Duodénopancréatectomie céphalique pour cancer

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J Chir 2008,145, N°1 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mise au point

Duodénopancréatectomie céphalique pour cancer

M. Huguier 1, A. Barrier 1, C. Gouillat 2, B. Suc 3, D. Jaeck 4, B. Launois 5

1. Service de chirurgie digestive, hôpital Tenon – Paris.

2. Service de chirurgie, hôpital de la Croix-Rousse – Lyon.

3. Service de chirurgie digestive, hôpital de Rangueil – Toulouse.

4. Centre de chirurgie viscérale et de transplantation, hôpital de Hautepierre – Strasbourg.

5. Académie nationale de Médecine – Paris.

Correspondance : M. Huguier, hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, F 75020, Paris.

e-mail : [email protected]

Résumé / Abstract

Duodénopancréatectomie céphalique pour cancerM. Huguier, A. Barrier, C. Gouillat, B. Suc, D. Jaeck, B. LaunoisDe nombreuses propositions ont été faites pour améliorer les résultats de l’opération de Whipple. Des études prospectives contrôlées (essais), des méta-analyses ou, à défaut, des études rétrospectives permettent d’évaluer ces propositions.Les pancréatectomies totales et les curages cellulo-lymphatiques étendus ne semblent pas améliorer les durées de survie des malades dans des comparaisons rétrospectives ou dans des essais. Un envahissement veineux apparent, mésentérique supérieur ou portal, ne contre-indique pas à lui seul une exérèse dont les résultats sont similaires à ceux observés lorsqu’il n’existe pas d’envahissement. Des essais et une méta-analyse n’ont montré ni avantages ni inconvénients majeurs à la conservation antro-pylorique. Trois essais et une méta-analyse n’ont pas montré que l’anastomose pancréatico-gastrique diminuait le risque de fistule par rapport à l’anastomose pancréatico-jéjunale. Deux essais suggèrent que, pour la réalisation de celle-ci, l’intubation du pancréas dans le jéjunum ou le drainage externe temporaire du canal de Wirsung diminuraient ce risque de fistule ce qui, pour cette seconde technique, n’a pas été confirmé par un autre essai. Les résultats sur l’utilisation de la somatostatine sont contradictoires. Les résultats bénéfiques lorsque le critère de jugement de fistule est biologique n’ont pas été confirmés par quatre essais sur cinq lorsque le critère de fistule était clinique et/ou radiologique. Enfin, l’occlusion des canaux pancréatiques par de la fibrine ou l’utilisation de colle sur la surface de l’anastomose pancréatico-digestive n’ont pas diminué le risque de fistule.En conclusion, la duodéno-pancréatectomie céphalique décrite par Whipple reste la technique de référence d’exérèse des cancers de la tête du pancréas. L’essai montrant l’intérêt de l’intubation du pancréas dans le jéjunum mérite d’être confirmé. En l’absence de résultats convergents, la somatostatine ou le drainage externe du canal de Wirsung peuvent être réservés aux cas pour lesquels l’anastomose pancréatique semble précaire. Enfin, il a été suggéré par plusieurs études que l’expérience des équipes semblait le meilleur moyen, non seulement de diminuer la morbidité et la mortalité péri-opératoires, mais aussi d’augmenter les chances de survie des malades.

Mots-clés : Pancréas. Cancer. Chirurgie. Evidence-based medicine.

Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreasM. Huguier, A. Barrier, C. Gouillat, B. Suc, D. Jaeck, B. LaunoisMany modifications of the original technique have been proposed to try to improve the results of the pancreaticoduodenectomy described by Whipple. To evaluate these modifications, we have reviewed randomized controlled trials, meta-analyses, and well-conducted retrospective series.Neither total pancreatectomy nor extended lymph node dissections have shown an improval of survival in retrospective studies. Preoperative evidence of mesenteric or portal vein involvement does not contraindicate pancreatic resection and survival rates are similar to those of patients with no venous involvement. Prospective trials and one meta-analysis have shown neither advantage nor disadvantage of pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy or of pancreatico-gastric anastomosis. Three trials and one meta-analysis of pancreatico-gastric anastomosis have failed to demonstrate a decrease in the risk of pancreatic fistula. Two trials suggest that the risk of fistula formation is decreased by implantation of the pancreatic remnant into the jejunum or by trans-jejunal stenting of the pancreaticojejunal anastomosis with external

