기흉, 기종격증, 심막기종을 진단하는데 있어 흉부 단순촬영

은 일차적 검사이며 조기에 발견하여 적절히 대처하게 하는데

중요한 정보를 제공한다. 그러나 응급 상황이나 중환자실에서

와 같이 여러 가지 보조기구를 달고 있는 상황에서는 누워서

사진을 찍거나 이동 장치로 촬영하는 경우가 많다. 이런 경우

방사선 사진에서 병변을 발견하는데 어려움을 겪게 되며 심지

어 정확한 진단을 하지 못할 수도 있다. 저자들은 이 임상화보

를 통하여 기흉, 기종격증, 심막기종의 병태생리를 이해하고 흉

부 단순촬영에서 나타나는 여러 가지 징후를 숙지한다면 정확

한 조기 진단에 큰 도움이 되리라 생각한다.

기흉(Pneumothorax)

기흉은 흉막강에 공기가 고이는 것으로 원인은 외상에 의

한 것이 가장 많고 임상적으로 뚜렷한 질병이 없는 환자나 만

성폐쇄성 폐질환, 종양, 감염, 교원성 질환이 있는 환자에서 자

발적으로 발생하거나 기종격증의 합병증으로 발생하기도 한다.

방사선소견

기흉을 진단하는데 있어 가장 중요한 것은 방사선 사진에서

흉막강 내 공기에 의해 내측으로 밀린 장측흉막과 외측에 혈

관음영이 없음을 인지하는 것이다(Fig. 1). 임상적으로 기흉이

의심되나 장측흉막에 의한 선이 보이지 않는 경우에는 호기 상

태에서 찍은 방사선 사진이 도움을 줄 수 있다. 기흉의 위치는

환자의 자세와 흉막강 내 공기의 양, 흉막유착 등의 영향을 받

는다. 서 있거나 반직립 상태에서는 흉막강 내 공기가 첨부와

외측에 모이게 되며 만성폐쇄성 폐질환이 있는 환자나 외상에

의한 경우에 드물게 기저부에 생긴 보고가 있다(1).

누운 자세에서 찍은 방사선 사진에서 기흉을 진단하는 것은

쉽지 않다. 장측흉막이 횡격막에 가려지며 흉막강내 공기의 양

이 많지 않다면 서있는 자세에서와 같은 전형적인 소견을 보

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대한영상의학회지 2004;50:255-262

기흉, 기종격증, 심막기종: 임상화보1

전경녀·배경수·유진종·정성훈·강덕식2

기흉, 기종격증, 심막기종은 대개 응급상황에서 발생하며 궁극적으로 심폐기능의 부전을 초

래할 수 있으므로 조기에 정확한 진단을 하는 것이 무엇보다 중요하다. 진단에 있어 흉부 단순

촬영은 일차적 검사가 되며 CT는 좀 더 조기에 병변을 발견하거나 동반된 다른 이상 소견을

발견하는데 도움을 준다. 저자들은 이 임상화보를 통하여 기흉, 기종격증, 심막기종의 병태생리

를 설명하고 CT 소견과 견주어 흉부 단순촬영에 나타나는 여러 가지 징후 및 함정을 보여주

어 방사선학적 진단에 도움을 주고자 한다.

1경상대학교 의과대학 진단방사선과학교실2경북대학교 의과대학 진단방사선과학교실이 논문은 2003년 12월 2일 접수하여 2004년 2월 27일에 채택되었음.

Fig. 1. Spontaneous pneumothorax in a 21-year-old man. Chestradiograph in erect posteroanterior view shows thin visceralpleural line extending along the lateral aspect of the lung toapex on the left (arrows).

기가 어렵다. 이 자세에서는 7번째 늑연골에서 외측으로 11번

째 늑골레벨의 중액와선(midaxillary line)에 이르는 앞쪽 늑골

횡격막고랑(anterior costophrenic sulcus)이나 횡격막 부근이

가장 높은 위치가 된다. 따라서 누워서 촬영한 방사선사진에서

횡격막 부근에 모인 공기에 의해 늑골횡격막고랑이 깊어지고

상복부의 투과성이 증가되어 보이는 깊은 고랑 징후 (deep

sulcus sign)나 앞쪽 늑골횡격막고랑의 가시화 (visualization

of anterior costophrenic sulcus), 심장경계가 뚜렷해짐

(increased sharpness of the cardiac border), 동측 횡격막 함

요(depression of ipsilateral hemidi-aphragm)와 같은 징후를

관찰한다면 진단이 가능하다(Fig. 2). 정면 사진에서 기흉이 의

심되는 경우 테이블을 관통하여 찍은 측면사진(cross-table

lateral view)이나 의심되는 쪽을 위로 하여 찍은 측와위 사진

이 확진과 기흉의 양을 예측하는데 도움을 준다. CT는 소량의

기흉을 진단하는데 있어 방사선 사진보다 예민하다. 외상환자

에서 소량의 기흉이 있는 경우 30%-50%는 임상적 검사나 초

기 흉부 방사선 사진에서 발견하지 못하고 CT에서 진단되었

으며 그 중 약 1/3은 치료하지 않았으면 긴장성 기흉으로 발

전할 수 있는 증례들이었다고 한다(2).

