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【 시·도명 : 사천시 】

2016년도 사천시 고혈압 ․ 당뇨병 등록관리사업 계획서

시군구 명 경상남도 사천시보건소 명 사천시보건소

시장⋅군수⋅구청장 성 명 송도근 전 화 번 호 055-831-2000

사업계획서 작성 담당자 성 명 김지희

전 화 번 호 055)831-3567E-mail puhahaumhaha@korea.krFAX 055_831-6040

사업예산 총 사업비 549,398천원 국비 : 272,199천원 지방비 : 277,199천원사업기간 2016. 1. 1 ～ 2016. 12. 31

위와 같이 2015년도 고혈압·당뇨병 등록·관리사업 계획서를 제출합니다.

2015년 10월 26일

기 관 장 사천시장 서 명 (인)

질병관리본부장 귀하

* 사업계획서 전자파일을 첨부하여 공문으로 제출

붙임2 고혈압⋅당뇨병 등록관리 사업 실적 및 계획 보고서

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요 약 문구 분 내 용

사 업 명 2016년 사천시 고혈압 . 당뇨병 등록․관리 사업

사업목적○ 중증질환 발병 시기 지연

고혈압, 당뇨병 지속치료 향상 및 적정관리를 통한 뇌졸중, 심근경색증, 만성콩팥병 발생억제와 발생 시기 지연

○ 노인의 경제적 진료 접근성 보장초 고령사회를 대비해 노인들에 대한 진료비 지원을 통한 건강한 노인인적 자원 확보

사업목표 및 성과지표

○ 등록목표 인원 : 10,230명 - 30~64세 등록 목표량

고혈압․당뇨병 외래 실 환자수(10,066명)의 9.0% (905명) 등록관리 한다.- 65세 이상 등록목표량

고혈압․당뇨병 외래 실 환자수(10,428명)의 90.0% (9,325명) 등록관리 한다.(근거 : 2014년 국민건강보험공단 외래 실인원수) - 질병관리본부 제공

○ 고혈압 당뇨병 치료율 향상- 고혈압 치료 환자의 치료율을 87.4%에서 95.5%까지 향상시킨다.- 당뇨병 치료 환자의 치료율을 90.6%에서 90.5%까지 향상시킨다.

(근거 : 2014년 지역사회 건강조사결과)

주요 사업내용 및

사업대상

○ 사업기간 : 2016. 1 ~ 12○ 사업대상 - 주민등록상 사천시 거주 만30 ~ 64세 고혈압․당뇨병 환자

- 주민등록상 사천시 거주 만65세 이상 고혈압․당뇨병환자 ○ 사업내용 - 사업 참여에 동의한 만 30세 이상 고혈압․당뇨병 환자 등록 관리

- 30세 이상 1차 의료기관 고혈압․당뇨병 환자 등록비 지원 : 933명 - 65세 이상 고혈압․당뇨병 등록환자 진료비 및 약제비 지원 : 9,712명- 의원, 약국 사업 참여기관 지정 승인 및 관리- 고혈압․당뇨병 등록․교육센터 운영 - 기존사업 과 연계한 대상자 관리 - 지역사회 고혈압․당뇨병 환자 조기발견 홍보사업 및 캠페인

추진방법 및 추진체계

○ 사업자문단 및 지원체계 구축○ 고혈압․당뇨병 등록․교육센터 운영○ 의사회 , 약사회, 의료기관, 약국 참여 유도 : 간담회, 월례회○ 1차 의료기관 : 30~64세 고혈압, 당뇨병 대상자의 정보 등록비 지원 ○ 사업홍보 : 시민건강강좌, 보건교육장, 각종 홍보매체 활용 ○ 65세 이상 고혈압․당뇨병 등록환자 진료비 및 약제비 지원 : 3,500원(월)○ 합병증 검사비 지원 : 만성콩팥병 합병증, 눈 합병증 각 (10,000원 이내/1회/년)○ 건강행태개선 독려사업 지원 : 30~64세 고혈압․당뇨병 등록자 성공시 30,000원 상품권

기대효과 ○ 고혈압. 당뇨병환자의 지속치료율, 자가관리율 향상으로 합병증 감소 ○ 민간의료기관과 공공의료기관의 환자정보 관리능력 향상 ○ 진료비 및 약제비 지원으로 경제적 부담 경감 ○ 고혈압 당뇨병 관리를 위한 사업 참여 분위기 확산

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Ⅰ. 사업목적 및 목표

1. 사업목적

가. 고혈압․당뇨병의 지속 치료율 향상을 통한 중증화 지연으로 건강수명 보장

나. 고혈압․당뇨병 환자의 사회경제적 부담 경감을 통한 삶의 질 제고

2. 사업목표

가. 사업목표 및 추진 전략

나. 세부 사업목표

1) 등록목표 인원 : 10,230명

Ÿ 30~64세 등록 목표량

고혈압․당뇨병 외래 실 환자수(10,066명)의 9.0% (905명) 등록관리 한다.

