v. Graefes Archly fiir Ophthalmologie 162, 486--492 (1960)

Aus der Augenklinik (Direktor: Prof. Dr. A. ~[~ETTESY) und der Dermatologischen Klinik (Direktor: Prof. Dr. L. SZODOEAu tier Medizinischen Universit~t Debreee~l

Durch Kephalosporium niveolanosum (Benedek) verursachte Mykosis conjunctivae

Von L. MOLNAR~ iS. HERPAY und GY. G~T

Mit 5 Text~bbildungen

Die als Saprophyten betraehteten Schimmelpilze (Sp.) sind in unserer Umgebung fast fiberall auffindbar. - - Unter Schimmel versteht man im allgemeinen die auf dem ttaushaltsabfall entstehenden Fadenpilze. Diese Bestimmung ist jedoch eher volkstfimlich als wissenschaftlich. In den botanischen Systemen ist er nicht eingereiht. Zalllreiche Autoren be- zeichnen mit dem Namen Schimmel im allgemeinen jene Pilze, die keine Krankheiten verursachen. Aber aueh diese Deutung ist nicht ganz einwandfrei, well auch unter diesen ausnahmsweise Krankheitserreger vorkommen k6nnen. Manche Verfasser vertreten sogar die Meimmg, dab der Sp. ziemlich oft 1orimgr f/Jr die Vers verantwortlich zu machen ist, wobei man jedoch zufolge seines h/iufigen Vorkommens und seines Saprophytentnms nicht an seine Umwandlung zum Parasiten denkt. So geschah es aueh in unserem Falle, in dem das zu einer Gruppe der Hyalogen geh6rende Kephalosporium (Kesp.) oder eines der Aeremonium-Stgmme im oberen Tr/inenr6hrehen des reehten Auges eine Verstopfung verursaehte. Es verging mehr als ein halbes Jahr bis die Aufmerksamkeit dureh die aus den Canalieuli geziiehteten Pilz- siedlungen auf den Umstand gelenkt wurde, dab die Ursaehe des un- ertri~glichen Trs des Bindegewebskatarrhs und der damit verbundenen Besehwerden eine Kesp.-Art war.

Die zu den Kesp. geh6renden Arten verursaehen manehmal myeeto- /~hnliche, oft sogar diesen entspreehende Granulations- bzw. Gewebs- veri~nderungen. Hierunter verstehen wir jene, yon versehiedenen Pilzen stammenden tumor6sen, tiefdringenden fistelartigen Vers bei denen sieh in den erkrankten Geweben Abseesse und Sinusse bilden. Sie werden in 3 Klassen geteilt: in die Aktinomyeetes, Aseo- mycetes und die Fungi imperfeeti oder Adelomyeetes. Die Kesp. ge- h6ren in die letztgenannte Klasse. Ihre Pathogenit~t wurde zuerst unter dem Namen Acremonium-Stamm yon POTRON und NOISETTE 1911 beschrieben. 1925 entdeckte G~i2TZ eine neue Aeremonium-Art, die fast mit dem Kesp.-Stamm identiseh ist. Heute warden sie deshMb aueh schon mit einem gemeinsamen Namen Kesp.-Aeremonium genannt. Zumeist

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sind sic Saprophyten, es wurden aber ~uch Krankhei tserreger unter ihnen gefunden. So wurde das Kesp. doukourel BONClzEg 1918 aus uleerierten Gummata , das Kesp. kiliense HAI~TMA~ 1926 ~US oberfl/Leh- lichen t r iehophyt iahaf ten Ver/~nderungen, das Kesp. spinosum SJ~t~I~A 1926 aus der Kera tomykose des Auges und das Kesp. griseum GO~Gm~E, Bul~En~ et DucH$ 1933 aus einem dureh rostiges Eisen verursaehten Geschwulst herausgez/iehtet. Andere wieder wiesen ihre Pathogenit/~t aus ekzematoiden L/~sionen, aus Sputum, NSgeln usw. aus.