진단의함정(diagnostic pitfall)

기흉을 진단하는데 있어 함정은 방사선 사진에 나타난 피부

주름과 거대 낭포(giant bullae)를 기흉으로 오인하여 흉관을

삽입하는 것이다. 피부 주름은 마하효과(Mach effect)에 의해

내측의 음영 증가된 부위가 외측에서 급작한 음영 감소로 보

여 기흉으로 착각할 수 있으나 기흉과 달리 음영이 감소된 부

위에서 정상 폐혈관 음영이 관찰되며 밀린 장측흉막 선이 보

이지 않는다는 것이 감별점이다(Fig. 3). 거대 낭포는 실제로

기흉과 혼동이 되는 경우가 많으나 방사선사진에서 외측으로

오목한 경계를 보여 외측으로 흉벽과 나란하며 볼록한 경계를

보이는 기흉과 구별된다(Fig. 4). 낭포가 있는 환자에서 기흉

이 발생할 경우 단순 방사선 사진만으로 흉관 삽입 부위를 결

정하기 힘든 경우가 많아 CT를 찍게 되는데 큰 낭포가 여러

개 있는 경우 단면영상에서도 기흉과 낭포의 감별은 쉽지 않

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전경녀 외: 기흉, 기종격증, 심막기종

A

BFig. 2. Pneumothorax on the left after motor vehicle accident in a 71-year-oldman. (A) Supine chest radiograph shows anterior costophrenic sulcus (arrows) anda sharply defined left cardiac border (arrowheads). (B) CT scan shows intrapleuralair, surrounding the heart.

Fig. 3. Skin fold simulating pneumothorax in a 42-year-oldman. Note the increased opacification with an abrupt transi-tion to lucency laterally on the left (arrows). A skin fold oftenproduce an edge rather than the crisp visceral pleural line pro-duced by pneumothorax.

다. 이때 폐가 눌리거나 경화된 부위, 해부학적 구조와 관계없

는 비정상적인 음영감소부위를 관찰하는 것이 진단에 유용하

다. 이와 더불어 Waitches 등(3)은 급성 호흡곤란으로 내원한

거대 낭포가 있는 환자 7명의 CT를 분석한 결과 흉벽에 나란

한 낭포벽을 양쪽으로 감싸고 있는 공기음영을 찾는 것이 동

반된 기흉을 진단하는데 유용하며 이것을 이중벽 징후(double

wall sign)라고 하였다(Fig. 5).

기종격증(Pneumomediastinum)

종격동에 고이는 공기의 출처는 주로 폐포파열, 기관이나 주

기관지 손상, 식도 손상이며 그 외에 부비동 골절, 치과적 시

술, 후두손상, 기관절개술 등 두경부나 장관파열 후 복막강이

나 후복막강 또는 흉벽의 상처를 통해 들어온다. 종격동은 악

하공간(submandibular space), 인두후공간, 혈관속 (vascular

sheath)과 같은 경부, 흉막외공간(extrapleural space) 그리고

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대한영상의학회지 2004;50:255-262

Fig. 6. A 40-year-old woman who presented with severecoughing for a week. CT scan shows air in the peribronchialsheath on the left (arrow).

Fig. 5. Pneumothorax in a 46-year-old man with multiple largebullae. Chest CT scan through upper thorax show multiplelarge bullae on both sides (asterisks). Note presence of adja-cent pneumothorax on the left (P) and double-wall sign of theair on both sides of bulla wall (arrows). Bulla wall is seen par-allel to chest wall.

A

BFig. 4. Large bullae simulating pneumothorax in a 47-year-old man. (A) Frontalchest radiograph shows a focal hyperlucency without vascular markings in rightupper lung. The inner margin is concave (arrows), in contradistinction to pneu-mothorax where the lung margin is convex and parallels the chest wall. (B) CT im-age shows multiple large bullae in the right lung.

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전경녀 외: 기흉, 기종격증, 심막기종

Fig. 7. A 24-year-old pregnant woman with pneumomedi-astinum due to hyperemesis. Posteroanterior chest radiographshows lucent streaks outlining left cardiac border and dis-placed mediastinal pleura (arrows).

Fig. 8. Thymic sail sign in a male infant with pneumomedi-astinum secondary to respiratory distress syndrome. Frontalchest radiograph shows large pneumomediastinum elevatingthymic lobes (arrows).

