Duyarlılık... · Hazırlanmış KLİMUD rehberleri sürekli iyileştirme ve geliştirme prensibi ile, 2019 yılında yeniden yapılandırılarak görevlendirilen “Rehber Hazırlama

Bu rehber Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlığı Derneği (KLİMUD) tarafından hazırlatılmış olup rehberin her türlü yayın, basım ve dağıtım hakkı KLİMUD’a aittir. KLİMUD’un yazılı izni olmadan rehberin tümü ya da bir bölümü herhangi bir ortamda yayınlanamaz ve/veya çoğaltılamaz. Ancak kaynak gösterilerek kısa alıntılar yapılabilir. Rehber ilgili kişi ve kurum/kuruluş için hazırlanmış olup ücretsizdir ve para ile satılamaz.

Mayıs 2019, Ankara

ISBN: 978-605-84108-8-6

Basım yeri: Çağhan Ofset Matbaacılık Ltd. Şti. Tel: 0312 397 71 83 Ankara

KLİMUD Kaynak No: 15

KLİMUD- RHKK ÜYELERİ 2013-2017 Mehmet Baysallar

Selda ErensoyBerrin Esen

Duygu FındıkPınar Zarakolu Köşker

Belkıs LeventCüneyt Özakın

Serap Süzük YıldızBurçin Şener

Ayşın Zeytinoğlu

Antibiyotik Duyarlılık Verilerinin Analizi ve Sunumu Alt Çalışma Grubu Üyeleri

BaşkanZeynep GülayYazıcı Üyeler

Ayşe Esra KarakoçD. Bahar Akgün Karapınar

Dilara ÖğünçElif Aktaş

Nilay ÇöplüOnur Karatuna

Özgen EserPınar ÇıragilReyhan YişYeşim Beşli

Zeynep GülayKlinisyen Üyeler

Hande ArslanUygulayıcı Üyeler

Nisel Yılmaz ÖzkalayEmel Uzunoğlu Karagöz

Okuyucu ÜyelerFatma Feriha Çilli

Güner SöyletirBurçin Şener

Zeynep Ceren Karahan

Rehber Değerlendirme GrubuHakan Abacıoğlu

Ali AdiloğluSelda ErensoyBetigül Öngen

ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ

1. GİRİŞ .................................................................................................................................................................112. TANIMLAR .........................................................................................................................................................123. BİLGİ SİSTEMİ TASARIMI ...................................................................................................................................15 3.1. Veri Çıkışı veya Aktarımı ...........................................................................................................................15 3.2. Veri Analiz Sisteminin Özellikleri .............................................................................................................16 3.3. Hastanın Demografik Bilgileri ..................................................................................................................16 3 .4. Örneğe Ait Bilgi ........................................................................................................................................16 3.5. Mikroorganizma Bilgisi .............................................................................................................................17 3.6. Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerinde Bilgi Aktarımı ..................................................................................174. VERİ ANALİZİ .....................................................................................................................................................18 4.1. Verilerin Doğrulanması .............................................................................................................................18 4.2. Kuruma Ait Rapor Oluşturulması..............................................................................................................18 4.3. Sıklık .........................................................................................................................................................18 4.4. İzolatlar ....................................................................................................................................................19 4.5. Antimikrobiyal Ajanlar ..............................................................................................................................19 4.6. Hesaplamalar ...........................................................................................................................................22 4.7. Hesaplamaların Geçerli Kılınması .............................................................................................................26 4.8. Rutin Kümülatif Antibiyogram için Ek Analizler ve Seçme Kriterleri Seçenekleri ......................................275. VERİ SUNUMU ...................................................................................................................................................31 5.1. Tablo yapılırken dikkate alınması gereken noktalar ..................................................................................31 5.2. Özgül tablolar için dikkate alınması gereken noktalar ..............................................................................31 5.3. Diğer Sunum Seçenekleri .........................................................................................................................336. KÜMÜLATİF ANTİMİKROBİYAL DUYARLILIK RAPORLARININ KULLANIMI ........................................................35 6.1. Raporun Kullanılması ...............................................................................................................................35 6.2. Raporun Dağıtılması .................................................................................................................................357. VERİ, VERİ ANALİZİ VE VERİ SUNUMU İLE İLGİLİ SINIRILIKLAR ........................................................................36 7.1. Kültür Uygulamaları .................................................................................................................................36 7.2. İzolat Sayısının Az Olması .........................................................................................................................36 7.3. Bir Antimikrobiyal İlaç ile İlgili Sonuçların Kıyaslanması ...........................................................................37 7.4. Yeni Direnç Özelliklerinin Tanımlanması ...................................................................................................37 8. İSTATİSTİKSEL YAKLAŞIMLAR .............................................................................................................................38 8.1. Güven aralığı ............................................................................................................................................38 8.2. Duyarlılık Oranlarındaki Değişimlerin İstatistiksel Önemi ........................................................................38 8.3. İstatistiksel Yöntemlerin Kullanımı ve Sınırlılıkları ....................................................................................399. KÜMÜLATİF ANTİBİYOGRAM VERİSİNİN ÇEŞİTLİ PARAMETRELERE GÖRE TABAKALANDIRILMASI .................40 9.1. Ek Analizler İçin Örnek Seçim Kriterleri ....................................................................................................40 10. ÇOKLU İLAÇ-DİRENÇLİ MİKROORGANİZMALAR (ÇİDO) İÇİN DESTEKLEYİCİ TESTLER .....................................41 10.1. ÇİDO Yüzdelerinin Listelenmesi .............................................................................................................41 10.2. ÇİDO'lar İçin Destekleyici Testler ............................................................................................................4111. ANTİMİKROBİYAL AJAN KOMBİNASYONLARI İÇİN DUYARLI YÜZDESİNİN İNCELEMESİ .................................4312. SEÇİLMİŞ MİKROORGANİZMALARIN DİRENÇ PROFİLLERİNİN ANALİZİ .........................................................4513. SEÇİLMİŞ MİKROORGANİZMA GRUPLARINDA DUYARLILIK YÜZDESİNİN HESAPLANMASI ...........................4614. DUYARLILIK EĞİLİMLERİNİN GRAFİKLE GÖSTERİLMESİ ..................................................................................47 14.1. Artan Direnç Eğilimi ................................................................................................................................4715. BÖLGESEL KÜMÜLATİF ANTİBİYOGRAMLAR VE BENZERİ (ÖRN. DIŞ SÜRVEYANS PROGRAM VERİLERİ) KURUM DIŞI ANTİBİYOGRAM VERİLERİNİN KULLANILMASI ........................................................................48 15.1. Yerel Kümülatif Antibiyogram Raporlarının Kullanımı ............................................................................48 15.2. Dış Sürveyans Programları Verilerinin Kullanımı ....................................................................................48 15.3. Dış Sürveyans Programlarından Elde Edilen Verilerin Yararlı Olabileceği Bazı Durumlar .......................48 15.4. Dış Sürveyans Programlarından Elde Edilen Verilerin Yerel Ampirik Tedavi Öneri Kılavuzlarında Kullanılmasında Dikkat Edilecek Hususlar ..............................................................................................49 16. EKLER ..............................................................................................................................................................50 17. KAYNAKLAR ....................................................................................................................................................86

İÇİNDEKİLER

I. SUNUŞ

Enfeksiyon hastalıkları ile mücadelede klinik mikrobiyoloji laboratuvarları kilit bir rol oynamaktadır. Mikroorganizmaların küresel yayılımının kolaylaşması, yeni tanımlanan ve/veya yeniden önem kazanan hastalık etkenleri, antimikrobiyal ilaç direncindeki hızlı artış, değişen hasta profili ve sık karşılaşılmayan fırsatçı enfeksiyonlar, mikrobiyoloji laboratuvarlarında uygulamaya yeni giren ileri tanı yöntemleri “Klinik Mikrobiyoloji” laboratuvarlarının önemini giderek arttırmaktadır.

Tıbbi (Klinik) Mikrobiyoloji uzmanının sorumluluğu; insanda mikroorganizmaların neden olduğu hastalıkların tanısı, ayırıcı tanısı, önlenmesi, tedavisinin yönlendirilmesi ve izlenmesini, antimikrobiyal ilaç direncinin izlenmesi amacıyla hastaya ait tüm biyolojik örneklerin incelenmesini; mikrobiyolojik, immünolojik ve moleküler testlerin seçiminin ve testlerin yapılmasının yanında sonuçların yorumlanması ve bunların zamanında ve etkin bir şekilde klinisyenlerle paylaşılmasını da içermektedir.

KLİMUD tarafından 2015 yılından itibaren üyelerinin kullanımına sunulan “Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberleri”nin, yukarıda anılan tüm süreçte bir klinik mikrobiyoloji uzmanının sahip olması gereken yetkinlikler için ihtiyaç duyacağı bilgilere sistematik bir yaklaşım sunması amaçlanmıştır. Hazırlanmış KLİMUD rehberleri sürekli iyileştirme ve geliştirme prensibi ile, 2019 yılında yeniden yapılandırılarak görevlendirilen “Rehber Hazırlama Komisyonu” ve yenilenen “KLİMUD Rehberleri Yönergesi” ile gözden geçirilmeye başlanmış, aynı zamanda yeni rehberlerin de hazırlık çalışmaları devam etmektedir. Hazırlıklarına 2017 yılında başlanan "Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarları için Antibiyotik Duyarlılık Verilerinin Analizi ve Sunumu Rehberi" ise son gözden geçirmeleri tamamlanarak bu yılın ilk yarısında sizlerle buluşmaktadır.

Klinik açıdan önemli mikroorganizmaların duyarlılık paternlerinin izlenmesi; tanı ve tedavide rolü olan tüm uzmanlar arasında farkındalık yaratılması, antibiyotik direncinin hızlı yayılımı konusunda önlem alınması ve hasta tedavisi başta olmak üzere birçok açıdan önem taşımaktadır. Bu verilerin toplanması ve sunumu, veriyi üreten kişiler olarak klinik mikrobiyoloji uzmanlarının sorumluluğundadır. Kullanılan yöntemlerin standart ve güvenilir olması, ortaya çıkan sonuçların yarar sağlamasında vazgeçilmez bir unsurudur. Buradan hareketle; CLSI M39- A4 Kümülatif Antibiyogram Rehberinden yararlanarak hazırlanan standart tanımları ve yöntemleri içeren "Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarları için Antibiyotik Duyarlılık Verilerinin Analizi ve Sunumu Rehberi"nin de tıbbi mikrobiyoloji uzmanlarının laboratuvarda elde ettikleri duyarlılık test sonuçlarını izlemeleri, yorumlamaları ve düzenli aralıklarla rapor hazırlamaları için bir kaynak oluşturması amaçlanmıştır.

Rehberin diğer tüm KLİMUD rehberleri gibi laboratuvarlarımızda yaygın bir şekilde kullanılması en büyük arzumuzdur.

Rehberin planlanması ve hazırlanmasında emeği geçen “KLİMUD ADSİ ÇG üyeleri” ile tüm Rehber Hazırlama Grubuna teşekkür ederken, uzmanlarımıza yararlı olmasını dileriz.

KLİMUD Yönetim KuruluMayıs, 2019

“Klinik örnekten sonuç raporuna uygulama rehberleri” nin mikrobiyoloji uzmanlarımıza, örneğin alınışından raporlanma aşamasına kadarki tüm süreçlerin yönetilmesinde yardımcı bir kaynak olması amaçlanmaktadır. Bu amaçla konu, okuyucuyu yormadan kolayca bilgiye ulaşmasının hedeflendiği tablolar ve iş akış şemaları kullanılarak özetlenmektedir. Tablo ve iş akış şemaları arasında yer alan “bilgi not”ları konu ile ilgili olarak bilinmesi gereken en önemli noktalara, “uyarı” kutucukları ise özellikle uygulamada dikkatli olunması gereken süreçlere vurgu yapmakta olup bu amaçla tüm rehberde aşağıda yer alan simgeler kullanılmaktadır. Rehberin en başında yer alan “biyogüvenlik uygulamaları” sadece hatırlatıcı olup konuya özgü rehberlerde yer alan tüm önlemlerin özenle uygulanmasına dikkat çekilmektedir.Rehber boyunca kullanılan simgeler ve anlamları aşağıda gösterilmektedir.

Bilgi simgesi

İlgili örnek ve/veya enfeksiyon hakkında mutlaka bilinmesi gereken bilgi

Uyarı-dikkat çekme simgesi

Önemli mesajlar/uygulamalar

Raporlama simgesi

İlgili örneğin raporlanmasında kullanılan farklı şablonlar

II. BU REHBERİ NASIL KULLANACAKSINIZ?

Tüm hasta ve laboratuvar örneklerinin enfeksiyöz olabileceği düşünülerek, sağlık çalışanlarını korumaya yöne-lik universal önlemler ve vücut sıvısı izolasyon önlemlerinin birleşimi olan, standart önlemler uygulanmalıdır. Antibiyotik duyarlılık testleri için laboratuvarın biyogüvenlik kurallarına uyulmalıdır

III. BİYOGÜVENLİK UYGULAMALARI

Bu rehberde yer alan tablolar ve grafiklerin sadece uygulama prensipleri açısından örnekler içerdiği, laboratu-varların kümülatif verileri hazırlarken, kullandığı standartlara uygun olan mikroorganizma-antibiyotik kombi-nasyonu ve GÜNCEL sınır değerleri kullanması gerektiği unutulmamalıdır.

IV. UYARI

11


Bu rehber, kümülatif (bir başka deyişle toplu) antimikrobiyal duyarlılık test verilerinin toplanması, değerlendirilmesi ve sunumu için özel önerileri kapsamaktadır. Ele alınan konular arasında, aynı has-taya ait birden fazla izolat olduğundaki uygulamalar, istatistiksel veride ele alınması gereken bakteri türleri ve sayısı, veri analizinin sıklığı ve sunum formatı yer almaktadır.Bunları kısaca sıralarsak;• Kümülatif antibiyogram verileri yılda en az bir kez hazırlanıp sunulmalıdır.• Sadece son, doğrulanmış test sonuçları değerlendirmeye alınmalıdır.• Sadece>30 izolat ile temsil edilen türler değerlendirmeye katılmalıdır (Bkz. Bölüm 4).• Sadece klinik tanı için gönderilen örneklerdeki izolatlar değerlendirmeye alınmalıdır. Sürveyans/tarama amacıyla alınan örneklerdeki sonuçlar kümülatif antibiyograma katılmaz (Bkz. Bölüm 4).• Bir analiz döneminde, aynı hastaya ait, aynı türe ait üremeler söz konusu olduğunda, vücut bölgesi ve duyarlılık paternine bakılmaksızın sadece ilk izolatın veriye katılması, böylelikle tekrardan kaçınıl-ması gereklidir (Bkz. Bölüm 4, Ek 2).• Sadece rutin olarak test edilen antimikrobiyal ajanların değerlendirmeye alınması ve onaylanmış raporlara göre “duyarlı izolat yüzdesinin” (%S) hesaplanması gerekir (Bkz. Bölüm 4). Son EUCAST önerilerine göre “I” (“orta”) kategorisi de, “artmış ilaç teması sonucu duyarlılık” şeklinde tanımlan-dığı için “I” sınırdeğer kategorisi bulunan ajanlar için, % I’nın da hesaplanması uygun olabilir. %I günümüz önerilerine göre %R ile birleştirilmemelidir. Ancak, gerekli ise %S (standart dozda duyarlı) kategorisi ile birleştirilebilir.(http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/EUCAST_Presentations/2018/EUCAST_-_Intermediate_category_-_information_for_all.pdf)• Sadece dirençli mikroorganizmalarda teste alınan antibiyotiklerin kümülatif veriye katılması öne-rilmez.• Streptococcus pneumoniae için sefotaksim/seftriakson ve penisilin duyarlılık yüzdeleri menenjit ve menenjit dışı duyarlılık sınırlarına göre ayrı ayrı hesaplanmalıdır. Yine penisilinler için oral ve pa-renteral kullanım açısından %S hesaplanmalı ve kümülatif antibiyogram tablolarında ayrı sütunlarda gösterilmelidir.• Viridans streptokoklar için hem %S hem de %I hesaplanmalıdır.• Staphylococcus aureus’da duyarlılık yüzdeleri, izolatların tümü yanısıra, MRSA izolatları için de he-saplanmalıdır.

Kümülatif antibiyogram sonuçları, hizmet verilen hasta popülasyonu, klinik örneklerden yapılan kül-tür uygulamaları, laboratuvarın antibiyogram ve raporlama politikaları ve analiz süresi içindeki sal-gınlar gibi değişik faktörlerden etkilenebilir.

Bu rehberdeki öneriler;i) Antibiyotik duyarlılık test verilerinin analizi ve sunumu ii) Toplu (kümülatif) antimikrobiyal duyarlılık verilerini kullanarak klinik karar verilmesi iii) Antimikrobiyal duyarlılık verilerinin saklanması ve analizi için kullanılan yazılım programlarının hazırlanması amacıyla, tıbbi mikrobiyoloji uzmanları, enfeksiyon hastalıkları uzmanları ve diğer kli-nisyenler, enfeksiyon kontrol ekibi üyeleri, eczacılar, epidemiyologlar, toplum sağlığı yetkilileri, la-boratuvar bilgi sistemi sağlayıcıları, epidemiyolojik analiz programları içeren tanı testi/kit üreticileri, epidemiyolojik analiz ve sürveyans programı üreticileri tarafından kullanılabilir.Önerilen duyarlılık testi derleme yöntemleri, her zaman yeni direnç mekanizmalarını ve bunların fenotipik paternlerini göstermeyebilir. Bu nedenle, bu doküman yardımıyla hazırlanacak özet bilgi, hiçbir zaman tüm duyarlılık verilerinin analizi ve/veya bir hastayı tedavi etmek için bu hastaya ait tüm duyarlılık raporlarının değerlendirilmesinin yerine geçemez.

1. GİRİŞ

12

KLİMUD

Bu rehberde geçen;

Antibiyogram- antibiyotik duyarlılık testi sonuçlarını; bazı bölümlerde ise kümülatif (antibiyotik du-yarlılık testi sonuçlarının toplu olarak derlenmesi ve özetlenmesi) sonuçları tanımlar.

Antibiyotik duyarlılık testi kategorileri- bir mikroorganizmanın bir antimikrobiyal ajana, söz konusu ajanın standart tedavi dozlarıyla kan ve dokularda ulaşılabilen düzeylerindeki in-vitro yanıtına ilişkin sınıflamadır:

“Duyarlı” (S) kategorisi; izolatın oluşturduğu enfeksiyonun ilacın standart dozları ile tedavi olma ola-sılığının yüksek olduğunu gösterir. “Standard dozda duyarlı” olarak da adlandırılabilir.

"Artmış dozda duyarlı" (I) kategorisi; enfeksiyon bölgesinde mikroorganizma ile antibiyotik temasının arttırılması (doz artımı, enfeksiyon yeri nedeniyle antibiyotiğin yoğunlaşması, antibiyotik veriliş yolu ve süresinin değiştirilmesi gibi) ile mikroorganizmaya bağlı enfeksiyonunun tedavisinde başarı sağ-lama olasılığını tanımlar. CLSI’nın bazı antibiyotikler (örneğin sefepim) için bildirdiği SDD (doza bağlı duyarlı) tanımının karşılığıdır. İlaçların dozu ve veriliş yollarına ilişkin bilgi ve sınır değerler, EUCAST sınır değer tablolarının en son bölümünde verilmektedir (www.eucast.org). Rehberin ilerleyen bö-lümlerinde geçen %S, %S (standart doz) ve %I (artmış doz) tanımlarının her ikisini de kapsamaktadır. Ancak bunların kümülatif antibiyogramda ayrı sütunlar halinde ifadesi gereklidir.

“Dirençli” (R) kategorisi; ilacın dozu arttırılsa bile enfeksiyonun tedavisinde başarısızlık olasılığının yüksek olduğunu gösterir.

Antimikrobiyal duyarlılık test verilerinin dökümü-Tek tek izolatlar için test edilen tüm antibiyotik-lere duyarlılığın görüldüğü; aynı zamanda hasta dosya numarası, mikroorganizma türü, izole edildiği vücut bölgesi, örnek alınma tarihi gibi bilgileri de içeren özet liste. Bu amaçla genellikle LBS verileri-nin basit olarak excel tablosu şeklinde alınabilmesi gereklidir. Bu tablo üzerinde çeşitli filtrelemeler yapılarak sadece istenen bilgiye ulaşmak mümkündür.

Çoklu dirençli (çok ilaca dirençli) organizma (ÇİDO; MDRO)- Birçok antimikrobiyal sınıfına dirençli olan mikroorganizmayı tanımlar. Tanım için, yayınlanmış önerilerdeki kriterlere uyulabilir veya kuru-mun kendisi tarafından da yapılabilir. En sık kullanılan direnç tanımları Tablo 1'de verilmiştir.

2. TANIMLAR

13


Tablo 1. Direnç tanımları

Tanım Açıklama

Çok ilaca dirençli (ÇİD)

Üç veya daha fazla antibiyotik grubunda en az birer ilaca direnç vardır (örneğin; aminoglikozidler, florokinolonlar, sefalosporinler, vs).Metisiline dirençli S. aureus (MRSA), antibiyotik duyarlılık profili ne olursa olsun MDR kabul edilir.

Aşırı ilaç dirençli (AİD)Bir iki grup dışında hemen hemen tüm gruplarda en az bir ilaca direnç vardır.

Tüm ilaçlara dirençli (TİD) Tüm antibiyotiklere dirençlidir.

(Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bac-teria: an international expert proposal for in terim standart definitions for acquired resistance. Clin Microb Infect 2012; 18:268-81.)

Çok sayıda (multipl) izolat- İzolasyon bölgesine bakılmaksızın hastanın farklı kültürlerinden birden fazla aynı türden izolat üretildiğini belirten tanımdır.

Direnç sınırı (breakpoint)- Yorum kategorisi R olarak değerlendirilen en düşük minimal inhibitör kon-santrasyon (MİK) veya en büyük zon çapıdır.

Ampirik tedavi- Bir hastada enfeksiyon tanısı konulmadan ve/veya bir etiyolojik ajan belirlenmeden başlanan tedavidir.

Hastane bilgi sistemi (HBS)- Bir hastane veya sağlık sistemindeki tüm hizmetler, laboratuvarlar ve ana merkeze bağlı olan tüm kurumlarda oluşturulan verilerin toplanması ve yönetimi için kullanılan bilgisayar yazılımıdır.

Hasta yeri (lokasyonu)- Kültür alındığında hastanın bulunduğu yeri (yatan hasta, poliklinik hastası, bakımevi veya belirli bir servis/poliklinik) tanımlar.

İlk izolat- Bir hastadan incelenen zaman aralığında, vücut bölgesi, örnek tipi veya antimikrobiyal duyarlılık profiline bakılmaksızın üretilen, belirli bir türe ait ilk izolattır. Not: Eğer izolatlar için bir alt grup inceleniyorsa (örneğin kan kültür izolatları veya MRSA izolatları), hastaya ait olup bu özel alt grupta bulunan ilk izolat alınır.

Kısıtlı bildirim (= seçici raporlama)- Bir hastadan üretilmiş izolat için bazı antimikrobiyal duyarlılık test sonuçlarının raporlanması, bazılarının saklanması işlemidir. Kısıtlı bildirim ilkeleri, mikroorganiz-ma türü, enfeksiyon bölgesi, hastanın lokasyonu ve genel duyarlılık profiline göre tanımlanır (www.tmc-online.org/userfiles/file/26-37.pdf)

Kümülatif antibiyogram- Bkz. Kümülatif antimikrobiyal duyarlılık test verisi özeti

Kümülatif antimikrobiyal duyarlılık test verisi özeti- Bir sağlık kurumunda, belirli bir zaman aralı-ğında, belirli bir tür içindeki izolatların rutin olarak test edilen bir antimikrobiyal ajana duyarlı olma

14

KLİMUD

yüzdesini veren rapordur. Bu rapor, belirli bir tür ile enfeksiyon gelişmiş her hastaya ait ilk izolatın duyarlılık verilerinin analiziyle hazırlanır.Laboratuvar Bilgi Sistemi (LBS)- Bir klinik laboratuvar tarafından oluşturulan ve toplanan verinin yönetimi için kullanılan ve genellikle HBS'ye entegre olan bilgisayar yazılımı

Yorum kriterleri (sınır değerler)- Bir izolatın yorum kriterlerine göre, duyarlı, orta, dirençli olduğunu göstermek için kullanılan MİK veya zon çapı değerleridir.

Örneğin "A" antimikrobiyali için CLSI ve EUCAST önerilerinde yer alan sınır değerler Tablo 2'de gös-terilmiştir.

Tablo 2. Yorum kriterlerinin gösterilmesi (CLSI ve EUCAST)

Yorum Kriterleri (CLSI)

MİK (mg/l) Zon çapı (mm)

Duyarlı (S) < =4 > = 20

Intermediate (I) 8-16 15-19

Dirençli (R) > =32 < =14

Yorum Kriterleri (EUCAST)

MİK (mg/l) Zon çapı (mm)

Duyarlı (S) < =4 > =20

Dirençli (R) >16 <15

15


Birçok klinik laboratuvar, kümülatif antimikrobiyal duyarlılık verilerini analiz etmek için yerel olarak geliştirilmiş veya ticari olarak var olan bir veri yönetimi bilgisayar yazılım programı kullanır. Bu yazılım programı, laboratuvara ait LBS'nin entegre bileşeni olabilir. LBS, antimikrobiyal duyarlılık testi cihazı ile sağlanan analiz hizmeti veya masaüstü yazılım programı uygulamasıdır. Aşağıda verilen standart kurallar, veri analiz yazılımından beklenen çok sayıda özelliği ve analiz veritabanına dahil edilmesi düşünülen veri elemanlarını önermektedir. Tüm veri analiz sistemlerinde olduğu gibi, bir sistemden çıkan verinin kalitesinin o sisteme giren verinin kalitesine bağlı olduğunun hatırlanması önemlidir. Bazı analitik yazılım programları tamamlanmamış verilerin girişini kısıtlayabilir. Mikrobiyolojik verinin analizi için kullanılan ticari yazılımları hazırlayanların da burada önerilen kuralları dikkate alacakları ümit edilmektedir.

3.1. Veri Çıkışı veya Aktarımı

Eğer veri analiz yazılım programı, bir laboratuvarın primer veri yönetim sistemine (örn; LBS veya antimikrobiyal test cihazı)’ne entegre edilmediyse, veri sisteminin ya veriyi ger-çek zamanlı olarak ara yüzü aracılığıyla gönderme veya alternatif olarak sonuçları bir ana-liz sistemine aktarma yeteneği olmalıdır.

Örneğin; • Veri dosyaları, veri analizini ve verinin yorumlandırılmasını hızlandıran tutarlı bir formata sahip olmalıdır. Basit sıralar ve tanımlı sütunlar aracılığıyla sonuçlar organize edilerek bunun başarılması mümkündür. Elektronik çizelgeler, sınırlı düz dosyalar ve veritabanı tabloları yapılandırılmış dosya örnekleridir. • Mikroorganizma, örnek tipi, hastanın yattığı yer ve duyarlılık test yöntemi gibi analizlerde kullanıla-cak veri alanları için kalıcı, açık, net kod ve değerlerin kullanılması önemlidir.

Laboratuvar personeli arasında veri girişinde yazım hataları ve tutarsızlık olabilme potan-siyeli nedeniyle, el ile “serbest metin” girişi teşvik edilmemelidir.

• Belirli bir yapılandırılmış dosya içine aktarılan veya bir ara yüz ile bildirilen veriler saklandığında, sonuçların her birinin mantıksal ilişkisi korunmalıdır. Örneğin; eğer bir kan kültüründe; İzolat 1 ve İzolat 2 olarak iki bakteri izolatı üremişse, Tablo 3'de gösterildiği gibi, birinci izolatın duyarlılık test sonuçları açıkça İzolat 1’e, ikinci izolatın sonuçları da İzolat 2’ye ait olmalıdır. İlave olarak, 105579 örnek no’lu bu olguda, İzolat 1 ve İzolat 2’nin aynı kan kültüründen saptandığı da açık olarak ifade edilmelidir. • Tek bir izolat için birden çok test paneli kullanılıyorsa, sistem ilaç sonuçlarını tüm paneller için tek izolat ile eşleştirmeli ve sonuçları ayrı izolatlar gibi depolamamalıdır. Tablo 3'deki örnekte, 16482 ör-nek numarası olan İzolat 1 için S. aureus duyarlılık test sonuçlarını içeren tek kayıt vardır. Panel 2’nin sonuçları, ikinci bir izolat gibi sonuçlandırılmamalı veya depolanmamalıdır.

3. BİLGİ SİSTEMİ TASARIMI

16

KLİMUD

Tablo 3. Veri gösterimine örneklerÖrnek Tarihi

Örnek Numarası

İzolat Numarası

Örneğin alındığı yer

İzolat Test Sonuç µg/ml

Yorum Sürekli

1/14/10 105579 1 Kan S. aureus OXA 0,5 S …

1/14/10 105579 2 KanStaphylococcus

epidermidis OXA ≤0,25 S …

Panel 1

Örnek Noİzolat

Numarası İzolat ERY CLI OXA VAN

16482 1 S. aureus R R R S

Kısaltmalar: CLI, klindamisin; DAP, daptomisin; ERY, eritromisin; LNZ, linezolid; OXA, oksasilin; QDA, kinupristin-dalfopris-tin; R, dirençli; S, duyarlı; VAN, vankomisin.

3.2. Veri Analiz Sisteminin Özellikleri Veri analiz programı, laboratuvar tarafından doğrulanıp sonuçlandırılmış tüm antimikrobiyal duyarlılık test sonuçlarını aşağıda verilen gerekli veri elemanları ile birlikte alabilmeyi mümkün kılmalıdır. Ter-cihen sistem, saptanan mikroorganizmalara (eğer varsa) ait herhangi bir antimikrobiyal test yapılma-dıysa bile, örneklerin sonuçlarını gösterebilmelidir (örn; küf, “normal veya doğal flora [mikrobiyota] elemanı”, üreme saptanmadı). Yazılım programı çok değişkenli ve esnek olmalı ve • Belirli bir zaman dilimi için kümülatif antibiyogram verisini analiz etmeyi ve aşağıda tanımlandığı şekilde listelemeyi• Veri tabanında yanlış olan veriyi çıkarmayı veya düzeltmeyi, sağlamalıdır.

3.3. Hastanın Demografik Bilgileri

3.3.1. Bulunması gerekli olanlar • Hasta Kimlik No• Sağlık hizmetleri (birden çok hizmet veren laboratuvarlar için)

3.3.2. Önerilen ek bilgiler• Doğum tarihi (tercihen) veya yaşı • Cinsiyet • Örneğin alındığı yer; klinik (örn; cerrahi, dahiliye, yoğun bakım, acil servis, vb) /poliklinik/bakımevi/uzun süreli bakım hizmeti verilen yerler, vb.• Yattığı klinik servis (örn; dahiliye, cerrahi, kadın hastalıkları ve doğum vb)• Yatış tarihi

3.4. Örneğe Ait Bilgi

3.4.1. Bulunması gerekli olanlar • Örnek numarası (veya orijinal örneğe ait tanıtıcı diğer bir belirteç)• Örnek türü (örn; kan, BOS, idrar)

Hastalarda bir enfeksiyonun tanısı dışındaki amaçlarla gönderilen örneklerin tanımlan-ması için (örn; enfeksiyon kontrolü, kalite kontrolü, yeterlilik testi, tarama, sürveyans) sistem ayrı bir mekanizmaya sahip olmalıdır.