I n ophthalmo]ogischer Beziehung befaBte sich zuerst die 1879 er- sehienene Mitteilung yon LEBEI~ mit den mykot isehen Erkrankungen des Auges. Seitdem stellte eine lange Reihe yon Autoren lest, dab die Er- reger der mykot isehen Augenkrankhei ten nieht die Dermatophy tone oder andere als Parasi ten anerkannte Pilzarten, sondern gewShnliehe Sehim- melpilze sind. Dabei stellte es sieh aueh heraus, dab die mykot ische Er- k rankung der Bindegewebe bedeutend seltener ist als die der I-Iornhaut. Dies wnrde dureh FAZAKAS gleichfalls best~tigt, der sich mi t dieser Frage seit Ja.hrzehnten eingehend befagt. Gem/~B seinen Untersuchnngen waren ein Dri t tel der aus gesunden und erkrankten Augen her~usge- z/ichteten Prize Sp. Er wies nach, dab diese Syprophytenpi lze entweder die bestehenden pathologischen Ver/~nderungen ersehweren und deren Ablauf verl/ingern oder aber aueh zu prim~ren Parusi~en werden k6nnen. Letzteres wird dureh unseren FM1 gleJehfMls best~tigt.

Frau P. M., 54 Jahre alt, maehte regelm~Big Ausfliige in die W~lder. Ihre Er- krankung begann nach so einem Spaziergang im Walde. Sic fiihlte, dab etwas ihr reehtes Auge verletzte, welches hiernaeh 4 Tage fang andauernd tr~nte, jedoch ohne Sekretion zu zeigen. Ihr Arzt konnte damals nicht einmal Conjunctivitis diagnosti- zieren, versuchte ihre Besehwerden durch Gl~ser zu beheben, zumal ihr rechtes Auge immer etwas sehw~cher w~r. Naeh 2 Woehen stellte sieh Sekretion ein, worauf man ihr wegen akutem Bindehautkatarrh Penicillintropfen versehrieb. ])avon schwellten die Augenlider an und wurden rot (Penicillinempfindlichkeit). Spgter wurde ihr Tr~nensaek ebenfalls mit Penicillinl6sung durchspiilt, wonach eine noch stErkere Penicillinallergie auftrat. Resultat der bakteriologischen Zueht- und Resistenz- untersuchung: Staphylococcus aureus, der guf Erythromycin und Neomycin empfindlich, gegentiber sonstigen Antibiotiea jedoeh resistent ist. Aueh auf diese Therapie keine Heilung. IYiehr als ein halbes Jahr spiiter wurde im oberen TrEnen- punkt eine weil]e Ausseheidung wahrgenommen. Die Er6ffnung des Canalicu]ums ermSgliehte die Entfernung einer weiBen Pilzsiedlung, die bei der ersten Zucht als genau nieht identifizierbarer Sp. qualifiziert wurde. Hiernaeh fiihlte sieh die Patien- tin 2 Woehen lang besser, dana begannen die Beschwerden von neuem. So gelangte sic am 3.5. 60 an unserer Klinik zur Aufnahme.

Status praesens: Virus, rechts 0,8, links 1,0. Reehtes Auge trgnend, im inneren Winkel gelbliehweiges Sekret. Bindehaut rot und etwas verdiekt. Der obere Trgnenpunkt und das TrgnenrShrehen shad narbig versehlossen, weshalb der Tr/~nen- sack nur durch den unteren Triinenpunkt durchspiilbar ist. Naeh Umst/ilpung der Augenlider ist sowohl in der oberen, als in der unteren Ubergangsfalte eine 6--7 mm lange und 2 mm hohe Versehlingung siehtbar. Bei Druck entleerte sieh aus der am einen Ende gelegenen Fistel ein weigliehes Sekret. Die Faltung entfernten wir

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vollkommen. Aus einer entfiel e i n d e r Pilzsiedlung 5~hnelnder Inhale. Von diesem sowie yore Bindehautsekret fi ihrten wir ehle 13berimpfung auf Mal~ose-Ag~r- nghrboden dureh. Zufolge der Anamnese und der Ahnliehkeit dachten wit aueh ~n das Krankhei tsbi ld der Ophthalmia nodosa, das dutch die Beha~rung der zur Bombyx- und Cnethocampa-Gruppe gehSrenden Raupen oder dureh pflanzliche Zotten verursaeht wird. Deswegen haben wit die ausgeschnittene Conjunetiv~ ~uch

