DPHO
Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller
## 2. kaps. 18 mcg/dosis, refill30 tab/bln Spiriva Refill (10) Boeh DPHO
24.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan HBr
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 1. tab. salut 15mg Dextromethorphan OGB DPHO, MANLAK
## 2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml1 btl/kasus Dekstrometorpan OGB DPHO, MANLAK
2 Kodein (HCl/Fosfat)
## 1. tab. 10mg Codein Kifa DPHO, MANLAK
## 2. tab. 15mg Codein Kifa DPHO, MANLAK
## 3. tab. 20mg Codein Kifa DPHO, MANLAK
24.4 EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat
## 1. tab. 100mg Gliseril Guaiakolat OGB DPHO, MANLAK
2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)
## 1. sir., btl @100ml 1 btl/kasus O.B.H OGB DPHO, MANLAK
## 2. sir., btl @200ml 1 btl/kasus O.B.H OGB DPHO, MANLAK
3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :
a. Difenhidramin HCl 13,5mg
b. Amonium klorida 131,5mg
c. Na-sitrat 55mg
d. Mentol 1mg
e. Alkohol 5%
## 1. sir., btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Graf DPHO, MANLAK
## 2. sir., btl @100ml 1 btl/kasus Ramadryl expectoran Rama DPHO
4 Ambroksol
## 1. Tablet 30mg Ambroxol (10) OGB NON DPHO
Mucopect (5) Boechringer NON DPHO
Bronchopront (13) Combiphar NON DPHO
## 2. Syr 15 mg/ml Ambroxol (10) OGB NON DPHO
Promuxsol syrup (5) Gracia NON DPHO
Bronchopront (13) Combiphar NON DPHO
## 3. Drop 15 mg/ml Promuxol drops (5) Gracia NON DPHO
5 Bromheksin
## 1. Tablet 8 mg Bisolvon (5) Boechringer NON DPHO
## 2. Syrup 4 mg/5ml Bisolvon (5) Boechringer NON DPHO
btl @ 60 ml
## 3. Solution 2mg/ml Bisolvon Solution (5) Boechringer NON DPHO
botol @ 50 ml
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress
Syndrome) pada neonatus
## 1. inj. 25mg/ml; vial @8mL Survanta Abbt DPHO
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
## 1. inj. Nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL3 amp/hari selama 10 hariN-Ace (10) Prat DPHO
## 2. Kapsul 200 mg Fluimucil (10,13) zambon NON DPHO
## 3. efervescent 600mg Siran eff (10,13) Inmark NON DPHO
## 4. inf Hidonac (10) Zambon NON DPHO
## 2 Guaifenesin Silex (10) Darya varya NON DPHO
syr
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
3 Erdostein
## 1. Kapsul 300 mg Vectrin (13) Dexa NON DPHO
Vestein (2) Kalb NON DPHO
## 2. Syrup 175 mg / 5ml Vectrine (5,13) Dexa NON DPHO
Btl @ 60 ml Mucotein (13) Combiphar NON DPHO
## 4 Pseudoefedrin HCL 7,5 mg alco drops (5) Interbat NON DPHO
Drop @10 ml Neo triaminic drop (5) Novartis NON DPHO
## 5 Mamothasone furoat Nasonex (13) MSD-SPI NON DPHO
Nasal spray
## 6 Dimenthindene maleat Fenistil Drops (5) Novartis NON DPHO
Drop 0,1 %
7 Kombinasi:
Tripolidin 2,5mg
+ PseudoefedrinHCl 60 mg
## 1. Tablet Rhinofed (13) Dexa NON DPHO
Rhinos SR (13) Dexa NON DPHO
## 2. Syrup setiap 10 ml Rhinos SR (13) Dexa NON DPHO
btl @ 60 ml
## 8 Kombinasi :
Pseudoephedrin HCl 60 mg Telfas Plus (13) Sanofi NON DPHO
+ Fexofenadine
Tablet
## 9 Kombinasi:
Brompheniramine Maleate 2 mg Alco plus (5) Interbat NON DPHO
+ Pseudoefedrin HCl 30 mg
syrup btl @ 60 ml
## 10 Kombinasi :
Oxomemazine Comtusi (5) Combiphar NON DPHO
+ Glyceril Guaiacolat
Syrup 60 ml
25 - VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Askorbat (Vitamin C)
## 1. tab. 50mg Asam Askorbat Kifa DPHO, MANLAK
## 2. tab. 250mg Vitamin C Aptk DPHO, MANLAK
2 Kalsium Laktat
## 1. tab. 500mg Kalsium Laktat Phap DPHO, MANLAK
3 Piridoksin HCl (Vitamin B6)
## 1. tab. 10mg Vitamin B6 Muti DPHO, MANLAK
## 2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B6 Ikap DPHO, MANLAK
4 Tiamin HCl (Vitamin B1)
## 1. tab. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B1 Muti DPHO, MANLAK
## 2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B1 Phap DPHO, MANLAK
5 Vitamin - B Complex
