Dysplasie et surveillance endoscopique dans les MICI

E Boueyre Cours de DES 4/03/2011

Plan   Épidémiologie

  Surveillance endoscopique

  Pourquoi?

  Lésions recherchées

  Rythme de surveillance

  Comment surveiller: chromoendoscopie ,zoom NBI,FICE,endomicroscopie.

  Intérêt des biopsies ciblées ou étagées.

Epidémiologie

  MICI=Problème de santé publique

  Fréquence de RCH=10/100 000 habitants

  Incidence maladie de crohn=5,6/100 000,en augmentation

  Risque d’apparition de cancer digestif+++

  Nécessité d’une surveillance endoscopique++(mal codifiée et empirique)

SFED 2004

Risque de cancer colorectal++

  3,7 % dans la RCH , 5,4% dans la RCH pancolique

  Risque= 2% à 10 ans;8% à 20 ans et 18% à 30 ans(1)

  Si Cholangite sclérosante primitive 9% à 10 ans, 31% à 20 ans et 50% à 25 ans

  Si RCH pan colique augmentation du risque 0,5 à 1% par an après 10 ans de maladie (2)

Eaden J.AGut 1999 (1)

Provenzale DGastroenterology 1995 (2)

Surveillance endoscopiquePourquoi?

Facteurs de risque de CCR dans la RCH

1/ Longue durée d’évolution risque après 8 à 10 ans d’évolution puis augmente de 0,5 à1% par an

2/ Étendue de la maladie( RR de cancer si pancolite=14,8;si colite G =2,8 et si proctite=1,7)(3)

3/ Histoire familiale de CCR (X par 2 le risque de CCR de façon indépendante)(3)

4/ Cholangite sclérosante primitive (3)

Provenzale GE 1995,

Eaden J.A a review Am J Gastroenterol 2000(3)

La sévérité de l’affection ne semble pas constituer un facteur de risque particulier

Eaden J.A Am J Gastroenterol 2000

Facteurs de risque de CCR dans la maladie de crohn

  Risque de cancer colique identique dans RCH et MC (1 et 2)

  Risque de CCR x par 2,6 à 3,4

  Age de début inférieur à 25 a (3)

  Durée d’évolution= pas un facteur de risque (3)

Bansal PAm J Gastroenterol 1996 (1)

Bernstein C.N=a population-based study Cancer 2001(2)

Friedman SGastroenterology 2001(3)

Recommandations pour la coloscopie de surveillance

« British Society of Gastroenterology» en 2002 [10]

« American College of Gastroenterology» en 2004 [12].

OU autres facteurs de risque

Lésions recherchées

  Polypes adénomateux= influencés par ATCD familiaux

  Adenoma-like mass ALM =adénomes en territoire inflammatoire

  Foyers de dysplasie plane   = caractéristiques des MICI   biopsies systématiques ou orientées

  Dysplasia associated lesion or mass (DALM)   liée à l’évolution de la MICI   = lésions en relief, sièges de dysplasie, en

territoire pathologique et entourées de foyer de dysplasie en muqueuse plane

  risque de cancer =43 %

Odze R.D. Am J Gastroenterol 1999

Intérêt de détecter la dysplasie de bas grade

  Méta analyse sur 20 études.

  Incidence du cancer =14 pour 1000 personnes/année.

  Incidence de lésions avancées =30 pour 1000 personnes/année.

  Si dysplasie de bas grade détectée:   RR x 9 de développer un

cancer.   RR x 12 de développer

une lésion avancée.

T.Thomas,Aliment Pharmacol Ther 2007

Comment surveiller ?

  Chromoendoscopie et zoom

  NBI,FICE,endomicroscopie.

Chromoendoscopie

  Coloration endoscopique (indigo carmin ou bleu de méthylène)

  + grossissement destiné à améliorer la détection de lésions néoplasiques superficielles .

  Réalisation de biopsies ciblées

  Usage recommandé dans la surveillance de famille de HNPCC ou MICI.

Modalités

  Bleu de méthylène (0,1 %)= colorant vital se fixant sur la chromatine nucléaire.

  Indigo carmin(0,4 %)=colorant de surface bleu foncé remplit les crevasses, les zones déprimées et les ulcèrespermet d’accentuer le relief lésionnel

  Appliqué à l’aide d’un cathéter spray à partir du caecum

  Biopsies ciblées avec un pot de prélèvement par segment examiné.