Introduction

Dans les cancers du pancréas, deux étu-des prospectives contrôlées ont claire-ment montré que la résection donnaitde meilleurs résultats que des traite-ments associant chimiothérapie et ra-diothérapie ou immunothérapie [1, 2].Dans les localisations céphaliques, latechnique de résection standard est laduodéno-pancréatectomie céphalique(DPC) décrite par Whipple en 1935 [3,4]. Depuis, de nombreuses modifica-tions ont été proposées [5]. Les unes ontpour but de diminuer la mortalité et lamorbidité postopératoires. Elles concer-nent surtout la conduite à tenir vis-à-visdu pancréas gauche restant [6]. Il en estainsi de la pancréatico-gastrostomie parrapport à la pancréatico-jéjunostomie,de l’occlusion des canaux excréteurspancréatiques par de la fibrine, ou del’utilisation de somatostatine. D’autresmodifications cherchent à augmenterles taux de résécabilité et la surviecomme la résection de la veine porte,les lymphadénectomies étendues ou àaméliorer la qualité de cette surviecomme la conservation antro-pylorique[7].

La plupart des études ont été desanalyses et des comparaisons rétros-pectives. De ce fait, elles n’apportentpas de bonnes garanties que les grou-pes de malades que l’on comparesoient similaires. Les résultats d’étu-des prospectives contrôlées, qui limi-tent ce risque, sont indispensablespour fonder sa pratique chirurgicalequotidienne [8, 9]. Les méta-analysessont un autre moyen de se faire uneopinion sur la comparaison des diffé-rents traitements.

Le but de cette mise au point estd’examiner les nombreuses modalités derésections dans les cancers de la tête du

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drainage; but these findings are not supported by a third trial. The results of the antisecretory use of somatostatin are contradictory. Leak and fistula formation were decreased when the criteria for leakage was based on laboratory findings; but in 4 out of 5 trials, somatostatin did not decrease the incidence of clinical fistula. The use of fibrin glue to occlude the pancreatic duct or seal the cut surface of the pancreas did not decrease the rate of intra-abdominal complications.In conclusion, the pancreaticoduodenal resection described by Whipple may still be considered the gold standard for resection of pancreatic cancer. The technical experience of surgeons and their institutional support staff resulted in lower perioperative morbidity and mortality and in higher survival rates.

Key words: Pancreas. Cancer. Surgery. Evidence-based medicine.

pancréas à partir des études prospectivescontrôlées, des méta-analyses ou, à dé-faut, des études dont la méthodologienous a semblé la plus rigoureuse.

Matériel et méthodes

Les études ont été sélectionnées à partirde la base de données Medline et de laliste des études prospectives contrôléesde la Cochrane Library de 1990 à septem-bre 2007. Des références à des travauxplus anciens ont été ajoutées.

Pour simplifier la terminologie, lesétudes prospectives contrôlées ont étéappelées « essais » et toutes les autresétudes ont été appelées « études ».

Nous avons sélectionné de façonpréférentielle l’analyse des essais quitenaient compte du risque de deuxièmeespèce. À défaut, nous avons retenu lesautres essais et les méta-analyses. Lesrésultats d’un essai japonais qui a étépublié sous forme d’un résumé en2004 et qui n’a pas fait l’objet d’un ar-ticle depuis, n’ont pas été retenus [10].En l’absence d’essais, des études in-cluant un nombre important de mala-des, presque toujours une centaine ouplus, ont été prises en compte pourcette mise au point.

Nous n’avons pas écarté les essais oules études incluant à la fois des maladesqui avaient un cancer de la tête du pan-créas et une affection bénigne si cela nerisquait pas d’être un biais dans l’inter-prétation des résultats. En revanche unessai ne portant que sur des maladesayant une pancréatite chronique n’a pasété retenu, bien que le principal critèrede jugement ait été les fistules pancréa-tiques [11].

Au total, 32 essais et quatre méta-analyses et ont été la base de cette miseau point.

Résultats

Les pancréatectomies totaleset les lymphadenectomies élargies sont-elles utiles ?Le mauvais pronostic des DPC a sug-géré que de meilleurs résultats carcino-logiques pourraient être obtenus enréalisant des pancréatectomies totales ouen élargissant les lymphadénectomies.