## 1. tab. Vitamin - B Complex Mari DPHO, MANLAK
6 Kombinasi :
a. Fursultiamin HCl 25mg/ml
b. Glukosa 2000mg/ml
Hanya untuk kasus post operatif
## 1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml2 amp/hari Alinamin F (9) Take DPHO
7 Kombinasi :
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
a. Vit B1 mononitrate 100mg
b. Vit B6 200mg
c. Vit B12 250mcg
## 1. tab./kap. salut selaput 30 tab/bln Grahabion Graf DPHO
8 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100mg
b. Vit B6 100mg
c. Vit B12 5000mcg
## 1. tab. 30 tab/bln Sohobion (2) Soho DPHO
## 2. inj., amp@ 3ml Sohobion (2) Soho DPHO
9 Calcitriol
Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4
ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol
## 1. kaps. Lunak 0,25mcg Anak-anak : Oscal (2,10) Dank DPHO
1 tab/hari maks 30
10 Risedronate Na
## 1. tab 5mg Osteonate (2) Kalb NON DPHO
Actonel (10) Sanofi NON DPHO
## 2. tab 35mg Ristonate (2) Phap NON DPHO
## 11 Alendronate Fosamax (10) MSD NON DPHO
## 12 Strontium Ranelate Protos (10) Aventis NON DPHO
13 Vitamin A
## 1. Tablet 6000 IU Vit A 6.000 Kifa NON DPHO
## 2. Tablet 20. 000 IU Vit A 20.000 (9) Kifa NON DPHO
## 14 Vitamin E Toco E (13) Futamed NON DPHO
Tablet Eturol (9) Escolab NON DPHO
## 15 Kombinasi :
Ca hydrogen phospat
+ Ca citrat
Vit D, tab Dumocalcin plus (10) Actavis NON DPHO
26 - LAIN-LAIN
1 Kalsium Karbonat
## 1. tab./tab. kunyah 500mg90 tab. / bln Osteocal Nich DPHO
2 Air untuk injeksi
## 1. inj., amp @ 25ml Otsu Water Inj Otsu DPHO, MANLAK
3 Air untuk irigasi
## 1. lar. infus, btl @1000ml WIDA WI (Unicap) Wida DPHO
4 Kombinasi:
a. Sorbitol 13,40g
b. Docusat Sodium 0,01g
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan
operasi
## 1. btl. 1 btl/tindakan YAL Tpam DPHO
5 Natrium Phospat
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan
operasi
## 1. btl @133ml 1 btl/tindakan Fleet Enema (8,9,10,15)Comb DPHO
Fosen (2,10) Prat DPHO
## 2. btl @45ml
Fleet Phosposoda
(2,9,10,15) Combiphar NON DPHO
## 6 Psylium hidofilikmuciloid Mulax (2,10) Fahrenheit NON DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
7g
7 Kalsium Asetat
Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan
gagal ginjal
## 1. tab. 667mg 120 tab/bln Lenal Ace Nhil DPHO
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
## 1. kaps. lunak 25mg 5 mg/kgBB/hari Sandimun Neoral (10) Nova DPHO
## 2. kaps. lunak 100mg 90 kap/bln Sandimun Neoral (10) Nova DPHO
## 3. kaps. lunak 50mg Sandimun Neoral (10) Nova NON DPHO
2 Mycophenolate Morfetil
Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus
transplantasi organ
## 1. kap. 500mg Cellcept (10) Roch DPHO
## 2. Tablet 180 mg Myfortic(10) Novartis NON DPHO
## 3. Tablet 360 Myfortic(10) Novartis NON DPHO
3 Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)
## 1. tab. 0,25mg Certican (10) Nova DPHO
## 2. tab. 0,50mg Certican (10) Nova DPHO
4 Tacrolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)
## 1. kap. 0,5mg Prograf (10) Aste DPHO
## 2. kap. 1mg Prograf (10) Aste DPHO
5 Metotreksat
## 1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) Metotreksat Aptk DPHO, MANLAK
Untuk imunosupresan
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik
## 1. tab. 10mg 60 tab./bln MST Continus (1,3,8) Mbfa DPHO, MANLAK
Morfin (1) Kifa DPHO
## 2. tab. 15mg 60 tab./bln MST Continus (1,3,8) Mbfa DPHO
## 3. tab. 30mg 30 tab./bln MST Continus (1,3) Mbfa DPHO
## 4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml1 amp/hari Morfin (1) Kifa DPHO, MANLAK
2 Petidin
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang
tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak
untuk nyeri kanker.
