Bu rehber Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlığı Derneği (KLİMUD) tarafından hazırlatılmış olup rehberin her türlü yayın, basım ve dağıtım hakkı KLİMUD’a aittir. KLİMUD’un yazılı izni olmadan rehberin tümü ya da bir bölümü herhangi bir ortamda yayınlanamaz ve/veya çoğaltılamaz. Ancak kaynak gösterilerek kısa alıntılar yapılabilir. Rehber ilgili kişi ve kurum/kuruluş için hazırlanmış olup ücretsizdir ve para ile satılamaz.
Mayıs 2019, Ankara
ISBN: 978-605-84108-8-6
Basım yeri: Çağhan Ofset Matbaacılık Ltd. Şti. Tel: 0312 397 71 83 Ankara
KLİMUD Kaynak No: 15
KLİMUD- RHKK ÜYELERİ 2013-2017 Mehmet Baysallar
Selda ErensoyBerrin Esen
Duygu FındıkPınar Zarakolu Köşker
Belkıs LeventCüneyt Özakın
Serap Süzük YıldızBurçin Şener
Ayşın Zeytinoğlu
Antibiyotik Duyarlılık Verilerinin Analizi ve Sunumu Alt Çalışma Grubu Üyeleri
BaşkanZeynep GülayYazıcı Üyeler
Ayşe Esra KarakoçD. Bahar Akgün Karapınar
Dilara ÖğünçElif Aktaş
Nilay ÇöplüOnur Karatuna
Özgen EserPınar ÇıragilReyhan YişYeşim Beşli
Zeynep GülayKlinisyen Üyeler
Hande ArslanUygulayıcı Üyeler
Nisel Yılmaz ÖzkalayEmel Uzunoğlu Karagöz
Okuyucu ÜyelerFatma Feriha Çilli
Güner SöyletirBurçin Şener
Zeynep Ceren Karahan
Rehber Değerlendirme GrubuHakan Abacıoğlu
Ali AdiloğluSelda ErensoyBetigül Öngen
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
1. GİRİŞ .................................................................................................................................................................112. TANIMLAR .........................................................................................................................................................123. BİLGİ SİSTEMİ TASARIMI ...................................................................................................................................15 3.1. Veri Çıkışı veya Aktarımı ...........................................................................................................................15 3.2. Veri Analiz Sisteminin Özellikleri .............................................................................................................16 3.3. Hastanın Demografik Bilgileri ..................................................................................................................16 3 .4. Örneğe Ait Bilgi ........................................................................................................................................16 3.5. Mikroorganizma Bilgisi .............................................................................................................................17 3.6. Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerinde Bilgi Aktarımı ..................................................................................174. VERİ ANALİZİ .....................................................................................................................................................18 4.1. Verilerin Doğrulanması .............................................................................................................................18 4.2. Kuruma Ait Rapor Oluşturulması..............................................................................................................18 4.3. Sıklık .........................................................................................................................................................18 4.4. İzolatlar ....................................................................................................................................................19 4.5. Antimikrobiyal Ajanlar ..............................................................................................................................19 4.6. Hesaplamalar ...........................................................................................................................................22 4.7. Hesaplamaların Geçerli Kılınması .............................................................................................................26 4.8. Rutin Kümülatif Antibiyogram için Ek Analizler ve Seçme Kriterleri Seçenekleri ......................................275. VERİ SUNUMU ...................................................................................................................................................31 5.1. Tablo yapılırken dikkate alınması gereken noktalar ..................................................................................31 5.2. Özgül tablolar için dikkate alınması gereken noktalar ..............................................................................31 5.3. Diğer Sunum Seçenekleri .........................................................................................................................336. KÜMÜLATİF ANTİMİKROBİYAL DUYARLILIK RAPORLARININ KULLANIMI ........................................................35 6.1. Raporun Kullanılması ...............................................................................................................................35 6.2. Raporun Dağıtılması .................................................................................................................................357. VERİ, VERİ ANALİZİ VE VERİ SUNUMU İLE İLGİLİ SINIRILIKLAR ........................................................................36 7.1. Kültür Uygulamaları .................................................................................................................................36 7.2. İzolat Sayısının Az Olması .........................................................................................................................36 7.3. Bir Antimikrobiyal İlaç ile İlgili Sonuçların Kıyaslanması ...........................................................................37 7.4. Yeni Direnç Özelliklerinin Tanımlanması ...................................................................................................37 8. İSTATİSTİKSEL YAKLAŞIMLAR .............................................................................................................................38 8.1. Güven aralığı ............................................................................................................................................38 8.2. Duyarlılık Oranlarındaki Değişimlerin İstatistiksel Önemi ........................................................................38 8.3. İstatistiksel Yöntemlerin Kullanımı ve Sınırlılıkları ....................................................................................399. KÜMÜLATİF ANTİBİYOGRAM VERİSİNİN ÇEŞİTLİ PARAMETRELERE GÖRE TABAKALANDIRILMASI .................40 9.1. Ek Analizler İçin Örnek Seçim Kriterleri ....................................................................................................40 10. ÇOKLU İLAÇ-DİRENÇLİ MİKROORGANİZMALAR (ÇİDO) İÇİN DESTEKLEYİCİ TESTLER .....................................41 10.1. ÇİDO Yüzdelerinin Listelenmesi .............................................................................................................41 10.2. ÇİDO'lar İçin Destekleyici Testler ............................................................................................................4111. ANTİMİKROBİYAL AJAN KOMBİNASYONLARI İÇİN DUYARLI YÜZDESİNİN İNCELEMESİ .................................4312. SEÇİLMİŞ MİKROORGANİZMALARIN DİRENÇ PROFİLLERİNİN ANALİZİ .........................................................4513. SEÇİLMİŞ MİKROORGANİZMA GRUPLARINDA DUYARLILIK YÜZDESİNİN HESAPLANMASI ...........................4614. DUYARLILIK EĞİLİMLERİNİN GRAFİKLE GÖSTERİLMESİ ..................................................................................47 14.1. Artan Direnç Eğilimi ................................................................................................................................4715. BÖLGESEL KÜMÜLATİF ANTİBİYOGRAMLAR VE BENZERİ (ÖRN. DIŞ SÜRVEYANS PROGRAM VERİLERİ) KURUM DIŞI ANTİBİYOGRAM VERİLERİNİN KULLANILMASI ........................................................................48 15.1. Yerel Kümülatif Antibiyogram Raporlarının Kullanımı ............................................................................48 15.2. Dış Sürveyans Programları Verilerinin Kullanımı ....................................................................................48 15.3. Dış Sürveyans Programlarından Elde Edilen Verilerin Yararlı Olabileceği Bazı Durumlar .......................48 15.4. Dış Sürveyans Programlarından Elde Edilen Verilerin Yerel Ampirik Tedavi Öneri Kılavuzlarında Kullanılmasında Dikkat Edilecek Hususlar ..............................................................................................49 16. EKLER ..............................................................................................................................................................50 17. KAYNAKLAR ....................................................................................................................................................86
İÇİNDEKİLER
I. SUNUŞ
Enfeksiyon hastalıkları ile mücadelede klinik mikrobiyoloji laboratuvarları kilit bir rol oynamaktadır. Mikroorganizmaların küresel yayılımının kolaylaşması, yeni tanımlanan ve/veya yeniden önem kazanan hastalık etkenleri, antimikrobiyal ilaç direncindeki hızlı artış, değişen hasta profili ve sık karşılaşılmayan fırsatçı enfeksiyonlar, mikrobiyoloji laboratuvarlarında uygulamaya yeni giren ileri tanı yöntemleri “Klinik Mikrobiyoloji” laboratuvarlarının önemini giderek arttırmaktadır.
Tıbbi (Klinik) Mikrobiyoloji uzmanının sorumluluğu; insanda mikroorganizmaların neden olduğu hastalıkların tanısı, ayırıcı tanısı, önlenmesi, tedavisinin yönlendirilmesi ve izlenmesini, antimikrobiyal ilaç direncinin izlenmesi amacıyla hastaya ait tüm biyolojik örneklerin incelenmesini; mikrobiyolojik, immünolojik ve moleküler testlerin seçiminin ve testlerin yapılmasının yanında sonuçların yorumlanması ve bunların zamanında ve etkin bir şekilde klinisyenlerle paylaşılmasını da içermektedir.
KLİMUD tarafından 2015 yılından itibaren üyelerinin kullanımına sunulan “Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberleri”nin, yukarıda anılan tüm süreçte bir klinik mikrobiyoloji uzmanının sahip olması gereken yetkinlikler için ihtiyaç duyacağı bilgilere sistematik bir yaklaşım sunması amaçlanmıştır. Hazırlanmış KLİMUD rehberleri sürekli iyileştirme ve geliştirme prensibi ile, 2019 yılında yeniden yapılandırılarak görevlendirilen “Rehber Hazırlama Komisyonu” ve yenilenen “KLİMUD Rehberleri Yönergesi” ile gözden geçirilmeye başlanmış, aynı zamanda yeni rehberlerin de hazırlık çalışmaları devam etmektedir. Hazırlıklarına 2017 yılında başlanan "Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarları için Antibiyotik Duyarlılık Verilerinin Analizi ve Sunumu Rehberi" ise son gözden geçirmeleri tamamlanarak bu yılın ilk yarısında sizlerle buluşmaktadır.
Klinik açıdan önemli mikroorganizmaların duyarlılık paternlerinin izlenmesi; tanı ve tedavide rolü olan tüm uzmanlar arasında farkındalık yaratılması, antibiyotik direncinin hızlı yayılımı konusunda önlem alınması ve hasta tedavisi başta olmak üzere birçok açıdan önem taşımaktadır. Bu verilerin toplanması ve sunumu, veriyi üreten kişiler olarak klinik mikrobiyoloji uzmanlarının sorumluluğundadır. Kullanılan yöntemlerin standart ve güvenilir olması, ortaya çıkan sonuçların yarar sağlamasında vazgeçilmez bir unsurudur. Buradan hareketle; CLSI M39- A4 Kümülatif Antibiyogram Rehberinden yararlanarak hazırlanan standart tanımları ve yöntemleri içeren "Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarları için Antibiyotik Duyarlılık Verilerinin Analizi ve Sunumu Rehberi"nin de tıbbi mikrobiyoloji uzmanlarının laboratuvarda elde ettikleri duyarlılık test sonuçlarını izlemeleri, yorumlamaları ve düzenli aralıklarla rapor hazırlamaları için bir kaynak oluşturması amaçlanmıştır.
Rehberin diğer tüm KLİMUD rehberleri gibi laboratuvarlarımızda yaygın bir şekilde kullanılması en büyük arzumuzdur.
Rehberin planlanması ve hazırlanmasında emeği geçen “KLİMUD ADSİ ÇG üyeleri” ile tüm Rehber Hazırlama Grubuna teşekkür ederken, uzmanlarımıza yararlı olmasını dileriz.
KLİMUD Yönetim KuruluMayıs, 2019
“Klinik örnekten sonuç raporuna uygulama rehberleri” nin mikrobiyoloji uzmanlarımıza, örneğin alınışından raporlanma aşamasına kadarki tüm süreçlerin yönetilmesinde yardımcı bir kaynak olması amaçlanmaktadır. Bu amaçla konu, okuyucuyu yormadan kolayca bilgiye ulaşmasının hedeflendiği tablolar ve iş akış şemaları kullanılarak özetlenmektedir. Tablo ve iş akış şemaları arasında yer alan “bilgi not”ları konu ile ilgili olarak bilinmesi gereken en önemli noktalara, “uyarı” kutucukları ise özellikle uygulamada dikkatli olunması gereken süreçlere vurgu yapmakta olup bu amaçla tüm rehberde aşağıda yer alan simgeler kullanılmaktadır. Rehberin en başında yer alan “biyogüvenlik uygulamaları” sadece hatırlatıcı olup konuya özgü rehberlerde yer alan tüm önlemlerin özenle uygulanmasına dikkat çekilmektedir.Rehber boyunca kullanılan simgeler ve anlamları aşağıda gösterilmektedir.
Bilgi simgesi
İlgili örnek ve/veya enfeksiyon hakkında mutlaka bilinmesi gereken bilgi
Uyarı-dikkat çekme simgesi
Önemli mesajlar/uygulamalar
Raporlama simgesi
İlgili örneğin raporlanmasında kullanılan farklı şablonlar
II. BU REHBERİ NASIL KULLANACAKSINIZ?
Tüm hasta ve laboratuvar örneklerinin enfeksiyöz olabileceği düşünülerek, sağlık çalışanlarını korumaya yöne-lik universal önlemler ve vücut sıvısı izolasyon önlemlerinin birleşimi olan, standart önlemler uygulanmalıdır. Antibiyotik duyarlılık testleri için laboratuvarın biyogüvenlik kurallarına uyulmalıdır
III. BİYOGÜVENLİK UYGULAMALARI
Bu rehberde yer alan tablolar ve grafiklerin sadece uygulama prensipleri açısından örnekler içerdiği, laboratu-varların kümülatif verileri hazırlarken, kullandığı standartlara uygun olan mikroorganizma-antibiyotik kombi-nasyonu ve GÜNCEL sınır değerleri kullanması gerektiği unutulmamalıdır.
IV. UYARI
11
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Bu rehber, kümülatif (bir başka deyişle toplu) antimikrobiyal duyarlılık test verilerinin toplanması, değerlendirilmesi ve sunumu için özel önerileri kapsamaktadır. Ele alınan konular arasında, aynı has-taya ait birden fazla izolat olduğundaki uygulamalar, istatistiksel veride ele alınması gereken bakteri türleri ve sayısı, veri analizinin sıklığı ve sunum formatı yer almaktadır.Bunları kısaca sıralarsak;• Kümülatif antibiyogram verileri yılda en az bir kez hazırlanıp sunulmalıdır.• Sadece son, doğrulanmış test sonuçları değerlendirmeye alınmalıdır.• Sadece>30 izolat ile temsil edilen türler değerlendirmeye katılmalıdır (Bkz. Bölüm 4).• Sadece klinik tanı için gönderilen örneklerdeki izolatlar değerlendirmeye alınmalıdır. Sürveyans/tarama amacıyla alınan örneklerdeki sonuçlar kümülatif antibiyograma katılmaz (Bkz. Bölüm 4).• Bir analiz döneminde, aynı hastaya ait, aynı türe ait üremeler söz konusu olduğunda, vücut bölgesi ve duyarlılık paternine bakılmaksızın sadece ilk izolatın veriye katılması, böylelikle tekrardan kaçınıl-ması gereklidir (Bkz. Bölüm 4, Ek 2).• Sadece rutin olarak test edilen antimikrobiyal ajanların değerlendirmeye alınması ve onaylanmış raporlara göre “duyarlı izolat yüzdesinin” (%S) hesaplanması gerekir (Bkz. Bölüm 4). Son EUCAST önerilerine göre “I” (“orta”) kategorisi de, “artmış ilaç teması sonucu duyarlılık” şeklinde tanımlan-dığı için “I” sınırdeğer kategorisi bulunan ajanlar için, % I’nın da hesaplanması uygun olabilir. %I günümüz önerilerine göre %R ile birleştirilmemelidir. Ancak, gerekli ise %S (standart dozda duyarlı) kategorisi ile birleştirilebilir.(http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/EUCAST_Presentations/2018/EUCAST_-_Intermediate_category_-_information_for_all.pdf)• Sadece dirençli mikroorganizmalarda teste alınan antibiyotiklerin kümülatif veriye katılması öne-rilmez.• Streptococcus pneumoniae için sefotaksim/seftriakson ve penisilin duyarlılık yüzdeleri menenjit ve menenjit dışı duyarlılık sınırlarına göre ayrı ayrı hesaplanmalıdır. Yine penisilinler için oral ve pa-renteral kullanım açısından %S hesaplanmalı ve kümülatif antibiyogram tablolarında ayrı sütunlarda gösterilmelidir.• Viridans streptokoklar için hem %S hem de %I hesaplanmalıdır.• Staphylococcus aureus’da duyarlılık yüzdeleri, izolatların tümü yanısıra, MRSA izolatları için de he-saplanmalıdır.
Kümülatif antibiyogram sonuçları, hizmet verilen hasta popülasyonu, klinik örneklerden yapılan kül-tür uygulamaları, laboratuvarın antibiyogram ve raporlama politikaları ve analiz süresi içindeki sal-gınlar gibi değişik faktörlerden etkilenebilir.
Bu rehberdeki öneriler;i) Antibiyotik duyarlılık test verilerinin analizi ve sunumu ii) Toplu (kümülatif) antimikrobiyal duyarlılık verilerini kullanarak klinik karar verilmesi iii) Antimikrobiyal duyarlılık verilerinin saklanması ve analizi için kullanılan yazılım programlarının hazırlanması amacıyla, tıbbi mikrobiyoloji uzmanları, enfeksiyon hastalıkları uzmanları ve diğer kli-nisyenler, enfeksiyon kontrol ekibi üyeleri, eczacılar, epidemiyologlar, toplum sağlığı yetkilileri, la-boratuvar bilgi sistemi sağlayıcıları, epidemiyolojik analiz programları içeren tanı testi/kit üreticileri, epidemiyolojik analiz ve sürveyans programı üreticileri tarafından kullanılabilir.Önerilen duyarlılık testi derleme yöntemleri, her zaman yeni direnç mekanizmalarını ve bunların fenotipik paternlerini göstermeyebilir. Bu nedenle, bu doküman yardımıyla hazırlanacak özet bilgi, hiçbir zaman tüm duyarlılık verilerinin analizi ve/veya bir hastayı tedavi etmek için bu hastaya ait tüm duyarlılık raporlarının değerlendirilmesinin yerine geçemez.
1. GİRİŞ
12
KLİMUD
Bu rehberde geçen;
Antibiyogram- antibiyotik duyarlılık testi sonuçlarını; bazı bölümlerde ise kümülatif (antibiyotik du-yarlılık testi sonuçlarının toplu olarak derlenmesi ve özetlenmesi) sonuçları tanımlar.
Antibiyotik duyarlılık testi kategorileri- bir mikroorganizmanın bir antimikrobiyal ajana, söz konusu ajanın standart tedavi dozlarıyla kan ve dokularda ulaşılabilen düzeylerindeki in-vitro yanıtına ilişkin sınıflamadır:
“Duyarlı” (S) kategorisi; izolatın oluşturduğu enfeksiyonun ilacın standart dozları ile tedavi olma ola-sılığının yüksek olduğunu gösterir. “Standard dozda duyarlı” olarak da adlandırılabilir.
"Artmış dozda duyarlı" (I) kategorisi; enfeksiyon bölgesinde mikroorganizma ile antibiyotik temasının arttırılması (doz artımı, enfeksiyon yeri nedeniyle antibiyotiğin yoğunlaşması, antibiyotik veriliş yolu ve süresinin değiştirilmesi gibi) ile mikroorganizmaya bağlı enfeksiyonunun tedavisinde başarı sağ-lama olasılığını tanımlar. CLSI’nın bazı antibiyotikler (örneğin sefepim) için bildirdiği SDD (doza bağlı duyarlı) tanımının karşılığıdır. İlaçların dozu ve veriliş yollarına ilişkin bilgi ve sınır değerler, EUCAST sınır değer tablolarının en son bölümünde verilmektedir (www.eucast.org). Rehberin ilerleyen bö-lümlerinde geçen %S, %S (standart doz) ve %I (artmış doz) tanımlarının her ikisini de kapsamaktadır. Ancak bunların kümülatif antibiyogramda ayrı sütunlar halinde ifadesi gereklidir.
“Dirençli” (R) kategorisi; ilacın dozu arttırılsa bile enfeksiyonun tedavisinde başarısızlık olasılığının yüksek olduğunu gösterir.
Antimikrobiyal duyarlılık test verilerinin dökümü-Tek tek izolatlar için test edilen tüm antibiyotik-lere duyarlılığın görüldüğü; aynı zamanda hasta dosya numarası, mikroorganizma türü, izole edildiği vücut bölgesi, örnek alınma tarihi gibi bilgileri de içeren özet liste. Bu amaçla genellikle LBS verileri-nin basit olarak excel tablosu şeklinde alınabilmesi gereklidir. Bu tablo üzerinde çeşitli filtrelemeler yapılarak sadece istenen bilgiye ulaşmak mümkündür.
Çoklu dirençli (çok ilaca dirençli) organizma (ÇİDO; MDRO)- Birçok antimikrobiyal sınıfına dirençli olan mikroorganizmayı tanımlar. Tanım için, yayınlanmış önerilerdeki kriterlere uyulabilir veya kuru-mun kendisi tarafından da yapılabilir. En sık kullanılan direnç tanımları Tablo 1'de verilmiştir.
2. TANIMLAR
13
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Tablo 1. Direnç tanımları
Tanım Açıklama
Çok ilaca dirençli (ÇİD)
Üç veya daha fazla antibiyotik grubunda en az birer ilaca direnç vardır (örneğin; aminoglikozidler, florokinolonlar, sefalosporinler, vs).Metisiline dirençli S. aureus (MRSA), antibiyotik duyarlılık profili ne olursa olsun MDR kabul edilir.
Aşırı ilaç dirençli (AİD)Bir iki grup dışında hemen hemen tüm gruplarda en az bir ilaca direnç vardır.
Tüm ilaçlara dirençli (TİD) Tüm antibiyotiklere dirençlidir.
(Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bac-teria: an international expert proposal for in terim standart definitions for acquired resistance. Clin Microb Infect 2012; 18:268-81.)
Çok sayıda (multipl) izolat- İzolasyon bölgesine bakılmaksızın hastanın farklı kültürlerinden birden fazla aynı türden izolat üretildiğini belirten tanımdır.
Direnç sınırı (breakpoint)- Yorum kategorisi R olarak değerlendirilen en düşük minimal inhibitör kon-santrasyon (MİK) veya en büyük zon çapıdır.
Ampirik tedavi- Bir hastada enfeksiyon tanısı konulmadan ve/veya bir etiyolojik ajan belirlenmeden başlanan tedavidir.
Hastane bilgi sistemi (HBS)- Bir hastane veya sağlık sistemindeki tüm hizmetler, laboratuvarlar ve ana merkeze bağlı olan tüm kurumlarda oluşturulan verilerin toplanması ve yönetimi için kullanılan bilgisayar yazılımıdır.
Hasta yeri (lokasyonu)- Kültür alındığında hastanın bulunduğu yeri (yatan hasta, poliklinik hastası, bakımevi veya belirli bir servis/poliklinik) tanımlar.
İlk izolat- Bir hastadan incelenen zaman aralığında, vücut bölgesi, örnek tipi veya antimikrobiyal duyarlılık profiline bakılmaksızın üretilen, belirli bir türe ait ilk izolattır. Not: Eğer izolatlar için bir alt grup inceleniyorsa (örneğin kan kültür izolatları veya MRSA izolatları), hastaya ait olup bu özel alt grupta bulunan ilk izolat alınır.
Kısıtlı bildirim (= seçici raporlama)- Bir hastadan üretilmiş izolat için bazı antimikrobiyal duyarlılık test sonuçlarının raporlanması, bazılarının saklanması işlemidir. Kısıtlı bildirim ilkeleri, mikroorganiz-ma türü, enfeksiyon bölgesi, hastanın lokasyonu ve genel duyarlılık profiline göre tanımlanır (www.tmc-online.org/userfiles/file/26-37.pdf)
Kümülatif antibiyogram- Bkz. Kümülatif antimikrobiyal duyarlılık test verisi özeti
Kümülatif antimikrobiyal duyarlılık test verisi özeti- Bir sağlık kurumunda, belirli bir zaman aralı-ğında, belirli bir tür içindeki izolatların rutin olarak test edilen bir antimikrobiyal ajana duyarlı olma
14
KLİMUD
yüzdesini veren rapordur. Bu rapor, belirli bir tür ile enfeksiyon gelişmiş her hastaya ait ilk izolatın duyarlılık verilerinin analiziyle hazırlanır.Laboratuvar Bilgi Sistemi (LBS)- Bir klinik laboratuvar tarafından oluşturulan ve toplanan verinin yönetimi için kullanılan ve genellikle HBS'ye entegre olan bilgisayar yazılımı
Yorum kriterleri (sınır değerler)- Bir izolatın yorum kriterlerine göre, duyarlı, orta, dirençli olduğunu göstermek için kullanılan MİK veya zon çapı değerleridir.
Örneğin "A" antimikrobiyali için CLSI ve EUCAST önerilerinde yer alan sınır değerler Tablo 2'de gös-terilmiştir.
Tablo 2. Yorum kriterlerinin gösterilmesi (CLSI ve EUCAST)
Yorum Kriterleri (CLSI)
MİK (mg/l) Zon çapı (mm)
Duyarlı (S) < =4 > = 20
Intermediate (I) 8-16 15-19
Dirençli (R) > =32 < =14
Yorum Kriterleri (EUCAST)
MİK (mg/l) Zon çapı (mm)
Duyarlı (S) < =4 > =20
Dirençli (R) >16 <15
15
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Birçok klinik laboratuvar, kümülatif antimikrobiyal duyarlılık verilerini analiz etmek için yerel olarak geliştirilmiş veya ticari olarak var olan bir veri yönetimi bilgisayar yazılım programı kullanır. Bu yazılım programı, laboratuvara ait LBS'nin entegre bileşeni olabilir. LBS, antimikrobiyal duyarlılık testi cihazı ile sağlanan analiz hizmeti veya masaüstü yazılım programı uygulamasıdır. Aşağıda verilen standart kurallar, veri analiz yazılımından beklenen çok sayıda özelliği ve analiz veritabanına dahil edilmesi düşünülen veri elemanlarını önermektedir. Tüm veri analiz sistemlerinde olduğu gibi, bir sistemden çıkan verinin kalitesinin o sisteme giren verinin kalitesine bağlı olduğunun hatırlanması önemlidir. Bazı analitik yazılım programları tamamlanmamış verilerin girişini kısıtlayabilir. Mikrobiyolojik verinin analizi için kullanılan ticari yazılımları hazırlayanların da burada önerilen kuralları dikkate alacakları ümit edilmektedir.
3.1. Veri Çıkışı veya Aktarımı
Eğer veri analiz yazılım programı, bir laboratuvarın primer veri yönetim sistemine (örn; LBS veya antimikrobiyal test cihazı)’ne entegre edilmediyse, veri sisteminin ya veriyi ger-çek zamanlı olarak ara yüzü aracılığıyla gönderme veya alternatif olarak sonuçları bir ana-liz sistemine aktarma yeteneği olmalıdır.
Örneğin; • Veri dosyaları, veri analizini ve verinin yorumlandırılmasını hızlandıran tutarlı bir formata sahip olmalıdır. Basit sıralar ve tanımlı sütunlar aracılığıyla sonuçlar organize edilerek bunun başarılması mümkündür. Elektronik çizelgeler, sınırlı düz dosyalar ve veritabanı tabloları yapılandırılmış dosya örnekleridir. • Mikroorganizma, örnek tipi, hastanın yattığı yer ve duyarlılık test yöntemi gibi analizlerde kullanıla-cak veri alanları için kalıcı, açık, net kod ve değerlerin kullanılması önemlidir.
Laboratuvar personeli arasında veri girişinde yazım hataları ve tutarsızlık olabilme potan-siyeli nedeniyle, el ile “serbest metin” girişi teşvik edilmemelidir.
• Belirli bir yapılandırılmış dosya içine aktarılan veya bir ara yüz ile bildirilen veriler saklandığında, sonuçların her birinin mantıksal ilişkisi korunmalıdır. Örneğin; eğer bir kan kültüründe; İzolat 1 ve İzolat 2 olarak iki bakteri izolatı üremişse, Tablo 3'de gösterildiği gibi, birinci izolatın duyarlılık test sonuçları açıkça İzolat 1’e, ikinci izolatın sonuçları da İzolat 2’ye ait olmalıdır. İlave olarak, 105579 örnek no’lu bu olguda, İzolat 1 ve İzolat 2’nin aynı kan kültüründen saptandığı da açık olarak ifade edilmelidir. • Tek bir izolat için birden çok test paneli kullanılıyorsa, sistem ilaç sonuçlarını tüm paneller için tek izolat ile eşleştirmeli ve sonuçları ayrı izolatlar gibi depolamamalıdır. Tablo 3'deki örnekte, 16482 ör-nek numarası olan İzolat 1 için S. aureus duyarlılık test sonuçlarını içeren tek kayıt vardır. Panel 2’nin sonuçları, ikinci bir izolat gibi sonuçlandırılmamalı veya depolanmamalıdır.
3. BİLGİ SİSTEMİ TASARIMI
16
KLİMUD
Tablo 3. Veri gösterimine örneklerÖrnek Tarihi
Örnek Numarası
İzolat Numarası
Örneğin alındığı yer
İzolat Test Sonuç µg/ml
Yorum Sürekli
1/14/10 105579 1 Kan S. aureus OXA 0,5 S …
1/14/10 105579 2 KanStaphylococcus
epidermidis OXA ≤0,25 S …
Panel 1
Örnek Noİzolat
Numarası İzolat ERY CLI OXA VAN
16482 1 S. aureus R R R S
Kısaltmalar: CLI, klindamisin; DAP, daptomisin; ERY, eritromisin; LNZ, linezolid; OXA, oksasilin; QDA, kinupristin-dalfopris-tin; R, dirençli; S, duyarlı; VAN, vankomisin.
3.2. Veri Analiz Sisteminin Özellikleri Veri analiz programı, laboratuvar tarafından doğrulanıp sonuçlandırılmış tüm antimikrobiyal duyarlılık test sonuçlarını aşağıda verilen gerekli veri elemanları ile birlikte alabilmeyi mümkün kılmalıdır. Ter-cihen sistem, saptanan mikroorganizmalara (eğer varsa) ait herhangi bir antimikrobiyal test yapılma-dıysa bile, örneklerin sonuçlarını gösterebilmelidir (örn; küf, “normal veya doğal flora [mikrobiyota] elemanı”, üreme saptanmadı). Yazılım programı çok değişkenli ve esnek olmalı ve • Belirli bir zaman dilimi için kümülatif antibiyogram verisini analiz etmeyi ve aşağıda tanımlandığı şekilde listelemeyi• Veri tabanında yanlış olan veriyi çıkarmayı veya düzeltmeyi, sağlamalıdır.
3.3. Hastanın Demografik Bilgileri
3.3.1. Bulunması gerekli olanlar • Hasta Kimlik No• Sağlık hizmetleri (birden çok hizmet veren laboratuvarlar için)
3.3.2. Önerilen ek bilgiler• Doğum tarihi (tercihen) veya yaşı • Cinsiyet • Örneğin alındığı yer; klinik (örn; cerrahi, dahiliye, yoğun bakım, acil servis, vb) /poliklinik/bakımevi/uzun süreli bakım hizmeti verilen yerler, vb.• Yattığı klinik servis (örn; dahiliye, cerrahi, kadın hastalıkları ve doğum vb)• Yatış tarihi
3.4. Örneğe Ait Bilgi
3.4.1. Bulunması gerekli olanlar • Örnek numarası (veya orijinal örneğe ait tanıtıcı diğer bir belirteç)• Örnek türü (örn; kan, BOS, idrar)
Hastalarda bir enfeksiyonun tanısı dışındaki amaçlarla gönderilen örneklerin tanımlan-ması için (örn; enfeksiyon kontrolü, kalite kontrolü, yeterlilik testi, tarama, sürveyans) sistem ayrı bir mekanizmaya sahip olmalıdır.