• Örneğin alınma tarihi

3.4.2. Önerilen ek bilgiler • İlk klinik örneğin alındığı vücut bölgesi (örn; sağ bacak yarası)

Panel 2

DAP LNZ QDA

S S S

17


3.5. Mikroorganizma Bilgisi

3.5.1. Bulunması gerekli olanlar• Tanımlama (tercihen cins ve tür düzeyinde; tür adı olmadığında cins veya mikroorganizma grubu [örn; Enterococcus spp., viridans grup streptokok])

3.5.2. Önerilen ek bilgiler• İzolat numarası (bir kültürde belirli bir türe ait birden çok izolat olduğunda gerekir).• Uzun bir zaman dilimi içerisinde, çalışma süresi boyunca ortaya çıkan taksonomik isim veya kod değişikliklerinden bağımsız olarak, belli bir mikroorganizmaya ait sonuçları karşılaştırmaya izin veren mekanizma (örn; Pseudomonas maltophilia, Xanthomonas maltophilia ve Stenotrophomonas mal-tophilia aynı mikroorganizmaya farklı zamanlarda verilen farklı isimlerdir) • Enfeksiyon kontrol birimi veya klinik servislerden sağlanan ek bilgiler, Örn:

- Kolonizasyon veya enfeksiyon- Toplumdan kazanılmış veya sağlık hizmeti ile ilişkili (nozokomiyal) enfeksiyon

3.6. Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerine ait Bilgi

3.6.1. Bulunması gerekli olanlar • Kantitatif test sonuçları (minimal inhibitör konsantrasyon [MİK] veya disk difüzyon zon çapları) ve/veya testin klinisyenlere bildiriminin yapılacağı en son (nihai) değerlendirme sonuçları (duyarlı, art-mış temas ile duyarlı veya dirençli).

Eğer laboratuvar mikrobiyolojiye ait “uzman kuralları”nı uygulamakta ise, veri tabanına “uzman yorumu” sonucu kaydedilmelidir. Örneğin; birçok sistem, indüklenebilir klinda-misin direnci gösteren eritromisin dirençli ve klindamisin duyarlı stafilokok, streptokok, pnömokok veya beta-hemolitik streptokok izolatları için klindamisin sonucunu dirençli olarak değiştirecektir.

Veri tabanı; klinisyenlere rutin olarak bildirilmeyen ilaçlar da dahil olmak üzere (örn; se-çici, kısıtlı veya sıralı bildirim şemaları uygulandığında) test edilen tüm antimikrobiyal ilaçların sonuçlarını kapsamalıdır. Eğer seçici bildirim kuralları ticari antimikrobiyal du-yarlılık test cihazı kullanılarak uygulanıyorsa, kısıtlanan (gölgelenen) antimikrobiyallere ait duyarlılık test sonucu LBS'nin ana veri havuzunda olmayabilir. Bu durum, kümülatif antimikrobiyal duyarlılık test istatistikleri arasında belirgin bir taraf tutma (“bias”) oluş-turabilir. Bu nedenle, test edilen tüm antimikrobiyal ilaçların sonuçlarının LBS'ye veya epidemiyolojik yazılım programı paketine doğrudan aktarımı için gerekli her çaba gös-terilmelidir (seçici bildirim kuralları ile herhangi bir sonucu kısıtlamadan önce). Eğer bu mümkün değilse, kısıtlı bildirilen (örn; sadece AİD izolatlarda denenen) antimikrobiyal ilaçlar için yüksek oranda taraf tutma (“bias”) göstereceği için olan kümülatif antimikro-biyal duyarlılık istatistikleri klinisyenlere bildirilmemelidir.

• Belirli bir sonuç elde edilmesinde kullanılan duyarlılık test yöntemi (disk difüzyon veya MİK).• Duyarlılık veya direnci saptamak için eğer birincil derecede geçerli bir yöntem uygulanmışsa (örn; beta-laktamaz testi, agar tarama testi, polimeraz zincir tepkimesi ile mecA saptanması, penisilin bağ-layan protein 2a için lateks aglütinasyon testi) bu özel testin sonuçları da verilmelidir.

3.6.2. Önerilen ek bilgiler Aşağıda belirtilen antimikrobiyal duyarlılık test sonucu bilgisinin sistemde görülmesi önerilir: •MİK veya zon çapı ölçüm değerleri için ayrı veri alanları ve hastanın tıbbi kayıtlarında bildirilen en son değerlendirme yorumu (duyarlı, orta dirençli veya dirençli). Kantitatif ölçümler (MİK veya zon çapları), zaman içerisinde sınır değerleri değişiklik gösterse de geriye dönük verinin analizi için gereklidir. • Özel bir duyarlılık test yöntemi kullanımı (örn; sıvı mikrodilüsyon, agar dilüsyon, ticari sistem, özel MİK paneli)

18

KLİMUD

Rutin kümülatif antibiyogram raporunun, anlamlı ve en kullanışlı biçimde hazırlanması için aşağıda belirtilen kriterlere dikkat edilmelidir.

4.1. Verilerin Doğrulanması

Verilerde sadece doğrulanmış olan nihai sonuçlara yer verilmelidir.

Kümülatif antibiyogram raporu için değerlendirmeye alınacak olan veri kümelerinde yer verilme-den önce, her bir hasta izolatı için tüm antibiyotik duyarlılık test sonuçlarının doğrulanmış olması önemlidir. LBS ve otomatize duyarlılık test cihazının veri yönetim sistemleri (örn; uzman sistemler) genellikle elde edilen sonuçların olası fenotiplere uygunluğunu otomatik olarak kontrol etmektedir ve beklenmeyen sonuçların teyit edilmesi konusunda kullanıcıyı uyarmaktadır (Bkz. Ek 1).

Örnek olarak:• Escherichia coli izolatlarında meropenem direnci çoğu kurumda nadir görülmektedir.• Günümüze dek klinik S. pneumoniae izolatlarında vankomisine direnç henüz gözlenmemiştir.• E. coli izolatlarının gentamisin ve tobramisine duyarlı iken, amikasine dirençli olması (E. coli için amikasinin in vitro etkinliği tipik olarak gentamisin veya tobramisine kıyasla daha yüksek olduğu için bu tip sonuçlar beklenmedik sonuç kabul edilir.)

4.2. Kuruma Ait Rapor Oluşturulması

Kümülatif antibiyogram raporları kurumlara özgü (yerel) duyarlılık verilerinden elde edilmelidir.

Duyarlılık yüzdesi hesaplamalarının istatistiksel olarak anlamlı olabilmesi için, yeterli sayıda izolat test edilmesi koşuluyla, bir laboratuvardan hizmet alan her bir kurum için ayrı raporlar oluşturulma-lıdır. Duyarlılığın belirlenmesi için yeterli sayıda izolat test edilmeyen kurumlarda ise aynı coğrafi böl-gede yer alması, benzer popülasyona hizmet vermesi ve benzer klinik vakaları takip etmesi şartıyla birden fazla küçük kuruma ait verilerin birleştirilerek değerlendirilmesi mümkündür.

4.3. Sıklık

Ampirik antibiyotik tedavisi seçeneklerini yönlendirmek üzere güncel veriler sunmak amacıyla, verilerin yılda en az bir kez değerlendirilmesi önerilmektedir.

Çok sayıda izolatın test edilmesi, yeni antibiyotiklerin test edilmeye başlanması ya da önemli klinik değişikliklerin ortaya çıkması veya fark edilmesi gibi durumlarda daha sık değerlendirmeler yapıla-bilir. Verilerin sık aralıklarla sunulması, direnç oranlarının mevsimsel değişimi ve izolat sayısının az olmasına bağlı değerlendirme hatalarına yol açarak karışıklıklara sebep olabilir.

4. VERİ ANALİZİ

19


4.4. İzolatlarSıklıkla aynı hastadan alınan ardışık kültürlerde aynı mikroorganizma türünden çok sayıda izolat üre-tilebilir. Bu izolatlar birbirleriye eş olabilir ya da olmayabilir. Enfeksiyon kontrolü, kalite güvencesi, nadir fenotiplerin saptanması, kurumda üretilen izolatlar arasındaki direnç profillerinin değerlendi-rilmesi ve zaman içerisinde hasta izolatlarında direnç gelişmesinin izlenmesi amacıyla, değerlendir-melerin yapılacağı veri tabanına tüm izolatlara ait sonuçların dahil edilmesi büyük öneme sahiptir ve önerilmektedir. Bu izolatların veri tabanına dahil edilmemesi, bakteri popülasyonu ile ilgili önemli bir bilgi kaybına sebep olabilmektedir. Öte yandan, belirli bir zaman dilimine ait kümülatif antibiyogram analizine her bir hastadan üretilen birden fazla sayıdaki izolatın dahil edilmesi, hesaplamalarda sık kültür alınmış hastalardan izole edilen izolatlar lehine bir taraf tutmaya da sebep olacaktır. Bu şekil-de herhangi bir hastanın dirençli bir izolatla enfekte olma riski gerçekte olduğundan yüksek olacaktır.

Bu nedenle, enfeksiyonun ilk aşamasında uygulanacak olan ampirik tedaviyi yönlendirmek amacıyla

Kümülatif antibiyogram hazırlanırken; izole edildiği vücut bölgesine, antibiyotik duyarlılık profiline ya da diğer fenotipik özelliklerine (örn; biyotip) bakılmaksızın, her bir değerlen-dirme döneminde (örn; bir yıl), bir hastadan izole edilen, her bir türe ait sadece ilk izolat verilere dahil edilmelidir.

İlk izolatın belirlenmesi kolaydır ve genellikle ilk izolat dikkate alınarak hazırlanan kümülatif antibi-yogram verileri, tekrarlayan izolatların dışlanması koşuluyla, farklı yöntemler kullanılarak hazırlanan kümülatif antibiyogram verileri ile karşılaştırılabilir sonuçlar sunmaktadır. Bu görüşü destekleyen di-ğer gerekçeler Ek 2’de belirtilmiştir. Laboratuvar tarafından test edilen tüm izolatlara ait sonuçların veri tabanında saklanması, fakat kümülatif duyarlılık oranları (%S [standart doz] ve %I [artmış ilaç te-ması ile duyarlı]) kategorilerini kapsayacak şekilde hesaplanması sırasında, analitik yazılımın sadece “ilk izolatı” değerlendirmeye alması önerilmektedir. İstatiksel olarak anlamlı, kümülatif %S oranının hesaplanabilmesi için;

Değerlendirme dönemi boyunca 30 veya daha fazla sayıda izolatın üretildiği türlerin de-ğerlendirmeye dahil edilmesi gerekmektedir (Bkz. Bölüm 4).Değerlendirmeye sadece hastadan tanısal amaçla alınmış klinik örneklerden üretilen izo-latlar dahil edilmelidir.

Tarama kültürleri (örn; vankomisine dirençli enterokok [VRE], MRSA), çevre kültürleri ya da hasta dışında herhangi bir kaynaktan alınmış örneklerden izole edilen bakteriler değerlendirmeye dahil edilmemelidir.

Bazı durumlarda (örn; bir yılda üretilen izolat sayısı az ve %S oranları önemli ölçüde değişmemişse), kurum birden fazla yıla ait verileri birleştirebilir (örn; 2005’den 2010’a kadar). Böyle bir durumda, her bir takvim yılı için her bir hastadan izole edilen ilk izolat değerlendirmeye alınmalı ve verilerin birleştirilmiş olduğunu konusunda hekimleri uyaran bir dipnot kümülatif antibiyogram raporuna ek-lenmelidir.

4.5. Antimikrobiyal Ajanlar

4.5.1 Antimikrobiyal Ajanların SeçimiKümülatif antibiyograma, raporda yer verilen her antibiyotiğin o tür için uygun bir antibiyotik olduğu kontrol edildikten sonra, değerlendirilecek olan tür için sadece rutin olarak test edilen antimikrobi-yaller dahil edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.7.2).

20

KLİMUD

Bir direnç mekanizmasının gösterilmesi için belirteç antibiyotiğin test edildiği durumlarda, bu antibi-yotiğe ait sonuçlar verilmemeli ancak gruptaki diğer antibiyotikler bu sonuca göre rapor edilmelidir. Örn; oksasiline dirençli stafilokokların saptanmasında sefoksitin tarama testi kullanılıyorsa, kümülatif antibiyogram raporunda oksasilin %S sonucuna yer verilmeli, sefoksitin %S verisi bildirilmemelidir. Aynı şekilde, penisiline duyarlı S. pneumoniae saptanmasında oksasilin disk difüzyon tarama testi kullanılıyorsa, penisilin %S sonucu verilmeli, oksasilin %S verisi bildirilmemelidir.

4.5.2. Kısıtlı BildirimKısıtlı ya da kademeli bildirim kriterleri, enfeksiyon türü ya da saptanan organizmaya uygun antibi-yotiğin kullanımını sağlamak üzere, sıklıkla uzmanlık dernekleri çalışma grupları veya kurumun akılcı antibiyotik grubu (örn; klinisyenler, farmakologlar ve mikrobiyologlar) tarafından belirlenmektedir. Kısıtlı ya da kademeli bildirim, izole edilen organizma belirli bir ilaç grubundaki birincil grup ilaçlara dirençli ise, antibiyotik duyarlılık test raporunda ikincil grup (örn; daha geniş etki spektrumlu ya da daha pahalı) ilaçlara yer verilmesi şeklinde uygulanmaktadır. Bu uygulamanın bir ayrıcalığı, birincil grup ilaçlar duyarlı saptanırken, ikincil grup ilaçlarda direnç saptanması gibi sıra dışı bir durumla karşılaşılmasıdır. Böyle bir durumda beklenmedik direnç durumu hekime bildirilmelidir. Kümülatif antibiyogramın amaçları doğrultusunda, sadece kısıtlı bildirilen sonuçlar değil, test edilen tüm an-tibiyotiklerin sonuçları analiz edilmelidir (Bkz. Bölüm 3.6). İkincil grup ilaçların sonuçlarına yalnızca birincil grup antibiyotiklerde direnç olması durumunda erişilebiliyorsa, kümülatif antibiyogramda ikincil grup ilaçların duyarlılık oranlarına (%S) yer verilmesi, genellikle yüksek direnç oranları bildiril-mesi yönünde bir taraf tutmaya sebep olacaktır. Bu durum, klinisyenlerin uygun ve etkili olabilecek ikincil grup ilaçları kullanmaktan kaçınması sonucunu doğurabilir.

Bu nedenle, kümülatif antibiyogramın, rutin olarak test edilmiş tüm antibiyotiklere ait sonuçlarla be-raber, rutin olarak klinisyene bildirilmemiş olsa dahi, bir mikroorganizma türü için tedavi alternatif-lerini temsil eden tüm antimikrobiyallerin sonuçlarına da yer verilerek hazırlanması önerilmektedir. Analiz yazılımında kısıtlama uygulanan ilaçların sonuçlarına erişim mümkünse, bu kolaylıkla gerçek-leştirilebilir. Fakat kısıtlama uygulanmış ilaçların sonuçlarına erişim sıklıkla mümkün olmamaktadır. Örn; kısıtlı bildirim kurallarının laboratuvarda kullanılan cihazlar aracılığıyla uygulanması halinde, test edilen tüm ilaçlara ait sonuçlar kümülatif antibiyogram hazırlamakta ve değerlendirmekte kul-lanılan veriler içinde yer almayacaktır. İkincil grup ilaçlara ait tüm sonuçlar olmadan %S`nin gerçekçi bir şekilde hesaplanabilmesi mümkün değildir.

Kümülatif antibiyogram, klinisyene bildirilmemiş dahi olsa, rutin olarak test edilmiş tüm antibiyotiklere ait test sonuçlarını içerecek şekilde hazırlanmalıdır.

Tablo 5'de yer verilen örnekte, sonuçların bazıları eksik olsa bile, ikincil grup ilaçlar için %S`nin ön-görülmesinde izlenecek yaklaşım gösterilmiştir. Bu yaklaşımda sonuçların güvenilirliği, kısıtlı bildirim kurallarının detaylarına ve bu kuralların ne kadar tutarlı bir şekilde uygulandığına bağlıdır.

Örn; bir laboratuvarın iki kısıtlı bildirim kuralı uyguladığını varsayalım: 1) E. coli gentamisine duyar-lı ise amikasin bildirilmemelidir ve 2) E. coli seftriaksona duyarlı ise meropenem bildirilmemelidir. Kısıtlı bildirim uygulanan amikasin ve meropenem sonuçlarının değerlendirmelerde kullanılan veri tabanında bulunmadığını varsayarsak, sadece erişilebilen duyarlılık sonuçlarının değerlendirmeye alınmasıyla Tablo 4'de verilen sonuçlar gözlemlenebilir:

21


Tablo 4. Sadece kısıtlı bildirimi yapılan duyarlılık sonuçlarının değerlendirilmesiyle elde edilecek sonuçlar

Mikroorganizma İzolat Sayısı

%S

AMK AMP CFZ CRO GEN MEM SXT

E. coli 1356 48*(n = 353) 35 30 65 74 90**

(n = 475) 55

* Amikasin sadece gentamisine dirençli veya orta-duyarlı saptanan E. coli izolatlarında bildirilmiştir (1356 izolatın %26’sı veya 353 izolat). ** Meropenem sadece seftriaksona orta veya dirençli E. coli izolatlarında bildirilmiştir (1356 izolatın %35’i veya 475 izolat).Kısaltmalar: %S, duyarlılık yüzdesi; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin; CRO, seftriakson; GEN, gentamisin; MEM, meropenem; SXT, trimetoprim-sülfametoksazol.

Burada, amikasin ve meropenem için verilen istatistikler yanıltıcıdır. İzolatların sadece %48’i amikasi-ne duyarlı görülmektedir. Oysa bu oran test edilen 1356 E. coli izolatı içinde yalnızca küçük bir grubu (n = 353) temsil etmektedir ve amikasin sonucu bulunmayan diğer izolatlara (n = 1003) kıyasla bu izolatların dirençli (en azından aminoglikozitlere) bulunması daha olasıdır.

Buna karşın sadece 353 amikasin sonucu mevcutken, test edilen 1356 izolat için %S hesaplamaya ça-lışmak da mümkündür. Şöyle ki, elimizdeki amikasin sonuçları arasında 169’unun (353 izolatın %48’i) amikasine duyarlı olduğu tablodan çıkartılabilmektedir. Geriye kalan 1003 (1356 – 353) izolatın ami-kasine (bu izolatlar gentamisine duyarlı olduğu için amikasin bildirimi kısıtlanmıştı) duyarlı olduğu tahmin edilebilir. Gentamisine duyarlı E. coli izolatlarının, her zaman olmamakla birlikte, sıklıkla ami-kasine de duyarlı olması nedeniyle, amikasine duyarlı izolat sayısının 1172 (1003 + 169) olduğu he-saplanabilir ve amikasin duyarlılık oranı %85 olarak belirlenebilir. Bu şekilde yapılacak yorumlama ile, amikasinin sadece mevcut amikasin sonuçlarının değerlendirilmesiye elde edilecek duyarlılık oranı-na (%48) kıyasla çok daha yüksek bir etkinliğe sahip olduğu klinisyenlere gösterilebilecektir. (Tablo 5)

Benzer şekilde, meropeneme duyarlı saptanan E. coli izolatı sayısı 427 ise (475 izolatın %90’ı) geriye kalan 881 (1356 – 475) izolat da meropeneme duyarlıdır. Toplamda 1308 izolat veya tüm E. coli izo-latlarının %96’sının meropeneme duyarlı olduğu düşünülebilir. Dolayısıyla, kümülatif antibiyogramın amaçları doğrultusunda, amikasin ve meropenem sonuçları sunulurken Tablo 5'da belirtildiği gibi, dipnotlara yer verilmesi uygun olacaktır:

Tablo 5 Tüm duyarlılık sonuçlarının değerlendirilmesiyle elde edilecek sonuçlar

Mikroorganizma İzolat Sayısı

Duyarlılık Oranları (% D)

AMK AMP CFZ CRO GEN MEM SXT

E. coli 1356 86* 35 30 65 74 96* 55

* Kısıtlı bildirim yapılması nedeniyle, söz konusu antibiyotik için test edilen tüm izolatlara ait sonuçlar laboratuvar kayıt-larında bulunmamaktadır. Tabloda yer verilen %S, eldeki verilerden kaynaklanan düzeltilmiş bir tahmindir ve kısıtlanan duyarlılık test sonuçlarının “duyarlı” olduğu varsayımına dayanmaktadır.Kısaltmalar: %S, duyarlılık yüzdesi; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin; CRO, seftriakson; GEN, gentamisin; MEM, meropenem; SXT, trimetoprim-sülfametoksazol.

Bu yaklaşımda, bildirimi kısıtlanan antibiyotik sonuçlarının duyarlı olduğu varsayılmıştır. Burada öne-rilen hesaplamaların uygulanması kolaydır ve bu önemli ikincil grup ilaçların duyarlılığı hakkında kli-nisyenlere değerli bilgiler sağlayabilir.

22

KLİMUD

Ancak kısıtlı bildirim yapılan sonuçların duyarlı olduğu varsayımı her zaman geçerli olmayabilir, bu nedenle elde edilen istatistikler sadece gerçek değerlere ilişkin bir tahmin olarak düşünülmelidir. Ör-neğin gentamisine duyarlı saptanan E. coli izolatı, aslında amikasine dirençli olabilir. Bu tür izolatlar bazı ülkelerde nispeten daha sık olmak üzere, bildirilmiştir. Böyle bir durumda uygulanacak klinik olarak önemli bir strateji, raporlama kurallarına şu şekilde ek bir kriter eklenmesi olabilir: İkincil grup ilaç için duyarlılık test sonucu dirençli ise kısıtlama yapılmamalı ve sonuç klinisyene bildirilmedir. Örn; izolat amikasine dirençli bulunmuşsa, gentamisin duyarlılık sonucunun duyarlı ya da dirençli oldu-ğuna bakılmaksızın beklenmeyen sonuç daima bildirilmelidir. Buna benzer kurallar CLSI ve EUCAST tarafından önerildiğinden çoğu laboratuvar hali hazırda bunları uygulamaktadır.

Öte yandan, duyarlılık özelliklerine bakılmaksızın, çocuklarda klinik kullanımı önerilmediğinden, ço-cuk hasta raporlarında kinolon grubu antibiyotikler, ya da menenjit tedavisinde önerilmediğinden BOS izolatlarının raporlarında sefazolin kısıtlanabilmektedir. Böyle bir durumda kısıtlanan ilacın “du-yarlı olduğu” varsayılamaz.

Sonuç olarak, eksik veri içeren antibiyotikler için %S hesaplanmasında yukarıda belirtilen yaklaşım uygulanacaksa, kısıtlı bildirim kurallarının doğru anlaşılması ve bu yaklaşımın uygunluğunun değer-lendirilmesi önemlidir. Daha önce de vurgulanmış olan bir noktaya tekrar dikkat çekmek gerekirse, sadece klinisyene bildirilen sonuçlardan oluşan veriler yerine mümkünse rutin olarak test edilen tüm antibiyotiklerin sonuçlarından oluşan bir kümülatif antibiyogram raporunun hazırlanması önerilmektedir.

4.5.3. Ek Antibiyotiklerin Test EdilmesiBazı laboratuvarlar, önemli direnç özellikleri gösteren izolatlar için ya da klinisyenlerin talebi üzerine ilave bazı antibiyotikler için duyarlılık testi çalışabilirler. Örn; birinci grup ilaçların tümüne dirençli saptanan Pseudomonas aeruginosa izolatları için rutin olarak kısıtlama uygulanan ilaçların duyarlılığı belirlenebilir ya da ilave bir antibiyotiğin duyarlılığı çalışılabilir (örn; kolistin). Ayrıca, tarama testle-rinin sonuçlarına göre belirli ilaçlar için ek testlerin yapılması gerekebilir. Örn; bazı laboratuvarlar S.pneumoniae izolatları için geniş spektrumlu sefalosporinleri ve florokinolonları, penisilin duyarlılı-ğını saptamada kullanılan oksasilin disk diffüzyon tarama testinde oksasilinin duyarlı bulunmaması (zon çapı ≤ 19 mm) koşuluyla test etmektedir.

Ek olarak test edilen ilaçların ya da koşula bağlı test edilen ilaçların sonuçları rutin kümülatif antibiyogram raporuna dahil edilmemelidir.

Ek olarak test edilmiş ilaçların duyarlılık sonuçları bu ilaçların sadece dirençli izolat grubunda test edilmeleri nedeniyle, duyarlılık oranlarını daha düşük gösterecek şekilde taraf tutmaya neden ola-caktır. Özel raporlar için Bölüm 4.8’e bakınız.

4.6. HesaplamalarSöz konusu antibiyotik için sadece duyarlı bulunan izolatların yüzdesi hesaplanmalıdır. Artmış temas ile duyarlı saptananan izolatların oranı (%I), %S'nin hesaplamasına mecbur kalınmadıkça dahil edil-memeli ve ayrıca hesaplanmalıdır. Viridans grup streptokoklar için penisiline duyarlılık oranı belirtile-cekse, %S ve %I ayrı ayrı hesaplanmalı ve kümülatif antibiyogram raporunda her iki istatistik verisine de yer verilmelidir.

23


Not: CLSI da 2019’dan itibaren sefepime ek olarak bazı ilaç -bakteri kombinasyonları için (enterokoklar-daptomisin ve S. aureus-seftarolin) “Doza Bağımlı Duyarlı” (“Susceptible Dose Dependent; SDD”) kategorisini ekleme hazırlığındadır. Yenilenme aşamasındaki M39-A4 rehberinde DBD kriteri olan sefepim-Enterobacterales için %S yanısıra %SDD oranlarının da bildirilmesi önerilmektedir (Janet Hindler, kişisel yazışma (ZG)). Bu durumda EUCAST önerilerini kullanan hastanelerin, 2019 Ocak ayından itibaren tüm antibiyotik-mikroorganizma kombinasyonları için %S yanısıra, (varsa) %I verilerini de kümülatif raporlarına eklemesi önerilir.

Her mikroorganizma ve antibiyotik kombinasyonu için duyarlı, orta, dirençli ve duyarlı olmayan yo-rumları, EUCAST veya CLSI dokümanlarında yer alan MİK veya disk difüzyon zon çapı değerlendir-me kriterlerine dayanmaktadır (Bkz. www.eucast.org veya CLSI M100 dokümanı). Ancak, belirli bazı mikroorganizma ve antibiyotik kombinasyonları için doğru yorumlama, MİK veya zon çapı değerleri dışındaki ek testlere göre de yapılabilir (örn; eritromisine dirençli iken klindamisin duyarlı bulundu-ğu halde indüklenebilir klindamisine direnci saptanan stafilokoklar, pnömokoklar ve beta hemolitik streptokoklar için klindamisine dirençli olarak yorumlanır). %S hesaplanırken en son doğrulanmış değerlendirme sonuçları kullanılmalıdır.

Toplam izolat sayısını ifade eden “n” değeri, duyarlı, orta, dirençli veya duyarlı olmayan şeklinde yorumlanan tüm izolatları içermelidir.Hesaplamalar, değerlendirme döneminde kullanımda olan güncel klinik sınır değerlere ve yorumlama kriterlerine göre yapılmalıdır.

4.6.1. Klinik Sınır Değerlerde Değişiklik Zamana göre duyarlılık eğilimini içeren geçmiş verilerin değerlendirilebilmesi için, kantitatif test so-nuçlarının (MİK veya inhibisyon zonu çapı) saklanması ve güncel klinik sınır değerler ve yorumlama kriterleri kullanılarak yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir. Bilgisayar sistemleri MİK ve inhibis-yon zon çapı değerlendirme kriterlerinin güncellenmesine elverişli değilse, klinik sınır değer deği-şikliği meydana gelen antibiyotik için duyarlılık oranlarının zamana göre kıyaslamasının doğrudan yapılamayacağı raporlarda ve grafiklerde belirtilmelidir. Ayrıca, duyarlılık değişimi raporuna klinik sınır değer değişikliğinin meydana geldiği yılı gösteren bir dipnot eklenmelidir. Tablo 6'de önceki kümülatif antibiyogram raporunun yayınlanmasından sonra klinik sınır değerlerde meydana gelen değişikliği vurgulayan bir kümülatif antibiyogram raporu örneği verilmiştir.

MİK sınır değerlerindeki değişimin duyarlılık eğilim (“trend”) raporlarına olan etkisi; klinik sınır de-ğerdeki değişikliğin büyüklüğüne, ilgili mikroorganizma ve antibiyotik kombinasyonu için sokak tipine (“wild type”) özgü MİK dağılımı ile ilişkisine ve kazanılmış direnç mekanizmasına bağlı ortaya çıkan MİK değişimindeki büyüklüğe bağlıdır. Örnek olarak, menenjit dışı S. pneumoniae izolatları için peni-silin MİK klinik sınır değerlerinde gerçekleştirilen değişimin (menenjit ve menenjit dışı sınır değerler) etkisi Şekil 1'de gösterilmiştir.

24

KLİMUD

Tablo 6. Klinik sınır değerlerde değişikliği vurgulayan kümülatif antibiyogram örneği

Mikroorganizma İzolat

Sayısı

%S

AMK AMP CFZ CRO* CIP GEN MEM* PTZ SXT TOB

E. coli

1165 100 62 88 94 88 100 100 88 74 100

Enterobacter cloacae 223 100 - - 82 91 91 99 82 72 100

Klebsiella pneumoniae 521 100 -

- 78 94 93 93 86 75 100

* %S hesaplanmasında Enterobacterales için güncel (2010) CLSI klinik sınır değerleri (µg/mL) ilk kez kullanılmıştır. Kullamılan duyarlılık sınır değerleri: seftriakson için ≤ 1 µg/mL ve meropenem için ≤ 1 µg/mL. Bir önceki CLSI dokümanındaki duyarlılık klinik sınır değerleri: seftriakson için ≤ 8 µg/mL ve meropenem için ≤ 4 µg/mL.Kısaltmalar: %S, duyarlılık oranı; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CIP, siprofloksasin; CFZ, sefazolin; CRO, seftriakson; GEN, gentamisin; MEM, meropenem; PTZ, piperasilin-tazobaktam; SXT, trimetoprim-sülfametoksazol; TOB, tobramisin.