## 1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml2 amp/hari Pethidin (1) Kifa DPHO, MANLAK
3 Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu
pembedahan
Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena
kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara oral
## 1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml5 amp/kasus Fentanil (1,2) Kifa DPHO, MANLAK
## 2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @10ml5 amp/kasus Fentanil (1,2) Kifa DPHO, MANLAK
## 3. patch 12.5mcg/jam Durogesic (2,1,8,14,15) Kifa DPHO
## 4. patch 25mcg/jam Durogesic (2,1,8,14,15) Kifa DPHO
## 5. patch 50mcg/jam Durogesic (2,14,15) Kifa DPHO
4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
## 1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml10 vial/kasus Sufenta (1) Kifa DPHO, MANLAK
5 Kombinasi :
a. Kodein 30mg
b. Parasetamol 500mg
## 1. tab. Maks 5 hari, Coditam (1,3,8) Kifa DPHO
kecuali untuk
kasus nyeri pada
kanker
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PRODUK DARAH
1 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahanFVIII (unit) = BB
dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli(kg) x % (target
penyakit dalam dan anak kadar plasma -
kadar FVIII
pasien)
## 1. serb. inj. 230 - 340 IU, vial Koate DVI Dipa DPHO
## 2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial Koate DVI Dipa DPHO
## 3. inj. i.v. 250 IU, vial Haemoctin Kifa DPHO, MANLAK
## 4. inj. i.v. 500 IU, vial Haemoctin Kifa DPHO
## 2 Faktor II, VII, IX, X Cofact (2) Graha farma NON DPHO
500 IU
29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum normal 100 cc/hari
a. kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau300 cc/minggu
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
## 1. inj. 20%, btl @50ml Plasbumin 20 (1,2,4,8,10)Dipa DPHO, MANLAK
Albapure (1,2,4,15) Dexa DPHO
## 2. inj. 20%, btl @100ml Plasbumin 20 (1,2,4,8,10)Dipa DPHO, MANLAK
Albapure (1,2,15) Dexa DPHO
## 3. inj. 25%, btl @20ml 100 cc/hari Plasbumin 25 (1,2,4,10)Dipa DPHO
a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin300 cc/minggu
kurang dari 3 g/dL, dan/atau
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
## 4. inj. 5%, btl @50ml Diberikan selama Plasbumin 5 (1,2,5,10) Dipa DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas24 jam
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin < 3 g/dL
## 5. inj. 5%, btl @250ml Diberikan selama Plasbumin 5 (1,2,10) Dipa DPHO
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas24 jam
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin < 3 g/dL
## 6. inj. 25%, btl @50ml Octalbin (2,8) Kalbe NON DPHO
albuminar (10) Dexa NON DPHO
## 7. inj. 25%, btl @100ml Plasbumin (2,8) Dipa NON DPHO
Albapure (15) Dexa NON DPHO
2 Plasma Proten Fraction (Human)
Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
## 1. lar. infus 5%, btl @250mlMaks 2 Liter/ Plasmanate (1,2,10) Dipa DPHO, MANLAK
tindakan
3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
## 1. lar. infus 6%, btl @500ml4 btl/hari, Fimahes (8) Finu DPHO, MANLAK
maks 2 hari Haes steril (1) Fres DPHO
4 Koloid HES BM 130.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
## 1. lar. infus 6%, btl @500ml4 btl/hari, Venofundin (1) Bbmi DPHO
maks 2 hari Voluven (1) Fres DPHO
5 Koloid HES BM 40.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
## 1. lar. infus 6%, btl @500ml4 btl/hari, Expafusin (1,8) Kalb DPHO
maks 2 hari
6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
## 1. lar. infus 6%, btl @500ml4 btl/hari, Tetraspan (1) Bbmi DPHO
maks 2 hari
7 Modified Fluid Gelatine BM 30.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
## 1. lar. inf. 4%, btl @500ml4 btl/hari, Gelafusal (1,2) Dexa DPHO
maks 2 hari Gelofusine (1) Bbmi DPHO
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Pankuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