• Örneğin alınma tarihi
3.4.2. Önerilen ek bilgiler • İlk klinik örneğin alındığı vücut bölgesi (örn; sağ bacak yarası)
Panel 2
DAP LNZ QDA
S S S
17
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
3.5. Mikroorganizma Bilgisi
3.5.1. Bulunması gerekli olanlar• Tanımlama (tercihen cins ve tür düzeyinde; tür adı olmadığında cins veya mikroorganizma grubu [örn; Enterococcus spp., viridans grup streptokok])
3.5.2. Önerilen ek bilgiler• İzolat numarası (bir kültürde belirli bir türe ait birden çok izolat olduğunda gerekir).• Uzun bir zaman dilimi içerisinde, çalışma süresi boyunca ortaya çıkan taksonomik isim veya kod değişikliklerinden bağımsız olarak, belli bir mikroorganizmaya ait sonuçları karşılaştırmaya izin veren mekanizma (örn; Pseudomonas maltophilia, Xanthomonas maltophilia ve Stenotrophomonas mal-tophilia aynı mikroorganizmaya farklı zamanlarda verilen farklı isimlerdir) • Enfeksiyon kontrol birimi veya klinik servislerden sağlanan ek bilgiler, Örn:
- Kolonizasyon veya enfeksiyon- Toplumdan kazanılmış veya sağlık hizmeti ile ilişkili (nozokomiyal) enfeksiyon
3.6. Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerine ait Bilgi
3.6.1. Bulunması gerekli olanlar • Kantitatif test sonuçları (minimal inhibitör konsantrasyon [MİK] veya disk difüzyon zon çapları) ve/veya testin klinisyenlere bildiriminin yapılacağı en son (nihai) değerlendirme sonuçları (duyarlı, art-mış temas ile duyarlı veya dirençli).
Eğer laboratuvar mikrobiyolojiye ait “uzman kuralları”nı uygulamakta ise, veri tabanına “uzman yorumu” sonucu kaydedilmelidir. Örneğin; birçok sistem, indüklenebilir klinda-misin direnci gösteren eritromisin dirençli ve klindamisin duyarlı stafilokok, streptokok, pnömokok veya beta-hemolitik streptokok izolatları için klindamisin sonucunu dirençli olarak değiştirecektir.
Veri tabanı; klinisyenlere rutin olarak bildirilmeyen ilaçlar da dahil olmak üzere (örn; se-çici, kısıtlı veya sıralı bildirim şemaları uygulandığında) test edilen tüm antimikrobiyal ilaçların sonuçlarını kapsamalıdır. Eğer seçici bildirim kuralları ticari antimikrobiyal du-yarlılık test cihazı kullanılarak uygulanıyorsa, kısıtlanan (gölgelenen) antimikrobiyallere ait duyarlılık test sonucu LBS'nin ana veri havuzunda olmayabilir. Bu durum, kümülatif antimikrobiyal duyarlılık test istatistikleri arasında belirgin bir taraf tutma (“bias”) oluş-turabilir. Bu nedenle, test edilen tüm antimikrobiyal ilaçların sonuçlarının LBS'ye veya epidemiyolojik yazılım programı paketine doğrudan aktarımı için gerekli her çaba gös-terilmelidir (seçici bildirim kuralları ile herhangi bir sonucu kısıtlamadan önce). Eğer bu mümkün değilse, kısıtlı bildirilen (örn; sadece AİD izolatlarda denenen) antimikrobiyal ilaçlar için yüksek oranda taraf tutma (“bias”) göstereceği için olan kümülatif antimikro-biyal duyarlılık istatistikleri klinisyenlere bildirilmemelidir.
• Belirli bir sonuç elde edilmesinde kullanılan duyarlılık test yöntemi (disk difüzyon veya MİK).• Duyarlılık veya direnci saptamak için eğer birincil derecede geçerli bir yöntem uygulanmışsa (örn; beta-laktamaz testi, agar tarama testi, polimeraz zincir tepkimesi ile mecA saptanması, penisilin bağ-layan protein 2a için lateks aglütinasyon testi) bu özel testin sonuçları da verilmelidir.
3.6.2. Önerilen ek bilgiler Aşağıda belirtilen antimikrobiyal duyarlılık test sonucu bilgisinin sistemde görülmesi önerilir: •MİK veya zon çapı ölçüm değerleri için ayrı veri alanları ve hastanın tıbbi kayıtlarında bildirilen en son değerlendirme yorumu (duyarlı, orta dirençli veya dirençli). Kantitatif ölçümler (MİK veya zon çapları), zaman içerisinde sınır değerleri değişiklik gösterse de geriye dönük verinin analizi için gereklidir. • Özel bir duyarlılık test yöntemi kullanımı (örn; sıvı mikrodilüsyon, agar dilüsyon, ticari sistem, özel MİK paneli)
18
KLİMUD
Rutin kümülatif antibiyogram raporunun, anlamlı ve en kullanışlı biçimde hazırlanması için aşağıda belirtilen kriterlere dikkat edilmelidir.
4.1. Verilerin Doğrulanması
Verilerde sadece doğrulanmış olan nihai sonuçlara yer verilmelidir.
Kümülatif antibiyogram raporu için değerlendirmeye alınacak olan veri kümelerinde yer verilme-den önce, her bir hasta izolatı için tüm antibiyotik duyarlılık test sonuçlarının doğrulanmış olması önemlidir. LBS ve otomatize duyarlılık test cihazının veri yönetim sistemleri (örn; uzman sistemler) genellikle elde edilen sonuçların olası fenotiplere uygunluğunu otomatik olarak kontrol etmektedir ve beklenmeyen sonuçların teyit edilmesi konusunda kullanıcıyı uyarmaktadır (Bkz. Ek 1).
Örnek olarak:• Escherichia coli izolatlarında meropenem direnci çoğu kurumda nadir görülmektedir.• Günümüze dek klinik S. pneumoniae izolatlarında vankomisine direnç henüz gözlenmemiştir.• E. coli izolatlarının gentamisin ve tobramisine duyarlı iken, amikasine dirençli olması (E. coli için amikasinin in vitro etkinliği tipik olarak gentamisin veya tobramisine kıyasla daha yüksek olduğu için bu tip sonuçlar beklenmedik sonuç kabul edilir.)
4.2. Kuruma Ait Rapor Oluşturulması
Kümülatif antibiyogram raporları kurumlara özgü (yerel) duyarlılık verilerinden elde edilmelidir.
Duyarlılık yüzdesi hesaplamalarının istatistiksel olarak anlamlı olabilmesi için, yeterli sayıda izolat test edilmesi koşuluyla, bir laboratuvardan hizmet alan her bir kurum için ayrı raporlar oluşturulma-lıdır. Duyarlılığın belirlenmesi için yeterli sayıda izolat test edilmeyen kurumlarda ise aynı coğrafi böl-gede yer alması, benzer popülasyona hizmet vermesi ve benzer klinik vakaları takip etmesi şartıyla birden fazla küçük kuruma ait verilerin birleştirilerek değerlendirilmesi mümkündür.
4.3. Sıklık
Ampirik antibiyotik tedavisi seçeneklerini yönlendirmek üzere güncel veriler sunmak amacıyla, verilerin yılda en az bir kez değerlendirilmesi önerilmektedir.
Çok sayıda izolatın test edilmesi, yeni antibiyotiklerin test edilmeye başlanması ya da önemli klinik değişikliklerin ortaya çıkması veya fark edilmesi gibi durumlarda daha sık değerlendirmeler yapıla-bilir. Verilerin sık aralıklarla sunulması, direnç oranlarının mevsimsel değişimi ve izolat sayısının az olmasına bağlı değerlendirme hatalarına yol açarak karışıklıklara sebep olabilir.
4. VERİ ANALİZİ
19
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
4.4. İzolatlarSıklıkla aynı hastadan alınan ardışık kültürlerde aynı mikroorganizma türünden çok sayıda izolat üre-tilebilir. Bu izolatlar birbirleriye eş olabilir ya da olmayabilir. Enfeksiyon kontrolü, kalite güvencesi, nadir fenotiplerin saptanması, kurumda üretilen izolatlar arasındaki direnç profillerinin değerlendi-rilmesi ve zaman içerisinde hasta izolatlarında direnç gelişmesinin izlenmesi amacıyla, değerlendir-melerin yapılacağı veri tabanına tüm izolatlara ait sonuçların dahil edilmesi büyük öneme sahiptir ve önerilmektedir. Bu izolatların veri tabanına dahil edilmemesi, bakteri popülasyonu ile ilgili önemli bir bilgi kaybına sebep olabilmektedir. Öte yandan, belirli bir zaman dilimine ait kümülatif antibiyogram analizine her bir hastadan üretilen birden fazla sayıdaki izolatın dahil edilmesi, hesaplamalarda sık kültür alınmış hastalardan izole edilen izolatlar lehine bir taraf tutmaya da sebep olacaktır. Bu şekil-de herhangi bir hastanın dirençli bir izolatla enfekte olma riski gerçekte olduğundan yüksek olacaktır.
Bu nedenle, enfeksiyonun ilk aşamasında uygulanacak olan ampirik tedaviyi yönlendirmek amacıyla
Kümülatif antibiyogram hazırlanırken; izole edildiği vücut bölgesine, antibiyotik duyarlılık profiline ya da diğer fenotipik özelliklerine (örn; biyotip) bakılmaksızın, her bir değerlen-dirme döneminde (örn; bir yıl), bir hastadan izole edilen, her bir türe ait sadece ilk izolat verilere dahil edilmelidir.
İlk izolatın belirlenmesi kolaydır ve genellikle ilk izolat dikkate alınarak hazırlanan kümülatif antibi-yogram verileri, tekrarlayan izolatların dışlanması koşuluyla, farklı yöntemler kullanılarak hazırlanan kümülatif antibiyogram verileri ile karşılaştırılabilir sonuçlar sunmaktadır. Bu görüşü destekleyen di-ğer gerekçeler Ek 2’de belirtilmiştir. Laboratuvar tarafından test edilen tüm izolatlara ait sonuçların veri tabanında saklanması, fakat kümülatif duyarlılık oranları (%S [standart doz] ve %I [artmış ilaç te-ması ile duyarlı]) kategorilerini kapsayacak şekilde hesaplanması sırasında, analitik yazılımın sadece “ilk izolatı” değerlendirmeye alması önerilmektedir. İstatiksel olarak anlamlı, kümülatif %S oranının hesaplanabilmesi için;
Değerlendirme dönemi boyunca 30 veya daha fazla sayıda izolatın üretildiği türlerin de-ğerlendirmeye dahil edilmesi gerekmektedir (Bkz. Bölüm 4).Değerlendirmeye sadece hastadan tanısal amaçla alınmış klinik örneklerden üretilen izo-latlar dahil edilmelidir.
Tarama kültürleri (örn; vankomisine dirençli enterokok [VRE], MRSA), çevre kültürleri ya da hasta dışında herhangi bir kaynaktan alınmış örneklerden izole edilen bakteriler değerlendirmeye dahil edilmemelidir.
Bazı durumlarda (örn; bir yılda üretilen izolat sayısı az ve %S oranları önemli ölçüde değişmemişse), kurum birden fazla yıla ait verileri birleştirebilir (örn; 2005’den 2010’a kadar). Böyle bir durumda, her bir takvim yılı için her bir hastadan izole edilen ilk izolat değerlendirmeye alınmalı ve verilerin birleştirilmiş olduğunu konusunda hekimleri uyaran bir dipnot kümülatif antibiyogram raporuna ek-lenmelidir.
4.5. Antimikrobiyal Ajanlar
4.5.1 Antimikrobiyal Ajanların SeçimiKümülatif antibiyograma, raporda yer verilen her antibiyotiğin o tür için uygun bir antibiyotik olduğu kontrol edildikten sonra, değerlendirilecek olan tür için sadece rutin olarak test edilen antimikrobi-yaller dahil edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.7.2).
20
KLİMUD
Bir direnç mekanizmasının gösterilmesi için belirteç antibiyotiğin test edildiği durumlarda, bu antibi-yotiğe ait sonuçlar verilmemeli ancak gruptaki diğer antibiyotikler bu sonuca göre rapor edilmelidir. Örn; oksasiline dirençli stafilokokların saptanmasında sefoksitin tarama testi kullanılıyorsa, kümülatif antibiyogram raporunda oksasilin %S sonucuna yer verilmeli, sefoksitin %S verisi bildirilmemelidir. Aynı şekilde, penisiline duyarlı S. pneumoniae saptanmasında oksasilin disk difüzyon tarama testi kullanılıyorsa, penisilin %S sonucu verilmeli, oksasilin %S verisi bildirilmemelidir.
4.5.2. Kısıtlı BildirimKısıtlı ya da kademeli bildirim kriterleri, enfeksiyon türü ya da saptanan organizmaya uygun antibi-yotiğin kullanımını sağlamak üzere, sıklıkla uzmanlık dernekleri çalışma grupları veya kurumun akılcı antibiyotik grubu (örn; klinisyenler, farmakologlar ve mikrobiyologlar) tarafından belirlenmektedir. Kısıtlı ya da kademeli bildirim, izole edilen organizma belirli bir ilaç grubundaki birincil grup ilaçlara dirençli ise, antibiyotik duyarlılık test raporunda ikincil grup (örn; daha geniş etki spektrumlu ya da daha pahalı) ilaçlara yer verilmesi şeklinde uygulanmaktadır. Bu uygulamanın bir ayrıcalığı, birincil grup ilaçlar duyarlı saptanırken, ikincil grup ilaçlarda direnç saptanması gibi sıra dışı bir durumla karşılaşılmasıdır. Böyle bir durumda beklenmedik direnç durumu hekime bildirilmelidir. Kümülatif antibiyogramın amaçları doğrultusunda, sadece kısıtlı bildirilen sonuçlar değil, test edilen tüm an-tibiyotiklerin sonuçları analiz edilmelidir (Bkz. Bölüm 3.6). İkincil grup ilaçların sonuçlarına yalnızca birincil grup antibiyotiklerde direnç olması durumunda erişilebiliyorsa, kümülatif antibiyogramda ikincil grup ilaçların duyarlılık oranlarına (%S) yer verilmesi, genellikle yüksek direnç oranları bildiril-mesi yönünde bir taraf tutmaya sebep olacaktır. Bu durum, klinisyenlerin uygun ve etkili olabilecek ikincil grup ilaçları kullanmaktan kaçınması sonucunu doğurabilir.
Bu nedenle, kümülatif antibiyogramın, rutin olarak test edilmiş tüm antibiyotiklere ait sonuçlarla be-raber, rutin olarak klinisyene bildirilmemiş olsa dahi, bir mikroorganizma türü için tedavi alternatif-lerini temsil eden tüm antimikrobiyallerin sonuçlarına da yer verilerek hazırlanması önerilmektedir. Analiz yazılımında kısıtlama uygulanan ilaçların sonuçlarına erişim mümkünse, bu kolaylıkla gerçek-leştirilebilir. Fakat kısıtlama uygulanmış ilaçların sonuçlarına erişim sıklıkla mümkün olmamaktadır. Örn; kısıtlı bildirim kurallarının laboratuvarda kullanılan cihazlar aracılığıyla uygulanması halinde, test edilen tüm ilaçlara ait sonuçlar kümülatif antibiyogram hazırlamakta ve değerlendirmekte kul-lanılan veriler içinde yer almayacaktır. İkincil grup ilaçlara ait tüm sonuçlar olmadan %S`nin gerçekçi bir şekilde hesaplanabilmesi mümkün değildir.
Kümülatif antibiyogram, klinisyene bildirilmemiş dahi olsa, rutin olarak test edilmiş tüm antibiyotiklere ait test sonuçlarını içerecek şekilde hazırlanmalıdır.
Tablo 5'de yer verilen örnekte, sonuçların bazıları eksik olsa bile, ikincil grup ilaçlar için %S`nin ön-görülmesinde izlenecek yaklaşım gösterilmiştir. Bu yaklaşımda sonuçların güvenilirliği, kısıtlı bildirim kurallarının detaylarına ve bu kuralların ne kadar tutarlı bir şekilde uygulandığına bağlıdır.
Örn; bir laboratuvarın iki kısıtlı bildirim kuralı uyguladığını varsayalım: 1) E. coli gentamisine duyar-lı ise amikasin bildirilmemelidir ve 2) E. coli seftriaksona duyarlı ise meropenem bildirilmemelidir. Kısıtlı bildirim uygulanan amikasin ve meropenem sonuçlarının değerlendirmelerde kullanılan veri tabanında bulunmadığını varsayarsak, sadece erişilebilen duyarlılık sonuçlarının değerlendirmeye alınmasıyla Tablo 4'de verilen sonuçlar gözlemlenebilir:
21
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Tablo 4. Sadece kısıtlı bildirimi yapılan duyarlılık sonuçlarının değerlendirilmesiyle elde edilecek sonuçlar
Mikroorganizma İzolat Sayısı
%S
AMK AMP CFZ CRO GEN MEM SXT
E. coli 1356 48*(n = 353) 35 30 65 74 90**
(n = 475) 55
* Amikasin sadece gentamisine dirençli veya orta-duyarlı saptanan E. coli izolatlarında bildirilmiştir (1356 izolatın %26’sı veya 353 izolat). ** Meropenem sadece seftriaksona orta veya dirençli E. coli izolatlarında bildirilmiştir (1356 izolatın %35’i veya 475 izolat).Kısaltmalar: %S, duyarlılık yüzdesi; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin; CRO, seftriakson; GEN, gentamisin; MEM, meropenem; SXT, trimetoprim-sülfametoksazol.
Burada, amikasin ve meropenem için verilen istatistikler yanıltıcıdır. İzolatların sadece %48’i amikasi-ne duyarlı görülmektedir. Oysa bu oran test edilen 1356 E. coli izolatı içinde yalnızca küçük bir grubu (n = 353) temsil etmektedir ve amikasin sonucu bulunmayan diğer izolatlara (n = 1003) kıyasla bu izolatların dirençli (en azından aminoglikozitlere) bulunması daha olasıdır.
Buna karşın sadece 353 amikasin sonucu mevcutken, test edilen 1356 izolat için %S hesaplamaya ça-lışmak da mümkündür. Şöyle ki, elimizdeki amikasin sonuçları arasında 169’unun (353 izolatın %48’i) amikasine duyarlı olduğu tablodan çıkartılabilmektedir. Geriye kalan 1003 (1356 – 353) izolatın ami-kasine (bu izolatlar gentamisine duyarlı olduğu için amikasin bildirimi kısıtlanmıştı) duyarlı olduğu tahmin edilebilir. Gentamisine duyarlı E. coli izolatlarının, her zaman olmamakla birlikte, sıklıkla ami-kasine de duyarlı olması nedeniyle, amikasine duyarlı izolat sayısının 1172 (1003 + 169) olduğu he-saplanabilir ve amikasin duyarlılık oranı %85 olarak belirlenebilir. Bu şekilde yapılacak yorumlama ile, amikasinin sadece mevcut amikasin sonuçlarının değerlendirilmesiye elde edilecek duyarlılık oranı-na (%48) kıyasla çok daha yüksek bir etkinliğe sahip olduğu klinisyenlere gösterilebilecektir. (Tablo 5)
Benzer şekilde, meropeneme duyarlı saptanan E. coli izolatı sayısı 427 ise (475 izolatın %90’ı) geriye kalan 881 (1356 – 475) izolat da meropeneme duyarlıdır. Toplamda 1308 izolat veya tüm E. coli izo-latlarının %96’sının meropeneme duyarlı olduğu düşünülebilir. Dolayısıyla, kümülatif antibiyogramın amaçları doğrultusunda, amikasin ve meropenem sonuçları sunulurken Tablo 5'da belirtildiği gibi, dipnotlara yer verilmesi uygun olacaktır:
Tablo 5 Tüm duyarlılık sonuçlarının değerlendirilmesiyle elde edilecek sonuçlar
Mikroorganizma İzolat Sayısı
Duyarlılık Oranları (% D)
AMK AMP CFZ CRO GEN MEM SXT
E. coli 1356 86* 35 30 65 74 96* 55
* Kısıtlı bildirim yapılması nedeniyle, söz konusu antibiyotik için test edilen tüm izolatlara ait sonuçlar laboratuvar kayıt-larında bulunmamaktadır. Tabloda yer verilen %S, eldeki verilerden kaynaklanan düzeltilmiş bir tahmindir ve kısıtlanan duyarlılık test sonuçlarının “duyarlı” olduğu varsayımına dayanmaktadır.Kısaltmalar: %S, duyarlılık yüzdesi; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin; CRO, seftriakson; GEN, gentamisin; MEM, meropenem; SXT, trimetoprim-sülfametoksazol.
Bu yaklaşımda, bildirimi kısıtlanan antibiyotik sonuçlarının duyarlı olduğu varsayılmıştır. Burada öne-rilen hesaplamaların uygulanması kolaydır ve bu önemli ikincil grup ilaçların duyarlılığı hakkında kli-nisyenlere değerli bilgiler sağlayabilir.
22
KLİMUD
Ancak kısıtlı bildirim yapılan sonuçların duyarlı olduğu varsayımı her zaman geçerli olmayabilir, bu nedenle elde edilen istatistikler sadece gerçek değerlere ilişkin bir tahmin olarak düşünülmelidir. Ör-neğin gentamisine duyarlı saptanan E. coli izolatı, aslında amikasine dirençli olabilir. Bu tür izolatlar bazı ülkelerde nispeten daha sık olmak üzere, bildirilmiştir. Böyle bir durumda uygulanacak klinik olarak önemli bir strateji, raporlama kurallarına şu şekilde ek bir kriter eklenmesi olabilir: İkincil grup ilaç için duyarlılık test sonucu dirençli ise kısıtlama yapılmamalı ve sonuç klinisyene bildirilmedir. Örn; izolat amikasine dirençli bulunmuşsa, gentamisin duyarlılık sonucunun duyarlı ya da dirençli oldu-ğuna bakılmaksızın beklenmeyen sonuç daima bildirilmelidir. Buna benzer kurallar CLSI ve EUCAST tarafından önerildiğinden çoğu laboratuvar hali hazırda bunları uygulamaktadır.
Öte yandan, duyarlılık özelliklerine bakılmaksızın, çocuklarda klinik kullanımı önerilmediğinden, ço-cuk hasta raporlarında kinolon grubu antibiyotikler, ya da menenjit tedavisinde önerilmediğinden BOS izolatlarının raporlarında sefazolin kısıtlanabilmektedir. Böyle bir durumda kısıtlanan ilacın “du-yarlı olduğu” varsayılamaz.
Sonuç olarak, eksik veri içeren antibiyotikler için %S hesaplanmasında yukarıda belirtilen yaklaşım uygulanacaksa, kısıtlı bildirim kurallarının doğru anlaşılması ve bu yaklaşımın uygunluğunun değer-lendirilmesi önemlidir. Daha önce de vurgulanmış olan bir noktaya tekrar dikkat çekmek gerekirse, sadece klinisyene bildirilen sonuçlardan oluşan veriler yerine mümkünse rutin olarak test edilen tüm antibiyotiklerin sonuçlarından oluşan bir kümülatif antibiyogram raporunun hazırlanması önerilmektedir.
4.5.3. Ek Antibiyotiklerin Test EdilmesiBazı laboratuvarlar, önemli direnç özellikleri gösteren izolatlar için ya da klinisyenlerin talebi üzerine ilave bazı antibiyotikler için duyarlılık testi çalışabilirler. Örn; birinci grup ilaçların tümüne dirençli saptanan Pseudomonas aeruginosa izolatları için rutin olarak kısıtlama uygulanan ilaçların duyarlılığı belirlenebilir ya da ilave bir antibiyotiğin duyarlılığı çalışılabilir (örn; kolistin). Ayrıca, tarama testle-rinin sonuçlarına göre belirli ilaçlar için ek testlerin yapılması gerekebilir. Örn; bazı laboratuvarlar S.pneumoniae izolatları için geniş spektrumlu sefalosporinleri ve florokinolonları, penisilin duyarlılı-ğını saptamada kullanılan oksasilin disk diffüzyon tarama testinde oksasilinin duyarlı bulunmaması (zon çapı ≤ 19 mm) koşuluyla test etmektedir.
Ek olarak test edilen ilaçların ya da koşula bağlı test edilen ilaçların sonuçları rutin kümülatif antibiyogram raporuna dahil edilmemelidir.
Ek olarak test edilmiş ilaçların duyarlılık sonuçları bu ilaçların sadece dirençli izolat grubunda test edilmeleri nedeniyle, duyarlılık oranlarını daha düşük gösterecek şekilde taraf tutmaya neden ola-caktır. Özel raporlar için Bölüm 4.8’e bakınız.
4.6. HesaplamalarSöz konusu antibiyotik için sadece duyarlı bulunan izolatların yüzdesi hesaplanmalıdır. Artmış temas ile duyarlı saptananan izolatların oranı (%I), %S'nin hesaplamasına mecbur kalınmadıkça dahil edil-memeli ve ayrıca hesaplanmalıdır. Viridans grup streptokoklar için penisiline duyarlılık oranı belirtile-cekse, %S ve %I ayrı ayrı hesaplanmalı ve kümülatif antibiyogram raporunda her iki istatistik verisine de yer verilmelidir.
23
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Not: CLSI da 2019’dan itibaren sefepime ek olarak bazı ilaç -bakteri kombinasyonları için (enterokoklar-daptomisin ve S. aureus-seftarolin) “Doza Bağımlı Duyarlı” (“Susceptible Dose Dependent; SDD”) kategorisini ekleme hazırlığındadır. Yenilenme aşamasındaki M39-A4 rehberinde DBD kriteri olan sefepim-Enterobacterales için %S yanısıra %SDD oranlarının da bildirilmesi önerilmektedir (Janet Hindler, kişisel yazışma (ZG)). Bu durumda EUCAST önerilerini kullanan hastanelerin, 2019 Ocak ayından itibaren tüm antibiyotik-mikroorganizma kombinasyonları için %S yanısıra, (varsa) %I verilerini de kümülatif raporlarına eklemesi önerilir.
Her mikroorganizma ve antibiyotik kombinasyonu için duyarlı, orta, dirençli ve duyarlı olmayan yo-rumları, EUCAST veya CLSI dokümanlarında yer alan MİK veya disk difüzyon zon çapı değerlendir-me kriterlerine dayanmaktadır (Bkz. www.eucast.org veya CLSI M100 dokümanı). Ancak, belirli bazı mikroorganizma ve antibiyotik kombinasyonları için doğru yorumlama, MİK veya zon çapı değerleri dışındaki ek testlere göre de yapılabilir (örn; eritromisine dirençli iken klindamisin duyarlı bulundu-ğu halde indüklenebilir klindamisine direnci saptanan stafilokoklar, pnömokoklar ve beta hemolitik streptokoklar için klindamisine dirençli olarak yorumlanır). %S hesaplanırken en son doğrulanmış değerlendirme sonuçları kullanılmalıdır.
Toplam izolat sayısını ifade eden “n” değeri, duyarlı, orta, dirençli veya duyarlı olmayan şeklinde yorumlanan tüm izolatları içermelidir.Hesaplamalar, değerlendirme döneminde kullanımda olan güncel klinik sınır değerlere ve yorumlama kriterlerine göre yapılmalıdır.
4.6.1. Klinik Sınır Değerlerde Değişiklik Zamana göre duyarlılık eğilimini içeren geçmiş verilerin değerlendirilebilmesi için, kantitatif test so-nuçlarının (MİK veya inhibisyon zonu çapı) saklanması ve güncel klinik sınır değerler ve yorumlama kriterleri kullanılarak yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir. Bilgisayar sistemleri MİK ve inhibis-yon zon çapı değerlendirme kriterlerinin güncellenmesine elverişli değilse, klinik sınır değer deği-şikliği meydana gelen antibiyotik için duyarlılık oranlarının zamana göre kıyaslamasının doğrudan yapılamayacağı raporlarda ve grafiklerde belirtilmelidir. Ayrıca, duyarlılık değişimi raporuna klinik sınır değer değişikliğinin meydana geldiği yılı gösteren bir dipnot eklenmelidir. Tablo 6'de önceki kümülatif antibiyogram raporunun yayınlanmasından sonra klinik sınır değerlerde meydana gelen değişikliği vurgulayan bir kümülatif antibiyogram raporu örneği verilmiştir.
MİK sınır değerlerindeki değişimin duyarlılık eğilim (“trend”) raporlarına olan etkisi; klinik sınır de-ğerdeki değişikliğin büyüklüğüne, ilgili mikroorganizma ve antibiyotik kombinasyonu için sokak tipine (“wild type”) özgü MİK dağılımı ile ilişkisine ve kazanılmış direnç mekanizmasına bağlı ortaya çıkan MİK değişimindeki büyüklüğe bağlıdır. Örnek olarak, menenjit dışı S. pneumoniae izolatları için peni-silin MİK klinik sınır değerlerinde gerçekleştirilen değişimin (menenjit ve menenjit dışı sınır değerler) etkisi Şekil 1'de gösterilmiştir.
24
KLİMUD
Tablo 6. Klinik sınır değerlerde değişikliği vurgulayan kümülatif antibiyogram örneği
Mikroorganizma İzolat
Sayısı
%S
AMK AMP CFZ CRO* CIP GEN MEM* PTZ SXT TOB
E. coli
1165 100 62 88 94 88 100 100 88 74 100
Enterobacter cloacae 223 100 - - 82 91 91 99 82 72 100
Klebsiella pneumoniae 521 100 -
- 78 94 93 93 86 75 100
* %S hesaplanmasında Enterobacterales için güncel (2010) CLSI klinik sınır değerleri (µg/mL) ilk kez kullanılmıştır. Kullamılan duyarlılık sınır değerleri: seftriakson için ≤ 1 µg/mL ve meropenem için ≤ 1 µg/mL. Bir önceki CLSI dokümanındaki duyarlılık klinik sınır değerleri: seftriakson için ≤ 8 µg/mL ve meropenem için ≤ 4 µg/mL.Kısaltmalar: %S, duyarlılık oranı; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CIP, siprofloksasin; CFZ, sefazolin; CRO, seftriakson; GEN, gentamisin; MEM, meropenem; PTZ, piperasilin-tazobaktam; SXT, trimetoprim-sülfametoksazol; TOB, tobramisin.
Şekil 1. Menenjit dışı S. pneumoniae izolatları için penisilinin eski (<=0,06 ug/ml) ve yeni (<=2 ug/ml) klinik sınır değer-lerine göre % duyarlılık oranlarını gösteren duyarlılık eğilim raporu
Klinik sınır değerlerindeki değişimin olumsuz sonucu, eski sınır değerleri kullanarak duyarlı, orta veya dirençli olarak yorumlanabilen aralık dışı MİK ya da inhibisyon zon çapı değerlerinin güncellenen klinik sınır değerlere göre "yorumlanamıyor" hale gelmesidir. Örn; meropenem için önceki sınır de-ğerler ≤ 4 µg/ml duyarlı ve ≥ 16 µg/ml dirençlidir. Bunun neticesinde 2009 yılında izole edilen bir izolata ait MİK sonucu ≤ 2 µg/ml olarak bildirilmişse, bu dönemin klinik sınır değer kriterlerine göre duyarlı kabul edilmiştir. Ancak meropenem için güncel klinik sınır değerler ≤ 1 µg/ml duyarlı ve ≥ 4 µg/ml dirençli olarak güncellenmiştir. Dolayısıyla, yeni klinik sınır değerlere göre MİK değeri ≤ 2 µg/L olan izolatın duyarlı olup olmadığını kesin bir şekilde belirlemek mümkün olmayacaktır. Böyle bir durumda sonuç “yorumlama yapılamaz” ya da “dirençli değil” olarak bildirilmelidir. Maalesef, rutin olarak kullanılan otomatize duyarlılık test cihazları ile yapılan MİK testleri bir antibiyotik için sınırlı sayıda dilüsyon içermektedir ve klinik sınır değerlerdeki değişikliğin zaman içindeki duyarlılık eğrisine etkisini değerlendirme imkanını büyük ölçüde azaltmaktadır (Bkz. Bölüm 3).
