表 2－1－14 法に基づく有害物質の排出基準（規則別表第3）1 はじめにこの手引きは，仙台市以外の宮城県内に水質汚濁防止法（昭和45年法律第138号。以下「法」

公害関係法令事務マニュアル

水質汚濁防止法届出の手引き

平成３０年８月

宮城県

目次

１定義 ......................................................................... 1

２事業者の義務 ................................................................. 2

(1) 設置（法第 5条），使用（第 6条），構造等の変更（第 7条）の届出 ............. 2

(2) 氏名等の変更，廃止の届出（法第 10条） ...................................... 2

(3) 承継の届出（法第 11条） .................................................... 2

(4) 排出水の排出の制限（法第 12条） ............................................ 3

(5) 有害物質使用特定施設等に係る構造基準の遵守義務（法第 12の 4） .............. 3

(6) 排出水の汚染状態の測定（法第 14条） ........................................ 3

(7) 事故時の措置（法第 14条の 2） .............................................. 3

３届出の種類と添付書類.......................................................... 3

(1) 届出の種類 ................................................................ 3

(2) 添付書類 .................................................................. 4

４届出書の提出先・提出方法 ...................................................... 5

(1) 届出の提出先 .............................................................. 5

(2) 提出部数 .................................................................. 5

(3) 届出様式 .................................................................. 5

５届出書作成上の留意事項 ........................................................ 6

６各表 ......................................................................... 7

(1) 別表１水質汚濁防止法に基づく特定施設（令別表１） ....................... 7

(2) 別表２法に基づく排水基準（生活環境項目） ................................ 14

(3) 別表３法に基づく排水基準（健康項目） .................................... 15

(4) 別表４排水基準を定める条例に基づく上乗せ排水基準 ........................ 16

７届出書記入例 ................................................................ 18

(1) 設置等届出書【記入例① 水産食料品製造業】..............................18

(2) 設置等届出書【記入例② 畜産農業又はサービス業】 ........................ 25

(3) 設置等届出書【記入例③ 旅館業】 ........................................ 32

(4) 設置等届出書【記入例④ 電気メッキ業】..................................39

(5) 設置等届出書【記入例⑤ 写真現像業】....................................47

(6) 設置等届出書【記入例⑥ 自動式車両洗浄施設】............................56

(7) 氏名等変更届出書（様式第 5） .............................................. 65

(8) 使用廃止届出書（様式第 6） ................................................ 66

(9) 承継届出書（様式第 7） .................................................... 67

(10) 水質測定記録表（様式第 8） ............................................... 68

(11) 委任状（任意様式）....................................................... 69

1

はじめに

この手引きは，仙台市以外の宮城県内に水質汚濁防止法（昭和45年法律第138号。以下「法」

といいます。）に基づく特定施設，有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設を設置

等しようとする事業者の方を対象としています。

仙台市内で同様のことを行う場合には，仙台市環境局環境部環境対策課（電話

022-214-8223）へご相談ください。

１定義

(1) 「公共用水域」とは，河川，湖沼，港湾，沿岸海域その他公共の用に供される水域

及びこれに接続する公共溝渠，かんがい用水路等公共の用に供される水路（終末処理場

を設置する下水道は含まない。）をいいます。

(2) 「特定施設」とは，有害物質や生活環境に被害を生ずるおそれがある程度の汚水又

は廃液を排出する施設で水質汚濁防止法施行令（昭和 46年政令第 188号。以下「政令」

といいます。）で定めるもの（別表 1に示す番号 1から 74の 103施設。）をいいます。

(3) 「有害物質」とは，人の健康に係る被害を生ずるおそれがある物質として政令で定

める物質（別表 3に示す 28項目）をいいます。

(4) 「有害物質使用特定施設」とは，特定施設のうち，有害物質をその施設において製

造し，使用し，又は処理する特定施設（指定地域特定施設を除く。（ただし，本県内に

該当地域なし。））をいいます。

(5) 「指定施設」とは，有害物質を貯蔵し，若しくは使用し，又は有害物質及び政令（第

3条の 4）で規定する油以外の物質であつて公共用水域に多量に排出されることにより

人の健康若しくは生活環境に係る被害を生ずるおそれがある物質として政令（第 3条の

3）で定めるものを製造し，貯蔵し，使用し，若しくは処理する施設をいいます。

(6) 「有害物質貯蔵指定施設」とは，指定施設のうち，有害物質を貯蔵するものに限り，

当該指定施設から有害物質を含む水が地下に浸透するおそれがあるものとして政令（第

4条の 4）で定める施設をいいます。

(7) 「特定事業場」とは，特定施設又は指定地域特定施設を設置する工場，事業場をい

います。

(8) 「有害物質使用特定事業場」とは,有害物質使用特定施設を設置する特定事業場をい

います。

(9) 「汚水等」とは,特定施設から排出される汚水又は廃液をいいます。

(10) 「排出水」とは,特定事業場から公共用水域に排出される水（汚水等だけでなく，生

活雑排水，雨水を含む。）をいいます。

(11) 「特定地下浸透水」とは,有害物質使用特定事業場から地下に浸透する水で有害物質

使用特定施設に係る汚水等（これを処理したものを含む。）を含むものをいいます。

※ 原則として有害物質を含む汚水等を地下に浸透させる行為は行わないようにす

ること。

(12) 「みなし指定地域特定施設」とは,湖沼水質保全特別措置法第 3条第 2項に規定する

指定地域内（昭和 62 年総理府告示第 19号第 2の表に掲げる区域。）に設置されるも

ので，病床数が 120以上 299以下である病院に設置されるちゅう房施設又は洗浄施設

2

又は入浴施設（みなし病院施設），及び建築基準法施行令により算定した処理対象人

員が 201人以上 500人以下のし尿浄化槽（みなし浄化槽）をいいます。

２事業者の義務

特定施設等を設置し，工場・事業場から排出水（雑排水，雨水を含む。）を排出し，又は

特定地下浸透水を地下に浸透させる事業者，有害物質を含む水が地下に浸透するおそれがあ

る施設を設置する事業者には次のような義務が課せられます。

(1) 設置（法第 5条），使用（法第 6条），構造等の変更（法第 7条）の届出

特定施設等を新たに設置，使用又は構造等の変更をしようとする者は，所定の事項を

届け出なければなりません。

※ 受理書（施行規則第 6条）

設置・使用・構造等の変更届出書が提出された後，速やかに書類の形式審査を行

います。その結果，不備がなければ受理し，受理書を交付します。

※ 実施の制限（法第 9条）

届出が受理された日（受理書の交付日）から 60日間は工事に着手等することが

できません。ただし，届出書を審査し，その内容が相当であると認められるときは，

実施制限の解除を通知します。そのときは実施の制限期間内であっても着手等する

ことができます。しかし審査した結果，内容が排出基準に適合しないと認められる

ときは，受理日から 60日以内に計画変更命令が発せられることがあります。（法

第 8条）

なお，有害物質を含む水が地下に浸透するおそれがない場合に限り，つぎに該当

する場合は届出の必要はありません。

① 当該工場，事業場からの排出水（雑排水，雨水等を含む。）及び特定地下浸透

水が全くない場合

② すべての排水(雑排水，雨水等を含む。)が，別の工場・事業場に流入したり，

複数の工場・事業場の排水を共同で処理する処理場に流入するもの。

（②の場合は，排水を処理する工場・事業場，共同処理場の管理者が届出の義務

を負うこととなります。)

(2) 氏名等の変更，廃止の届出（法第 10条）

上記の届出をした者の氏名又は名称，住所及び法人にあっては代表者氏名並びに工場

又は事業所の名称及び所在地等に変更があった場合や届出した特定施設等の使用を廃

止した場合には，所定の事項を届け出なければなりません。

※ 有害物質使用特定施設を廃止した場合，土壌汚染対策法（平成14年法律第 53号）

第 3条第 1項の規定により 120日以内に汚染状況を調査し，知事に報告する義務が

生じる可能性があります。管轄の保健所にご相談願います。

(3) 承継の届出（法第 11条）

つぎの場合は所定の事項を届け出る必要があります。

① 設置又は使用の届出をした者からその届出に係る特定施設等を譲り受けたり，借

り受けた場合。ただし，届出の義務はその施設を譲り受けたり，借り受けた個人ま

たは法人が負います。

3

② 設置又は使用の届出をした者について相続，法人にあっては合併・分割があった

場合。ただし，届出の義務は相続人，合併後存続する法人，若しくは合併により新

たに設立した法人又は分割によりその施設を承継した法人が負います。

(4) 排出水の排出の制限（法第 12条）

排出水を排出する者は，当該事業場の排出口における排出水について，排水基準を遵

守する義務があります。

(5) 有害物質使用特定施設等に係る構造基準等の遵守義務（法第 12条の 4）

有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設を設置している者は，有害物質を含

む水の地下への浸透の防止のための構造，設備及び使用の方法に関する基準を遵守する

義務があります。

※ 有害物質を貯蔵し，または使用する場合の構造基準等については，環境省が作成

した「地下水汚染未然防止のための構造と点検・管理に関するマニュアル（第 1.1

版）平成 25年 6月」（http://www.env.go.jp/water/chikasui/brief2012.html）

を確認願います。

(6) 排出水の汚染状態の測定（法第 14条）

排出水を排出又は特定地下浸透水を浸透させる者は，排出水又は特定地下浸透水の汚

染状態を測定し，その結果を記録して，3年間保存しておかなくてはなりません。

(7) 事故時の措置（法第 14条の 2）

特定事業場，指定施設又は貯油施設の設置者は，当該事業場において特定施設，指定

施設又は，貯油施設の破損その他の事故が発生し，下記に該当する場合には，直ちに，

引き続く有害物質，指定物質，油を含む水，汚染状態が別表 2に適合しないおそれがあ

る水の排出又は浸透の防止のための応急の措置を講ずるとともに，知事に速やかに事故

の状況及び講じた措置の概要を届出なければなりません。

① 有害物質，指定物質又は油を含む水が公共用水域に排出され，又は地下に浸透し

たことにより人の健康又は生活環境に係る被害を生ずるおそれがあるとき

② 特定事業場から汚染状態が別表 2に適合しないおそれがある水が公共用水域に排

出され，人の健康又は生活環境に係る被害を生ずるおそれがあるとき

３届出の種類と添付書類

(1) 届出の種類

届出の種類届出を必要とする場合届出の時期届出様式

特定施設等設置届

出(法第 5条第 1項，

第 2項又は第 3項)

新たに特定施設等を設置しよ

うとする場合

工事着手予定日

の 60日前まで

・様式第 1

・別紙１～4,6

※公共用水域に

水を排出する場

合に添付

※別紙 5は不要

・別紙 12～15

※有害物質使用

特定施設，有

害物質貯蔵指

定施設を設置

する場合

特定施設等使用届

出(法第 6条第 1項

又は第 2項)