## 1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml2 amp/kasus. Pankuronium Aptk DPHO
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
2 Vekuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
## 1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml2 amp/kasus. Norcuron Sche DPHO, MANLAK
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
## 2. serb. inj 4 mg, vial @ 1ml Ecron (1) Pharos NON DPHO, MANLAK
3 Atracurium Besylate
Untuk relaksasi otot pada anestesi
## 1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml4 amp/kasus. Tracrium (1) Abbt DPHO, MANLAK
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
## 2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml2 amp/kasus. Farelax (1) Prat DPHO, MANLAK
Kecuali kasus Tracrium (1) Abbt DPHO
Tetanus di ICU
## 4 Rocuronium bromide Roculax (1) Kalbe NON DPHO, MANLAK
Injeksi 50 mg/ 5 ml
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM
31.1 IMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)
Untuk:
a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/
tidak lengkap
b. manifestasi tetanus secara klinis
## 1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml2 amp/kasus Tetagam (2,10) Dexa DPHO
2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
## 1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml1 syringe/kasus HyperHep B Dipa DPHO
31.2 SERUM
1 Anti Bisa Ular (ABU.I)
## 1. inj., vial @ 5ml 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof DPHO, MANLAK
2 Anti Tetanus (A.T.S.)
Hanya untuk terapi tetanus
## 1. inj.1.500 IU/amp, amp @ 1ml ATS 1.500 (2) Biof DPHO, MANLAK
## 2. inj. 20.000 IU /amp, amp @ 4ml ATS 20.000 (2,10) Biof DPHO, MANLAK
3 Vaksin Rabies
## 1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml4 dosis/kasus Verorab Sano DPHO, MANLAK
27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF
27.2 ANTIHORMON
1 Tamoksifen
Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+
dan atau PR+) pada pre menopause dan post
menopause
## 1. tab. 20mg (sbg. Sitrat) 30 tab / bln Tamofen (14) Kalb DPHO, MANLAK
2 Medroksi Progesteron Asetat
Untuk kanker endometrium
## 1. tab. 500mg 30 tab / bln Medroksi Progesteron AsetatAptk DPHO, MANLAK
## 3 Dydrogesterone Duphaston Solvay NON DPHO
Tab 10mg
4 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif
## 1. tab. 1mg 30 tab/ bln Arimidex Asca DPHO
5 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/ progesteron positif dengan status post
menopause
## 1. tab. 2,5mg 30 tab/ bln Femara (14) Nova DPHO
6 Exemestan
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/ progesteron positif dengan status post
menopause
## 1. tab. 25 mg 30 tab/ bln Aromasin Pfiz DPHO
7 Leuprorelin Asetat
## 1. inj 1.88mg, vial 1 vial/bln; maks 6 Tapros 1,88 (9) Take DPHO
Untuk endometriosis pada pasien denganvial/kasus
BB < 50 Kg
## 2. inj.3,75mg/vial Endrolin (2) Kalb DPHO
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal1 vial/bln Tapros (9,15) Take DPHO
reseptor (ER/PR) positif premenopause
b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6
vial/kasus
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 3. inj 11.25 mg/vial Tapros 3M (15) Take DPHO
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal
reseptor (ER/PR) positif premenopause
b. Untuk kanker prostat
8 Goserelin Asetat
## 1. inj. 3.6mg/vial Zoladex (15) Asca DPHO
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal1 vial/bln
reseptor (ER/PR) positif premenopause
b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6
vial/kasus
## 2. inj. 10.8 mg/vial 1vial /3 bln Zoladex (15) Asca DPHO
Untuk kanker prostat
27.3 SITOTOKSIK
1 Asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut
## 1. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida DPHO, MANLAK
2 Bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala
dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru,
glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.