25
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
4.6.2. Minimum İnhibitör Konsantrasyon (MİK) Değerinin Yorumlanması ile İlgili Konular
4.6.2.1. Ondalık MİK Değerleri
Duyarlılık ve/veya direnç sınır değerlerinin < 1 μg/mL olduğu durumlarda, MİK değerlerini yorumlar-ken hata yapma olasılığı bulunmaktadır. Belli bir ilaç için, ≤ 0,12 μg/mL olan MİK değerlerinin duyarlı, 0,25 - 2 μg/mL arasındaki MİK değerlerinin orta-duyarlı kabul edildiği varsayımsal bir örnek bu amaç-la kullanılabilir. Bu durumda, 0,12 μg/mL olan bir MİK değeri duyarlı olarak yorumlanmalıdır. Ancak MİK değerlerinin kayıt edilmesindeki farklı uygulamalar sebebiyle, MİK değerini 0,125 μg/mL olarak kayıt eden laboratuvarlar, bu değeri hatalı bir şekilde orta-duyarlı olarak değerlendirebilirler. MİK değerleri ikinci ondalık basamaktan sonraki rakamlar göz ardı edilerek, sadece iki ondalık basamak kullanılarak kaydedilmelidir. Tablo 7 bu konu ile ilgili örnekleri göstermektedir.
Tablo 7. Ondalık sayıların biçimlendirilmesiEğer MİK değerleri aşağıdaki gibi kayıt edilirse: MİK değerlerini aşağıdaki gibi bildirin:
0,015 μg/ml 0,01 μg/ml
0,125 μg/ml 0,12 μg/mlLaboratuvarların, veri analizi sistemine girilen ondalık sayıları, yorumlamaların doğru bir şekilde ya-pılmasına olanak sağlayacak şekilde biçimlendirilmelerini sağlamaları ve bunun doğruluğunu kontrol etmeleri önerilmektedir.
4.6.2.2. İki Kat Sulandırım Dışındaki SulandırımlarBazı laboratuvarlar ve ticari sistemler, MİK değerlerini CLSI ve EUCAST standartlarında yer almayan antibiyotik sulandırımları kullanarak belirlemektedir. Örneğin bir laboratuvar, 1, 2, 4 ve 8 μg/ml su-landırımlarına ek olarak, MİK değerlerini 1,5, 3 ve 6 μg/ml olarak da belirleyebilir. Elde edilen gerçek MİK değeri laboratuvar bilgi sistemine kaydedilmeli, bununla birlikte, MİK değeri CLSI ve EUCAST standartlarında belirtilen bir üstteki iki kat sulandırım değeri olarak yorumlanmalıdır. Örn; bu kapasi-teye sahip bilgi sistemleri için, eğer CLSI ve EUCAST direnç sınır değeri ≥ 8 μg/ml ise, 6 μg/ml olarak belirlenen bir MİK değeri, veritabanında 6 μg/ml olarak kaydedilmeli, kümülatif antibiyogram açısın-dan dirençli olarak yorumlanmalıdır. Laboratuvar gerçek hasta sonuç raporunun düzenlenmesi için 6 μg/ml olan MİK değerini 8 μg/ml olarak bildirmeyi tercih edebilir.
Standart iki katlık sulandırımlara ek olarak ara sulandırım konsantrasyonlarını çalışan laboratuvarlar kümülatif antibiyogram raporlarını hazırlarken, bu ara değeri bir üstteki MİK değerine karşılık gelen duyarlılık kategorisine dahil etmelidir.
4.6.2.3. Aralık Dışı MİK DeğerleriMİK değerleri sıklıkla test edilen sulandırım aralığının dışında yer alır ve bu durumla özellikle anti-biyotiğin az sayıda konsantrasyonu test aralığına dahil edildiğinde karşılaşılır. Bu değerler örn; MİK ≤ 1 μg/ml veya MİK > 256 μg/ml olarak kaydedilebilir. Her ne kadar aralığın alt ucundaki değerler genellikle duyarlı ve üst ucundaki değerler dirençli olsa da, bu özellikteki aralık dışı sonuçların yorum-lanması zaman içerisinde yorumlama kriterlerinin değişmesi veya test edilen konsantrasyonların yo-rumlama sınır değerleri ile örtüşmemesi sebebiyle mümkün olmayabilir. Örn; direnç için sınır değeri 4 μg/ml ise > 4 μg/ml olan bir MİK değeri dirençli olarak kabul edilebilir. Ancak direnç sınır değeri eğer bir gün 16 μg/ml olarak değiştirilirse, > 4 μg/ml olarak kaydedilen bir sonuç daha yeni yorum-lama kriterlerine göre değerlendirilemez duruma gelir. Bu durumda laboratuvar, değerleri "güncel standartlara göre yorumlanamaz" uyarısıyla bildirmeyi tercih edebilir veya sonuçların yorumlanması durumunda, yorumlama bakterinin izole edildiği yıl kullanılmakta olan sınır değerler kullanılarak ya-
26
KLİMUD
pılmalıdır. Bu yorumlamaların, farklı zaman dilimleri arasında kıyaslama yapmayı engellediğine ilişkin bir not eklenebilir.
Aralık dışında kalan MİK değerleri, yorumlama kriterlerinin değişmesi durumunda yorumlanamayabilir. Bu durum raporda, "güncel standartlara göre yorumlanamaz" veya "yorumlama kriteri değiştiğinden karşılaştırma yapmak mümkün değildir" gibi bir açıklamayla belirtilmelidir.
4.7 Hesaplamaların Geçerli KılınmasıVerilerin yer aldığı listeler, analiz yazılımının verileri doğru hesapladığına ve seçim kriterlerinin kar-şılandığına ilişkin kalite güvencesi kontrolü olarak kullanılmalıdır. Bilgisayar tarafından üretilen kü-mülatif rapor verileri, çeşitli organizmalara ait tüm veri listesinin dahil edildiği, el ile yapılan hesap-lamalarla üretilen verilerle karşılaştırarak doğrulanmalıdır. Bu işlem, program ilk kez kullanıldığında yapılmalı, eğer MİK veya disk difüzyon yorumlama kriterlerinde veya analiz yazılımında bir değişiklik yapılırsa tekrar edilmelidir.
4.7.1 Geçerli Kılma Önerileri1. Bilgisayar tarafından oluşturulan kümülatif raporu kullanarak, 20 ila 100 arasında ardışık izolat içerebilecek bir zaman aralığı ve bazı hastaların aynı türe ait birden fazla izolata sahip olabileceği bir türü (örn; MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S. pneumoniae) seçin. Aynı hastaya ait birden fazla izolatın dahil edildiği, türe ait tüm izolatları içeren veri listesinin çıktısını alın.
2. Veri listesi kullanılarak elle hesaplanan %S ve %I sonuçlarını, LBS, duyarlılık testi cihazı veya diğer bilgisayar sistemi tarafından üretilen gerçek %S ve %I sonuçları ile karşılaştırarak, LBS (veya duyarlılık test cihazı veya diğer bilgisayar sistemi) tarafından oluşturulan sonuçların doğruluğunu ve tüm veri-leri içerdiğini belgeleyin. Veri listesi yardımıyla hastaların ilk izolatları kullanılarak el ile yapılan hesap-lamaların, yazılım tarafından belirlenen değerlerle uyumunu doğrulamak için şunları değerlendirin: • Toplam hasta sayısı• Her bir antibiyotik için %S ve % I (Bakınız Giriş Bölümü)
Analizleri geçerli kılmak için alternatif bir yaklaşım, bir bilgisayar sistemi (örn; LBS) tarafından üreti-len sonuçların, diğer bir sistem tarafından üretilenlerle (örn; antibiyotik duyarlılık test cihazı) karşılaş-tırılmasıdır. Ancak bu yöntem sadece her iki sistemin de kümülatif antibiyotik duyarlılık test raporu için aynı hesaplama algoritmalarını kullanmaları durumunda uygulanabilir.
Çeşitli analizler için %S ve %I sonuçları birbirleriyle uyumlu çıkmazsa, tutarsızlığın nedeni sonuçlar kümülatif antibiyogram raporunda bildirilmeden önce belirlenmelidir.
4.7.2. Tamamlanan Kümülatif Antibiyogramın Geçerli KılınmasıKümülatif antibiyogram raporu tamamlandığında, veriler aşağıdaki maddelerin karşılanıp karşılan-madığı açısından incelenmelidir:
1. Sadece 30 veya daha fazla sayıda izolatın bulunduğu türler rapora dahil edilmelidir. Otuzdan az sayıda izolat içeren türler için veri sunuluyorsa, türün rapora dahil edilip edilmemesi gerektiği belir-lenmeli, eğer gerektiğine karar verilirse, rapora %S hesaplamalarının istatistiksel geçerliliğinin düşük olduğunu belirten bir uyarı notu eklenmelidir. Alternatif olarak, verilerin daha uzun zaman aralığında
27
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
(örn; iki yıl) analiz edilmesi tercih edilebilir ve bu istisna kümülatif antibiyogram notunda bir dipnot ile belirtilebilir.
Otuzdan az izolat için veri sunulması gerektiğinde rapora %S hesaplamalarının istatistiksel geçerliliğinin düşük olduğunu belirten bir uyarı notu eklenmeli veya bu izolatlar için veriler daha uzun aralıklarla (örn; iki yıl) analiz edilmelidir.
2. Tüm kısaltmalar tanımlanmalıdır.3. Sadece tür için uygun olan antimikrobiyallere ilişkin %S ve %I verisi dahil edilmelidir.• Test panelinde bazı türler için uygun olmayan antimikrobiyaller test edilmiş olabilir (örn; Gram negatif panelinde P. aeruginosa için trimetoprim-sülfametoksazol test edilmesi). CLSI M100 doküma-nında yer alan Tablo 2 yardımıyla hangi organizma/antimikrobiyal kombinasyonlarının bildirilmesinin uygun olduğu kontrol edilebilir. Eğer belirli bir antimikrobiyal ve organizma için yorumlama kriterleri tabloda yer alıyorsa, antimikrobiyalin kümülatif rapora dahil edilmesi kabul edilebilir ama şart değildir.
• Bazı organizma/antimikrobiyal kombinasyonları in-vitro duyarlı sonuçlar gösterebilir ama belirli bir organizma için bazı antimikrobiyallerin kullanımı klinik olarak uygun değildir. Bazı durumlarda, bu özellikteki antimikrobiyallerin kombinasyon tedavisinde kullanımı uygun olabilir ama gene de bun-lara ait duyarlılık sonucuna kümülatif duyarlılık raporunda yer verilmemelidir. Örn; çoğu Enterobac-terales için "uygun" antimikrobiyaller arasında birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler, sefamisinler ve aminoglikozitler bulunmaktadır. Ancak bu antimikrobiyaller, izolat duyarlı saptansa dahi Salmonella spp. ve Shigella spp. için uygun değildir. Bu nedenle, Salmonella spp. ve Shigella spp. için bu antibi-yotiklere ait %S verisi rapora dahil edilmemelidir.
Sadece tür için klinik kullanımı uygun olan antimikrobiyallere ilişkin %S verileri rapora alınmalıdır.
4. Güncel CLSI M100 veya EUCAST dokümanında sadece “duyarlı" yorumlama kriteri bulunan antibi-yotikler için %100 olarak tespit edilmeyen herhangi bir %S değeri bulunursa, sonuçlar incelenmelidir. Sadece "duyarlı" yorumlama kriteri bulunan bazı organizma/antimikrobiyal kombinasyonları için na-diren "duyarlı olmayan" bir sonuç elde edilebilir ve bu sonucun her zaman araştırılması gerekmekte-dir. Söz konusu inceleme, beklenmeyen sonuç ilk gözlendiğinde, hasta sonuç raporu düzenlenmeden önce gerçekleştirilmelidir. Hasta sonuçlarını bildirmeden önce doğrulanması gereken duyarlı olma-yan sonuçlar için Ek 1'e bakınız.
4.8. Rutin Kümülatif Antibiyogram için Ek Analizler ve Seçme Kriterleri Seçenekleri Aşağıdaki organizma/antimikrobiyal ajan kombinasyonları için, %S hesaplamaya ek olarak, belirtildiği şekilde ek analizleri yapın.
4.8.1. S. pneumoniae • Penisilin: Test edilen bütün izolatlar için, vücut bölgesinden bağımsız olarak, menenjit, menen-jit-dışı penisilin V (oral penisilin) sınır değerlerini kullanarak %S’yi hesaplayın ve listeleyin.NOT: Eğer kurumda kullanılmıyorsa penisilin V ile ilgili veriyi dahil etmek gerekli olmayabilir. • Sefotaksim ve seftriakson: Test edilen bütün izolatlar için, vücut bölgesinden bağımsız olarak, me-nenjit ve menenjit-dışı sınır değerlerini kullanarak %S’yi hesaplayın ve listeleyin.• Sefepim: Sefepimin menenjit ve menenjit-dışı tedavi için onay aldığı ülkelerde, menenjit ve me-nenjit-dışı sınır değerlerini kullanarak %S’yi hesaplayın ve listeleyin.
28
KLİMUD
Tablo 8'da verilen örnekte, tüm kaynaklardan elde edilen izolatlar, hem menenjit hem menenjit-dışı sınır değerler kullanılarak %S hesaplamak için kullanılmıştır. İdeal olarak, menenjit sınır değerlerini kullanarak %S hesaplaması BOS izolatları için yapılmalı, menenjit-dışı sınır değerlerini kullanarak %S hesaplaması BOS dışı kaynaklardan elde edilen izolatlar için yapılmalıdır. Ancak, pek çok kurum çok az sayıda BOS izolatına sahiptir ve bu durumda ideal strateji gerçek dışı kalır.
Tablo 8. Tüm kaynaklardan izole edilen S. pneumoniae izolatlarının menenjit ve menenjit-dışı sınır değerler kullanılarak tespit edilen %S değerleri
Organizma İzolat sayısı
%S
AMX CTX CRO CLI ERY LVX PEN (IV)
PEN (oral)
SXT VAN
S. pneumoniae 110 94 -* -* 81 64 99 -* 64 69 100
Menenjit 110 - 85 84 - - - 64 - - -
Menenjit-dışı 110 - 95 96 - - - 84 - - -
Sefotaksim, seftriakson ve penisilin sınır değerleri tanıya göre değişir. Sefotaksim, seftriakson ve penisilin “menenjit”, menenjiti olan hastalardaki pnömokok duyarlılığı için geçerlidir; sefotaksim, seftriakson ve penisilin “menenjit-dışı”, me-nenjiti olmayan hastalardaki pnömokok duyarlılığı için geçerlidir.
Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMX, amoksisilin; CTX, sefotaksim; CRO, seftriakson; CLI, klindamisin; ERY, eritromisin; LVX, levofloksasin; PEN, penisilin; IV, intravenöz; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol; VAN, vankomisin.
4.8.2. Viridans Grup Streptococcus spp. • Penisilin için: penisiline %S’ye ek olarak, penisiline %S ve %I‘yi ayrı ayrı hesaplayın ve listeleyin. %I, bir dipnot olarak belirtilebilir. Örn; eğer %80 penisiline duyarlı ise, bunu tabloda listeleyin. Bu durum-da dipnot şu şekilde olabilir: “Penisiline duyarlı olmayan %20 izolatın, %15’i orta (MİK 0,25-2 µg/ml) ve %5’i dirençli idi (MİK ≥4 µg/ml).” Yalnız steril vücut bölgelerinden izole edilen organizmalara ait veriyi dahil edin.
4.8.3. Doza Bağımlı Duyarlı Doza bağımlı duyarlı (DBD) değerlendirme kriteri olan antimikrobiyal ajanlar için (örneğin sefepim ve Enterobacterales), her bir organizma için sefepime %S ve %DBD’yi ayrı ayrı hesaplayın ve listeleyin. %DBD, bir dipnot olarak belirtilebilir. Örn; E. cloacae için, eğer izolatların %89’u sefepime duyarlı ise, bunu tabloda listeleyin. Bu durumda dipnot şu şekilde olabilir: “%89 duyarlı sonuçlara ek olarak, izolatların %8’i sefepime doza bağımlı duyarlı (MİK 4-8 µg/ml) ve %3’ü dirençli idi (MİK ≥16 µg/ml).” Laboratuvar DBD tanımını kümülatif antibiyogram raporuna dahil edebilir.
4.8.4. S. aureusOksasiline dirençli S. aureus (MRSA) ve oksasiline duyarlı S. aureus (MSSA) için ayrı analiz yapmak (örn; oksasilin duyarlılığı ya da direncini seçme kriteri olarak kullanarak), çoğu MRSA’nın diğer antis-tafilokokal ajanlara daha düşük %S’ye sahip olduğunu göstermek için faydalı olabilir.
Tablo 9'da verilen örnekte, MRSA (=449) ve MSSA (=904) incelemelerinin toplamı “bütün S. aureus’lar
29
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
(=1317)” inceleme sayısından büyüktür. Bunun nedeni üç analiz yapılmasıdır: biri bütün S. aureus’ları içeren bir veri kümesi ile; biri yalnız MRSA’ları içeren bir veri kümesi ile; biri de yalnız MSSA’ları içeren bir veri kümesi ile olmak üzere üç ayrı analizin her biri için ilk izolat/hasta dahil edilir. Otuz altı hasta-da, analiz periyodunda (örn; bir yıl) hem MRSA hem MSSA vardı.
Tablo 9. Tüm S. aureus'lar, MRSA izolatları ve MSSA izolatları için ayrı ayrı hesaplanmış %S değerleri
Organizma İzolat sayısı
%S
CLI DOX ERY GEN OXA PEN RIF SXT VAN
Tüm
S.aureus’lar1317 80 98 50 93 68 13 98 96 100
Oksasiline
dirençli
S.aureus
(MRSA)
449 44 96 4 79 0 0 95 94 100
Oksasiline
duyarlı S.
aureus (MSSA) 904 97 99 72 99 100 18 99 97 100
Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; MRSA, metisiline dirençli S. aureus; MSSA, metisiline duyarlı S. aureus; CLI, klindamisin; DOX, doksisiklin; ERY, eritromisin; GEN, gentamisin; OXA, oksasilin; PEN, penisilin; RIF, rifampin; SXT, trimetoprim-sulfa-metoksazol; VAN, vankomisin.
4.8.5. Enterococcus spp.• Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium duyarlılık profillerindeki farklılıklar nedeniyle, E. faecalis ve E. faecium için ve sonrasında grup olarak bütün enterokoklar için ayrı birer analiz yapı-labilir. Bu, laboratuvarlar yalnız seçili enterokok izolatlarını (örn; steril vücut bölgeleri ve VRE olarak tanımlanan izolatlar) tür düzeyinde tanımlıyorsa , özellikle faydalı olabilir (Bkz.Tablo 10). • Yüksek düzey aminoglikozid direnci testi için, hem gentamisin hem streptomisine direnç yüzdesini (%R) belirten bir dipnot ekleyin.
30
KLİMUD
Tablo 10. Tüm Enterococcus spp, E. faecalis ve E. faecium izolatları için ayrı ayrı hesaplanmış %S değerleri
Organizma İzolat sayısı
%S
AMP DOX PEN QDA VAN GEN Syn
STR Syn
E. faecalis* 77 100 84 100 1 95 60 71
E. faecium** 261 2 89 2 99 13 40 14
Tüm Enterococcus spp. ***
(E. faecalis, E. faecium ve
diğerleri dahil)
1525 74 69 74 32 83 71 60
* Hem gentamisin hem streptomisine %16 yüksek düzey direnç** Hem gentamisin hem streptomisine %55 yüksek düzey direnç*** Laboratuvar steril ve steril olmayan kaynaklardan gelen izolatlara duyarlılık testi yapmıştır, ancak yalnız steril kay-naklardan gelen izolatları tür düzeyinde tanımlamıştır. 1525 izolat (çoğu idrardan olan) büyük olasılıkla çoğunlukla sık rastlanan enterokok türlerini içermektedir (örn. E. faecalis ve E. faecium). Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi;AMP, ampisilin; DOX, doksisiklin; PEN, penisilin; QDA, kinupristin-dalfopristin; VAN, van-komisin; GEN syn, gentamisin sinerji; STR syn, streptomisin sinerji.
31
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi veri raporu için, veri tablo şeklinde sunulur. Bu açıdan kulla-nılabilecek örnekler Ek 4.1 ve 4.2’de gösterilmiştir.
5.1. Tablo yapılırken dikkate alınması gereken noktalar
5.1.1. Raporun kapsadığı tarihler Kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi veri raporu oluşturmak için kullanılan tarih aralığını belirle-yin.
5.1.2. Laboratuvar ya da kurum adı Raporu hazırlamak ya da değerlendirmekten sorumlu kişilerin iletişim bilgilerini, arzu edilirse, ekle-yin.
5.1.3. Yöntem seçimi ile ilgili yorumlar Kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi veri raporu hazırlamak için bu rehberdeki öneriler ilk kez kullanıldığında, veri oluşturmak için yeni bir analitik yöntem uygulandığını ve önceki raporlarla karşı-laştırmaların dikkatli bir şekilde yapılması gerektiğini belirten bir not ekleyin.
Verinin nasıl oluşturulduğuyla ilgili aşağıdaki gibi bir açıklama eklemek faydalı olabilir: “Her organizma/antimikrobiyal kombinasyonu için %S, analizin yapıldığı zaman aralığında belli bir hastadan izole edilen yalnız ilk izolat dahil edilerek belirlenmiştir”.
5.2. Özgül tablolar için dikkate alınması gereken noktalar
5.2.1. Mikroorganizmalar Klinik olarak önemli gram-negatif, gram-pozitif ve eğer uygunsa, anaerobik bakteriler ve mayalar için ayrı ayrı tablolar hazırlayın. Gram-negatif organizmalar için, glukozu fermente eden çomaklarla (örn; E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) glukozu fermente etmeyen çomakların (örn; A. baumannii, P. aeruginosa) sonuçlarını ayırmak faydalı olabilir.
• Mikroorganizmaları, alfabetik olarak, tür adı ya da prevalansa göre listeleyin. Tür bilgisi rutin olarak bulunmuyorsa, mikroorganizma grubu ya da genus adına göre analiz yapın.
Yeterli sayıda izolat test edildiğinde dahil edilmesi önerilen türler:Gram-negatif: • Acinetobacter baumannii• Citrobacter freundii• Enterobacter aerogenes (Yeni tür adı: Klebsiella aerogenes)• Enterobacter cloacae• E. coli• Haemophilus influenzae (bu organizma için β-laktamaz sonuçları [örn; β-laktamaz pozitif yüzdesi] tablonun altında bir dipnot olarak rapor edilebilir)• K. oxytoca• K. pneumoniae• Morganella morganii
5. VERİ SUNUMU
32
KLİMUD
• Proteus mirabilis• Providencia spp.• P. aeruginosa• Salmonella spp.• Serratia marcescens• Shigella spp.• S. maltophila
Gram-pozitif:• Enterococcus spp. (tür düzeyinde tanımlama yapıldığında E. faecalis ve E. faecium’un ayrı değer-lendirilmesi tercih edilir)• S. aureus• Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) (eğer yeterli sayıda izolat varsa Staphylococcus lugdunensis ve Staphylococcus saprophyticus’u diğerinden ayırmayı göz önünde bulundurun)• S. pneumoniae• Viridans grup streptokokoklar (sadece steril vücut bölgelerinden izole edilenler alınır)
Anaeroplar:• Bacteroides fragilis• Bacterodies fragilis grup (Bacteroides fragilis dışında kalanlar) • Clostridium perfringes
5.2.2. Mikroorganizma sayısıYalnız aynı türden 30 ya da daha fazla sayıda izolatın mevcut olduğu bakteriler için raporlama yap-mak en uygunudur. Eğer 30 izolattan daha az sayıda organizmanın verisi dahil edilirse, %S değerlen-dirmesinin istatistiksel olarak daha az geçerli olduğuna dair bir not eklenmelidir.
Otuzdan az izolat değerlendirildiğinde rapora "Standart öneri olan 30 izolattan daha az sayıda izolat için hesaplama yapılmıştır." şeklinde bir dipnot eklenmelidir.
Sayı 30 izolattan daha az olduğunda, birkaç türü aynı cins içinde birlikte gruplamak uygun olabilir (örn. Shigella spp.). En az 30 izolat sonucu mevcut olduğunda %S verisinin raporlanmasına dair bu öneri, rapora güven aralığı açısından uygun sayıda izolatı dahil etme isteğine dayanmaktadır(Bkz. Ek 5).
Kümülatif raporda listelenen her bir organizma için incelenen örnek sayısını (N) dahil edin: Bu, kul-lanıcıların kurumlarında her bir organizmanın enfeksiyon etkeni olarak görece sıklığını değerlendir-melerinin yanında %S değerinin görece doğruluğunu (“precision”) tahmin etmelerine olanak sağlar.
5.2.3. Antimikrobiyal ajanlarAntimikrobiyal ajanların tam adlarını, Ek 6’ daki kısaltmaları ya da kurumda hasta raporlarında kulla-nılan kısaltmaları kullanın.
33
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
5.2.4. Veri GirişiHer bir organizma/antimikrobiyal ajan için %S’yi ve %I'yı ilgili kutucuğa girin.Tür ya da organizmanın antimikrobiyal ajana doğal dirençli olduğu bilindiğinde, veri kutucuğuna “R” girin (Bkz. Ek 7).
Bir antimikrobiyal ajan test edilmediyse ya da klinik olarak etkisiz olduğu biliniyorsa veri kutucuğuna bir tire (-) koyun (örn. Salmonella spp. ve dar spektrumlu sefalosporinler).
5.3. Diğer Sunum Seçenekleri
5.3.1. Rutin Olarak Test Edilen İlaç Panellerindeki DeğişkenliklerLaboratuvarlar çeşitli organizma gruplarını ya da çeşitli vücut bölgelerinden izolatları test etmek için farklı antimikrobiyal panelleri kullanabilirler. Örn; idrardan izole edilen gram-negatifleri test etmek için bir antimikrobiyal ajan seti, idrar dışı gram-negatif izolatlar için başka bir set kullanılabilir.
Test edilen en yüksek sayılı organizma/antimikrobiyal ajan kombinasyonuna dayalı inceleme (N) sa-yısını ekleyin. Eğer bir alt grup izolat (örn; idrar izolatları) bütün antimikrobiyal ajanlara karşı test edilmiyorsa, kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi raporunun klinik anlamlılığı etkilenebilir veya etkilenmeyebilir. Bazen, alt grupları ayrı olarak raporlamak gerekli olabilir. Tablo 11 ve Tablo 12'de verilen örnekler için, gram negatif idrar-dışı panelinde hem siprofloksasin hem de levofloksasinin, idrar panelinde ise sadece siprofloksasinin test edildiğini varsayın. Levofloksasinin, yalnız, bu örnek-te idrar izolatlarına göre sayı olarak belirgin şekilde daha az ve göreceli olarak daha dirençli olan idrar dışı E. coli izolatlarına karşı daha sınırlı bir şekilde test edilmesine bağlı olarak; siprofloksasin, levofloksasine göre daha yüksek bir %S’ye sahip görünmektedir. Eğer yalnız idrar dışı izolatlar de-ğerlendirilirse, iki bileşik benzer aktivite gösterir. Bu nedenle, tüm izolatların sonuçlarına bir dipnot eklenebilir (Bkz. Tablo 11) ya da sonuçlar bütün izolatlar için, ayrıca her iki alt grup için listenebilir (Bkz. Tablo 12).
Tablo 11. Alt gruplara ait açıklamanın dipnot şeklinde verildiği tablo örneği
Organizma
İzolat
sayısı
%S
AMP CFZ CRO CIP GEN IPM LVX* PTZ SXT
E. coli (hepsi)
3636 61 92 99 92 93 100 80 96 76
Organizma
İzolat
sayısı
%S
AMP CFZ CRO CIP GEN IPM LVX* PTZ SXT
E. coli (hepsi)
3636 61 92 99 92 93 100 80 96 76
E. coli (idrar dışı)
292 44 82 96 80 87 100 80 93 62
E. coli (idrar)
3417 63 93 99 93 94 100 TE 97 77
*Yalnız idrar dışı izolatlar test edilmiştir (n=292). Bu nedenle, sonuçlar, listede yer alan ve hem idrar hem idrar dışı izolat-lara karşı test edilmiş, diğer antimikrobiyal ajanlarınki ile karşılaştırılmamalıdır.Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin, CRO, seftriakson; CIP, siprofloksasin; GEN, gentamisin; IPM, imipenem; LVX, levofloksasin; PTZ, piperasilin-tazobaktam; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol.
34
KLİMUD
Tablo 12. Alt grupların ayrı ayrı %S değerlerinin verildiği tablo örneği
Organizma
İzolat
sayısı
%S
AMP CFZ CRO CIP GEN IPM LVX* PTZ SXT
E. coli (hepsi)
3636 61 92 99 92 93 100 80 96 76
Organizma
İzolat
sayısı
%S
AMP CFZ CRO CIP GEN IPM LVX* PTZ SXT
E. coli (hepsi)
3636 61 92 99 92 93 100 80 96 76
E. coli (idrar dışı)
292 44 82 96 80 87 100 80 93 62
E. coli (idrar)
3417 63 93 99 93 94 100 TE 97 77
*Yalnız idrar dışı izolatlar test edilmiştir (n=292). Bu nedenle, sonuçlar, hepsi hem idrar hem idrar dışı izolatlara karşı test edilen, listelenen diğer antimikrobiyal ajanlarınki ile karşılaştırılmamalıdır.Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin, CRO, seftriakson; CIP, siprofloksasin; GEN, gentamisin; IPM, imipenem; LVX, levofloksasin; PTZ, piperasilin-tazobaktam; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol, TE, test edilmedi.NOT: 43 hastada hem idrar hem idrar dışı izolat olduğu için iki alt gruptan (örn. idrar ve idrar-dışı) izolat sayısı toplamı tüm E. coli izolatlarının toplam sayısı ile uyumlu değildir (Bkz. Bölüm 5).
5.3.2. Analiz Periyodunda İlaç Panelinde Değişiklik Yapılması (Örn; Bir antimikrobiyal ajanın rutin test panelinden çıkarılması ya da panele eklenmesi)Bir laboratuvarın rutin test panelindeki antimikrobiyal ajanlar analiz periyodu sırasında çeşitli ne-denlerle değişebilir:1) kurumdaki antimikrobiyal formüllerinde değişiklikler;2) mevcut panellerdeki üretici değişiklikleri;3) klinisyenlerin ihtiyaçlarını daha iyi bir şekilde karşılamak için başka bir panel kullanılması. Böyle değişiklikler olduğunda, mevcut veri analiz edilip %S sonuçları, testin sınırlı sayıda izolat için yapıldı-ğını belirten bir dipnot ile vurgulanır (Bkz. Tablo 13).