Şekil 1. Menenjit dışı S. pneumoniae izolatları için penisilinin eski (<=0,06 ug/ml) ve yeni (<=2 ug/ml) klinik sınır değer-lerine göre % duyarlılık oranlarını gösteren duyarlılık eğilim raporu

Klinik sınır değerlerindeki değişimin olumsuz sonucu, eski sınır değerleri kullanarak duyarlı, orta veya dirençli olarak yorumlanabilen aralık dışı MİK ya da inhibisyon zon çapı değerlerinin güncellenen klinik sınır değerlere göre "yorumlanamıyor" hale gelmesidir. Örn; meropenem için önceki sınır de-ğerler ≤ 4 µg/ml duyarlı ve ≥ 16 µg/ml dirençlidir. Bunun neticesinde 2009 yılında izole edilen bir izolata ait MİK sonucu ≤ 2 µg/ml olarak bildirilmişse, bu dönemin klinik sınır değer kriterlerine göre duyarlı kabul edilmiştir. Ancak meropenem için güncel klinik sınır değerler ≤ 1 µg/ml duyarlı ve ≥ 4 µg/ml dirençli olarak güncellenmiştir. Dolayısıyla, yeni klinik sınır değerlere göre MİK değeri ≤ 2 µg/L olan izolatın duyarlı olup olmadığını kesin bir şekilde belirlemek mümkün olmayacaktır. Böyle bir durumda sonuç “yorumlama yapılamaz” ya da “dirençli değil” olarak bildirilmelidir. Maalesef, rutin olarak kullanılan otomatize duyarlılık test cihazları ile yapılan MİK testleri bir antibiyotik için sınırlı sayıda dilüsyon içermektedir ve klinik sınır değerlerdeki değişikliğin zaman içindeki duyarlılık eğrisine etkisini değerlendirme imkanını büyük ölçüde azaltmaktadır (Bkz. Bölüm 3).

25


4.6.2. Minimum İnhibitör Konsantrasyon (MİK) Değerinin Yorumlanması ile İlgili Konular

4.6.2.1. Ondalık MİK Değerleri

Duyarlılık ve/veya direnç sınır değerlerinin < 1 μg/mL olduğu durumlarda, MİK değerlerini yorumlar-ken hata yapma olasılığı bulunmaktadır. Belli bir ilaç için, ≤ 0,12 μg/mL olan MİK değerlerinin duyarlı, 0,25 - 2 μg/mL arasındaki MİK değerlerinin orta-duyarlı kabul edildiği varsayımsal bir örnek bu amaç-la kullanılabilir. Bu durumda, 0,12 μg/mL olan bir MİK değeri duyarlı olarak yorumlanmalıdır. Ancak MİK değerlerinin kayıt edilmesindeki farklı uygulamalar sebebiyle, MİK değerini 0,125 μg/mL olarak kayıt eden laboratuvarlar, bu değeri hatalı bir şekilde orta-duyarlı olarak değerlendirebilirler. MİK değerleri ikinci ondalık basamaktan sonraki rakamlar göz ardı edilerek, sadece iki ondalık basamak kullanılarak kaydedilmelidir. Tablo 7 bu konu ile ilgili örnekleri göstermektedir.

Tablo 7. Ondalık sayıların biçimlendirilmesiEğer MİK değerleri aşağıdaki gibi kayıt edilirse: MİK değerlerini aşağıdaki gibi bildirin:

0,015 μg/ml 0,01 μg/ml

0,125 μg/ml 0,12 μg/mlLaboratuvarların, veri analizi sistemine girilen ondalık sayıları, yorumlamaların doğru bir şekilde ya-pılmasına olanak sağlayacak şekilde biçimlendirilmelerini sağlamaları ve bunun doğruluğunu kontrol etmeleri önerilmektedir.

4.6.2.2. İki Kat Sulandırım Dışındaki SulandırımlarBazı laboratuvarlar ve ticari sistemler, MİK değerlerini CLSI ve EUCAST standartlarında yer almayan antibiyotik sulandırımları kullanarak belirlemektedir. Örneğin bir laboratuvar, 1, 2, 4 ve 8 μg/ml su-landırımlarına ek olarak, MİK değerlerini 1,5, 3 ve 6 μg/ml olarak da belirleyebilir. Elde edilen gerçek MİK değeri laboratuvar bilgi sistemine kaydedilmeli, bununla birlikte, MİK değeri CLSI ve EUCAST standartlarında belirtilen bir üstteki iki kat sulandırım değeri olarak yorumlanmalıdır. Örn; bu kapasi-teye sahip bilgi sistemleri için, eğer CLSI ve EUCAST direnç sınır değeri ≥ 8 μg/ml ise, 6 μg/ml olarak belirlenen bir MİK değeri, veritabanında 6 μg/ml olarak kaydedilmeli, kümülatif antibiyogram açısın-dan dirençli olarak yorumlanmalıdır. Laboratuvar gerçek hasta sonuç raporunun düzenlenmesi için 6 μg/ml olan MİK değerini 8 μg/ml olarak bildirmeyi tercih edebilir.

Standart iki katlık sulandırımlara ek olarak ara sulandırım konsantrasyonlarını çalışan laboratuvarlar kümülatif antibiyogram raporlarını hazırlarken, bu ara değeri bir üstteki MİK değerine karşılık gelen duyarlılık kategorisine dahil etmelidir.

4.6.2.3. Aralık Dışı MİK DeğerleriMİK değerleri sıklıkla test edilen sulandırım aralığının dışında yer alır ve bu durumla özellikle anti-biyotiğin az sayıda konsantrasyonu test aralığına dahil edildiğinde karşılaşılır. Bu değerler örn; MİK ≤ 1 μg/ml veya MİK > 256 μg/ml olarak kaydedilebilir. Her ne kadar aralığın alt ucundaki değerler genellikle duyarlı ve üst ucundaki değerler dirençli olsa da, bu özellikteki aralık dışı sonuçların yorum-lanması zaman içerisinde yorumlama kriterlerinin değişmesi veya test edilen konsantrasyonların yo-rumlama sınır değerleri ile örtüşmemesi sebebiyle mümkün olmayabilir. Örn; direnç için sınır değeri 4 μg/ml ise > 4 μg/ml olan bir MİK değeri dirençli olarak kabul edilebilir. Ancak direnç sınır değeri eğer bir gün 16 μg/ml olarak değiştirilirse, > 4 μg/ml olarak kaydedilen bir sonuç daha yeni yorum-lama kriterlerine göre değerlendirilemez duruma gelir. Bu durumda laboratuvar, değerleri "güncel standartlara göre yorumlanamaz" uyarısıyla bildirmeyi tercih edebilir veya sonuçların yorumlanması durumunda, yorumlama bakterinin izole edildiği yıl kullanılmakta olan sınır değerler kullanılarak ya-

26

KLİMUD

pılmalıdır. Bu yorumlamaların, farklı zaman dilimleri arasında kıyaslama yapmayı engellediğine ilişkin bir not eklenebilir.

Aralık dışında kalan MİK değerleri, yorumlama kriterlerinin değişmesi durumunda yorumlanamayabilir. Bu durum raporda, "güncel standartlara göre yorumlanamaz" veya "yorumlama kriteri değiştiğinden karşılaştırma yapmak mümkün değildir" gibi bir açıklamayla belirtilmelidir.

4.7 Hesaplamaların Geçerli KılınmasıVerilerin yer aldığı listeler, analiz yazılımının verileri doğru hesapladığına ve seçim kriterlerinin kar-şılandığına ilişkin kalite güvencesi kontrolü olarak kullanılmalıdır. Bilgisayar tarafından üretilen kü-mülatif rapor verileri, çeşitli organizmalara ait tüm veri listesinin dahil edildiği, el ile yapılan hesap-lamalarla üretilen verilerle karşılaştırarak doğrulanmalıdır. Bu işlem, program ilk kez kullanıldığında yapılmalı, eğer MİK veya disk difüzyon yorumlama kriterlerinde veya analiz yazılımında bir değişiklik yapılırsa tekrar edilmelidir.

4.7.1 Geçerli Kılma Önerileri1. Bilgisayar tarafından oluşturulan kümülatif raporu kullanarak, 20 ila 100 arasında ardışık izolat içerebilecek bir zaman aralığı ve bazı hastaların aynı türe ait birden fazla izolata sahip olabileceği bir türü (örn; MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S. pneumoniae) seçin. Aynı hastaya ait birden fazla izolatın dahil edildiği, türe ait tüm izolatları içeren veri listesinin çıktısını alın.

2. Veri listesi kullanılarak elle hesaplanan %S ve %I sonuçlarını, LBS, duyarlılık testi cihazı veya diğer bilgisayar sistemi tarafından üretilen gerçek %S ve %I sonuçları ile karşılaştırarak, LBS (veya duyarlılık test cihazı veya diğer bilgisayar sistemi) tarafından oluşturulan sonuçların doğruluğunu ve tüm veri-leri içerdiğini belgeleyin. Veri listesi yardımıyla hastaların ilk izolatları kullanılarak el ile yapılan hesap-lamaların, yazılım tarafından belirlenen değerlerle uyumunu doğrulamak için şunları değerlendirin: • Toplam hasta sayısı• Her bir antibiyotik için %S ve % I (Bakınız Giriş Bölümü)

Analizleri geçerli kılmak için alternatif bir yaklaşım, bir bilgisayar sistemi (örn; LBS) tarafından üreti-len sonuçların, diğer bir sistem tarafından üretilenlerle (örn; antibiyotik duyarlılık test cihazı) karşılaş-tırılmasıdır. Ancak bu yöntem sadece her iki sistemin de kümülatif antibiyotik duyarlılık test raporu için aynı hesaplama algoritmalarını kullanmaları durumunda uygulanabilir.

Çeşitli analizler için %S ve %I sonuçları birbirleriyle uyumlu çıkmazsa, tutarsızlığın nedeni sonuçlar kümülatif antibiyogram raporunda bildirilmeden önce belirlenmelidir.

4.7.2. Tamamlanan Kümülatif Antibiyogramın Geçerli KılınmasıKümülatif antibiyogram raporu tamamlandığında, veriler aşağıdaki maddelerin karşılanıp karşılan-madığı açısından incelenmelidir:

1. Sadece 30 veya daha fazla sayıda izolatın bulunduğu türler rapora dahil edilmelidir. Otuzdan az sayıda izolat içeren türler için veri sunuluyorsa, türün rapora dahil edilip edilmemesi gerektiği belir-lenmeli, eğer gerektiğine karar verilirse, rapora %S hesaplamalarının istatistiksel geçerliliğinin düşük olduğunu belirten bir uyarı notu eklenmelidir. Alternatif olarak, verilerin daha uzun zaman aralığında

27


(örn; iki yıl) analiz edilmesi tercih edilebilir ve bu istisna kümülatif antibiyogram notunda bir dipnot ile belirtilebilir.

Otuzdan az izolat için veri sunulması gerektiğinde rapora %S hesaplamalarının istatistiksel geçerliliğinin düşük olduğunu belirten bir uyarı notu eklenmeli veya bu izolatlar için veriler daha uzun aralıklarla (örn; iki yıl) analiz edilmelidir.

2. Tüm kısaltmalar tanımlanmalıdır.3. Sadece tür için uygun olan antimikrobiyallere ilişkin %S ve %I verisi dahil edilmelidir.• Test panelinde bazı türler için uygun olmayan antimikrobiyaller test edilmiş olabilir (örn; Gram negatif panelinde P. aeruginosa için trimetoprim-sülfametoksazol test edilmesi). CLSI M100 doküma-nında yer alan Tablo 2 yardımıyla hangi organizma/antimikrobiyal kombinasyonlarının bildirilmesinin uygun olduğu kontrol edilebilir. Eğer belirli bir antimikrobiyal ve organizma için yorumlama kriterleri tabloda yer alıyorsa, antimikrobiyalin kümülatif rapora dahil edilmesi kabul edilebilir ama şart değildir.

• Bazı organizma/antimikrobiyal kombinasyonları in-vitro duyarlı sonuçlar gösterebilir ama belirli bir organizma için bazı antimikrobiyallerin kullanımı klinik olarak uygun değildir. Bazı durumlarda, bu özellikteki antimikrobiyallerin kombinasyon tedavisinde kullanımı uygun olabilir ama gene de bun-lara ait duyarlılık sonucuna kümülatif duyarlılık raporunda yer verilmemelidir. Örn; çoğu Enterobac-terales için "uygun" antimikrobiyaller arasında birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler, sefamisinler ve aminoglikozitler bulunmaktadır. Ancak bu antimikrobiyaller, izolat duyarlı saptansa dahi Salmonella spp. ve Shigella spp. için uygun değildir. Bu nedenle, Salmonella spp. ve Shigella spp. için bu antibi-yotiklere ait %S verisi rapora dahil edilmemelidir.

Sadece tür için klinik kullanımı uygun olan antimikrobiyallere ilişkin %S verileri rapora alınmalıdır.

4. Güncel CLSI M100 veya EUCAST dokümanında sadece “duyarlı" yorumlama kriteri bulunan antibi-yotikler için %100 olarak tespit edilmeyen herhangi bir %S değeri bulunursa, sonuçlar incelenmelidir. Sadece "duyarlı" yorumlama kriteri bulunan bazı organizma/antimikrobiyal kombinasyonları için na-diren "duyarlı olmayan" bir sonuç elde edilebilir ve bu sonucun her zaman araştırılması gerekmekte-dir. Söz konusu inceleme, beklenmeyen sonuç ilk gözlendiğinde, hasta sonuç raporu düzenlenmeden önce gerçekleştirilmelidir. Hasta sonuçlarını bildirmeden önce doğrulanması gereken duyarlı olma-yan sonuçlar için Ek 1'e bakınız.

4.8. Rutin Kümülatif Antibiyogram için Ek Analizler ve Seçme Kriterleri Seçenekleri Aşağıdaki organizma/antimikrobiyal ajan kombinasyonları için, %S hesaplamaya ek olarak, belirtildiği şekilde ek analizleri yapın.

4.8.1. S. pneumoniae • Penisilin: Test edilen bütün izolatlar için, vücut bölgesinden bağımsız olarak, menenjit, menen-jit-dışı penisilin V (oral penisilin) sınır değerlerini kullanarak %S’yi hesaplayın ve listeleyin.NOT: Eğer kurumda kullanılmıyorsa penisilin V ile ilgili veriyi dahil etmek gerekli olmayabilir. • Sefotaksim ve seftriakson: Test edilen bütün izolatlar için, vücut bölgesinden bağımsız olarak, me-nenjit ve menenjit-dışı sınır değerlerini kullanarak %S’yi hesaplayın ve listeleyin.• Sefepim: Sefepimin menenjit ve menenjit-dışı tedavi için onay aldığı ülkelerde, menenjit ve me-nenjit-dışı sınır değerlerini kullanarak %S’yi hesaplayın ve listeleyin.

28

KLİMUD

Tablo 8'da verilen örnekte, tüm kaynaklardan elde edilen izolatlar, hem menenjit hem menenjit-dışı sınır değerler kullanılarak %S hesaplamak için kullanılmıştır. İdeal olarak, menenjit sınır değerlerini kullanarak %S hesaplaması BOS izolatları için yapılmalı, menenjit-dışı sınır değerlerini kullanarak %S hesaplaması BOS dışı kaynaklardan elde edilen izolatlar için yapılmalıdır. Ancak, pek çok kurum çok az sayıda BOS izolatına sahiptir ve bu durumda ideal strateji gerçek dışı kalır.

Tablo 8. Tüm kaynaklardan izole edilen S. pneumoniae izolatlarının menenjit ve menenjit-dışı sınır değerler kullanılarak tespit edilen %S değerleri

Organizma İzolat sayısı

%S

AMX CTX CRO CLI ERY LVX PEN (IV)

PEN (oral)

SXT VAN

S. pneumoniae 110 94 -* -* 81 64 99 -* 64 69 100

Menenjit 110 - 85 84 - - - 64 - - -

Menenjit-dışı 110 - 95 96 - - - 84 - - -

Sefotaksim, seftriakson ve penisilin sınır değerleri tanıya göre değişir. Sefotaksim, seftriakson ve penisilin “menenjit”, menenjiti olan hastalardaki pnömokok duyarlılığı için geçerlidir; sefotaksim, seftriakson ve penisilin “menenjit-dışı”, me-nenjiti olmayan hastalardaki pnömokok duyarlılığı için geçerlidir.

Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMX, amoksisilin; CTX, sefotaksim; CRO, seftriakson; CLI, klindamisin; ERY, eritromisin; LVX, levofloksasin; PEN, penisilin; IV, intravenöz; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol; VAN, vankomisin.

4.8.2. Viridans Grup Streptococcus spp. • Penisilin için: penisiline %S’ye ek olarak, penisiline %S ve %I‘yi ayrı ayrı hesaplayın ve listeleyin. %I, bir dipnot olarak belirtilebilir. Örn; eğer %80 penisiline duyarlı ise, bunu tabloda listeleyin. Bu durum-da dipnot şu şekilde olabilir: “Penisiline duyarlı olmayan %20 izolatın, %15’i orta (MİK 0,25-2 µg/ml) ve %5’i dirençli idi (MİK ≥4 µg/ml).” Yalnız steril vücut bölgelerinden izole edilen organizmalara ait veriyi dahil edin.

4.8.3. Doza Bağımlı Duyarlı Doza bağımlı duyarlı (DBD) değerlendirme kriteri olan antimikrobiyal ajanlar için (örneğin sefepim ve Enterobacterales), her bir organizma için sefepime %S ve %DBD’yi ayrı ayrı hesaplayın ve listeleyin. %DBD, bir dipnot olarak belirtilebilir. Örn; E. cloacae için, eğer izolatların %89’u sefepime duyarlı ise, bunu tabloda listeleyin. Bu durumda dipnot şu şekilde olabilir: “%89 duyarlı sonuçlara ek olarak, izolatların %8’i sefepime doza bağımlı duyarlı (MİK 4-8 µg/ml) ve %3’ü dirençli idi (MİK ≥16 µg/ml).” Laboratuvar DBD tanımını kümülatif antibiyogram raporuna dahil edebilir.

4.8.4. S. aureusOksasiline dirençli S. aureus (MRSA) ve oksasiline duyarlı S. aureus (MSSA) için ayrı analiz yapmak (örn; oksasilin duyarlılığı ya da direncini seçme kriteri olarak kullanarak), çoğu MRSA’nın diğer antis-tafilokokal ajanlara daha düşük %S’ye sahip olduğunu göstermek için faydalı olabilir.

Tablo 9'da verilen örnekte, MRSA (=449) ve MSSA (=904) incelemelerinin toplamı “bütün S. aureus’lar

29


(=1317)” inceleme sayısından büyüktür. Bunun nedeni üç analiz yapılmasıdır: biri bütün S. aureus’ları içeren bir veri kümesi ile; biri yalnız MRSA’ları içeren bir veri kümesi ile; biri de yalnız MSSA’ları içeren bir veri kümesi ile olmak üzere üç ayrı analizin her biri için ilk izolat/hasta dahil edilir. Otuz altı hasta-da, analiz periyodunda (örn; bir yıl) hem MRSA hem MSSA vardı.

Tablo 9. Tüm S. aureus'lar, MRSA izolatları ve MSSA izolatları için ayrı ayrı hesaplanmış %S değerleri


%S

CLI DOX ERY GEN OXA PEN RIF SXT VAN

Tüm

S.aureus’lar1317 80 98 50 93 68 13 98 96 100

Oksasiline

dirençli

S.aureus

(MRSA)

449 44 96 4 79 0 0 95 94 100

Oksasiline

duyarlı S.

aureus (MSSA) 904 97 99 72 99 100 18 99 97 100

Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; MRSA, metisiline dirençli S. aureus; MSSA, metisiline duyarlı S. aureus; CLI, klindamisin; DOX, doksisiklin; ERY, eritromisin; GEN, gentamisin; OXA, oksasilin; PEN, penisilin; RIF, rifampin; SXT, trimetoprim-sulfa-metoksazol; VAN, vankomisin.

4.8.5. Enterococcus spp.• Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium duyarlılık profillerindeki farklılıklar nedeniyle, E. faecalis ve E. faecium için ve sonrasında grup olarak bütün enterokoklar için ayrı birer analiz yapı-labilir. Bu, laboratuvarlar yalnız seçili enterokok izolatlarını (örn; steril vücut bölgeleri ve VRE olarak tanımlanan izolatlar) tür düzeyinde tanımlıyorsa , özellikle faydalı olabilir (Bkz.Tablo 10). • Yüksek düzey aminoglikozid direnci testi için, hem gentamisin hem streptomisine direnç yüzdesini (%R) belirten bir dipnot ekleyin.

30

KLİMUD

Tablo 10. Tüm Enterococcus spp, E. faecalis ve E. faecium izolatları için ayrı ayrı hesaplanmış %S değerleri


%S

AMP DOX PEN QDA VAN GEN Syn

STR Syn

E. faecalis* 77 100 84 100 1 95 60 71

E. faecium** 261 2 89 2 99 13 40 14

Tüm Enterococcus spp. ***

(E. faecalis, E. faecium ve

diğerleri dahil)

1525 74 69 74 32 83 71 60

* Hem gentamisin hem streptomisine %16 yüksek düzey direnç** Hem gentamisin hem streptomisine %55 yüksek düzey direnç*** Laboratuvar steril ve steril olmayan kaynaklardan gelen izolatlara duyarlılık testi yapmıştır, ancak yalnız steril kay-naklardan gelen izolatları tür düzeyinde tanımlamıştır. 1525 izolat (çoğu idrardan olan) büyük olasılıkla çoğunlukla sık rastlanan enterokok türlerini içermektedir (örn. E. faecalis ve E. faecium). Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi;AMP, ampisilin; DOX, doksisiklin; PEN, penisilin; QDA, kinupristin-dalfopristin; VAN, van-komisin; GEN syn, gentamisin sinerji; STR syn, streptomisin sinerji.

31


Kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi veri raporu için, veri tablo şeklinde sunulur. Bu açıdan kulla-nılabilecek örnekler Ek 4.1 ve 4.2’de gösterilmiştir.

5.1. Tablo yapılırken dikkate alınması gereken noktalar

5.1.1. Raporun kapsadığı tarihler Kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi veri raporu oluşturmak için kullanılan tarih aralığını belirle-yin.

5.1.2. Laboratuvar ya da kurum adı Raporu hazırlamak ya da değerlendirmekten sorumlu kişilerin iletişim bilgilerini, arzu edilirse, ekle-yin.

5.1.3. Yöntem seçimi ile ilgili yorumlar Kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi veri raporu hazırlamak için bu rehberdeki öneriler ilk kez kullanıldığında, veri oluşturmak için yeni bir analitik yöntem uygulandığını ve önceki raporlarla karşı-laştırmaların dikkatli bir şekilde yapılması gerektiğini belirten bir not ekleyin.

Verinin nasıl oluşturulduğuyla ilgili aşağıdaki gibi bir açıklama eklemek faydalı olabilir: “Her organizma/antimikrobiyal kombinasyonu için %S, analizin yapıldığı zaman aralığında belli bir hastadan izole edilen yalnız ilk izolat dahil edilerek belirlenmiştir”.

5.2. Özgül tablolar için dikkate alınması gereken noktalar

5.2.1. Mikroorganizmalar Klinik olarak önemli gram-negatif, gram-pozitif ve eğer uygunsa, anaerobik bakteriler ve mayalar için ayrı ayrı tablolar hazırlayın. Gram-negatif organizmalar için, glukozu fermente eden çomaklarla (örn; E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) glukozu fermente etmeyen çomakların (örn; A. baumannii, P. aeruginosa) sonuçlarını ayırmak faydalı olabilir.

• Mikroorganizmaları, alfabetik olarak, tür adı ya da prevalansa göre listeleyin. Tür bilgisi rutin olarak bulunmuyorsa, mikroorganizma grubu ya da genus adına göre analiz yapın.

Yeterli sayıda izolat test edildiğinde dahil edilmesi önerilen türler:Gram-negatif: • Acinetobacter baumannii• Citrobacter freundii• Enterobacter aerogenes (Yeni tür adı: Klebsiella aerogenes)• Enterobacter cloacae• E. coli• Haemophilus influenzae (bu organizma için β-laktamaz sonuçları [örn; β-laktamaz pozitif yüzdesi] tablonun altında bir dipnot olarak rapor edilebilir)• K. oxytoca• K. pneumoniae• Morganella morganii

5. VERİ SUNUMU

32

KLİMUD

• Proteus mirabilis• Providencia spp.• P. aeruginosa• Salmonella spp.• Serratia marcescens• Shigella spp.• S. maltophila

Gram-pozitif:• Enterococcus spp. (tür düzeyinde tanımlama yapıldığında E. faecalis ve E. faecium’un ayrı değer-lendirilmesi tercih edilir)• S. aureus• Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) (eğer yeterli sayıda izolat varsa Staphylococcus lugdunensis ve Staphylococcus saprophyticus’u diğerinden ayırmayı göz önünde bulundurun)• S. pneumoniae• Viridans grup streptokokoklar (sadece steril vücut bölgelerinden izole edilenler alınır)

Anaeroplar:• Bacteroides fragilis• Bacterodies fragilis grup (Bacteroides fragilis dışında kalanlar) • Clostridium perfringes

5.2.2. Mikroorganizma sayısıYalnız aynı türden 30 ya da daha fazla sayıda izolatın mevcut olduğu bakteriler için raporlama yap-mak en uygunudur. Eğer 30 izolattan daha az sayıda organizmanın verisi dahil edilirse, %S değerlen-dirmesinin istatistiksel olarak daha az geçerli olduğuna dair bir not eklenmelidir.

Otuzdan az izolat değerlendirildiğinde rapora "Standart öneri olan 30 izolattan daha az sayıda izolat için hesaplama yapılmıştır." şeklinde bir dipnot eklenmelidir.

Sayı 30 izolattan daha az olduğunda, birkaç türü aynı cins içinde birlikte gruplamak uygun olabilir (örn. Shigella spp.). En az 30 izolat sonucu mevcut olduğunda %S verisinin raporlanmasına dair bu öneri, rapora güven aralığı açısından uygun sayıda izolatı dahil etme isteğine dayanmaktadır(Bkz. Ek 5).

Kümülatif raporda listelenen her bir organizma için incelenen örnek sayısını (N) dahil edin: Bu, kul-lanıcıların kurumlarında her bir organizmanın enfeksiyon etkeni olarak görece sıklığını değerlendir-melerinin yanında %S değerinin görece doğruluğunu (“precision”) tahmin etmelerine olanak sağlar.

5.2.3. Antimikrobiyal ajanlarAntimikrobiyal ajanların tam adlarını, Ek 6’ daki kısaltmaları ya da kurumda hasta raporlarında kulla-nılan kısaltmaları kullanın.

33


5.2.4. Veri GirişiHer bir organizma/antimikrobiyal ajan için %S’yi ve %I'yı ilgili kutucuğa girin.Tür ya da organizmanın antimikrobiyal ajana doğal dirençli olduğu bilindiğinde, veri kutucuğuna “R” girin (Bkz. Ek 7).

Bir antimikrobiyal ajan test edilmediyse ya da klinik olarak etkisiz olduğu biliniyorsa veri kutucuğuna bir tire (-) koyun (örn. Salmonella spp. ve dar spektrumlu sefalosporinler).

5.3. Diğer Sunum Seçenekleri

5.3.1. Rutin Olarak Test Edilen İlaç Panellerindeki DeğişkenliklerLaboratuvarlar çeşitli organizma gruplarını ya da çeşitli vücut bölgelerinden izolatları test etmek için farklı antimikrobiyal panelleri kullanabilirler. Örn; idrardan izole edilen gram-negatifleri test etmek için bir antimikrobiyal ajan seti, idrar dışı gram-negatif izolatlar için başka bir set kullanılabilir.

Test edilen en yüksek sayılı organizma/antimikrobiyal ajan kombinasyonuna dayalı inceleme (N) sa-yısını ekleyin. Eğer bir alt grup izolat (örn; idrar izolatları) bütün antimikrobiyal ajanlara karşı test edilmiyorsa, kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi raporunun klinik anlamlılığı etkilenebilir veya etkilenmeyebilir. Bazen, alt grupları ayrı olarak raporlamak gerekli olabilir. Tablo 11 ve Tablo 12'de verilen örnekler için, gram negatif idrar-dışı panelinde hem siprofloksasin hem de levofloksasinin, idrar panelinde ise sadece siprofloksasinin test edildiğini varsayın. Levofloksasinin, yalnız, bu örnek-te idrar izolatlarına göre sayı olarak belirgin şekilde daha az ve göreceli olarak daha dirençli olan idrar dışı E. coli izolatlarına karşı daha sınırlı bir şekilde test edilmesine bağlı olarak; siprofloksasin, levofloksasine göre daha yüksek bir %S’ye sahip görünmektedir. Eğer yalnız idrar dışı izolatlar de-ğerlendirilirse, iki bileşik benzer aktivite gösterir. Bu nedenle, tüm izolatların sonuçlarına bir dipnot eklenebilir (Bkz. Tablo 11) ya da sonuçlar bütün izolatlar için, ayrıca her iki alt grup için listenebilir (Bkz. Tablo 12).

Tablo 11. Alt gruplara ait açıklamanın dipnot şeklinde verildiği tablo örneği

Organizma

İzolat

sayısı

%S

AMP CFZ CRO CIP GEN IPM LVX* PTZ SXT

E. coli (hepsi)

3636 61 92 99 92 93 100 80 96 76

Organizma

İzolat

sayısı

%S


E. coli (hepsi)

3636 61 92 99 92 93 100 80 96 76

E. coli (idrar dışı)

292 44 82 96 80 87 100 80 93 62

E. coli (idrar)

3417 63 93 99 93 94 100 TE 97 77

*Yalnız idrar dışı izolatlar test edilmiştir (n=292). Bu nedenle, sonuçlar, listede yer alan ve hem idrar hem idrar dışı izolat-lara karşı test edilmiş, diğer antimikrobiyal ajanlarınki ile karşılaştırılmamalıdır.Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin, CRO, seftriakson; CIP, siprofloksasin; GEN, gentamisin; IPM, imipenem; LVX, levofloksasin; PTZ, piperasilin-tazobaktam; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol.

34

KLİMUD

Tablo 12. Alt grupların ayrı ayrı %S değerlerinin verildiği tablo örneği

Organizma

İzolat

sayısı

%S


E. coli (hepsi)

3636 61 92 99 92 93 100 80 96 76

Organizma

İzolat

sayısı

%S


E. coli (hepsi)

3636 61 92 99 92 93 100 80 96 76

E. coli (idrar dışı)

292 44 82 96 80 87 100 80 93 62

E. coli (idrar)

3417 63 93 99 93 94 100 TE 97 77

*Yalnız idrar dışı izolatlar test edilmiştir (n=292). Bu nedenle, sonuçlar, hepsi hem idrar hem idrar dışı izolatlara karşı test edilen, listelenen diğer antimikrobiyal ajanlarınki ile karşılaştırılmamalıdır.Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin, CRO, seftriakson; CIP, siprofloksasin; GEN, gentamisin; IPM, imipenem; LVX, levofloksasin; PTZ, piperasilin-tazobaktam; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol, TE, test edilmedi.NOT: 43 hastada hem idrar hem idrar dışı izolat olduğu için iki alt gruptan (örn. idrar ve idrar-dışı) izolat sayısı toplamı tüm E. coli izolatlarının toplam sayısı ile uyumlu değildir (Bkz. Bölüm 5).

5.3.2. Analiz Periyodunda İlaç Panelinde Değişiklik Yapılması (Örn; Bir antimikrobiyal ajanın rutin test panelinden çıkarılması ya da panele eklenmesi)Bir laboratuvarın rutin test panelindeki antimikrobiyal ajanlar analiz periyodu sırasında çeşitli ne-denlerle değişebilir:1) kurumdaki antimikrobiyal formüllerinde değişiklikler;2) mevcut panellerdeki üretici değişiklikleri;3) klinisyenlerin ihtiyaçlarını daha iyi bir şekilde karşılamak için başka bir panel kullanılması. Böyle değişiklikler olduğunda, mevcut veri analiz edilip %S sonuçları, testin sınırlı sayıda izolat için yapıldı-ğını belirten bir dipnot ile vurgulanır (Bkz. Tablo 13).