La pancréatectomie totale a deuxavantages théoriques. Le premier estd’éviter les problèmes posés par laconservation du pancréas corporéo-caudal qui est la principale cause decomplications chirurgicales postopéra-toires. L’autre argument en faveur de lapancréatectomie totale est la fréquencedes cancers multicentriques qui a puêtre estimée à 25 %, voire 30 % [12].

L’étude de l’Association Françaisede Chirurgie avait suggéré que la mor-talité était plus élevée après pancréatec-tomie totale qu’après DPC [13]. Bienque le diabète après pancréatectomietotale soit assez facile à contrôler, toutesles séries montrent qu’il est néanmoinsresponsable de décès à distance de l’in-tervention [14-16]. Des comparaisonsrétrospectives suggèrent que les surviessont moindres chez les malades qui onteu une pancréatectomie totale que chezceux qui ont eu une DPC [13]. Mais ilest probable que, dans ces études, cesont les malades qui avaient les cancersles plus étendus qui ont eu des pancréa-tectomies totales.

Trois essais [17, 18] et [19, 20] ontcomparé la DPC standard à la DPCassociée à une exérèse cellulo-lym-phatique étendue. Dans deux essais,l’exérèse étendue comportait unesquelettisation des pédicules, hépati-que, cœliaque, mésentérique supérieuret un curage latéro-aortique allant dudiaphragme à l’artère mésentérique infé-

rieure [17, 20]. Dans le troisième essai,l’exérèse était plus limitée [18, 19]. Dansl’essai de la Mayo Clinic, la morbidité aété plus élevée après DPC étenduequ’après DPC standard, et quatre moisaprès l’intervention, les patients quiavaient eu une DPC étendue avaient plusde diarrhée et de troubles du transit queceux de l’autre groupe [20]. En revanche,dans un autre essai incluant un peu plusde 100 malades évaluables, la qualité devie avec un recul moyen de 2,2 ans n’a pasété différente entre les deux techniques[19]. Dans l’essai italien, la survie des ma-lades qui avaient des métastases gan-glionnaires a été meilleure après DPCétendue qu’après DPC standard [17].Mais cette analyse rétrospective de sous-groupe n’avait pas été prévue dans le pro-tocole initial. Une méta-analyse de cestrois essais n’a pas montré de différenceentre les deux techniques concernant lamorbidité, la mortalité et la survie [21].

Un « envahissement » de la veine porte contre-indique-t-il une DPC ?Une DPC avec une résection partielleen bloc de la veine mésentérique supé-rieure ou de la veine porte est techni-quement réalisable. Un rétablissementveineux termino-terminal s’est avérépossible dans 97 cas sur 100 [22]. Dansles autres cas, une interposition prothé-tique est nécessaire. Ces résections vei-neuses permettent d’augmenter la résé-cabilité des cancers [23, 24]. En fait,l’examen des pièces de résection montrequ’un envahissement anatomo-patho-logique veineux n’existe qu’environ unefois sur deux [22, 23, 25, 27]. La morta-lité postopératoire de ces interventionsest inférieure à 5 % [22]. Dans la plupartdes comparaisons rétrospectives, la sur-vie était similaire à celle que l’on observeaprès DPC sans résection mésentérico-portale [22, 24-27]. Dans une série, letaux de survie à 5 ans était de 17 % [22].Un essai a comparé ces DPC avec résec-tion mésentérico-portale à une chimio-immunothérapie locorégionale [2]. Lasurvie et la qualité de cette survie ont étémeilleures après DPC qu’après chimio-immunothérapie.

DPC standard ou avec préservation antro-pylorique (PPDPC) ?Il a été suggéré que la PPDPC était sus-ceptible de réduire la durée de l’inter-vention, de diminuer les pertes sangui-

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nes, et surtout de faciliter la reprisepondérale et d’améliorer la qualité devie par rapport à la DPC. En revanche,elle favoriserait les stases gastriques post-opératoires, obligeant à laisser unesonde d’aspiration gastrique de façonparfois prolongée, et serait susceptiblede favoriser quelques récidives.