Tablo 13. Test panelinde yapılan değişikliğin dipnot olarak ifade edildiği tablo örneği
Organizma
İzolat
sayısı
%S
AMP CFZ CPM* CRO CTZ CIP GEN IPM PTZ SXT
E. cloacae 44 R R 86 75 76 93 95 98 84 90
E. coli 378 49 90 96 95 95 77 91 100 86 74
K.
pneumoniae
97 R 94 96 94 93 95 100 98 95 86
P.
aeruginosa
73 R R 86 R 85 79 91 93 92 R
*Test paneline Ağustos 2012’de eklendi. CPM sonuçları diğer ajanlarınki ile direkt olarak karşılaştırılmamalıdır çünkü CPM bütün izolatlarda test edilmemiştir. Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin; CPM, sefepim; CRO, seftriakson; CTZ, seftizoksim; CIP, siprofloksasin; GEN, gentamisin; IPM, imipenem; PTZ, piperasilin-tazobaktam; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol.
35
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Aşağıdaki bölümler, kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi veri raporunun anlaşılmasını ve kullanıl-masını kolaylaştırmak için yapılacak eğitim çalışmaları için öneriler sunmaktadır.
6.1 Raporun KullanılmasıKümülatif antimikrobiyal duyarlılık test veri raporu sadece, hastayı enfekte eden organizma için spe-sifik antimikrobiyal duyarlılık test sonuçlarının elde edileceği zamana kadar, ampirik antimikrobiyal tedavi için genel bir kılavuz olarak kullanılmalıdır. Kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi verilerinin antimikrobiyal ajanların ilk seçiminde klinik kullanımı; organizma, antimikrobiyal ajan, hasta özel-likleri, enfeksiyon bölgesi ve diğer klinik parametreler dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlıdır. Böylece, hastanın hekimi ilaç seçiminde duyarlılık verilerini tek kriter olarak değil, kriterlerden biri olarak kullanır.
Sağlık kuruluşlarında Antibiyotik Yönetim Programları (AYP) geliştikçe kümülatif antibiyogramın öne-mi giderek artmaktadır. AYP’lerden sorumlu olan ve kümülatif antibiyogram hazırlayan kişiler, bu raporların hazırlanmasını, dağıtılmasını ve en iyi şekilde kullanılmasını sağlamak için birlikte çalışma-lıdır.
6.2 Raporun Dağıtılması
6.2.1. “Cep” KılavuzlarıRapor, klinisyenler tarafından kolayca erişilebilen bir formatta olmalıdır. Laboratuvar önlüğünün ce-bine sığan, okunabilir bir yazı tipi boyutuna (8 puntodan küçük olmamalıdır) sahip, katlanabilir bir cep kılavuzu kullanışlıdır. Kümülatif antibiyogram raporunu içeren dış yüzü kaplanmış çizelge her bir yeni hastanın takip çizelgesinin ön yüzüne de konabilir. Cep kılavuzu veya çizelgede kümülatif antibiyogram raporunda sunulan materyalin miktarı, internet sitesinde veya diğer kapsamlı bilgilerin kaynağında yer alanlar ile kıyaslandığında sınırlı olmalıdır.
6.2.2. İnternet Sitesi Uygulamaları ve Taşınabilir Doküman FormatıRaporun kurumun internet sitesinde sunulması (gerek grafik formatında gerekse indirilebilir dos-ya formatında), bazı klinisyenlerin ihtiyaçlarını da karşılayabilir. Raporların reçete yazan hekimlerin sıklıkla kullandığı her bir formatta sağlanması önemlidir. Örn; çoğu kurum, cep kılavuzunu taşımak istemeyen hemşireler, tıp öğrencileri ve diğer personelin kullanması için portatif araçlar sağlamakta-dırlar. Ancak, basılı versiyonun elde edilebilir olması gereklidir.
6.2.3. Raporun KullanıcılarıRapor, antimikrobiyal ilaçları kullanan veya takibini yapan tüm klinisyenler ile enfeksiyon kontrol per-soneli, epidemiyologlar, eczacılar ve klinik mikrobiyoloji laboratuvarı personeli için kolayca erişilebilir olmalıdır.
6.2.4. Sağlık Hizmeti Çalışanlarına Kümülatif Antibiyogram Veri Sunum AşamalarıKümülatif antimikrobiyal duyarlılık test verilerinin Sunum sırasında, kurum içinde veya başka bir ku-rumda ortaya çıkan, özel ve endişe verici yeni direnç eğilimleri konusunda sağlık personelinin eğitimi-ne katkıda bulunmak amacıyla, en önemli bulgular vurgulanmalıdır. Kullanılabilecek sunum önerileri için Ek 8'e bakınız.
6. KÜMÜLATİF ANTİMİKROBİYAL DUYARLILIK RAPORLARININ KULLANIMI
36
KLİMUD
7.1. Kültür Uygulamaları Antimikrobiyal duyarlılık oranları, klinik laboratuvarda işleme alınan hasta örnekleri sonuçlarından hesaplanır ve kurumdaki örnek toplama uygulamalarını yansıtır. Klinik örneklerin, ilgilenilen hasta popülasyonundaki tipik hastaları zayıf bir şekilde temsil etmesi durumunda, bu verilerin tedavi ka-rarlarına rehberlik etme değeri olumsuz yönde etkilenebilir. Duyarlılık oranları daha sık örnek alınan: a) önceki antimikrobiyal tedaviyi takiben tedavi başarısızlığı olan ve/veya b) uzun süreli hastalık veya yakın zamanda hastaneye yatış öyküsü olan hastalar nedeniyle taraflı (“bias”) olabilir. Bu faktörler özellikle komplike olmayan enfeksiyonlarda tedavi kararlarının sıklıkla kültür için örnek gönderilme-den alındığı, ayaktan tedavi merkezlerinde önemlidir.
Bir kurumda zaman içinde kültür uygulamalarında değişiklik olması ve kurum içi hasta bakım alanları arasındaki uygulama farklılıkları, duyarlılık oranlarındaki farkları kıyaslarken göz önüne alınmalıdır.
7.2. İzolat Sayısının Az OlmasıKümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi veri raporunun oluşturulması için kullanılan, tür başına dü-şen izolat sayısı belirtilmelidir. Az sayıdaki (<30) izolatın sonuçları yanıltıcı olabilir ve genellikle rapora dahil edilmesi önerilmez (Bkz. Bölüm 4 ve 8). Ancak, bu tür veriler kolay erişim için laboratuvar or-tamında dosyada saklanmalıdır.
"Az sayıdaki izolatların sonuçları rapora dahil edilmese bile laboratuvar tarafından erişilebilir bir ortamda saklanmalıdır"
Test edilen izolatların sayısı az olduğunda antimikrobiyal tedavi için yol gösterici nitelik kazanması açısından olası yaklaşımlar şunlardır:• Söz konusu tür için ardışık 12 aydan daha uzun sürelerle veri toplanması• Varsa, bir cins içinde birden fazla tür için verilerin birleştirilmesi• Bir coğrafik bölgedeki birkaç benzer kurumun verilerinin bir araya getirilmesi (örn. üniversite has-taneleri) • Farklı kurumlardan (örn. hastaneler ve bakımevleri gibi) elde edilen verilerin birleştirilmesinden kaçınılması önerilir. Verilerin birleştirilmesi sadece kurumlar arasındaki duyarlılık yüzdelerinin (%S) benzer olması halinde uygun olacaktır.• Yayınlanmış özetlerden ve kılavuzlardan veri sağlanması
7.2.1. İki veya Daha Fazla Veri Setinden Verileri Birleştirme Formülü
# 1 ve # 2 numaralı birleştirilmiş veri setlerinde ilaç X'e duyarlı izolatların yüzdesini hesaplamak için aşağıdaki formülü kullanın (Bkz. Tablo 14):
X ilacına duyarlı bulunan toplam izolat sayısı / Test edilen toplam izolat sayısı
Tablo 14'deki örnekte verilen verileri kullanarak %S: 30/40 =%75'dir.
7. VERİ, VERİ ANALİZİ VE VERİ SUNUMU İLE İLGİLİ SINIRILIKLAR
37
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Tablo 14 İki farklı veri setinin birleştirilmesi
Veri seti Test edilen izolat sayısı
X ilacına duyarlı izolatların yüzdesi
(%S)
X ilacına duyarlı izolatların sayısı (N)
#1 18 %83 15
#2 22 %68 15 Toplam
40
-
30
7.3. Bir Antimikrobiyal İlaç ile İlgili Sonuçların Kıyaslanması
Bir antimikrobiyal ajan farklı izolat gruplarında test edildiğinde alınan sonuçlar yanıltıcı olabilir (örn. sadece idrar izolatlarına karşı test edilen bir antimikrobiyal ajan ile tüm vücut bölgelerinden izole edi-len izolatlara karşı test edilen bir antimikrobiyal ajan karşılaştırıldığında alınan sonuçlar gibi) (bakınız Bölüm 5.3.1).
7.4. Yeni Direnç Özelliklerinin Tanımlanması
Kümülatif antibiyogramda sunulan özet veriler, her raporlama dönemi için, her hastanın sadece ilk izolatı alınarak oluşturulduğundan, yeni direnç özelliklerinin ortaya çıkması ile ilişkili hastanın ilk izo-latı değilse değişim gözden kaçabilir. Örneğin: İlk S. aureus izolatı vankomisine duyarlı ise ikinci veya daha sonraki vankomisine orta duyarlı S. aureus izolatı duyarlılık özetinde yer almayacaktır. Yeni veya olağandışı direnç paternlerinin saptanması ve bunlarla ilgili çalışmalar, günlük değerlendirme ve ör-nek doğrulamasının bir parçası olmalıdır (Bkz. Bölüm 5).
Bir veri setindeki en az bir izolatın belirli bir ajana duyarlı olmadığı biliniyorsa (örn. bir vankomisine orta duyarlı S. aureus [VISA]), ancak bu izolat hastanın ilk izolatı değilse, bir seçenek vankomisin duyarlılık yüzdesini (% S) %99 olarak bildirmek veya saptanan VISA sayısı ile birlikte bir yorum eklemektir. Bu, kurumdaki tüm S. aureus izolatlarının vankomisine duyarlı olmadığı mesajını iletmektedir.
38
KLİMUD
Bu dokümanın amacı, mikrobiyoloji laboratuvarlarında işlemlenen izolatların kültür ve antibiyogram sonuçlarının özetlenmesidir. İzolatların ayrıntılı tanımlanmaları çok önemli olmakla birlikte, incele-nen alt kümenin enfeksiyona yol açan geniş bir bakteri popülasyonunu temsil etmesi, karar verme ve politika geliştirme süreçleri açısından değerini arttırır. Gözlemlerden daha geniş bir popülasyonu kapsayacak genellemelere ulaşmak için, doğru istatistiksel araç ve yöntemlerin kullanılması gerekli-dir. Kümülatif antibiyograma uygulandığında, istatistiksel yöntemlerin en yaygın iki kullanımı şunlar-dır:
• %S tahmininin duyarlılığına nicelik kazandıran güven aralığını (GA) oluşturmak
• Gözlenen iki %S’nin arasındaki farkın istatistiksel anlamlılığını saptamak
8.1. Güven aralığı
Eğer bir laboratuvar çalıştığı 100 S. aureus izolatının kırkını eritromisine duyarlı bulursa, çalışılan izo-latların 40/100=%40’ ının eritromisine duyarlı olduğu söylenebilir. Halbuki bu durum potansiyel ola-rak hastalık yapan tüm S. aureus izolatlarının %40’ ının kesin olarak duyarlı olacağı anlamına gelmez. Yüzde 40, hastalık yapabilecek olan daha geniş bir S. aureus popülasyonu için bilinmeyen ama tahmin edilen orandır. Gerçek oran tam olarak %40 olmasa da o civarda olacaktır. GA’nın amacı gözlenen %S'nin tedaviye rehberlik etme ve politika belirlemede ne kadar kesin olduğunun hesaplanmasını sağlamaktır. Yukarıdaki örnekte, 100 temsilcili izolatta %40 duyarlılık yüzdesi hesaplandığında, veriyi inceleyen kişi, değerin %30 ile %50 arasında kaldığına %95 güven duyabilir. Tahminin kesinliğinin en önemli belirleyicisi, örneklem büyüklüğüdür (Test edilen izolat sayısı). Örn; eğer bir laboratuvar 10 S. aureus izolatının dördünü eritromisine duyarlı bulursa, gözlenen duyarlılık yukarda olduğu gibi yine %40’dır fakat %95 GA çok geniştir (%95 GA=%12-74). Eğer 1000 izolattan 400’ü duyarlı ise %95 GA daralır (%95GA=%37-43).
8.2. Duyarlılık Oranlarındaki Değişimlerin İstatistiksel Önemi
Duyarlılık ya da direnç oranlarındaki değişimi incelemek için sıklıkla kümülatif antimikrobiyal duyarlı-lık test verileri karşılaştırılır. Duyarlılık yüzde tahminlerinde mevcut yıl ile öncekinin, poliklinik hasta-ları ile yatan hastaların ve bir kurumun verilerinin bölgesel ya da ulusal ortalamalar ile karşılaştırılma-sı örnekler dahilindedir. Seçilmiş bir organizma/antimikrobiyal ajan kombinasyonu için duyarlılık ya da direnç oranlarındaki değişikliğin istatistiksel olarak önemli olup olmadığını belirlemek için Ki-kare testinin uygulanması genel kabul görmüş bir yaklaşımdır. Genel kabule göre, p değerinin ≤0,05 ol-ması, görülen değişikliğin, sadece şansa bağlı olmadığını gösterir. Ek 5'te sunulan tablo Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) Antibiyotik Direnci İçin Surveyans Standartları 6 başlıklı dokümanındaki bir tablo-dan geliştirilmiştir. Bu tablo Ki-kare testine dayandırılmıştır ve iki kümülatif antimikrobiyal duyarlılık test veri sonucu arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığının saptanmasına rehber-lik etmek için kullanılabilir. Yıllar içindeki gidişatı karşılaştırmak için “trendler için ki-kare” uygun bir yaklaşım olabilir. Ki-kare hesapları ile ilgili bilgiler biyoistatistik kitaplarında bulunabilir (Bkz. Ek 5). “İstatistiksel olarak anlamlı” değişiklikler ile “klinik/epidemiyolojik önemli” değişiklikler karıştırılma-malıdır. Eğer izolat sayısı çok büyük ise, %S'de gözlenen ufak değişiklikler, örneğin %57,2’den %55,8’e düşme, istatistiksel olarak anlamlı olabilir ama klinik karar verme açısından önemsiz olabilir. Tersine, eğer izolat sayısı az ise %S’de %70’den %50’ye düşme %95 GA’da istatistiksel olarak anlamlı olmayabi-lir ama yine de ortaya çıkan direnç eğilimi açısından uyarıcı olabilir. Benzer şekilde %100 duyarlılıktan
8. İSTATİSTİKSEL YAKLAŞIMLAR
39
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
%100’ün altında duyarlılığa değişim olduğunda (örn; ilk kez direnç görüldüğünde), istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, bu değişim her zaman çok önemlidir ve doğrulanmayı ve ileri araştırma yapılma-sını hak eder.
Eğer %S’de istatistiksel olarak anlamlı fark tanımlanırsa, veriyi analiz edenlerin, sonuçla-rın altta yatan bakteri popülasyonundaki gerçek değişikliğe mi, yoksa laboratuvarın hiz-met verdiği popülasyonda değişiklik, örnek toplama pratiğinde ya da laboratuvar test ve raporlama protokollerindeki değişiklikler gibi değişkenlere mi bağlı olduğunu incelemesi gerekir.
8.3. İstatistiksel Yöntemlerin Kullanımı ve Sınırlılıkları
Bu bölümde yer alan istatistiksel analiz önerileri incelenen izolatların daha geniş bir bakteri popü-lasyonu için uygun bir örneklem (temsilci) olduğunu varsaymaktadır. Bir laboratuvar tarafından iş-lemlenen izolatlar, hizmet verilen hasta popülasyonunun özelliklerini, hasta örneklerinin toplanma kriterlerini ve laboratuvarın izolasyon ve tanımlama test protokollerini yansıtır. Bu nedenle, 1) %S hesabını en iyi temsil eden hasta seti ve 2) bu hesapların daha geniş bir hasta popülasyonuna nasıl genellenebileceği, birlikte dikkate alınmalıdır. Büyük “taraf tutma” (bias) durumu varken bile dirençli bakteriyel popülasyonlar hakkında önemli sonuçlara varılabilir. Direncin varlığı ya da yokluğu, göre-celi direnç oranları ve antibiyotikler arasında çapraz direnç saptanabilir. Taraflılık zaman içinde ben-zer kalırsa %S oranlarının anlamlı bir karşılaştırmasını yapmak mümkündür. Veriyi inceleyen kişi, bu sonuçları politika geliştirmek amacıyla kullanırken başlangıçta yapımış varsayımların sonuçlar üze-rindeki potansiyel etkisini göz önünde bulundurmalıdır. Bu durum özellikle, tedavi kararlarının ço-ğunlukla ampirik olduğu ayaktan hasta tedavi ünitelerinde veya kaynakların kısıtlı olduğu alanlarda önem taşımaktadır.
40
KLİMUD
Her kurum ya da sağlık sistemi kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi verisini çeşitli parametrelere göre (örn; hastanın servisi, vücut bölgesi) tabakalandırabilir ya da ayrıştırabilir.
Veriyi tabakalandırmadan önce, şunlar belirlenmelidir:• Kurumun güncel klinik ihtiyaçlarına göre ek veri tabakalandırmasına ihtiyaç olup olmadığı• Alt grupların % duyarlılıklarının istatistiksel geçerliliğini sağlayacak yeterli izolat sayıları-nın çalışılıp çalışılmadığı• Sonuçların bildirimi için en etkili yöntem
Tabakalandırılmış veri her kullanıcı için ayrı olarak veya kurum için yıllık kümülatif antibiyogram şek-linde raporlanabilir.
İzolatların belli bir alt grubu analiz edilirken (örn; kan izolatları), hastaların aynı dönemde farklı vücut bölgelerinden üretilmiş önceki izolatları olsa da, belirli bir türün, yalnız belirlenen bölgeden (örn; kan) elde edilen ilk izolatı dahil edilmelidir.
9.1. Ek Analizler İçin Örnek Seçim Kriterleri
Kümülatif antibiyogram verisi aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli şekillerde tabakalandırılabilir (özgül örnekler için Ek 3’ü inceleyiniz):
• Sağlık ünitesine veya sağlık merkezine göre. Veriler enfeksiyondan şüphelenilen veya tanı konan hastanın bulunduğu yere göre (örn; YBÜ, yanık ünitesi, servis, poliklinik, sağlık merkezi) ayrıştırılır. Raporlar; önceden belirlenerek seçilmiş ve rapora dahil edilmiş hasta tiplerini içerir (örn; YBÜ rapor-ları YBÜ hastalarının verileri; yatan hasta raporları -YBÜ hariç-, tüm yatan hastaların verileri; ayaktan hasta raporları, poliklinikler ve acil hastalarının verileri) ve ilgili sağlık birimindeki hastaların başlangıç ampirik antimikrobiyal tedavilerini yönlendirmek üzere kullanılır. Ünite veya sağlık merkezinin özgül kümülatif antibiyogram verileri ilgili ünite veya sağlık merkezindeki hastaların ampirik antimikrobiyal tedavi algoritmalarının geliştirilmesinde (örn; dahili YBÜ’deki hastalar için ventilatör-ilişkili pnömoni tedavi algoritmaları) faydalıdır.
• Bir mikroorganizmanın direnç özelliklerine göre. Veriler ilgili mikroorganizmanın direnç özellikle-rine göre gruplandırılabilir. Bu raporlama planı özellikle çoklu ilaca dirençli (ÇİD) mikroorganizmalar (örn; MRSA, VRE, ÇİD A.baumannii, genişlemiş-spektrumlu sefalosporin dirençli ve/veya karbape-nemlere dirençli K.pneumoniae) için faydalıdır.
• Örnek çeşidi veya enfeksiyon bölgesine göre. Veriler enfeksiyon bölgesi veya örnek çeşidine göre gruplandırılabilir (örn; kan izolatları, idrar izolatları). Bu raporlar yalnız spesifik enfeksiyonların ampi-rik tedavisi için kullanılan antimikrobiyal ajanları içermelidir (örn; idrar izolatlarının raporları üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan antimikrobiyal ajanları içermelidir).
• Hasta popülasyonu veya klinik servislere göre. Veriler klinik servisler, dahili veya cerrahi klinikler veya spesifik hasta popülasyonlarına göre gruplandırılabilir. Bu raporlar spesifik hasta tiplerinin (örn; cerrahi, pediyatri, kistik fibrozis, transplant) ampirik antimikrobiyal tedavilerini yönlendirmek için kullanılabilir.
Kümülatif antibiyogram verileri sağlık ünitesi/merkezine göre, belli bir mikroorganizmanın direnç özelliklerine göre, örnek çeşidi/enfeksiyon alanına göre veya hasta popülasyonu/klinik servislere göre tabakalandırılabilir.
9. KÜMÜLATİF ANTİBİYOGRAM VERİSİNİN ÇEŞİTLİPARAMETRELERE GÖRE TABAKALANDIRILMASI
41
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
10.1. ÇİDO Yüzdelerinin Listelenmesi
Rutin kümülatif antibiyograma ÇİDO sayıları dahil edilebilir. Kurum ÇİDO’ları kendi ihtiyaçlarına, ku-rumda rutin olarak test edilen antimikrobiyal ajanlara göre ve/veya önerilen güncel tanımları kullana-rak belirleyebilir. ÇİDO olan bir türün oranını raporlamanın bir yolu da rutin kümülatif antibiyogram raporunda mikroorganizma adının yanında ilgili oranın verilmesidir. Örnekler:
Gram-Negatif Çomaklar
E. coli (%3 ÇİDO)
Klebsiella oxytoca (%1 ÇİDO)
K. pneumoniae (%6 ÇİDO)
NOT: Kurum Enterobacterales’de ÇİD için aşağıdaki dört gruptan en az üçüne direnç olması şeklinde tanımlama yapmıştır: siprofloksasin; seftriakson ve/veya seftazidim ve/veya piperasilin-tazobaktam ve/veya ertapenem; gentamisin ve/veya tobramisin; meropenem.
ÇİD için yapılan tanım kümülatif antibiyogram raporuna eklenmelidir.
Gram-Pozitif Koklar
E. faecalis (<%1 VRE)
E. faecium (%48 VRE)
S. aureus (%47 MRSA)
10.2. ÇİDO'lar İçin Destekleyici Testler
Kurum ÇİDO olduğu bilinen türlerle ilgili verileri ileri incelemeye alabilir. Örneğin:
• K. pneumoniae
Enterobacterales üyelerinin, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) ve/veya karbapenemaz üretimi (örn; OXA-48, NDM, KPC) için ek testlerin rutin olarak yapılması hastanın tedavi kararları-nın yönlendirilmesi açısından artık önerilmemektedir. Ancak bu organizmaların sıklıkla izole edildiği kurumlarda verinin, hastane ünitesine (örn. YBÜ) ve/veya direnç mekanizmasının direnç paternine göre ayrılması faydalı olabilir. GSBL ve/veya KPC yapan K. pneumoniae kökenlerinin çoğu çok sayıda antimikrobiyal ajana direnç gösterdiklerinden, tüm K. pneumoniae kökenlerini birleştiren bir rapor K. pneumoniae’nın duyarlılık sonuçlarını güvenilir şekilde göstermeyecek ve ampirik tedavi için po-tansiyel fayda sağlayabilecek antimikrobiyal ajanlar için hatalı olarak dirence işaret edecektir. Oysa izolatların tabakalandırılması ÇİD izolatların varlığı veya yokluğunun doğru tahminini sağlayabilir.
Tablo 15'de spesifik ÇİDO fenotipleri temelinde veri gruplandırılması gösterilmiştir.
10. ÇOKLU İLACA DİRENÇLİ MİKROORGANİZMALAR (ÇİDO) İÇİN DESTEKLEYİCİ TESTLER
42
KLİMUD
Tablo 15. Özgül ÇİDO fenotiplerine göre veri tabakalandırılması
Organizma Suş sayısı
%S
AMK AMP CFZ CRO CIP GEN IMP PTZ TET SXT
K.pneumoniae(Tümü) 1163 63 R 44 48 46 74 64 53 84 46
K.pneumoniae(Genişlemiş-spektrumlusefalosporindirençli)
233 30 R 0 0 6 48 100 0 84 3
K.pneumoniae (Karbapeneme dirençli)
361 5 R 0 0 0 28 0 0 82 0
K.pneumoniae (Genişlemiş-spektrumlu sefalosporin veya karbapenemedirençli olmayan
569 100 R 84 99 94 96 100 88 87 95
Kısaltmalar: %S, yüzde duyarlı; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin; CIP, siprofloksasin; CRO, seftriakson; GEN, gentamisin; IMP, imipenem; PTZ, piperasilin tazobaktam; TET, tetrasiklin; R, dirençli; SXT, trimetoprim sulfametoksazol.
43
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Ampirik tedavide antimikrobiyal ajanların kombinasyonları sık kullanılır. Bu nedenle, ilgili kombinas-yonlardaki bir veya her iki ilaca duyarlı izolatların oranını incelemek faydalı olabilir. Bu veriler spesifik ampirik kombinasyon tedavi protokollerinin geliştirilmesine yardımcı olabilir ve özellikle izolatların kombinasyondaki ilaçlara duyarlılıklarında belirgin farkların bulunduğu durumlarda fayda sağlayabi-lir. Kombinasyon için %S verisi tek tek ilaçlarınkine göre kapsayıcılıktaki artışı gösterir. Böyle veriler aynı zamanda ikinci bir antimikrobiyal ajanın eklenmesi ile elde edilen kapsayıcılık düzeyini göster-mek için de kullanılabilir.
iki ilacın %S verisinin analiz edilmesinden elde edilen duyarlılık tahminleri, iki bileşik ara-sındaki potansiyel sinerjistik veya antagonistik etkileşimleri dikkate almaz ve kesinlikle söz konusu mikroorganizmanın sebep olduğu enfeksiyonun tedavisinde iki ilacın kombinasyo-nunun tek tek ilaçlara kıyasla mutlaka daha iyi olacağını işaret etmez.
Örnek olarak, P. aeruginosa için, seftazidim ve siprofloksasin, imipenem ve siprofloksasin, seftazi-dim ve tobramisin, ve imipenem ve tobramisin için etkinliğin incelenmesi faydalı olabilir. Belirli bir tür için, raporlamak üzere seçilen kombinasyonlar; belirli bir kurumda bu türler için kullanılan klinik olarak faydalı kombinasyonları yansıtmalıdır. Bu örnekteki analiz için, araştırma parametreleri şunları hesaplamak üzere oluşturulur: 1) Ayrı ayrı siprofloksasin, seftazidim, imipenem ve tobramisine du-yarlı izolatların yüzdesi; ve 2) iki ajanın her ikisine birden duyarlı veya ikisinden birine duyarlı izolat-ların yüzdesi (örn; seftazidime ve/veya siprofloksasine duyarlı izolatlar; seftazidime duyarlı ve siprof-loksasine dirençli, siprofloksasine duyarlı ve seftazidime dirençli, veya seftazidim ve siprofloksasinin her ikisine de duyarlı izolatları içerir). Veri Tablo 16'daki gibi sunulabilir:
Tablo 16. Antimikrobiyal kombinasyonları için %S değerleri
Organizma Suş sayısı
%S
CIP CAZ IMP TOB CAZ
ve/veya CIP
IMP ve/veya
CIP
CAZ ve/veya
TOB
IMP ve/veya
TOB
P. aeruginosa 814 69 80 79 86 86 84 91 91
P. aeruginosa’ların %86’sı CAZ veya CIP veya hem CAZ, hem CIP duyarlı.Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; CAZ, seftazidim; CIP, siprofloksasin; IMP, imipenem; TOB, tobramisin
Örnek, P. aeruginosa’ların %80’inin seftazidime duyarlı olduğunu göstermektedir. Siprofloksasinin eklenmesi %S’yi %86’ya, tobramisinin eklenmesi ise %91’e yükseltmiştir. Kombinasyon için ampirik tedavi istenirse, seftazidim ve tobramisin veya imipenem ve tobramisin %90’ın üzerinde kapsayıcılık sağlayacak gibi görünmektedir.
Antimikrobiyal ajan kombinasyonlarının potansiyel kullanımını yönlendirmek üzere verileri sunma-nın bir diğer yolu ikinci bir ajan eklendiğinde kazanılan gerçek %S artışını listelemektir. Bu; türler için veya organizma grupları için yapılabilir. Örneğin solunum kaynaklı tüm gram negatif çomaklar birleş-tirilip analiz edildiğinde, piperasilin-tazobaktama siprofloksasin, tobramisin veya amikasinin katkısı hesaplanabilir ve Tablo 17'de gösterilen şekilde sunulabilir:
11. ANTİMİKROBİYAL AJAN KOMBİNASYONLARI İÇİN DUYARLI YÜZDESİNİN İNCELEMESİ
44
KLİMUD
Tablo 17. Kan ve solunum yolu örneklerindeki tüm gram-negatif çomaklar (N=977), 2012
PTZ
%S
79,6 Eklenen Kazanılan
%S İki İlaç İle Kapsanan
Toplam %S
CIP 14,3 93,9
TOB 18,4 98,0
AMK 20,4 100
Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMK, amikasin; CIP, siprofloksasin; PTZ, piperasilin-tazobaktam; TOB, tobramisin
Bu örnek kan ve solunum yolu kaynaklı tüm gram-negatif çomakların %79,6’sının piperasilin-tazo-baktama duyarlı olduğunu göstermektedir. Toplam 977 izolat içinde, piperasilin-tazobaktama direnç-li olanlarının %14,3’ü siprofloksasine duyarlıdır, bunun sonucunda izolatların %93,9’u piperasilin-ta-zobaktam veya siprofloksasin veya her ikisine birden duyarlılık göstermektedir.