Tablo 13. Test panelinde yapılan değişikliğin dipnot olarak ifade edildiği tablo örneği

Organizma

İzolat

sayısı

%S

AMP CFZ CPM* CRO CTZ CIP GEN IPM PTZ SXT

E. cloacae 44 R R 86 75 76 93 95 98 84 90

E. coli 378 49 90 96 95 95 77 91 100 86 74

K.

pneumoniae

97 R 94 96 94 93 95 100 98 95 86

P.

aeruginosa

73 R R 86 R 85 79 91 93 92 R

*Test paneline Ağustos 2012’de eklendi. CPM sonuçları diğer ajanlarınki ile direkt olarak karşılaştırılmamalıdır çünkü CPM bütün izolatlarda test edilmemiştir. Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin; CPM, sefepim; CRO, seftriakson; CTZ, seftizoksim; CIP, siprofloksasin; GEN, gentamisin; IPM, imipenem; PTZ, piperasilin-tazobaktam; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol.

35


Aşağıdaki bölümler, kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi veri raporunun anlaşılmasını ve kullanıl-masını kolaylaştırmak için yapılacak eğitim çalışmaları için öneriler sunmaktadır.

6.1 Raporun KullanılmasıKümülatif antimikrobiyal duyarlılık test veri raporu sadece, hastayı enfekte eden organizma için spe-sifik antimikrobiyal duyarlılık test sonuçlarının elde edileceği zamana kadar, ampirik antimikrobiyal tedavi için genel bir kılavuz olarak kullanılmalıdır. Kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi verilerinin antimikrobiyal ajanların ilk seçiminde klinik kullanımı; organizma, antimikrobiyal ajan, hasta özel-likleri, enfeksiyon bölgesi ve diğer klinik parametreler dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlıdır. Böylece, hastanın hekimi ilaç seçiminde duyarlılık verilerini tek kriter olarak değil, kriterlerden biri olarak kullanır.

Sağlık kuruluşlarında Antibiyotik Yönetim Programları (AYP) geliştikçe kümülatif antibiyogramın öne-mi giderek artmaktadır. AYP’lerden sorumlu olan ve kümülatif antibiyogram hazırlayan kişiler, bu raporların hazırlanmasını, dağıtılmasını ve en iyi şekilde kullanılmasını sağlamak için birlikte çalışma-lıdır.

6.2 Raporun Dağıtılması

6.2.1. “Cep” KılavuzlarıRapor, klinisyenler tarafından kolayca erişilebilen bir formatta olmalıdır. Laboratuvar önlüğünün ce-bine sığan, okunabilir bir yazı tipi boyutuna (8 puntodan küçük olmamalıdır) sahip, katlanabilir bir cep kılavuzu kullanışlıdır. Kümülatif antibiyogram raporunu içeren dış yüzü kaplanmış çizelge her bir yeni hastanın takip çizelgesinin ön yüzüne de konabilir. Cep kılavuzu veya çizelgede kümülatif antibiyogram raporunda sunulan materyalin miktarı, internet sitesinde veya diğer kapsamlı bilgilerin kaynağında yer alanlar ile kıyaslandığında sınırlı olmalıdır.

6.2.2. İnternet Sitesi Uygulamaları ve Taşınabilir Doküman FormatıRaporun kurumun internet sitesinde sunulması (gerek grafik formatında gerekse indirilebilir dos-ya formatında), bazı klinisyenlerin ihtiyaçlarını da karşılayabilir. Raporların reçete yazan hekimlerin sıklıkla kullandığı her bir formatta sağlanması önemlidir. Örn; çoğu kurum, cep kılavuzunu taşımak istemeyen hemşireler, tıp öğrencileri ve diğer personelin kullanması için portatif araçlar sağlamakta-dırlar. Ancak, basılı versiyonun elde edilebilir olması gereklidir.

6.2.3. Raporun KullanıcılarıRapor, antimikrobiyal ilaçları kullanan veya takibini yapan tüm klinisyenler ile enfeksiyon kontrol per-soneli, epidemiyologlar, eczacılar ve klinik mikrobiyoloji laboratuvarı personeli için kolayca erişilebilir olmalıdır.

6.2.4. Sağlık Hizmeti Çalışanlarına Kümülatif Antibiyogram Veri Sunum AşamalarıKümülatif antimikrobiyal duyarlılık test verilerinin Sunum sırasında, kurum içinde veya başka bir ku-rumda ortaya çıkan, özel ve endişe verici yeni direnç eğilimleri konusunda sağlık personelinin eğitimi-ne katkıda bulunmak amacıyla, en önemli bulgular vurgulanmalıdır. Kullanılabilecek sunum önerileri için Ek 8'e bakınız.

6. KÜMÜLATİF ANTİMİKROBİYAL DUYARLILIK RAPORLARININ KULLANIMI

36

KLİMUD

7.1. Kültür Uygulamaları Antimikrobiyal duyarlılık oranları, klinik laboratuvarda işleme alınan hasta örnekleri sonuçlarından hesaplanır ve kurumdaki örnek toplama uygulamalarını yansıtır. Klinik örneklerin, ilgilenilen hasta popülasyonundaki tipik hastaları zayıf bir şekilde temsil etmesi durumunda, bu verilerin tedavi ka-rarlarına rehberlik etme değeri olumsuz yönde etkilenebilir. Duyarlılık oranları daha sık örnek alınan: a) önceki antimikrobiyal tedaviyi takiben tedavi başarısızlığı olan ve/veya b) uzun süreli hastalık veya yakın zamanda hastaneye yatış öyküsü olan hastalar nedeniyle taraflı (“bias”) olabilir. Bu faktörler özellikle komplike olmayan enfeksiyonlarda tedavi kararlarının sıklıkla kültür için örnek gönderilme-den alındığı, ayaktan tedavi merkezlerinde önemlidir.

Bir kurumda zaman içinde kültür uygulamalarında değişiklik olması ve kurum içi hasta bakım alanları arasındaki uygulama farklılıkları, duyarlılık oranlarındaki farkları kıyaslarken göz önüne alınmalıdır.

7.2. İzolat Sayısının Az OlmasıKümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi veri raporunun oluşturulması için kullanılan, tür başına dü-şen izolat sayısı belirtilmelidir. Az sayıdaki (<30) izolatın sonuçları yanıltıcı olabilir ve genellikle rapora dahil edilmesi önerilmez (Bkz. Bölüm 4 ve 8). Ancak, bu tür veriler kolay erişim için laboratuvar or-tamında dosyada saklanmalıdır.

"Az sayıdaki izolatların sonuçları rapora dahil edilmese bile laboratuvar tarafından erişilebilir bir ortamda saklanmalıdır"

Test edilen izolatların sayısı az olduğunda antimikrobiyal tedavi için yol gösterici nitelik kazanması açısından olası yaklaşımlar şunlardır:• Söz konusu tür için ardışık 12 aydan daha uzun sürelerle veri toplanması• Varsa, bir cins içinde birden fazla tür için verilerin birleştirilmesi• Bir coğrafik bölgedeki birkaç benzer kurumun verilerinin bir araya getirilmesi (örn. üniversite has-taneleri) • Farklı kurumlardan (örn. hastaneler ve bakımevleri gibi) elde edilen verilerin birleştirilmesinden kaçınılması önerilir. Verilerin birleştirilmesi sadece kurumlar arasındaki duyarlılık yüzdelerinin (%S) benzer olması halinde uygun olacaktır.• Yayınlanmış özetlerden ve kılavuzlardan veri sağlanması

7.2.1. İki veya Daha Fazla Veri Setinden Verileri Birleştirme Formülü

# 1 ve # 2 numaralı birleştirilmiş veri setlerinde ilaç X'e duyarlı izolatların yüzdesini hesaplamak için aşağıdaki formülü kullanın (Bkz. Tablo 14):

X ilacına duyarlı bulunan toplam izolat sayısı / Test edilen toplam izolat sayısı

Tablo 14'deki örnekte verilen verileri kullanarak %S: 30/40 =%75'dir.

7. VERİ, VERİ ANALİZİ VE VERİ SUNUMU İLE İLGİLİ SINIRILIKLAR

37


Tablo 14 İki farklı veri setinin birleştirilmesi

Veri seti Test edilen izolat sayısı

X ilacına duyarlı izolatların yüzdesi

(%S)

X ilacına duyarlı izolatların sayısı (N)

#1 18 %83 15

#2 22 %68 15 Toplam

40

-

30

7.3. Bir Antimikrobiyal İlaç ile İlgili Sonuçların Kıyaslanması

Bir antimikrobiyal ajan farklı izolat gruplarında test edildiğinde alınan sonuçlar yanıltıcı olabilir (örn. sadece idrar izolatlarına karşı test edilen bir antimikrobiyal ajan ile tüm vücut bölgelerinden izole edi-len izolatlara karşı test edilen bir antimikrobiyal ajan karşılaştırıldığında alınan sonuçlar gibi) (bakınız Bölüm 5.3.1).

7.4. Yeni Direnç Özelliklerinin Tanımlanması

Kümülatif antibiyogramda sunulan özet veriler, her raporlama dönemi için, her hastanın sadece ilk izolatı alınarak oluşturulduğundan, yeni direnç özelliklerinin ortaya çıkması ile ilişkili hastanın ilk izo-latı değilse değişim gözden kaçabilir. Örneğin: İlk S. aureus izolatı vankomisine duyarlı ise ikinci veya daha sonraki vankomisine orta duyarlı S. aureus izolatı duyarlılık özetinde yer almayacaktır. Yeni veya olağandışı direnç paternlerinin saptanması ve bunlarla ilgili çalışmalar, günlük değerlendirme ve ör-nek doğrulamasının bir parçası olmalıdır (Bkz. Bölüm 5).

Bir veri setindeki en az bir izolatın belirli bir ajana duyarlı olmadığı biliniyorsa (örn. bir vankomisine orta duyarlı S. aureus [VISA]), ancak bu izolat hastanın ilk izolatı değilse, bir seçenek vankomisin duyarlılık yüzdesini (% S) %99 olarak bildirmek veya saptanan VISA sayısı ile birlikte bir yorum eklemektir. Bu, kurumdaki tüm S. aureus izolatlarının vankomisine duyarlı olmadığı mesajını iletmektedir.

38

KLİMUD

Bu dokümanın amacı, mikrobiyoloji laboratuvarlarında işlemlenen izolatların kültür ve antibiyogram sonuçlarının özetlenmesidir. İzolatların ayrıntılı tanımlanmaları çok önemli olmakla birlikte, incele-nen alt kümenin enfeksiyona yol açan geniş bir bakteri popülasyonunu temsil etmesi, karar verme ve politika geliştirme süreçleri açısından değerini arttırır. Gözlemlerden daha geniş bir popülasyonu kapsayacak genellemelere ulaşmak için, doğru istatistiksel araç ve yöntemlerin kullanılması gerekli-dir. Kümülatif antibiyograma uygulandığında, istatistiksel yöntemlerin en yaygın iki kullanımı şunlar-dır:

• %S tahmininin duyarlılığına nicelik kazandıran güven aralığını (GA) oluşturmak

• Gözlenen iki %S’nin arasındaki farkın istatistiksel anlamlılığını saptamak

8.1. Güven aralığı

Eğer bir laboratuvar çalıştığı 100 S. aureus izolatının kırkını eritromisine duyarlı bulursa, çalışılan izo-latların 40/100=%40’ ının eritromisine duyarlı olduğu söylenebilir. Halbuki bu durum potansiyel ola-rak hastalık yapan tüm S. aureus izolatlarının %40’ ının kesin olarak duyarlı olacağı anlamına gelmez. Yüzde 40, hastalık yapabilecek olan daha geniş bir S. aureus popülasyonu için bilinmeyen ama tahmin edilen orandır. Gerçek oran tam olarak %40 olmasa da o civarda olacaktır. GA’nın amacı gözlenen %S'nin tedaviye rehberlik etme ve politika belirlemede ne kadar kesin olduğunun hesaplanmasını sağlamaktır. Yukarıdaki örnekte, 100 temsilcili izolatta %40 duyarlılık yüzdesi hesaplandığında, veriyi inceleyen kişi, değerin %30 ile %50 arasında kaldığına %95 güven duyabilir. Tahminin kesinliğinin en önemli belirleyicisi, örneklem büyüklüğüdür (Test edilen izolat sayısı). Örn; eğer bir laboratuvar 10 S. aureus izolatının dördünü eritromisine duyarlı bulursa, gözlenen duyarlılık yukarda olduğu gibi yine %40’dır fakat %95 GA çok geniştir (%95 GA=%12-74). Eğer 1000 izolattan 400’ü duyarlı ise %95 GA daralır (%95GA=%37-43).

8.2. Duyarlılık Oranlarındaki Değişimlerin İstatistiksel Önemi

Duyarlılık ya da direnç oranlarındaki değişimi incelemek için sıklıkla kümülatif antimikrobiyal duyarlı-lık test verileri karşılaştırılır. Duyarlılık yüzde tahminlerinde mevcut yıl ile öncekinin, poliklinik hasta-ları ile yatan hastaların ve bir kurumun verilerinin bölgesel ya da ulusal ortalamalar ile karşılaştırılma-sı örnekler dahilindedir. Seçilmiş bir organizma/antimikrobiyal ajan kombinasyonu için duyarlılık ya da direnç oranlarındaki değişikliğin istatistiksel olarak önemli olup olmadığını belirlemek için Ki-kare testinin uygulanması genel kabul görmüş bir yaklaşımdır. Genel kabule göre, p değerinin ≤0,05 ol-ması, görülen değişikliğin, sadece şansa bağlı olmadığını gösterir. Ek 5'te sunulan tablo Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) Antibiyotik Direnci İçin Surveyans Standartları 6 başlıklı dokümanındaki bir tablo-dan geliştirilmiştir. Bu tablo Ki-kare testine dayandırılmıştır ve iki kümülatif antimikrobiyal duyarlılık test veri sonucu arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığının saptanmasına rehber-lik etmek için kullanılabilir. Yıllar içindeki gidişatı karşılaştırmak için “trendler için ki-kare” uygun bir yaklaşım olabilir. Ki-kare hesapları ile ilgili bilgiler biyoistatistik kitaplarında bulunabilir (Bkz. Ek 5). “İstatistiksel olarak anlamlı” değişiklikler ile “klinik/epidemiyolojik önemli” değişiklikler karıştırılma-malıdır. Eğer izolat sayısı çok büyük ise, %S'de gözlenen ufak değişiklikler, örneğin %57,2’den %55,8’e düşme, istatistiksel olarak anlamlı olabilir ama klinik karar verme açısından önemsiz olabilir. Tersine, eğer izolat sayısı az ise %S’de %70’den %50’ye düşme %95 GA’da istatistiksel olarak anlamlı olmayabi-lir ama yine de ortaya çıkan direnç eğilimi açısından uyarıcı olabilir. Benzer şekilde %100 duyarlılıktan

8. İSTATİSTİKSEL YAKLAŞIMLAR

39


%100’ün altında duyarlılığa değişim olduğunda (örn; ilk kez direnç görüldüğünde), istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, bu değişim her zaman çok önemlidir ve doğrulanmayı ve ileri araştırma yapılma-sını hak eder.

Eğer %S’de istatistiksel olarak anlamlı fark tanımlanırsa, veriyi analiz edenlerin, sonuçla-rın altta yatan bakteri popülasyonundaki gerçek değişikliğe mi, yoksa laboratuvarın hiz-met verdiği popülasyonda değişiklik, örnek toplama pratiğinde ya da laboratuvar test ve raporlama protokollerindeki değişiklikler gibi değişkenlere mi bağlı olduğunu incelemesi gerekir.

8.3. İstatistiksel Yöntemlerin Kullanımı ve Sınırlılıkları

Bu bölümde yer alan istatistiksel analiz önerileri incelenen izolatların daha geniş bir bakteri popü-lasyonu için uygun bir örneklem (temsilci) olduğunu varsaymaktadır. Bir laboratuvar tarafından iş-lemlenen izolatlar, hizmet verilen hasta popülasyonunun özelliklerini, hasta örneklerinin toplanma kriterlerini ve laboratuvarın izolasyon ve tanımlama test protokollerini yansıtır. Bu nedenle, 1) %S hesabını en iyi temsil eden hasta seti ve 2) bu hesapların daha geniş bir hasta popülasyonuna nasıl genellenebileceği, birlikte dikkate alınmalıdır. Büyük “taraf tutma” (bias) durumu varken bile dirençli bakteriyel popülasyonlar hakkında önemli sonuçlara varılabilir. Direncin varlığı ya da yokluğu, göre-celi direnç oranları ve antibiyotikler arasında çapraz direnç saptanabilir. Taraflılık zaman içinde ben-zer kalırsa %S oranlarının anlamlı bir karşılaştırmasını yapmak mümkündür. Veriyi inceleyen kişi, bu sonuçları politika geliştirmek amacıyla kullanırken başlangıçta yapımış varsayımların sonuçlar üze-rindeki potansiyel etkisini göz önünde bulundurmalıdır. Bu durum özellikle, tedavi kararlarının ço-ğunlukla ampirik olduğu ayaktan hasta tedavi ünitelerinde veya kaynakların kısıtlı olduğu alanlarda önem taşımaktadır.

40

KLİMUD

Her kurum ya da sağlık sistemi kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi verisini çeşitli parametrelere göre (örn; hastanın servisi, vücut bölgesi) tabakalandırabilir ya da ayrıştırabilir.

Veriyi tabakalandırmadan önce, şunlar belirlenmelidir:• Kurumun güncel klinik ihtiyaçlarına göre ek veri tabakalandırmasına ihtiyaç olup olmadığı• Alt grupların % duyarlılıklarının istatistiksel geçerliliğini sağlayacak yeterli izolat sayıları-nın çalışılıp çalışılmadığı• Sonuçların bildirimi için en etkili yöntem

Tabakalandırılmış veri her kullanıcı için ayrı olarak veya kurum için yıllık kümülatif antibiyogram şek-linde raporlanabilir.

İzolatların belli bir alt grubu analiz edilirken (örn; kan izolatları), hastaların aynı dönemde farklı vücut bölgelerinden üretilmiş önceki izolatları olsa da, belirli bir türün, yalnız belirlenen bölgeden (örn; kan) elde edilen ilk izolatı dahil edilmelidir.

9.1. Ek Analizler İçin Örnek Seçim Kriterleri

Kümülatif antibiyogram verisi aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli şekillerde tabakalandırılabilir (özgül örnekler için Ek 3’ü inceleyiniz):

• Sağlık ünitesine veya sağlık merkezine göre. Veriler enfeksiyondan şüphelenilen veya tanı konan hastanın bulunduğu yere göre (örn; YBÜ, yanık ünitesi, servis, poliklinik, sağlık merkezi) ayrıştırılır. Raporlar; önceden belirlenerek seçilmiş ve rapora dahil edilmiş hasta tiplerini içerir (örn; YBÜ rapor-ları YBÜ hastalarının verileri; yatan hasta raporları -YBÜ hariç-, tüm yatan hastaların verileri; ayaktan hasta raporları, poliklinikler ve acil hastalarının verileri) ve ilgili sağlık birimindeki hastaların başlangıç ampirik antimikrobiyal tedavilerini yönlendirmek üzere kullanılır. Ünite veya sağlık merkezinin özgül kümülatif antibiyogram verileri ilgili ünite veya sağlık merkezindeki hastaların ampirik antimikrobiyal tedavi algoritmalarının geliştirilmesinde (örn; dahili YBÜ’deki hastalar için ventilatör-ilişkili pnömoni tedavi algoritmaları) faydalıdır.

• Bir mikroorganizmanın direnç özelliklerine göre. Veriler ilgili mikroorganizmanın direnç özellikle-rine göre gruplandırılabilir. Bu raporlama planı özellikle çoklu ilaca dirençli (ÇİD) mikroorganizmalar (örn; MRSA, VRE, ÇİD A.baumannii, genişlemiş-spektrumlu sefalosporin dirençli ve/veya karbape-nemlere dirençli K.pneumoniae) için faydalıdır.

• Örnek çeşidi veya enfeksiyon bölgesine göre. Veriler enfeksiyon bölgesi veya örnek çeşidine göre gruplandırılabilir (örn; kan izolatları, idrar izolatları). Bu raporlar yalnız spesifik enfeksiyonların ampi-rik tedavisi için kullanılan antimikrobiyal ajanları içermelidir (örn; idrar izolatlarının raporları üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan antimikrobiyal ajanları içermelidir).

• Hasta popülasyonu veya klinik servislere göre. Veriler klinik servisler, dahili veya cerrahi klinikler veya spesifik hasta popülasyonlarına göre gruplandırılabilir. Bu raporlar spesifik hasta tiplerinin (örn; cerrahi, pediyatri, kistik fibrozis, transplant) ampirik antimikrobiyal tedavilerini yönlendirmek için kullanılabilir.

Kümülatif antibiyogram verileri sağlık ünitesi/merkezine göre, belli bir mikroorganizmanın direnç özelliklerine göre, örnek çeşidi/enfeksiyon alanına göre veya hasta popülasyonu/klinik servislere göre tabakalandırılabilir.

9. KÜMÜLATİF ANTİBİYOGRAM VERİSİNİN ÇEŞİTLİPARAMETRELERE GÖRE TABAKALANDIRILMASI

41


10.1. ÇİDO Yüzdelerinin Listelenmesi

Rutin kümülatif antibiyograma ÇİDO sayıları dahil edilebilir. Kurum ÇİDO’ları kendi ihtiyaçlarına, ku-rumda rutin olarak test edilen antimikrobiyal ajanlara göre ve/veya önerilen güncel tanımları kullana-rak belirleyebilir. ÇİDO olan bir türün oranını raporlamanın bir yolu da rutin kümülatif antibiyogram raporunda mikroorganizma adının yanında ilgili oranın verilmesidir. Örnekler:

Gram-Negatif Çomaklar

E. coli (%3 ÇİDO)

Klebsiella oxytoca (%1 ÇİDO)

K. pneumoniae (%6 ÇİDO)

NOT: Kurum Enterobacterales’de ÇİD için aşağıdaki dört gruptan en az üçüne direnç olması şeklinde tanımlama yapmıştır: siprofloksasin; seftriakson ve/veya seftazidim ve/veya piperasilin-tazobaktam ve/veya ertapenem; gentamisin ve/veya tobramisin; meropenem.

ÇİD için yapılan tanım kümülatif antibiyogram raporuna eklenmelidir.

Gram-Pozitif Koklar

E. faecalis (<%1 VRE)

E. faecium (%48 VRE)

S. aureus (%47 MRSA)

10.2. ÇİDO'lar İçin Destekleyici Testler

Kurum ÇİDO olduğu bilinen türlerle ilgili verileri ileri incelemeye alabilir. Örneğin:

• K. pneumoniae

Enterobacterales üyelerinin, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) ve/veya karbapenemaz üretimi (örn; OXA-48, NDM, KPC) için ek testlerin rutin olarak yapılması hastanın tedavi kararları-nın yönlendirilmesi açısından artık önerilmemektedir. Ancak bu organizmaların sıklıkla izole edildiği kurumlarda verinin, hastane ünitesine (örn. YBÜ) ve/veya direnç mekanizmasının direnç paternine göre ayrılması faydalı olabilir. GSBL ve/veya KPC yapan K. pneumoniae kökenlerinin çoğu çok sayıda antimikrobiyal ajana direnç gösterdiklerinden, tüm K. pneumoniae kökenlerini birleştiren bir rapor K. pneumoniae’nın duyarlılık sonuçlarını güvenilir şekilde göstermeyecek ve ampirik tedavi için po-tansiyel fayda sağlayabilecek antimikrobiyal ajanlar için hatalı olarak dirence işaret edecektir. Oysa izolatların tabakalandırılması ÇİD izolatların varlığı veya yokluğunun doğru tahminini sağlayabilir.

Tablo 15'de spesifik ÇİDO fenotipleri temelinde veri gruplandırılması gösterilmiştir.

10. ÇOKLU İLACA DİRENÇLİ MİKROORGANİZMALAR (ÇİDO) İÇİN DESTEKLEYİCİ TESTLER

42

KLİMUD

Tablo 15. Özgül ÇİDO fenotiplerine göre veri tabakalandırılması

Organizma Suş sayısı

%S

AMK AMP CFZ CRO CIP GEN IMP PTZ TET SXT

K.pneumoniae(Tümü) 1163 63 R 44 48 46 74 64 53 84 46

K.pneumoniae(Genişlemiş-spektrumlusefalosporindirençli)

233 30 R 0 0 6 48 100 0 84 3

K.pneumoniae (Karbapeneme dirençli)

361 5 R 0 0 0 28 0 0 82 0

K.pneumoniae (Genişlemiş-spektrumlu sefalosporin veya karbapenemedirençli olmayan

569 100 R 84 99 94 96 100 88 87 95

Kısaltmalar: %S, yüzde duyarlı; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin; CIP, siprofloksasin; CRO, seftriakson; GEN, gentamisin; IMP, imipenem; PTZ, piperasilin tazobaktam; TET, tetrasiklin; R, dirençli; SXT, trimetoprim sulfametoksazol.

43


Ampirik tedavide antimikrobiyal ajanların kombinasyonları sık kullanılır. Bu nedenle, ilgili kombinas-yonlardaki bir veya her iki ilaca duyarlı izolatların oranını incelemek faydalı olabilir. Bu veriler spesifik ampirik kombinasyon tedavi protokollerinin geliştirilmesine yardımcı olabilir ve özellikle izolatların kombinasyondaki ilaçlara duyarlılıklarında belirgin farkların bulunduğu durumlarda fayda sağlayabi-lir. Kombinasyon için %S verisi tek tek ilaçlarınkine göre kapsayıcılıktaki artışı gösterir. Böyle veriler aynı zamanda ikinci bir antimikrobiyal ajanın eklenmesi ile elde edilen kapsayıcılık düzeyini göster-mek için de kullanılabilir.

iki ilacın %S verisinin analiz edilmesinden elde edilen duyarlılık tahminleri, iki bileşik ara-sındaki potansiyel sinerjistik veya antagonistik etkileşimleri dikkate almaz ve kesinlikle söz konusu mikroorganizmanın sebep olduğu enfeksiyonun tedavisinde iki ilacın kombinasyo-nunun tek tek ilaçlara kıyasla mutlaka daha iyi olacağını işaret etmez.

Örnek olarak, P. aeruginosa için, seftazidim ve siprofloksasin, imipenem ve siprofloksasin, seftazi-dim ve tobramisin, ve imipenem ve tobramisin için etkinliğin incelenmesi faydalı olabilir. Belirli bir tür için, raporlamak üzere seçilen kombinasyonlar; belirli bir kurumda bu türler için kullanılan klinik olarak faydalı kombinasyonları yansıtmalıdır. Bu örnekteki analiz için, araştırma parametreleri şunları hesaplamak üzere oluşturulur: 1) Ayrı ayrı siprofloksasin, seftazidim, imipenem ve tobramisine du-yarlı izolatların yüzdesi; ve 2) iki ajanın her ikisine birden duyarlı veya ikisinden birine duyarlı izolat-ların yüzdesi (örn; seftazidime ve/veya siprofloksasine duyarlı izolatlar; seftazidime duyarlı ve siprof-loksasine dirençli, siprofloksasine duyarlı ve seftazidime dirençli, veya seftazidim ve siprofloksasinin her ikisine de duyarlı izolatları içerir). Veri Tablo 16'daki gibi sunulabilir:

Tablo 16. Antimikrobiyal kombinasyonları için %S değerleri

Organizma Suş sayısı

%S

CIP CAZ IMP TOB CAZ

ve/veya CIP

IMP ve/veya

CIP

CAZ ve/veya

TOB

IMP ve/veya

TOB

P. aeruginosa 814 69 80 79 86 86 84 91 91

P. aeruginosa’ların %86’sı CAZ veya CIP veya hem CAZ, hem CIP duyarlı.Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; CAZ, seftazidim; CIP, siprofloksasin; IMP, imipenem; TOB, tobramisin

Örnek, P. aeruginosa’ların %80’inin seftazidime duyarlı olduğunu göstermektedir. Siprofloksasinin eklenmesi %S’yi %86’ya, tobramisinin eklenmesi ise %91’e yükseltmiştir. Kombinasyon için ampirik tedavi istenirse, seftazidim ve tobramisin veya imipenem ve tobramisin %90’ın üzerinde kapsayıcılık sağlayacak gibi görünmektedir.

Antimikrobiyal ajan kombinasyonlarının potansiyel kullanımını yönlendirmek üzere verileri sunma-nın bir diğer yolu ikinci bir ajan eklendiğinde kazanılan gerçek %S artışını listelemektir. Bu; türler için veya organizma grupları için yapılabilir. Örneğin solunum kaynaklı tüm gram negatif çomaklar birleş-tirilip analiz edildiğinde, piperasilin-tazobaktama siprofloksasin, tobramisin veya amikasinin katkısı hesaplanabilir ve Tablo 17'de gösterilen şekilde sunulabilir:

11. ANTİMİKROBİYAL AJAN KOMBİNASYONLARI İÇİN DUYARLI YÜZDESİNİN İNCELEMESİ

44

KLİMUD

Tablo 17. Kan ve solunum yolu örneklerindeki tüm gram-negatif çomaklar (N=977), 2012

PTZ

%S

79,6 Eklenen Kazanılan

%S İki İlaç İle Kapsanan

Toplam %S

CIP 14,3 93,9

TOB 18,4 98,0

AMK 20,4 100

Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMK, amikasin; CIP, siprofloksasin; PTZ, piperasilin-tazobaktam; TOB, tobramisin

Bu örnek kan ve solunum yolu kaynaklı tüm gram-negatif çomakların %79,6’sının piperasilin-tazo-baktama duyarlı olduğunu göstermektedir. Toplam 977 izolat içinde, piperasilin-tazobaktama direnç-li olanlarının %14,3’ü siprofloksasine duyarlıdır, bunun sonucunda izolatların %93,9’u piperasilin-ta-zobaktam veya siprofloksasin veya her ikisine birden duyarlılık göstermektedir.