Une méta-analyse a confirmé queles PPDPC avaient tendance à favoriserles stases gastriques postopératoires[28]. Néanmoins, si cela a été observédans deux essais [29, 30], ce ne fut pasle cas dans deux autres qui ont inclusplus de 130 malades [31, 32]. Un autreessai a suggéré qu’après PPDPC, lemontage pré-colique de l’intestin grêle,par rapport au montage trans-méso-colique, diminuait ce risque de stasegastrique et réduisait la durée d’hospi-talisation [33]. Deux essais ont montréqu’il en était de même de la prescriptionpostopératoire d’érythromycine [34,35]. Mais un de ces deux essais, avait in-clus des PPDPC, et des DPC standard[34]. Enfin, bien que les différences nesoient pas statistiquement significatives(p = 0,09), dans un essai, le pourcentagede tranches de sections envahies étaitplus élevé après PPDPC qu’après DPCstandard [31]. Néanmoins, les durées desurvie n’ont pas été différentes entre lesPPDPC et les DPC [28, 31, 32].

Un seul essai a évalué les résultatsfonctionnels à distance de l’intervention[32]. Il a montré que la capacité de re-prise du travail six mois après l’interven-tion était plus élevée après PPDPC,mais avec un recul médian de 63 mois,la qualité de vie et la reprise pondéralen’étaient pas différentes entre les deuxinterventions [32].

Quelle conduite tenir avec le pancréas gauche restant ?Les fistules pancréatiques sont la prin-cipale cause de morbidité et de morta-lité chirurgicales après DPC [36-38],même si des équipes ont rapporté degrandes séries avec un taux de fistulesassez faible [39].

• Pancréatico-jéjunostomie (PJ) ou pancréatico-gastrostomie (PG) ?

Une étude avait suggéré que la PG en-traînait moins de fistules et moins decomplications que la PJ [40].

Trois essais [36-38] incluant chacunprès de 150 malades ayant un cancer dupancréas et diverses autres affections

pancréatiques et une méta-analyse [41]ont montré un taux global de complica-tions et de mortalité postopératoires dumême ordre après PG et PJ. Notam-ment, les taux de fistules pancréatiquesn’ont pas été différents entre les deuxtechniques dans aucun des trois essais(tableau 1) et dans leur méta-analyse [41].Celle-ci a suggéré que les collectionsintra-abdominales ont été moindres(9,9 %) après PG qu’après PJ (18,0 %),différences qui ne sont cependant pas si-gnificatives (p = 0,14). Ces résultats infir-ment ceux de comparaisons rétrospecti-ves qui ont été en faveur des PG [42].

• Quelle technique de pancréatico-jéjunostomie ?

Un essai a comparé, chez des maladesdont le pancréas n’était pas induré lapancréatico-jéjunostomie termino-laté-rale à une pancréato-jéjunostomieprenant, dans la réalisation de l’anasto-mose, la muqueuse du canal de Wir-sung et laissant un drainage externetemporaire transanastomotique et trans-jéjunal [43]. Il n’a pas été observé de dif-férence entre les deux techniques sur letaux de fistules pancréatiques.

Un essai chinois a montré que l’in-tubation du pancréas dans le jéjunum,diminuait le taux de complications post-opératoires et de fistules pancréatiquespar rapport à celui observé après anas-tomose termino-latérale simple [44].

Enfin, un essai chez des maladesdont le pancréas n’était pas induré amontré que le drainage temporaire ex-terne du canal de Wirsung réduisait si-gnificativement le risque de fistule aprèsPJ [45]. Ce résultat a été infirmé, mêmelorsque le pancréas n’était pas induré,par un autre essai dans lequel une stra-tification avait été faite selon la texturedu pancréas [46].

• La somatostatine et ses analogues ?

Afin de diminuer le taux de complica-tions liées à l’anastomose pancréatico-entérale, l’utilisation de somatostatineou de ses analogues a été étudiée dansdix essais [47] dont l’un n’a porté quesur des malades qui avaient une pan-créatite chronique [11]. La plupart deces essais ont inclus, d’une part des tu-meurs malignes, mais aussi bénignes etdes pancréatites chroniques, d’autrepart des DPC, mais aussi d’autres typesde résections pancréatiques (tableau 2).

Tableau 1

Fistules pancréatiques après pancréatico-jéjunostomie et pancréatico-gastrostomie dans trois essais.

Auteurs Pancréatico-jéjunostomie Pancréatico-gastrostomie pYeo et al. [32]* 8/72 (11 %) 9/73 (12 %) ns**Duffas et al. [33]*** 11/68 (15 %) 13/81 (16 %) nsBassi et al. [34]*** 13/82 (16 %) 9/69 (13 %) nsTotal 32/222 (14 %) 31/223 (14 %) ns* fistules cliniques et biologiques.** non significatif.*** fistules cliniques.