45
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Rutin kümülatif antibiyogram, antimikrobiyal ajanlara duyarlı izolatların yüzdesini listeler. Özel du-rumlarda ve seçilmiş türlerin direnç paternleri konusunda daha fazla bilgi elde edilmesi için, çeşitli direnç paternlerinin bulunduğu izolatların görüldüğü hastaların yüzdesinin hesaplanması faydalı ola-bilir. Örn; P. aeruginosa enfeksiyonu bulunduğu düşünülen hastalar için ampirik tedavi algoritmaları geliştirirken, antipsödomonal ajanların çoklu kombinasyonlarına dirençli izolatları olan hastaların sa-yıları sunulabilir. Bu analizlerin, hasta başına ilk izolat yerine, tüm izolatlar için yapılması önerilir. Tüm izolatlar analiz edilir, ancak spesifik bir profil her bir hasta için sadece bir kez sayılır (Bkz. Tablo 18)
Tablo 18. Dirençli izolatlara sahip hastalar
Direnç Profili Hastalar* sayı Hastalar %
Direnç sayısı 519 67,9
CIP 77 10,1
CAZ PTZ 55 7,2
CAZ CIP MEM PTZ 44 5,8
CIP MEM 27 3,5
CAZ CIP MEM PTZ TOB 27 3,5
CAZ CIP PTZ 24 3,1
CAZ MEM PTZ 23 3,0
CIP PTZ 18 2,4
CIP MEM PTZ TOB 18 2,4
CIP MEM PTZ 16 2,1
CAZ CIP PTZ TOB 13 1,7
MEM 12 1,6
Diğer**
NOT: Bu analizde değerlendirilen ajanlar seftazidim, siprofloksasin, meropenem, piperasilin-tazobaktam ve tobramisin-dir.*n=764 hasta, bazı hastalarda birden çok direnç profili olan P.aeruginosa izolatları mevcut.** Her birinde ondan az sayıda olmak üzere, bu direnç profilini içeren izolatların bulunduğu hastalar olan otuz diğer direnç profili tespit edilmiştir.Kısaltmalar: CAZ, seftazidim; CIP, siprofloksasin; MEM, meropenem; PTZ, piperasilin-tazobaktam; TOB, tobramisin
12. SEÇİLMİŞ MİKROORGANİZMALARIN DİRENÇ PROFİLLERİNİN ANALİZİ
46
KLİMUD
Pozitif kan kültürlerinde, genellikle mikroorganizmanın identifikasyonundan saatler veya günler önce Gram boyama bilgisi mevcuttur. Bu durumlarda, kandan izole edilen tüm gram-negatif çomakların spesifik antimikrobiyal ajanlara duyarlılık yüzdelerinin bilinmesi faydalı olabilir. Bu bilgi grup olarak tüm gram-negatif çomaklar için %S hesaplanarak elde edilebilir.
Aşağıdaki örnekte, 334 hastanın kan kültüründe, E. coli (n=118), Klebsiella spp. (n=75), P.aeruginosa (n=32), E.cloacae (n=30), diğer Enterobacterales (n=32), Acinetobacter spp. (n=13), S.maltophilia (n=7), Pseudomonas spp. (P. aeruginosa dışı) ve diğer gram-negatif çomaklar (n=13) olmak üzere gram-negatif çomak üremesi vardır. Bu 334 gram-negatif çomak izolatının toplu olarak çeşitli anti-mikrobiyal ajanlara duyarlı olanlarının yüzdesi Tablo 19'da gösterilmiştir.
Tablo 19. Kan kültürlerinde üreyen gram-negatif çomaklar için %S
Organizma İzolat sayısı
%S
AMK AMP CFZ CAZ CRO CIP GEN MEM PTZ TOB SXT Kan
kültürlerindeki tüm gram-
negatif çomaklar
334 96 22 52 78 75 84 86 98 89 88 71
Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CAZ, seftazidim; CFZ, sefazolin; CIP, siprofloksasin; CRO, seftriakson; GEN, gentamisin; MEM, meropenem; PTZ, piperasilin-tazobaktam; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol; TOB, tobramisin.
Kan kültürlerinde pozitif sinyal saptandıktan kısa süre sonra yeni teknikler kullanılarak mikroorganizma identifikasyonu yapılabilmektedir. Bu durumlarda ampirik tedaviyi yön-lendirmek üzere kan kültürlerinden izole edilen spesifik türler için kümülatif antibiyog-ramlar kullanılmalıdır.
13. SEÇİLMİŞ MİKROORGANİZMA GRUPLARINDA DUYARLILIK YÜZDESİNİN HESAPLANMASI
47
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
14.1 Artan Direnç Eğilimi
Bir kurumda artan direnç eğilimini göstermek için birkaç yıl içinde biriken verileri içeren bir tablo veya grafik kullanılabilir (örn; MRSA, VRE, karbapeneme dirençli Enterobacterales). Dirençli mikro-organizma prevalansının düşük olduğu durumlarda direnç gözlendiğinde, analiz %R'yi sınırlı ölçek kullanarak göstermek veya belirli bir direnç gösteren mikroorganizmanın izole edildiği hasta sayısını belirtmek yararlı olabilir. Yeni bir direnç mekanizmasının prevalansının düşük olduğu durumlarda, hastanın tekrarlayan izolatlarının sonuca eklenmesi yanıltıcı olabilir. Bu nedenle analize dahil edilme-melidir. Belirli durumlarda antimikrobiyal ajanlara karşı zaman içinde duyarlılık veya direnç eğilimle-rini gösteren bir grafik yararlı olabilir. Konuyla ilgili grafik ile raporlanabilecek sonuçlar şunlar olabilir:
• S. aureus –oksasiline %R (Tümü veya yatan hasta, YBÜ hastaları ve ayaktan hastalar olarak ayrılmış şekilde)
• Enterococcus spp .– vankomisine %R (steril vücut bölgesi izolatları)
• E. coli –trimetoprim-sulfametoksazole %R (idrar izolatları) ve florokinolona %R
• K. pneumoniae ve E. coli –genişlemiş spektrumlu sefalosporinlere %R
• K. pneumoniae –karbapeneme %R
• P. aeruginosa – florokinolona %R ve karbapeneme %R
14. DUYARLILIK EĞİLİMLERİNİN GRAFİKLE GÖSTERİLMESİ
48
KLİMUD
Kümülatif antibiyogram verileri; tek bir kurum, sağlık sistemi, toplum, bölge, ülke veya pek çok ül-keyi kapsayacak şekilde bir araya getirilebilir. Antimikrobiyal duyarlılık sürveyans verileri; halk sağlığı programları, ticari sistemler, ilaç şirketlerinin sponsor olduğu programlar, araştırma etkinlikleri, sağ-lık sistemi veya toplumsal iş birliği gibi çeşitli kaynaklardan sağlanabilir.
15.1. Yerel Kümülatif Antibiyogram Raporlarının Kullanımı
Pratik olarak, yerel yani kuruma ve ildeki benzer kurumlara ait, kümülatif antibiyogramların yararı, ampirik tedavi kararlarına yol göstermektir. Çeşitli ülkelerde ve bu arada ülkemizde de sağlık siste-minde antimikrobiyal direnç önleme kampanyaları, bölgesel kümülatif antibiyogramların kullanımını önermektedir. Örn; ABD Hastalık Kontrol Merkezine (CDC) göre, “Antibiyotik yönetim uygulamaları için hedef belirlemek amacıyla yerel direnç sorunları değerlendirilmelidir”. Bunun yanısıra yerel du-yarlılık verileri ile antimikrobiyal formüler düzenlemesi de önerilmektedir.
15.2. Dış Sürveyans Programları Verilerinin Kullanımı
Yerel duyarlılık verilerinin sağlanamadığı, sayı ve kapsamca sınırlı olduğu ya da ampirik tedaviyi yön-lendirme açısından önemli ölçüde bir “taraf tutma (bias)” bulunduğu durumlarda, ulusal ve/veya bölgesel sürveyans verilerinin kullanılması gerekir. Yerel verilerin yeterli ve güvenilir olması halinde bile, bu verilerin dış sürveyans verileriyle kıyaslanması, alınmış olan antimikrobiyal yönetim ve enfek-siyon kontrol önlemlerinin başarısının hızla değerlendirilmesini sağlar.
15.3. Dış Sürveyans Programlarından Elde Edilen Verilerin Yararlı Olabileceği Bazı Durumlar
Aşağıda sıralanan mikroorganizma, antibiyotik ve hasta gruplarında yerel, bölgesel ve/veya ulusal veriler yanısıra dış sürveyans programlarından elde edilen uluslar arası veriler yararlı olabilir:
• Sık kullanılan antimikrobiyal ajanlara "öngörülebilir" duyarlılık profilleri nedeniyle rutinde test edil-meyen mikroorganizmalar (örn. Streptococcus pyogenes ve penisilin)
• S. pneumoniae, H. influenzae, Salmonella ve Shigella türleri gibi seyrek olarak izole edilen mikro-organizmalar
• Ticari tanımlama ve duyarlılık test sistemlerinde mevcut olmayan yeni antimikrobiyal ajanlar (Özel-likle çok etkin ajanlar için, duyarlı olmayan izolatların varlığını tespit etmede önemlidir)
• Polimiksin B ve kolistin gibi rutinde test edilmeyen antimikrobiyal ajanlar
• Özellikle toplumdan kazanılmış enfeksiyonlar gibi, tedavi kararlarının çoğunlukla ampirik olarak verildiği klinik tablolar. (Bu gibi durumlarda mevcut bölgesel veriler ampirik tedavi kararlarının yöne-tilmesinde yanıltıcı olabilecek kadar taraflı olabilir)
• Poliklinik hastaları, bakım merkezlerindeki hastalar, veya küçük sağlık kurumlarındaki hastalar gibi belirli hasta alt grupları (Bu hasta alt gruplarını temsil eden antimikrobiyal duyarlılık verileri bölgesel kümülatif antibiyogramların hazırlanması için uygun olmayabilir)
15. BÖLGESEL KÜMÜLATİF ANTİBİYOGRAMLAR VE BENZERİ (ÖRN. DIŞ SÜRVEYANS PROGRAM VERİLERİ) KURUM DIŞI ANTİBİYOGRAM VERİLERİNİN KULLANILMASI
49
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
• Tek bir kurumdan alınan belirli hasta gruplarına (örn. Yaşa göre), örnek kaynağına (örn. Kan) veya bakterilere (örn; Özgül direnç fenotipleri) ait verilerin analizleri, güvenilir yerel kümülatif antibiyog-ramların hazırlanması için yeterli sayıda olmayabilir
15.4. Dış Sürveyans Programlarından Elde Edilen Verilerin Yerel Ampirik Tedavi Öneri Kılavuzlarında Kullanılmasında Dikkat Edilecek Hususlar
Önceki bölümde anlatıldığı gibi, dış program verileri, yerel ampirik tedavi önerilerinin yönetilme-sinde önemlidir. Bununla birlikte, bu verilere göre uygulanma yapılacaksa dikkat edilmesi gereken hususlar bulunmaktadır. Bunlar arasında 1) yetersiz test performansı veya yanlı örneklem gibi fak-törler nedeniyle dış verilerde oluşabilecek (ve kontrol edilemeyen) sorunlar, 2) dış verilerin belirli bir hastanenin ve klinik ortamın hasta popülasyonu için geçerliliğinin derecesi, sayılabilir.
Bir dış sürveyans programına ait verilerin uygunluğunun değerlendirilmesinde akla gelmesi gereken bazı sorular aşağıda yer almaktadır:
• Dış veri kaynağında çalışılan örnekler, rutin klinik bakımın bir parçası olarak yerel verilerde belirti-lene benzer şartlarda ve benzer seçim koşullarında mı yoksa belirli bir hasta popülasyonunu ve/veya klinik sendromu temsil etmek üzere mi toplanmıştır?
• Veriler, ilgili organizma ve antimikrobiyal ajanları kapsamakta mıdır? Bazı sürveyans programları, sınırlı cins, tür veya sınırlı sayıda antimikrobiyal ajanı hedefleyebilmektedir.
• Veriler, yakın bir dönemde ve uygun bir coğrafik bölgeden mi gelmektedir?
• Dış veri kaynağındaki hasta yaşı, hastalığın şiddeti, hasta tipleri (örn. yatan hasta, ayakta takip edi-len hasta, YBÜ, bakım merkezi), kültür uygulamaları ve klinik sendromlar gibi hasta özellikleri açısın-dan yerel hasta popülasyonu benzemekte midir?
• Test laboratuvarı/laboratuvarları tarafından hangi yöntemler ve yorumlama kriterleri kullanılmış-tır? (Özellikle çok uluslu sürveyans çalışmalarında, farklı yorumlanan sınır değerlerin- örn; CLSI, ABD Gıda ve İlaç İdaresi [FDA], EUCAST önerileri- kullanılması karşılaştırmayı güçleştirebilir)
• Çalışma, tek bir merkezi laboratuvar tarafından veya klinik ve/veya halk sağlığı laboratuvarı iş birliği aracılığıyla mı gerçekleştirilmiştir? (Birden çok laboratuvarda yapılan çalışmalar, tek bir ana merkez-de gerçekleştirilen bir çalışma kadar sıkı kontrol edilemeyecektir)
50
KLİMUD
Ek 1. Organizma Tanımlama ve Dirençli (R), Orta Duyarlı (I) ve Olmayan (NS) Antimikrobiyal Duyarlılık Test Sonuçları İçin Doğrulama Önerileri
Ek 1.1 EUCAST Önerileri
Beklenmeyen direnç fenotipleri, bir bakteri türü için belirli antibiyotiklere karşı henüz hiç gözlenme-miş veya sadece çok az sayıda olguda saptanmış direnç fenotiplerini tanımlamak için kullanılır. Bu sonuçlar tanımlamada veya antibiyotik duyarlılık testinde bir hataya bağlı olarak da gözlenebilece-ğinden doğrulanmaları şarttır. Tekrarlayan testlerde de aynı sonuçlara ulaşılıyorsa, doğrulama için suş bir referans laboratuvarına veya direnç mekanizmalarının saptanmasında uzmanlaşmış bir dış laboratuvara gönderilmelidir.
Ek 1-Tablo 1. Gram negatif bakterilerde beklenmeyen direnç fenotipleri
Kural no Bakteriler Beklenmeyen Fenotipler
1.1 Tüm Enterobacterales (Proteae ve Serratia marcescens hariç) Kolistine direçli1,2
1.2 Salmonella Typhi Florokinolonlara ve/veya karbapenemlere dirençli
1.3 Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter spp. Kolistine direçli1
1.4 Haemophilus influenzae 3. kuşak sefalosporinlerden birine, karbapenemlere, florokinolonlara dirençli
1.5 Moraxella catarrhalis 3. kuşak sefalosporinlerden birine ve/veya florokinolonlara dirençli
1.6 Neisseria meningitidis 3. kuşak sefalosporinlerden birine ve/veya florokinolonlara dirençli
1.7 Neisseria gonorrhoeae Spektinomisine ve/veya azitromisine dirençli
1 Kolistin direncinin sık olduğu ülkeler hariç. 2 Bazı Salmonella serotiplerinin kolistin MİK değerleri sınır değerin biraz üzerindedir (S ≤2 mg/l; R >2 mg/l).
16. EKLER
51
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Ek 1
-Tab
lo 2
. Gra
m p
oziti
f bak
teril
erde
bek
lenm
eyen
dire
nç fe
notip
leri
1 Li
nezo
lid, t
edizo
lid v
eya
kinu
prist
in-d
alfo
prist
ine
dire
nçli
koag
ülaz
-neg
atif
staf
iloko
k su
şların
ın sı
k ol
duğu
ülk
eler
har
iç.
Kura
l No
Bakt
erile
r Al
ışılm
adık
Fen
otip
ler
2.1
Stap
hylo
cocc
us a
ureu
s Va
nkom
isin,
teik
opla
nin,
tela
vans
in, d
alba
vans
in, o
ritav
ansin
, dap
tom
isin,
lin
ezol
id, t
edizo
lid, k
inup
ristin
-dal
fopr
istin
ve/
veya
tige
siklin
e di
renç
li
2.2
Koag
ülaz
-neg
atif
staf
iloko
klar
Va
nkom
isin,
tela
vans
in, d
alba
vans
in, o
ritav
ansin
, dap
tom
isin,
lin
ezol
id1 , t
ediz
olid
1 , kin
upris
tin-d
alfo
prist
in1 v
e/ve
ya ti
gesik
line
dire
nçli
2.3
Cory
neba
cter
ium
spp.
Va
nkom
isin,
teik
opla
nin,
tela
vans
in, d
alba
vans
in, o
ritav
ansin
, dap
tom
isin,
lin
ezol
id, t
edizo
lid, k
inup
ristin
-dal
fopr
istin
ve/
veya
tige
siklin
e di
renç
li
2.4
Stre
ptoc
occu
s pne
umon
iae
Karb
apen
emle
r, va
nkom
isin,
teik
opla
nin,
tela
vans
in, d
alba
vans
in,
orita
vans
in, d
apto
misi
n, li
nezo
lid, t
edizo
lid,
kinu
prist
in-d
alfo
prist
in v
e/ve
ya ti
gesik
line
dire
nçli
2.5
A, B
, C v
e G
gru
bu β
-hem
oliti
k st
rept
okok
lar
Peni
silin
, sef
alos
porin
ler,
vank
omisi
n,
teik
opla
nin,
tela
vans
in, d
alba
vans
in,
orita
vans
in, d
apto
misi
n lin
ezol
id,
tedi
zolid
, kin
upris
tin-d
alfo
prist
in v
e/ve
ya ti
gesik
line
dire
nçli
2.6
Ente
roco
ccus
spp.
Da
ptom
isin,
line
zolid
ve/
veya
tige
siklin
e di
renç
li. T
eiko
plan
ine
dire
nçli
ama
vank
omisi
ne d
ireçl
i değ
il
2.7
Ente
roco
ccus
faec
alis
Ampi
silin
e di
renç
li
2.8
Ente
roco
ccus
faec
alis,
Ent
eroc
occu
s ga
llina
rum
, Ent
eroc
occu
s cas
selif
lavu
s ve
Ent
eroc
occu
s avi
um
Kinu
prist
in-d
alfo
prist
ine
duya
rlı, b
u du
rum
da y
anlış
tanı
mla
ma
olas
ılığı
dü
şünü
lmel
idir.
Eğe
r am
pisil
ine
de d
irenç
liyse
suş
ner
edey
se k
esin
likle
E.
faec
ium
'dur
52
KLİMUD
Ek 1
-Tab
lo 3
. Ana
erop
bak
teril
erde
bek
lenm
eyen
dire
nç fe
notip
leri
Kur
al N
o B
akte
rile
r B
ekle
nmey
en Fen
otipler
3.1
Bact
eroi
des
spp.
M
etro
nida
zole
dir
ençl
i
3.2
Clos
trid
ium
diff
icile
M
etro
nida
zol,
vank
omis
in v
e/ve
ya fi
daks
omis
ine
dire
nçli
53
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİEk
1.2
. CLS
I öne
riler
iEk
1-T
ablo
4. B
ekle
nmey
en d
irenç
feno
tiple
rini d
oğru
lam
a ön
erile
ri (C
LSI)
Org
aniz
ma
veya
O
rgan
izma
Gru
plar
ı
Dire
nç O
luşu
mu,
Öne
mi v
e So
nucu
n O
nayı
İçin
Tak
ip E
dile
cek
İşle
mle
ra
Kate
gori
I Ka
tego
ri II
Kate
gori
III
Bild
irilm
emiş
veya
na
dire
n bi
ldiri
lmiş
Birç
ok m
erke
zde
nadi
r Ya
ygın
ola
bilir
, anc
ak g
enel
likle
ep
idem
iyol
ojik
soru
n ol
uştu
ruyo
rsa
dikk
ate
alın
ır Ey
lem
Adı
mla
rı:
-Tan
ımla
may
ı ve
duya
rlılığ
ı doğ
rula
yın.
a
-Enf
eksiy
on K
ontr
olKo
mite
sine
bild
irin
-Hal
k sa
ğlığ
ıla
bora
tuva
rına
gönd
erin
-İzol
atı s
akla
yın
Not
: Son
ucun
doğr
ulan
mas
ında
n ön
ce ö
n bu
lgul
arı
enfe
ksiy
on k
onto
l ko
mite
sine
bild
irmek
uy
gun
olab
ilir.
-Mer
kezin
izde
nadi
rse
tanı
mla
may
ı ve
duya
rlılığ
ıdo
ğrul
ayın
.a
-Öze
l rap
orla
ma
pros
edür
leri
veya
iler
i uy
gula
mal
ar g
erek
irse
mer
kezin
izdek
i Enf
eksiy
on
Kont
rol K
omite
sine
danı
şın.
-Han
gi iz
olat
ın k
endi
lerin
era
porla
naca
ğını
ve
izola
tların
ne
zam
an h
alk
sağl
ığı l
abor
atuv
arın
agö
nder
ilece
ğini
sapt
amak
için
yer
el h
alk
sağl
ığı
birim
ine
danı
şın.
-Mer
kezin
izde
nadi
rse
tanı
mla
may
ı ve
duya
rlılığ
ıdo
ğrul
ayın
.a
-Öze
l rap
orla
ma
pros
edür
leri
veya
iler
i uyg
ulam
alar
gere
kirs
e m
erke
zinizd
eki
Enfe
ksiy
on K
ontr
olKo
mite
sine
danı
şın.
Herh
angi
bir
Ente
roba
cter
ales
Ka
rbap
enem
– I
veya
Rb
X Am
ikas
in, g
enta
misi
n ve
tobr
amisi
n –
R X
Esch
eric
hia
coli
Kleb
siella
spp.
Pr
oteu
s mira
bilis
Ge
nişle
miş
spek
trum
lu se
falo
spor
inc –
I vey
a R
X
Salm
onel
la v
eSh
igel
la sp
p.d
Sefa
losp
orin
III –
I ve
ya R
X
Flor
okin
olon
– I
veya
R
X
Acin
etob
acte
r bau
man
nii
Kolis
tin/p
olim
iksin
– R
X
Karb
apen
em –
I ve
ya R
X
Pseu
dom
onas
aer
ugin
osa
Kolis
tin/p
olim
iksin
– I
veya
R
X Am
ikas
in, g
enta
misi
n ve
tobr
amisi
n –
R Ka
rbap
enem
– I
veya
R
X
Sapt
anm
ış Di
re nç
Fen
otip
leri
aa
54
KLİMUDEk
1-T
ablo
4. B
ekle
nmey
en d
irenç
feno
tiple
rini d
oğru
lam
a ön
erile
ri (C
LSI),
dev
amı
Org
anizm
a ve
ya O
rgan
izma
Gru
plar
ı Sa
ptan
mış
Dire
nç F
enot
iple
ria
Dire
nç O
luşu
mu,
Öne
mi v
e So
nucu
n O
nayı
İçin
Tak
ip E
dile
cek
İşle
mle
ra
Kate
gori
I Ka
tego
ri II
Kate
gori
III
Bild
irilm
emiş
veya
nad
iren
bild
irilm
iş Bi
rçok
mer
kezd
e na
dir
Yayg
ın o
labi
lir, a
ncak
gen
ellik
le
epid
emiy
oloj
ik so
run
oluş
turu
yors
a di
kkat
e al
ınır
Sten
otro
phom
onas
m
alto
phili
a Tr
imet
oprim
-sul
fam
etok
sazo
l – I
veya
R
X
Haem
ophi
lus
influ
enzae
Karb
apen
em –
NS
Seft
arol
in –
NS
Geni
şlem
iş sp
ektr
umlu
sefa
losp
orin
c –
NS
Flor
okin
olon
– N
S
X
Amok
sisill
in-k
lavu
lana
t – R
Am
pisil
lin –
R v
e β-
lakt
amaz
neg
atif
X
Nei
sser
ia g
onor
rhoe
ae
Geni
şlem
iş sp
ektr
umlu
sefa
losp
orin
c –
NS
X Fl
orok
inol
on –
I ve
ya R
x
Nei
sser
ia m
enin
gitid
is
Ampi
silin
vey
a pe
nisil
in –
R
Geni
şlem
iş sp
ektr
umlu
sefa
losp
orin
c –
NS
Mer
open
em –
NS
X
Ampi
silin
vey
a pe
nisil
in –
I Az
itrom
isin
– N
S Kl
oram
feni
kol –
I ve
ya R
Fl
orok
inol
on –
I ve
ya R
M
inos
iklin
– N
S Ri
fam
pin
– I v
eya
R
X
Ente
roco
ccus
spp.
Dapt
omisi
n –
NS
Line
zolid
– R
X
Vank
omisi
n –
R Yü
ksek
düz
ey a
min
oglik
ozid
– R
X
Stap
hylo
cocc
us a
ureu
s
Vank
omisi
n M
İK ≥
8 μ
g/m
le Xe
Seft
arol
in –
R
Dapt
omisi
n –
NS
Line
zolid
– R
Ki
nupr
istin
-dal
fopr
istin
– I
veya
R
Vank
omisi
n M
İK =
4 μ
g/m
l
X
Oks
asili
n –
R x
Koag
ülaz
-neg
atif
Stap
hylo
cocc
us
Dapt
omisi
n –
NS
Line
zolid
– R
Ki
nupr
istin
-dal
fopr
istin
– I
veya
R
Vank
omisi
n –
I vey
a Rf
X
55
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Org
anizm
a ve
ya O
rgan
izma
Grup
ları
Sapt
anm
ış Di
renç
Fen
otip
leria
Dire
nç O
luşu
mu
ve Ö
nem
i ve
Sonu
cun
Ona
yı İç
in T
akip
Edi
lece
k İş
lem
lera
Kate
gori
I Ka
tego
ri II
Kate
gori
III
Bild
irilm
emiş
veya
na
dire
n bi
ldiri
lmiş
Birç
ok m
erke
zde
nadi
r Ya
ygın
ola
bilir
, anc
ak g
enel
likle
ep
idem
iyol
ojik
soru
n di
kkat
e al
ınır
Stre
ptoc
occu
s pn
eum
onia
e
Sefta
rolin
– R
Li
nezo
lid –
NS
Vank
omisi
n –
NS
X
Flor
okin
olon
– I
veya
R
Imip
enem
vey
a m
erop
enem
– I
veya
R
Kinu
prist
in-d
alfo
prist
in –
I ve
ya R
Ri
fam
pin
– I v
eya
R
X
Men
enjit
dışı
sın
ır de
ğer k
ulla
nım
ı: Am
oksis
ilin
veya
pen
isilin
– R
Ge
nişle
miş
spek
trum
lu se
falo
spor
in –
RX
Stre
ptoc
occu
s, β-
hem
oliti
k gr
upg
Ampi
silin
vey
a pe
nisil
in –
NS
Sefta
rolin
–
NS
Dapt
omisi
n –
NS
Erta
pene
m v
eya
mer
open
em –
NS
Geni
şlem
iş sp
ektr
umlu
sefa
losp
orin
– N
SLi
nezo
lid –
NS
Vank
omisi
n –
NS
X
Kinu
prist
in-d
alfo
prist
in –
I ve
ya R
X
Stre
ptoc
occu
s, vi
ridan
s gru
p
Dapt
omisi
n –
NS
Erta
pene
m v
eya
mer
open
em –
NS
Line
zolid
– N
S Ki
nupr
istin
-dal
fopr
istin
– I
veya
R
Vank
omisi
n –
NS
X
Ek 1
-Tab
lo 4
. Bek
lenm
eyen
dire
nç fe
notip
lerin
i doğ
rula
ma
öner
ileri
(CLS
I), d
evam
ı
Kısa
ltmal
ar: K
oNS,
koa
güla
z nag
atif
staf
ioko
k; F
DA F
ood
and
Drug
Adm
inist
ratio
n; I,
ort
a du
yarlı
; ID,
tanı
mla
ma;
MİK
, min
imal
inhi
bitö
r kon
sant
rasy
on; N
S, d
uyar
lı ol
may
an; R
, dire
nçli.
56
KLİMUDDu
yarlı
olm
ayan
(N
S): D
irenç
li kö
kenl
erin
olm
amas
ı vey
a na
dir
olm
ası n
eden
iyle
sad
ece
duya
rlı b
ir yo
rum
lam
a kr
iteri
belir
lenm
iş izo
latla
r iç
in k
ulla
nıla
n bi
r sın
ıflam
a.
Duya
rlılık
sını
r değ
erle
ri iç
in b
elirt
ilen
MİK
değ
erin
den
yüks
ek v
eya
zon
çapı
ndan
düş
ük d
eğer
in a
ltınd
a ol
an iz
olat
ların
duy
arlı
olm
adığ
ı bild
irilm
elid
ir.
NO
T 1:
Duy
arlı
olm
ayan
ola
rak
yoru
mla
nan
bir i
zola
tın, m
utla
ka d
irenç
mek
anizm
asın
a sa
hip
oldu
ğu a
nlam
ına
gelm
ez. D
irenç
mek
anizm
alar
ına
sahi
p ol
may
an d
uyar
lı sın
ır de
ğeri
üzer
inde
MİK
'i ol
an iz
olat
larla
, duy
arlığ
a yö
nelik
sını
r değ
eri a
yarla
ndık
tan
sonr
aki s
okak
tip
dağı
lımı i
çind
e ka
rşıla
şılab
ilmes
i ola
sıdır.
NO
T 2:
"Du
yarlı
olm
ayan
" kat
egor
ide
sonu
ç ve
ren
köke
nler
için
, org
anizm
anın
tanı
mla
nmas
ı ve
antim
ikro
biya
l duy
arlıl
ık te
st so
nuçl
arın
ın d
oğru
lanm
ası g
erek
ir (d
ipno
t "a"
ya
bak
ınız)
.
a. A
ntim
ikro
biya
l duy
arlıl
ık te
st so
nuçl
arın
ın v
e or
gani
zman
ın ta
nım
lanm
asın
ın d
oğru
ve
tekr
arla
nabi
lir o
lmas
ını s
ağla
yın.
Aşa
ğıda
ki a
dım
ları
taki
p ed
in:
1. Y
azım
hat
alar
ı, ko
ntam
inas
yon
veya
arız
alı p
anel
, pla
k ve
ya k
art o
lup
olm
adığ
ını k
ontr
ol e
din.
2. İz
olat
ile
önc
eden
kar
şılaş
ılmış
veya
doğ
rula
nmış
oldu
ğunu
bel
irlem
ek iç
in h
asta
nın
önce
ki ra
porla
rını k
ontr
ol e
din.
3. Ü
rem
eden
em
in o
lmak
için
org
anizm
anın
tanı
mla
mas
ını v
e an
timik
robi
yal d
uyar
lılık
test
lerin
i ilk
yön
tem
le te
krar
layı
n (K
ateg
ori I
ve
II iç
in, 3
. bas
amak
atla
nara
k 4.
ve
5.
basa
mağ
a ge
çile
bilir
. Kat
egor
i III
için
, ku
rum
unuz
da d
irenç
yay
gın
ise te
krar
lam
a ve
/vey
a do
ğrul
ama
test
i ger
ekm
eyeb
ilir)
.4.
Kur
um iç
inde
vey
a re
fera
ns la
bora
tuva
rında
yap
ılan
ikin
ci b
ir yö
ntem
le o
rgan
izman
ın ta
nım
lam
asın
ı doğ
rula
yın.
5.İk
inci
bir
yönt
emle
org
anizm
anın
ant
imik
robi
yal d
uyar
lılık
son
uçla
rını d
oğru
layı
n (ö
rn; k
urum
için
de v
eya
refe
rans
labo
ratu
varın
da).
İkin
ci y
önte
m C
LSI r
efer
ans
yönt
emi
(örn
; sıv
ı mik
rodi
lüsy
on, a
gar d
ilüsy
on v
eya
disk
difü
zyon
) vey
a FD
A-on
aylı
ticar
i tes
t ola
bilir
.
b. P
rote
us sp
p., P
rovi
denc
ia sp
p., v
e M
orga
nelle
mor
gani
i içi
n im
ipen
em M
İK’i
, mer
open
em v
eya
dorip
enem
MİK
'lerin
den
daha
yük
sek
olab
ilir (
örn;
Haz
iran
2010
'da
ilk k
ez
yayı
nlan
an y
eni o
rta
ve d
irenç
li ka
tego
ri M
İK’le
ri [M
100-
S20-
U1]
Bu
izola
tlar,
karb
apen
emaz
üre
timi d
ışınd
aki m
ekan
izmal
arla
yük
sek
MİK
değ
erle
rine
sahi
p ol
abili
rler)
.c.