45


Rutin kümülatif antibiyogram, antimikrobiyal ajanlara duyarlı izolatların yüzdesini listeler. Özel du-rumlarda ve seçilmiş türlerin direnç paternleri konusunda daha fazla bilgi elde edilmesi için, çeşitli direnç paternlerinin bulunduğu izolatların görüldüğü hastaların yüzdesinin hesaplanması faydalı ola-bilir. Örn; P. aeruginosa enfeksiyonu bulunduğu düşünülen hastalar için ampirik tedavi algoritmaları geliştirirken, antipsödomonal ajanların çoklu kombinasyonlarına dirençli izolatları olan hastaların sa-yıları sunulabilir. Bu analizlerin, hasta başına ilk izolat yerine, tüm izolatlar için yapılması önerilir. Tüm izolatlar analiz edilir, ancak spesifik bir profil her bir hasta için sadece bir kez sayılır (Bkz. Tablo 18)

Tablo 18. Dirençli izolatlara sahip hastalar

Direnç Profili Hastalar* sayı Hastalar %

Direnç sayısı 519 67,9

CIP 77 10,1

CAZ PTZ 55 7,2

CAZ CIP MEM PTZ 44 5,8

CIP MEM 27 3,5

CAZ CIP MEM PTZ TOB 27 3,5

CAZ CIP PTZ 24 3,1

CAZ MEM PTZ 23 3,0

CIP PTZ 18 2,4

CIP MEM PTZ TOB 18 2,4

CIP MEM PTZ 16 2,1

CAZ CIP PTZ TOB 13 1,7

MEM 12 1,6

Diğer**

NOT: Bu analizde değerlendirilen ajanlar seftazidim, siprofloksasin, meropenem, piperasilin-tazobaktam ve tobramisin-dir.*n=764 hasta, bazı hastalarda birden çok direnç profili olan P.aeruginosa izolatları mevcut.** Her birinde ondan az sayıda olmak üzere, bu direnç profilini içeren izolatların bulunduğu hastalar olan otuz diğer direnç profili tespit edilmiştir.Kısaltmalar: CAZ, seftazidim; CIP, siprofloksasin; MEM, meropenem; PTZ, piperasilin-tazobaktam; TOB, tobramisin

12. SEÇİLMİŞ MİKROORGANİZMALARIN DİRENÇ PROFİLLERİNİN ANALİZİ

46

KLİMUD

Pozitif kan kültürlerinde, genellikle mikroorganizmanın identifikasyonundan saatler veya günler önce Gram boyama bilgisi mevcuttur. Bu durumlarda, kandan izole edilen tüm gram-negatif çomakların spesifik antimikrobiyal ajanlara duyarlılık yüzdelerinin bilinmesi faydalı olabilir. Bu bilgi grup olarak tüm gram-negatif çomaklar için %S hesaplanarak elde edilebilir.

Aşağıdaki örnekte, 334 hastanın kan kültüründe, E. coli (n=118), Klebsiella spp. (n=75), P.aeruginosa (n=32), E.cloacae (n=30), diğer Enterobacterales (n=32), Acinetobacter spp. (n=13), S.maltophilia (n=7), Pseudomonas spp. (P. aeruginosa dışı) ve diğer gram-negatif çomaklar (n=13) olmak üzere gram-negatif çomak üremesi vardır. Bu 334 gram-negatif çomak izolatının toplu olarak çeşitli anti-mikrobiyal ajanlara duyarlı olanlarının yüzdesi Tablo 19'da gösterilmiştir.

Tablo 19. Kan kültürlerinde üreyen gram-negatif çomaklar için %S


%S

AMK AMP CFZ CAZ CRO CIP GEN MEM PTZ TOB SXT Kan

kültürlerindeki tüm gram-

negatif çomaklar

334 96 22 52 78 75 84 86 98 89 88 71

Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CAZ, seftazidim; CFZ, sefazolin; CIP, siprofloksasin; CRO, seftriakson; GEN, gentamisin; MEM, meropenem; PTZ, piperasilin-tazobaktam; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol; TOB, tobramisin.

Kan kültürlerinde pozitif sinyal saptandıktan kısa süre sonra yeni teknikler kullanılarak mikroorganizma identifikasyonu yapılabilmektedir. Bu durumlarda ampirik tedaviyi yön-lendirmek üzere kan kültürlerinden izole edilen spesifik türler için kümülatif antibiyog-ramlar kullanılmalıdır.

13. SEÇİLMİŞ MİKROORGANİZMA GRUPLARINDA DUYARLILIK YÜZDESİNİN HESAPLANMASI

47


14.1 Artan Direnç Eğilimi

Bir kurumda artan direnç eğilimini göstermek için birkaç yıl içinde biriken verileri içeren bir tablo veya grafik kullanılabilir (örn; MRSA, VRE, karbapeneme dirençli Enterobacterales). Dirençli mikro-organizma prevalansının düşük olduğu durumlarda direnç gözlendiğinde, analiz %R'yi sınırlı ölçek kullanarak göstermek veya belirli bir direnç gösteren mikroorganizmanın izole edildiği hasta sayısını belirtmek yararlı olabilir. Yeni bir direnç mekanizmasının prevalansının düşük olduğu durumlarda, hastanın tekrarlayan izolatlarının sonuca eklenmesi yanıltıcı olabilir. Bu nedenle analize dahil edilme-melidir. Belirli durumlarda antimikrobiyal ajanlara karşı zaman içinde duyarlılık veya direnç eğilimle-rini gösteren bir grafik yararlı olabilir. Konuyla ilgili grafik ile raporlanabilecek sonuçlar şunlar olabilir:

• S. aureus –oksasiline %R (Tümü veya yatan hasta, YBÜ hastaları ve ayaktan hastalar olarak ayrılmış şekilde)

• Enterococcus spp .– vankomisine %R (steril vücut bölgesi izolatları)

• E. coli –trimetoprim-sulfametoksazole %R (idrar izolatları) ve florokinolona %R

• K. pneumoniae ve E. coli –genişlemiş spektrumlu sefalosporinlere %R

• K. pneumoniae –karbapeneme %R

• P. aeruginosa – florokinolona %R ve karbapeneme %R

14. DUYARLILIK EĞİLİMLERİNİN GRAFİKLE GÖSTERİLMESİ

48

KLİMUD

Kümülatif antibiyogram verileri; tek bir kurum, sağlık sistemi, toplum, bölge, ülke veya pek çok ül-keyi kapsayacak şekilde bir araya getirilebilir. Antimikrobiyal duyarlılık sürveyans verileri; halk sağlığı programları, ticari sistemler, ilaç şirketlerinin sponsor olduğu programlar, araştırma etkinlikleri, sağ-lık sistemi veya toplumsal iş birliği gibi çeşitli kaynaklardan sağlanabilir.

15.1. Yerel Kümülatif Antibiyogram Raporlarının Kullanımı

Pratik olarak, yerel yani kuruma ve ildeki benzer kurumlara ait, kümülatif antibiyogramların yararı, ampirik tedavi kararlarına yol göstermektir. Çeşitli ülkelerde ve bu arada ülkemizde de sağlık siste-minde antimikrobiyal direnç önleme kampanyaları, bölgesel kümülatif antibiyogramların kullanımını önermektedir. Örn; ABD Hastalık Kontrol Merkezine (CDC) göre, “Antibiyotik yönetim uygulamaları için hedef belirlemek amacıyla yerel direnç sorunları değerlendirilmelidir”. Bunun yanısıra yerel du-yarlılık verileri ile antimikrobiyal formüler düzenlemesi de önerilmektedir.

15.2. Dış Sürveyans Programları Verilerinin Kullanımı

Yerel duyarlılık verilerinin sağlanamadığı, sayı ve kapsamca sınırlı olduğu ya da ampirik tedaviyi yön-lendirme açısından önemli ölçüde bir “taraf tutma (bias)” bulunduğu durumlarda, ulusal ve/veya bölgesel sürveyans verilerinin kullanılması gerekir. Yerel verilerin yeterli ve güvenilir olması halinde bile, bu verilerin dış sürveyans verileriyle kıyaslanması, alınmış olan antimikrobiyal yönetim ve enfek-siyon kontrol önlemlerinin başarısının hızla değerlendirilmesini sağlar.

15.3. Dış Sürveyans Programlarından Elde Edilen Verilerin Yararlı Olabileceği Bazı Durumlar

Aşağıda sıralanan mikroorganizma, antibiyotik ve hasta gruplarında yerel, bölgesel ve/veya ulusal veriler yanısıra dış sürveyans programlarından elde edilen uluslar arası veriler yararlı olabilir:

• Sık kullanılan antimikrobiyal ajanlara "öngörülebilir" duyarlılık profilleri nedeniyle rutinde test edil-meyen mikroorganizmalar (örn. Streptococcus pyogenes ve penisilin)

• S. pneumoniae, H. influenzae, Salmonella ve Shigella türleri gibi seyrek olarak izole edilen mikro-organizmalar

• Ticari tanımlama ve duyarlılık test sistemlerinde mevcut olmayan yeni antimikrobiyal ajanlar (Özel-likle çok etkin ajanlar için, duyarlı olmayan izolatların varlığını tespit etmede önemlidir)

• Polimiksin B ve kolistin gibi rutinde test edilmeyen antimikrobiyal ajanlar

• Özellikle toplumdan kazanılmış enfeksiyonlar gibi, tedavi kararlarının çoğunlukla ampirik olarak verildiği klinik tablolar. (Bu gibi durumlarda mevcut bölgesel veriler ampirik tedavi kararlarının yöne-tilmesinde yanıltıcı olabilecek kadar taraflı olabilir)

• Poliklinik hastaları, bakım merkezlerindeki hastalar, veya küçük sağlık kurumlarındaki hastalar gibi belirli hasta alt grupları (Bu hasta alt gruplarını temsil eden antimikrobiyal duyarlılık verileri bölgesel kümülatif antibiyogramların hazırlanması için uygun olmayabilir)

15. BÖLGESEL KÜMÜLATİF ANTİBİYOGRAMLAR VE BENZERİ (ÖRN. DIŞ SÜRVEYANS PROGRAM VERİLERİ) KURUM DIŞI ANTİBİYOGRAM VERİLERİNİN KULLANILMASI

49


• Tek bir kurumdan alınan belirli hasta gruplarına (örn. Yaşa göre), örnek kaynağına (örn. Kan) veya bakterilere (örn; Özgül direnç fenotipleri) ait verilerin analizleri, güvenilir yerel kümülatif antibiyog-ramların hazırlanması için yeterli sayıda olmayabilir

15.4. Dış Sürveyans Programlarından Elde Edilen Verilerin Yerel Ampirik Tedavi Öneri Kılavuzlarında Kullanılmasında Dikkat Edilecek Hususlar

Önceki bölümde anlatıldığı gibi, dış program verileri, yerel ampirik tedavi önerilerinin yönetilme-sinde önemlidir. Bununla birlikte, bu verilere göre uygulanma yapılacaksa dikkat edilmesi gereken hususlar bulunmaktadır. Bunlar arasında 1) yetersiz test performansı veya yanlı örneklem gibi fak-törler nedeniyle dış verilerde oluşabilecek (ve kontrol edilemeyen) sorunlar, 2) dış verilerin belirli bir hastanenin ve klinik ortamın hasta popülasyonu için geçerliliğinin derecesi, sayılabilir.

Bir dış sürveyans programına ait verilerin uygunluğunun değerlendirilmesinde akla gelmesi gereken bazı sorular aşağıda yer almaktadır:

• Dış veri kaynağında çalışılan örnekler, rutin klinik bakımın bir parçası olarak yerel verilerde belirti-lene benzer şartlarda ve benzer seçim koşullarında mı yoksa belirli bir hasta popülasyonunu ve/veya klinik sendromu temsil etmek üzere mi toplanmıştır?

• Veriler, ilgili organizma ve antimikrobiyal ajanları kapsamakta mıdır? Bazı sürveyans programları, sınırlı cins, tür veya sınırlı sayıda antimikrobiyal ajanı hedefleyebilmektedir.

• Veriler, yakın bir dönemde ve uygun bir coğrafik bölgeden mi gelmektedir?

• Dış veri kaynağındaki hasta yaşı, hastalığın şiddeti, hasta tipleri (örn. yatan hasta, ayakta takip edi-len hasta, YBÜ, bakım merkezi), kültür uygulamaları ve klinik sendromlar gibi hasta özellikleri açısın-dan yerel hasta popülasyonu benzemekte midir?

• Test laboratuvarı/laboratuvarları tarafından hangi yöntemler ve yorumlama kriterleri kullanılmış-tır? (Özellikle çok uluslu sürveyans çalışmalarında, farklı yorumlanan sınır değerlerin- örn; CLSI, ABD Gıda ve İlaç İdaresi [FDA], EUCAST önerileri- kullanılması karşılaştırmayı güçleştirebilir)

• Çalışma, tek bir merkezi laboratuvar tarafından veya klinik ve/veya halk sağlığı laboratuvarı iş birliği aracılığıyla mı gerçekleştirilmiştir? (Birden çok laboratuvarda yapılan çalışmalar, tek bir ana merkez-de gerçekleştirilen bir çalışma kadar sıkı kontrol edilemeyecektir)

50

KLİMUD

Ek 1. Organizma Tanımlama ve Dirençli (R), Orta Duyarlı (I) ve Olmayan (NS) Antimikrobiyal Duyarlılık Test Sonuçları İçin Doğrulama Önerileri

Ek 1.1 EUCAST Önerileri

Beklenmeyen direnç fenotipleri, bir bakteri türü için belirli antibiyotiklere karşı henüz hiç gözlenme-miş veya sadece çok az sayıda olguda saptanmış direnç fenotiplerini tanımlamak için kullanılır. Bu sonuçlar tanımlamada veya antibiyotik duyarlılık testinde bir hataya bağlı olarak da gözlenebilece-ğinden doğrulanmaları şarttır. Tekrarlayan testlerde de aynı sonuçlara ulaşılıyorsa, doğrulama için suş bir referans laboratuvarına veya direnç mekanizmalarının saptanmasında uzmanlaşmış bir dış laboratuvara gönderilmelidir.

Ek 1-Tablo 1. Gram negatif bakterilerde beklenmeyen direnç fenotipleri

Kural no Bakteriler Beklenmeyen Fenotipler

1.1 Tüm Enterobacterales (Proteae ve Serratia marcescens hariç) Kolistine direçli1,2

1.2 Salmonella Typhi Florokinolonlara ve/veya karbapenemlere dirençli

1.3 Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter spp. Kolistine direçli1

1.4 Haemophilus influenzae 3. kuşak sefalosporinlerden birine, karbapenemlere, florokinolonlara dirençli

1.5 Moraxella catarrhalis 3. kuşak sefalosporinlerden birine ve/veya florokinolonlara dirençli

1.6 Neisseria meningitidis 3. kuşak sefalosporinlerden birine ve/veya florokinolonlara dirençli

1.7 Neisseria gonorrhoeae Spektinomisine ve/veya azitromisine dirençli

1 Kolistin direncinin sık olduğu ülkeler hariç. 2 Bazı Salmonella serotiplerinin kolistin MİK değerleri sınır değerin biraz üzerindedir (S ≤2 mg/l; R >2 mg/l).

16. EKLER

51


Ek 1

-Tab

lo 2

. Gra

m p

oziti

f bak

teril

erde

bek

lenm

eyen

dire

nç fe

notip

leri

1 Li

nezo

lid, t

edizo

lid v

eya

kinu

prist

in-d

alfo

prist

ine

dire

nçli

koag

ülaz

-neg

atif

staf

iloko

k su

şların

ın sı

k ol

duğu

ülk

eler

har

iç.

Kura

l No

Bakt

erile

r Al

ışılm

adık

Fen

otip

ler

2.1

Stap

hylo

cocc

us a

ureu

s Va

nkom

isin,

teik

opla

nin,

tela

vans

in, d

alba

vans

in, o

ritav

ansin

, dap

tom

isin,

lin

ezol

id, t

edizo

lid, k

inup

ristin

-dal

fopr

istin

ve/

veya

tige

siklin

e di

renç

li

2.2

Koag

ülaz

-neg

atif

staf

iloko

klar

Va

nkom

isin,

tela

vans

in, d

alba

vans

in, o

ritav

ansin

, dap

tom

isin,

lin

ezol

id1 , t

ediz

olid

1 , kin

upris

tin-d

alfo

prist

in1 v

e/ve

ya ti

gesik

line

dire

nçli

2.3

Cory

neba

cter

ium

spp.

Va

nkom

isin,

teik

opla

nin,

tela

vans

in, d

alba

vans

in, o

ritav

ansin

, dap

tom

isin,

lin

ezol

id, t

edizo

lid, k

inup

ristin

-dal

fopr

istin

ve/

veya

tige

siklin

e di

renç

li

2.4

Stre

ptoc

occu

s pne

umon

iae

Karb

apen

emle

r, va

nkom

isin,

teik

opla

nin,

tela

vans

in, d

alba

vans

in,

orita

vans

in, d

apto

misi

n, li

nezo

lid, t

edizo

lid,

kinu

prist

in-d

alfo

prist

in v

e/ve

ya ti

gesik

line

dire

nçli

2.5

A, B

, C v

e G

gru

bu β

-hem

oliti

k st

rept

okok

lar

Peni

silin

, sef

alos

porin

ler,

vank

omisi

n,

teik

opla

nin,

tela

vans

in, d

alba

vans

in,

orita

vans

in, d

apto

misi

n lin

ezol

id,

tedi

zolid

, kin

upris

tin-d

alfo

prist

in v

e/ve

ya ti

gesik

line

dire

nçli

2.6

Ente

roco

ccus

spp.

Da

ptom

isin,

line

zolid

ve/

veya

tige

siklin

e di

renç

li. T

eiko

plan

ine

dire

nçli

ama

vank

omisi

ne d

ireçl

i değ

il

2.7

Ente

roco

ccus

faec

alis

Ampi

silin

e di

renç

li

2.8

Ente

roco

ccus

faec

alis,

Ent

eroc

occu

s ga

llina

rum

, Ent

eroc

occu

s cas

selif

lavu

s ve

Ent

eroc

occu

s avi

um

Kinu

prist

in-d

alfo

prist

ine

duya

rlı, b

u du

rum

da y

anlış

tanı

mla

ma

olas

ılığı

dü

şünü

lmel

idir.

Eğe

r am

pisil

ine

de d

irenç

liyse

suş

ner

edey

se k

esin

likle

E.

faec

ium

'dur

52

KLİMUD

Ek 1

-Tab

lo 3

. Ana

erop

bak

teril

erde

bek

lenm

eyen

dire

nç fe

notip

leri

Kur

al N

o B

akte

rile

r B

ekle

nmey

en Fen

otipler

3.1

Bact

eroi

des

spp.

M

etro

nida

zole

dir

ençl

i

3.2

Clos

trid

ium

diff

icile

M

etro

nida

zol,

vank

omis

in v

e/ve

ya fi

daks

omis

ine

dire

nçli

53

ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİEk

1.2

. CLS

I öne

riler

iEk

1-T

ablo

4. B

ekle

nmey

en d

irenç

feno

tiple

rini d

oğru

lam

a ön

erile

ri (C

LSI)

Org

aniz

ma

veya

O

rgan

izma

Gru

plar

ı

Dire

nç O

luşu

mu,

Öne

mi v

e So

nucu

n O

nayı

İçin

Tak

ip E

dile

cek

İşle

mle

ra

Kate

gori

I Ka

tego

ri II

Kate

gori

III

Bild

irilm

emiş

veya

na

dire

n bi

ldiri

lmiş

Birç

ok m

erke

zde

nadi

r Ya

ygın

ola

bilir

, anc

ak g

enel

likle

ep

idem

iyol

ojik

soru

n ol

uştu

ruyo

rsa

dikk

ate

alın

ır Ey

lem

Adı

mla

rı:

-Tan

ımla

may

ı ve

duya

rlılığ

ı doğ

rula

yın.

a

-Enf

eksiy

on K

ontr

olKo

mite

sine

bild

irin

-Hal

k sa

ğlığ

ıla

bora

tuva

rına

gönd

erin

-İzol

atı s

akla

yın

Not

: Son

ucun

doğr

ulan

mas

ında

n ön

ce ö

n bu

lgul

arı

enfe

ksiy

on k

onto

l ko

mite

sine

bild

irmek

uy

gun

olab

ilir.

-Mer

kezin

izde

nadi

rse

tanı

mla

may

ı ve

duya

rlılığ

ıdo

ğrul

ayın

.a

-Öze

l rap

orla

ma

pros

edür

leri

veya

iler

i uy

gula

mal

ar g

erek

irse

mer

kezin

izdek

i Enf

eksiy

on

Kont

rol K

omite

sine

danı

şın.

-Han

gi iz

olat

ın k

endi

lerin

era

porla

naca

ğını

ve

izola

tların

ne

zam

an h

alk

sağl

ığı l

abor

atuv

arın

agö

nder

ilece

ğini

sapt

amak

için

yer

el h

alk

sağl

ığı

birim

ine

danı

şın.

-Mer

kezin

izde

nadi

rse

tanı

mla

may

ı ve

duya

rlılığ

ıdo

ğrul

ayın

.a

-Öze

l rap

orla

ma

pros

edür

leri

veya

iler

i uyg

ulam

alar

gere

kirs

e m

erke

zinizd

eki

Enfe

ksiy

on K

ontr

olKo

mite

sine

danı

şın.

Herh

angi

bir

Ente

roba

cter

ales

Ka

rbap

enem

– I

veya

Rb

X Am

ikas

in, g

enta

misi

n ve

tobr

amisi

n –

R X

Esch

eric

hia

coli

Kleb

siella

spp.

Pr

oteu

s mira

bilis

Ge

nişle

miş

spek

trum

lu se

falo

spor

inc –

I vey

a R

X

Salm

onel

la v

eSh

igel

la sp

p.d

Sefa

losp

orin

III –

I ve

ya R

X

Flor

okin

olon

– I

veya

R

X

Acin

etob

acte

r bau

man

nii

Kolis

tin/p

olim

iksin

– R

X

Karb

apen

em –

I ve

ya R

X

Pseu

dom

onas

aer

ugin

osa

Kolis

tin/p

olim

iksin

– I

veya

R

X Am

ikas

in, g

enta

misi

n ve

tobr

amisi

n –

R Ka

rbap

enem

– I

veya

R

X

Sapt

anm

ış Di

re nç

Fen

otip

leri

aa

54

KLİMUDEk

1-T

ablo

4. B

ekle

nmey

en d

irenç

feno

tiple

rini d

oğru

lam

a ön

erile

ri (C

LSI),

dev

amı

Org

anizm

a ve

ya O

rgan

izma

Gru

plar

ı Sa

ptan

mış

Dire

nç F

enot

iple

ria

Dire

nç O

luşu

mu,

Öne

mi v

e So

nucu

n O

nayı

İçin

Tak

ip E

dile

cek

İşle

mle

ra

Kate

gori

I Ka

tego

ri II

Kate

gori

III

Bild

irilm

emiş

veya

nad

iren

bild

irilm

iş Bi

rçok

mer

kezd

e na

dir

Yayg

ın o

labi

lir, a

ncak

gen

ellik

le

epid

emiy

oloj

ik so

run

oluş

turu

yors

a di

kkat

e al

ınır

Sten

otro

phom

onas

m

alto

phili

a Tr

imet

oprim

-sul

fam

etok

sazo

l – I

veya

R

X

Haem

ophi

lus

influ

enzae

Karb

apen

em –

NS

Seft

arol

in –

NS

Geni

şlem

iş sp

ektr

umlu

sefa

losp

orin

c –

NS

Flor

okin

olon

– N

S

X

Amok

sisill

in-k

lavu

lana

t – R

Am

pisil

lin –

R v

e β-

lakt

amaz

neg

atif

X

Nei

sser

ia g

onor

rhoe

ae

Geni

şlem

iş sp

ektr

umlu

sefa

losp

orin

c –

NS

X Fl

orok

inol

on –

I ve

ya R

x

Nei

sser

ia m

enin

gitid

is

Ampi

silin

vey

a pe

nisil

in –

R

Geni

şlem

iş sp

ektr

umlu

sefa

losp

orin

c –

NS

Mer

open

em –

NS

X

Ampi

silin

vey

a pe

nisil

in –

I Az

itrom

isin

– N

S Kl

oram

feni

kol –

I ve

ya R

Fl

orok

inol

on –

I ve

ya R

M

inos

iklin

– N

S Ri

fam

pin

– I v

eya

R

X

Ente

roco

ccus

spp.

Dapt

omisi

n –

NS

Line

zolid

– R

X

Vank

omisi

n –

R Yü

ksek

düz

ey a

min

oglik

ozid

– R

X

Stap

hylo

cocc

us a

ureu

s

Vank

omisi

n M

İK ≥

8 μ

g/m

le Xe

Seft

arol

in –

R

Dapt

omisi

n –

NS

Line

zolid

– R

Ki

nupr

istin

-dal

fopr

istin

– I

veya

R

Vank

omisi

n M

İK =

4 μ

g/m

l

X

Oks

asili

n –

R x

Koag

ülaz

-neg

atif

Stap

hylo

cocc

us

Dapt

omisi

n –

NS

Line

zolid

– R

Ki

nupr

istin

-dal

fopr

istin

– I

veya

R

Vank

omisi

n –

I vey

a Rf

X

55


Org

anizm

a ve

ya O

rgan

izma

Grup

ları

Sapt

anm

ış Di

renç

Fen

otip

leria

Dire

nç O

luşu

mu

ve Ö

nem

i ve

Sonu

cun

Ona

yı İç

in T

akip

Edi

lece

k İş

lem

lera

Kate

gori

I Ka

tego

ri II

Kate

gori

III

Bild

irilm

emiş

veya

na

dire

n bi

ldiri

lmiş

Birç

ok m

erke

zde

nadi

r Ya

ygın

ola

bilir

, anc

ak g

enel

likle

ep

idem

iyol

ojik

soru

n di

kkat

e al

ınır

Stre

ptoc

occu

s pn

eum

onia

e

Sefta

rolin

– R

Li

nezo

lid –

NS

Vank

omisi

n –

NS

X

Flor

okin

olon

– I

veya

R

Imip

enem

vey

a m

erop

enem

– I

veya

R

Kinu

prist

in-d

alfo

prist

in –

I ve

ya R

Ri

fam

pin

– I v

eya

R

X

Men

enjit

dışı

sın

ır de

ğer k

ulla

nım

ı: Am

oksis

ilin

veya

pen

isilin

– R

Ge

nişle

miş

spek

trum

lu se

falo

spor

in –

RX

Stre

ptoc

occu

s, β-

hem

oliti

k gr

upg

Ampi

silin

vey

a pe

nisil

in –

NS

Sefta

rolin

–

NS

Dapt

omisi

n –

NS

Erta

pene

m v

eya

mer

open

em –

NS

Geni

şlem

iş sp

ektr

umlu

sefa

losp

orin

– N

SLi

nezo

lid –

NS

Vank

omisi

n –

NS

X

Kinu

prist

in-d

alfo

prist

in –

I ve

ya R

X

Stre

ptoc

occu

s, vi

ridan

s gru

p

Dapt

omisi

n –

NS

Erta

pene

m v

eya

mer

open

em –

NS

Line

zolid

– N

S Ki

nupr

istin

-dal

fopr

istin

– I

veya

R

Vank

omisi

n –

NS

X

Ek 1

-Tab

lo 4

. Bek

lenm

eyen

dire

nç fe

notip

lerin

i doğ

rula

ma

öner

ileri

(CLS

I), d

evam

ı

Kısa

ltmal

ar: K

oNS,

koa

güla

z nag

atif

staf

ioko

k; F

DA F

ood

and

Drug

Adm

inist

ratio

n; I,

ort

a du

yarlı

; ID,

tanı

mla

ma;

MİK

, min

imal

inhi

bitö

r kon

sant

rasy

on; N

S, d

uyar

lı ol

may

an; R

, dire

nçli.

56

KLİMUDDu

yarlı

olm

ayan

(N

S): D

irenç

li kö

kenl

erin

olm

amas

ı vey

a na

dir

olm

ası n

eden

iyle

sad

ece

duya

rlı b

ir yo

rum

lam

a kr

iteri

belir

lenm

iş izo

latla

r iç

in k

ulla

nıla

n bi

r sın

ıflam

a.

Duya

rlılık

sını

r değ

erle

ri iç

in b

elirt

ilen

MİK

değ

erin

den

yüks

ek v

eya

zon

çapı

ndan

düş

ük d

eğer

in a

ltınd

a ol

an iz

olat

ların

duy

arlı

olm

adığ

ı bild

irilm

elid

ir.

NO

T 1:

Duy

arlı

olm

ayan

ola

rak

yoru

mla

nan

bir i

zola

tın, m

utla

ka d

irenç

mek

anizm

asın

a sa

hip

oldu

ğu a

nlam

ına

gelm

ez. D

irenç

mek

anizm

alar

ına

sahi

p ol

may

an d

uyar

lı sın

ır de

ğeri

üzer

inde

MİK

'i ol

an iz

olat

larla

, duy

arlığ

a yö

nelik

sını

r değ

eri a

yarla

ndık

tan

sonr

aki s

okak

tip

dağı

lımı i

çind

e ka

rşıla

şılab

ilmes

i ola

sıdır.

NO

T 2:

"Du

yarlı

olm

ayan

" kat

egor

ide

sonu

ç ve

ren

köke

nler

için

, org

anizm

anın

tanı

mla

nmas

ı ve

antim

ikro

biya

l duy

arlıl

ık te

st so

nuçl

arın

ın d

oğru

lanm

ası g

erek

ir (d

ipno

t "a"

ya

bak

ınız)

.

a. A

ntim

ikro

biya

l duy

arlıl

ık te

st so

nuçl

arın

ın v

e or

gani

zman

ın ta

nım

lanm

asın

ın d

oğru

ve

tekr

arla

nabi

lir o

lmas

ını s

ağla

yın.

Aşa

ğıda

ki a

dım

ları

taki

p ed

in:

1. Y

azım

hat

alar

ı, ko

ntam

inas

yon

veya

arız

alı p

anel

, pla

k ve

ya k

art o

lup

olm

adığ

ını k

ontr

ol e

din.

2. İz

olat

ile

önc

eden

kar

şılaş

ılmış

veya

doğ

rula

nmış

oldu

ğunu

bel

irlem

ek iç

in h

asta

nın

önce

ki ra

porla

rını k

ontr

ol e

din.

3. Ü

rem

eden

em

in o

lmak

için

org

anizm

anın

tanı

mla

mas

ını v

e an

timik

robi

yal d

uyar

lılık

test

lerin

i ilk

yön

tem

le te

krar

layı

n (K

ateg

ori I

ve

II iç

in, 3

. bas

amak

atla

nara

k 4.

ve

5.

basa

mağ

a ge

çile

bilir

. Kat

egor

i III

için

, ku

rum

unuz

da d

irenç

yay

gın

ise te

krar

lam

a ve

/vey

a do

ğrul

ama

test

i ger

ekm

eyeb

ilir)

.4.

Kur

um iç

inde

vey

a re

fera

ns la

bora

tuva

rında

yap

ılan

ikin

ci b

ir yö

ntem

le o

rgan

izman

ın ta

nım

lam

asın

ı doğ

rula

yın.

5.İk

inci

bir

yönt

emle

org

anizm

anın

ant

imik

robi

yal d

uyar

lılık

son

uçla

rını d

oğru

layı

n (ö

rn; k

urum

için

de v

eya

refe

rans

labo

ratu

varın

da).

İkin

ci y

önte

m C

LSI r

efer

ans

yönt

emi

(örn

; sıv

ı mik

rodi

lüsy

on, a

gar d

ilüsy

on v

eya

disk

difü

zyon

) vey

a FD

A-on

aylı

ticar

i tes

t ola

bilir

.

b. P

rote

us sp

p., P

rovi

denc

ia sp

p., v

e M

orga

nelle

mor

gani

i içi

n im

ipen

em M

İK’i

, mer

open

em v

eya

dorip

enem

MİK

'lerin

den

daha

yük

sek

olab

ilir (

örn;

Haz

iran

2010

'da

ilk k

ez

yayı

nlan

an y

eni o

rta

ve d

irenç

li ka

tego

ri M

İK’le

ri [M

100-

S20-

U1]

Bu

izola

tlar,

karb

apen

emaz

üre

timi d

ışınd

aki m

ekan

izmal

arla

yük

sek

MİK

değ

erle

rine

sahi

p ol

abili

rler)

.c.