## 1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) Bleocin (9,13,14) Kalb DPHO, MANLAK
3 Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
## 1. serb. inj. 200mg/20ml Dacarbazin Medac (13,14)Dipa DPHO, MANLAK
DBL Dacarbazin (13) Temp DPHO
4 Doksorubisin Dosis kumulatif
maksimum
(seumur hidup):
500 mg/m2
## 1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml Doxorubisin RTUS (9,14)Comb DPHO, MANLAK
Doxorubicine Kalbe (13,14)Kalb DPHO
## 2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 ml Doxorubisin RTUS (9,14)Comb DPHO, MANLAK
Doxorubicine Kalbe (13,14)Kalb DPHO
5 Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor,100 mg/m²/hari
retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfomaselama 3-5 hari
maligna
## 1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml Posyd RTUS (9,13,14) Comb DPHO, MANLAK
6 Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,1000 mg/m2/hari
payudara, leher rahim dan kanker serviksselama seminggu
## 1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml Curacil (13,14) Kalb DPHO
## 2. inj. 500 mg/vial, vial @10ml Fluracedyl RTUS (13,14)Comb DPHO, MANLAK
Curacil (13,14) Kalb DPHO
7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
memperkuat efek 5-fluorourasil.
## 1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml Rescovulin RTUS (9) Comb DPHO, MANLAK
Leucovorin Kalbe (13) Kalb DPHO
8 Metotreksat
a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara,
osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
## 1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial@ 2mlEmthexate RTUS (9,10,13,14)Comb DPHO, MANLAK
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
## 2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml Emthexate RTUS (10,13,14)Comb DPHO, MANLAK
Methotrexate Kalbe (10,13)Kalb DPHO
9 Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai
imunosupresan
## 1. tab.salut 50mg Cyclophosphamide (13,14)Kalb DPHO, MANLAK
## 2. serb. inj. 200mg/vial 750 mg/m2 Endoxan (9) Tmin DPHO, MANLAK
## 3. serb. inj. 500mg/vial 750 mg/m2 Endoxan Tmin DPHO, MANLAK
## 4. serb.inj.1000mg/vial 750 mg/m2 Endoxan Tmin DPHO
10 Cisplatin infus i.v
100 mg/m2/hari
dosis tunggal 20
mg/m2/hari
5 hari berturut-
turut
## 1. serb. inj. 10mg/vial Platosin RTUS (9,13,14)Comb DPHO, MANLAK
Cisplatin (13,14) Kalb DPHO
## 2. serb. inj. 50mg/vial Cisplatin (13,14) Kalb DPHO, MANLAK
Platosin RTUS (9,14) Comb DPHO
11 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna3000 mg/m2/hari
## 1. serb. inj.1000 mg, vial @10mlselama 3 hari DBL Cytarabin (10) Temp DPHO, MANLAK
berturut-turut
12 Vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins),2 minggu sekali
kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cellsatau
carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan12x pemberian per
melanoma 6 bulan
## 1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial Vinblastine RTUS Comb DPHO, MANLAK
@10ml DBL Vinblastin Temp DPHO
13 Vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH),1,2 mg/m2 setiap
rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma,5 hari. Kecuali
osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multipleuntuk leukemia
myeloma maks 3 tahun.
