고혈압 어떻게 잘 진단하고, 치료할 것인가? · 2017-06-13 · Diabetes Care 2013;36(1):S11-S66 2013 ESH/ESC , 2013 JNC8 ... - some individuals with CAD-previous MI,

고혈압 치료의 목표혈압

가천의대 심장내과

정 욱 진

고혈압 어떻게 잘 진단하고, 치료할 것인가?

학습성과

2013 한국고혈압학회의 진료지침을 바탕으로 고혈압환자에서의 적절한진단과 치료를 임상에 적용할 수 있다.

구체적 학습성과

1. 고혈압 환자를 새로운 진료지침에 따라서 정확히 진단할 수 있다.

2. 고혈압환자에서 합병증 예방을 위한 모니터링 방법을 활용할 수 있다.

3. 고혈압 환자에서 치료의 목표를 알고 적용할 수 있다.

4. 고혈압 환자에서 적절한 치료 약제를 선택하거나 비약물적 치료법을적용할 수 있다.

5. 특정 상황의 고혈압 환자를 치료할 수 있다.

고혈압의 치료목표

• 일반적 치료 목표

• 당뇨병

• 만성신장질환

• 노인성 고혈압

HOT 연구: 당뇨에서만 80 mm Hg 이하로낮추는 것이 심혈관질환 예방에 효과적

HOT=Hypertension Optimal Treatment study.

Hansson et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

CV

Eve

nts

pe

r 1

00

0

Pa

tie

nt-

Ye

ars

90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg

P=.005 for trend

24.4

18.6

11.9

0

5

10

15

20

25

ACCORD연구 (2중 2x2 분획디자인)

강력한혈당조절 5128

표준적혈당조절 5123

지질 혈압

위약군 Fibrate 강력조절 표준조절

237123622753 2765

1383 1374

13911370

1193

11781184

1178

10,251

4733*5518

* 94% power for 20% reduction in event rate, assuming

standard group rate of 4% / yr and 5.6 yrs follow-upN Engl J Med. 2010;362:1575-85

ACCORD BP trial

수축기혈압

N Engl J Med. 2010;362:1575-85

Target SBP<120 Target SBP<140

Pati

en

ts w

ith

Even

ts (

%)

0

5

10

15

20

Years Post-Randomization

0 1 2 3 4 5 6 7 8

1차종말점(비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중

또는 심혈관질병에 의한 사망)

HR = 0.8895% CI (0.73-1.06)

ACCORD BP trial당뇨병 4,733명

평균 4.7 년 추적관찰

N Engl J Med. 2010;362:1575-85

Target SBP<120 Target SBP<140

ACCORD BP trial

부작용

N Engl J Med. 2010;362:1575-85

Adverse Events IntensiveN (%)

StandardN (%)

P value

Serious AE 77 (3.3) 30 (1.3) <0.0001

Hypotension 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001

Syncope 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10

Bradycardia or Arrhythmia 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02

Hyperkalemia 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01

Renal Failure 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12

eGFR ever <30 mL/min/1.73m2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001

Any Dialysis or ESRD 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93

Dizziness on Standing† 217 (44) 188 (40) 0.36

INVEST : Diabetes and CAD

JAMA 2010

• 2013 ADA : 140/80mmHg 미만

• 2013 ESH/ESC : 140/85mmHg 미만

• 2013 KSH : 140/85mmHg 미만

• 2014 JNC-8 : 140/90mmHg 미만

목표혈압 (당뇨병동반시)

Diabetes Care 2013;36(1):S11-S66

2013 ESH/ESC , 2013 JNC8

2013 대한고혈압학회진료지침

심장동맥질환과 고혈압

심장동맥질환이 동반된 고혈압 환자에서혈압을 < 130/80mmHg미만으로 낮추는 것이심혈관질환을 추가로 낮춘다는 증거가 없다.