Tableau 2

Les essais sur la somatostatine ou ses analogues.

Auteurs Nombre de malades inclus

Critère de jugement des fistules

% de fistules somatostatine :

p

non ouiBüchler et al. [48] 246 Biologique 38 18 < 0,05Pedrazzoli et al. [49] 252 Biologique 18 9 < 0,05Montorsi et al. [50] 218 Biologique 21 9 < 0,05Lowy et al. [51] 110 * Clinique 6 12 ns**Yeo et al. [52] 211*** Biologique ou clinique 9 11 nsSarr et al. [53] 275 Clinique 30 26 nsShan et al. [54] 54*** Clinique 7 7 nsSuc et al. [55] 230 Clinique 19 17 nsGouillat et al. [56] 75*** Clinique 22 5 < 0,05* Essai n’ayant inclus que des cancers et des duodénopancréatectomies céphaliques.** Non significatif.*** Essais n’ayant inclus que des duodénopancréatectomies céphaliques.


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Un seul essai n’a inclus que des maladesqui avaient un cancer et qui ont eu uneDPC [51]. Dans trois essais européenssuggérant un bénéfice de la somatosta-tine, la définition de la « fistule » a étébiochimique [48-50]. Les autres essaisont tous montré [51-55] que la soma-tostatine ne réduisait pas le taux de fis-tules pancréatiques cliniques, sauf unessai français [56]. Néanmoins, dans laméta-analyse des essais incluant desDPC, mais aussi d’autres types de ré-sections pancréatiques, la somatostatinen’a pas diminué la mortalité postopéra-toire, mais le taux de complications, no-tamment celles qui pouvaient faire évo-quer une fistule pancréatique [47]. Enfait, dans cette méta-analyse, ce résultatn’était pas confirmé si l’on ne retenaitque les DPC.

• L’occlusion des canaux pancréatiques par de la fibrine

Dans un essai français, l’obstruction descanaux excréteurs pancréatiques parde la fibrine n’a pas diminué le tauxet la sévérité des complications intra-abdominales graves [57]. Dans cet essai,il y avait cependant des biais dans la me-sure où les patients qui ont eu une obs-truction canalaire par de la fibrineavaient plus souvent une fibrose pan-créatique que les autres, ont reçu de lasomatostatine et que leur anastomose aété renforcée par de la colle.

Cependant, un autre essai n’a pasmontré que l’application de colle sur lasurface de l’anastomose pancréatico-digestive diminuait le risque de fistuleset le taux global de complications [58].

Une alternative à l’anastomosepancréatico-digestive est l’occlusion descanaux pancréatiques sans anastomose.Dans un essai, cette technique n’a pasdiminué le risque de complications post-opératoires mais a augmenté, à distance,le risque d’insuffisance pancréatique en-docrine [59].

• Le drainage de l’abdomen

Un essai a comparé, chez des maladesdont la plupart (79 %) avaient un cancerdu pancréas et qui ont eu une DPC(78 %), les résultats du drainage aspira-tif placé près de l’anastomose pancréa-tique à l’absence de drainage [60]. Il y aplus de malades qui ont fait une compli-cation intra-abdominale dans le groupedrainé.

Commentaires

Le choix des techniques chirurgicalesfondé sur les études les plus rigoureusessur le plan méthodologiques doit sesubstituer à des préférences individuel-les subjectives ou à des modes [8, 9].Mais, dans le cancer de la tête du pan-créas, alors que nous disposons d’unegrande quantité d’informations sur lesdifférentes techniques, la qualité de laplupart d’entre elles est insuffisante. Lefait qu’une étude soit prospective etcontrôlée n’est pas toujours pour autantune garantie de qualité et d’intérêt.Beaucoup de ces études souffrent demalfaçons [61, 62]. Les consolidated stan-dards of reporting trials (CONSORT)cherchent à les réduire et, en corollaire,à améliorer la qualité des études rando-misées [63, 64].