## 1. serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial@1ml Vincristine Kalbe (13,14)Kalb DPHO, MANLAK
DBL Vincristine (13) Temp DPHO
## 2. serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml Vincristine Kalbe (13,14)Kalb DPHO
DBL Vincristine Temp DPHO
14 Carboplatin Tergantung AUC
(Area Under the
Curve)
## 1. inj. 150mg/vial, vial @15ml Carbosin RTUS (9,13,14)Comb DPHO, MANLAK
Carboplatin (13,14) Kalb DPHO
## 2. inj. 450mg/vial, vial @45ml Carboplatin Kalbe (14) Kalb DPHO
Carbosin RTUS Comb DPHO
15 Epirubicin Dosis kumulatif
maks 750 mg/m2
## 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml Epirubicin Kalbe (13,14)Kalb DPHO
Episindan (13) Acta DPHO
## 2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml Epirubicin Kalbe (13,14)Kalb DPHO
Episindan (13) Acta DPHO
16 Mitomicin C
## 1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml Mitomycin C (13) Wida DPHO, MANLAK
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
17 Paclitaxel 175 mg/m2/kali
## 1. inj. 30 mg/vial, vial @5mlsetiap 3 minggu Paxus TM (9,13,14) Kalb DPHO, MANLAK
Sindaxel (13) Acta DPHO
## 2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml Paxus (9,13,14) Kalb DPHO
Sindaxel (13) Acta DPHO
## 3. inj 150mg/vial, vial @25ml Anzatax (13) Temp DPHO
## 4. inj. 300mg/vial, vial @50ml Ebetaxel Ferr DPHO
18 Capecitabine
Untuk kanker saluran cerna dan payudara2500 mg/m2/hari
selama 2 minggu
## 1. tab. 500mg Xeloda (13,14) Roch DPHO
19 Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis40 mg/kgBB/hari
esensial, polisitemia vera, dan thalasemiaselama 30 hari
## 1. tab. 500mg Cytodrox Comb DPHO
Hydroxyurea Medac Dipa DPHO
20 Ifosfamide 5000 mg/m2/hr
## 1. inj. 1.000mg/vial bersama mesna Holoxan (9,14) Tmin DPHO
## 2. inj. 2.000mg/vial Holoxan (14) Tmin NON DPHO
21 Docetaxel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium- Untuk kombinasi
dan prostat : 75 mg/m2 setiap
3 minggu
'- Untuk
kemoterapi : 100
mg/m2 setiap 3
minggu
## 1. inj. 20mg/vial, vial @0,5ml Taxotere (9,13) Aven DPHO
Brexel (13,14) Kalb DPHO
## 2. inj. 80mg/vial, vial @2ml Taxotere (9,13) Aven DPHO
Brexel (13,14) Kalb DPHO
22 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,1000 mg/m2/minggu
ovarium dan kandung kemih
## 1. inj. 200 mg/vial, vial @5ml Gemtavis (14,15) Acta DPHO
Gemzar (9,15) Elly DPHO
## 2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml Gemtavis (14,15) Acta DPHO
Gemzar (9,15) Elly DPHO
23 Vinorelbine
Untuk :
a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara
## 1. inj. 10mg, vial Navelbine (14) Tmin DPHO
## 2. inj. 50mg, vial Navelbine (14) Tmin NON DPHO
24 Oxaliplatine
Untuk kanker saluran cerna12 x pemberian
## 1. inj. 50mg, vial Oxaliplatin Actavis (14) Acta DPHO
Rexta (14) Kalb DPHO
## 2. inj. 100mg, vial Oxaliplatin Actavis (14) Acta DPHO
25 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna
## 1. inj. 40mg/2ml, amp @2ml Campto (9) Pfiz DPHO
## 2. inj. 100mg/5ml, amp @5ml Campto (9) Pfiz DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
26 Trastuzumab
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil8x pemberian
pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif
## 1. inj 440mg/20ml, vial @20ml Herceptin (14) Roch DPHO
27 Rituximab.
Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins8x pemberian
(LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
## 1. inj. 100mg/10ml, vial @10ml Mabthera (13,14) Roch DPHO
## 2. inj. 500mg/50ml, vial @50ml Mabthera (13,14) Roch DPHO
28 Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat keganasan
b. Metastase tulang
## 1. inj. 300mg/5ml, amp @ 5mlDosis kumulatif Bonefos Bayr DPHO
maks 1500 mg
selama 5 hari
## 2. tab. 400mg Bonefos Bayer NON DPHO, MANLAK
## 3. tab. 800mg Bonefos Bayer NON DPHO, MANLAK
29 Asam Zoledronat
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat keganasan
b. Metastase tulang
## 1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml1 vial/bln Zometa (13,14) Nova DPHO
30 Asam Ibandronat
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat keganasan
b. Metastase tulang
## 1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml1 vial/bln Bondronat (13,14) Roch DPHO
31 Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak
memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan
hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH
positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.