• 심장동맥질환, 뇌혈관질환의 목표혈압:

140/90mmHg 미만

목표혈압(심장동맥질환, 뇌혈관질환)

2013 ESH/ESC guideline


Appel LJ et al. N Engl J Med 2010;363:918-929

단백뇨가 있는 고혈압성 만성콩팥병에강력한 혈압조절은 효과적

1094명 흑인, 평균 8.8~12.2년 추적관찰

만성신장질환악화,

말기신장질환진단,

사망

만성콩팥병이 동반된 고혈압에서의치료지침 (KDIGO* 2012)

Albumin뇨 목표 혈압 권장 혈압강하제

< 30 mg/day ≤ 140/90mmHg 없음

30-300 mg/day ≤ 130/80mmHg ACEI or ARB

> 300mg/day ≤ 130/80mmHg ACEI or ARB

Kidney Int 2012;2(Suppl):337-414* Kidney Disease: Improving Global Outcomes


• 현재까지 모든 노인 고혈압 임상연구는 수축기혈압 160mmHg 이상인 사람들을 대상으로 진행하였고, 140mmHg 이하로 낮췄을 때 심혈관질환이 추가로 예방되었다는 증거가 없다.

노인 고혈압의 목표혈압

노인 고혈압 진료지침(ESH/ESC)

1) < 80 세 미만인 환자는 수축기혈압이 ≥160 mmHg 이면 우선 150~140 mmHg으로 낮출 것이 권고되며 환자가 기립성 저혈압등의 부작용이 없다면 140mmHg 미만까지 낮출 것을 고려할 수 있음

2) 80세 이상이면서 신체적,정신적으로 건강한 환자는수축기혈압 ≥160 mmHg이면 수축기혈압을 150~140 mmHg으로 낮추는 것이 도움이 된다.(80세 이상이면서노환이 심한 고혈압 환자에서 혈압치료가 도움이 된다는증거는 없다.)

1. 우선 140~150 mmHg으로 조절

2. 140 mmHg미만으로 조절

- 80세 미만

- 기립성 저혈압 등 부작용 없음

- 신체적 정신적 건강

목표혈압(노인 고혈압)


JNC 8

목표혈압의 요약

• 수축기혈압 <140 mmHg:

– 일반적인 고혈압

– 당뇨병

– 뇌혈관질환

– 관상동맥질환

– 노인고혈압

• 수축기혈압 140~150 mmHg:

- 노인 고혈압

• 수축기혈압 < 130mmHg

- 알부민뇨가 있는 만성콩팥병

수축기혈압 목표혈압

확장기혈압 목표혈압

• 확장기혈압 < 90mmHg

– 당뇨병 또는 알부민뇨를 동반한 만성콩팥병이외의 모든 고혈압


– 당뇨병


– 알부민뇨가 동반된 만성신장질환

• 수축기혈압 <140 mmHg:

– 당뇨병을 포함한 모든 고혈압

– 뇌혈관질환

– 관상동맥질환

– 만성신장질환 (JNC-8)

• 수축기혈압 < 150 mmHg:

- 노인 고혈압

(KSH, ESH/ESC, CHEP, NICE ≥ 80 y,

JNC-8 ≥ 60 y)

• 수축기혈압 < 130mmHg

- 단백뇨가 있는 만성신장질환

(KSH, KDIGO)

목표혈압의 요약

• 확장기혈압 < 90mmHg– 당뇨병, 단백뇨가 있는 만성신

장질환이 아닌 모든 고혈압

– 당뇨병, 만성신장질환 (JNC-8)


– 당뇨병 (KSH, ESH/ESC)


– 당뇨병 (ADA)

– 단백뇨가 있는 만성신장질환(KSH, KDIGO)

2015 AHA/ACC/ASH

AHA/ACC/ASH, 2015

140/90mmHg

- some individuals with CAD- previous MI, stroke or transient ischemicattack

or CAD risk equivalents (carotid artery disease,PAD, abdominal aortic aneurysm)

lower target BP (<130/80mmHg)

General target BP for secondary prevention in CAD patients

AHA/ACC/ASH, 2015

2007 2015

AHA guideline for patients with CAD

140/90mmHg general 140/90mmHg

140/90mmHg elderly(>80) 150/90mmHg

High CAD risk, Stable/unstable angina, non-STEMI, STEMI

130/80mmHg

High risk

140/90mmHg

CAD, ACS, HF

130/80mmHg

CAD, Post-MI, stroke, TIA, PAD, carotid artery disease, AAA

LVD120/80mmHg

AHA, 2007 AHA/ACC/ASH, 2015

목표혈압 (관상동맥질환, 뇌혈관질환)

상태 목표혈압 분류

80세 이상 노인 <150/90mmHg IIa/B

관상동맥질환

<140/90mmHg

I/A

급성관상동맥증후군 IIa/C

심부전 IIa/B

관상동맥질환

<130/80mmHg

IIb/C

급성심근경색 후뇌경색 또는 급성 일과성 뇌허혈경동맥질환말초동맥질환복부대동맥류

IIb/C

AHA/ACC/ASH Scientific Statement J Am Coll Cardiol 2015;65:1998-2004

비당뇨 심혈관질환 고위험군의혈압 조절

SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116.