Les deux éléments qu’il paraît leplus important de vérifier sont la défi-nition précise et pertinente des critèresde jugements et l’estimation, a prioriraisonnable, des effectifs qu’il est néces-saire d’inclure dans l’essai [64]. Parexemple, l’absence de définition univer-sellement admise de la fistule pancréa-tique a, jusqu’à ces dernières années,beaucoup limité l’intérêt des différentsessais comparant les procédés visant àles prévenir. Sur ce point, une classifi-cation internationale qui a été validée[65] devrait être prise en compte dansl’élaboration de futurs essais.

Une des faiblesses les plus habituel-les des études contrôlées est l’inclusiond’un nombre insuffisant de maladespour conférer aux tests d’inférence sta-tistique une puissance suffisante. Ellestombent alors dans le risque (dit dedeuxième espèce) de conclure à tort àune absence de différence entre deuxtraitements. Autrement dit, ces essais,ayant inclus un nombre insuffisant demalades, entraînent une confusion en-tre l’évidence (la preuve) d’absence d’ef-ficacité et l’absence d’évidence (de preu-ve) d’efficacité [66]. L’inclusion d’unnombre suffisant de malades dans un es-sai randomisé implique habituellementde faire des études multicentriques. Cesessais ont l’inconvénient d’être un fac-teur potentiel d’hétérogénéité. En re-vanche, leurs résultats peuvent être plusfacilement extrapolables à la pratique del’ensemble des chirurgiens que ne lesont les résultats d’un essai conduit parune seule équipe très spécialisée.

Les méta-analyses cherchent à tirerdes renseignements en rassemblant desessais dont les effectifs ne sont pas tou-jours suffisants à eux seuls. Mais ellessont souvent biaisées par l’hétérogénéi-té des essais qui sont inclus dans laméta-analyse, ce qui doit être vérifié pardes tests d’homogénéité. En effet, lesmanagements péri-opératoires, les cri-tères de jugement des résultats ou en-core les durées de suivi des malades dif-fèrent souvent d’un essai à l’autre. Celaexplique que, parmi 1 235 études quiavaient été sélectionnées pour uneméta-analyse, seulement six ont pu êtreretenues pour l’analyse et quatre d’entreelles avaient inclus un petit nombre demalades [28]. Afin de contrôler la qua-lité des méta-analyses une liste d’itemsqui doivent être inclus de façon standar-disée a été proposé c’est la quality of re-porting meta-analyses ou QUORUM)[67].

Cette mise au point s’est efforcée deprendre en compte ces différentesconsidérations dans l’analyse et l’inter-prétation des essais et des études qui ontété publiées et retenues.

Modifications cherchantà diminuer la mortalité et la morbidité postopératoiresUne méta-analyse a montré un tauxglobal de complications et de mortalitépostopératoires du même ordre aprèsPG et PJ termino-latérales, notam-ment les taux de fistules pancréatiquesn’ont pas été différents entre les deuxtechniques (tableau 1) [41]. Il sembleque la minutie avec laquelle est effec-tuée l’anastomose pancréatico-digestivesoit plus importante que le fait de la réa-liser sur l’estomac ou sur le jéjunum.L’invagination du pancréas dans le jéju-num – ce qui rapproche un peu cettetechnique de celle qui est souvent réa-lisée dans les PG – a, dans un essai, di-minué le taux de fistules pancréatiquespar rapport à celui observé après anasto-mose termino-latérale simple [44].

Les résultats des essais sur la soma-tostatine et ses dérivés dépendent,comme il a été indiqué, de la manièredont a été fait le diagnostic de fistule.Ils ne sont pas convergents, mais denombreux essais incluaient dans les cri-tères de jugement des « fistules biochi-miques » dont l’impact clinique et éco-nomique est insignifiant [65]. Pourcette raison, l’usage systématique de so-

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matostatine ne peut être recommandé.Il est possible de le réserver aux cas oùle pancréas gauche est extrêmementfriable ou bien lorsque le canal de Wir-sung est de petite taille dans la mesureoù des études multifactorielles ontmontré que ces variables étaient liées àun plus grand risque de fistules [48, 52,55]. Il en est de même du drainage ducanal de Wirsung, bien que les résultatsde deux essais soient contradictoires[45, 46].

L’obstruction des canaux pan-créatiques par de la fibrine n’a pas di-minué le risque de fistule et n’est pasindiquée.

En revanche, un essai a suggéré quel’absence de drainage abdominal di-minuerait le nombre de malades quifont une complication intra-abdominale[60].