Gen
işlem
iş sp
ektr
umlu
sefa
losp
orin
= se
falo
spor
in II
I vey
a IV
(Ek
I ve
Sözlü
k I’e
bak
ınız)
.d.
Rap
oru
halk
sağl
ığı b
irim
ine
gönd
erirk
en, S
alm
onel
la sp
p. iç
in o
rta
duya
rlı v
e di
renç
li üç
üncü
kuş
ak se
falo
spor
inle
r (se
falo
spor
in II
I) ve
\vey
a or
ta v
e di
renç
li flo
roki
nolo
nlar
ve
dire
nçli
nalid
iksik
asit
ant
imik
robi
yal d
uyar
lılık
sonu
çlar
ını d
a ek
leyi
n.e.
Nad
iren
karş
ılaşıl
an: Ö
nem
li en
feks
iyon
kon
trol
ü ve
hal
k sa
ğlığ
ı ger
eklil
iği n
eden
iyle
, enf
eksiy
on k
ontr
olü
ve k
amu
sağl
ığı m
akam
ların
a bi
ldiri
mde
bul
unm
ak iç
in K
ateg
ori
I öne
riler
ini t
akip
edi
n.f.
Vank
omisi
n M
İK’le
ri or
ta a
ralık
ta te
spit
edile
n ba
zı Ko
NS
türle
r var
dır.
Aksin
e va
nkom
isin
dire
nçli
KoN
S na
dird
ir.g.
Gru
p C
ve G
’nin
küç
ük k
olon
i var
yant
ları
olm
adığ
ını,
büyü
k ko
loni
ler o
lduğ
unu
doğr
ulay
ın. G
rup
C ve
G k
üçük
kol
oni v
arya
ntla
rı vi
ridan
s gru
p iç
inde
dir.
Ek 1
Kay
nakl
ar:
1-Ay
dem
ir Ş,
Çöp
lü N
, Gül
ay Z
, Gür
D, H
asde
mir
U, K
arah
an Z
C, K
arat
una
O, K
ayac
an Z
Ç, S
öyle
tir G
. Ant
ibiy
otik
Duy
arlıl
ık T
estle
ri, E
UCA
ST: U
ygul
ama,
Yor
um v
e U
zman
Ku
ralla
r. Tü
rk M
ikro
biyo
loji
Cem
iyet
i Der
gisi
2016
;46(
Ek S
ayı):
38-5
6.2-
The
Euro
pean
Com
mitt
ee o
n An
timic
robi
al S
usce
ptib
ility
Test
ing.
EU
CAST
Intr
insic
Res
istan
ce a
nd E
xcep
tiona
l Phe
noty
pes,
Exp
ert R
ules
Ver
sion
3.1,
201
6. h
ttp:
//w
ww
.eu
cast
.org
.3-
CLSI
. Per
form
ance
Sta
ndar
ds fo
r Ant
imic
robi
al S
usce
ptib
ility
Tes
ting;
Tw
entie
th In
form
atio
nal S
uppl
emen
t (Ju
ne 2
010
Upd
ate)
. CLS
I doc
umen
t M10
0-S2
0-U
. Way
ne, P
A:
Clin
ical
and
Lab
orat
ory
Stan
dard
s Ins
titut
e; 2
010.
57
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Ek 2. “Her Hasta İçin İlk İzolat” Analizi Önerisinin Ardındaki GerekçeDuyarlılık ve direnç oranlarını hesaplamak için tek bir "doğru" yöntem bulunmamaktadır. Çeşitli he-saplama yaklaşımları ve yöntemleri mevcuttur ve her biri belirli veri uygulamaları için çok veya az uygun olabilir. Örn; Tablo 20'de belirtilen yüzde duyarlı (%S) değerlerinin her biri, tabloda sunulan veritabanı göz önüne alındığında, eşit derecede doğrudur ve veriler hakkında biraz farklı ancak ta-mamlayıcı görüşler sunmaktadır.
Tablo 20. Veri tabanlarına göre %S değerleriHesaplama Yöntemi N %S
İzolat temelli değerlendirmeler Tüm izolatlar 1892 izolat 54
Hasta temelli değerlendirmeler En duyarlı İlk izolat Ağırlıklı ortalama En dirençli
1019 hasta 1019 hasta 1019 hasta 1019 hasta
69 67 66 64
Epizot temelli değerlendirmeler İlk izolat, 30 günlük süre İlk izolat, 7 günlük süre
1060 epizot 1262 epizot
66 61
Fenotip temelli değerlendirmeler İlk izolat, oksasilinde majör veya minör farklılıklar İlk izolat, herhangi bir antibiyotikte majör farklılıklar
1070 “suş”
1311 “suş”
66
61
Kısaltma: %S, yüzde duyarlı.
Kullanılan tanımlar aşağıda açıklanmıştır:
“Tüm izolatlar” – hesaplamalar, belirli bir türün tüm izolatlarını, aynı hastaya ait birden fazla izolat dahil olmak üzere, eşit şekilde içerir.
Her hasta için “İlk izolat” – hesaplamalar, duyarlılık profili, vücut bölgesi veya örnek türünden ba-ğımsız olarak, araştırılan zaman aralığı boyunca her bir hastadan elde edilen belirli bir türün yalnızca ilk izolatına ait sonuçları içerir.
Her hasta için “En dirençli” izolatın değerlendirilmesi – hesaplamalar tek bir hastadan elde edilen belirli bir türe ait tüm izolatlar arasında test edilen her bir antibiyotik için gözlenen en dirençli sonuç-ları içerir. Bu hesaplama yöntemi, hasta temelli %S belirleme açısından “en kötü durum” senaryosu-nu ortaya koyar. Bu algoritmanın kullanışlı bir uygulaması, "hastaların yüzde kaçında en az bir MRSA izolatı saptandı?" sorusu örneğindeki gibi, en az bir izolatında belirli bir direnç bulgusu gözlenen hastaların yüzdesinin belirlenmesidir.
Her hasta için “En duyarlı” izolatın değerlendirilmesi – hesaplamalar tek bir hastadan elde edilen belirli bir türe ait tüm izolatlar arasında test edilen her bir antibiyotik için gözlenen en duyarlı sonuç-ları içerir. Bu hesaplama yöntemi, hasta temelli %S belirleme açısından “en iyi durum” senaryosunu ortaya koyar.
“Ağırlıklı ortalama” – hesaplamalar her hastaya ait tüm izolatları içerir. Her bir antibiyotik için orta-lama %S her hasta için ayrı ayrı hesaplanır. Ardından kümülatif %S istatistiği, bireysel hasta ortalama %S değerlerinin toplam ortalaması olarak hesaplanır.
“Her epizot için ilk izolat (7 günlük süre)” / “Her epizot için ilk izolat (30 günlük süre)” –hesapla-malar, her bir enfeksiyon epizodu sırasında elde edilen, belirli bir türe ait ilk izolatı içerir. Bir epizot,
58
KLİMUD
ardışık izolatlar arasındaki sürenin 7 veya 30 güne eşit veya daha kısa olduğu bir zaman aralığında, hastadan elde edilen tüm izolatları tanımlar.
“İlk izolat, sadece oksasilinde majör veya minör farklılıklar” – hesaplamalar, her bir direnç fenoti-pinden elde edilen belirli bir türe ait ilk izolatı içerir. Bir direnç fenotipi, bir hastadan elde edilen, aynı oksasiline direnç özelliğine sahip tüm izolatlar olarak tanımlanır. Orta bir sonuç, duyarlı ve dirençli sonuçlardan farklı olarak değerlendirilir.
“İlk izolat, herhangi bir antibiyotikte majör farklılıklar” – hesaplamalar, her bir direnç fenotipinden elde edilen belirli bir türe ait ilk izolatı içerir. Bir direnç fenotipi, bir hastadan elde edilen, tüm anti-biyotikler için aynı duyarlılık sonucuna sahip tüm izolatlar olarak tanımlanır. Orta bir sonuç, duyarlı veya dirençli bir sonuçla uyumlu olarak değerlendirilir. Veri tabanında aynı hastadan elde edilen bir-den fazla izolat özelliğine uyan veri yaygın ise, "tüm izolatlar" yaklaşımıyla diğer yöntemlere kıyasla çok daha düşük duyarlılık oranları elde edilebilir (dolayısıyla hasta popülasyonunda direnç oranını gerçeğin üzerinde gösterebilir) ve bu nedenle kullanımından kaçınılmalıdır. Birçok durumda, hasta, epizot ve fenotip temelli yaklaşımlar benzer duyarlılık sonuçları verir, dolayısıyla bu yaklaşımlardan herhangi biri kabul edilebilir ancak epizot ve fenotip temelli yaklaşımlar, direnç eğilimlerini karakteri-ze etme ve eğilimleri karşılaştırma konularında ve sonuçların klinik karar verme süreçlerine uygulan-ması açısından uygun bulunmayan, belirgin kısıtlamalara sahiptir. Dirençli izolatların hesaplamalara birden çok kere katılması, herhangi bir kurumdaki direnç oranlarının artmasına neden olacak, bu da ampirik antibiyotik kullanımı üzerine etki gösterecektir.
Epidemiyolojik bias: İzolat temelli yöntemle ilgili asıl sorun, direnç oranlarının ağırlıklı olarak çok sayıda kültüre sahip hastaların (sıklıkla hastanede kalış süresi uzun, tedavi başarısızlığı olan veya kar-maşık klinik öyküye sahip hastalar) bulgularından etkilenmesidir. Epizot ve fenotip temelli yaklaşım-lar aynı eksiklikten muzdariptir ve bu nedenle yerel örnek alma uygulamalarından ve hastanede ya-tan hastaların demografik verilerinden büyük ölçüde etkilenmektedir. Fenotip temelli yaklaşımların kullanışlılığı, yerel duyarlılık testi uygulamaları ile çok sıkı ilişki göstermektedir. Çok sayıda antibiyo-tiğin test edildiği bir laboratuvarda, test edilen geniş antibiyotik seti sayesinde, daha az antibiyotiğin test edildiği bir laboratuvara kıyasla daha fazla sayıda belirgin “suş" saptanabilir. Birden fazla suşu olan hastaların, tek suşu olan hastalara kıyasla daha yüksek direnç oranına sahip olma eğilimleri se-bebiyle, izolatları daha geniş antibiyotik panelleri ile test eden laboratuvarlarda daha yüksek direnç oranları lehine beklenmedik bir eğilim gözlenebilir.
Teknik zorluklar: Klinik laboratuvarlara genel bir öneri olarak fenotip ve epizot temelli yaklaşımların kullanımını sınırlayan bir diğer faktör, istenen hesaplamaları gerçekleştirmede karşılaşılan güçlükler-dir: Aynı epizot zaman aralığı tüm türler için mi kullanılmalıdır? Test edilen tüm antibiyotikler, bir di-renç fenotipi veya farklı türler için belirli alt grupları tanımlamak için mi kullanılmalıdır? Orta-duyarlı sonucu olan suşlar, dirençli veya duyarlı sonuçlara sahip suşlardan ayrı olarak mı düşünülmelidir? Farklı antibiyotik panelleri ile test edilen izolatlar nasıl karşılaştırılmalıdır (örn; bir idrar izolatı ile bir kan izolatının karşılaştırılması veya duyarlılık testinde belirlenen teknik sorunlar nedeniyle iki ayrı antibiyotik için duyarlılık sonucunun eksik olduğu bir izolatın karşılaştırılması)? Veri yöneticileri ve yazılım programcıları bu sorunları farklı şekilde ele alabileceğinden, kurumlar arasındaki direnç he-saplamaları doğrudan karşılaştırılabilir olmayabilir.
Bu hususlar göz önüne alındığında, bu doküman aşağıdaki önerilerde bulunmaktadır:• Rutin kümülatif antibiyogram açısından "her hasta için ilk izolat" yaklaşımı, (tedaviye hedef gös-terecek mikrobiyolojik verilerin henüz mevcut olmadığı hastalar için) başlangıçtaki ampirik tedavi ile ilgili klinik kararların yönlendirilmesinde, epidemiyolojik açıdan anlamlı bir yaklaşımdır. İzolat temelli olmayan diğer yaklaşımlara kıyasla, hesaplama basitliği ek yarar sunmaktadır.
59
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
• Birçok durumda mikrobiyolog, veri setinin bir alt kümesindeki (örn; kan izolatları veya YBÜ izo-latları) direnç oranlarını hesaplamak isteyebilir. Bu durumda, yukarıdaki algoritmalar, ilgilenilen alt kümeye (örn; "ilk kan izolatı" veya "ilk YBÜ izolatı") uygulanmalıdır.
• Eğer mikrobiyolog "ilk izolat" yaklaşımı nedeniyle değerlendirme dışı kalabilecek nadir bir fenotipin ilk gözlendiği durumu kaçırmaktan endişe ediyorsa, ilgi duyulan organizmalar için "tüm izolatlar" veya "ağırlıklı ortalama" yaklaşımını kullanan ek bir analiz kullanılabilir. "Ağırlıklı ortalama" yakla-şımı direnç eğilimlerinin takibinde, özellikle "ilk izolat" yaklaşımıyla gözden kaçabilen nadir direnç fenotiplerinin belirlenmesinde yararlı olabilir. Neyse ki, bu iki yaklaşımla elde edilen direnç oranları birbirine genellikle çok yakındır.
Ek 3. Tamamlayıcı Analiz Örnekleri – Kümülatif Antibiyogram Verisinin Çeşitli Parametrelere Göre Tabakalandırılması
Örnek 3.1. Staphylococcus aureus’ların hastanın bulunduğu yere göre duyarlılıkları
Organizma Hastanın
bulunduğu yer
İzolat sayısı
%S
CLI DAP ERY OXA PEN LNZ SXT VAN
S.aureus P 781 86 99 54 75 4 99 96 100 Y 461 66 99 42 53 5 99 95 100
YBÜ 231 70 99 44 54 5 99 96 100
Organizma Hastanın
bulunduğu yer
İzolat sayısı %S
AMP CFZ CTX CIP NIT GEN SXT
Escherichia coli
P 1205 56 91 98 84 98 90 72 Y 436 39 83 93 62 97 78 60
Klebsiella pneumoniae
P 517 R 95 97 95 50 97 86 Y 138 R 77 85 91 52 88 70
Proteus mirabilis
P 271 83 95 100 88 R 96 82 Y 32 74 94 94 81 R 88 75
Pseudomonas aeruginosa
P 131 R R R 67 R 84 R Y 169 R R R 56 R 75 R
Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; CLI, klindamisin; DAP, daptomisin; ERY, eritromisin; LNZ, linezolid; OXA, oksasilin; P, po-liklinik; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol; V, vankomisin; Y, yatan (YBÜ-dışı); YBÜ, yoğun bakım ünitesi.
Örnek 3.2. Seçilmiş üropatojen idrar izolatlarının ayaktan ve yatan hastalarda duyarlılıkları
Organizma Hastanın
bulunduğu yer
İzolat sayısı
%S
CLI DAP ERY OXA PEN LNZ SXT VAN
S.aureus P 781 86 99 54 75 4 99 96 100 Y 461 66 99 42 53 5 99 95 100
YBÜ 231 70 99 44 54 5 99 96 100
Organizma Hastanın
bulunduğu yer
İzolat sayısı %S
AMP CFZ CTX CIP NIT GEN SXT
Escherichia coli
P 1205 56 91 98 84 98 90 72 Y 436 39 83 93 62 97 78 60
Klebsiella pneumoniae
P 517 R 95 97 95 50 97 86 Y 138 R 77 85 91 52 88 70
Proteus mirabilis
P 271 83 95 100 88 R 96 82 Y 32 74 94 94 81 R 88 75
Pseudomonas aeruginosa
P 131 R R R 67 R 84 R Y 169 R R R 56 R 75 R
Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMP, ampisilin; CFZ, sefazolin; CIP, siprofloksasin; CTX, sefotaksim; GEN, gentamisin; NIT, nitrofurantoin; P, poliklinik; R, dirençli; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol; Y, yatan (YBÜ-dışı).
Örnek 3.3. Seçilmiş patojen kan dolaşımı izolatlarının tüm hastalarda duyarlılıkları
Organizma İzolat sayısı
%S AMP CLI DAP ERY LNZ OXA PEN QDA SXT VAN GEN Syn STR Syn
S.aureus 107 5 71 99 60 99 57 5 99 97 100 - - Enterococcus
faecalis* 54 100 - 99 16 100 - 100 0 - 96 54 62
Enterococcus faecium† 128 8 - 98 4 97 - 8 96 - 23 61 60
Organizma İzolat sayısı
%S
AMK AMP CFZ CAZ CTX CIP GEN IPM PTZ SXT TOB
E.coli 120 100 54 77 95 95 71 84 100 90 70 90
K.pneumoniae 73 100 R 81 92 86 84 87 99 82 75 94
P.aeruginosa 41 94 R - 79 R 71 84 79 87 R 88
*%19 GEN Syn ve STR Syn’e yüksek düzey direnç, †%25 GEN Syn ve STR Syn’e yüksek düzey direnç.Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMP, ampisilin; CLI, klindamisin; DAP, daptomisin; ERY, eritromisin; GEN Syn, gentamisin sinerji; LNZ, linezolid; OXA, oksasilin; PEN, penisilin; QDA, quinopristin-dalfopristin; STR Syn, streptomisin sinerji; SXT, trimetoprim-sulfametoksazol; VAN, vankomisin.
60
KLİMUD
Örnek 3.4. Seçilmiş patojen kan dolaşımı izolatlarının tüm hastalarda duyarlılıkları
Organizma İzolat sayısı
%S AMP CLI DAP ERY LNZ OXA PEN QDA SXT VAN GEN Syn STR Syn
S.aureus 107 5 71 99 60 99 57 5 99 97 100 - - Enterococcus
faecalis* 54 100 - 99 16 100 - 100 0 - 96 54 62
Enterococcus faecium† 128 8 - 98 4 97 - 8 96 - 23 61 60
Organizma İzolat sayısı
%S
AMK AMP CFZ CAZ CTX CIP GEN IPM PTZ SXT TOB
E.coli 120 100 54 77 95 95 71 84 100 90 70 90
K.pneumoniae 73 100 R 81 92 86 84 87 99 82 75 94
P.aeruginosa 41 94 R - 79 R 71 84 79 87 R 88
Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CAZ, seftazidim; CFZ, sefazolin; CIP, siprofloksasin; CTX, sefotaksim; GEN, gentamisin; IMP, imipenem; PTZ, piperasilin-tazobaktam; R, dirençli; SXT, trimetoprim-sulfametoksa-zol; TOB, tobramisin.
Örnek 3.5. Tüm bölgelerden seçilmiş patojen izolatların yanık hastalarında duyarlılıkları
Organizma İzolat sayısı
%S AMK AMP CFZ CAZ CTX CIP GEN IPM PTZ SXT TOB
E.coli 46 100 62 88 94 94 88 100 100 88 74 100 Enterobacter cloacae 31 100 R R 82 82 91 91 100 82 72 100
P.aeruginosa 70 70 R R 70 R 70 70 65 60 R 70
Kısaltmalar: %S, duyarlı yüzdesi; AMK, amikasin; AMP, ampisilin; CAZ, seftazidim; CFZ, sefazolin; CIP, siprofloksasin; CTX, sefotaksim; GEN, gentamisin; IMP, imipenem; PTZ, piperasilin-tazobaktam; R, dirençli; SXT, trimetoprim-sulfametoksa-zol; TOB, tobramisin.R
61
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİEk
4.1
. Küm
ülati
f Anti
mik
robi
yal D
uyar
lılık
Rap
oru
Örn
eği –
Anti
mik
robi
yal A
janl
ar A
lfabe
tik L
iste
lenm
iştir
(Var
sayı
msa
l Ver
iler)
XXXX
XX T
ıp M
erke
zi1
Oca
k –
31 A
ralık
201
2 Kü
mül
atif A
ntim
ikro
biya
l Duy
arlıl
ık R
apor
u*Yü
zde
duya
rlı (%
S)
*Her
bir
orga
nizm
a iç
in y
üzde
duy
arlıl
ık/ o
rgan
izman
ın b
ir ha
stad
a ka
rşıla
şılan
ilk
izola
tı da
hil e
dile
rek
antim
ikro
biya
l kom
bina
syon
olu
ştur
ulm
uştu
r.**
Nitr
ofur
anto
in v
erisi
sade
ce id
rar i
zola
tların
ın te
st e
dilm
esiy
le e
lde
edilm
iştir,
***
ilaç
test
edi
lmez
vey
a ila
ç en
dike
değ
ildir.
Kısa
ltmal
ar: R
, doğ
al d
irenç
.
Gram
-Neg
atif
Org
anizm
alar
Su
ş sa
yısı
Amikasin
Ampisilin
Sefazolin
Sefotaksim
Seftazidim
Siprofloksasin
Nitrofurantoin**
Gentamisin
Meropenem
Piperasilin-tazobaktam
Trimetoprim- sulfametoksazol
Tobramisin
Acin
etob
acte
r bau
man
nii
32
80
R R
34
52
51
***
60
80
46
58
59
Citr
obac
ter f
reun
dii
49
100
R R
72
67
90
78
100
99
67
67
100
Ente
roba
cter
aer
ogen
es
31
100
R R
68
69
92
85
91
99
74
95
91
Ente
roba
cter
cloa
cae
76
99
R R
61
62
92
81
90
99
77
84
90
Esch
erich
ia co
li 14
33
99
36
68
96
94
72
98
91
99
51
65
92
Kleb
siella
pne
umon
iae
543
99
R 72
91
92
84
74
94
95
86
81
94
Mor
gane
lla m
orga
nii
44
100
R R
85
81
99
R 10
0 99
64
75
10
0
Prot
eus m
irabi
lis
88
100
87
80
99
99
89
R 90
10
0 70
73
93
Pseu
dom
onas
aer
ugin
osa
397
97
R R
R 76
75
R
80
80
85
R 83
Salm
onel
la sp
p.
32
- 88
-
97
97
90
- -
100
91
86
-
Serr
atia
mar
cesc
ens
50
100
R R
82
94
95
R 94
99
94
91
89
Shig
ella
spp.
33
-
64
- 10
0 10
0 95
-
- 10
0 84
69
-
Sten
otro
phom
onas
mal
toph
ilia
72
R R
R R
63
6 R
R R
- 98
R
62
KLİMUDEk
4.2
. Küm
ülati
f Anti
mik
robi
yal D
uyar
lılık
Rap
oru
Örn
eği –
Anti
mik
robi
yal A
janl
ar S
ınıfı
na g
öre
List
elen
miş
tir
(Var
sayı
msa
l Ver
iler)
XXXX
XX T
ıp M
erke
zi1
Oca
k –
31 A
ralık
201
2 Kü
mül
atif A
ntim
ikro
biya
l Duy
arlıl
ık R
apor
u*Yü
zde
duya
rlı (%
S)
*Her
bir
orga
nizm
a iç
in y
üzde
duy
arlıl
ık/ o
rgan
izman
ın b
ir ha
stad
a ka
rşıla
şılan
ilk
izola
tı da
hil e
dile
rek
antim
ikro
biya
l kom
bina
syon
olu
ştur
ulm
uştu
r.*N
itrof
uran
toin
ver
isi sa
dece
idra
r izo
latla
rının
test
edi
lmes
iyle
eld
e ed
ilmişti
r **
ilaç
test
edi
lmez
vey
a ila
ç en
dike
değ
ildir.
Kısa
ltmal
ar: F
Q, fl
orok
inol
onla
r; R,
doğ
al d
irenç
.
Gra
m-N
egat
if O
rgan
izm
alar
Su
ş
sayı
sı
β-la
ktam
lar
Amin
oglik
ozid
ler
FQ’la
r Di
ğer
Ampisilin
Sefazolin
Sefotaksim
Seftazidim
Meropenem
Piperasilin-
tazobaktam
Amikasin
Gentamisin
Tobramisin
Siprofloksasin
Nitrofurantoin**
Trimetoprim-
sulfametoksazol
Acin
etob
acte
r bau
man
nii
32
R R
34
52
80
46
80
60
59
51
**
58
Citr
obac
ter f
reun
dii
49
R R
72
67
99
67
100
100
100
90
78
67
Ente
roba
cter
aer
ogen
es
31
R R
68
69
99
74
100
91
91
92
85
95
Ente
roba
cter
clo
acae
76
R
R 61
62
99
77
99
90
90
92
81
84
Esch
eric
hia
coli
1433
36
68
96
94
99
51
99
91
92
72
98
65
Kleb
siella
pne
umon
iae
543
R 72
91
92
95
86
99
94
94
84
74
81
Mor
gane
lla m
orga
nii
44
R R
85
81
99
64
100
100
100
99
R 75
Prot
eus m
irabi
lis
88
87
80
99
99
100
70
100
90
93
89
R 73
Pseu
dom
onas
aer
ugin
osa
397
R R
R 76
80
85
97
80
83
75
R
R
Salm
onel
la sp
p.
32
88
- 97
97
10
0 91
-
- -
90
- 86
Serr
atia
mar
cesc
ens
50
R R
82
94
99
94
100
94
89
95
R 91
Shig
ella
spp.
33
64
-
100
100
100
84
- -
- 95
-
69
Sten
otro
phom
onas
mal
toph
ilia
72
R R
R 63
R
- R
R R
6 R
98
63
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Ek 5. Duyarlılık Yüzdesi İncelemek İçin İstatistiksel Yöntemler
Ek 5.1. Güven AralığıÖrneklem büyüklüğünün direnç oranlarının güvenilirliğine etkisi, güven aralığını (GA) hesaplayarak gösterilebilir. Tablo 5.1, seçilen örneklem büyüklüğüne ve duyarlılık oranlarına göre GA’yı listelemek-tedir. İlk sütun örneklem büyüklüğünü listelemektedir. İkinci ve üçüncü sütunlar, %10 duyarlılık oranı için %95 güven aralığının alt ve üst sınırlarını listelemektedir. Örn; eğer örneklem 30 Streptococcus pneumoniae izolatının eritromisin duyarlılık testinden oluşuyorsa ve izolatların 27’si (%90) duyarlı bulunmuşsa, duyarlılık oranı için %95 GA %74-97’dir. %95 GA’nın %74-97 olması demek, "örneklemin temsilciliğinin makul olduğu varsayıldığında, bu popülasyonda gerçek duyarlılık oranının %74 ila %97 arasında olması %95 olasılıkla kesindir" anlamına gelir.
Tablo 5.1. Seçilen örneklem büyüklüğüne göre %95 GA*
Duyarlı ya da Dirençli Oranı
Örneklem büyüklüğü
%10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90
10 0 43 5 52 10 61 17 69 24 76 31 83 39 90 48 95 57 100
20 2 31 7 42 14 52 22 61 30 70 39 78 48 86 58 93 69 98
30 3 26 9 38 17 48 25 58 33 67 42 75 52 83 62 91 74 97
40 3 24 10 35 18 46 26 55 35 65 45 74 54 82 65 90 76 97
50 4 22 11 33 19 44 28 54 37 63 46 72 56 81 67 89 78 96
60 4 20 12 32 20 43 29 53 38 62 47 71 57 80 68 88 80 96
70 5 20 12 31 20 42 29 52 39 61 48 71 58 80 69 88 80 95
80 5 19 13 30 21 41 30 51 39 61 49 70 59 79 70 87 81 95
90 5 18 13 30 21 40 30 50 40 60 50 70 60 79 70 87 82 95
100 5 18 13 29 22 40 31 50 40 60 50 69 60 78 71 87 82 95
200 7 15 15 26 24 37 33 47 43 57 53 67 63 76 74 85 85 93
400 7 13 16 24 26 35 35 45 45 55 55 65 65 74 76 84 87 93
600 8 13 17 23 26 34 36 44 46 54 56 64 66 74 77 83 87 92
1000 8 12 18 23 27 33 37 43 47 53 57 63 67 73 77 82 88 92
* GA Agresti-Coull aralığı kullanılarak hesaplanmıştır. Kısaltma: GA, Güven aralığı
Tablo 5.1 genel bir rehber olması için sunulmuştur. Laboratuvarlar duyarlılık yüzdesinin (%S) ya da direnç yüzdesinin (%R) GA'sını daha kesin hesaplamak isteyebilirler. Bu hesap “yaklaşık” ya da “tam” yöntemlerle yapılabilir.
En basit yaklaşım, “iki terimli (binominal) dağılıma normal yaklaşım” olup “Wald” yöntemi olarak da bilinir. “Normal yaklaşım” kullanışlı ve basit bir yaklaşım olup literatürde sık kullanılır. Buna kar-şılık eğer izolat sayısı azsa ya da %S ile %R %0’a yakınsa %S anlamsız negatif değerler içerecektir ve
64
KLİMUD
güvenilir olmayacaktır. Sonuç olarak bu yaklaşım önerilmemektedir. Çok daha iyi bir benzer yöntem Agresti-Coull aralığı olup daha önceki yaklaşımın basit bir modifikasyonudur. Bu aralık aynı zamanda “Add 4” aralığı olarak da bilinir, çünkü gözlenen veri setine iki “başarılı” (du-yarlı) ve iki “başarısız” (dirençli) eklendikten sonra binominal oran hesabında kullanılan hesapla-malar ile aynıdır. %95 GA aşağıdaki formül ile hesaplanır, “S” duyarlı izolat sayısı ve “N” toplam test edilen izolat sayısıdır.
ρ=(S+2) / (N+4)%S’i için %95 GA : ρ ± 1,96 √ [ρ(1- ρ) / (N+4)]
Örnek 1: 584 Escherichia coli izolatının 517’si bir ilaca duyarlıdır. %S 517/584=0,885=%88,5. %95 GA aşağıdaki gibi hesaplanır: ρ = (517+2) / (584+4) = 519 / 588 = 0,882653%95 GA = 0,882653 ± 1,96 √ 0,882653 (1-0,882653) / 584+4 = 0,882653 ± 0,026013 = [%85,7-%90,9] ≈ [%86-%91]
Bu yaklaşımla, genel popülasyonda gerçek duyarlılık oranı %95 kesinlikle %85,7 ila %90,9 arasında bir yerde olmalıdır. Eğer izolat sayısı 30’un altındaysa, Agresti-Coull yaklaşımı diğer yaklaşımlar kadar kesin olmayacaktır. Uygulanabilecek alternatif hesaplamalar Wilson aralığını süreklilik düzeltmesi ol-maksızın içeren (Agresti-Coull, Wilson aralığına yaklaşım olacak şekilde tasarlanmıştır, bu nedenle GA çok benzerdir), süreklilik düzeltmesi ile daha konservatif Wilson aralığı ya da daha konservatif Clop-per-Pearson yöntemini içermektedir. Konservatif GA, verilerden hesaplanan %95 GA’nın gerçek %95 GA’nı içerme olasılığını arttırmak için konservatif olmayanlardan biraz daha geniştir. Böylece, mevcut bir veri seti ile konservatif %95 GA gerçekte %97 ya da %98 GA olabilir. Adı geçen yöntemlerle hesap-lama yöntemleri kaynaklarda bulunabilir (1-10).