Abb. 1. Histologischer Sehnitt tier entfcrrtten Bindehaut schwach vergz.62ert

Abb. 2. Dasselbe wie Abb. 1, stark vergrSl~ert

histologisch untersuchL, mi~ folgendem Ergebnis: mehrsehiehtiges, mi~ nieht ver- hornten Plat~enepithelien bedecktes Gewebsstiiek. An einem Rande fehlt das Oberfl~Lehenepithel, die Oberflgehe ist dutch eine aus Leukoey~en, Fibrin und Gewebstr t immem bestehende Substanz bedeck*. Unte r dem Epithel Entziindungs- reaktion, deren Zellenelemente zum iiberwiegenden Teil aus Lymphoeyten und Plasmazellen bestehen, wobei aber aueh zahlreieh eosinophile Leukoeyten anzu- treffen sind. Wir fiihrten aueh eine PAS-t~grbung aus, im Hinbliek d~rauf, dab uueh der Verdaeht einer mykotisehen Infekt ion vorhanden w~r. Pilze konnten wit nieht naehweisen (Abb. 1 und 2). - - Qualitatives Blutbi ld: J u 2 %, St 2 %, Segm 65 %,

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Ly 28%, Eos 3%. - - Eine Ausbuchtung bemerkten wir aueh unter dem oberen vernarbten Canaliculus, aas der sich auf Druck durch eine kleine Fistel zum unteren Rand der Caruncula eine weil31iche Ausscheidung en$1eerte. Durch die Fistel konnte man mit einer feinen Sonde 5- -6 mm tier eindringen. Diesen giefdringenden Sinus er6ffneten wir gleichfalls, r / iumten ihn aug and iiberimioften seinen Inhale. Alle Zuehtproben gaben ein gleiches Resul tat : Kephalosporium niveolanosum (BENED~K)

Abb. 3. Die Kultur yon Cephalosporium niveolanosum (BENEDEK), schwach vergr62ert

Abb. 4. Dasselbe wie Abb. 3, stark vergr6Bert

Die Kul turen waren schneeweil3, wollig coremienhaft (Abb. 3 und 4). Die F~den besitzen einen Durehmesser yon 1--1,5 #, sind verzweigt; die einzelnen Glieder sind 20--30 # lang. Die Conidiumtr/iger sind steil, einfach, 30--70 ~ tang und 1--1,3 # breit. Die Conidien haben einen Dnrehmesser yon 5,2--15 #, sind eirund und im Durchrchni t t 5,2 • 2,6 # grog (Abb. 5). Der Stature wurde dutch Dr. S. SZATMXRu dem Leiter des Mediziniseh-mykotisehen Laboratoriums der dermatologischen Klinik identifiziert, wofiir wir ihm aueh an dieser Stelle unseren Dank aussprechen. BE~DEK isolierte ihn 1928 arts einer Dermatit is. Wi t verfertiggen aus der Rein- kul tur des Kesp. eine Vaccine und untersuehten bei in t raeutaner Impfung das Krankhei tserreger tum des Pilzes bzw. wieweit dieser in Reh~kultur herausgeztiehtete Pi lzstamm ffir das Zus~andekommen des klinisehen Bildes verantwort l ich is~. Bei ingraeutaner Einimpfung yon 0,2 ml bes tand eine e~wa 20 mm breite t I au t - reaktion 24 S~d lang und konnte selbs~ noeh naeh 2 Woehen h~ ehler Brei~e von 6ram

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beobachtet werden. Damit war wohl der Beweis erbracht, dag die Erkrankung der Conjunctiw dutch den herausgeziiehteten Kesp.-Stamm verursaeht worden war. Diese Annahme wurde dann auch dutch den Erfolg der subcutanen Desensibili- sierung untersttitzt. Als Resultat der mit einer ebwa 10fachen Verdiinnung der Allergendosis des Pilzes - - in steigenden Mengen yon 0,1--1,0 ml - - ver~breichten Impfungen heilte der ProzeB binnen 21/2 Wochen volls~andig ab. LokM wurden Jodbepinselungen vorgenommen und tgglich 3 • 1 Tablette Flavofungin gegeben.