A

B

C

Fig. 9. Double bronchial wall sign and pneumoprecardiumsign in a 16-year-old girl with spontaneous pneumomedi-astinum from unknown cause. (A) Lateral radiograph showsair anterior to the heart (arrowheads). Also note clear visualiza-tion of anterior wall of the trachea and proximal bronchus(thin arrows). (B) CT scan obtained at the level of aortic archshows air in the mediastinum and tracheal lumen, which al-lows visualization of both sides of airway wall (white arrows).(C) CT scan obtained at the level of left ventricle reveals sub-sternal air anterior to heart (black arrows), separating anteriorpericardium from the chest wall.

후복막강, 골반강과 연결되므로 기종격증의 양이 많은 경우 반

대로 흉강 외로 파급될 수 있다.

폐포파열은 기종격증의 가장 흔한 원인이며 이때 폐포와 간

질사이에 압력 차이가 있는 경우 공기가 기관지나 혈관주위의

근막초로 들어와 근막초가 파열된 곳을 따라 종격동으로 들어

오는 것으로 알려져 있으며 이를 Macklin 효과(Macklin effect)

라고 한다(4) (Fig. 6).

기종격증은 대부분 양성 경과를 보이나 흉통이나 호흡곤란

을 나타낼 수 있고 압력이 높은 경우 심장으로 정맥 순환을 방

해하여 탐포네이드(tamponade) 증상을 유발할 수도 있다.

방사선소견

기종격증의 진단은 방사선 사진에서 종격동 구조물을 따라

공기에 의한 방사선 투과성 선상음영과 종격동쪽 벽측흉막이

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대한영상의학회지 2004;50:255-262

Fig. 10. Extrapleural air sign in a 45-year-old man with pneu-momediastinum and pneumothorax from blunt trauma. CTscan shows abnormal air collections surrounding the lungwith communication to the pneumomediastinum. The air col-lections are located predominantly dependent portion andhave fibrous networks (arrows).

Fig. 11. Ring around the artery sign in a 26-year-old man withpneumomediastinum after asthmatic attack. Lateral radiographshows air surrounding the right pulmonary artery (arrow).

A

BFig. 12. Tubular artery sign in a 20-year-old man with pneumomediastinum andpneumothorax from blunt chest trauma. (A) Frontal chest radiograph shows tubu-lar structure arising from the top of the aorta on the left, representing displacedleft subclavian artery (arrows). (B) Chest CT image shows displaced subclavianand internal carotid artery by air in mediastinum on the left (white arrows).

들린 소견을 보면 진단할 수 있다(Fig. 7). 종격동측 흉막은 정

면 사진에서 왼쪽 상부 종격동에서 심장음영을 따라 가장 잘

보인다. 그 외에 기종격증의 진단에 도움을 주는 것은 종격동

내 공기에 의해 흉선이 들리는 흉선돗단배 징후(thymic sail

sign) (Fig. 8), 기관과 주기관지 근위부 벽이 기도내부 공기와

종격동 공기에 의해 잘 보이게 되는 이중 기관지벽 징후

(double bronchial wall sign) (Fig. 9A, B), 심장 앞쪽과 흉골

사이의 공기에 의해 전방 심낭과 흉골이 분리되는 전심기종 징

후(pneumoprecardium sign) (Fig. 9A, C), 종격동과 연결된

흉막외 공간에 들어간 공기에 의해 벽측흉막이 흉벽으로부터

분리되면서 보이는 흉막외공기 징후(extrapleural air sign)

(Fig. 10), 종격동내를 주행하는 폐동맥이 공기에 둘러싸이는

동맥주위고리 징후(ring around the artery sign) (Fig. 11),

종격동 공기에 의해 대동맥궁 분지나 다른 상종격동 혈관의 양

쪽벽이 모두 보이게 되는 관상의 동맥징후 (tubular artery

sign) (Fig. 12), 횡격막 직상방에 모인 종격동 공기에 의해 횡

격막의 전장이 보이게 되는 연속된 횡격막징후(continuous

diaphragm sign) (Fig. 13), 하행대동맥의 외측과 좌측 횡격막

내측에 있는 공기에 의해 그려지는 나크레리오씨 V 징후

(Naclerio’s V sign) (Fig. 13A), 동반된 피하기종 등이 있다.