## 1. tab. salut 250mg Tykerb Gski DPHO
32 Cetuximab
Hanya untuk :
a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)
b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
## 1. inj 100 mg/vial, vial @20ml12 x pemberian Erbitux (13) Merc DPHO
33 Eritropoetin-Alfa
a. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD50-100 UI/kg BB
lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x
b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dlseminggu
(terapi maintenance)
c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
## 1. inj 2.000 IU/ml, pfs @0,5ml Epotrex-NP (10) Nove DPHO
Eprex (2,10) John DPHO
## 2. inj 3.000 IU/ml, pfs @1ml Hemapo 3000 (10,13) Kalb DPHO
## 3. inj.4.000 IU/ml, pfs @1ml Eprex (2) John NON DPHO
## 4. inj 10.000 IU/ml, pfs @1ml Hemapo 10.000 (13) Kalb NON DPHO
34 Eritropoetin- Beta
a. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD50-100 UI/kg BB
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x
b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dlseminggu
(terapi maintenance)
c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
## 1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml Recormon (10) Roch DPHO
## 2. inj. 10.000 IU, pfs @0,3ml Hemapo (10) Kalbe NoN DPHO
35 Bicalutamide
a. Untuk kanker prostat 30 tab./bulan
b. Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
## 1. tab. 50mg Casodex (15) Asca DPHO
36 Imatinib Mesylat
Diindikasikan pada:
a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif
c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
## 1. tab. 100mg 120 tab/bulan Glivec Nova DPHO
37 Bevacizumab
Untuk kanker kolorektal metastatik.12 x pemberian
## 1. inj. 100mg/4ml, vial @4ml Avastin (14) Roch DPHO
38 Daunorubicin
Untuk leukemia akut
## 1. inj. 20mg, vial Daunocin Nove DPHO
39 Melphalan
Untuk multiple myeloma
## 1. tab. 2mg Alkeran Glax DPHO, MANLAK
40 Nilotinib
Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML)
dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau
BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap
Imatinib
## 1. tab 200mg 120 tab/bulan Tasigna Nova DPHO
41 Gefitinib
Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis Non-
Squamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif
## 1. tab 250 mg 30 tab/bulan Iressa Asca DPHO
## 42 Sorafenib Nexavar (10,15) Bayer NON DPHO
tab 200 mg
## 43 Actinomycin D Actinomycin D (9) Kyowa NON DPHO
Injeksi
## 44 Megestrol Acetate Tracetate (10) Fahrenheit NON DPHO
Susp 40 mg/ml
## 45 Nimatuzumab Theracim (13) Kalbe NON DPHO
Injeksi 50 mg
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim
a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca1 vial/hari
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 danselama 5 hari
neutrophil kurang dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
## 1. inj. 0.3mg/0.5ml, vial/pfs @ 0,5ml Leucogen (9,13,14) Kalb DPHO
Neupogen (13,14) Roch DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
2 Lenograstim
a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca1 vial/hari
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 danselama 5 hari
neutrophil kurang dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
## 1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml Granocyte Aven DPHO
3 Pegfilgastrim