従来，特定施設等でなかった

施設が特定施設等に追加指定

された場合

追加指定された

日から 30日以内

4

特定施設等の構造

等変更届出

(第 7条)

特定施設等の構造，使用の方

法，汚水等の処理の方法，排

出水の汚染状態及び量を変更

する場合（※下水道に接続し

た場合も含む。）

工事着手予定日

の 60日前まで

・様式第 1

氏名等の変更届

（法第 10条）

氏名，名称，所在地等に変更

があった場合

変更後 30日以内・様式第 5

特定施設等の使用

廃止届出(法第 10

条)

特定施設等の使用を廃止した

場合

廃止後 30日以内・様式第 6

承継届出(法第 11

条)

施設を譲り受け又借り受けた

場合，並びに相続又は合併が

あった場合

承継後 30日以内・様式第 7

事故時の届出

(第 14条の 2)

事故により有害物質，指定物

質，油を含む水，汚染状態が，

別表 2に適合しないおそれが

ある水が公共用水域に排出さ

れ，または地下に浸透したこ

とにより人の健康または生活

環境に係る被害を生ずるおそ

れがあるとき

事故後すみやか

に

・任意様式

備考届出書の用紙は，各保健所・支所又は宮城県環境生活部環境対策課にあります。また，

宮城県のホームページ http://www.pref.miyagi.jp/soshiki/kankyo-t/to-mizu.html か

らダウンロードして使用することもできます。

(2) 添付書類

① 工場・事業場への案内図

※ 工場付近の略図を明示し，工場から排水の流れを排水口から公共用水域に至る

まで，赤で明示したもの。

② 工場・事業場の敷地内配置図

※ 工場全体の配置図（平面図）に，用水系統について青，排水系統について赤で

記入し，建屋，排水発生施設及び排水処理施設の設置場所を記入したもの。

③ 建屋の平面図

※ 建屋の平面図に，用水系統について青，排水系統について赤で記入し，特定施

設の設置場所を記入したもの。

④ 操業の系統図（フローシート）

※ 工場の生産工程を原料から仕上げ出荷まで，特定施設を含めて記載したもの。

⑤ 特定施設等の仕様書及び構造図

※ 有害物質を貯蔵し，又は使用する施設においては，施設本体の床面及び周囲の

構造，配管等の構造を記載したもの。

⑥ 特定施設等に付帯する設備の仕様書，構造図

※ 有害物質を貯蔵し，又は使用する場合に限る。

※ 検知設備を有する場合，その配置図

5

⑦ 排水等の処理の系統（フローシート）

※ 排水の処理工程を記載したもの。

⑧ 排水処理施設の設計計算書

※ 原水濃度，除去率計算書，容量負荷計算書を記入したもの。

⑨ 排水処理施設の構造図

⑩ 有害物質使用特定施設及び有害物質貯蔵指定施設の管理要領，点検頻度及び点検内

容

４届出書の提出先・提出方法

(1) 届出の提出先

提出先郵便番号住所電話番号所管区域

仙南保健所

環境廃棄物班 989-1243

大河原町字南 129-1

(大河原合同庁舎内) 0224-53-3118

白石市，角田市，

刈田郡(蔵王町，七ヶ宿町），

柴田郡(大河原町，村田町，

柴田町，川崎町），

伊具郡(丸森町）

塩釜保健所


塩竈市北浜四丁目

8-15 022-363-5506

塩竈市，多賀城市，富谷市，

宮城郡（松島町，七ヶ浜町，

利府町），黒川郡（大和町，

大郷町，大衡村）

塩釜保健所

岩沼支所

環境廃棄物班

989-2432 岩沼市中央三丁目

1-18 0223-22-6295

名取市，岩沼市，亘理郡（亘

理町，山元町）

大崎保健所


大崎市古川旭四丁目

1-1

(大崎合同庁舎内)

0229-87-8002

栗原市，大崎市，

加美郡（色麻町，加美町），

遠田郡（涌谷町，美里町）

石巻保健所


石巻市あゆみ野五丁

目 7番地

(新石巻合同庁舎内)

0225-95-1418 石巻市，登米市，東松島市，

牡鹿郡（女川町）

気仙沼保健所


気仙沼市東新城三丁

目 3-3 0226-22-5127 気仙沼市，本吉郡（南三陸町）

（参考）

仙台市

環境対策課

水質係

980-8671 青葉区二日町 6-12

ＭＳビル二日町 022-214-8223 仙台市

(2) 提出部数

届出部数は正本１部，写し１部です。また，届出書の写しを事業所において保管して

おいてください。

(3) 届出様式

所定の様式に記載してください。用紙は，各保健所環境廃棄物班又は宮城県環境生活

部環境対策課にあります。

また，宮城県のホームページからダウンロードして使用することもできます。

（http://www.pref.miyagi.jp/soshiki/kankyo-t/to-mizu.html）

6

５届出書作成上の留意事項

(1) 届出は特定施設等を設置する工場・事業場ごとに行ない，同一工場・事業場で 2つ以

上の特定施設がある場合は 1つの届出書で提出してください。

(2) 予備施設等でほとんど使用しない施設であっても，設置・使用の届出が必要です。

(3) 届出者は，法人にあっては法人の代表者であること。代表権を持たない工場長等が届

出者になる場合は，委任状を添付してください。委任した工場長等が交代した場合に

は，氏名等変更届の提出時に新たな委任状の提出も必要となります。

(4) 添付書類は，なるべく JISのＡ４の大きさで作成してください。図面等Ａ４より大き

い版のものはＡ４の大きさに折り，かつ，左閉じにして開けやすいように折りこんでく

ださい。

(5) 変更届の場合には，変更の内容がわかるように，変更の前後を対照させて記入してく

ださい。変更がない部分は特に記入の必要はありません。

６各表

(1) 別表１水質汚濁防止法に基づく特定施設（令別表１）

番号業種特定施設の種類

1 鉱業又は水洗炭業

イ選鉱施設

ロ選炭施設

ハ坑水中和沈でん施設

ニ掘さく用の泥水分離施設

1-2 畜産農業又はサービス業

イ豚房施設（豚房の総面積 50 ㎡以上）

ロ牛房施設（牛房の総面積 200㎡以上）

ハ馬房施設（馬房の総面積 500㎡以上）

2 畜産食料品製造業

イ原料処理施設

ロ洗浄施設（洗びん施設を含む。）

ハ湯煮施設

3 水産食料品製造業

イ水産動物原料処理施設

ロ洗浄施設

ハ脱水施設

ニろ過施設

ホ湯煮施設

4 野菜又は果実を原料とする保存

食料品製造業


ロ洗浄施設

ハ圧搾施設

ニ湯煮施設

5

みそ，しょう油，食用アミノ酸，

グルタミン酸ソーダ，ソース又

は食酢の製造業


ロ洗浄施設

ハ湯煮施設

ニ濃縮施設

ホ精製施設

ヘろ過施設

6 小麦粉製造業洗浄施設

7 砂糖製造業


ロ洗浄施設（流送施設を含む。）

7

（7 続き）ハろ過施設

ニ分離施設

ホ精製施設

8 パン若しくは菓子の製造業又は製あん業

粗製あんの沈殿そう

9 米菓製造業又はこうじ製造業洗米機

10 飲料製造業


ロ洗浄施設（洗びん施設を含む。）

ハ搾汁施設

ニろ過施設

ホ湯煮施設

ヘ蒸留施設

11 動物系飼料又は有機質肥料の製

造業


ロ洗浄施設

ハ圧搾施設

ニ真空濃縮施設

ホ水洗式脱臭施設

12 動植物油脂製造業


ロ洗浄施設

ハ圧搾施設

ニ分離施設

13 イースト製造業


ロ洗浄施設

ハ分離施設

14 でん粉又は化工でん粉の製造業

イ原料浸せき施設

ロ洗浄施設（流送施設を含む。）

ハ分離施設

ニ渋だめ及びこれに類する施設

15 ぶどう糖又は水あめの製造業


ロろ過施設

ハ精製施設

16 めん類製造業湯煮施設

17 豆腐又は煮豆の製造業湯煮施設

18 ｲﾝｽﾀﾝﾄｺｰﾋｰ製造業抽出施設

18-2 冷凍調理食品製造業


ロ湯煮施設

ハ洗浄施設

18-3 たばこ製造業イ水洗式脱臭施設

ロ洗浄施設

19 紡績業又は繊維製品の製造業若

しくは加工業

イまゆ湯煮施設

ロ副蚕処理施設

ハ原料浸せき施設

ニ精錬機及び精錬そう

ホシルケット機

ヘ漂白機及び漂白そう

ト染色施設

チ薬液浸透施設

リのり抜き施設

8

20 洗毛業イ洗毛施設

ロ洗化炭施設

21 化学繊維製造業

イ湿式紡糸施設

ロリンター又は未精錬繊維の薬液処理施設

ハ原料回収施設

21-2 一般製材業又は木材チップ製造

業湿式バーカー

21-3 合板製造業接着機洗浄施設

21-4 パーティクルボード製造業イ湿式バーカー

ロ接着機洗浄施設

22 木材薬品処理業イ湿式バーカー

ロ薬液浸透施設

23 パルプ，紙又は紙加工品の製造

業

イ原料浸せき施設

ロ湿式バーカー

ハ砕木機

ニ蒸解施設

ホ蒸解廃液濃縮施設

ヘチップ洗浄施設及びパルプ洗浄施設

ト漂白施設

チ抄紙施設（抄造施設を含む。）

リセロハン製膜施設

ヌ湿式繊維板成型施設

ル廃ガス洗浄施設

23-2 新聞業，出版業，印刷業又は製

版業

イ自動式フィルム現像洗浄施設

ロ自動式感光膜付印刷板現像洗浄施設

24 化学肥料製造業

イろ過施設

ロ分離施設

ハ水洗式破砕施設

ニ廃ガス洗浄施設

ホ湿式集じん施設

25 削除

26 無機顔料製造業

イ洗浄施設

ロろ過施設

ハカドミウム系無機顔料製造施設のうち，遠心

分離機

ニ群青製造施設のうち，水洗式分別施設

ホ廃ガス洗浄施設

27

25,26 以外の無機化学工業製造

業

イろ過施設

ロ遠心分離機

ハ硫酸製造施設のうち，亜硫酸ガス冷却洗浄施

設

ニ活性炭又は二硫化炭素の製造施設のうち，洗

浄施設

ホ無水けい酸製造施設のうち，塩酸回収施設

ヘ青酸製造施設のうち，反応施設

トよう素製造施設のうち，吸着施設及び沈でん

施設

チ海水マグネシア製造施設のうち，沈でん施設

9

（27 続き）リ

バリウム化合物製造施設のうち，水洗式分別

施設

ヌ廃ガス洗浄施設

ル湿式集じん施設

28 カーバイト法アセチレン誘導品

製造業

イ湿式ｱｾﾁﾚﾝｶﾞｽ発生施設

ロ酢酸エステル製造施設のうち，洗浄施設及び

蒸留施設

ハﾎﾟﾘﾋﾞﾆﾙｱﾙｺｰﾙ製造施設のうち，ﾒﾁﾙｱﾙｺｰﾙ蒸留

施設

ニｱｸﾘﾙ酸ｴｽﾃﾙ製造施設のうち，蒸留施設

ホ塩化ﾋﾞﾆﾙﾓﾉﾏｰ洗浄施設

ヘｸﾛﾛﾌﾟﾚﾝﾓﾉﾏｰ洗浄施設

29 ｺｰﾙﾀｰﾙ製品製造業

イﾍﾞﾝｾﾞﾝ類硫酸洗浄施設

ロ静置分離器

ハﾀｰﾙ酸ｿｰﾀﾞ硫酸分解施設

30 発酵工業(5･10･13を除く)