특히 흉막외 공기징후는 기종격증이 폐첨부, 흉골 후방 또는

그 밖의 흉막외 공간으로 연결되는 것으로 기흉과 혼동되기 쉽

다. 이 경우 감별점은 앞에서 언급한 다른 기종격증의 소견이

동반되는 점, 항상 양측성으로 발생하는 점, 기흉과 달리 조직

내에 국한되어서 자세변화에 따른 위치 이동이 없는 점, 흉막

외 공간의 섬유조직에 의한 막양구조가 보이는 점이다(5). CT

를 촬영하여 이러한 소견들을 관찰한다면 불필요한 흉관 삽입

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전경녀 외: 기흉, 기종격증, 심막기종

A

BFig. 13. Continuous diaphragm sign and Naclerio’s V-sign in a 24-year-old manwith pneumomediastinum from distal esophageal rupture. (A) Frontal radiographshows thin lucent band between heart and diaphragm (arrows), making di-aphragm visible where it is normally obscured by heart. Also note lucent band ofair that outlines the lateral margin of descending aorta and intersects band that ex-tends along the medial left hemidiaphragm, together forming “V”(thin arrows).(B) CT scan obtained after one day from A shows air trapped between the heartand superior surface of the diaphragm (large arrow).

Fig. 14. Mach band effect simulating pneumomediastinum.Posteroanterior chest radiograph shows a region of lucency ad-jacent to the left cardiac border (arrows). The absence of anopaque line, which is typically seen in pneumomediastinum,can aid in differentiation.

을 피할 수 있다.

진단의함정

기종격동 진단의 대표적인 함정인 마하띠 효과는 볼록한 좌

측 심장경계를 따라 국소적 방사선 투과성 음영으로 관찰되는

착시현상으로 기종격증과 달리 실제로 종격동측 흉막선이 보

이지 않는 것으로 구별된다(Fig. 14). 그 외 대열 (major

fissure), 전접합선(anterior junction line), 폐하부기흉

(subpulmonic pneumothorax), 기복증(pneumoperi-toneum)

등이 기종격증과 혼동 될 수 있다.

심막기종(Pneumopericardium)

심막기종은 주로 수술 후나 외상에 의해 발생한다. 특히 외

상 후 발생한 심막기종은 탐포네이드를 유발할 수 있으므로 즉

시 진단하는 것이 중요하다. 심낭은 상행대동맥과 주폐동맥을

둘러싸고 있으나 대동맥궁이나 그 분지까지는 연결되지 않는

다. 그리고 흉막강과 마찬가지로 두층의 심막 사이에 결합조직

이 없어 상당히 많은 공기가 고일 수 있는 잠재적 공간이다.

방사선소견

심막기종은 정면 방사선 사진에서 좌심실과 우심방을 싸는

연속된 공기띠로 보이며 심낭에 의해 명확한 경계가 그려진다

(Fig. 15).

진단의함정

기종격증과 혼동되기 쉬운데 심막기종은 기종격증에 비해 공

기띠가 넓고 상부 종격동이나 경부로 연결되는 소견은 보이지

않으며 자세변화에 따라 공기의 위치가 변화를 보이는 점으로

구분 된다. 그러나 외상 환자에서 기흉, 기종격증, 심막기종은

언제나 동반될 수 있으므로 하나의 진단만으로 다른 경우를 배

제해서는 안 된다.

참 고 문 헌

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대한영상의학회지 2004;50:255-262

A

BFig. 15. A 29-year-old man with pneumopericardium from blunt trauma. (A)Frontal radiograph shows broad band of gas encircling the heart (halo sign, ar-rows). (B) CT scan with lung window setting shows intrapericardial air (arrow-heads) and pneumothorax on the left.

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전경녀 외: 기흉, 기종격증, 심막기종

J Korean Radiol Soc 2004;50:255-262

Address reprint requests to : Kyung-Nyeo Jeon, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Gyeongsang National University Hospital, 90 Chilam-dong, Jinju, 660-702, Korea.Tel. 82-55-750-8789 Fax. 82-55-758-1568 E-mail: knjeon@nongae.gsnu.ac.kr

Pneumothorax, Pneumomediastinum and Pneumopericardium: A Pictorial Review1

Kyung-Nyeo Jeon, M.D., Kyungsoo Bae, M.D., Jin-Jong Yoo, M.D., Sung-Hoon Jung, M.D. Duk-Sik Kang, M.D.2

1Department of Diagnostic Radiology, Gyeongsang National University College of Medicine2Department of Diagnostic Radiology, Kyungpook National University College of Medicine

Pneumothorax, pneumomediastinum and pneumopericardium usually develop during emergency situa-tions and these conditions may result in cardiopulmonary compromise, so an early and accurate diagnosis isseen as crucial for proper treatment. For diagnosis of pneumothorax, pneumomediastinum and pneumoperi-cardium, chest radiography is a primary modality and CT can help for diagnosing them earlier and detectingassociated abnormalities. The purpose of this pictorial essay is to describe the pathophysiology, various radi-ographic signs and diagnostic pitfalls of pneumothorax, pneumomediastinum and peumopericardium on chestradiographs that are correlated with CTs, and to aid the physician in the radiographic diagnosis.

Index words : Pneumothorax Pneumomediastinum Pneumopericardium