## 1. inj 6mg/0,6ml Neulastim (14) Roche NON DPHO
29 - LAIN-LAIN
## 1 Pizotifen Lysagor (8) Kalbe NON DPHO
Tablet 500 mg
2 Pentoksifilin
## 1. Tablet 400 mg SR Reotal (8) Kalbe NON DPHO
## 2. Injeksi 300 mg/amp Reotal (8) Kalbe NON DPHO
## 3 Micronised flavonoid fraction Ardium HD (10) Servier NON DPHO
Tablet 500mg Rhodium (10) Fahrenheit NON DPHO
4 Hidrosmin
## 1. kaps 200mg Venosmil (2) Kalb NON DPHO
## 2. gel 60g Venosmil (2) Kalb NON DPHO
## 5 N butyl cyanoacrylate Hystoacryl (10) Braun NON DPHO
Injeksi
## 6 Etoxisklerol 3% / Polidokanol Venodenol 3% (2,10) Fahrenheit NON DPHO
7 A T P
## 1. Tablet 20 mg ATP Dankos (4,8) Kalbe NON DPHO
## 2. Injeksi 20 mg/2 ml ATP Dankos (4) Kalbe NON DPHO
## 8 Lumbrokinase Disolf (4) Dexa NON DPHO
Tablet 490 mg
30 - ANTIOKSIDAN
## 1 Astaxanthin Astin Force (2,13) Soho NON DPHO
Tablet Melantine (13) Combiphar NON DPHO
## 2 Astaxanthin Asthin B-Ond (14) Soho NON DPHO
+ extramel microgranules
## 3 Ubiquinone Q-ten Com (10) Novel NON DPHO
Soft caps 100mg
## 4 Ekstrak ikan kutuk Pujimin (24) CV. Min Makasar NON DPHO
Kapsul Vipalbumin (3,10,24) Royal medicalink NON DPHO
5 Kombinasi
L-ornithin
+ L-Aspartan
## 1. granule Hepamerz Granule (10) Comb NON DPHO
## 2. injeksi Hepamerz (10) Comb NON DPHO
For-Hepa (10) Kalbe NON DPHO
## 6 Kombinasi
SOD Glisodin (2,10) Kalbe NON DPHO
+ gliadin
Kapsul
31 - ENZIM PECERNAAN
PROTEKTOR HEPAR
## 1 Asam Ursodeoksikolat urdafalk (5,10) Darya varia NON DPHO
63
NOMORSUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
KELASSEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSIPERESEPAN NAMA DAGANG KODE KETERANGAN
TERAPIPENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK
No
mo
r
Tablet 250 mg Estazor (10) Fahrenheit NON DPHO
## 2 Kombinasi:
Silymarin Hepamax (8) Kalbe NON DPHO
+ alpha tokoferol dll Livercare (10) Dava NON DPHO
Kapsul
## 3 Glicyrizhin SNMC (10) Dexa NON DPHO
Injeksi
## 4 Coenzym Q 10 100 mg Cobazym 1000 (5) Intr NON DPHO
Kapsul
## 5 Biocurcumin Biocurkem (13,14) Soho NON DPHO
Tablet
## 6 Antifibrosis Hepar SoSaiko To (SST) (10) Hi-life NON DPHO
kaps
32 - OBAT GINJAL DAN SALURAN KEMIH
32.1 DIURETIK
1 Essentiale Ketoacids Prorenal (10) Novell NON DPHO
## 1. Kapsul 630 mg Ketosteril (10) Fresenius Kabi NON DPHO
## 2 Agaropyron repens Renalof (15) Pharmacore NON DPHO
3 Solifenacine
## 1. Tablet 5 mg Vesicare (8,9,15) Astellas NON DPHO
33 - IMUNOMODULATOR
1 Arabinoxylan
## 1. Tablet 250mg Biobran (13,14) Ferr NON DPHO
BRM (10) Bio-life NON DPHO
2 Kombinasi
Echinacea
+ Zn policolinate
## 1. Tablet
Imboost Force (7,
13,14) Soho NON DPHO
## 2. syrup Imboost Force (7) Soho NON DPHO
## 3 Azatioprin Imuran Glaxo NON DPHO, MANLAK
Tablet 50 mg
34 - OBAT GIGI DAN KESEHATAN MULUT
34.1 OBAT GIGI
## 1 Etil klorida Ethyl Chlorida (16) Dr. Hening NON DPHO, MANLAK
Semprot 0,05-0,2 ml, btl @ 50 ml
## 2 Lidokain HCl 15% Xylonor Spray (16) Septodont NON DPHO
Cetrimide 0,15 %
Spray
34.2 OBAT TOPIKAL PADA MULUT
## 1 Povidon iodida Isodine (16) Mahakan NON DPHO
Obat kumur, btl @ 100 ml
## 2 Klorhexidin Hexadol Mint (16) Otto NON DPHO
Obat kumur Minosep (16) Mino NON DPHO
3 Benzydamine Tantum verde (16) Soho NON DPHO
## 1. Tablet hisap
## 2. Gargle Tantum verde (16) Soho NON DPHO
## 4 Aloe vera Aloclair (16) Kalbe NON DPHO
gel dan kumur