ロ蒸留施設

ハ遠心分離機

ニろ過施設

31 ﾒﾀﾝ誘導品製造業

イﾒﾁﾙｱﾙｺｰﾙ又は四塩化炭素の製造施設のうち，

蒸留施設

ロﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ製造施設のうち，精製施設

ハﾌﾛﾝｶﾞｽ製造施設のうち，洗浄施設及びろ過施

設

32 有機顔料又は合成染料の製造業

イろ過施設

ロ顔料又は染色ﾚｰｷの製造施設のうち，水洗施設

ハ遠心分離機

ニ廃ガス洗浄施設

33 合成樹脂製造業

イ縮合反応施設

ロ水洗施設

ハ遠心分離機

ニ静置分離器

ホﾌｯ素樹脂製造施設のうち，ｶﾞｽ冷却洗浄施設及

び蒸留施設

ヘﾎﾟﾘﾌﾟﾛﾋﾟﾚﾝ製造施設のうち溶剤蒸留施設

ト中圧法又は低圧法によるﾎﾟﾘｴﾁﾚﾝ製造施設の

うち，溶剤回収施設

チﾎﾟﾘﾌﾞﾃﾝの酸又はｱﾙｶﾘによる処理施設

リ廃ガス洗浄施設

ヌ湿式集じん施設

34 合成ｺﾞﾑ製造業

イろ過施設

ロ脱水施設

ハ水洗施設

ニﾗﾃｯｸｽ濃縮施設

ホｽﾁﾚﾝ・ﾌﾞﾀｼﾞｴﾝｺﾞﾑ，ﾆﾄﾘﾙ・ﾌﾞﾀｼﾞｴﾝｺﾞﾑ又はポ

リﾌﾞﾀｼﾞｴﾝｺﾞﾑの製造施設のうち，静置分離器

35 有機ｺﾞﾑ薬品製造業

イ蒸留施設

ロ分離施設

10

（35 続き）ハ廃ガス洗浄施設

36 合成洗剤製造業

イ廃酸分離施設

ロ廃ガス洗浄施設

ハ湿式集じん施設

37 31～36以外の石油化学工業

イ洗浄施設

ロ分離施設

ハろ過施設

ニｱｸﾘﾛﾆﾄﾘﾙ製造施設のうち，急冷施設及び蒸留

施設

ホｱｾﾄｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ，ｱｾﾄﾝ，ｶﾌﾟﾛﾗｸﾀﾑ，ﾃﾚﾌﾀﾙ酸又はﾄﾘ

ﾚﾝｼﾞｱﾐﾝの製造施設のうち，蒸留施設

ヘｱﾙｷﾙﾍﾞﾝｾﾞﾝ製造施設のうち，酸又はｱﾙｶﾘによ

る処理施設

トｲｿﾌﾟﾛﾋﾟﾙｱﾙｺｰﾙ製造施設のうち，蒸留施設及び

硫酸濃縮施設

チｴﾁﾚﾝｵｷｻｲﾄﾞ又はｴﾁﾚﾝｸﾞﾘｺｰﾙの製造施設のう

ち，蒸留施設及び濃縮施設

リ 2-ｴﾁﾙﾍｷｼﾙｱﾙｺｰﾙ又はｲｿﾌﾞﾁﾙｱﾙｺｰﾙの製造施設

のうち，縮合反応施設及び蒸留施設

ヌｼｸﾛﾍｷｻﾉﾝ製造施設のうち，酸又はｱﾙｶﾘによる

処理施設

ルﾄﾘﾚﾝｼﾞｲｿｼｱﾈｰﾄ又は無水ﾌﾀﾙ酸の製造施設のう

ち，ｶﾞｽ冷却洗浄施設

ヲﾉﾙﾏﾙﾊﾟﾗﾌｨﾝ製造施設のうち，酸又はｱﾙｶﾘによ

る処理施設及びﾒﾁﾙｱﾙｺｰﾙ蒸留施設

ワﾌﾟﾛﾋﾟﾚﾝｵｷｻｲﾄﾞ又はﾌﾟﾛﾋﾟﾚﾝｸﾞﾘｺｰﾙのけん化器

カﾒﾁﾙｴﾁﾙｹﾄﾝ製造施設のうち，水蒸気凝縮施設

ヨﾒﾁﾙﾒﾀｱｸﾘﾚｰﾄﾓﾉﾏｰ製造施設のうち，反応施設及

びﾒﾁﾙｱﾙｺｰﾙ回収施設

タ廃ｶﾞｽ洗浄施設

38 石けん製造業イ原料精製施設

ロ塩析施設

38-2 界面活性剤製造業反応施設（1,4-ジオキサンが発生するもの

に限り、洗浄装置を有しないものを除く。）

39 硬化油製造業イ脱酸施設

ロ脱臭施設

40 脂肪酸製造業蒸留施設

41 香料製造業イ洗浄施設

ロ抽出施設

42 ｾﾞﾗﾁﾝ又はにかわの製造業


ロ石灰づけ施設

ハ洗浄施設

43 写真感光材料製造業感光剤洗浄施設

44 天然樹脂製品製造業イ原料処理施設

ロ脱水施設

45 木材化学工業ﾌﾙﾌﾗｰﾙ蒸留施設

46 28 から 45以外の有機化学工業

製造業

イ水洗施設

ロろ過施設

11

（46 続き）ハﾋﾄﾞﾗｼﾞﾝ製造施設のうち，濃縮施設

ニ廃ｶﾞｽ洗浄施設

47 医薬品製造業

イ動物原料処理施設

ロろ過施設

ハ分離施設

ニ混合施設（令第 2条各号物質含有物の混合に

限る。以下同じ。）

ホ廃ｶﾞｽ洗浄施設

48 火薬製造業洗浄施設

49 農薬製造業混合施設

50 令第 2条各号物質含有試薬の製

造業試薬製造施設

51 石油精製業（潤滑油再生業を含

む）

イ脱塩施設

ロ原油常圧蒸留施設

ハ脱硫施設

ニ揮発油，灯油又は軽油の洗浄施設

ホ潤滑油洗浄施設

51-2

自動車用ﾀｲﾔ若しくは自動車用ﾁ

ｭｰﾌﾞの製造業，ｺﾞﾑﾎｰｽ製造業，

工業用ｺﾞﾑ製品製造業(防振ｺﾞﾑ

製造業を除く。），更生ﾀｲﾔ製造

業又はｺﾞﾑ板製造業

直接加硫施設

51-3

医療用若しくは衛生用のｺﾞﾑ製

品製造業，ｺﾞﾑ手袋製造業，糸ｺﾞ

ﾑ製造業又はｺﾞﾑﾊﾞﾝﾄﾞ製造業

ﾗﾃｯｸｽ成形型洗浄施設

52 皮革製造業

イ洗浄施設

ロ石灰づけ施設

ハﾀﾝﾆﾝづけ施設

ニｸﾛﾑ浴施設

ホ染色施設

53 ｶﾞﾗｽ又はｶﾞﾗｽ製品の製造業イ研磨洗浄施設

ロ廃ｶﾞｽ洗浄施設

54 ｾﾒﾝﾄ製品製造業

イ抄造施設

ロ成型機

ハ水養生施設（蒸気養生施設を含む。）

55 生ｺﾝｸﾘｰﾄ製造業

ﾊﾞｯﾁｬｰﾌﾟﾗﾝﾄ

56 有機質砂かべ材製造業

混合施設

57 人造黒鉛電極製造業

成型施設

58 窯業原料（うわ薬原料を含む）

の精製業

イ水洗式破砕施設

ロ水洗式分別施設

ハ酸処理施設

ニ脱水施設

59 砕石業イ水洗式破砕施設

ロ水洗式分別施設

60 砂利採取業水洗式分別施設

61

鉄鋼業

イﾀｰﾙ及びｶﾞｽ液分離施設

ロｶﾞｽ冷却洗浄施設

ハ圧延施設

12

（61 続き）二焼入れ施設

ホ湿式集じん施設

62 非鉄金属製造業

イ還元そう

ロ電解施設（溶融塩電解施設を除く。）

ハ焼入れ施設

二水銀精製施設


ヘ湿式集じん施設

63 金属製品製造業又は機械器具製

造業（武器製造業を含む。）

イ焼入れ施設

ロ電解式洗浄施設

ハｶﾄﾞﾐｳﾑ電極又は鉛電極の化成施設

二水銀精製施設


63-2 空きびん卸売業自動式洗びん施設

63-3 石炭を燃料とする火力発電施設廃ガス洗浄施設

64 ｶﾞｽ供給業又はｺｰｸｽ製造業イﾀｰﾙ及びｶﾞｽ液分離施設

ロｶﾞｽ冷却洗浄施設（脱硫化水素施設を含む。）

64-2

水道施設(水道法第 3条第 8項に

規定するもの。)，工業用水道施

設(工業用水道事業法第 2条第 6

項に規定するもの。)又は自家用

工業用水道(同法第 21 条第 1 項

に規定するもの。)の浄水施設

（浄水能力１万㎥／日以上）

沈でん施設イ

ロろ過施設

65 酸又はｱﾙｶﾘによる表面処理施設

66 電気めっき施設

66-2 エチレンオキサイド又は 1･4-ジオキサンの混合施設（前各号に該当するものを除く。）

66-3

旅館業（旅館業法第 2 条第 1 項

に規定するもの（下宿営業を除

く。）。）

イちゅう房施設

ロ洗たく施設

ハ入浴施設

66-4 共同調理場（学校給食法第 6 条

に規定する施設。）ちゅう房施設（総床面積 500ｍ2以上。）

66-5 弁当仕出屋又は弁当製造業ちゅう房施設（総床面積 360ｍ2以上。）

66-6 飲食店（66-7, 66-8を除く。）ちゅう房施設（総床面積 420ｍ2以上。）

66-7

そば店，うどん店，すし店のほ

か，喫茶店その他通常主食と認

められる食事を提供しない飲食

店（66-8 を除く。）

ちゅう房施設（総床面積 630ｍ2以上。）

66-8

料亭，ﾊﾞｰ，ｷｬﾊﾞﾚｰ，ﾅｲﾄｸﾗﾌﾞそ

の他これらに類する飲食店で設

備を設けて客を接待し，又は客

にﾀﾞﾝｽをさせるもの

ちゅう房施設（総床面積 1500ｍ2以上。）

67 洗たく業洗浄施設

68 写真現像業自動式ﾌｨﾙﾑ現像洗浄施設

68-2

病院（医療法第 1条の 5第 1 項

に規定するもので，病床数 300

以上。）


ロ洗浄施設

ハ入浴施設

69 と畜業又は死亡獣畜取扱業解体施設

13

69-2

中央卸売市場(卸売市場法第 2条

第 3項に規定するもので水産物

に係るものに限る。)