Wit m6ehten nicht unterlassen, noeh auf die Penicillinempfindlieh- keit der Pat ient in hinzuweisen. Aus der Praxis ist es bekannt , dab Peni- eil]intropfen sehon bei der ersten Eintraufelung allergisehe Reakt ion

Abb. 5. Mikroskopisches Bild der Kultur yon Cephalosporium niveolanosmn (BENEDEK)

ausl6sen kSnnen. Die Ursache dafiir kann vielleieht darin liegen, dag en~weder die Bindehaut schon frtiher mi t Pilzen infiziert war oder aber irgendwo im Organismus Pilzherde vorhanden waren, die eine lokale bzw. allgemeine Empfindl iehkei t verursaehten. URI, SZiTMIRu tIERPAY und andere verwiesen darauf, dab die in der t I a u t und den Verhornungen befindliehen Pilze Penicillin erzeugen nnd dami t den gesamten Organis- mus sensibilisieren k6nnen. Dadureh ist es erkl~rlich, dab in solehen Fgl- len die allgemeine und lokale Empfindliehkeitsreaktion sehon auf Verab- reiehung der ersten Penicillininjektion eintritt . Falls jedoeh diese Eigen- schaft der Pilze in der I I a u t tats~chlich vorhanden ist, dfirfen wir dann nieht annehmen, dab sie aueh auf die im Auge bzw. in den Bindehguten befindlichen Pilze gtiltig wi re ? Zeigt doeh in nnserem ~'alle neben der auf die Penicil l ineintropfung auf t re tenden Empfindliehkeit auch der

D u r c h KeiohMospor ium n i v e o l a n o s u m verursach~e 5Iykosis con junc t ivae 491

histologische Befund der Conjunc~iva die EntfMtung der lokMen Allergie, deren Hintergrund aber die primgre r~ykotische Infektion bildete. Obwohl die Mlgemeinen Mlergischen Symptome nicht wahrnehmbs, r waren - - was jedoch auch nicht unbedingt wichtig ist - - und auch das Btutbild keine Abwcichungen zeigte, weist t rotzdem die positive Intra- eutanprobe und die spezifische Desensibilisierung darauf bin, dab die seit ]anger Zeit bestehende mykotische Infektion eine Ver/~nderung in der gea.ktion des Organismus zustande brgehte und diese dann Ms Ergebnis des therapeutischen Effektes abklgng. Zudem ist es guch bekannt, dM3 auf Wirkung yon in anderen Gebieten des KSrpers befindlichen chroni- schen mykotischcn Herden Mlergische Blepharoconjunctivitiden, Augen- lidekzeme, Ms Krankheitsbilder mykiden Charakters zustande kommen k6nnen. In so]chen F/tllen ist das Ergebnis der Pilzziichtungen negativ. Diese mykiden Krankheitsbilder bilden sich wahrscheinlich gerade des- halb im Auge aus, weil sich die Conjunctiva yon den anderen, auf der Aul~enfl~che des K6rpers gelegenen Schleimh~uten und Hautfl~chen aus dem Oesichtspunkt unterscheidet, dal3 sie in ihrer histologischen Struktur als lJbergangsepithel yon den fibrigeu, gegen gul3ere Einflfisse besser ge- schiitzten Oberfl~chen abweicht. Dadurch besteht sowohl prim/ir Ms sekundar die MSgliehkeit zur Ausbildung einer Mlergischen Reaktion.

Dutch Ver5ffentlichung diescs FMles wiinschten ~dr - - neben der SeRenheit des Krankheitsbildes - - darauf hinzuweisen, dag bei Penicillin- oder sonstiger Antibioticumempfindlichkeit sowie bei l~nger bestehen- den, durch gezielte Antibioticatherapie nieht heilbaren bakteriellen Infektionen und bei negativen Zuchtresultaten ~uf die MSglichkeit einer mykotischen Iufektion zu denken ist, and wenn wir lokal einen primgren mykotischen Herd nicht nachweisen k6nnen naeh einer sekund~ren Pilzinfektion .forsehen sollen.