당뇨와이전의 뇌졸중 제외

50세 이상+ SBP 130~180mmHg + 증가된 심혈관계 위험

(다음 3중 1)

1) CKD eGFR of 20~60 ml /min/1.73 m2 BSA(MDRD)

2) 10-Y risk of CVD≥15% (Framing-ham risk score);

3) ≥ 75 세

비당뇨 심혈관질환 고위험군철저한 혈압 조절시 심혈관사고를 감소시킴

1.03%

1.40%

Intensive

<120mmHg

Standard

<140mmHg

All-

cause M

ort

alit

y

(%/y

ear)

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

1.65%

2.19%

Intensive

<120mmHg

Standard

<140mmHg

Com

posite C

ard

iovascula

r

Events

(%

/year)

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0


P<0.001 P=0.003

3.26년 만에 조기종료

121.5 mmHg (2.8 medications) vs. 134.5mmHg (1.8 Medications)

SPRINT Research Question

Examine effect of more intensive high blood

pressure treatment than is currently recommended

Randomized Controlled Trial

Target Systolic BP

Intensive Treatment

Goal SBP < 120 mm Hg

Standard Treatment

Goal SBP < 140 mm Hg

SPRINT design details available at:• ClinicalTrials.gov (NCT01206062)

• Ambrosius WT et al. Clin. Trials.

2014;11:532-546.

Major Exclusion Criteria• Stroke

•Diabetes mellitus

• Polycystic kidney disease

•Congestive heart failure (symptoms or EF < 35%)

• Proteinuria >1g/d

•CKD with eGFR < 20 mL/min/1.73m2 (MDRD)

•Adherence concerns

•Hypertensive patients under the age of 50

Primary Outcome and Primary Hypothesis

•Primary outcome• CVD composite: first occurrence of

• Myocardial infarction (MI)

• Acute coronary syndrome (non‐MI ACS)

• Stroke

• Acute decompensated heart failure (HF)

• Cardiovascular disease death

•Primary hypothesis*• CVD composite event rate lower in intensive compared

to standard treatment

*Estimated power of 88.7% to detect a 20% difference‐ based on recruitment of 9,250 participants, 4‐6 years of follow‐up and loss to follow‐up of

2%/year.

N Engl J Med 2015;373(22):2103-2116


Renal outcomeOutcome Intensive treatment Standard treatment HR(95% CI) P Value

Patients(%) % per year Patients(%) % per year

CKD (N = 1330) (N=1316)

Composite renal outcome

14(1.1) 0.33 15(1.1) 0.36 0.89(0.42-1.87) 0.76

≥ 50% reduction of eGFR

10(0.8) 0.23 11(0.8) 0.26 0.87(0.36-2.07) 0.75

Dialysis 6(0.5) 0.14 10(0.8) 0.24 0.57(0.19-1.54) 0.27

KT 0 0

Incident albuminuria 49/526(9.3) 3.02 59/500(11.8) 3.90 0.72(0.48-1.07) 0.11

W/O CKD (N=3332) (N=3345)

≥ 30% reduction in eGFR to < 60ml/min

127(3.8) 1.21 37(1.1) 0.35 3.49(2.44-5.10) < 0.001

Incident albuminuria 110/1769(6.2) 2.00 135/1831(7.4) 2.41 0.81(0.63-1.04) 0.10

N Engl J Med 2015;373(22):2103-2116

Lancet 2013;382:507-515

3020 subjects with recent lacunar infarct

Open label: SBP < 130(127mmHg) vs SBP;

130-149(138mmHg)

Non significant reduction in stroke(HR: 0.81, 95

% CI: 0.64-1.03, P = 0.08)

Composite outcome of stroke, MI or vascular

death(HR: 0.84, 0.68-1.04, P = 0.32)

Significant reduction of ICH(HR: 0.37, 0.15-

0.95, P = 0.03)

SPS3 Trial

• A randomized, multicenter trial of a 2 X 2 factorial design,

aspirin 325 mg + placebo vs aspirin 325 mg + clopidogrel 75 mg

systolic BP 130-149 mmHg vs < 130 mmHg

• Lacunar stroke, Randomized within 6 months of event

• Primary outcome: Recurrent stroke

-> Antiplatelet study was terminated early due to increase death

in dual antiplatelet group

Benavente OR, et al. Lancet 2013;382:507-15.