イ卸売場

ロ仲卸売場

69-3

地方卸売市場(卸売市場法第 2条

第 4項に規定するもの(卸売市場

法施行令第 2条第 2号規定する

ものを除く。）で総面積 1000ｍ3

以上の水産物に係るものに限

る。）

イ卸売場

ロ仲卸売場

70 廃油処理施設（海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律第 3条第 14 号に規定する

もの。）

70-2 自動車分解整備事業(道路運送

車両法第 77条に規定するもの。）

洗車施設（屋内作業場の総面積 800ｍ2 未満及

び 71 を除く。）

71 自動式車両洗浄施設

71-2

科学技術(人文科学のみを除

く。）に関する研究，試験，検

査又は専門教育を行う事業場で

環境省令で定めるもの

イ洗浄施設

ロ焼入れ施設

71-3

一般廃棄物処理施設（廃棄物の

処理及び清掃に関する法律第 8

条第 1項に規定するもの。）

焼却施設

71-4

産業廃棄物処理施設（廃棄物の

処理及び清掃に関する法律第 15

条第 1項に規定するもの。）

イ

廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第

7 条第 1号，第 3号から第 6 号まで，第 8号又

は第 11号に掲げる施設であって，国若しくは

地方公共団体又は産業廃棄物処理業者（廃掃

法第 2条第 4項二規定する産業廃棄物の処分

を業として行う者（同法第 14 条第 6 項ただし

書の規定により同項本文の許可を受けること

を要しない者及び同法第 14条の 4第 6項ただ

し書の規定により同行本文の許可を受けるこ

とを要しない者を除く。）をいう。）が設置

するもの

ロ廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第

7 条第 12 号から第 13号までに掲げる施設

71-5 ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ，ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ又はｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝによる洗浄施設(前各号以外。）

71-6 ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ，ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ又はｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝの蒸留施設(前各号以外。）

72 し尿処理施設（建築基準法施行令第 32 条第 1 項の表に規定する算定方法により算定し

た処理対象人員が 500 人以下のし尿処理浄化槽を除く。）

73 下水道終末処理施設

74 特定事業場から排出される水（公共用水域に排出されるものを除く。）の処理施設

（72,73を除く。）

14

(2) 別表２法に基づく排水基準（生活環境項目）

（総理府令別表第２）

項目略記基準値

水素イオン濃度（水素指数） pH （海域以外）5.8以上 8.6 以下

（海域）5.0以上 9.0以下

生物化学的酸素要求量（mg/L） BOD 160（日間平均 120）

化学的酸素要求量（mg/L） COD 160（日間平均 120）

浮遊物質量（mg/L） SS 200（日間平均 150）

ノルマルヘキサン抽出物質含有量

5

（鉱油類含有量）（mg/L）

ノルマルヘキサン抽出物質含有量

30

（動植物油脂類含有量）（mg/L）

フェノール類含有量（mg/L） 5

銅含有量（mg/L） Cu 3

亜鉛含有量（mg/L） Zn 2

溶解性鉄含有量（mg/L） S-Fe 10

溶解性マンガン含有量（mg/L） S-Mn 10

クロム含有量（mg/L） T-Cr 2

大腸菌群数（個/㎝ 3）日間平均 3000

窒素含有量（mg/L） T-N 120（日間平均 60）

燐含有量（mg/L） T-P 16（日間平均 8）

（注）１生活環境項目の排出基準は、１日当たりの平均的な排出水の量が 50ｍ３以

上である工場又は事業場に係る排出水について適用する。

２生物化学的酸素要求量についての排出基準は、海域及び湖沼以外の公共用

水域に排出される排出水に限って適用し、化学的酸素要求量についての排

水基準は、海域及び湖沼に排出される排出水に限って適用する。

３温泉を利用する旅館業については、一部項目について適用除外。

４窒素含有量・燐含有量の基準は、環境大臣が定める湖沼、海域及びこれに流

入する河川に排出される排出水について適用する。

５上乗せ排水基準は畜産農業又はそのサービス業に属する特定事業場及び共

同調理場については 10ｍ３／日以上が適用されるほか、水域毎・項目毎に適

用される。

15

(3) 別表３法に基づく排水基準（健康項目）

（総理府令別表第 1）

項目略記基準値

ｶﾄﾞﾐｳﾑ及びその化合物（mg/L） Cd 0.03

シアン化合物（mg/L） CN 1

有機リン化合物（mg/L） Org-Ｐ 1

鉛及びその化合物（mg/L） Pb 0.1

六価クロム化合物（mg/L） Cr6+ 0.5

砒素及びその化合物（mg/L） As 0.1

水銀及びアルキル水銀その他の水銀化

合物（mg/L） T-Hg 0.005

アルキル水銀化合物 Org-Hg，R-Hg 検出されないこと

ポリ塩化ビフェニル（mg/L） PCB 0.003

トリクロロエチレン（mg/L） TCE 0.1

テトラクロロエチレン（mg/L） PCE 0.1

ジクロロメタン（mg/L） DCM 0.2

四塩化炭素（mg/L） 0.02

1,2-ジクロロエタン（mg/L） 0.04

1,1-ジクロロエチレン（mg/L） 1

ｼｽ-1,2-ジクロロエチレン（mg/L） 0.4

1,1,1-トリクロロエタン（mg/L） 3

1,1,2-トリクロロエタン（mg/L） 0.06

1,3-ジクロロプロペン（mg/L） 0.02

チウラム（mg/L） 0.06

シマジン（mg/L） 0.03

チオベンカルブ（mg/L） 0.2

ベンゼン（mg/L） Bz 0.1

セレン及びその化合物（mg/L） Se 0.1

ほう素及びその化合物（mg/L） B （海域以外）10

（海域）230

ふっ素及びその化合物（mg/L） F （海域以外）8

（海域）15

アンモニア,アンモニウム化合物,亜硝

酸化合物及び硝酸化合物（mg/L）

（アンモニア性窒素×0.4，亜硝酸

性及び硝酸性窒素の合計量）

100

1,4-ジオキサン 0.5

16

(4) 別表４排水基準を定める条例に基づく上乗せ排水基準

区域特定事業場項目及び許容限度

適用排出水量(

m3／日)

BOD

(mg/L)

COD

(mg/L)

SS

(mg/L)

ﾉﾙﾏﾙﾍｷｻﾝ

抽出物質

含有量

(mg/L)

大腸菌

群数

(個/cm3)

鉱油類

動植物油脂類

日間平均

最

大

日間平均

最

大日間平均

最

大

最

大

最

大

日間平均

松

島

湾

下

水

道

整備地域

鉄鋼業又は金属製品

製造業に係るもの 20 30 20 30 20 30 2

10以上

その他のもの 20 30 20 30 70 90 10

そ

の

他

の

地

域

食料品製造業(水

産食料品製造業

及び魚粉飼料製

造業を除く。)に

係るもの

80 100 80 100 70 90

水産食料品製造

業又は魚粉飼料

製造業に係るも

の

100 130

死亡獣畜取扱業又は

と畜業に係るもの 60 80 60 80

し尿処理施設に

係るもの 30

鉄鋼業又は金属製品

製造業に係るもの 20 30 20 30 20 30 2

砕石業,砂利採取業,

旅館業若しくは

飲食店に係るも

の又は科学技術

に関する研究等

を行うもの

その他のもの 20 30 20 30 70 90 10

17

阿

武

隈

川

食料品製造業に

係るもの 60 80 70 90

30以上

死亡獣畜取扱業又は

と畜業に係るもの

60

80

し尿処理施設に

係るもの 30

砕石業，砂利採取

業，旅館業若しく

は飲食店に係る

もの又は科学技

術に関する研究

等を行うもの

その他のもの 30 40 70 90 10

仙

台

市

内

水

域

下

水

道

整備地域

全特定事業場

20 30 70 90

25以上そ

の

他

の

地

域

全特定事業場

100 130

石巻地先海

域

パルプ，紙又は紙

加工品の製造業

に係るもの

100 130 50以上

二の倉

地先海域

パルプ，紙又は紙

加工品の製造業

に係るもの

100 130 50以上

気仙沼湾全特定事業場 10以上

万石浦全特定事業場 10以上

一特定事業場に係る業種は，令別表第一の例による。ただし，「食料品製造業」

とは同表第二号から第十号まで及び第十二号から第十八号までに掲げる業種を，

「金属製品製造業」とは同表第六十二号及び第六十三号に掲げる業種を，「飲食

店」とは同表第六十六号の四から第六十六号の七までに掲げる業種をいう。

二特定事業場は，畜産農業又はそのサービス業に係るもの，共同調理場及び水処

理施設を除いたものとする。

三日間平均による許容限度は，一日の排出水の平均的な汚染状態について定めた

ものである。

四検定方法は，排水基準を定める総理府令 (昭和四十六年総理府令第三十五号 )

第二条の規定に基づき定められた方法とする。

五生物化学的酸素要求量についての特別排水基準は，海域及び湖沼以外の公共用

水域に排出される排出水に限って適用し，化学的酸素要求量についての特別排水

基準は，海域及び湖沼に排出される排出水に限って適用する。

18

７届出書記入例 (1) 設置等届出書【記入例① 水産食品製造業】

様式第１（第３条関係）（表面）

特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書

平成○○年○○月○○日

宮城県知事 ○○ ○○ 殿

届出者仙台市青葉区本町○丁目○番○号

○○水産株式会社

代表取締役宮城太郎

電話番号０２２－○○○－○○○○

印

水質汚濁防止法第５条第１項、第２項又は第３項（第６条第１項又は第２項、第７条）

の規定により、特定施設（有害物質貯蔵指定施設）について、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称 ○○水産株式会社第一工場 ※整理番号