Ek 5.2. İki Oran Arasındaki Farkın İstatistiksel Önemiİki oran arasındaki farkın istatistiksel olarak önemli olup olmadığının saptanmasında kullanılabilecek veri Tablo 5.2 ve 5.3'te verilmektedir. Her iki tablonun da ilk sütunları başlangıç duyarlılık oranlarını içerir, en üst satır her bir örneklemin büyüklüğünü içerir, kalanın içeriği ise yeni duyarlılık oranı her iki yılda da yaklaşık aynı sayıda izolat test edildiğinde p değeri 0,05 ile istatistiksel olarak önemli olacak şekildedir. Aynı tablolar %R ile %S yer değiştirildiğinde de hesaplamayı doğrulamak için kullanılabilir. Örn; eğer kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi veri seti 2007 yılından 100 P.mirabilis izolatı için %80 ampisilin duyarlılık oranı içeriyorsa, 2008 yılından benzer sayıda P.mirabilis veri seti içeren bir kümülatif antibiyogramın istatistiksel önemli olabilmesi için ampisilin direncinin %66 ya da daha azı-na inmesi gereklidir (Bkz. Tablo 5.2).
65
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Tablo 5.2. Duyarlılık Yüzdesinde Azalma
Örneklem büyüklüğü
İlk % 10 20 50 100 200 400 600 1000
98 - - 84 90 93 95 95 96
95 - 65 78 85 89 91 92 92
90 30 55 72 78 82 85 86 87
80 20 45 60 66 71 73 75 76
70 10 30 48 55 60 63 64 65
60 0 20 38 45 49 52 54 55
50 0 15 28 35 39 42 44 45
40 NS 5 20 25 30 33 34 35
30 NS 0 12 17 20 23 24 25
20 NS NS 4 9 12 14 15 16
10 NS NS NS 2 4 5 6 7
Kısaltmalar: %S: duyarlılık yüzdesi, NS: duyarlı değil
Tablo 5.3. Duyarlılık Yüzdesinde Artma
Örneklem Büyüklüğü
İlk % 10 20 50 100 200 400 600 1000
98 - - NS NS NS 100 100 100
95 - NS NS NS 99 98 98 97
90 NS NS NS 98 96 95 94 93
80 NS NS 96 91 88 86 85 84
70 NS 100 88 83 80 77 76 75
60 NS 95 80 75 70 67 66 65
50 100 85 72 65 61 58 56 55
40 100 80 62 55 51 48 46 45
30 90 70 52 45 40 37 36 35
20 80 55 40 34 29 27 25 24
10 70 45 28 22 18 15 14 13
Kısaltmalar: %S: duyarlılık yüzdesi, NS: duyarlı olmayan (non-susceptible)
66
KLİMUD
Hesaplamalar, Ki-kare ve Fisher testi kullanılarak yapılmıştır. Bu tablolar aynı büyüklükte iki veri seti-nin karşılaştırılması için geçerlidir. Örn; farklı yılların verisi karşılaştırıldığında, eğer örneklem büyük-lüğü (izolat sayısı) yıldan yıla önemli değişiklik göstermezse bu tablolar işe yarar. Öte yandan eğer 2003 yılında 100 izolat varken 2004 yılında 1000 izolat varsa bu tablolar geçerli olmayacaktır.
Örneklem büyüklüğü eşit olmadığında, daha detaylı istatistiksel analizler uygulanmalıdır. Birçok “yaklaşık” ya da “kesin” test vardır, ama literatürde bu amaçla en sık kullanılan analiz, Ki-kare testi ya da süreklilik düzeltmesi ile ki-kare testidir. Eğer izolat sayısı azsa ya da %S veya %R %0’a yakınsa bu yöntem işe yaramaz. Bu durumda, kesin bir yaklaşım, örneğin Fisher testi ya da Agresti-Caffo yönte-mi binominal oranların karşılaştırılmasında daha uygun olacaktır.
Ek 5.3. Çoklu KarşılaştırmalarÖnceki bölümde iki oran arasındaki istatistiksel önem, örn; E. coli ve siprofloksasin için 2005 ve 2006 yılları arasındaki %S’nin değişimi araştırılmıştır. Öte yandan, eğer iki yıl arasında pek çok organizma ve antibiyotik karşılaştırılıyorsa söz konusu olan her organizma ve antibiyotik için hesaplar tekrar-lanmalıdır. Bu durum istatistikte “çoklu karşılaştırma” olarak bilinen problemi doğurmaktadır. Çoklu istatistik testi yapıldığında, tanımlanan bazı “önemli” farklılıkların, artefaklardan veya oranlardaki/sayılardaki rastgele dalgalanmalardan kaynaklanması, dolayısıyla bakteri popülasyonundaki gerçek değişimlere bağlı olmaması riski yüksektir.
Çoklu karşılaştırma yapıldığında istatistiksel önemi kontrol eden bir dizi istatistiksel yaklaşım vardır, daha kapsamlı bir tartışma kaynaklarda bulunabilir. Buna karşılık, literatürdeki ortak uygulamalarda, çoklu karşılaştırma konusu genellikle ihmal edilir. Ancak, böyle durumlarda “çoklu istatistiksel karşı-laştırma için hiçbir uyarlama yapılmamıştır” ibaresi eklenmesi tavsiye edilebilir.
Ek 5.4. Zamana karşı oranların eğiliminin istatistiksel önemiDirenç eğilimlerinin zamanla değişip değişmediği sağlık çalışanları ve halk sağlığı otoritelerinin ortak kaygısıdır. Eğer sadece iki yıl karşılaştırılacaksa, daha önceki bölümde tanımlanan yaklaşım uygulana-bilir. Ancak daha uzun bir dönemin eğilimlerini sorgulamak için bu yaklaşım yetersizdir. Örn; eğer yıl-dan yıla değişim istatistiksel önemli olmayacak kadar küçükse, beş yıllık dönemde duyarlılıkta önemli kademeli değişimler gözden kaçabilir. Bu durumda eğilim için Ki-kare testi sıklıkla uygulanan kullanışlı bir testtir. Matematiksel olarak, basit lineer regresyon testine benzer.
Ek 5.5. Analiz Dönemleri Arasında Duyarlılık Yüzdesinde İstatistiksel Önemli DeğişimlerDuyarlılık yüzdesinde değişikliklerin olup olmadığını belirlemek için ardışık zaman periyotlarındaki rutin kümülatif antibiyogramları görsel olarak incelemek zordur. Duyarlılık yüzdesinde iki yıl arasın-daki istatistiksel önemli değişim rutin kümülatif antibiyogramda vurgulanabilir (Bkz. örnek 5.1) ya da ayrı bir tablo olarak listelenebilir (Bkz Örnek 5.2). İkincisi için, tablo tüm organizma/antimikrobiyal ajan kombinasyonlarını, ya da sadece istatistiksel önem gösterenleri içerebilir. Duyarlılık yüzdesinde-ki istatistiksel önemli değişimlerin (artış ya da azalış) her zaman klinik olarak önemli olmayabileceği not edilmelidir. Benzer şekilde, dirençli organizmalarda klinik olarak önemli artış olabilir, fakat rutin kümülatif antibiyogramda duyarlılık yüzdesine bakıldığında bariz olmayabilir. Dirençteki ufak deği-şiklikler diğer analiz türleriyle en iyi şekilde kaydedilir, örneğin belirli bir dirençli organizmanın izole edildiği hasta sayısının izlenmesi gibi (Bkz. Bölüm 15). Bu dokümanın 10. Bölümü duyarlılık yüzdesin-deki değişikliklerin istatistiksel öneminin nasıl belirleneceğini açıklamaktadır. “N” küçük olduğunda (ör < 500 izolat) değişikliğin istatistiksel olarak önemli olması için, duyarlılık yüzdesindeki değişiklik önemli olmalıdır (ör , > 5%).
67
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Gra
m-n
egat
if or
gani
zmal
ar
Suş
sayı
sı
Beta
lakt
amla
r %S
Amin
oglik
ozid
ler %
S FK
%
S D
iğer
%S
Ampisilin
Sefazolin
Seftriakson
Seftazidim
Meropenem
Piperasilin-amikasin
Amikasin
Gentamisin
Tobramisin
Siprofloksasin
Nitrofurantoin*
Trimetoprim-sulfametoksazo
Acin
etob
acte
r ba
uman
nii
32
34
42
34
52
80
46
80
60
59
51
**
58
Citr
obac
ter
freu
ndii
49
R R
72
67
99
67
100
100
100
90
78
67
Ente
roba
cter
ae
roge
nes
31
R R
68
69
99
74
100
91
91
92
85
95
Ente
roba
cter
cl
oaca
e 76
R
R 61
62
99
71
99
90
90
92
81
65
Esch
eric
hia
coli
1433
36
68
↓
96
94
99
51
99
91
92
62↓
98
65
Kl
ebsi
ella
pn
eum
oiae
54
3 R
69
91
92
95
86
99
94
94
84
74
81↓
Mor
gane
lla
mor
gani
i 44
R
R 85
81
99
64
10
0 10
0 10
0 99
R
75
Prot
eus m
irabi
lis88
87
80
99
99
10
0 70
10
0 90
93
89
R
73
Pseu
domo
nas a
erug
inosa
397
R R
R 76
80
85
97
80
83
75
R
R Sa
lmon
ella
spp
. 32
88
-
97
- 10
0 91
-
- -
90
- 86
Se
rrat
ia
mar
cesc
ens
50
R R
82
94
99
94
100
94
89
95
R 91
Shig
ella
spp
. 33
64
-
100
100
100
84
- -
- 95
-
69
Sten
otro
phom
onas
m
alto
phili
a 72
R
R R
63
R R
R R
R 6
R 98
Örn
ek 5
.1. R
utin
küm
ülati
f anti
biyo
gram
XXXX
XX H
asta
nesi
1 O
cak
– 31
Ara
lık 2
018
Küm
ülati
f Duy
arlıl
ık R
apor
u
*Her
mik
roor
gani
zma/
antim
ikro
biya
l aja
n ko
mbi
nasy
onu
bir h
asta
nın
o tü
r içi
n ilk
izol
atını
içer
mek
tedi
r.**
Nitr
ofur
anto
in v
erisi
sade
ce id
rar i
zola
tların
a ai
ttir
***İ
laç
test
edi
lmem
iştir y
a da
end
ike
deği
ldir.
↓
bu
işare
tle g
ölge
lenm
esi 2
017’
den
bu y
ana
istati
stiks
el ö
nem
li az
alm
a ol
duğu
nu b
elirt
mek
tedi
r. N
OT:
Duy
arlıl
ık y
üzde
sinde
ki tü
m a
zalm
alar
klin
ik o
lara
k ön
emli
deği
ldir
ve o
rtay
a çı
kan
ve k
linik
ola
rak
önem
li di
renc
in tü
mü
rutin
%S
deği
şimin
de sa
ptan
amay
abili
rKı
saltm
alar
: FK:
flor
okin
olon
¸ R: d
oğal
dire
nç.
68
KLİMUD
Örnek 5.2. 2017 yılından 2018 yılına duyarlılık yüzdesinde istatistiksel olarak önemli değişim göste-ren organizma/antimikrobiyal ajanlar
Organizma Suş sayısı Sefazolin Siprofloksasin Trimetoprim-sulfametoksazol
E.coli 1433 68* (%9 ↓) ** 62 (%7 ↓)
K.pneumoniae 543 81 (%7 ↓)
NOT: Duyarlılık yüzdesindeki tüm azalmalar klinik olarak önemli değildir ve ortaya çıkan ve klinik olarak önemli direncin tümü rutin %S değişiminde saptanamayabilir.* %S (↓) 2017’den 2018’e kümülatif antibiyogramda %S'de ** azalma yüzdesi
Ek 5 Kaynaklar:1 Agresti A, Coull BA. Approximate is better than “exact” for interval estimation of binomial proportions. Am Stat. 1998;52(2):119-126.2 Agresti A, Caffo B. Simple and effective confidence intervals for proportions and differences of proportions result from adding two successes and two failures. Am Stat. 2000;54(4):280-288.3 Pires AM. Confidence intervals for a binomial proportion: comparison of methods and software evaluation. In: Klinke S, Ahrend P, Richter L, eds. Proceedings of the Conference CompStat 2002 – Short Communications and Posters. Berlin, Germany: Physica; 2002.4 Pires AM, Amado C. Interval estimators for a binomial proportion: comparison of twenty methods. Rev Stat. 2008;6(2):165-197.5 World Health Organization. Surveillance standards for antimicrobial resistance. http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_CDS_CSR_DRS_2001.5.pdf. Accessed January 27, 2014.6 Zar JH. Biostatistical Analysis. 2nd ed. Engelwood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1984.7 Glantz SA. Primer of Biostatistics. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002.8 Motulsky H. Intuitive Biostatistics. New York, NY: Oxford University Press; 1995.9 Newcombe RG. Two-sided confidence intervals for the single proportion: comparison of seven methods. Stat Med. 1998;17(8):857-872.10 Newcombe RG. Interval estimation for the difference between independent proportions: comparison of eleven met-hods. Stat Med. 1998;17(8):873-890.
69
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Ek 6. β-Laktamlar ve β-Laktam Dışı Antibiyotikler: Sınıf ve Altsınıf Tanımlama ve Jenerik İsimleri, Kısaltmalar / Veriliş Yolları / Antimikrobiyal Ajan İlaç SınıfıSözlük I (Kısım 1). β -Laktamlar: Sınıf ve Altsınıf Tanımlama ve Jenerik İsimleri
An�mikrobiyal sınıf An�mikrobiyal alt sınıf Dahil olan ajanlar; jenerik isimleri
Penisilinler
Penisilin a Penisilin
Aminopenisilina Amoksisilin Ampisilin
Üreidopenisilina Azlosilin
Mezlosilin Piperasilin
Karboksipenisilina Karbenisilin Tikarsilin
Penisilinaz-stabil penisilinlerb
Kloksasilin Dikloksasilin
Me�silin Nafsilin
Oksasilin Amidinopenisilin Mesilinam
β-Laktam/β -laktamaz inhibitor kombinasyonları
Amoksisilin-klavulanat Ampisilin-sulbaktam
Aztreonam-avibaktam Se�arolin-avibaktam Se�azidim-avibaktam
Seftolozan-tazobaktam Piperasilin-tazobaktam
Tikarsilin-klavulanat
Sefemler (parenteral)
Sefalosporin Ic
Sefazolin Sefalo�n Sefapirin Sefradin
Sefalosporin IIc Sefamandol
Sefonisid Sefuroksim (parenteral)
Sefalosporin IIIc
Sefaperazon Sefotaksim Se�azidim Se�izoksim Se�riakson
Sefalosporin IVc Sefepim
An�-MRSA etkili sefalosporinler Se�arolin Se�obiprol
Sefamisin Sefmetazol Sefotetan Sefoksitin
Oksasefem Moksalaktam
Sefemler (oral) Sefalosporin
Sefaklor Sefadroksil
Sefdinir Sefditoren Sefetamet Sefiksim
Sefpodoksim Sefprozil
Se�ibuten Sefuroksim (oral)
Sefaleksin Sefradin
Karbasefem Lorakarbef Monobaktamlar Aztreonam
Penemler Karbapenem
Biapenem Doripenem Ertapenem İmipenem
Meropenem Razupenem
Penem Faropenem Sulopenem
70
KLİMUD
Sözlük I (Kısım 1). β -Laktamlar: Sınıf ve Altsınıf Tanımlama ve Jenerik İsimleri (devamı)
An�mikrobiyal sınıf An�mikrobiyal alt sınıf Dahil olan ajanlar; jenerik isimleri
Penisilinler
Penisilin a Penisilin
Aminopenisilina Amoksisilin Ampisilin
Üreidopenisilina Azlosilin
Mezlosilin Piperasilin
Karboksipenisilina Karbenisilin Tikarsilin
Penisilinaz-stabil penisilinlerb
Kloksasilin Dikloksasilin
Me�silin Nafsilin
Oksasilin Amidinopenisilin Mesilinam
β-Laktam/β -laktamaz inhibitor kombinasyonları
Amoksisilin-klavulanat Ampisilin-sulbaktam
Aztreonam-avibaktam Se�arolin-avibaktam Se�azidim-avibaktam
Seftolozan-tazobaktam Piperasilin-tazobaktam
Tikarsilin-klavulanat
Sefemler (parenteral)
Sefalosporin Ic
Sefazolin Sefalo�n Sefapirin Sefradin
Sefalosporin IIc Sefamandol
Sefonisid Sefuroksim (parenteral)
Sefalosporin IIIc
Sefaperazon Sefotaksim Se�azidim Se�izoksim Se�riakson
Sefalosporin IVc Sefepim
An�-MRSA etkili sefalosporinler Se�arolin Se�obiprol
Sefamisin Sefmetazol Sefotetan Sefoksitin
Oksasefem Moksalaktam
Sefemler (oral) Sefalosporin
Sefaklor Sefadroksil
Sefdinir Sefditoren Sefetamet Sefiksim
Sefpodoksim Sefprozil
Se�ibuten Sefuroksim (oral)
Sefaleksin Sefradin
Karbasefem Lorakarbef Monobaktamlar Aztreonam
Penemler Karbapenem
Biapenem Doripenem Ertapenem İmipenem
Meropenem Razupenem
Penem Faropenem Sulopenem
Ek 6. (Devam)Sözlük I (Kısım 1) (Devam)a Penisilinaz labil: stafilokokal penisilinaz ile hidroliz olur. b Stafilokokal penisilinaz ile hidroliz olmaz c Sefalosporin I, II, III ve IV bazen sırasıyla 1. 2. 3. ve 4. jenerasyon sefalosporinler olarak geçer. Sefalosporin III ve IV “genişlemiş spektrumlu sefalosporinler” olarak da anılır. Bu GSBL-üreten gram-negatif bakterilere karşı etkinlik anlamına gelmez. Kısaltmalar: GSBL: genişlemiş-spektrumlu β-laktamaz, MRSA: metisiline dirençli Staphylococcus au-reus.
71
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Ek 6. (Devam)Sözlük I (Kısım 2). β-Laktam Dışı Antibiyotikler: Sınıf ve Altsınıf Tanımlama ve Jenerik İsimleri
An�mikrobiyal sınıf An�mikrobiyal alt sınıf Dahil olan ajanlar; jenerik isimleri Aminosiklitoller Spek�nomisin
Aminoglikozidler
Amikasin Gentamisin Kanamisin Netilmisin Plazomisin
Streptomisin Tobramisin
Ansamisinler Rifampin
Folat yolu inhibitörleri
İklaprim Sulfonamidler Trimetoprim
Trimetoprim-sulfametoksazol Fosfomisinler Fosfomisin
Glikopep�dler
Glikopep�d Vankomisin
Lipoglikopeptid
Dalbavansin Oritavansin Teikoplanin Telavansin
Ramoplanin Linkozamidler Klindamisin
Lipopeptidler
Daptomisin Surotomisin
Polimiksinler Kolis�n Polimiksin B
Makrosiklik Fidaksomisin
Makrolidler
Azitromisin Klaritromisin Diritromisin Eritromisin
Ketolid Telitromisin Floroketolid Solitromisin
Nitrofuranlar Nitrofurantoin
Nitroimidazoller Metronidazol Tinidazol
Oksazolidinonlar Linezolid Tedizolid
Fenikoller Kloramfenikol Psödomonik asit Mupirosin
Kinolonlar Kinolon Sinoksasin
Garenoksasin Nalidiksik asit
Florokinolon
Besifloksasin Siprofloksasin Klinafloksasin
Enoksasin Finafloksasin Fleroksasin
Ga�floksasin Gemifloksasin Grepafloksasin Levofloksasin Lomefloksasin Moksifloksasin
Norfloksasin Ofloksasin
Sparfloksasin Trovafloksasin
Ulifloksasin (prulifloksasin) Steroidal Fusidanlar Fusidik asit
Streptograminler Linopris�n-flopris�n Kinupristin-Dalfopris�n
Tetrasiklinler Doksisiklin Eravasiklin Minosiklin Tetrasiklin
Glisilsiklinler Tigesiklin Aminome�lsiklin Omadasiklin
Tiazolid Nitazoksanid Tizoksanid
72
KLİMUD
An�mikrobiyal sınıf An�mikrobiyal alt sınıf Dahil olan ajanlar; jenerik isimleri Aminosiklitoller Spek�nomisin
Aminoglikozidler
Amikasin Gentamisin Kanamisin Netilmisin Plazomisin
Streptomisin Tobramisin
Ansamisinler Rifampin
Folat yolu inhibitörleri
İklaprim Sulfonamidler Trimetoprim
Trimetoprim-sulfametoksazol Fosfomisinler Fosfomisin
Glikopep�dler
Glikopep�d Vankomisin
Lipoglikopeptid
Dalbavansin Oritavansin Teikoplanin Telavansin
Ramoplanin Linkozamidler Klindamisin
Lipopeptidler
Daptomisin Surotomisin
Polimiksinler Kolis�n Polimiksin B
Makrosiklik Fidaksomisin
Makrolidler
Azitromisin Klaritromisin Diritromisin Eritromisin
Ketolid Telitromisin Floroketolid Solitromisin
Nitrofuranlar Nitrofurantoin
Nitroimidazoller Metronidazol Tinidazol
Oksazolidinonlar Linezolid Tedizolid
Fenikoller Kloramfenikol Psödomonik asit Mupirosin
Kinolonlar Kinolon Sinoksasin
Garenoksasin Nalidiksik asit
Florokinolon
Besifloksasin Siprofloksasin Klinafloksasin
Enoksasin Finafloksasin Fleroksasin
Ga�floksasin Gemifloksasin Grepafloksasin Levofloksasin Lomefloksasin Moksifloksasin
Norfloksasin Ofloksasin
Sparfloksasin Trovafloksasin
Ulifloksasin (prulifloksasin) Steroidal Fusidanlar Fusidik asit
Streptograminler Linopris�n-flopris�n Kinupristin-Dalfopris�n
Tetrasiklinler Doksisiklin Eravasiklin Minosiklin Tetrasiklin
Glisilsiklinler Tigesiklin Aminome�lsiklin Omadasiklin
Tiazolid Nitazoksanid Tizoksanid
73
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Antim
ikro
biya
l aja
n Kı
saltm
asıa
Veril
iş y
olub
İlaç
sını
fı ya
da
alt s
ınıfı
PO
IM
IV
To
pika
l Am
ikas
in
AN, A
K, A
k, A
MI,
AMK
X X
Amin
oglik
ozid
Am
oksis
ilin
AMX,
Am
x, A
MO
X, A
C X
Peni
silin
Amok
sisili
n-kl
avul
anat
AM
C, A
mc,
A/C
, AU
G,
Aug,
XL,
AM
L X
β-la
ktam
/ β -l
akta
maz
inhi
bitö
r kom
bina
syon
u Am
pisil
in
AM, A
m, A
MP
X X
X Pe
nisil
in
Ampi
silin
-sul
bakt
amSA
M, A
/S,
AMS,
AB
X β-
lakt
am/ β
-lak
tam
az
inhi
bitö
r kom
bina
syon
u
Azitr
omisi
n AZ
M, A
zi, A
ZI, A
Z X
X M
akro
lid
Azlo
silin
AZ
, Az,
AZL
X
X Pe
nisil
in
Aztr
eona
m
ATM
, AZT
, Azt
, AT,
AZM
X
Mon
obak
tam
Az
treo
nam
-avi
bakt
am
AZA
X β-
lakt
am/ β
-lak
tam
azin
hibi
tör k
ombi
nasy
onu
Besif
loks
asin
BE
S X
Flor
okin
olon
Bi
apen
em
BPM
X
Karb
apen
em
Karb
enisi
lin (i
ndan
il tu
zu)
Karb
enisi
lin
CB, C
b, B
AR
X X
X Pe
nisil
in
Sefa
klor
CE
C, C
CL, C
fr, F
AC, C
F X
Sefe
m
Sefa
drok
sil
CFR,
FAD
X
Sefe
m
Sefa
man
dol
MA,
CM
, Cfm
, FAM
X
X Se
fem
Se
fazo
lin
CZ, C
FZ, C
fz, F
AZ, K
Z X
X Se
fem
Se
fdin
ir CD
R, C
dn, D
IN, C
D, C
FD
X Se
fem
Se
fdito
ren
CDN
X
Sefe
m
Sefe
pim
FE
P, C
pe, P
M, C
PM
X X
Sefe
m
Sefe
tam
et
CAT,
FET
X
Sefe
m
Ek 6
. (De
vam
)Sö
zlük
II. M
100-
S24’
de L
istel
enen
Kısa
ltmal
ar /
Veril
iş Yo
lları
/ Anti
mik
robi
yal A
jan
İlaç
Sını
fı
74
KLİMUD
Sefik
sim
CFM
, FIX
, Cfe
, IX
X Se
fem
Se
fmet
azol
CM
Z, C
MZS
, CM
T X
X Se
fem
Se
foni
sid
CID,
Cfc
, FO
N, C
PO
X X
Sefe
m
Sefo
pera
zon
CFP,
Cfp
, CPZ
, PER
, FO
P,CP
X
X Se
fem
Sefo
taks
im
CTX,
TAX
, Cft
, FO
T, C
T X
X Se
fem
Se
fote
tan
CTT,
CTN
, Ctn
, CTE
, TA
NS,
CN
X
X Se
fem
Sefo
ksiti
n FO
X, C
X, C
fx, F
X X
X Se
fem
Se
fpod
oksim
CP
D, C
pd, P
OD,
PX
X Se
fem
Se
fpro
zil
CPR,
CPZ
, FP
X Se
fem
Se
ftar
olin
CP
T X
Sefe
m
Seft
arol
in-a
viba
ktam
CP
A X
β-la
ktam
/ β -l
akta
maz
in
hibi
tör k
ombi
nasy
onu
Seft
azid
im
CAZ,
Caz
, TAZ
, TZ
X X
Sefe
m
Seft
azid
im-a
viba
ktam
CZ
A X
β-la
ktam
/ β -l
akta
maz
in
hibi
tör k
ombi
nasy
onu
Seft
ibut
en
CTB,
TIB
, CB
X Se
fem
Se
ftizo
ksim
ZO
X, C
ZX, C
Z, C
z, C
TZ, T
IZ
X X
Sefe
m
Seft
obip
rol
BPR
X Se
fem
Seft
oloz
an-t
azob
akta
m
C/T
X β-
lakt
am/ β
-lak
tam
az
inhi
bitö
r kom
bina
syon
uSe
ftria
kson
CR
O, C
TR, F
RX, C
ax, A
XO, T
X X
X Se
fem
Sefu
roks
im (o
ral)
Sefu
roks
im (p
aren
tera
l)
CXM
, CFX
, RO
X, C
rm,
FUR,
XM
X
X X
Sefe
m
Sefa
leks
in
CN, L
EX, C
FL
X Se
fem
Se
falo
tin
CF, C
f, CR
, CL,
CEP
, CE,
KF
X Se
fem
Sefa
pirin
CP
, HAP
X
X Se
fem
Ek 6
. (De
vam
)Sö
zlük
II. M
100-
S24’
de L
istel
enen
Kısa
ltmal
ar /
Veril
iş Yo
lları
/ Anti
mik
robi
yal A
jan
İlaç
Sını
fı (d
evam
ı)
75
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Sefik
sim
CFM
, FIX
, Cfe
, IX
X Se
fem
Se
fmet
azol
CM
Z, C
MZS
, CM
T X
X Se
fem
Se
foni
sid
CID,
Cfc
, FO
N, C
PO
X X
Sefe
m
Sefo
pera
zon
CFP,
Cfp
, CPZ
, PER
, FO
P,CP
X
X Se
fem
Sefo
taks
im
CTX,
TAX
, Cft
, FO
T, C
T X
X Se
fem
Se
fote
tan
CTT,
CTN
, Ctn
, CTE
, TA
NS,
CN
X
X Se
fem
Sefo
ksiti
n FO
X, C
X, C
fx, F
X X
X Se
fem
Se
fpod
oksim
CP
D, C
pd, P
OD,
PX
X Se
fem
Se
fpro
zil
CPR,
CPZ
, FP
X Se
fem
Se
ftar
olin
CP
T X
Sefe
m
Seft
arol
in-a
viba
ktam
CP
A X
β-la
ktam
/ β -l
akta
maz
in
hibi
tör k
ombi
nasy
onu
Seft
azid
im
CAZ,
Caz
, TAZ
, TZ
X X
Sefe
m
Seft
azid
im-a
viba
ktam
CZ
A X
β-la
ktam
/ β -l
akta
maz
in
hibi
tör k
ombi
nasy
onu
Seft
ibut
en
CTB,
TIB
, CB
X Se
fem
Se
ftizo
ksim
ZO
X, C
ZX, C
Z, C
z, C
TZ, T
IZ
X X
Sefe
m
Seft
obip
rol
BPR
X Se
fem
Seft
oloz
an-t
azob
akta
m
C/T
X β-
lakt
am/ β
-lak
tam
az
inhi
bitö
r kom
bina
syon
uSe
ftria
kson
CR
O, C
TR, F
RX, C
ax, A
XO, T
X X
X Se
fem
Sefu
roks
im (o
ral)
Sefu
roks
im (p
aren
tera
l)
CXM
, CFX
, RO
X, C
rm,
FUR,
XM
X
X X
Sefe
m
Sefa
leks
in
CN, L
EX, C
FL
X Se
fem
Se
falo
tin
CF, C
f, CR
, CL,
CEP
, CE,
KF
X Se
fem
Sefa
pirin
CP
, HAP
X
X Se
fem
Sefr
adin
RA
D, C
H X
Sefe
m
Klor
amfe
niko
l C,
CHL
, CL
X X
Feni
kol
Sino
ksas
in
CIN
, Cn
X Ki
nolo
n Si
prof
loks
asin
CI
P, C
p, C
I X
X Fl
orok
inol
on
Klar
itrom
isin
CLR,
CLM
, CL
A, C
la, C
H X
Mak
rolid
Klin
aflo
ksas
in
CFN
, CLX
, LF
X X
Flor
okin
olon
Kl
inda
misi
n CC
, CM
, CD,
Cd,
CLI
, DA
X X
X Li
nkoz
amid
Ko
listin
CL
, CS,
CT
X Li
pope
ptid
Da
lbav
ansin
DA
L X
Glik
opep
tid
Dapt
omisi
n DA
P X
Lipo
pept
id
Dikl
oksa
silin
DX
, DIC
x
Peni
silin
Di
ritro
misi
n DT
M, D
T X
Mak
rolid
Do
ripen
em
DOR
X Ka
rbap
enem
Do
ksisi
klin
DO
X, D
C, D
OXY
X
X Te
tras
iklin
Er
avas
iklin
ER
V X
X Te
tras
iklin
Er
tape
nem
ET
P X
X Ka
rbap
enem
Er
itrom
isin
E, E
RY, E
M
X X
Mak
rolid
Fa
rope
nem
FA
R, F
ARO
X
Pene
m
Fida
ksom
isin
FD X
X
Mak
rosik
lik
Fina
floks
asin
FI
N
X X
X Fl
orok
inol
on
Fler
oksa
sin
FLE,
Fle
, FLX
, FO
X
X Fl
orok
inol
on
Fosf
omisi
n FO
S, F
F, F
O, F
M
X Fo
sfom
isin
Fusid
ik a
sid
FA, F
C X
X X
Ster
oida
l Ga
reno
ksas
in
GRN
X
X Ki
nolo
n Ga
tiflo
ksas
in
GAT
X X
Gem
iflok
sasin
GE
M
X Fl
orok
inol
on
Gent
amisi
n Ge
ntam
isin
siner
ji GM
, Gm
, CN
, GEN
GM
500,
HLG
, Gm
s X
X Am
inog
likoz
id
Ek 6
. (De
vam
)Sö
zlük
II. M
100-
S24’
de L
istel
enen
Kısa
ltmal
ar /
Veril
iş Yo
lları
/ Anti
mik
robi
yal A
jan
İlaç
Sını
fı (d
evam
ı)
76
KLİMUD
Grep
aflo
ksas
in
GRX,
Grx
, GRE
, GP
X Fl
orok
inol
on
İkla
prim
IC
L X
Fola
t yol
u in
hibi
törü
İm
ipen
em
IPM
, IM
I, Im
p, IP
X
Karb
apen
em
Kana
misi
n K,
KAN
, HLK
, KM
X
X Am
inog
likoz
id
Levo
floks
asin
LV
X, L
vx,
LEV,
LEV
O, L
E X
X Fl
orok
inol
on
Line
zolid
LN
Z, L
Z, L
ZD
X X
Oks
azol
idin
on
Lino
prist
in-fl
opris
tin
LFE
X St
rept
ogra
min
Lo
mef
loks
asin
LO
M, L
mf
X Fl
orok
inol
on
Lora
karb
ef
LOR,
Lor
, LO
X
Sefe
m
Mes
ilina
m
MEC
X
Peni
silin
M
erop
enem
M
EM, M
er, M
ERO
, MRP
, MP
X Ka
rbap
enem
M
etisi
lin
DP, M
ET, M
E, S
C X
X Pe
nisil
in
Met
roni
dazo
l M
TZ
X X
Nitr
oim
idaz
ol
Mez
losil
in
MZ,
Mz,
MEZ
X
X Pe
nisil
in
Min
osik
lin
MI,
MIN
, Min
, MN
, MN
O,
MC,
MH
X X
Tetr
asik
lin
Mok
sala
ktam
M
OX
X X
Sefe
m
Mok
siflo
ksas
in
MXF
X
X Fl
orok
inol
on
Mup
irosin
M
UP,
MO
P, M
U
X Ps
eudo
mon
ik a
sid
Naf
silin
N
F, N
AF, N
af
X X
Peni
silin
N
alid
iksik
asid
N
A, N
AL
X Ki
nolo
n N
etilm
isin
NET
, Nt,
NC
X X
Amin
oglik
ozid
N
itazo
ksan
id
NIT
X
Tiaz
olid
Nitr
ofur
anto
in
F/M
, FD,
Fd,
FT,
N
IT, N
I, F
X N
itrof
uran
toin
Nor
floks
asin
N
OR,
Nxn
, NX
X Fl
orok
inol
on
Oflo
ksas
in
OFX
, OFL
, Ofl,
OF
X X
X Fl
orok
inol
on
Ek 6
. (De
vam
)Sö
zlük
II. M
100-
S24’
de L
istel
enen
Kısa
ltmal
ar /
Veril
iş Yo
lları
/ Anti
mik
robi
yal A
jan
İlaç
Sını
fı (d
evam
ı)
77
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Grep
aflo
ksas
in
GRX,
Grx
, GRE
, GP
X Fl
orok
inol
on
İkla
prim
IC
L X
Fola
t yol
u in
hibi
törü
İm
ipen
em
IPM
, IM
I, Im
p, IP
X
Karb
apen
em
Kana
misi
n K,
KAN
, HLK
, KM
X
X Am
inog
likoz
id
Levo
floks
asin
LV
X, L
vx,
LEV,
LEV
O, L
E X
X Fl
orok
inol
on
Line
zolid
LN
Z, L
Z, L
ZD
X X
Oks
azol
idin
on
Lino
prist
in-fl
opris
tin
LFE
X St
rept
ogra
min
Lo
mef
loks
asin
LO
M, L
mf
X Fl
orok
inol
on
Lora
karb
ef
LOR,
Lor
, LO
X
Sefe
m
Mes
ilina
m
MEC
X
Peni
silin
M
erop
enem
M
EM, M
er, M
ERO
, MRP
, MP
X Ka
rbap
enem
M
etisi
lin
DP, M
ET, M
E, S
C X
X Pe
nisil
in
Met
roni
dazo
l M
TZ
X X
Nitr
oim
idaz
ol
Mez
losil
in
MZ,
Mz,
MEZ
X
X Pe
nisil
in
Min
osik
lin
MI,
MIN
, Min
, MN
, MN
O,
MC,
MH
X X
Tetr
asik
lin
Mok
sala
ktam
M
OX
X X
Sefe
m
Mok
siflo
ksas
in
MXF
X
X Fl
orok
inol
on
Mup
irosin
M
UP,
MO
P, M
U
X Ps
eudo
mon
ik a
sid
Naf
silin
N
F, N
AF, N
af
X X
Peni
silin
N
alid
iksik
asid
N
A, N
AL
X Ki
nolo
n N
etilm
isin
NET
, Nt,
NC
X X
Amin
oglik
ozid
N
itazo
ksan
id
NIT
X
Tiaz
olid
Nitr
ofur
anto
in
F/M
, FD,
Fd,
FT,
N
IT, N
I, F
X N
itrof
uran
toin
Nor
floks
asin
N
OR,
Nxn
, NX
X Fl
orok
inol
on
Oflo
ksas
in
OFX
, OFL
, Ofl,
OF
X X
X Fl
orok
inol
on
Om
adas
iklin
O
MC
X X
Tetr
asik
lin
Orit
avan
sin
ORI
X
Lipo
glik
opep
tid
Oks
asili
nO
X, O
x, O
XS, O
XA
X X
X Pe
nisil
in
Peni
silin
P,
PEN
, PV
X X
X Pe
nisil
in
Pipe
rasil
in
PIP,
PI,
PP, P
i X
X Pe
nisil
in
Pipe
rasil
in-t
azob
akta
m
TZP,
PTZ
, P/T
, PTc
X
β-la
ktam
/ β -l
akta
maz
in
hibi
tör k
ombi
nasy
onu
Plaz
omisi
n PL
Z X
Amin
oglik
ozid
Po
limik
sin B
PB
X
Lipo
pept
id
Kinu
prist
in-d
alfo
prist
in
SYN
, Syn
, QDA
, RP
X St
rept
ogra
min
Razu
pene
m
RZM
X
Karb
apen
em
Ram
opla
nin
RAM
X
Lipo
glik
opep
tid
Rifa
mpi
n RA
, RIF
, Rif,
RI,
RD
X X
Ansa
misi
n So
litro
misi
n SO
L X
X X
Flor
okin
olon
Sp
arflo
ksas
in
SPX,
Sfx
, SPA
, SO
X
Flor
okin
olon
Sp
ektin
omisi
n X
X SP
T, S
PE, S
C X
X Am
inos
iklit
ol
Stre
ptom
isin
Stre
ptom
isin
siner
ji
S, S
TR,
StS,
SM
ST20
00, H
LS
X X
Amin
oglik
ozid
Sulfo
nam
idle
r SS
S, S
3 X
X Fo
lat y
olu
inhi
bitö
rü
(baz
ısı sa
dece
PO
) Su
lope
nem
SL
P, S
ULO
X
X Pe
nem
Su
roto
misi
n SU
R X
Lipo
pept
id
Tedi
zolid
TZ
D X
X O
ksaz
olid
inon
Teik
opla
nin
TEC,
TPN
, Tei
, TE
I, TP
, TPL
X
X Gl
ikop
eptid
Tela
vans
in
TLV
X Li
pogl
ikop
eptid
Ek 6
. (De
vam
)Sö
zlük
II. M
100-
S24’
de L
istel
enen
Kısa
ltmal
ar /
Veril
iş Yo
lları
/ Anti
mik
robi
yal A
jan
İlaç
Sını
fı (d
evam
ı)
78
KLİMUD
Telit
rom
isin
TEL
X Ke
tolid
Te
tras
iklin
TE
, Te,
TET
, TC
X X
Tetr
asik
lin
Tika
rsili
n TI
C, T
C, T
I, Ti
X
X Pe
nisil
in
Tika
rsili
n-kl
avul
anat
TI
M, T
im, T
/C, T
CC, T
Lc
X β-
lakt
am/β
-lakt
amaz
in
hibi
tör k
ombi
nasy
onu
Tige
siklin
TG
C X
Glisi
lsikl
in
Tino
ksan
id
TIN
X
Tiaz
olid
Ti
nida
zol
TNZ
X N
itroi
mid
azol
ler
Tobr
amisi
n N
N, T
M, T
O, T
o, T
OB
X X
Amin
oglik
ozid
Tr
imet
oprim
TM
P, T
, TR,
W
X Fo
lat y
olu
inhi
bitö
rü
Trim
etop
rim-s
ulfa
met
oksa
zol
SXT,
SxT
, T/S
, TS,
CO
T X
X Fo
lat y
olu
inhi
bitö
rü
Trov
aflo
ksas
in
TVA,
Tva
, TRV
, TV
X X
Flor
okin
olon
U
liflo
ksas
in
(pru
liflo
ksas
in)
PRU
X
Flor
okin
olon
Vank
omisi
n VA
, Va,
VAN
X
X Gl
ikop
eptid
Ek 6
. (De
vam
)Sö
zlük
II. M
100-
S24’
de L
istel
enen
Kısa
ltmal
ar /
Veril
iş Yo
lları
/ Anti
mik
robi
yal A
jan
İlaç
Sını
fı (d
evam
ı)
a Am
erik
a Bi
rleşik
Dev
letle
ri'nd
eki b
ir ve
ya d
aha
fazla
tica
ri ta
nım
layı
cı ü
rünü
n kı
saltm
ası.