• 3,020 patients(mean age 63 years), Mean follow-up 3.7 years

• Mean BP at entry ~145/80mmHg

At 1 yr follow-upAverage SBP : 138 vs. 127mmHg

SPS3 Trial


P = 0.08

No statistically significant reduction in stroke

• Higher Target Group = 2.8%

• Lower Target Group = 2.3%

Ischemic & Hemorrhagic Stroke


SPS3 Trial

How applicable is SPRINT in the Asia Pacific region?

J Hypertens 2003;21:707-761

SPRINT eligible population in Korean, 2008, 30세이상:

의료보험공단표본코호트

Age < 50 Age => 50

10 yr CV risk SPRINT BP category 10 yr CV risk SPRINT BP category

None 1 2 3 4 합계 None 1 2 3 4 합계

< 15% 2944 5482 886 381 123 9816 < 15% 3069 3348 1515 606 146 8684

16.66 31.02 5.01 2.16 0.7 55.54 10.05 10.96 4.96 1.98 0.48 28.43

29.99 55.85 9.03 3.88 1.25 35.34 38.55 17.45 6.98 1.68

63.74 53.3 52.93 47.39 42.27 30.44 30.97 26.26 20.3 16.37> 15% 1675 4803 788 423 168 7857 > 15% 7014 7463 4255 2379 746 21857

9.48 27.18 4.46 2.39 0.95 44.46 22.97 24.44 13.93 7.79 2.44 71.57

21.32 61.13 10.03 5.38 2.14 32.09 34.14 19.47 10.88 3.41

36.26 46.7 47.07 52.61 57.73 69.56 69.03 73.74 79.7 83.63합계 4619 10285 1674 804 291 17673 합계 10083 10811 5770 2985 892 30541

26.14 58.2 9.47 4.55 1.65 100 33.01 35.4 18.89 9.77 2.92 100

(당뇨, 뇌졸증기왕력제외)

Major risk factor 3개이상, CKD or previous CHD

고혈압환자대상 (혈압약복용력 or BP => 140/90 mm Hg)

24.9 %(14843/59444)

With courtesy from Dr Jin Ho Shin

우리나라 전체 15%정도/ 투약군의 25%미국 전체 8%/ 투약군의17%

SBP target can be lowered to below 130mmHg if tolerated for

• Patients over the age of 50 with previous CHD

• High risk hypertensives over the age of 50 without previous history of CHD or MI

• Non frail elderly hypertensives

• CKD with/without overt proteinuria

To prevent acute heart failure, CHD death and mortality 1 additional medication to for 172 subjects to reduce 1 CHD mortality

고혈압 조절의 목표혈압

1. 일반적인 경우 목표혈압은 140/90mmHg이다.

2. 80세이상의 노인 환자의 경우 수축기혈압을 우선150mmHg미만으로 낮추고, 신체적으로 건강하거나 기립성저혈압이 없으면 140mmHg미만으로 낮춘다.

단, 이완기혈압은 60mmHg이상으로 조절한다.

3. 당뇨병은 140/85mmHg 미만으로 낮추고,

단백뇨동반 만성콩팥병 130/80mmHg 이하로 낮춘다.

4. SPRINT 연구의 결과 ‘일부’ 50세 이상의 (비당뇨병) 심혈관계고위험군에서는 121.4mmHg까지 낮추어 심혈관사고감소했으나 적용에는 더 논의가 필요한 결과이다.

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고혈압 어떻게 잘 진단하고, 치료할 것인가? · 2017-06-13 · Diabetes Care 2013;36(1):S11-S66 2013 ESH/ESC , 2013 JNC8 ... - some individuals with CAD-previous MI,