工場又は事業場の所在地 ○○町△△1-2 ※受理年月日年月日

第５条第１項関係

特定施設の種類

3-ｲ水産動物原料処理施設

3-ﾛ洗浄施設

3-ﾎ湯煮施設

※施設番号

有害物質使用特定施設の該当の有無

有 □ 無 ☑ ※審査結果

△特定施設の構造別紙１のとおり。 ※備考

△特定施設の設備（有害物質使用特定施設の場合に限る。）

別紙１の２のとおり。

△特定施設の使用の方法別紙２のとおり。

△汚水等の処理の方法別紙３のとおり。

△排出水の汚染状態及び量別紙４のとおり。

△排出水の排水系統別の汚染状態及び量

別紙５のとおり。

△排出水に係る用水及び排水の系統

別紙６のとおり。

第５条第２項関係

有害物質使用特定施設の種類

△有害物質使用特定施設の構造

別紙７のとおり。

△有害物質使用特定施設の使用の方法

別紙８のとおり。

△汚水等の処理の方法別紙９のとおり。

△特定地下浸透水の浸透の方法

別紙10のとおり。

△特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統


令別表第１の番号及び名称を

記載すること。

該当しない事項を二重線で見え消し。

設置届…第５条第１項

変更届…第７条

その他について詳細は保健所職員まで

お問い合わせください。

個人…認印

法人…代表者印

19

様式第１（裏面）

第５条第３項関係

有害物質使用特定施設又は有

害物質貯蔵指定施設の別

□ 有害物質使用特定施設 □ 有害物質貯蔵指定施設

△有害物質使用特定施設又は

有害物質貯蔵指定施設の構造別紙12のとおり。

△有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の設備


△有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の使用の方法


△施設において製造され、使用され、若しくは処理される有害物質に係る用水及び排水の系統又は施設において貯蔵される有害物質に係る搬入及び搬出の系統


備考１特定施設の種類の欄及び有害物質使用特定施設の種類の欄には、令別表第一に掲

げる号番号及び名称（指定地域特定施設にあつては、名称）を記載すること。

２有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には、該当するものにレ印を記入するこ

と。なお、有害物質使用特定施設に該当しない場合には、別紙１の２を提出するこ

とを要しない。

３有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の別の欄には、該当する施設にレ

印を記入すること。

４ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表

等を利用すること。

５ ※印の欄には、記載しないこと。

６排出水の排水系統別の汚染状態及び量については、指定地域内の工場又は事業場

に係る届出書に限つて欄を設けること。

７変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照

させること。

８届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工

業規格Ａ４とすること。

９氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。

20

別紙１

特定施設の構造

工場又は事業場に

おける施設番号

№１

№２

特定施設号番号及び名称３－イ原料処理施設

型式Ａ社製ＣＵＴＳ－６

構造

ステンレス製

（別添構造図参照）

FRP製


主要寸法

3,000×2,000×1,500(mm)

２台

能力

1,500匹／日

1,500匹／日

配置

別添配置図のとおり

設置年月日平成 ○年 ○月 ○日平成年月日

工事着手予定年月日平成 ○年 ○月 ○日

工事完成予定年月日平成 ○年 ○月 ○日

使用開始予定年月日平成 ○年 ○月 ○日

その他参考と

なるべき事項

備考配置の欄には，当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載する

こと。

施設の材質（木製，コンクリート製，

鉄製等）を記載する。

適宜，図面・仕様書等を添付する。

全施設のうち，当該施設を特定するた

めに用いている番号，名称があれば記

載する。

その施設の時間あたり，または１日

あたりの原料の処理能力を表示し

やすい重量・長さ等により記載す

る。

当該施設及び関連する主用機械や

主要装置の配置を記載する。

別添図面でも可。

使用届の場合は設置年月日を記載

すること。

当該施設と同型の施設を同時に複

数設置する場合にその施設数を記

載する。

その他，担当者名，主要製品等の

基本情報を記載する。

変更届出の場合は，変更の前後がわかるように記載すること。

（変更前，変更後でそれぞれ欄を設け，並べて記載すること。）

施設の縦，横，高さ（深さ）等につい

て記載する。

21

別紙２

特定施設の使用の方法



№１

特定施設号番号及び名称３－イ原料処理施設

設置場所別添工場配置図のとおり

操業の系統別添系統図のとおり

使用時間間隔連続8:00～12:00，13:00～17:00

１日当たりの使用時間８時間

使用の

季節的変動７月～11月のみ操業

原材料（消耗資

材を含む。）の

種類，使用方法

及び１日当たり

の使用量

カットとフィレを製造する

イワシ

1,500匹／日

汚

水

等

の

汚

染

状

態

種類・項目通常最大通常最大

ｐＨ

ＢＯＤ（mg/㍑)

SS（mg/㍑)

n-ﾍｷｻﾝ抽出物

（mg/㍑)

6.2以上8.2以下

2000

250

40

5.8以上8.6以下

2500

270

50

汚水等の量

（ｍ３／日）

通常最大通常最大

80 100

その他参考と

なるべき事項

備考汚水等の汚染状態の欄には，当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項に

ついて記載すること。

別紙１との対応がわかるように記

載する。

当該特定施設から排出される汚水

の汚染状態について記載する。

当該施設において製造・使用・処

理している有害物質（法施行令第

2 条）の種類及び使用量について

記載する。

当該施設以外で有害物質を使用

している場合に種類及び使用量

について記載する。

特定施設を含む操業の系統につい

て記載する。

施設を断続的に使用している場合，

その時間間隔を記載する。

日によって変動がある場合は，平均

的な使用時間を記載する

。使用に季節的変動がある場合に，そ

の概要について記載する。

。

22

別紙３

汚水等の処理の方法


おける施設番号 №１

固液分離施設＋生物処理

処理施設の

設置場所別添配置図のとおり

設置年月日平成 ○年 ○月 ○日平成年月日

工事着手予定年月日平成 ○年 ○月 ○日

工事完成予定年月日平成 ○年 ○月 ○日


種類及び型式ロータリースクリーン＋標準活性汚泥

構造ステンレス製

主要寸法ﾛｰﾀﾘｰｽｸﾘｰﾝ φ○○(mm) L △△(mm)

活性汚泥 □□ｍ × ○○ｍ

能力最大400ｍ３／日

処理の方式粗ろ過，生物処理

処理の系統別添処理系統図のとおり

集水及び導水の方法同上

使用時間間隔 8:00～12:00，13:00～17:00

１日当たりの使用時間 24時間

使用の季節変動変動なし

消耗資材の

１日当たりの

用途別使用量なし

汚

水

等

の

汚

染

状

態

及

び

量


処理前処理後処理前処理後処理前処理後処理前処理後

ｐＨ

BOD（mg/㍑)

SS（mg/㍑)


（mg/㍑)

6.2以上 6.2以上

8.6以下 8.6以下

2000 25

250 25

40 3

5.8以上 5.8以上

8.2以下 8.2以下

2500 30

270 30

50 5

量（ｍ３/日） 290 290 350 350

残さの種類，１月間の種

類別生成量及び処理方法内臓，ガラ1.5t／日，汚泥10m3

○○飼料㈱に売却

排出水の排出方法別添排水系統図のとおり

その他参考と

なるべき事項

備考１汚水等の汚染状態の欄には，当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事

項について記載すること。

２排出水の排出方法の欄には，排出口の位置及び数並びに排出先を含め記載すること。

設計計算書,浄化槽であれば認定シ

ートを添付すること。

全施設のうち，当該施設を特定するために

用いている番号，名称があれば記載する。

処理装置を具体的に表す名称（曝気槽，沈

殿槽など），型式等を記載する。

コンクリート，木製等型式ごとに記載す

る。別添として図面，仕様書等添付可。

縦，横，深さ等の主要寸法，容量等につい

て型式ごとに記載する。別添として図面，

仕様書等添付可。

処理の具体的な方法について記載する。

汚水等の集水及び処理施設までの導水方

法について記載する。

施設を断続的に使用している場合，時間

間隔を記載する。

日によって変動がある場合は平均的使用

時間を記載する。

季節変動がある場合に記載する。

排出水の排出方法，排出口の位置，数及

び排出先について記載する。排出先は，

○○排水路→△△川→□□川とできる

だけ詳細に記載する。

23

別紙４

排出水の汚染状態及び量



№１

排水口

排

出

水

の

汚

染

状

態


ｐＨ

BOD（mg/㍑)

SS（mg/㍑)


（mg/㍑)