Gen

işlem

iş sp

ektr

umlu

sefa

losp

orin

= se

falo

spor

in II

I vey

a IV

(Ek

I ve

Sözlü

k I’e

bak

ınız)

.d.

Rap

oru

halk

sağl

ığı b

irim

ine

gönd

erirk

en, S

alm

onel

la sp

p. iç

in o

rta

duya

rlı v

e di

renç

li üç

üncü

kuş

ak se

falo

spor

inle

r (se

falo

spor

in II

I) ve

\vey

a or

ta v

e di

renç

li flo

roki

nolo

nlar

ve

dire

nçli

nalid

iksik

asit

ant

imik

robi

yal d

uyar

lılık

sonu

çlar

ını d

a ek

leyi

n.e.

Nad

iren

karş

ılaşıl

an: Ö

nem

li en

feks

iyon

kon

trol

ü ve

hal

k sa

ğlığ

ı ger

eklil

iği n

eden

iyle

, enf

eksiy

on k

ontr

olü

ve k

amu

sağl

ığı m

akam

ların

a bi

ldiri

mde

bul

unm

ak iç

in K

ateg

ori

I öne

riler

ini t

akip

edi

n.f.

Vank

omisi

n M

İK’le

ri or

ta a

ralık

ta te

spit

edile

n ba

zı Ko

NS

türle

r var

dır.

Aksin

e va

nkom

isin

dire

nçli

KoN

S na

dird

ir.g.

Gru

p C

ve G

’nin

küç

ük k

olon

i var

yant

ları

olm

adığ

ını,

büyü

k ko

loni

ler o

lduğ

unu

doğr

ulay

ın. G

rup

C ve

G k

üçük

kol

oni v

arya

ntla

rı vi

ridan

s gru

p iç

inde

dir.

Ek 1

Kay

nakl

ar:

1-Ay

dem

ir Ş,

Çöp

lü N

, Gül

ay Z

, Gür

D, H

asde

mir

U, K

arah

an Z

C, K

arat

una

O, K

ayac

an Z

Ç, S

öyle

tir G

. Ant

ibiy

otik

Duy

arlıl

ık T

estle

ri, E

UCA

ST: U

ygul

ama,

Yor

um v

e U

zman

Ku

ralla

r. Tü

rk M

ikro

biyo

loji

Cem

iyet

i Der

gisi

2016

;46(

Ek S

ayı):

38-5

6.2-

The

Euro

pean

Com

mitt

ee o

n An

timic

robi

al S

usce

ptib

ility

Test

ing.

EU

CAST

Intr

insic

Res

istan

ce a

nd E

xcep

tiona

l Phe

noty

pes,

Exp

ert R

ules

Ver

sion

3.1,

201

6. h

ttp:

//w

ww

.eu

cast

.org

.3-

CLSI

. Per

form

ance

Sta

ndar

ds fo

r Ant

imic

robi

al S

usce

ptib

ility

Tes

ting;

Tw

entie

th In

form

atio

nal S

uppl

emen

t (Ju

ne 2

010

Upd

ate)

. CLS

I doc

umen

t M10

0-S2

0-U

. Way

ne, P

A:

Clin

ical

and

Lab

orat

ory

Stan

dard

s Ins

titut

e; 2

010.

57


Ek 2. “Her Hasta İçin İlk İzolat” Analizi Önerisinin Ardındaki GerekçeDuyarlılık ve direnç oranlarını hesaplamak için tek bir "doğru" yöntem bulunmamaktadır. Çeşitli he-saplama yaklaşımları ve yöntemleri mevcuttur ve her biri belirli veri uygulamaları için çok veya az uygun olabilir. Örn; Tablo 20'de belirtilen yüzde duyarlı (%S) değerlerinin her biri, tabloda sunulan veritabanı göz önüne alındığında, eşit derecede doğrudur ve veriler hakkında biraz farklı ancak ta-mamlayıcı görüşler sunmaktadır.

Tablo 20. Veri tabanlarına göre %S değerleriHesaplama Yöntemi N %S

İzolat temelli değerlendirmeler Tüm izolatlar 1892 izolat 54

Hasta temelli değerlendirmeler En duyarlı İlk izolat Ağırlıklı ortalama En dirençli

1019 hasta 1019 hasta 1019 hasta 1019 hasta

69 67 66 64

Epizot temelli değerlendirmeler İlk izolat, 30 günlük süre İlk izolat, 7 günlük süre

1060 epizot 1262 epizot

66 61

Fenotip temelli değerlendirmeler İlk izolat, oksasilinde majör veya minör farklılıklar İlk izolat, herhangi bir antibiyotikte majör farklılıklar

1070 “suş”

1311 “suş”

66

61

Kısaltma: %S, yüzde duyarlı.

Kullanılan tanımlar aşağıda açıklanmıştır:

“Tüm izolatlar” – hesaplamalar, belirli bir türün tüm izolatlarını, aynı hastaya ait birden fazla izolat dahil olmak üzere, eşit şekilde içerir.

Her hasta için “İlk izolat” – hesaplamalar, duyarlılık profili, vücut bölgesi veya örnek türünden ba-ğımsız olarak, araştırılan zaman aralığı boyunca her bir hastadan elde edilen belirli bir türün yalnızca ilk izolatına ait sonuçları içerir.

Her hasta için “En dirençli” izolatın değerlendirilmesi – hesaplamalar tek bir hastadan elde edilen belirli bir türe ait tüm izolatlar arasında test edilen her bir antibiyotik için gözlenen en dirençli sonuç-ları içerir. Bu hesaplama yöntemi, hasta temelli %S belirleme açısından “en kötü durum” senaryosu-nu ortaya koyar. Bu algoritmanın kullanışlı bir uygulaması, "hastaların yüzde kaçında en az bir MRSA izolatı saptandı?" sorusu örneğindeki gibi, en az bir izolatında belirli bir direnç bulgusu gözlenen hastaların yüzdesinin belirlenmesidir.

Her hasta için “En duyarlı” izolatın değerlendirilmesi – hesaplamalar tek bir hastadan elde edilen belirli bir türe ait tüm izolatlar arasında test edilen her bir antibiyotik için gözlenen en duyarlı sonuç-ları içerir. Bu hesaplama yöntemi, hasta temelli %S belirleme açısından “en iyi durum” senaryosunu ortaya koyar.

“Ağırlıklı ortalama” – hesaplamalar her hastaya ait tüm izolatları içerir. Her bir antibiyotik için orta-lama %S her hasta için ayrı ayrı hesaplanır. Ardından kümülatif %S istatistiği, bireysel hasta ortalama %S değerlerinin toplam ortalaması olarak hesaplanır.

“Her epizot için ilk izolat (7 günlük süre)” / “Her epizot için ilk izolat (30 günlük süre)” –hesapla-malar, her bir enfeksiyon epizodu sırasında elde edilen, belirli bir türe ait ilk izolatı içerir. Bir epizot,

58

KLİMUD

ardışık izolatlar arasındaki sürenin 7 veya 30 güne eşit veya daha kısa olduğu bir zaman aralığında, hastadan elde edilen tüm izolatları tanımlar.

“İlk izolat, sadece oksasilinde majör veya minör farklılıklar” – hesaplamalar, her bir direnç fenoti-pinden elde edilen belirli bir türe ait ilk izolatı içerir. Bir direnç fenotipi, bir hastadan elde edilen, aynı oksasiline direnç özelliğine sahip tüm izolatlar olarak tanımlanır. Orta bir sonuç, duyarlı ve dirençli sonuçlardan farklı olarak değerlendirilir.

“İlk izolat, herhangi bir antibiyotikte majör farklılıklar” – hesaplamalar, her bir direnç fenotipinden elde edilen belirli bir türe ait ilk izolatı içerir. Bir direnç fenotipi, bir hastadan elde edilen, tüm anti-biyotikler için aynı duyarlılık sonucuna sahip tüm izolatlar olarak tanımlanır. Orta bir sonuç, duyarlı veya dirençli bir sonuçla uyumlu olarak değerlendirilir. Veri tabanında aynı hastadan elde edilen bir-den fazla izolat özelliğine uyan veri yaygın ise, "tüm izolatlar" yaklaşımıyla diğer yöntemlere kıyasla çok daha düşük duyarlılık oranları elde edilebilir (dolayısıyla hasta popülasyonunda direnç oranını gerçeğin üzerinde gösterebilir) ve bu nedenle kullanımından kaçınılmalıdır. Birçok durumda, hasta, epizot ve fenotip temelli yaklaşımlar benzer duyarlılık sonuçları verir, dolayısıyla bu yaklaşımlardan herhangi biri kabul edilebilir ancak epizot ve fenotip temelli yaklaşımlar, direnç eğilimlerini karakteri-ze etme ve eğilimleri karşılaştırma konularında ve sonuçların klinik karar verme süreçlerine uygulan-ması açısından uygun bulunmayan, belirgin kısıtlamalara sahiptir. Dirençli izolatların hesaplamalara birden çok kere katılması, herhangi bir kurumdaki direnç oranlarının artmasına neden olacak, bu da ampirik antibiyotik kullanımı üzerine etki gösterecektir.

Epidemiyolojik bias: İzolat temelli yöntemle ilgili asıl sorun, direnç oranlarının ağırlıklı olarak çok sayıda kültüre sahip hastaların (sıklıkla hastanede kalış süresi uzun, tedavi başarısızlığı olan veya kar-maşık klinik öyküye sahip hastalar) bulgularından etkilenmesidir. Epizot ve fenotip temelli yaklaşım-lar aynı eksiklikten muzdariptir ve bu nedenle yerel örnek alma uygulamalarından ve hastanede ya-tan hastaların demografik verilerinden büyük ölçüde etkilenmektedir. Fenotip temelli yaklaşımların kullanışlılığı, yerel duyarlılık testi uygulamaları ile çok sıkı ilişki göstermektedir. Çok sayıda antibiyo-tiğin test edildiği bir laboratuvarda, test edilen geniş antibiyotik seti sayesinde, daha az antibiyotiğin test edildiği bir laboratuvara kıyasla daha fazla sayıda belirgin “suş" saptanabilir. Birden fazla suşu olan hastaların, tek suşu olan hastalara kıyasla daha yüksek direnç oranına sahip olma eğilimleri se-bebiyle, izolatları daha geniş antibiyotik panelleri ile test eden laboratuvarlarda daha yüksek direnç oranları lehine beklenmedik bir eğilim gözlenebilir.

Teknik zorluklar: Klinik laboratuvarlara genel bir öneri olarak fenotip ve epizot temelli yaklaşımların kullanımını sınırlayan bir diğer faktör, istenen hesaplamaları gerçekleştirmede karşılaşılan güçlükler-dir: Aynı epizot zaman aralığı tüm türler için mi kullanılmalıdır? Test edilen tüm antibiyotikler, bir di-renç fenotipi veya farklı türler için belirli alt grupları tanımlamak için mi kullanılmalıdır? Orta-duyarlı sonucu olan suşlar, dirençli veya duyarlı sonuçlara sahip suşlardan ayrı olarak mı düşünülmelidir? Farklı antibiyotik panelleri ile test edilen izolatlar nasıl karşılaştırılmalıdır (örn; bir idrar izolatı ile bir kan izolatının karşılaştırılması veya duyarlılık testinde belirlenen teknik sorunlar nedeniyle iki ayrı antibiyotik için duyarlılık sonucunun eksik olduğu bir izolatın karşılaştırılması)? Veri yöneticileri ve yazılım programcıları bu sorunları farklı şekilde ele alabileceğinden, kurumlar arasındaki direnç he-saplamaları doğrudan karşılaştırılabilir olmayabilir.

Bu hususlar göz önüne alındığında, bu doküman aşağıdaki önerilerde bulunmaktadır:• Rutin kümülatif antibiyogram açısından "her hasta için ilk izolat" yaklaşımı, (tedaviye hedef gös-terecek mikrobiyolojik verilerin henüz mevcut olmadığı hastalar için) başlangıçtaki ampirik tedavi ile ilgili klinik kararların yönlendirilmesinde, epidemiyolojik açıdan anlamlı bir yaklaşımdır. İzolat temelli olmayan diğer yaklaşımlara kıyasla, hesaplama basitliği ek yarar sunmaktadır.

59


• Birçok durumda mikrobiyolog, veri setinin bir alt kümesindeki (örn; kan izolatları veya YBÜ izo-latları) direnç oranlarını hesaplamak isteyebilir. Bu durumda, yukarıdaki algoritmalar, ilgilenilen alt kümeye (örn; "ilk kan izolatı" veya "ilk YBÜ izolatı") uygulanmalıdır.

• Eğer mikrobiyolog "ilk izolat" yaklaşımı nedeniyle değerlendirme dışı kalabilecek nadir bir fenotipin ilk gözlendiği durumu kaçırmaktan endişe ediyorsa, ilgi duyulan organizmalar için "tüm izolatlar" veya "ağırlıklı ortalama" yaklaşımını kullanan ek bir analiz kullanılabilir. "Ağırlıklı ortalama" yakla-şımı direnç eğilimlerinin takibinde, özellikle "ilk izolat" yaklaşımıyla gözden kaçabilen nadir direnç fenotiplerinin belirlenmesinde yararlı olabilir. Neyse ki, bu iki yaklaşımla elde edilen direnç oranları birbirine genellikle çok yakındır.

Ek 3. Tamamlayıcı Analiz Örnekleri – Kümülatif Antibiyogram Verisinin Çeşitli Parametrelere Göre Tabakalandırılması

Örnek 3.1. Staphylococcus aureus’ların hastanın bulunduğu yere göre duyarlılıkları

Organizma Hastanın

bulunduğu yer

İzolat sayısı

%S

CLI DAP ERY OXA PEN LNZ SXT VAN

S.aureus P 781 86 99 54 75 4 99 96 100 Y 461 66 99 42 53 5 99 95 100

YBÜ 231 70 99 44 54 5 99 96 100

Organizma Hastanın

bulunduğu yer

İzolat sayısı %S

AMP CFZ CTX CIP NIT GEN SXT

Escherichia coli

P 1205 56 91 98 84 98 90 72 Y 436 39 83 93 62 97 78 60

Klebsiella pneumoniae

P 517 R 95 97 95 50 97 86 Y 138 R 77 85 91 52 88 70

Proteus mirabilis

P 271 83 95 100 88 R 96 82 Y 32 74 94 94 81 R 88 75

Pseudomonas aeruginosa

P 131 R R R 67 R 84 R Y 169 R R R 56 R 75 R

Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; CLI, klindamisin; DAP, daptomisin; ERY, eritromisin; LNZ, linezolid; OXA, oksasilin; P, po-liklinik; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol; V, vankomisin; Y, yatan (YBÜ-dışı); YBÜ, yoğun bakım ünitesi.

Örnek 3.2. Seçilmiş üropatojen idrar izolatlarının ayaktan ve yatan hastalarda duyarlılıkları

Organizma Hastanın

bulunduğu yer

İzolat sayısı

%S

CLI DAP ERY OXA PEN LNZ SXT VAN

S.aureus P 781 86 99 54 75 4 99 96 100 Y 461 66 99 42 53 5 99 95 100

YBÜ 231 70 99 44 54 5 99 96 100

Organizma Hastanın

bulunduğu yer

İzolat sayısı %S

AMP CFZ CTX CIP NIT GEN SXT

Escherichia coli

P 1205 56 91 98 84 98 90 72 Y 436 39 83 93 62 97 78 60

Klebsiella pneumoniae

P 517 R 95 97 95 50 97 86 Y 138 R 77 85 91 52 88 70

Proteus mirabilis

P 271 83 95 100 88 R 96 82 Y 32 74 94 94 81 R 88 75

Pseudomonas aeruginosa

P 131 R R R 67 R 84 R Y 169 R R R 56 R 75 R

Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin; CIP, siprofloksasin; CTX, sefotaksim; GEN, gentamisin; NIT, nitrofurantoin; P, poliklinik; R, dirençli; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol; Y, yatan (YBÜ-dışı).

Örnek 3.3. Seçilmiş patojen kan dolaşımı izolatlarının tüm hastalarda duyarlılıkları


%S AMP CLI DAP ERY LNZ OXA PEN QDA SXT VAN GEN Syn STR Syn

S.aureus 107 5 71 99 60 99 57 5 99 97 100 - - Enterococcus

faecalis* 54 100 - 99 16 100 - 100 0 - 96 54 62

Enterococcus faecium† 128 8 - 98 4 97 - 8 96 - 23 61 60


%S

AMK AMP CFZ CAZ CTX CIP GEN IPM PTZ SXT TOB

E.coli 120 100 54 77 95 95 71 84 100 90 70 90

K.pneumoniae 73 100 R 81 92 86 84 87 99 82 75 94

P.aeruginosa 41 94 R - 79 R 71 84 79 87 R 88

*%19 GEN Syn ve STR Syn’e yüksek düzey direnç, †%25 GEN Syn ve STR Syn’e yüksek düzey direnç.Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMP, ampisilin; CLI, klindamisin; DAP, daptomisin; ERY, eritromisin; GEN Syn, gentamisin sinerji; LNZ, linezolid; OXA, oksasilin; PEN, penisilin; QDA, quinopristin-dalfopristin; STR Syn, streptomisin sinerji; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol; VAN, vankomisin.

60

KLİMUD

Örnek 3.4. Seçilmiş patojen kan dolaşımı izolatlarının tüm hastalarda duyarlılıkları


%S AMP CLI DAP ERY LNZ OXA PEN QDA SXT VAN GEN Syn STR Syn

S.aureus 107 5 71 99 60 99 57 5 99 97 100 - - Enterococcus

faecalis* 54 100 - 99 16 100 - 100 0 - 96 54 62

Enterococcus faecium† 128 8 - 98 4 97 - 8 96 - 23 61 60


%S

AMK AMP CFZ CAZ CTX CIP GEN IPM PTZ SXT TOB

E.coli 120 100 54 77 95 95 71 84 100 90 70 90

K.pneumoniae 73 100 R 81 92 86 84 87 99 82 75 94

P.aeruginosa 41 94 R - 79 R 71 84 79 87 R 88

Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CAZ, seftazidim; CFZ, sefazolin; CIP, siprofloksasin; CTX, sefotaksim; GEN, gentamisin; IMP, imipenem; PTZ, piperasilin-tazobaktam; R, dirençli; SXT, trimetoprim-sulfametoksa-zol; TOB, tobramisin.

Örnek 3.5. Tüm bölgelerden seçilmiş patojen izolatların yanık hastalarında duyarlılıkları


%S AMK AMP CFZ CAZ CTX CIP GEN IPM PTZ SXT TOB

E.coli 46 100 62 88 94 94 88 100 100 88 74 100 Enterobacter cloacae 31 100 R R 82 82 91 91 100 82 72 100

P.aeruginosa 70 70 R R 70 R 70 70 65 60 R 70

Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CAZ, seftazidim; CFZ, sefazolin; CIP, siprofloksasin; CTX, sefotaksim; GEN, gentamisin; IMP, imipenem; PTZ, piperasilin-tazobaktam; R, dirençli; SXT, trimetoprim-sulfametoksa-zol; TOB, tobramisin.R

61

ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİEk

4.1

. Küm

ülati

f Anti

mik

robi

yal D

uyar

lılık

Rap

oru

Örn

eği –

Anti

mik

robi

yal A

janl

ar A

lfabe

tik L

iste

lenm

iştir

(Var

sayı

msa

l Ver

iler)

XXXX

XX T

ıp M

erke

zi1

Oca

k –

31 A

ralık

201

2 Kü

mül

atif A

ntim

ikro

biya

l Duy

arlıl

ık R

apor

u*Yü

zde

duya

rlı (%

S)

*Her

bir

orga

nizm

a iç

in y

üzde

duy

arlıl

ık/ o

rgan

izman

ın b

ir ha

stad

a ka

rşıla

şılan

ilk

izola

tı da

hil e

dile

rek

antim

ikro

biya

l kom

bina

syon

olu

ştur

ulm

uştu

r.**

Nitr

ofur

anto

in v

erisi

sade

ce id

rar i

zola

tların

ın te

st e

dilm

esiy

le e

lde

edilm

iştir,

***

ilaç

test

edi

lmez

vey

a ila

ç en

dike

değ

ildir.

Kısa

ltmal

ar: R

, doğ

al d

irenç

.

Gram

-Neg

atif

Org

anizm

alar

Su

ş sa

yısı

Amikasin

Ampisilin

Sefazolin

Sefotaksim

Seftazidim

Siprofloksasin

Nitrofurantoin**

Gentamisin

Meropenem

Piperasilin-tazobaktam

Trimetoprim- sulfametoksazol

Tobramisin

Acin

etob

acte

r bau

man

nii

32

80

R R

34

52

51

***

60

80

46

58

59

Citr

obac

ter f

reun

dii

49

100

R R

72

67

90

78

100

99

67

67

100

Ente

roba

cter

aer

ogen

es

31

100

R R

68

69

92

85

91

99

74

95

91

Ente

roba

cter

cloa

cae

76

99

R R

61

62

92

81

90

99

77

84

90

Esch

erich

ia co

li 14

33

99

36

68

96

94

72

98

91

99

51

65

92

Kleb

siella

pne

umon

iae

543

99

R 72

91

92

84

74

94

95

86

81

94

Mor

gane

lla m

orga

nii

44

100

R R

85

81

99

R 10

0 99

64

75

10

0

Prot

eus m

irabi

lis

88

100

87

80

99

99

89

R 90

10

0 70

73

93

Pseu

dom

onas

aer

ugin

osa

397

97

R R

R 76

75

R

80

80

85

R 83

Salm

onel

la sp

p.

32

- 88

-

97

97

90

- -

100

91

86

-

Serr

atia

mar

cesc

ens

50

100

R R

82

94

95

R 94

99

94

91

89

Shig

ella

spp.

33

-

64

- 10

0 10

0 95

-

- 10

0 84

69

-

Sten

otro

phom

onas

mal

toph

ilia

72

R R

R R

63

6 R

R R

- 98

R

62

KLİMUDEk

4.2

. Küm

ülati

f Anti

mik

robi

yal D

uyar

lılık

Rap

oru

Örn

eği –

Anti

mik

robi

yal A

janl

ar S

ınıfı

na g

öre

List

elen

miş

tir

(Var

sayı

msa

l Ver

iler)

XXXX

XX T

ıp M

erke

zi1

Oca

k –

31 A

ralık

201

2 Kü

mül

atif A

ntim

ikro

biya

l Duy

arlıl

ık R

apor

u*Yü

zde

duya

rlı (%

S)

*Her

bir

orga

nizm

a iç

in y

üzde

duy

arlıl

ık/ o

rgan

izman

ın b

ir ha

stad

a ka

rşıla

şılan

ilk

izola

tı da

hil e

dile

rek

antim

ikro

biya

l kom

bina

syon

olu

ştur

ulm

uştu

r.*N

itrof

uran

toin

ver

isi sa

dece

idra

r izo

latla

rının

test

edi

lmes

iyle

eld

e ed

ilmişti

r **

ilaç

test

edi

lmez

vey

a ila

ç en

dike

değ

ildir.

Kısa

ltmal

ar: F

Q, fl

orok

inol

onla

r; R,

doğ

al d

irenç

.

Gra

m-N

egat

if O

rgan

izm

alar

Su

ş

sayı

sı

β-la

ktam

lar

Amin

oglik

ozid

ler

FQ’la

r Di

ğer

Ampisilin

Sefazolin

Sefotaksim

Seftazidim

Meropenem

Piperasilin-

tazobaktam

Amikasin

Gentamisin

Tobramisin

Siprofloksasin

Nitrofurantoin**

Trimetoprim-

sulfametoksazol

Acin

etob

acte

r bau

man

nii

32

R R

34

52

80

46

80

60

59

51

**

58

Citr

obac

ter f

reun

dii

49

R R

72

67

99

67

100

100

100

90

78

67

Ente

roba

cter

aer

ogen

es

31

R R

68

69

99

74

100

91

91

92

85

95

Ente

roba

cter

clo

acae

76

R

R 61

62

99

77

99

90

90

92

81

84

Esch

eric

hia

coli

1433

36

68

96

94

99

51

99

91

92

72

98

65

Kleb

siella

pne

umon

iae

543

R 72

91

92

95

86

99

94

94

84

74

81

Mor

gane

lla m

orga

nii

44

R R

85

81

99

64

100

100

100

99

R 75

Prot

eus m

irabi

lis

88

87

80

99

99

100

70

100

90

93

89

R 73

Pseu

dom

onas

aer

ugin

osa

397

R R

R 76

80

85

97

80

83

75

R

R

Salm

onel

la sp

p.

32

88

- 97

97

10

0 91

-

- -

90

- 86

Serr

atia

mar

cesc

ens

50

R R

82

94

99

94

100

94

89

95

R 91

Shig

ella

spp.

33

64

-

100

100

100

84

- -

- 95

-

69

Sten

otro

phom

onas

mal

toph

ilia

72

R R

R 63

R

- R

R R

6 R

98

63


Ek 5. Duyarlılık Yüzdesi İncelemek İçin İstatistiksel Yöntemler

Ek 5.1. Güven AralığıÖrneklem büyüklüğünün direnç oranlarının güvenilirliğine etkisi, güven aralığını (GA) hesaplayarak gösterilebilir. Tablo 5.1, seçilen örneklem büyüklüğüne ve duyarlılık oranlarına göre GA’yı listelemek-tedir. İlk sütun örneklem büyüklüğünü listelemektedir. İkinci ve üçüncü sütunlar, %10 duyarlılık oranı için %95 güven aralığının alt ve üst sınırlarını listelemektedir. Örn; eğer örneklem 30 Streptococcus pneumoniae izolatının eritromisin duyarlılık testinden oluşuyorsa ve izolatların 27’si (%90) duyarlı bulunmuşsa, duyarlılık oranı için %95 GA %74-97’dir. %95 GA’nın %74-97 olması demek, "örneklemin temsilciliğinin makul olduğu varsayıldığında, bu popülasyonda gerçek duyarlılık oranının %74 ila %97 arasında olması %95 olasılıkla kesindir" anlamına gelir.

Tablo 5.1. Seçilen örneklem büyüklüğüne göre %95 GA*

Duyarlı ya da Dirençli Oranı

Örneklem büyüklüğü

%10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90

10 0 43 5 52 10 61 17 69 24 76 31 83 39 90 48 95 57 100

20 2 31 7 42 14 52 22 61 30 70 39 78 48 86 58 93 69 98

30 3 26 9 38 17 48 25 58 33 67 42 75 52 83 62 91 74 97

40 3 24 10 35 18 46 26 55 35 65 45 74 54 82 65 90 76 97

50 4 22 11 33 19 44 28 54 37 63 46 72 56 81 67 89 78 96

60 4 20 12 32 20 43 29 53 38 62 47 71 57 80 68 88 80 96

70 5 20 12 31 20 42 29 52 39 61 48 71 58 80 69 88 80 95

80 5 19 13 30 21 41 30 51 39 61 49 70 59 79 70 87 81 95

90 5 18 13 30 21 40 30 50 40 60 50 70 60 79 70 87 82 95

100 5 18 13 29 22 40 31 50 40 60 50 69 60 78 71 87 82 95

200 7 15 15 26 24 37 33 47 43 57 53 67 63 76 74 85 85 93

400 7 13 16 24 26 35 35 45 45 55 55 65 65 74 76 84 87 93

600 8 13 17 23 26 34 36 44 46 54 56 64 66 74 77 83 87 92

1000 8 12 18 23 27 33 37 43 47 53 57 63 67 73 77 82 88 92

* GA Agresti-Coull aralığı kullanılarak hesaplanmıştır. Kısaltma: GA, Güven aralığı

Tablo 5.1 genel bir rehber olması için sunulmuştur. Laboratuvarlar duyarlılık yüzdesinin (%S) ya da direnç yüzdesinin (%R) GA'sını daha kesin hesaplamak isteyebilirler. Bu hesap “yaklaşık” ya da “tam” yöntemlerle yapılabilir.

En basit yaklaşım, “iki terimli (binominal) dağılıma normal yaklaşım” olup “Wald” yöntemi olarak da bilinir. “Normal yaklaşım” kullanışlı ve basit bir yaklaşım olup literatürde sık kullanılır. Buna kar-şılık eğer izolat sayısı azsa ya da %S ile %R %0’a yakınsa %S anlamsız negatif değerler içerecektir ve

64

KLİMUD

güvenilir olmayacaktır. Sonuç olarak bu yaklaşım önerilmemektedir. Çok daha iyi bir benzer yöntem Agresti-Coull aralığı olup daha önceki yaklaşımın basit bir modifikasyonudur. Bu aralık aynı zamanda “Add 4” aralığı olarak da bilinir, çünkü gözlenen veri setine iki “başarılı” (du-yarlı) ve iki “başarısız” (dirençli) eklendikten sonra binominal oran hesabında kullanılan hesapla-malar ile aynıdır. %95 GA aşağıdaki formül ile hesaplanır, “S” duyarlı izolat sayısı ve “N” toplam test edilen izolat sayısıdır.

ρ=(S+2) / (N+4)%S’i için %95 GA : ρ ± 1,96 √ [ρ(1- ρ) / (N+4)]

Örnek 1: 584 Escherichia coli izolatının 517’si bir ilaca duyarlıdır. %S 517/584=0,885=%88,5. %95 GA aşağıdaki gibi hesaplanır: ρ = (517+2) / (584+4) = 519 / 588 = 0,882653%95 GA = 0,882653 ± 1,96 √ 0,882653 (1-0,882653) / 584+4 = 0,882653 ± 0,026013 = [%85,7-%90,9] ≈ [%86-%91]

Bu yaklaşımla, genel popülasyonda gerçek duyarlılık oranı %95 kesinlikle %85,7 ila %90,9 arasında bir yerde olmalıdır. Eğer izolat sayısı 30’un altındaysa, Agresti-Coull yaklaşımı diğer yaklaşımlar kadar kesin olmayacaktır. Uygulanabilecek alternatif hesaplamalar Wilson aralığını süreklilik düzeltmesi ol-maksızın içeren (Agresti-Coull, Wilson aralığına yaklaşım olacak şekilde tasarlanmıştır, bu nedenle GA çok benzerdir), süreklilik düzeltmesi ile daha konservatif Wilson aralığı ya da daha konservatif Clop-per-Pearson yöntemini içermektedir. Konservatif GA, verilerden hesaplanan %95 GA’nın gerçek %95 GA’nı içerme olasılığını arttırmak için konservatif olmayanlardan biraz daha geniştir. Böylece, mevcut bir veri seti ile konservatif %95 GA gerçekte %97 ya da %98 GA olabilir. Adı geçen yöntemlerle hesap-lama yöntemleri kaynaklarda bulunabilir (1-10).