Ÿ 65세 이상 등록목표량

고혈압․당뇨병 외래 실 환자수(10,428명)의 90.0% (9,385명) 등록관리 한다.

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(근거 : 2014년 국민건강보험공단 외래 실인원수) - 질병관리본부 제공

2) 고혈압 당뇨병 치료율 향상

Ÿ 고혈압 치료 환자의 치료율을 87.4%에서 95.5%까지 향상시킨다.

Ÿ 당뇨병 치료 환자의 치료율을 90.6%에서 90.5%까지 향상시킨다.(근거 : 2014년 지역사회 건강조사결과)

성과지표 ’16년 목표인원 또는 기관수(명,개)

’15년 실적인원 또는 기관수 (명,개) 비고

등록환자 수(65세 이상)

9,385명(외래실환자수의 90%) 7,744명

등록환자 수(30~64세)

905명(외래실환자수의 9%) 834명

참여 병의원 수 33개 29개참여 약국 수 40개 40개

고혈압 1차 교육 이수자수 4,200명 3,996명

고혈압 2차 교육 이수자수 2,700명 2,443명

당뇨병 1차 교육 이수자수 3,800명 3,589명

당뇨병 2차 교육 이수자수 2,700명 2,415명

영양교실 이수자수 1,717명(등록환자수의 20%) 1,279명

Ⅱ. 세부사업추진계획

1. 추진내용

가. 고혈압․당뇨병 등록교육센터 운영

1) 목적

고혈압․당뇨병 환자를 대상으로 접근가능하고 실천적 교육 및 상담을 통해 환자 자가관리 지원

2) 사업대상대 상 자 격 기 준

필수 대상주민등록상 사천시 거주 만 65세 이상 ( 1950. 12. 31일 이전 출생자 )고혈압 당뇨병 환자

권고 대상주민등록상 사천시 거주 만 30세 이상 ( 1985. 12. 31일 이전 출생자 )고혈압 당뇨병 환자

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3) 운영내용 m 운영시간 : 연중 (평일09:00 ~ 188:00)

m 운영방법 : 내소검사 및 상담, 교육장 운영 ((. 835 - 1870 ~1876)

m 고혈압․당뇨병 등록교육센터 전문인력 : 센터장 1인(비상근), 팀장 1인, 팀원 3인

(※ 위탁운영 근거 : 지역보건법 시행령 제22조(업무의 위탁 및 대행)에 근거하여 전문기관을

선정하여 위탁운영 가능)

4) 대상별 맞춤 고혈압․당뇨 관리 프로그램

가) 건강유지군

㉮ 오락실(五落室)운영

Ÿ 목 적 : 센터내 상설 대사증후군 검사실을 설치하여 대상자의 대사증후군 검사

및 상담을 통한 건강행태개선과 심뇌혈관질환 예방 및 조기발견 도모

Ÿ 기 간 : 1월 ~ 12월

Ÿ 대 상 : 센터 내소자

Ÿ 장 소 : 고혈압․당뇨병 등록교육센터내 검사실

Ÿ 방 법 : 대사증후군(혈압․혈당․당화혈색소,고지혈증검사)

⇒ 검사 결과 확인 및 상담 후 의료기관 및 타부서 연계

Ÿ 내 용

- 등록관리사업 안내 및 동의서 작성

- 건강검진 결과 상담 및 건강생활실천 유도

㉯ 찾아가는 고당이 체크 운영

Ÿ 목 적 : 다수 이용시설에 찾아가는 간이 대사증후군 검사실을 설치하여 대상자의

대사증후군 검사 및 상담을 통한 건강행태개선과 심뇌혈관질환 예방

Ÿ 기 간 : 3월 ~ 10월

Ÿ 대 상 : 지역주민

Ÿ 장 소 : 마을회관, 경로당, 노인대학, 마트, 시장 등 다수 이용시설

Ÿ 방 법 : 타부서 업무추진 연계, 읍․면․동, 사천노인회, 노인대학 협조공문 발송

대사증후군(혈압․혈당․당화혈색소,고지혈증검사) ⇒ 검사 결과 확인 및 상

분류 건강유지군 건강위험군 만성질환군

사업 내용

․오락실(五落室)운영(대사증후군검사 및 상담)

․건강행태개선 독려사업(혈관성 위험요인 조절)

․고혈압․당뇨병 프로그램운영

․찾아가는 고당이체크운영 ․고당이 관리 상설 교육장 운영․고혈압․당뇨병 동호회 및자조교실

․ 지역사회 연계 만성질환예방관리교실 운영지원

․Good's 지킴이(관공서,사업체 건강체크교실)

․고혈압․당뇨병 Total서비스(1:1 상담서비스 및 집중관리군으로 등록관리)