6.2以上8.6以下

25

25

3

5.8以上8.2以下

30

30

5

排出水の量

（ｍ３／日）


２９０３５０

その他参考と

なるべき事項



排水施設が複数ある場合は，排水施設と特定施設・汚水処理施設との関

係について記載すること。

当該工場又は事業場において用い

ている番号，名称等があれば記載す

る。

24

別紙６

用水及び排水の系統


用途別

用水使用量

用途使用水用水使用量（ｍ３／日）

原料処理・洗浄用海水２４０

冷却用地下水５０

生活用上水道１０

海水地下水上水道

原料処理・洗浄・

湯煮用

冷却用生活用

浄化槽工場排水処理施設

排水口 No.1

240m3/日 50m3/日 10m3/日

排水口 No.2

290m3/日 10m3/日用水の使用用途（ボイラー用水，原

料用水，洗浄水，冷却水等）を記載

する。

用水の種類（上水道，工業用水，地

下水，河川水，海水等）を記載する。

25

(2) 設置等届出書【記入例② 畜産農業又はサービス業】






○○畜産株式会社


電話番号０２２－○○○－○○○○

印



工場又は事業場の名称 ○○畜産 ※整理番号



特定施設の種類 1-2(イ) 豚房施設 ※施設番号































個人…認印


26



























させること。



９氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本

人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。

27

別紙１




No.１肥育舎

特定施設号番号及び名称１の２（イ）豚房施設

型式

糞尿分離式豚舎

構造木造平屋式豚舎

主要寸法

豚舎面積 150 m2

横 15 m×縦 10 m

豚房面積 120 m2

横 12 m×縦 10 m

別添特定施設構造図参照

能力

肉豚 ○○○頭

配置別添配置図のとおり。

設置年月日 ○年 ○月 ○日

工事着手予定年月日 ○年 ○月 ○日

工事完成予定年月日 ○年 ○月 ○日

使用開始予定年月日 ○年 ○月 ○日

その他参考と

なるべき事項


こと。

全施設のうち，当該施設を特定するために用

いている番号，名称があれば記載する。

※ 同型の施設を複数設置する場合には

まとめて記載する。このとき施設数が分

かるように記載する。

※ 豚房の用途（分娩豚房・子豚房・肥

育豚房など）を記載する。

排水の有り無しや汚水の状態の把握でき

る型式を記載する。

例）糞尿混合式豚舎敷料使用豚舎等




例) 鉄筋コンクリート造平屋式豚舎

施設の縦，横，高さ等について記載する。

※ 豚舎面積と豚房面積（作業用廊下等

を差し引いた豚を飼養する面積）を記

載する。

※ 特定施設構造図を添付する。

豚の種類（子豚，種雌豚など）と豚舎

内に飼養可能な頭数を記載する。

場内の建物配置図を添付する。

使用届の場合は設置年月日を記載すること。



載する。


（変更前，変更後でそれぞれ欄を設け，並べて記載するなど）

28

別紙２




No.１肥育舎

特定施設号番号及び名

称１の２（イ）豚房施設


操業の系統別添系統図のとおり

使用時間間隔６ヶ月毎に出荷のため豚の入れ替え

１日当たりの使用時間２４時間

使用の

季節的変動なし





の使用量

飼料 ○○ kg

ｵｶﾞｸｽﾞ○○ kg

汚

水

等

の

汚

染

状

態


pH

BOD

SS

ｱﾝﾓﾆｱ・ｱﾝﾓﾆｳﾑ化

合物及び硝酸

化合物

T-N

T-P

6～7

5,000

4,500

200

○○

○○

5～8

6,000

5,000

300

○○

○○

汚水等の量

（ｍ３／日）

通常最大

５８６０

その他参考と

なるべき事項

参考文献

畜産環境対策大事典 △△編

ｐ■■ 原尿の汚染状態を記載

量の算出方法

肉豚２．０ｋｇ×○○頭



別紙１と対応させて記載する。


特定施設を含めた操業の系統図を添

付する。

家畜の入れ替え周期を記載する。

飼料と敷料について，

１日当たりの使用量を記載する。

全体量×割合で出してもよい。

適用される排水基準について記

載すること。

※ 設置届出（事前）の場合は，

汚水量等について把握が困難な

ため，想定量で届出し，操業開

始後の早い時期に変更届出を提

出すること。

汚水等の汚染状態・量についての

参考文献・量の算出根拠を記載す

ること（コピーの添付も可）。

※ ｱﾝﾓﾆｱ・ｱﾝﾓﾆｳﾑ化合物及び硝酸化

合物は暫定基準700mg/L（H28.6.

30まで）が定められている。

※ 窒素又は燐についての排水基準

が適応される地域に該当する場

合のみ記載すること。

29

別紙３




No.３排水処理施設

処理施設の設置場所別添配置図のとおり





種類及び型式排水処理施設（活性汚泥法）

構造鉄筋コンクリート造

主要寸法別添資料のとおり

能力 ○○○ｍ３/日

処理の方式回分式活性汚泥法


集水及び導水の方法同上

使用時間間隔なし


使用の季節変動なし

消耗資材の１日当た

りの用途別使用量

凝集剤 ○○ｋｇ

汚

水

等

の

汚

染

状

態

及

び

量



pH

BOD

SS

ｱﾝﾓﾆｱ・ｱﾝﾓﾆｳﾑ化合

物及び硝酸化合物

T-N

T-P

6～7 6～7

5,000 30

4,500 40

6,000 600

5～7 5～7

6,000 30

5,000 40

6,000 600

量（ｍ３/日）５８５８６０６０


類別生成量及び処理方法

余剰汚泥 ○○ｋｇ/月

残渣 ○○ｋｇ/月

排出水の排出方法排出口から○○川に排出

位置は別添配置図のとおり

その他参考と

なるべき事項

(株)○○に委託して処理する。




別紙１と対応させて記載する。

汚水処理施設を設置する場合には，

処理施設の設計計算書を添付する。

場内の配置図を添付する。

処理装置を具体的に表す名称（曝気槽，

沈殿槽など），型式等を記載する。


る。別添として図面，仕様書等添付可

縦，横，深さ等の主要寸法，容量等につ

いて型式ごとに記載する。別添として図

面，仕様書等の添付可




排水処理時に使用する消耗資材の使用

量を記載

適用される排水基準について記載する。

汚水量等について把握が困難な場合は

想定量で記載し，操業開始後の早い時期

に変更届出を提出すること。





余剰汚泥・残渣が生じる場合に処理の方


窒素又は燐についての排水基準が適応さ

れる地域に該当する場合のみ。

30

別紙４



おける施設番号排出口１

排

出

水

の

汚

染

状

態


pH

BOD

SS

ｱﾝﾓﾆｱ・ｱﾝﾓﾆｳ

ﾑ化合物及び

硝酸化合物

T-N

T-P

6～7

30

40

600

6～7

30

40

600

排出水の量

（ｍ３／日）


５８６０

その他参考と

なるべき事項

備考排出水の汚染状態の欄には，当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項に


排水口毎の状況を記載する。

当該工場又は事業場において用いてい

る番号，名称等があれば記載する。

排水施設はが複数ある場合には，排水施

設と特定施設・汚水処理施設との関係に


31

別紙６



用途別

用水使用量


豚用飲用水地下水３０

場内清掃水地下水２０

排水処理施設希釈水地下水５

生活用水上水道３

排水口 1

生活用水

3m3 20m3 30m3 5m3

58m3

地下水

場内洗浄水

上水道

豚飲水

排水処理施設

用水の使用用途を記載する。



32

(3) 設置等届出書【記入例③ 旅館業】






○○ホテル株式会社


電話番号０２２－○○○－○○○○

印



工場又は事業場の名称 ○○ホテル ※整理番号



特定施設の種類

66-3 旅館業


ハ入浴施設

※施設番号































個人…認印


33



























させること。





34

別紙１



おける施設番号 №１ちゅう房 №２大浴場

特定施設号番号及び名称 66-3 イちゅう房施設 66-3 ハ入浴施設

型式

構造鉄筋コンクリート

ステンレス製


鉄筋コンクリート

木製


主要寸法

7.0×8.0(m)

床面積 56m2

1室

別添構造図参照

男風呂 20×10×0.8(m)

容積160m3

女風呂 20×10×0.8(m)

面積160m3

各１室

別添構造図参照

能力

約200食／日

約150人／日

配置



設置年月日平成 ○年 ○月 ○日平成 ○年 ○月 ○日

工事着手予定年月日平成 ○年 ○月 ○日平成 ○ 年 ○月 ○日

工事完成予定年月日平成 ○年 ○月 ○日平成 ○ 年 ○月 ○日

使用開始予定年月日平成 ○年 ○月 ○日平成 ○ 年 ○月 ○日

その他参考と

なるべき事項

※宿泊収容人数

※入浴利用者数

など


こと。






その施設の時間あたり，または１日あたり

の原料の処理能力を表示しやすい重量・長

さ等により記載する。

当該施設及び関連する主用機械や主要装

置の配置を記載する。別添図面でも可。

使用届の場合は設置年月日を記載

すること。



載する。

その他，担当者名，主要製品等の

基本情報を記載する。


（変更前，変更後でそれぞれ欄を設け，並べて記載すること。）

35

別紙２



おける施設番号 №１ちゅう房 №２大浴場

特定施設号番号及び名称 66-3 イちゅう房施設 66-3 ハ入浴施設

設置場所別添配置図のとおり同左

操業の系統

使用時間間隔 6時～9時，15時～19時 11時～9時（9時～11時は清掃）

１日当たりの使用時間 7時間 22時間/回

使用の

季節的変動

5月,10月,11月には使用時間増加同左





の使用量

・原材料

魚介類・肉類・野菜類等の食材

・使用方法

調理して，宿泊客に提供

・一日当たりの使用量

約500kg/日

・温泉水及び水道水使用

※上がり湯は水道水

・水量

温泉水：約400m3～450m3

水道水：約40～50m3/日

汚

水

等

の

汚

染

状

態


ｐＨ

ＢＯＤ（mg/㍑)

SS（mg/㍑)

n- ﾍｷｻﾝ抽出物（ mg /㍑)

大腸菌群数(個/cm３)

ひ素（mg/㍑)

5.8以上8.6以下

50

25

20

0

0

5.8以上8.6以下

75

50

30

0

0

6.4以上8.0以下

5

25

0

0

0.05

6.4以上8.0以下

5

30

0

0

0.08

汚水等の量

（ｍ３／日）


10 15 440 500

その他参考と

なるべき事項

昭和49年12月以前にゆう出されている

温泉水を使用しているため，ｐH,砒素

については排水基準は適用されない。



別紙１との対応がわかるように記

載する。

特定施設を含む操業の系統につい

て記載する。

使用に季節的変動がある場合に，そ

の概要について記載する。

。

当該特定施設から排出される汚水の汚染状態について記載する。

36

別紙３



おける施設番号 №3 合併処理浄化槽

処理施設の


設置年月日平成 ○年 ○月 ○日

工事着手予定年月日平成 ○年 ○月 ○日平成年月日工事完成予定年月日平成 ○年 ○月 ○日


種類及び型式合併浄化槽 ○○-△

構造 FRP製（別添構造図参照）

主要寸法 ○×○×○m

能力 400人槽（100m3／日）

処理の方式長時間ばっ気方式


集水及び導水の方法ポンプによる圧送

使用時間間隔連続通年



消耗資材の

１日当たりの

用途別使用量

滅菌用固形塩素剤 100g/日

汚

水

等

の

汚

染

状

態

及

び

量



ｐＨ

BOD（mg/㍑)

SS（mg/㍑)


（mg/㍑)

大腸菌群数

（個/cm３)

5.8以上 5.8以上

8.6以下 8.6以下

200 20

250 10

40 0

>3000 0

5.8以上 5.8以上

8.6以下 8.6以下

250 20

300 10

40 0

>3000 0

量（ｍ３/日） 70 70 90 90


類別生成量及び処理方法余剰汚泥5.0m3／月

処理業者に委託処理

排出水の排出方法別添排水系統図のとおり

その他参考と

なるべき事項






処理装置を具体的に表す名称，型式等を記

載する。


る。別添として図面，仕様書等添付可。

縦，横，深さ等の主要寸法，容量等につい

て型式ごとに記載する。別添として図面，

仕様書等添付可。




施設を断続的に使用している場合，時間

間隔を記載する。

日によって変動がある場合は平均的使用

時間を記載する。

設計計算書,浄化槽であれば認定シ

ートを添付すること。





37

別紙４



おける施設番号 №１排水口（浄化槽排水）

№２排水口（温泉水排水）

排

出

水

の

汚

染

状

態


ｐＨ

BOD（mg/㍑)

SS（mg/㍑)


（mg/㍑)