Zusammenfassung Die Autoren beschreibcn einen seRenen, dutch KephMosporium

niveolanosum (BENEDEIr verursachten Fall der prims Mykosis conjunctivae und deren Therapie. Sic weisen da.rauf bin, dab im Falle einer AntibioticumallergJ~e oder bei einer auf gezielte Therapie nicht heilenden bakteriellen Infektion sowie bei negativen Zuchtresultaten immer mit der M6glichkeit einer mykotischen Infektion zu rechnen ist.

Literatur B~ED~K, T. : Zit. FEJI~R-OL~H-SZAT~RY-SZODORAY-U!~I, Medizinische Mykologie.

:Budapest: Akademie Veriag ]957. FAZA:KAS, A. : Uber die yon :Bindehaut, Hornhaut, Lidrand und Tdinenwegen

geziiehte~en Pilze. Albrech~ v. Graefes Arch. Oph~hM. ][33, 461~66 (1935). - - Okulomykosen und ihre Behandlung. Klin. Mbl. Augenheiik. 1"27, 701--721

(]055). Albrecht v. Graefes Arch. Ophthal. Bd. 182 33a

492 L. ]V[OLNiR, ZS. HE!EI'AY und GY. GXT: Mykosis conjunctivae

FAZA~AS, S. : Pilze in der Ophthalmologie. Gyogyszer~szek Lapja 3, 49--51 (1937), - - Die Rolle der Schimmelpilze ira Ablauf der Augenerkrankungen. Orv. Hetfl.

81, 1--5 (1937). - - Zusammenfassender Bericht fiber die sekund~ren l%~ykosen der Bhlde- und

Hornhaut sowie Lidr~nderkrankungen. Szem6szet 95, 123--134 (1958). F]~J~-OL~-Sz)_~'~c~Y-SzoDo~Au Medizinische ~ykologie. Budapest: Aka-

demie Verlag 1957. G~iPTZ, O. : Zit. F~J~-OLX~-SzAT~$mY-SzoDoaAY-URI, Medizinische Myko]ogie.

Budapest: Akademie Verlag 1957. HE,PAY, Zs. : Klinisch-therapeutische Untersuchungen mit ,,Favofungin", einem

neuen antibiotischen Antibioticum. Orv. Hetil. 101, 1058--1059 (1960). LEBEI% TK.: Ker~tomycosis aspergfllina als Ursache yon Hypopyonkeratitis.

Albrecht v. Graefes Arch. Ophthal. 25, 2 (1879). POTROI% N., U. J . NOISETTE : Zit. ~EJ]~R-OL//{- SZATMAI%Y- SZODOt~AY-URI :

Medizinische Mykologie. Budapest: Akademie Verlag 1957. SAC]~SEI~WEGEI% 1~. : Klinischc Befunde und experimentelle Untersuchungen fiber

Augenerkrankungen durch saprophyt~ir waehsende Pilze. Klin. Mbl. Augen- heilk. 127, 721--730 (1955).

SZ~TM~i~y, S.: Sclten vorkommende myko~ische Erkrankungen. Medizinisehe Mykologie, S. 723. Budapest: Akademie Verlag 1957.

URI, J., S. SZATMA~Y U. ZS. H~RP~-Y: ~ber die Antibioticaproduktion yon Pilzen am Oft ihres natfirlichen Vorkommens. Pharmazie 12, 485--488 (1957).

- - - - Production of an antibiotic by dermatophytes living in horn products. Nature (Lond.) 179, 1029--1030 (1957).

Dr. L. MOL~m, Universitiits-Augenklinik, Debrecen 12, Ungarn Dr. Zs. H~RPaY, Dermatologisehe Klinik der Universit~it Debrecen, Ungarn

Dr. GY. G~% Universita~s-Augenklinik, Debreeen 12, Ungarn