Indigo carmin> bleu de méthylène

Bleu de méthylène

réaction spécifique avec certaines cellules de la muqueuse(fixation sur chromatine nucléaire)

augmentation risque de dysplasie in vitro

(lésion ADN délétère )

Pas de CI à indigo carmin

ASGE 2007

Intérêt de la chromoendoscopie (1)   Évaluation de la chromo endoscopie pour différencier lésion néoplasique et lésion non néoplasique

  Sensibilité entre 42 et 93 %

  Valeur prédictive positive entre 76 et 95 %

  Valeur prédictive négative entre 85 et 98 %

  Précision diagnostique de 75 à 95 % (en moyenne autour de 80 %)

Wong Kee Song Gastrointest Endosc 2007 Barthet M., Gastroenterol Clin Biol 2006

Intérêt de la chromoendoscopie (2)

Intérêt de la chromoendoscopie (3)   Dysplasie souvent multifocale et plane

  Méta analyse comparant coloscopie standard et chromoendoscopie=6 études ,1277 patients

  Rendement meilleur si CE avec une différence de 7%

  Si chromoendoscopie meilleure détection de 44% si biopsies ciblées et de 27% si lésions planes

V Subramanian Aliment Pharmacol Ther 2011

Difficulté dans les MICI

  Lésions inflammatoires et hyperplasiques de régénération peuvent mimer des lésions en cours de transformation

  Au moins la moitié des lésions dysplasiques sont planes.

Classification de Kudo aspect corrélé à l’histologie

  I : puits de petite taille, réguliers

  II : aspect stellaire ou papillaire

  III : puits de petite dimension, fins, tubulaires ou ronds avec deux sous-types (IIIS : aspect des orifices ronds et serrés ; IIIL : puits plus larges, amples tubulaires et ronds) ;

  IV : puits tubulaires avec branchement ou circonvolués superficiels

  V : aspect déstructuré ou de taille et configuration irrégulières

Concordance endoscopie/histologie

  Types I et II polypes hyperplasiques ou inflammatoires,   Types IIIS, IIIL et IV néoplasies non invasives.   Type V

  Vi=irrégulier ,associé à des néoplasies muqueuses ou sous muqueuses superficielles

  Va=disparition complète de toute organisation cryptique, associé a des néoplasies sous muqueuse profondes

  Spécificité de 50 % pour les types V

  Mauvais classement dans 10 à 20 %

  Chromoendoscopie = approche probabiliste; ne peut et ne doit pas remplacer l’examen anatomopathologique.

Barthet MGastroenterol Clin Biol 2006

Autres procédés=microendoscopie NBI,FICE

  En développement, non validées

  NBI= endoscopie par bandes spectrales étroites=filtre interposé entre la source lumineuse et le tissu éclairé

  FICE= algorythme informatique

  Microendoscopie confocale.   Etudes japonaises :performances très élevées pour la différence

polype adénomateux/polype hyperplasique: Se =98 % et spé= 97 %

  Rares études européennes :   Bonnes performances pour différencier polype hyperplasique/

polype adénomateux (sen=82 à 98 %, spé=82 à 92 %)

Kiesslich R.,Gastroenterology 2007 Dekker E., Endoscopy 2007

Intérêt des biopsies

Stratégie endoscopique?   Classiquement

  Réalisation de 4 biopsies par quadrant tous les 10cm

  Biopsies ciblées sur une surélévation muqueuse et autour de celle-ci (muqueuse d’aspect sain) pour différencier adénome sporadique et DALM

  Le nb de biopsies doit augmenter au niveau du colon G car risque de transformation de la dysplasie en cancer augmente

  Les biopsies ciblées ne peuvent se substituer aux biopsies systématiques

Intérêt des biopsies (1)

Chromoendoscopy Conventional colonoscopy

No. of colonoscopies performed 84 81

No. of intraepithelial neoplastic lesions detected 32 10

No. of colonoscopies performed

162 162

No. of intraepithelial neoplastic lesions detected 42 11

Kiesslich  et  al.  2003  

Hurlstone  et  al.  2004    

Intérêt des biopsies (2)

Pratique thérapeutique

Information du patient avant l’endoscopie   Modalités du geste

  Risques éventuels

  Objectif de l’examen

  Impact thérapeutique   rechercher la dysplasie+++   risque de colectomie

Compte tenu de la difficulté et des conséquences de ce diagnostic, toute dysplasie, qu'elle soit de bas grade, de haut grade ou incertaine, doit être confirmée par un second anatomo-pathologiste

Recommandations ECCO

  Coloscopie d’évaluation huit à dix ans après le début de la RCH chez tous les patients pour réévaluer l’étendue de la maladie (accord professionnel)

  Si colite étenduedébut du dépistage lors de la coloscopie de réévaluation puis tous les deux ans jusqu’à la 20e année d’évolution puis tous les ans (grade B)

  Si colite gauche ou distale dépistage après 15 ans d’évolution ;

  les rectites ne justifient pas de dépistage (grade B).

  Le rythme de la surveillance doit être augmenté (au maximum annuelle) si facteurs de risque identifiés= âge jeune de début de la maladie, association à une cholangite sclérosante ou antécédents familiaux de CCR (grade B).

Conclusion

  Risque réel de cancer colorectal

  Utilisation systématique de la chromoendoscopie dans la surveillance des MICI.

  Sa place par rapport à d’autres techniques comme les colorants virtuels (NBI, FICE) reste à déterminer

  Réalisation de biopsies ciblées dont la littérature apporte la preuve croissante de sa rentabilité par rapport aux biopsies systématiques réalisées tous les 10cm.