大腸菌群数

ひ素

5.8以上8.6以下

20

10

0

0

5.8以上8.6以下

20

10

0

0

6.4以上8.0以下

5

20

0

0

0.05

6.4以上8.0以下

5

25

0

0

0.08

排出水の量

（ｍ３／日）


70 90 400 450

その他参考と

なるべき事項

※ No.1排水口（浄化槽排水）は，ちゅう房排水・トイレ排水と浴場水排水を

合併浄化槽で処理したもの。

※ No.2排水口（温泉水排水）は，温泉の浴槽オーバーフロー水をそのまま排

水するもの

※ いずれも側溝を通って○○川へ排水



排水施設が複数ある場合は，排水施設

と特定施設・汚水処理施設との関係に


38

別紙６



用途別

用水使用量


ちゅう房用上水道 10

トイレ等用上水道 20

浴場用（洗い場）上水道 40

浴場用（浴槽）温泉水 400

上水道温泉

ちゅう房トイレ等浴槽浴場

合併浄化槽

排水口 No.1

10m3/日 40m3/日

400m3/日

20m3/日

排水口 No.2

70m3/日 400m3/日

用水の使用用途（ボイラー用水，原

料用水，洗浄水，冷却水等）を記載

する。



39

(4) 設置等届出書【記入例④ 電気めっき業】






○○メッキ株式会社


電話番号０２２－○○○－○○○○

印



工場又は事業場の名称 ○○メッキ株式会社 ※整理番号



特定施設の種類 65 酸又はアルカリによる表面処理施設

66 電気めっき施設 ※施設番号


有 ☑ 無 □ ※審査結果





























個人…認印


40



























させること。





41

別紙１



おける施設番号 No.1

特定施設号番号及び名称 66 電気めっき施設

型式

Ａ社製ＢＣＤ－１２３Ｅ

構造鉄製，塩化ビニルライニング


主要寸法装置全体で

2500mm×12000mm×1000mm

（詳細は別添構造図参照）

能力

ナット 200×時

配置別添配置図参照





その他参考と

なるべき事項

工場床材は耐酸樹脂を施工した150m

mのコンクリート製

電気めっき施設の周囲に50mmの防液

堤設置


こと。

全施設のうち，当該施設を特定するために用

いている番号，名称があれば記載する。

※ 同型の施設を複数設置する場合には

まとめて記載する。このとき施設数が分

かるように記載する。




施設の縦，横，高さ等について記載する。


使用届の場合は設置年月日を記載すること。

床の材質，防液堤の構造を記載する

こと


（変更前，変更後でそれぞれ欄を設け，並べて記載するなど）

42

別紙１の２

特定施設の設備

工場又は事業場における施設番号

No1-2

特定施設号番号及び名称

66 電気めっき施設

設備地上配管

構造塩化ビニル製

主要寸法直径 70mm 厚さ 5mm 敷設延長 40ｍ

配置別添排管図参照

設置年月日 ○年 ○月 ○日年月日

工事着手予定年月日 ○年 ○月 ○日年月日

工事完成予定年月日 ○年 ○月 ○日年月日

使用開始予定年月日 ○年 ○月 ○日年月日

その他参考となるべき事項

地上配管で六価クロム及びほう素を含む排水を排水処理施設まで移送

備考１有害物質使用特定施設に該当しない場合には、本様式を提出することを要しな

い。

２配置の欄には、当該特定施設の設備の配置を記載すること。

有害物質使用特定施設に付随する設備のを記

入する。

設備の事業場内での配置を記入します。

センサー等ついている場合には，設置場所が

分かる様に記入する。

43

別紙２




特定施設号番号及び名

称 66 電気めっき施設

設置場所別添配置図参照

操業の系統 ○○法でめっきを行う

（別紙フロー図のとおり

使用時間間隔９～１６時

１日当たりの使用時間８時間

使用の

季節的変動なし





の使用量

前処理工程 ○○

めっき工程 ○○

汚

水

等

の

汚

染

状

態


pH

SS

クロム

六価クロム

ほう素

３．０

２０

３０

２５

２０

２．５

５０

５０

４０

３５

汚水等の量

（ｍ３／日）

通常最大

１２

その他参考と

なるべき事項

使用有害物質

六価クロム

ほう素

詳細はＭＳＤＳ参照




特定施設を含めた操業の系統図を添

付する。

電気めっき施設で使用する薬品累

を添付する。

適用される排水基準について記

載すること。

※ 設置届出（事前）の場合は，

汚水量等について把握が困難な

ため，想定量で届出し，操業開

始後の早い時期に変更届出を提

出すること。

使用薬品に含まれる有害物質を

記入すること

44

別紙３




処理施設の設置場所別添配置図参照





種類及び型式Ｄ社製ＥＦＧ－１

構造別添資料参照

主要寸法別添資料参照

能力別添資料参照

処理の方式中和・還元・凝集沈殿

処理の系統別添フロー図参照

集水及び導水の方法落差による

使用時間間隔９時～１７時

１日当たりの使用時間９時間


消耗資材の１日当た

りの用途別使用量

水酸化Ｎａ 2.5kg/日

亜硫酸水素Ｎａ 2.5kg/日

ＰＡＣ２０kg/日

汚

水

等

の

汚

染

状

態

及

び

量



pH

SS

クロム

六価クロム

ほう素

3.0 6.5

20 10

30 １

25 0.02

20 5

2.5 6.5

50 10

50 2

40 0.05

35 10

量（ｍ３/日） 15 15 20 20


類別生成量及び処理方法スラッジ600kg/日

排出水の排出方法 No.1排水溝→○○川

その他参考と

なるべき事項




汚水処理施設を設置する場合には，

処理施設の設計計算書を添付する。

場内の配置図を添付する。

処理装置の型式等を記載する。

縦，横，深さ等の主要寸法，容量等につ

いて型式ごとに記載する。別添として図

面，仕様書等の添付可




排水処理時に使用する消耗資材の使用

量を記載

適用される排水基準について記載す

る。

汚水量等について把握が困難な場合

は想定量で記載し，操業開始後の早い

時期に変更届出を提出すること。

45

別紙４



おける施設番号排出口１

排

出

水

の

汚

染

状

態


pH

SS

クロム

六価クロム

ほう素

6.5

10

１

0.02

5

6.5

10

2

0.05

10

排出水の量

（ｍ３／日）


１６２２

その他参考と

なるべき事項

備考排出水の汚染状態の欄には，当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項に


排水口毎の状況を記載する。

当該工場又は事業場において用いてい

る番号，名称等があれば記載する。

適用される排水基準について記載す

る。

汚水量等について把握が困難な場合

は想定量で記載し，操業開始後の早い

時期に変更届出を提出すること。

46

別紙６



15㎥／日 1㎥／日

用途別

用水使用量


めっき工程上水道 15

生活用上水道１

上水道

産業廃棄物

生活用めっき工程

合併浄化槽

16㎥／日

用水の使用用途を記載する。



排水処理施設

排出口１

47

(5) 設置等届出書【記入例⑤ 写真現像業】様式第１（第３条関係）（表面）




届出者

仙台市青葉区本町○丁目○番○号

株式会社○○写真店


電話番号０２２－○○○－○○○○

印



工場又は事業場の名称 ○○写真店○○店 ※整理番号

工場又は事業場の所在地 ○○市○○町○丁目○番○号 ※受理年月日年月日


特定施設の種類６８写真現像業の用に供する自動式フィルム現像洗浄施設

※施設番号


有 □レ無 □ ※審査結果








該当なし







△汚水等の処理の方法








個人…認印


48






有害物質貯蔵指定施設の構造

















させること。



９氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、

本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。

49

別紙１



No.1


６８写真現像業の用に供する自動式フィルム現像洗浄施設

型式 A社製 ○○-○○

構造別添カタログ参照

主要寸法幅 610mm

奥行 1400mm 高さ 1400mm

能力 60本／時


設置年月日平成○○年○○月○○日

工事着手予定年月日平成○○年○○月○○日

工事完成予定年月日平成○○年○○月○○日

使用開始予定年月日平成○○年○○月○○日


備考１配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置

を記載すること。

２その他参考となるべき事項の欄には、当該特定施設が有害物質使用特定施設に

該当する場合には、施設の床面及び周囲の構造等を記載すること。

設置届…記入不要

変更届…記入必要

フィルム現像機（特定施設）につい

ての情報を記入するページです。

カタログ等に記載されている仕様

を参考に記入をお願いします。

50

別紙１の２

特定施設の設備


No.1



設備 A社製 ○○-○○

構造別添カタログ参照

主要寸法幅 610mm

奥行 1400mm 高さ 1400mm







使用薬品に含まれる有害物質

・アンモニア化合物詳細は別添成分表参照

備考１有害物質使用特定施設に該当しない場合には、本様式を提出することを要しな

い。

２配置の欄には、当該特定施設の設備の配置を記載すること。

フィルム現像機（特定施設）で使用

する有害物質（鉛やカドミウムなど

人体に有害な物質）についての情報

を記入するページです。

フィルム現像機の使用薬品の成分を

確認し，記入をお願いします。

51

別紙２



No.1




操業の系統

使用時間間隔随時使用

1日当たりの使用時間 6時間

使用の季節的変動なし

原材料(消耗資材を含む。)の種類、使用方法及び1日当たりの使用量

発色現像液 ○○mL/日漂白液 ○○mL/日定着液 ○○mL/日安定液 ○○mL/日リンス剤 ○○mL/日

汚水等の汚染状態


pH

BOD(mg/L)

SS(mg/L)

ｱﾝﾓﾆｱ化合物 (mg/L)

汚水等の量 (m3／日)


0.5 0.8


フィルム現像機の廃液は業者委託し全て回収する

備考汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた

事項について記載すること。

フィルム現像機（特定施設）の使用方

法についての情報を記入するページ

です。

業務での使用時間や使用方法を確認

し，記入をお願いします。

52

別紙３



No.2 フィルム現像機の廃液

処理施設の設置場所別添配置図参照





種類及び型式 B社製 ○○－○○

構造 FRP

主要寸法別添資料参照

能力別添資料参照

処理の方式嫌気ろ床接触ばっ気方式

処理の系統別添配置図参照

集水及び導水の方法落差による

使用時間間隔随時

1日当たりの使用時間 12時間


消耗資材の1日当たりの用途別使用量

汚水等の汚染状態及び量

通常処理前


処理後処理前処理後処理後処理前処理後処理前処理後

pH

BOD(mg/L)

SS(mg/L)

n-ﾍｷｻﾝ抽出物質 (mg/L)