Hiçb
ir tic
ari ü
rün
yoks
a kı
saltm
a, ü
retic
inin
kısa
ltmas
ıdır.
b Am
erik
a Bi
rleşik
Dev
letle
ri'nd
e m
evcu
t şek
li.Kı
saltm
alar
: IM
: int
ram
üskü
ler,
IV: i
ntra
venö
z, P
O: p
er O
S (o
ral).
79
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Telit
rom
isin
TEL
X Ke
tolid
Te
tras
iklin
TE
, Te,
TET
, TC
X X
Tetr
asik
lin
Tika
rsili
n TI
C, T
C, T
I, Ti
X
X Pe
nisil
in
Tika
rsili
n-kl
avul
anat
TI
M, T
im, T
/C, T
CC, T
Lc
X β-
lakt
am/β
-lakt
amaz
in
hibi
tör k
ombi
nasy
onu
Tige
siklin
TG
C X
Glisi
lsikl
in
Tino
ksan
id
TIN
X
Tiaz
olid
Ti
nida
zol
TNZ
X N
itroi
mid
azol
ler
Tobr
amisi
n N
N, T
M, T
O, T
o, T
OB
X X
Amin
oglik
ozid
Tr
imet
oprim
TM
P, T
, TR,
W
X Fo
lat y
olu
inhi
bitö
rü
Trim
etop
rim-s
ulfa
met
oksa
zol
SXT,
SxT
, T/S
, TS,
CO
T X
X Fo
lat y
olu
inhi
bitö
rü
Trov
aflo
ksas
in
TVA,
Tva
, TRV
, TV
X X
Flor
okin
olon
U
liflo
ksas
in
(pru
liflo
ksas
in)
PRU
X
Flor
okin
olon
Vank
omisi
n VA
, Va,
VAN
X
X Gl
ikop
eptid
Kura
l no
Bakt
erile
r
Ampisilin
Amoksisilin– klavulanik asit
Ampisilin–sulbaktam
Tikarsilin
Sefazolin, Sefalotin, Sefaleksin, Sefadroksil
Sefoksitin2
Sefuroksim
Tetrasiklinler
Tigesiklin
Polimiksin B, Kolistin
Nitrofurantoin
1.1
Ci
trob
acte
r kos
eri,
Citr
obac
ter a
mal
onat
icus
3 R
R
1.2
Ci
trob
acte
r fre
undi
i4 R
R R
R
R
1.3
En
tero
bact
er c
loac
ae k
ompl
eks
R R
R
R R
1.
4
Ente
roba
cter
aer
ogen
es
R R
R
R R
1.
5
Esch
eric
hia
herm
anni
i R
R
1.6
Ha
fnia
alv
ei
R R
R
R R
1.
7
Kleb
siella
pne
umon
iae
R
R
1.8
Kl
ebsie
lla o
xyto
ca
R
R
1.
9
Mor
gane
lla m
orga
nii
R R
R
R
R
R
R 1.
10
Prot
eus m
irabi
lis
R
R R
R 1.
11
Prot
eus p
enne
ri
R
R
R R
R R
R 1.
12
Prot
eus v
ulga
ris
R
R
R R
R R
R 1.
13
Prov
iden
cia
rett
geri
R
R R
R
R
R R
R R
1.14
Pr
ovid
enci
a st
uart
ii
R R
R
R
R R
R R
R 1.
15
Raou
ltella
spp.
R
R
1.16
Se
rrat
ia m
arce
scen
s R
R R
R
R R
R5
R R
1.17
Ye
rsin
ia e
nter
ocol
itica
R
R R
R R
R
1.18
Ye
rsin
ia p
seud
otub
ercu
losis
R
Ek 7
. Doğ
al (İ
ntre
nsek
) Dire
nçTa
blo
1. E
nter
obac
tera
les’d
e do
ğal d
irenç
. En
tero
bact
eral
es a
yrıc
a be
nzilp
enisi
lin, g
likop
eptid
ler,
fusid
ik a
sit, m
akro
lidle
r(b
azı i
stisn
alar
la1 ),
linko
zam
idle
r, st
rept
ogra
min
ler,
rifam
pisin
, dap
tom
isin
ve li
nezo
lide
de d
oğal
dire
nçlid
ir
R:Di
renç
li1 T
ifo a
teşin
in te
davi
sinde
azit
rom
isin
in v
ivo
etki
lidir
ve tu
rist d
iyar
esin
in te
davi
sinde
erit
rom
isin
kulla
nıla
bilir
. 2 S
efok
sitin
için
klin
ik s
ınır
değe
rler
henü
z be
lirle
nmem
iştir.
Sefo
ksiti
ne d
oğal
dire
nçli
olan
Ent
erob
acte
rale
s tü
rleri
krom
ozom
al, i
ndük
lene
bilir
Am
pC β
-lakt
amaz
(Am
pC)
enzim
i üre
tirle
r. Am
pC β
-lakt
amaz
enz
imin
in ü
retim
i bu
enzim
i üre
tmey
en E
nter
obac
tera
les
türle
rine
kıya
sla e
nzim
i üre
ten
suşla
rda
daha
yük
sek
sefo
ksiti
n M
İK d
eğer
leri
gözle
nmes
ine
nede
n ol
mak
tadı
r.3 C
itrob
acte
r sed
laki
i, Ci
trob
acte
r far
mer
ve
Citr
obac
ter r
oden
tium
'u d
a iç
erm
ekte
dir.
4 Citr
obac
ter b
raak
ii, C
itrob
acte
r mur
linia
e, C
itrob
acte
r wer
kman
ii ve
Citr
obac
ter y
oung
ae'y
i de
içer
mek
tedi
r.5 S
erra
tia m
arce
scen
s tet
rasik
lin v
e do
ksisi
klin
e do
ğal d
irenç
lidir
ama
min
osik
lin v
e tig
esik
line
doğa
l dire
nçli
deği
ldir.
80
KLİMUDTa
blo
2. G
ram
neg
atif
non-
ferm
ente
r ba
kter
ilerd
e do
ğal d
irenç
. Gra
m n
egati
f no
n-fe
rmen
ter
bakt
erile
r ay
rıca
benz
ilpen
isilin
, biri
nci v
e ik
in-
ci k
uşak
sef
alos
porin
ler,
glik
opep
tidle
r, fu
sidik
asit
, mak
rolid
ler,
linko
zam
idle
r, st
rept
ogra
min
ler,
rifam
pisin
, dap
tom
isin
ve li
nezo
lide
de d
oğal
di
renç
lidir.
R: D
irenç
li1 A
cine
toba
cter
bau
man
nii s
ulba
ktam
ın b
u tü
r üze
rine
etki
sine
bağl
ı ola
rak
ampi
silin
-sul
bakt
ama
duya
rlı o
lara
k gö
rüne
bilir
.2 A
cine
toba
cter
tetr
asik
lin v
e do
ksisi
klin
e do
ğal d
irenç
lidir
ama
min
osik
lin v
e tig
esik
line
doğa
l dire
nçli
deği
ldir.
3 Bur
khol
deria
cep
acia
kom
plek
s far
klı t
ürle
ri ka
psar
. Baz
ı suş
lar b
azı β
-lakt
amla
ra in
vitr
o du
yarlı
ola
rak
görü
nebi
lir a
ma
klin
ik o
lara
k di
renç
lidirl
er v
e ta
blod
a R
olar
ak g
öste
-ril
mek
tedi
rler.
4 Bur
khol
deria
cep
acia
ve
Sten
otro
phom
onas
mal
toph
ilia
tüm
am
inog
likoz
idle
re d
oğal
dire
nçlid
irler
. Doğ
al d
irenç
zayı
f geç
irgen
liğe
ve v
arsa
yım
sal e
flüks
e ba
ğlıd
ır. E
k ol
arak
, ço
ğu S
teno
trop
hom
onas
mal
toph
ilia
suşu
AAC
(6’)-
Iz e
nzim
i üre
tir.
5 Pse
udom
onas
aer
ugin
osa
düşü
k dü
zey
APH(
3')-I
Ib a
ktivi
tesin
e ba
ğlı o
lara
k ka
nam
isin
ve n
eom
isine
doğ
al d
irenç
lidir.
6 Ste
notr
opho
mon
as m
alto
phili
a tip
ik o
lara
k tr
imet
oprim
-sul
fam
etok
sazo
le d
uyar
lıdır
anca
k te
k ba
şına
trim
etop
rime
dire
nçlid
ir.7 S
teno
trop
hom
onas
mal
toph
ilia
tetr
asik
line
doğa
l dire
nçlid
ir am
a do
ksisi
klin
, min
osik
lin v
e tig
esik
line
doğa
l dire
nçli
deği
ldir.
Kura
l no
Bakt
erile
r
Ampisilin
Amoksisilin–klavulanik
asit
Ampisilin-sulbaktam
Tikarsilin
Tikarsilin-klavulanat
Piperasilin
Piperasilin-tazobaktam
Sefazolin, sefalotin, sefaleksin, sefadroksil
Sefotaksim
Seftriakson
Seftazidim
Sefepim
Aztreonam
Ertapenem
İmipenem
Meropenem
Siprofloksasin
Kloramfenikol
Aminoglikozidler
Trimetoprim
Fosfomisin
Tetrasiklinler
Tigesiklin
Polimiksin B / Kolistin
2.1
Acin
etob
acte
r ba
uman
nii,
Acin
etob
acte
r pitt
ii,
Acin
etob
acte
r no
soco
mia
lis v
e Ac
inet
obac
ter
calc
oace
ticus
ko
mpl
eks
R R
Not
1
R
R R
R R
R
R R2
Not
2
2.2
Achr
omob
acte
r xy
loso
xida
ns
R
R
R R
R
2.3
Burk
hold
eria
ce
paci
a ko
mpl
eks3
R R
R R
R R
R R
R R
R R
R R
R4 R
R
R
2.4
Eliza
beth
king
ia
men
ingo
sept
ica
R R
R R
R R
R
R R
R R
R R
R R
R
2.5
Och
roba
ctru
m
anth
ropi
R
R R
R R
R R
R R
R R
R R
R
2.6
Pseu
dom
onas
ae
rugi
nosa
R
R R
R R
R
R
R N
ot5
R
R R
2.7
Sten
otro
phom
onas
m
alto
phili
a R
R R
R
R R
R R
R
R
R R
R
R4
R6 R
R7
81
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Tablo 3. Enterobacterales üyeleri ve Gram negatif non-fermenter bakteriler dışındaki Gram negatif bakterilerde doğal direnç. Tabloda yer alan Enterobacterales üyeleri ve Gram negatif non-fermenter bakteriler dışındaki Gram negatif bakteriler, ayrıca glikopeptidler, linkozamidler, daptomisin ve line-zolide de doğal dirençlidir.
Kural no Bakteriler Fusidik asit Streptograminler Trimetoprim Nalidiksik asit
3.1 Haemophilus influenzae R R
3.2 Moraxella catarrhalis R
3.3 Neisseria spp. R
3.4 Campylobacter fetus R R R R
3.5 Campylobacter jejuni,
Campylobacter coli
R R R
R: Dirençli
82
KLİMUDTa
blo
4. G
ram
poz
itif b
akte
riler
de d
oğal
dire
nç. G
ram
poz
itif b
akte
riler
ayr
ıca
aztr
eona
m, t
emos
ilin,
pol
imik
sin B
/kol
istin
ve n
alid
iksik
asid
e de
doğ
al d
irenç
lidir.
Kura
l no
Ba
kter
iler
Fusidik asit
Seftazidim
Sefalosporinler (Seftazidim hariç)
Aminoglikozitler
Makrolidler
Klindamisin
Kinupristin-dalfopristin
Vankomisin
Teikoplanin
Fosfomisin
Novobiyosin
Sülfanomidler
4.1
Stap
hylo
cocc
us s
apro
phyt
icus
R
R
R R
4.
2 St
aphy
loco
ccus
coh
nii
R
R
4.3
Stap
hylo
cocc
us x
ylos
us
R
R
4.4
Stap
hylo
cocc
us c
apiti
s
R
R
4.5
Diğ
er k
oagü
laz-
nega
tif
staf
iloko
klar
ve
St
aphy
loco
ccus
aur
eus
R
4.6
Stre
ptoc
occu
s sp
p.
R
R1
4.7
Ente
roco
ccus
faec
alis
R
R R
R1 R
R R
R
4.8
Ente
roco
ccus
gal
linar
um,
Ente
roco
ccus
cas
selif
lavu
s
R R
R R1
R R
R R
R
4.9
Ente
roco
ccus
faec
ium
R
R R
R1,2
R
R
4.10
Co
ryne
bact
eriu
m s
pp.
R
4.11
Li
ster
ia m
onoc
ytog
enes
R R
4.12
Le
ucon
osto
c sp
p., P
edio
cocc
us
spp.
R R
4.13
La
ctob
acill
us s
pp. (
L. c
asei
, L.
case
i var
. rha
mno
sus)
R R
4.14
Cl
ostr
idiu
m ra
mos
um,
Clos
trid
ium
inno
cuum
R
R: D
irenç
li1 A
min
oglik
ozid
lere
düş
ük d
üzey
dire
nç. A
min
oglik
ozid
lerin
hüc
re d
uvar
ı inh
ibitö
rleri
(pen
isilin
ler
ve g
likop
eptid
ler)
ile
kom
bina
syon
ları
hücr
e du
varı
inhi
bitö
rlerin
e du
yarlı
ola
n ve
am
ino-
glik
ozid
lere
yük
sek
düze
y di
renç
gös
term
eyen
suşla
rda
siner
jistik
ve
bakt
erisi
dal e
tkili
dir.
2 Ent
eroc
occu
s fae
cium
am
inog
likoz
idle
re d
üşük
düz
ey d
irenc
e ek
ola
rak,
(gen
tam
isin,
am
ikas
in, a
rbek
asin
ve
stre
ptom
isin
dışın
daki
) am
inog
likoz
idle
rle p
enisi
linle
r vey
a gl
ikop
eptid
ler a
rasın
da
siner
jinin
kay
bına
ned
en o
lan
krom
ozom
al A
AC(6
')-I e
nzim
ini ü
retir
.Ek
7 K
ayna
klar
:1.
Ayde
mir
Ş, Ç
öplü
N, G
ülay
Z, G
ür D
, Has
dem
ir U,
Kar
ahan
ZC,
Kar
atun
a O
, Kay
acan
ZÇ,
Söy
letir
G. A
ntibi
yotik
Duy
arlıl
ık Te
stle
ri, E
UCA
ST: U
ygul
ama,
Yoru
m v
e U
zman
Kur
alla
r. Tü
rk M
ikro
biyo
loji
Cem
iyeti
Der
gisi
2016
;46(
Ek S
ayı):
38-5
6.2.
The
Euro
pean
Com
mitt
ee o
n An
timic
robi
al S
usce
ptibi
lityT
estin
g. E
UCA
ST In
trin
sic R
esist
ance
and
Exc
eptio
nal P
heno
type
s, E
xper
t Rul
es V
ersio
n 3.
1, 2
016.
htt
p://
ww
w.e
ucat
.org
.
83
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Ek 8. Duyarlılık Değişimlerini Göstermek İçin Kullanılabilecek Grafik ÖrnekleriGrafiklerle sunum, zaman içerisindeki duyarlı veya dirençli bakteri yüzdesini göstermek ve izlemek için yararlıdır. Bu amaçla kullanılabilecek grafik örnekleri Şekil 1-4’de yer almaktadır.
Dirençli bakteri yüzdesi %100 den %S+%I toplamını çıkararak bulunur. Direncin çok düşük olduğu durumlarda (örneğin <%1), özel direnç fenotipinin saptandığı hasta sayılarını vermek yararlı olabilir.
Örnek 1. Staphylococcus aureus metisilin direncinin 2006-2016 yıllarını kapsayan 10 yıl içindeki de-ğişimi (Tablo 1 ve Şekil 1)Hastane genelindeki ve yoğun bakımlardaki MRSA oranları bar grafik ile gösterilmektedir.
Tablo 1. Staphylococcus aureus metisilin direncinin 2006-2016 yıllarını kapsayan 10 yıl içindeki de-ğişimi
MRSA 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Genel 29,3 35,5 23,3 19,6 17,9 17 14,2 9,7 12,1 8,7 12,6
YBÜ 60,5 67,6 58,5 55,5 51,6 53,1 57 53 38,7 32,0 25,2
70
60
50
40
30
20
10
0
2006 2008 2010 2012 2014 2016
Genel
YBÜ
Şekil 1. Staphylococcus aureus metisilin direncinin 2006-2016 yıllarını kapsayan 10 yıl içindeki değişimi
84
KLİMUD
Örnek 2. 2004- 2015 yılları arasında XXXXX Hastanesinde Enterobacterales üyelerindeki karbape-nem direnç oranları: türlere göre dağılım (Tablo 2, Şekil 2);
Tablo 2. 2004-2015 Enterobacterales karbapenem direnç oranları
YIL E.coli K.pneumoniae Enterobacterspp
2004-2007 0 0 0
2008 0,8 9,8 2,6
2009 0,6 9,2 16,7
2010 1,4 25,9 13,2
2011 1,7 30,1 7,9
2012 1,6 28,2 10,3
2013 1,4 36,6 10,3
2014 1,7 30,7 8,1
2015 1,5 46,8 8
50
40
30
20
10
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
9.8
16.7
10.3 8.18.0
1.51.7
25.9
30.1 30.7
46,8
E.coli
K.pneumoniae
Enterobacter spp
2.60.8
Şekil 2. 2004-2015 Enterobacterales karbapenem direnç oranları
85
ANTİBİYOTİK DUYARLILIK VERİLERİNİN ANALİZİ VE SUNUMU REHBERİ
Örnek 3. Ocak 2014- Temmuz 2015 tarihleri arasında XXXXX Hastanesinde kan kültüründe üreyen Enterobacterales üyelerindeki karbapenem direnç oranları (Şekil 3)
Sadece kan kültür izolatı enterik çomaklar arasındaki karbapenem direnç oranları hesaplanır. Her hastanın sadece ilk izolatı değerlendirmeye alınır.
60
50
40
30
20
10
0
Oca
.14
Mar
.14
May
.14
Tem
.14
Eyl.1
4
Kas.
14
Oca
.15
Mar
.15
May
.15
Tem
.15
26,8
8,8
23,116,9 19,6
26,232,6 32,8
Karbapenem R29,5
51,8
Şekil 3. Ocak 2014 - Temmuz 2015 tarihleri arasında XXXXX Hastanesinde kan kültüründe üreyen Enterobacterales üyelerindeki karbapenem direnç oranları
Örnek 4. Özel bir direnç mekanizması taşıyan izolat sayısı düşük olduğunda, oran yerine üreme olan hasta sayısı verilebilir (örneğin 2015 yılında izole edilen vankomisine dirençli E. faecium örneği)
30
25
20
15
10
5
0
SAYI
VREE.faecium O.. Ş.. M.. N..
24
45 3
2
27
22 23
Şekil 4. Vankomisine dirençli Enterococcus faecium izolatlarının aylara göre dağılımı
Ek 8 Kaynaklar:1Dokuz Eylül Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi duyarlılık raporları
86
KLİMUD
1- Clinical Laboratory Standarts Institute (CLSI). Analysis and Presentation of Cumulative Antimicro-ciaal Test Data; Approved Guideline, 4th ed. CLSI document M39-A4, Wayne PA, 2014
2- Antibiyotik Duyarlılık Testlerinin Standardizasyonu (ADTS) Çlışma Grubu. Kısıtlı Bildirim. https://www.tmc-online.org/userfiles/file/26-37.pdf
3- Avrupa Antibiyotik Duyarlılık Testleri Komitesi (EUCAST) www.eucast.org
4- Aydemir Ş, Çöplü N, Gülay Z, Gür D, Hasdemir U, Karahan ZC, Karatuna O, Kayacan ZÇ, Söyletir G. Antibiyotik Duyarlılık Testleri, EUCAST: Uygulama, Yorum ve Uzman Kurallar. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi 2016;46(Ek Sayı):38-56.
5- The European Committee on Antimicrobial SusceptibilityTesting. EUCAST Intrinsic Resistance and Exceptional Phenotypes, Expert Rules Version 3.1, 2016. http://www.eucast.org.
6- 3CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth Informational Supplement (June 2010 Update). CLSI document M100-S20-U. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2010.
7- Agresti A, Coull BA. Approximate is better than “exact” for interval estimation of binomial pro-portions. Am Stat. 1998;52(2):119-126.
8- Agresti A, Caffo B. Simple and effective confidence intervals for proportions and differences of proportions result from adding two successes and two failures. Am Stat. 2000;54(4):280-288.
9- Pires AM. Confidence intervals for a binomial proportion: comparison of methods and software evaluation. In: Klinke S, Ahrend P, Richter L, eds. Proceedings of the Conference CompStat 2002 – Short Communications and Posters. Berlin, Germany: Physica; 2002.
10- Pires AM, Amado C. Interval estimators for a binomial proportion: comparison of twenty meth-ods. Rev Stat. 2008;6(2):165-197.
11- World Health Organization. Surveillance standards for antimicrobial resistance. http://whqlib-doc.who.int/hq/2002/WHO_CDS_CSR_DRS_2001.5.pdf. Accessed January 27, 2014.
12- Zar JH. Biostatistical Analysis. 2nd ed. Engelwood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1984.
13- Glantz SA. Primer of Biostatistics. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002.
14- Motulsky H. Intuitive Biostatistics. New York, NY: Oxford University Press; 1995.
15- Newcombe RG. Two-sided confidence intervals for the single proportion: comparison of seven methods. Stat Med. 1998;17(8):857-872.
16- Newcombe RG. Interval estimation for the difference between independent proportions: com-parison of eleven methods. Stat Med. 1998;17(8):873-890.
17- The European Committee on Antimicrobial SusceptibilityTesting. EUCAST Intrinsic Resistance and Exceptional Phenotypes, Expert Rules Version 3.1, 2016. http://www.eucast.org.
18- Dokuz Eylül Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi duyarlılık raporları (2004-2015)
17. KAYNAKLAR