Ek 5.2. İki Oran Arasındaki Farkın İstatistiksel Önemiİki oran arasındaki farkın istatistiksel olarak önemli olup olmadığının saptanmasında kullanılabilecek veri Tablo 5.2 ve 5.3'te verilmektedir. Her iki tablonun da ilk sütunları başlangıç duyarlılık oranlarını içerir, en üst satır her bir örneklemin büyüklüğünü içerir, kalanın içeriği ise yeni duyarlılık oranı her iki yılda da yaklaşık aynı sayıda izolat test edildiğinde p değeri 0,05 ile istatistiksel olarak önemli olacak şekildedir. Aynı tablolar %R ile %S yer değiştirildiğinde de hesaplamayı doğrulamak için kullanılabilir. Örn; eğer kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi veri seti 2007 yılından 100 P.mirabilis izolatı için %80 ampisilin duyarlılık oranı içeriyorsa, 2008 yılından benzer sayıda P.mirabilis veri seti içeren bir kümülatif antibiyogramın istatistiksel önemli olabilmesi için ampisilin direncinin %66 ya da daha azı-na inmesi gereklidir (Bkz. Tablo 5.2).

65


Tablo 5.2. Duyarlılık Yüzdesinde Azalma

Örneklem büyüklüğü

İlk % 10 20 50 100 200 400 600 1000

98 - - 84 90 93 95 95 96

95 - 65 78 85 89 91 92 92

90 30 55 72 78 82 85 86 87

80 20 45 60 66 71 73 75 76

70 10 30 48 55 60 63 64 65

60 0 20 38 45 49 52 54 55

50 0 15 28 35 39 42 44 45

40 NS 5 20 25 30 33 34 35

30 NS 0 12 17 20 23 24 25

20 NS NS 4 9 12 14 15 16

10 NS NS NS 2 4 5 6 7

Kısaltmalar: %S: duyarlılık yüzdesi, NS: duyarlı değil

Tablo 5.3. Duyarlılık Yüzdesinde Artma

Örneklem Büyüklüğü

İlk % 10 20 50 100 200 400 600 1000

98 - - NS NS NS 100 100 100

95 - NS NS NS 99 98 98 97

90 NS NS NS 98 96 95 94 93

80 NS NS 96 91 88 86 85 84

70 NS 100 88 83 80 77 76 75

60 NS 95 80 75 70 67 66 65

50 100 85 72 65 61 58 56 55

40 100 80 62 55 51 48 46 45

30 90 70 52 45 40 37 36 35

20 80 55 40 34 29 27 25 24

10 70 45 28 22 18 15 14 13

Kısaltmalar: %S: duyarlılık yüzdesi, NS: duyarlı olmayan (non-susceptible)

66

KLİMUD

Hesaplamalar, Ki-kare ve Fisher testi kullanılarak yapılmıştır. Bu tablolar aynı büyüklükte iki veri seti-nin karşılaştırılması için geçerlidir. Örn; farklı yılların verisi karşılaştırıldığında, eğer örneklem büyük-lüğü (izolat sayısı) yıldan yıla önemli değişiklik göstermezse bu tablolar işe yarar. Öte yandan eğer 2003 yılında 100 izolat varken 2004 yılında 1000 izolat varsa bu tablolar geçerli olmayacaktır.

Örneklem büyüklüğü eşit olmadığında, daha detaylı istatistiksel analizler uygulanmalıdır. Birçok “yaklaşık” ya da “kesin” test vardır, ama literatürde bu amaçla en sık kullanılan analiz, Ki-kare testi ya da süreklilik düzeltmesi ile ki-kare testidir. Eğer izolat sayısı azsa ya da %S veya %R %0’a yakınsa bu yöntem işe yaramaz. Bu durumda, kesin bir yaklaşım, örneğin Fisher testi ya da Agresti-Caffo yönte-mi binominal oranların karşılaştırılmasında daha uygun olacaktır.

Ek 5.3. Çoklu KarşılaştırmalarÖnceki bölümde iki oran arasındaki istatistiksel önem, örn; E. coli ve siprofloksasin için 2005 ve 2006 yılları arasındaki %S’nin değişimi araştırılmıştır. Öte yandan, eğer iki yıl arasında pek çok organizma ve antibiyotik karşılaştırılıyorsa söz konusu olan her organizma ve antibiyotik için hesaplar tekrar-lanmalıdır. Bu durum istatistikte “çoklu karşılaştırma” olarak bilinen problemi doğurmaktadır. Çoklu istatistik testi yapıldığında, tanımlanan bazı “önemli” farklılıkların, artefaklardan veya oranlardaki/sayılardaki rastgele dalgalanmalardan kaynaklanması, dolayısıyla bakteri popülasyonundaki gerçek değişimlere bağlı olmaması riski yüksektir.

Çoklu karşılaştırma yapıldığında istatistiksel önemi kontrol eden bir dizi istatistiksel yaklaşım vardır, daha kapsamlı bir tartışma kaynaklarda bulunabilir. Buna karşılık, literatürdeki ortak uygulamalarda, çoklu karşılaştırma konusu genellikle ihmal edilir. Ancak, böyle durumlarda “çoklu istatistiksel karşı-laştırma için hiçbir uyarlama yapılmamıştır” ibaresi eklenmesi tavsiye edilebilir.

Ek 5.4. Zamana karşı oranların eğiliminin istatistiksel önemiDirenç eğilimlerinin zamanla değişip değişmediği sağlık çalışanları ve halk sağlığı otoritelerinin ortak kaygısıdır. Eğer sadece iki yıl karşılaştırılacaksa, daha önceki bölümde tanımlanan yaklaşım uygulana-bilir. Ancak daha uzun bir dönemin eğilimlerini sorgulamak için bu yaklaşım yetersizdir. Örn; eğer yıl-dan yıla değişim istatistiksel önemli olmayacak kadar küçükse, beş yıllık dönemde duyarlılıkta önemli kademeli değişimler gözden kaçabilir. Bu durumda eğilim için Ki-kare testi sıklıkla uygulanan kullanışlı bir testtir. Matematiksel olarak, basit lineer regresyon testine benzer.

Ek 5.5. Analiz Dönemleri Arasında Duyarlılık Yüzdesinde İstatistiksel Önemli DeğişimlerDuyarlılık yüzdesinde değişikliklerin olup olmadığını belirlemek için ardışık zaman periyotlarındaki rutin kümülatif antibiyogramları görsel olarak incelemek zordur. Duyarlılık yüzdesinde iki yıl arasın-daki istatistiksel önemli değişim rutin kümülatif antibiyogramda vurgulanabilir (Bkz. örnek 5.1) ya da ayrı bir tablo olarak listelenebilir (Bkz Örnek 5.2). İkincisi için, tablo tüm organizma/antimikrobiyal ajan kombinasyonlarını, ya da sadece istatistiksel önem gösterenleri içerebilir. Duyarlılık yüzdesinde-ki istatistiksel önemli değişimlerin (artış ya da azalış) her zaman klinik olarak önemli olmayabileceği not edilmelidir. Benzer şekilde, dirençli organizmalarda klinik olarak önemli artış olabilir, fakat rutin kümülatif antibiyogramda duyarlılık yüzdesine bakıldığında bariz olmayabilir. Dirençteki ufak deği-şiklikler diğer analiz türleriyle en iyi şekilde kaydedilir, örneğin belirli bir dirençli organizmanın izole edildiği hasta sayısının izlenmesi gibi (Bkz. Bölüm 15). Bu dokümanın 10. Bölümü duyarlılık yüzdesin-deki değişikliklerin istatistiksel öneminin nasıl belirleneceğini açıklamaktadır. “N” küçük olduğunda (ör < 500 izolat) değişikliğin istatistiksel olarak önemli olması için, duyarlılık yüzdesindeki değişiklik önemli olmalıdır (ör , > 5%).

67


Gra

m-n

egat

if or

gani

zmal

ar

Suş

sayı

sı

Beta

lakt

amla

r %S

Amin

oglik

ozid

ler %

S FK

%

S D

iğer

%S

Ampisilin

Sefazolin

Seftriakson

Seftazidim

Meropenem

Piperasilin-amikasin

Amikasin

Gentamisin

Tobramisin

Siprofloksasin

Nitrofurantoin*

Trimetoprim-sulfametoksazo

Acin

etob

acte

r ba

uman

nii

32

34

42

34

52

80

46

80

60

59

51

**

58

Citr

obac

ter

freu

ndii

49

R R

72

67

99

67

100

100

100

90

78

67

Ente

roba

cter

ae

roge

nes

31

R R

68

69

99

74

100

91

91

92

85

95

Ente

roba

cter

cl

oaca

e 76

R

R 61

62

99

71

99

90

90

92

81

65

Esch

eric

hia

coli

1433

36

68

↓

96

94

99

51

99

91

92

62↓

98

65

Kl

ebsi

ella

pn

eum

oiae

54

3 R

69

91

92

95

86

99

94

94

84

74

81↓

Mor

gane

lla

mor

gani

i 44

R

R 85

81

99

64

10

0 10

0 10

0 99

R

75

Prot

eus m

irabi

lis88

87

80

99

99

10

0 70

10

0 90

93

89

R

73

Pseu

domo

nas a

erug

inosa

397

R R

R 76

80

85

97

80

83

75

R

R Sa

lmon

ella

spp

. 32

88

-

97

- 10

0 91

-

- -

90

- 86

Se

rrat

ia

mar

cesc

ens

50

R R

82

94

99

94

100

94

89

95

R 91

Shig

ella

spp

. 33

64

-

100

100

100

84

- -

- 95

-

69

Sten

otro

phom

onas

m

alto

phili

a 72

R

R R

63

R R

R R

R 6

R 98

Örn

ek 5

.1. R

utin

küm

ülati

f anti

biyo

gram

XXXX

XX H

asta

nesi

1 O

cak

– 31

Ara

lık 2

018

Küm

ülati

f Duy

arlıl

ık R

apor

u

*Her

mik

roor

gani

zma/

antim

ikro

biya

l aja

n ko

mbi

nasy

onu

bir h

asta

nın

o tü

r içi

n ilk

izol

atını

içer

mek

tedi

r.**

Nitr

ofur

anto

in v

erisi

sade

ce id

rar i

zola

tların

a ai

ttir

***İ

laç

test

edi

lmem

iştir y

a da

end

ike

deği

ldir.

↓

bu

işare

tle g

ölge

lenm

esi 2

017’

den

bu y

ana

istati

stiks

el ö

nem

li az

alm

a ol

duğu

nu b

elirt

mek

tedi

r. N

OT:

Duy

arlıl

ık y

üzde

sinde

ki tü

m a

zalm

alar

klin

ik o

lara

k ön

emli

deği

ldir

ve o

rtay

a çı

kan

ve k

linik

ola

rak

önem

li di

renc

in tü

mü

rutin

%S

deği

şimin

de sa

ptan

amay

abili

rKı

saltm

alar

: FK:

flor

okin

olon

¸ R: d

oğal

dire

nç.

68

KLİMUD

Örnek 5.2. 2017 yılından 2018 yılına duyarlılık yüzdesinde istatistiksel olarak önemli değişim göste-ren organizma/antimikrobiyal ajanlar

Organizma Suş sayısı Sefazolin Siprofloksasin Trimetoprim-sulfametoksazol

E.coli 1433 68* (%9 ↓) ** 62 (%7 ↓)

K.pneumoniae 543 81 (%7 ↓)

NOT: Duyarlılık yüzdesindeki tüm azalmalar klinik olarak önemli değildir ve ortaya çıkan ve klinik olarak önemli direncin tümü rutin %S değişiminde saptanamayabilir.* %S (↓) 2017’den 2018’e kümülatif antibiyogramda %S'de ** azalma yüzdesi

Ek 5 Kaynaklar:1 Agresti A, Coull BA. Approximate is better than “exact” for interval estimation of binomial proportions. Am Stat. 1998;52(2):119-126.2 Agresti A, Caffo B. Simple and effective confidence intervals for proportions and differences of proportions result from adding two successes and two failures. Am Stat. 2000;54(4):280-288.3 Pires AM. Confidence intervals for a binomial proportion: comparison of methods and software evaluation. In: Klinke S, Ahrend P, Richter L, eds. Proceedings of the Conference CompStat 2002 – Short Communications and Posters. Berlin, Germany: Physica; 2002.4 Pires AM, Amado C. Interval estimators for a binomial proportion: comparison of twenty methods. Rev Stat. 2008;6(2):165-197.5 World Health Organization. Surveillance standards for antimicrobial resistance. http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_CDS_CSR_DRS_2001.5.pdf. Accessed January 27, 2014.6 Zar JH. Biostatistical Analysis. 2nd ed. Engelwood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1984.7 Glantz SA. Primer of Biostatistics. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002.8 Motulsky H. Intuitive Biostatistics. New York, NY: Oxford University Press; 1995.9 Newcombe RG. Two-sided confidence intervals for the single proportion: comparison of seven methods. Stat Med. 1998;17(8):857-872.10 Newcombe RG. Interval estimation for the difference between independent proportions: comparison of eleven met-hods. Stat Med. 1998;17(8):873-890.

69


Ek 6. β-Laktamlar ve β-Laktam Dışı Antibiyotikler: Sınıf ve Altsınıf Tanımlama ve Jenerik İsimleri, Kısaltmalar / Veriliş Yolları / Antimikrobiyal Ajan İlaç SınıfıSözlük I (Kısım 1). β -Laktamlar: Sınıf ve Altsınıf Tanımlama ve Jenerik İsimleri

An�mikrobiyal sınıf An�mikrobiyal alt sınıf Dahil olan ajanlar; jenerik isimleri

Penisilinler

Penisilin a Penisilin

Aminopenisilina Amoksisilin Ampisilin

Üreidopenisilina Azlosilin

Mezlosilin Piperasilin

Karboksipenisilina Karbenisilin Tikarsilin

Penisilinaz-stabil penisilinlerb

Kloksasilin Dikloksasilin

Me�silin Nafsilin

Oksasilin Amidinopenisilin Mesilinam

β-Laktam/β -laktamaz inhibitor kombinasyonları

Amoksisilin-klavulanat Ampisilin-sulbaktam

Aztreonam-avibaktam Se�arolin-avibaktam Se�azidim-avibaktam

Seftolozan-tazobaktam Piperasilin-tazobaktam

Tikarsilin-klavulanat

Sefemler (parenteral)

Sefalosporin Ic

Sefazolin Sefalo�n Sefapirin Sefradin

Sefalosporin IIc Sefamandol

Sefonisid Sefuroksim (parenteral)

Sefalosporin IIIc

Sefaperazon Sefotaksim Se�azidim Se�izoksim Se�riakson

Sefalosporin IVc Sefepim

An�-MRSA etkili sefalosporinler Se�arolin Se�obiprol

Sefamisin Sefmetazol Sefotetan Sefoksitin

Oksasefem Moksalaktam

Sefemler (oral) Sefalosporin

Sefaklor Sefadroksil

Sefdinir Sefditoren Sefetamet Sefiksim

Sefpodoksim Sefprozil

Se�ibuten Sefuroksim (oral)

Sefaleksin Sefradin

Karbasefem Lorakarbef Monobaktamlar Aztreonam

Penemler Karbapenem

Biapenem Doripenem Ertapenem İmipenem

Meropenem Razupenem

Penem Faropenem Sulopenem

70

KLİMUD

Sözlük I (Kısım 1). β -Laktamlar: Sınıf ve Altsınıf Tanımlama ve Jenerik İsimleri (devamı)

An�mikrobiyal sınıf An�mikrobiyal alt sınıf Dahil olan ajanlar; jenerik isimleri

Penisilinler

Penisilin a Penisilin

Aminopenisilina Amoksisilin Ampisilin

Üreidopenisilina Azlosilin

Mezlosilin Piperasilin

Karboksipenisilina Karbenisilin Tikarsilin

Penisilinaz-stabil penisilinlerb

Kloksasilin Dikloksasilin

Me�silin Nafsilin

Oksasilin Amidinopenisilin Mesilinam

β-Laktam/β -laktamaz inhibitor kombinasyonları

Amoksisilin-klavulanat Ampisilin-sulbaktam

Aztreonam-avibaktam Se�arolin-avibaktam Se�azidim-avibaktam

Seftolozan-tazobaktam Piperasilin-tazobaktam


Sefemler (parenteral)

Sefalosporin Ic

Sefazolin Sefalo�n Sefapirin Sefradin

Sefalosporin IIc Sefamandol

Sefonisid Sefuroksim (parenteral)

Sefalosporin IIIc

Sefaperazon Sefotaksim Se�azidim Se�izoksim Se�riakson

Sefalosporin IVc Sefepim

An�-MRSA etkili sefalosporinler Se�arolin Se�obiprol

Sefamisin Sefmetazol Sefotetan Sefoksitin

Oksasefem Moksalaktam

Sefemler (oral) Sefalosporin

Sefaklor Sefadroksil

Sefdinir Sefditoren Sefetamet Sefiksim

Sefpodoksim Sefprozil

Se�ibuten Sefuroksim (oral)

Sefaleksin Sefradin

Karbasefem Lorakarbef Monobaktamlar Aztreonam

Penemler Karbapenem

Biapenem Doripenem Ertapenem İmipenem

Meropenem Razupenem

Penem Faropenem Sulopenem

Ek 6. (Devam)Sözlük I (Kısım 1) (Devam)a Penisilinaz labil: stafilokokal penisilinaz ile hidroliz olur. b Stafilokokal penisilinaz ile hidroliz olmaz c Sefalosporin I, II, III ve IV bazen sırasıyla 1. 2. 3. ve 4. jenerasyon sefalosporinler olarak geçer. Sefalosporin III ve IV “genişlemiş spektrumlu sefalosporinler” olarak da anılır. Bu GSBL-üreten gram-negatif bakterilere karşı etkinlik anlamına gelmez. Kısaltmalar: GSBL: genişlemiş-spektrumlu β-laktamaz, MRSA: metisiline dirençli Staphylococcus au-reus.

71


Ek 6. (Devam)Sözlük I (Kısım 2). β-Laktam Dışı Antibiyotikler: Sınıf ve Altsınıf Tanımlama ve Jenerik İsimleri

An�mikrobiyal sınıf An�mikrobiyal alt sınıf Dahil olan ajanlar; jenerik isimleri Aminosiklitoller Spek�nomisin

Aminoglikozidler

Amikasin Gentamisin Kanamisin Netilmisin Plazomisin

Streptomisin Tobramisin

Ansamisinler Rifampin

Folat yolu inhibitörleri

İklaprim Sulfonamidler Trimetoprim

Trimetoprim-sulfametoksazol Fosfomisinler Fosfomisin

Glikopep�dler

Glikopep�d Vankomisin

Lipoglikopeptid

Dalbavansin Oritavansin Teikoplanin Telavansin

Ramoplanin Linkozamidler Klindamisin

Lipopeptidler

Daptomisin Surotomisin

Polimiksinler Kolis�n Polimiksin B

Makrosiklik Fidaksomisin

Makrolidler

Azitromisin Klaritromisin Diritromisin Eritromisin

Ketolid Telitromisin Floroketolid Solitromisin

Nitrofuranlar Nitrofurantoin

Nitroimidazoller Metronidazol Tinidazol

Oksazolidinonlar Linezolid Tedizolid

Fenikoller Kloramfenikol Psödomonik asit Mupirosin

Kinolonlar Kinolon Sinoksasin

Garenoksasin Nalidiksik asit

Florokinolon

Besifloksasin Siprofloksasin Klinafloksasin

Enoksasin Finafloksasin Fleroksasin

Ga�floksasin Gemifloksasin Grepafloksasin Levofloksasin Lomefloksasin Moksifloksasin

Norfloksasin Ofloksasin

Sparfloksasin Trovafloksasin

Ulifloksasin (prulifloksasin) Steroidal Fusidanlar Fusidik asit

Streptograminler Linopris�n-flopris�n Kinupristin-Dalfopris�n

Tetrasiklinler Doksisiklin Eravasiklin Minosiklin Tetrasiklin

Glisilsiklinler Tigesiklin Aminome�lsiklin Omadasiklin

Tiazolid Nitazoksanid Tizoksanid

72

KLİMUD

An�mikrobiyal sınıf An�mikrobiyal alt sınıf Dahil olan ajanlar; jenerik isimleri Aminosiklitoller Spek�nomisin

Aminoglikozidler

Amikasin Gentamisin Kanamisin Netilmisin Plazomisin

Streptomisin Tobramisin

Ansamisinler Rifampin

Folat yolu inhibitörleri

İklaprim Sulfonamidler Trimetoprim

Trimetoprim-sulfametoksazol Fosfomisinler Fosfomisin

Glikopep�dler

Glikopep�d Vankomisin

Lipoglikopeptid

Dalbavansin Oritavansin Teikoplanin Telavansin

Ramoplanin Linkozamidler Klindamisin

Lipopeptidler

Daptomisin Surotomisin

Polimiksinler Kolis�n Polimiksin B

Makrosiklik Fidaksomisin

Makrolidler

Azitromisin Klaritromisin Diritromisin Eritromisin

Ketolid Telitromisin Floroketolid Solitromisin

Nitrofuranlar Nitrofurantoin

Nitroimidazoller Metronidazol Tinidazol

Oksazolidinonlar Linezolid Tedizolid

Fenikoller Kloramfenikol Psödomonik asit Mupirosin

Kinolonlar Kinolon Sinoksasin

Garenoksasin Nalidiksik asit

Florokinolon

Besifloksasin Siprofloksasin Klinafloksasin

Enoksasin Finafloksasin Fleroksasin

Ga�floksasin Gemifloksasin Grepafloksasin Levofloksasin Lomefloksasin Moksifloksasin

Norfloksasin Ofloksasin

Sparfloksasin Trovafloksasin

Ulifloksasin (prulifloksasin) Steroidal Fusidanlar Fusidik asit

Streptograminler Linopris�n-flopris�n Kinupristin-Dalfopris�n

Tetrasiklinler Doksisiklin Eravasiklin Minosiklin Tetrasiklin

Glisilsiklinler Tigesiklin Aminome�lsiklin Omadasiklin

Tiazolid Nitazoksanid Tizoksanid

73


Antim

ikro

biya

l aja

n Kı

saltm

asıa

Veril

iş y

olub

İlaç

sını

fı ya

da

alt s

ınıfı

PO

IM

IV

To

pika

l Am

ikas

in

AN, A

K, A

k, A

MI,

AMK

X X

Amin

oglik

ozid

Am

oksis

ilin

AMX,

Am

x, A

MO

X, A

C X

Peni

silin

Amok

sisili

n-kl

avul

anat

AM

C, A

mc,

A/C

, AU

G,

Aug,

XL,

AM

L X

β-la

ktam

/ β -l

akta

maz

inhi

bitö

r kom

bina

syon

u Am

pisil

in

AM, A

m, A

MP

X X

X Pe

nisil

in

Ampi

silin

-sul

bakt

amSA

M, A

/S,

AMS,

AB

X β-

lakt

am/ β

-lak

tam

az

inhi

bitö

r kom

bina

syon

u

Azitr

omisi

n AZ

M, A

zi, A

ZI, A

Z X

X M

akro

lid

Azlo

silin

AZ

, Az,

AZL

X

X Pe

nisil

in

Aztr

eona

m

ATM

, AZT

, Azt

, AT,

AZM

X

Mon

obak

tam

Az

treo

nam

-avi

bakt

am

AZA

X β-

lakt

am/ β

-lak

tam

azin

hibi

tör k

ombi

nasy

onu

Besif

loks

asin

BE

S X

Flor

okin

olon

Bi

apen

em

BPM

X

Karb

apen

em

Karb

enisi

lin (i

ndan

il tu

zu)

Karb

enisi

lin

CB, C

b, B

AR

X X

X Pe

nisil

in

Sefa

klor

CE

C, C

CL, C

fr, F

AC, C

F X

Sefe

m

Sefa

drok

sil

CFR,

FAD

X

Sefe

m

Sefa

man

dol

MA,

CM

, Cfm

, FAM

X

X Se

fem

Se

fazo

lin

CZ, C

FZ, C

fz, F

AZ, K

Z X

X Se

fem

Se

fdin

ir CD

R, C

dn, D

IN, C

D, C

FD

X Se

fem

Se

fdito

ren

CDN

X

Sefe

m

Sefe

pim

FE

P, C

pe, P

M, C

PM

X X

Sefe

m

Sefe

tam

et

CAT,

FET

X

Sefe

m

Ek 6

. (De

vam

)Sö

zlük

II. M

100-

S24’

de L

istel

enen

Kısa

ltmal

ar /

Veril

iş Yo

lları

/ Anti

mik

robi

yal A

jan

İlaç

Sını

fı

74

KLİMUD

Sefik

sim

CFM

, FIX

, Cfe

, IX

X Se

fem

Se

fmet

azol

CM

Z, C

MZS

, CM

T X

X Se

fem

Se

foni

sid

CID,

Cfc

, FO

N, C

PO

X X

Sefe

m

Sefo

pera

zon

CFP,

Cfp

, CPZ

, PER

, FO

P,CP

X

X Se

fem

Sefo

taks

im

CTX,

TAX

, Cft

, FO

T, C

T X

X Se

fem

Se

fote

tan

CTT,

CTN

, Ctn

, CTE

, TA

NS,

CN

X

X Se

fem

Sefo

ksiti

n FO

X, C

X, C

fx, F

X X

X Se

fem

Se

fpod

oksim

CP

D, C

pd, P

OD,

PX

X Se

fem

Se

fpro

zil

CPR,

CPZ

, FP

X Se

fem

Se

ftar

olin

CP

T X

Sefe

m

Seft

arol

in-a

viba

ktam

CP

A X

β-la

ktam

/ β -l

akta

maz

in

hibi

tör k

ombi

nasy

onu

Seft

azid

im

CAZ,

Caz

, TAZ

, TZ

X X

Sefe

m

Seft

azid

im-a

viba

ktam

CZ

A X

β-la

ktam

/ β -l

akta

maz

in

hibi

tör k

ombi

nasy

onu

Seft

ibut

en

CTB,

TIB

, CB

X Se

fem

Se

ftizo

ksim

ZO

X, C

ZX, C

Z, C

z, C

TZ, T

IZ

X X

Sefe

m

Seft

obip

rol

BPR

X Se

fem

Seft

oloz

an-t

azob

akta

m

C/T

X β-

lakt

am/ β

-lak

tam

az

inhi

bitö

r kom

bina

syon

uSe

ftria

kson

CR

O, C

TR, F

RX, C

ax, A

XO, T

X X

X Se

fem

Sefu

roks

im (o

ral)

Sefu

roks

im (p

aren

tera

l)

CXM

, CFX

, RO

X, C

rm,

FUR,

XM

X

X X

Sefe

m

Sefa

leks

in

CN, L

EX, C

FL

X Se

fem

Se

falo

tin

CF, C

f, CR

, CL,

CEP

, CE,

KF

X Se

fem

Sefa

pirin

CP

, HAP

X

X Se

fem

Ek 6

. (De

vam

)Sö

zlük

II. M

100-

S24’

de L

istel

enen

Kısa

ltmal

ar /

Veril

iş Yo

lları

/ Anti

mik

robi

yal A

jan

İlaç

Sını

fı (d

evam

ı)

75


Sefik

sim

CFM

, FIX

, Cfe

, IX

X Se

fem

Se

fmet

azol

CM

Z, C

MZS

, CM

T X

X Se

fem

Se

foni

sid

CID,

Cfc

, FO

N, C

PO

X X

Sefe

m

Sefo

pera

zon

CFP,

Cfp

, CPZ

, PER

, FO

P,CP

X

X Se

fem

Sefo

taks

im

CTX,

TAX

, Cft

, FO

T, C

T X

X Se

fem

Se

fote

tan

CTT,

CTN

, Ctn

, CTE

, TA

NS,

CN

X

X Se

fem

Sefo

ksiti

n FO

X, C

X, C

fx, F

X X

X Se

fem

Se

fpod

oksim

CP

D, C

pd, P

OD,

PX

X Se

fem

Se

fpro

zil

CPR,

CPZ

, FP

X Se

fem

Se

ftar

olin

CP

T X

Sefe

m

Seft

arol

in-a

viba

ktam

CP

A X

β-la

ktam

/ β -l

akta

maz

in

hibi

tör k

ombi

nasy

onu

Seft

azid

im

CAZ,

Caz

, TAZ

, TZ

X X

Sefe

m

Seft

azid

im-a

viba

ktam

CZ

A X

β-la

ktam

/ β -l

akta

maz

in

hibi

tör k

ombi

nasy

onu

Seft

ibut

en

CTB,

TIB

, CB

X Se

fem

Se

ftizo

ksim

ZO

X, C

ZX, C

Z, C

z, C

TZ, T

IZ

X X

Sefe

m

Seft

obip

rol

BPR

X Se

fem

Seft

oloz

an-t

azob

akta

m

C/T

X β-

lakt

am/ β

-lak

tam

az

inhi

bitö

r kom

bina

syon

uSe

ftria

kson

CR

O, C

TR, F

RX, C

ax, A

XO, T

X X

X Se

fem

Sefu

roks

im (o

ral)

Sefu

roks

im (p

aren

tera

l)

CXM

, CFX

, RO

X, C

rm,

FUR,

XM

X

X X

Sefe

m

Sefa

leks

in

CN, L

EX, C

FL

X Se

fem

Se

falo

tin

CF, C

f, CR

, CL,

CEP

, CE,

KF

X Se

fem

Sefa

pirin

CP

, HAP

X

X Se

fem

Sefr

adin

RA

D, C

H X

Sefe

m

Klor

amfe

niko

l C,

CHL

, CL

X X

Feni

kol

Sino

ksas

in

CIN

, Cn

X Ki

nolo

n Si

prof

loks

asin

CI

P, C

p, C

I X

X Fl

orok

inol

on

Klar

itrom

isin

CLR,

CLM

, CL

A, C

la, C

H X

Mak

rolid

Klin

aflo

ksas

in

CFN

, CLX

, LF

X X

Flor

okin

olon

Kl

inda

misi

n CC

, CM

, CD,

Cd,

CLI

, DA

X X

X Li

nkoz

amid

Ko

listin

CL

, CS,

CT

X Li

pope

ptid

Da

lbav

ansin

DA

L X

Glik

opep

tid

Dapt

omisi

n DA

P X

Lipo

pept

id

Dikl

oksa

silin

DX

, DIC

x

Peni

silin

Di

ritro

misi

n DT

M, D

T X

Mak

rolid

Do

ripen

em

DOR

X Ka

rbap

enem

Do

ksisi

klin

DO

X, D

C, D

OXY

X

X Te

tras

iklin

Er

avas

iklin

ER

V X

X Te

tras

iklin

Er

tape

nem

ET

P X

X Ka

rbap

enem

Er

itrom

isin

E, E

RY, E

M

X X

Mak

rolid

Fa

rope

nem

FA

R, F

ARO

X

Pene

m

Fida

ksom

isin

FD X

X

Mak

rosik

lik

Fina

floks

asin

FI

N

X X

X Fl

orok

inol

on

Fler

oksa

sin

FLE,

Fle

, FLX

, FO

X

X Fl

orok

inol

on

Fosf

omisi

n FO

S, F

F, F

O, F

M

X Fo

sfom

isin

Fusid

ik a

sid

FA, F

C X

X X

Ster

oida

l Ga

reno

ksas

in

GRN

X

X Ki

nolo

n Ga

tiflo

ksas

in

GAT

X X

Gem

iflok

sasin

GE

M

X Fl

orok

inol

on

Gent

amisi

n Ge

ntam

isin

siner

ji GM

, Gm

, CN

, GEN

GM

500,

HLG

, Gm

s X

X Am

inog

likoz

id

Ek 6

. (De

vam

)Sö

zlük

II. M

100-

S24’

de L

istel

enen

Kısa

ltmal

ar /

Veril

iş Yo

lları

/ Anti

mik

robi

yal A

jan

İlaç

Sını

fı (d

evam

ı)