6.5～7.5

400

200 2

6.5～7.5 40

20 1

6.5～7.5

600

400 2

6.5～7.5 60

40 1

量(m3／日) 0.6 0.6 1.0 1.0 0.5 0.5 0.8 0.8

残さの種類、1月間の種類別生成量及び処理方法

業者委託による定期管理フィルム現像機の廃液は業者委託し全

て回収する

排出水の排出方法排水口 → 側溝 → ○○川排出しない


備考 1 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められ

た事項について記載すること。

2 排出水の排出方法の欄には、排水口の位置及び数並びに排出先を含め記載するこ

と。

最終的に流れ込む河川・湾まで記入をお願いします。

公共下水道に排除する場合は，「公共下水道に排除」

としてください。

フィルム現像機（特定施設）からの排水や生活排水の処理方法について，記入するページ

です。排水を処理する施設について確認し，記入をお願いします。

処理を行わずに放流する場合，「排出水の排出方法」の記入をお願いします。

53

別紙４



排水口１

排出水の汚染状態


pH

BOD(mg/L)

SS(mg/L)


6.5～7.5

40

20 1

6.5～7.5

60

40 1

排出水の量 (m3／日)


0.6 1.0


排水口 → 側溝 → ○○川

備考排出水の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた


排水口が複数ある場合は，

排水口１，２，３…のように

欄を分けて記入をお願いします。排水口から放流する水の汚染状態につ

いて記入するページです。

54

別紙６



用途別用水使用量

用途使用水用水使用量(m3／日)

生活排水上水道 0.6

計 0.6

用水と排水の系統について，全体の流

れを記入するページです。

上水道

0.6

生活排水

0.6

合併処理浄化槽

0.6

側溝放流

0.6

○○川

0.6

フィルム現像機

0.5

20Lポリタンク

0.5

業者回収

0.5

55

(6) 設置等届出書【記入例⑥ 自動式車両洗浄施設】様式第１（第３条関係）（表面）





○○自動車株式会社


電話番号０２２－○○○－○○○○

印



工場又は事業場の名称 ○ ○自動車株式会社○ ○事業所 ※整理番号

工場又は事業場の所在地 ○○市○○町○丁目○番○号 ※受理年月日年月日


特定施設の種類 71 自動式車両洗浄施設 ※施設番号


有 □ 無 □レ ※審査結果













△汚水等の処理の方法








個人…認印


56






有害物質貯蔵指定施設の構造

















させること。



９氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、

本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。

57

別紙１



No.1



型式 A社製 ○○－○○

構造鉄骨

主要寸法全高 2750mm 全幅 3600mm 奥行 2340mm

能力 12台/時間







詳細はカタログ参照

備考１配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置

を記載すること。

２その他参考となるべき事項の欄には、当該特定施設が有害物質使用特定施設に

該当する場合には、施設の床面及び周囲の構造等を記載すること。

設置届…記入不要

変更届…記入必要

門型洗車機（特定施設）についての情

報を記入するページです。

カタログ等に記載されている仕様を

参考に記入をお願いします。

58

別紙２



No.1




操業の系統

使用時間間隔断続的に使用

1日当たりの使用時間１２時間

使用の季節的変動なし

原材料(消耗資材を含む。)の種類、使用方法及び1日当たりの使用量

シャンプー ○○mL ワックス ○○mL

詳細については成分表参照

汚水等の汚染状態


pH

BOD(mg/L)

SS(mg/L)


6.5～7.5

40

20 5

6.5～7.5

50

30 8

汚水等の量 (m3／日)


0.3 0.5


備考汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた


門型洗車機より排出される

汚水の汚染状態について，記

入をお願いします。

pH…酸性，アルカリ性の度合

BOD…水の汚れ具合

SS…微小粒子の濃度

n-ﾍｷｻﾝ～…油分の濃度

種類・項目の内容について，

不明な点は保健所職員まで


門型洗車機（特定施設）の使用方法に

ついての情報を記入するページです。

業務での使用時間や使用方法を確認

し，記入をお願いします。

59

別紙３



No.2

No.3

処理施設の設置場所別添配置図参照別添配置図参照

設置年月日平成○○年○○月○○日平成○○年○○月○○日

工事着手予定年月日平成○○年○○月○○日平成○○年○○月○○日

工事完成予定年月日平成○○年○○月○○日平成○○年○○月○○日

使用開始予定年月日平成○○年○○月○○日平成○○年○○月○○日

種類及び型式 B社製 ○○－○○

構造鉄筋コンクリート製 FRP

主要寸法別添資料参照別添資料参照

能力別添資料参照別添資料参照

処理の方式自然浮遊分離式嫌気ろ床接触ばっ気方式

処理の系統別添配置図参照別添配置図参照

集水及び導水の方法落差による落差による

使用時間間隔随時随時

1日当たりの使用時間 12時間 12時間

使用の季節変動なしなし

消耗資材の1日当たりの用途別使用量

汚水等の汚染状態及び量



pH

BOD(mg/L)

SS(mg/L)


6.5～7.5 20 5 5

6.5～7.5 2 1 1

6.5～7.5 40

20 8

6.5～7.5 4 2 2

6.5～7.5

400

200 2

6.5～7.5 40

20 1

6.5～7.5

600

400 2

6.5～7.5 60

40 1

量(m3／日) 1.2 1.2 2.0 2.0 0.6 0.6 1.0 1.0

残さの種類、1月間の種類

別生成量及び処理方法業者委託による定期管理業者委託による定期管理

排出水の排出方法排水口 → 側溝 → ○○川排水口 → 側溝 → ○○川


備考 1 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められ

た事項について記載すること。

2 排出水の排出方法の欄には、排水口の位置及び数並びに排出先を含め記載するこ

と。

油水分離槽について合併処理浄化槽について

最終的に流れ込む河川・湾まで記入をお願いします。

公共下水道に排除する場合は，「公共下水道に排除」

としてください。

門型洗車機（特定施設）からの排水や生活排水の処理方法について，記入するページです。

排水を処理する施設について確認し，記入をお願いします。

処理を行わずに放流する場合，「排出水の排出方法」の記入をお願いします。

60

別紙４



排水口１

排出水の汚染状態

種類・項目通常最大

pH

BOD(mg/L)

SS(mg/L)


6.5～7.5

15 7 1

6.5～7.5

23

14

1.5

排出水の量 (m3／日)

通常最大

1.8 3.0


排水口 → 側溝 → ○○川

備考排出水の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた


排水口が複数ある場合は，

排水口１，２，３…のように

欄を分けて記入をお願いします。排水口から放流する水の汚染状態につ

いて記入するページです。

61

別紙６



用途別用水使用量

用途使用水用水使用量(m3／日)

土間洗浄上水道 0.6

スプレー型洗車機上水道 0.3

門型洗車機上水道 0.3

生活排水上水道 0.6

計 1.8

上水道

1.8

土間洗浄

0.6

門型洗車機

0.3

生活排水

0.6

合併処理浄化槽

0.6

油水分離槽

1.2

側溝放流

1.8

○○川

1.8

スプレー型洗車機

0.3

用水と排水の系統について，全体の流

れを記入するページです。

62

(7) 氏名等変更届出書（様式第 5）

氏名等変更届出書

平成○○年△△月□□日

宮城県知事村井嘉浩殿

○○○-○○○○

住所 ○○市○○町○－○－○

届出者株式会社○○工業

氏名代表取締役宮城花子印

（法人にあっては，その名称及び代表者

の氏名並びに主たる事務所の所在地）

氏名（名称，住所，所在地）に変更があったので，水質汚濁防止法第10条の

規定により，次のとおり届け出ます。

変更の内容

変更前

代表取締役

宮城太郎

※整理番号

変更後

代表取締役

宮城花子

※受理年月日

年月日

変更年月日

平成２０年 4 月 1 日

※施設番号

変更の理由

取締役会において，宮城太郎は

代表権のない会長に就任し，

宮城花子が代表取締役に就任

した。

※備考

備考１ ※印の欄には，記載しないこと。

２用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とすること。

３氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し，押印することに

代えて本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。

該当する事項以外を二重線で抹消するもしく

は該当事項を○で囲む。

代表者印

63

(8) 使用廃止届出書（様式第 6）

特定施設使用廃止届出書



○○○-○○○○

住所 ○○市○○町○－○－○


氏名代表取締役宮城太郎印



特定施設の使用を廃止したので，水質汚濁防止法第10条の規定により，次のと

おり届け出ます。

工場又は事業場の名称

株式会社○○工業

※整理番号

工場又は事業場の所在地

○○市○○町○－○－○

※受理年月日

年月日

施設の種類

71．自動式車両洗浄施設

※施設番号

施設の設置場所


○○市○○町○－○－○

※備考

使用廃止の年月日

平成20年 3月31日

使用廃止の理由

施設老朽化のため




代えて，本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。


記載すること

代表者印

64

(9) 承継届出書（様式第 7）

承継届出書



○○○-○○○○

住所 ○○市○○町○－○－○


氏名代表取締役宮城太郎印



特定施設に係る届出者の地位を承継したので，水質汚濁防止法第11条第3項の規

定により，次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称


※整理番号

工場又は事業場の所在地

○○市○○町○－○－○

※受理年月日

年月日

施設の種類

71．自動式車両洗浄施設

※施設番号

施設の設置場所


○○市○○町○－○－○

※備考

承継の年月日

平成20年 5月 1日

被承継者

氏名又は名称

株式会社△△工業

住所

○○市○○町○-○-○

承継の原因

会社合併のため




代えて，本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。


記載すること

代表者印

65

(10) 水質測定記録表（様式第 8）

水質測定記録表

排出水の汚染状態（特定地下浸透水の汚染状態）

測定年月日

及び時刻

測定場所特定施設の

使用状況

採

水

者

分

析

者

測定項目

備考

名称排水量

(㎥／日) pH BOD SS

H21.2.1

10:30

総合

排水口 60 通常

宮

城

宮

城 7.5 15 10

備考１採水の年月日と分析の年月日が異なる場合には，備考欄にこれを明示すること。

２排出水の汚染状態及び特定地下浸透水の汚染状態は，分けて記載すること。

66

(11) 委任状（任意様式）

委任状

私は，当社〇〇(事業所名等) 工場長 △△ □□ (氏名)を代理人と定め下記

の権限を委任します。

記

○○(事業所名等)における「○○○○○○法」に関する届出の権限


住所 ○○市○○町○－○－○

会社名株式会社○○工業

代表取締役宮城太郎印

電話番号 ○○○-○○○-○○○○

代表者印

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表 2－1－14 法に基づく有害物質の排出基準（規則別表第3）1 はじめに この手引きは，仙台市以外の宮城県内に水質汚濁防止法（昭和45年法律第138号。以下「法」

表 2－1－14 法に基づく有害物質の排出基準（規則別表第3）1 はじめにこの手引きは，仙台市以外の宮城県内に水質汚濁防止法（昭和45年法律第138号。以下「法」