Modifications cherchant à augmenter les taux de résécabilité et la survieLes arguments théoriques qui ont étéavancés à la fin des années 80 en faveur

de la pancréatectomie totale de prin-cipe n’ont pas été clairement confirméspar leurs résultats. Les indications car-cinologiques de la pancréatectomie to-tale sont aujourd’hui de deux ordres : lescancers macroscopiquement multi-focaux et l’envahissement de la tranchede section pancréatique d’une DPC.Dans l’étude de l’Association Françaisede Chirurgie, cette éventualité a été ob-servée dans 20 % de 555 DPC [13]. Ce-pendant, dans ces cas, l’expérience duMemorial Sloan-Kettering cancer center amontré que la durée de survie des ma-lades qui nécessitaient une pancréatec-tomie totale était si médiocre (médiane7,9 mois) que l’on pouvait s’interrogersur son utilité [68].

Les exérèses lymphatiques éten-dues ont entraîné dans deux essais surtrois une morbidité postopératoire plusélevée qu’après DPC standard [18, 20].Si elles apportent un bénéfice en termesde survie, il est probablement si faiblequ’il n’est guère possible d’en apporterla preuve [69].

Un envahissement apparent de laveine mésentérique supérieure oude la veine porte n’est pas une contre-

Points essentiels• Un choix des techniques chirurgicales fondé sur les études les plus rigoureuses sur le plan mé-

thodologiques doit se substituer à des préférences individuelles subjectives ou à des modes.

• Cette mise au point est fondée sur les résultats de 32 essais randomisés, de 4 méta-analyseset, à défaut, d’études portant sur une centaine d’opérés ou plus.

• La pancréatico-gastrostomie par rapport à la pancréatico-jéjunostomie, l’occlusion des ca-naux excréteurs pancréatiques par de la fibrine, l’utilisation de colle ou de somatostatine, leslymphadénectomies étendues ou la conservation antro-pylorique n’ont pas clairement fait lapreuve de leur intérêt.

• En revanche, l’intubation du pancréas gauche dans le jéjunum a diminué le risque decomplications dans un essai dont les résultats mériteraient d’être vérifiés par un autre essai.En effet, après un premier essai en faveur du drainage temporaire du canal de Wirsung, unsecond essai a montré des résultats discordants.

• En définitive, dans cette chirurgie difficile, l’expérience des équipes chirurgicales incluantcelle de l’environnement opératoire semble le meilleur moyen de diminuer la morbidité et lamortalité.

Tableau 3

Volume d’activité et mortalité à distance (mortalité postopératoire exclue) sur un total de 3 541 interventions réalisées de 1992 à 1995 [63].

Volume d’activité Très faible Faible Moyen Élevé

Intervention < 1/an 1 à 1,99/an 2 à 4,99/an > 5/an

Ratios ajustés 1 0,88 (0,80-0,97) 0,81 (0,74-0,89) 0,69 (0,62-0,76)

Les chiffres entre parenthèses représentent les intervalles de confiance à 95 %.

indication à une DPC [22-27]. Danspresque tous les cas, après résection vei-neuse en bloc, une anastomose veineusetermino-terminale est possible. En re-vanche, un envahissement artériel mé-sentérique supérieur ou hépatique, unenvahissement semi-circulaire de l’axemésentérico-portal sont considéréscomme des contre-indications à des ré-sections [22, 25].

Enfin, la DPC avec conservationantro-pylorique favorise un peu lesstases gastriques postopératoires sansfaire la preuve qu’elle améliorait l’étatnutritionnel et le confort des patients àdistance de l’intervention [28].

L’expérience des équipes chirurgicalesEn définitive, l’expérience des équipeschirurgicales incluant celle de l’envi-ronnement opératoire est le meilleurmoyen de diminuer la morbidité et lamortalité dans les DPC [70-74]. Unseul résultat discordant est apporté parune étude multifactorielle française[75]. Plusieurs études ont encore mon-tré que le nombre d’interventions réali-sées influençait aussi, favorablement, lasurvie des malades (tableau 3) [63, 64].Dans une expérience californienne, lesrésultats de cette chirurgie dans les hô-pitaux universitaires a été meilleure quedans les autres établissements [76].

RemerciementsNous remercions le professeur A. Sau-vanet (hôpital Beaujon, Clichy) des re-marques qu’il nous a faites sur le ma-nuscrit initial.

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Duodénopancréatectomie céphalique pour cancer