76

KLİMUD

Grep

aflo

ksas

in

GRX,

Grx

, GRE

, GP

X Fl

orok

inol

on

İkla

prim

IC

L X

Fola

t yol

u in

hibi

törü

İm

ipen

em

IPM

, IM

I, Im

p, IP

X

Karb

apen

em

Kana

misi

n K,

KAN

, HLK

, KM

X

X Am

inog

likoz

id

Levo

floks

asin

LV

X, L

vx,

LEV,

LEV

O, L

E X

X Fl

orok

inol

on

Line

zolid

LN

Z, L

Z, L

ZD

X X

Oks

azol

idin

on

Lino

prist

in-fl

opris

tin

LFE

X St

rept

ogra

min

Lo

mef

loks

asin

LO

M, L

mf

X Fl

orok

inol

on

Lora

karb

ef

LOR,

Lor

, LO

X

Sefe

m

Mes

ilina

m

MEC

X

Peni

silin

M

erop

enem

M

EM, M

er, M

ERO

, MRP

, MP

X Ka

rbap

enem

M

etisi

lin

DP, M

ET, M

E, S

C X

X Pe

nisil

in

Met

roni

dazo

l M

TZ

X X

Nitr

oim

idaz

ol

Mez

losil

in

MZ,

Mz,

MEZ

X

X Pe

nisil

in

Min

osik

lin

MI,

MIN

, Min

, MN

, MN

O,

MC,

MH

X X

Tetr

asik

lin

Mok

sala

ktam

M

OX

X X

Sefe

m

Mok

siflo

ksas

in

MXF

X

X Fl

orok

inol

on

Mup

irosin

M

UP,

MO

P, M

U

X Ps

eudo

mon

ik a

sid

Naf

silin

N

F, N

AF, N

af

X X

Peni

silin

N

alid

iksik

asid

N

A, N

AL

X Ki

nolo

n N

etilm

isin

NET

, Nt,

NC

X X

Amin

oglik

ozid

N

itazo

ksan

id

NIT

X

Tiaz

olid

Nitr

ofur

anto

in

F/M

, FD,

Fd,

FT,

N

IT, N

I, F

X N

itrof

uran

toin

Nor

floks

asin

N

OR,

Nxn

, NX

X Fl

orok

inol

on

Oflo

ksas

in

OFX

, OFL

, Ofl,

OF

X X

X Fl

orok

inol

on

Ek 6

. (De

vam

)Sö

zlük

II. M

100-

S24’

de L

istel

enen

Kısa

ltmal

ar /

Veril

iş Yo

lları

/ Anti

mik

robi

yal A

jan

İlaç

Sını

fı (d

evam

ı)

77


Grep

aflo

ksas

in

GRX,

Grx

, GRE

, GP

X Fl

orok

inol

on

İkla

prim

IC

L X

Fola

t yol

u in

hibi

törü

İm

ipen

em

IPM

, IM

I, Im

p, IP

X

Karb

apen

em

Kana

misi

n K,

KAN

, HLK

, KM

X

X Am

inog

likoz

id

Levo

floks

asin

LV

X, L

vx,

LEV,

LEV

O, L

E X

X Fl

orok

inol

on

Line

zolid

LN

Z, L

Z, L

ZD

X X

Oks

azol

idin

on

Lino

prist

in-fl

opris

tin

LFE

X St

rept

ogra

min

Lo

mef

loks

asin

LO

M, L

mf

X Fl

orok

inol

on

Lora

karb

ef

LOR,

Lor

, LO

X

Sefe

m

Mes

ilina

m

MEC

X

Peni

silin

M

erop

enem

M

EM, M

er, M

ERO

, MRP

, MP

X Ka

rbap

enem

M

etisi

lin

DP, M

ET, M

E, S

C X

X Pe

nisil

in

Met

roni

dazo

l M

TZ

X X

Nitr

oim

idaz

ol

Mez

losil

in

MZ,

Mz,

MEZ

X

X Pe

nisil

in

Min

osik

lin

MI,

MIN

, Min

, MN

, MN

O,

MC,

MH

X X

Tetr

asik

lin

Mok

sala

ktam

M

OX

X X

Sefe

m

Mok

siflo

ksas

in

MXF

X

X Fl

orok

inol

on

Mup

irosin

M

UP,

MO

P, M

U

X Ps

eudo

mon

ik a

sid

Naf

silin

N

F, N

AF, N

af

X X

Peni

silin

N

alid

iksik

asid

N

A, N

AL

X Ki

nolo

n N

etilm

isin

NET

, Nt,

NC

X X

Amin

oglik

ozid

N

itazo

ksan

id

NIT

X

Tiaz

olid

Nitr

ofur

anto

in

F/M

, FD,

Fd,

FT,

N

IT, N

I, F

X N

itrof

uran

toin

Nor

floks

asin

N

OR,

Nxn

, NX

X Fl

orok

inol

on

Oflo

ksas

in

OFX

, OFL

, Ofl,

OF

X X

X Fl

orok

inol

on

Om

adas

iklin

O

MC

X X

Tetr

asik

lin

Orit

avan

sin

ORI

X

Lipo

glik

opep

tid

Oks

asili

nO

X, O

x, O

XS, O

XA

X X

X Pe

nisil

in

Peni

silin

P,

PEN

, PV

X X

X Pe

nisil

in

Pipe

rasil

in

PIP,

PI,

PP, P

i X

X Pe

nisil

in

Pipe

rasil

in-t

azob

akta

m

TZP,

PTZ

, P/T

, PTc

X

β-la

ktam

/ β -l

akta

maz

in

hibi

tör k

ombi

nasy

onu

Plaz

omisi

n PL

Z X

Amin

oglik

ozid

Po

limik

sin B

PB

X

Lipo

pept

id

Kinu

prist

in-d

alfo

prist

in

SYN

, Syn

, QDA

, RP

X St

rept

ogra

min

Razu

pene

m

RZM

X

Karb

apen

em

Ram

opla

nin

RAM

X

Lipo

glik

opep

tid

Rifa

mpi

n RA

, RIF

, Rif,

RI,

RD

X X

Ansa

misi

n So

litro

misi

n SO

L X

X X

Flor

okin

olon

Sp

arflo

ksas

in

SPX,

Sfx

, SPA

, SO

X

Flor

okin

olon

Sp

ektin

omisi

n X

X SP

T, S

PE, S

C X

X Am

inos

iklit

ol

Stre

ptom

isin

Stre

ptom

isin

siner

ji

S, S

TR,

StS,

SM

ST20

00, H

LS

X X

Amin

oglik

ozid

Sulfo

nam

idle

r SS

S, S

3 X

X Fo

lat y

olu

inhi

bitö

rü

(baz

ısı sa

dece

PO

) Su

lope

nem

SL

P, S

ULO

X

X Pe

nem

Su

roto

misi

n SU

R X

Lipo

pept

id

Tedi

zolid

TZ

D X

X O

ksaz

olid

inon

Teik

opla

nin

TEC,

TPN

, Tei

, TE

I, TP

, TPL

X

X Gl

ikop

eptid

Tela

vans

in

TLV

X Li

pogl

ikop

eptid

Ek 6

. (De

vam

)Sö

zlük

II. M

100-

S24’

de L

istel

enen

Kısa

ltmal

ar /

Veril

iş Yo

lları

/ Anti

mik

robi

yal A

jan

İlaç

Sını

fı (d

evam

ı)

78

KLİMUD

Telit

rom

isin

TEL

X Ke

tolid

Te

tras

iklin

TE

, Te,

TET

, TC

X X

Tetr

asik

lin

Tika

rsili

n TI

C, T

C, T

I, Ti

X

X Pe

nisil

in

Tika

rsili

n-kl

avul

anat

TI

M, T

im, T

/C, T

CC, T

Lc

X β-

lakt

am/β

-lakt

amaz

in

hibi

tör k

ombi

nasy

onu

Tige

siklin

TG

C X

Glisi

lsikl

in

Tino

ksan

id

TIN

X

Tiaz

olid

Ti

nida

zol

TNZ

X N

itroi

mid

azol

ler

Tobr

amisi

n N

N, T

M, T

O, T

o, T

OB

X X

Amin

oglik

ozid

Tr

imet

oprim

TM

P, T

, TR,

W

X Fo

lat y

olu

inhi

bitö

rü

Trim

etop

rim-s

ulfa

met

oksa

zol

SXT,

SxT

, T/S

, TS,

CO

T X

X Fo

lat y

olu

inhi

bitö

rü

Trov

aflo

ksas

in

TVA,

Tva

, TRV

, TV

X X

Flor

okin

olon

U

liflo

ksas

in

(pru

liflo

ksas

in)

PRU

X

Flor

okin

olon

Vank

omisi

n VA

, Va,

VAN

X

X Gl

ikop

eptid

Ek 6

. (De

vam

)Sö

zlük

II. M

100-

S24’

de L

istel

enen

Kısa

ltmal

ar /

Veril

iş Yo

lları

/ Anti

mik

robi

yal A

jan

İlaç

Sını

fı (d

evam

ı)

a Am

erik

a Bi

rleşik

Dev

letle

ri'nd

eki b

ir ve

ya d

aha

fazla

tica

ri ta

nım

layı

cı ü

rünü

n kı

saltm

ası.

Hiçb

ir tic

ari ü

rün

yoks

a kı

saltm

a, ü

retic

inin

kısa

ltmas

ıdır.

b Am

erik

a Bi

rleşik

Dev

letle

ri'nd

e m

evcu

t şek

li.Kı

saltm

alar

: IM

: int

ram

üskü

ler,

IV: i

ntra

venö

z, P

O: p

er O

S (o

ral).

79


Telit

rom

isin

TEL

X Ke

tolid

Te

tras

iklin

TE

, Te,

TET

, TC

X X

Tetr

asik

lin

Tika

rsili

n TI

C, T

C, T

I, Ti

X

X Pe

nisil

in

Tika

rsili

n-kl

avul

anat

TI

M, T

im, T

/C, T

CC, T

Lc

X β-

lakt

am/β

-lakt

amaz

in

hibi

tör k

ombi

nasy

onu

Tige

siklin

TG

C X

Glisi

lsikl

in

Tino

ksan

id

TIN

X

Tiaz

olid

Ti

nida

zol

TNZ

X N

itroi

mid

azol

ler

Tobr

amisi

n N

N, T

M, T

O, T

o, T

OB

X X

Amin

oglik

ozid

Tr

imet

oprim

TM

P, T

, TR,

W

X Fo

lat y

olu

inhi

bitö

rü

Trim

etop

rim-s

ulfa

met

oksa

zol

SXT,

SxT

, T/S

, TS,

CO

T X

X Fo

lat y

olu

inhi

bitö

rü

Trov

aflo

ksas

in

TVA,

Tva

, TRV

, TV

X X

Flor

okin

olon

U

liflo

ksas

in

(pru

liflo

ksas

in)

PRU

X

Flor

okin

olon

Vank

omisi

n VA

, Va,

VAN

X

X Gl

ikop

eptid

Kura

l no

Bakt

erile

r

Ampisilin

Amoksisilin– klavulanik asit

Ampisilin–sulbaktam

Tikarsilin

Sefazolin, Sefalotin, Sefaleksin, Sefadroksil

Sefoksitin2

Sefuroksim

Tetrasiklinler

Tigesiklin

Polimiksin B, Kolistin

Nitrofurantoin

1.1

Ci

trob

acte

r kos

eri,

Citr

obac

ter a

mal

onat

icus

3 R

R

1.2

Ci

trob

acte

r fre

undi

i4 R

R R

R

R

1.3

En

tero

bact

er c

loac

ae k

ompl

eks

R R

R

R R

1.

4

Ente

roba

cter

aer

ogen

es

R R

R

R R

1.

5

Esch

eric

hia

herm

anni

i R

R

1.6

Ha

fnia

alv

ei

R R

R

R R

1.

7

Kleb

siella

pne

umon

iae

R

R

1.8

Kl

ebsie

lla o

xyto

ca

R

R

1.

9

Mor

gane

lla m

orga

nii

R R

R

R

R

R

R 1.

10

Prot

eus m

irabi

lis

R

R R

R 1.

11

Prot

eus p

enne

ri

R

R

R R

R R

R 1.

12

Prot

eus v

ulga

ris

R

R

R R

R R

R 1.

13

Prov

iden

cia

rett

geri

R

R R

R

R

R R

R R

1.14

Pr

ovid

enci

a st

uart

ii

R R

R

R

R R

R R

R 1.

15

Raou

ltella

spp.

R

R

1.16

Se

rrat

ia m

arce

scen

s R

R R

R

R R

R5

R R

1.17

Ye

rsin

ia e

nter

ocol

itica

R

R R

R R

R

1.18

Ye

rsin

ia p

seud

otub

ercu

losis

R

Ek 7

. Doğ

al (İ

ntre

nsek

) Dire

nçTa

blo

1. E

nter

obac

tera

les’d

e do

ğal d

irenç

. En

tero

bact

eral

es a

yrıc

a be

nzilp

enisi

lin, g

likop

eptid

ler,

fusid

ik a

sit, m

akro

lidle

r(b

azı i

stisn

alar

la1 ),

linko

zam

idle

r, st

rept

ogra

min

ler,

rifam

pisin

, dap

tom

isin

ve li

nezo

lide

de d

oğal

dire

nçlid

ir

R:Di

renç

li1 T

ifo a

teşin

in te

davi

sinde

azit

rom

isin

in v

ivo

etki

lidir

ve tu

rist d

iyar

esin

in te

davi

sinde

erit

rom

isin

kulla

nıla

bilir

. 2 S

efok

sitin

için

klin

ik s

ınır

değe

rler

henü

z be

lirle

nmem

iştir.

Sefo

ksiti

ne d

oğal

dire

nçli

olan

Ent

erob

acte

rale

s tü

rleri

krom

ozom

al, i

ndük

lene

bilir

Am

pC β

-lakt

amaz

(Am

pC)

enzim

i üre

tirle

r. Am

pC β

-lakt

amaz

enz

imin

in ü

retim

i bu

enzim

i üre

tmey

en E

nter

obac

tera

les

türle

rine

kıya

sla e

nzim

i üre

ten

suşla

rda

daha

yük

sek

sefo

ksiti

n M

İK d

eğer

leri

gözle

nmes

ine

nede

n ol

mak

tadı

r.3 C

itrob

acte

r sed

laki

i, Ci

trob

acte

r far

mer

ve

Citr

obac

ter r

oden

tium

'u d

a iç

erm

ekte

dir.

4 Citr

obac

ter b

raak

ii, C

itrob

acte

r mur

linia

e, C

itrob

acte

r wer

kman

ii ve

Citr

obac

ter y

oung

ae'y

i de

içer

mek

tedi

r.5 S

erra

tia m

arce

scen

s tet

rasik

lin v

e do

ksisi

klin

e do

ğal d

irenç

lidir

ama

min

osik

lin v

e tig

esik

line

doğa

l dire

nçli

deği

ldir.

80

KLİMUDTa

blo

2. G

ram

neg

atif

non-

ferm

ente

r ba

kter

ilerd

e do

ğal d

irenç

. Gra

m n

egati

f no

n-fe

rmen

ter

bakt

erile

r ay

rıca

benz

ilpen

isilin

, biri

nci v

e ik

in-

ci k

uşak

sef

alos

porin

ler,

glik

opep

tidle

r, fu

sidik

asit

, mak

rolid

ler,

linko

zam

idle

r, st

rept

ogra

min

ler,

rifam

pisin

, dap

tom

isin

ve li

nezo

lide

de d

oğal

di

renç

lidir.

R: D

irenç

li1 A

cine

toba

cter

bau

man

nii s

ulba

ktam

ın b

u tü

r üze

rine

etki

sine

bağl

ı ola

rak

ampi

silin

-sul

bakt

ama

duya

rlı o

lara

k gö

rüne

bilir

.2 A

cine

toba

cter

tetr

asik

lin v

e do

ksisi

klin

e do

ğal d

irenç

lidir

ama

min

osik

lin v

e tig

esik

line

doğa

l dire

nçli

deği

ldir.

3 Bur

khol

deria

cep

acia

kom

plek

s far

klı t

ürle

ri ka

psar

. Baz

ı suş

lar b

azı β

-lakt

amla

ra in

vitr

o du

yarlı

ola

rak

görü

nebi

lir a

ma

klin

ik o

lara

k di

renç

lidirl

er v

e ta

blod

a R

olar

ak g

öste

-ril

mek

tedi

rler.

4 Bur

khol

deria

cep

acia

ve

Sten

otro

phom

onas

mal

toph

ilia

tüm

am

inog

likoz

idle

re d

oğal

dire

nçlid

irler

. Doğ

al d

irenç

zayı

f geç

irgen

liğe

ve v

arsa

yım

sal e

flüks

e ba

ğlıd

ır. E

k ol

arak

, ço

ğu S

teno

trop

hom

onas

mal

toph

ilia

suşu

AAC

(6’)-

Iz e

nzim

i üre

tir.

5 Pse

udom

onas

aer

ugin

osa

düşü

k dü

zey

APH(

3')-I

Ib a

ktivi

tesin

e ba

ğlı o

lara

k ka

nam

isin

ve n

eom

isine

doğ

al d

irenç

lidir.

6 Ste

notr

opho

mon

as m

alto

phili

a tip

ik o

lara

k tr

imet

oprim

-sul

fam

etok

sazo

le d

uyar

lıdır

anca

k te

k ba

şına

trim

etop

rime

dire

nçlid

ir.7 S

teno

trop

hom

onas

mal

toph

ilia

tetr

asik

line

doğa

l dire

nçlid

ir am

a do

ksisi

klin

, min

osik

lin v

e tig

esik

line

doğa

l dire

nçli

deği

ldir.

Kura

l no

Bakt

erile

r

Ampisilin

Amoksisilin–klavulanik

asit

Ampisilin-sulbaktam

Tikarsilin


Piperasilin

Piperasilin-tazobaktam

Sefazolin, sefalotin, sefaleksin, sefadroksil

Sefotaksim

Seftriakson

Seftazidim

Sefepim

Aztreonam

Ertapenem

İmipenem

Meropenem

Siprofloksasin

Kloramfenikol

Aminoglikozidler

Trimetoprim

Fosfomisin

Tetrasiklinler

Tigesiklin

Polimiksin B / Kolistin

2.1

Acin

etob

acte

r ba

uman

nii,

Acin

etob

acte

r pitt

ii,

Acin

etob

acte

r no

soco

mia

lis v

e Ac

inet

obac

ter

calc

oace

ticus

ko

mpl

eks

R R

Not

1

R

R R

R R

R

R R2

Not

2

2.2

Achr

omob

acte

r xy

loso

xida

ns

R

R

R R

R

2.3

Burk

hold

eria

ce

paci

a ko

mpl

eks3

R R

R R

R R

R R

R R

R R

R R

R4 R

R

R

2.4

Eliza

beth

king

ia

men

ingo

sept

ica

R R

R R

R R

R

R R

R R

R R

R R

R

2.5

Och

roba

ctru

m

anth

ropi

R

R R

R R

R R

R R

R R

R R

R

2.6

Pseu

dom

onas

ae

rugi

nosa

R

R R

R R

R

R

R N

ot5

R

R R

2.7

Sten

otro

phom

onas

m

alto

phili

a R

R R

R

R R

R R

R

R

R R

R

R4

R6 R

R7

81


Tablo 3. Enterobacterales üyeleri ve Gram negatif non-fermenter bakteriler dışındaki Gram negatif bakterilerde doğal direnç. Tabloda yer alan Enterobacterales üyeleri ve Gram negatif non-fermenter bakteriler dışındaki Gram negatif bakteriler, ayrıca glikopeptidler, linkozamidler, daptomisin ve line-zolide de doğal dirençlidir.

Kural no Bakteriler Fusidik asit Streptograminler Trimetoprim Nalidiksik asit

3.1 Haemophilus influenzae R R

3.2 Moraxella catarrhalis R

3.3 Neisseria spp. R

3.4 Campylobacter fetus R R R R

3.5 Campylobacter jejuni,

Campylobacter coli

R R R

R: Dirençli

82

KLİMUDTa

blo

4. G

ram

poz

itif b

akte

riler

de d

oğal

dire

nç. G

ram

poz

itif b

akte

riler

ayr

ıca

aztr

eona

m, t

emos

ilin,

pol

imik

sin B

/kol

istin

ve n

alid

iksik

asid

e de

doğ

al d

irenç

lidir.

Kura

l no

Ba

kter

iler

Fusidik asit

Seftazidim

Sefalosporinler (Seftazidim hariç)

Aminoglikozitler

Makrolidler

Klindamisin

Kinupristin-dalfopristin

Vankomisin

Teikoplanin

Fosfomisin

Novobiyosin

Sülfanomidler

4.1

Stap

hylo

cocc

us s

apro

phyt

icus

R

R

R R

4.

2 St

aphy

loco

ccus

coh

nii

R

R

4.3

Stap

hylo

cocc

us x

ylos

us

R

R

4.4

Stap

hylo

cocc

us c

apiti

s

R

R

4.5

Diğ

er k

oagü

laz-

nega

tif

staf

iloko

klar

ve

St

aphy

loco

ccus

aur

eus

R

4.6

Stre

ptoc

occu

s sp

p.

R

R1

4.7

Ente

roco

ccus

faec

alis

R

R R

R1 R

R R

R

4.8

Ente

roco

ccus

gal

linar

um,

Ente

roco

ccus

cas

selif

lavu

s

R R

R R1

R R

R R

R

4.9

Ente

roco

ccus

faec

ium

R

R R

R1,2

R

R

4.10

Co

ryne

bact

eriu

m s

pp.

R

4.11

Li

ster

ia m

onoc

ytog

enes

R R

4.12

Le

ucon

osto

c sp

p., P

edio

cocc

us

spp.

R R

4.13

La

ctob

acill

us s

pp. (

L. c

asei

, L.

case

i var

. rha

mno

sus)

R R

4.14

Cl

ostr

idiu

m ra

mos

um,

Clos

trid

ium

inno

cuum

R

R: D

irenç

li1 A

min

oglik

ozid

lere

düş

ük d

üzey

dire

nç. A

min

oglik

ozid

lerin

hüc

re d

uvar

ı inh

ibitö

rleri

(pen

isilin

ler

ve g

likop

eptid

ler)

ile

kom

bina

syon

ları

hücr

e du

varı

inhi

bitö

rlerin

e du

yarlı

ola

n ve

am

ino-

glik

ozid

lere

yük

sek

düze

y di

renç

gös

term

eyen

suşla

rda

siner

jistik

ve

bakt

erisi

dal e

tkili

dir.

2 Ent

eroc

occu

s fae

cium

am

inog

likoz

idle

re d

üşük

düz

ey d

irenc

e ek

ola

rak,

(gen

tam

isin,

am

ikas

in, a

rbek

asin

ve

stre

ptom

isin

dışın

daki

) am

inog

likoz

idle

rle p

enisi

linle

r vey

a gl

ikop

eptid

ler a

rasın

da

siner

jinin

kay

bına

ned

en o

lan

krom

ozom

al A

AC(6

')-I e

nzim

ini ü

retir

.Ek

7 K

ayna

klar

:1.

Ayde

mir

Ş, Ç

öplü

N, G

ülay

Z, G

ür D

, Has

dem

ir U,

Kar

ahan

ZC,

Kar

atun

a O

, Kay

acan

ZÇ,

Söy

letir

G. A

ntibi

yotik

Duy

arlıl

ık Te

stle

ri, E

UCA

ST: U

ygul

ama,

Yoru

m v

e U

zman

Kur

alla

r. Tü

rk M

ikro

biyo

loji

Cem

iyeti

Der

gisi

2016

;46(

Ek S

ayı):

38-5

6.2.

The

Euro

pean

Com

mitt

ee o

n An

timic

robi

al S

usce

ptibi

lityT

estin

g. E

UCA

ST In

trin

sic R

esist

ance

and

Exc

eptio

nal P

heno

type

s, E

xper

t Rul

es V

ersio

n 3.

1, 2

016.

htt

p://

ww

w.e

ucat

.org

.

83


Ek 8. Duyarlılık Değişimlerini Göstermek İçin Kullanılabilecek Grafik ÖrnekleriGrafiklerle sunum, zaman içerisindeki duyarlı veya dirençli bakteri yüzdesini göstermek ve izlemek için yararlıdır. Bu amaçla kullanılabilecek grafik örnekleri Şekil 1-4’de yer almaktadır.

Dirençli bakteri yüzdesi %100 den %S+%I toplamını çıkararak bulunur. Direncin çok düşük olduğu durumlarda (örneğin <%1), özel direnç fenotipinin saptandığı hasta sayılarını vermek yararlı olabilir.

Örnek 1. Staphylococcus aureus metisilin direncinin 2006-2016 yıllarını kapsayan 10 yıl içindeki de-ğişimi (Tablo 1 ve Şekil 1)Hastane genelindeki ve yoğun bakımlardaki MRSA oranları bar grafik ile gösterilmektedir.

Tablo 1. Staphylococcus aureus metisilin direncinin 2006-2016 yıllarını kapsayan 10 yıl içindeki de-ğişimi

MRSA 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Genel 29,3 35,5 23,3 19,6 17,9 17 14,2 9,7 12,1 8,7 12,6

YBÜ 60,5 67,6 58,5 55,5 51,6 53,1 57 53 38,7 32,0 25,2

70

60

50

40

30

20

10

0

2006 2008 2010 2012 2014 2016

Genel

YBÜ

Şekil 1. Staphylococcus aureus metisilin direncinin 2006-2016 yıllarını kapsayan 10 yıl içindeki değişimi

84

KLİMUD

Örnek 2. 2004- 2015 yılları arasında XXXXX Hastanesinde Enterobacterales üyelerindeki karbape-nem direnç oranları: türlere göre dağılım (Tablo 2, Şekil 2);

Tablo 2. 2004-2015 Enterobacterales karbapenem direnç oranları

YIL E.coli K.pneumoniae Enterobacterspp

2004-2007 0 0 0

2008 0,8 9,8 2,6

2009 0,6 9,2 16,7

2010 1,4 25,9 13,2

2011 1,7 30,1 7,9

2012 1,6 28,2 10,3

2013 1,4 36,6 10,3

2014 1,7 30,7 8,1

2015 1,5 46,8 8

50

40

30

20

10

0

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

9.8

16.7

10.3 8.18.0

1.51.7

25.9

30.1 30.7

46,8

E.coli

K.pneumoniae

Enterobacter spp

2.60.8

Şekil 2. 2004-2015 Enterobacterales karbapenem direnç oranları

85


Örnek 3. Ocak 2014- Temmuz 2015 tarihleri arasında XXXXX Hastanesinde kan kültüründe üreyen Enterobacterales üyelerindeki karbapenem direnç oranları (Şekil 3)

Sadece kan kültür izolatı enterik çomaklar arasındaki karbapenem direnç oranları hesaplanır. Her hastanın sadece ilk izolatı değerlendirmeye alınır.

60

50

40

30

20

10

0

Oca

.14

Mar

.14

May

.14

Tem

.14

Eyl.1

4

Kas.

14

Oca

.15

Mar

.15

May

.15

Tem

.15

26,8

8,8

23,116,9 19,6

26,232,6 32,8

Karbapenem R29,5

51,8

Şekil 3. Ocak 2014 - Temmuz 2015 tarihleri arasında XXXXX Hastanesinde kan kültüründe üreyen Enterobacterales üyelerindeki karbapenem direnç oranları

Örnek 4. Özel bir direnç mekanizması taşıyan izolat sayısı düşük olduğunda, oran yerine üreme olan hasta sayısı verilebilir (örneğin 2015 yılında izole edilen vankomisine dirençli E. faecium örneği)

30

25

20

15

10

5

0

SAYI

VREE.faecium O.. Ş.. M.. N..

24

45 3

2

27

22 23

Şekil 4. Vankomisine dirençli Enterococcus faecium izolatlarının aylara göre dağılımı

Ek 8 Kaynaklar:1Dokuz Eylül Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi duyarlılık raporları

86

KLİMUD

1- Clinical Laboratory Standarts Institute (CLSI). Analysis and Presentation of Cumulative Antimicro-ciaal Test Data; Approved Guideline, 4th ed. CLSI document M39-A4, Wayne PA, 2014

2- Antibiyotik Duyarlılık Testlerinin Standardizasyonu (ADTS) Çlışma Grubu. Kısıtlı Bildirim. https://www.tmc-online.org/userfiles/file/26-37.pdf

3- Avrupa Antibiyotik Duyarlılık Testleri Komitesi (EUCAST) www.eucast.org

4- Aydemir Ş, Çöplü N, Gülay Z, Gür D, Hasdemir U, Karahan ZC, Karatuna O, Kayacan ZÇ, Söyletir G. Antibiyotik Duyarlılık Testleri, EUCAST: Uygulama, Yorum ve Uzman Kurallar. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi 2016;46(Ek Sayı):38-56.

5- The European Committee on Antimicrobial SusceptibilityTesting. EUCAST Intrinsic Resistance and Exceptional Phenotypes, Expert Rules Version 3.1, 2016. http://www.eucast.org.

6- 3CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth Informational Supplement (June 2010 Update). CLSI document M100-S20-U. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2010.

7- Agresti A, Coull BA. Approximate is better than “exact” for interval estimation of binomial pro-portions. Am Stat. 1998;52(2):119-126.

8- Agresti A, Caffo B. Simple and effective confidence intervals for proportions and differences of proportions result from adding two successes and two failures. Am Stat. 2000;54(4):280-288.

9- Pires AM. Confidence intervals for a binomial proportion: comparison of methods and software evaluation. In: Klinke S, Ahrend P, Richter L, eds. Proceedings of the Conference CompStat 2002 – Short Communications and Posters. Berlin, Germany: Physica; 2002.

10- Pires AM, Amado C. Interval estimators for a binomial proportion: comparison of twenty meth-ods. Rev Stat. 2008;6(2):165-197.

11- World Health Organization. Surveillance standards for antimicrobial resistance. http://whqlib-doc.who.int/hq/2002/WHO_CDS_CSR_DRS_2001.5.pdf. Accessed January 27, 2014.

12- Zar JH. Biostatistical Analysis. 2nd ed. Engelwood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1984.

13- Glantz SA. Primer of Biostatistics. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002.

14- Motulsky H. Intuitive Biostatistics. New York, NY: Oxford University Press; 1995.

15- Newcombe RG. Two-sided confidence intervals for the single proportion: comparison of seven methods. Stat Med. 1998;17(8):857-872.

16- Newcombe RG. Interval estimation for the difference between independent proportions: com-parison of eleven methods. Stat Med. 1998;17(8):873-890.

17- The European Committee on Antimicrobial SusceptibilityTesting. EUCAST Intrinsic Resistance and Exceptional Phenotypes, Expert Rules Version 3.1, 2016. http://www.eucast.org.

18- Dokuz Eylül Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi duyarlılık raporları (2004-2015)

17. KAYNAKLAR

Documents

Duyarlılık... · Hazırlanmış KLİMUD rehberleri sürekli iyileştirme ve geliştirme prensibi ile, 2019 yılında yeniden yapılandırılarak görevlendirilen “Rehber Hazırlama