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Ÿ 내 용

- 등록관리사업 안내 및 동의서 작성

- 건강검진 결과 상담 및 건강생활실천 유도

㉰ 지역사회 연계 만성질환예방교실 운영지원

Ÿ 기 간 : 3월 ~ 11월

Ÿ 대 상 : 지역주민

Ÿ 장 소 : 마을회관, 경로당, 노인대학, 농업협동조합 등

Ÿ 방 법 : 2주 만성질환예방 프로그램 운영

Ÿ 협력기관 : 읍․면․동, 사천노인회, 노인대학과 연계 운영

Ÿ 내 용 : 만성질환 예방교육 및 운동

- 건강관리서비스(혈압 등 기초건강검사 및 상담)

- 만성질환예방교육(고혈압․당뇨병․영양)

㉱ 심뇌혈관질환 응급상황 대처를 위한 심폐소생술(CPR)교육

Ÿ 기 간 : 4월 ~ 11월

Ÿ 대 상 : 지역주민 100명

Ÿ 장 소 : 보건소 3층 다목적실

Ÿ 방 법 : 4시간 교육 및 실습

Ÿ 협력기관 : 관내 소방서와 연계 실시

Ÿ 내 용

- 심뇌혈관질환의 합병증인 뇌졸중, 심근경색증에 대한 질환교육

- CPR교육을 통한 응급상황 대처법 교육(이론,실습)

나) 건강위험군

㉮ 건강행태개선 독려사업 “내혈관을 부탁해”

Ÿ 목 적 : 지역사회와 연계하여 대사증후군 대상자 및 만성질환 고위험군에게 통합관리

프로그램을 실시하여 건강행태개선과 심뇌혈관질환 예방 및 조기발견 도모

Ÿ 기 간 : 4월 ~ 11월

Ÿ 대 상 : 대사증후군 대상자 및 만성질환 고위험군

Ÿ 장 소 : 거점기관(농업협동조합, 노인대학, 의료보험공단)

Ÿ 협력기관 : 농업협동조합, 노인대학, 의료보험공단, 경남 대한적십자사와 연계 운영

Ÿ 내 용 : 만성질환 예방교육 및 운동

- 건강관리서비스( 혈압 등 기초건강검사 및 상담)

- 만성질환예방교육(고혈압․당뇨병․영양)

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㉯ 고당이 관리 상설 교육장 운영

Ÿ 기 간 : 3월 ~ 10월

Ÿ 대 상 : 고혈압 전단계, 내당능 장애등 질환 위험군 및 일반시민

Ÿ 장 소 : 삼천포건강생활지원센터, 사천읍보건지소

Ÿ 방 법 : 12주 프로그램/3기

Ÿ 협력기관 : 의료기관, 보건소내 타부서 연계 운영

Ÿ 내 용 : 만성질환 예방교육 및 운동

- 등록관리사업 안내 및 동의서 작성

- 건강관리서비스( 혈압 등 기초건강검사 및 상담

- 만성질환예방교육(고혈압․당뇨병․영양․치매․금연)

㉰ Good‘s 지킴이 운영

Ÿ 목 적 : 관공서, 사업체등을 선정하여 대사증후군 및 심뇌혈관질환 위험군을 대상으로

통합관리 프로그램 운영하여 건강행태개선 및 심뇌혈관질환 예방

Ÿ 기 간 : 3월 ~ 10월

Ÿ 대 상 : 5개 사업체 직장인 중 대상증후군 및 심뇌혈관질환 위험군 100명

Ÿ 장 소 : 선정된 관공서 및 사업체

Ÿ 방 법 : 사업홍보 공문발송 → 신청서 접수 → 대상업체 선정 → 프로그램 간담회 →

프로그램 운영 → 사업 종료

Ÿ 내 용 : 4주 통합 프로그램

- 등록관리사업 안내 및 동의서 작성

- 만성질환 예방교육(고혈압․당뇨병․영양․스트레스 관리)

- 건강관리서비스( 혈압 등 기초건강검사 및 상담)

다) 만성 질환군

㉮ 고혈압․당뇨병 환자 건강행태개선 독려사업

Ÿ 목 적 : 참여 의료기관과 연계하여 고혈압․당뇨병 환자의 건강행태실천을 지원하여

지속 치료율 향상 및 합병증 예방 도모

Ÿ 기 간 : 1월 ~ 12월

Ÿ 대 상 : 30~64세 고혈압 또는 당뇨병 환자

Ÿ 인센티브 조건

- 1번째 조건 : 고혈압․당뇨병 등록교육센터에 등록

(보건소 방문하여 동의서 및 신청서 작성)

- 2번째 조건 : 3개월 이상 약물 복용

- 3번째 조건 : A, B 중 선택 가능

A. 흡연자 : 보건소 금연센터에 등록하여 6개월간 금연 성공

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B. 비흡연자 : 운동 및 영양 관리(3개월 운동 및 체중관리)

Ÿ 계획인원 : 200명

Ÿ 방 법

- 신청자는 참여 신청서를 참여 의원에 제출하고 고지혈증 검사를 받는다.

(사업 전․후 검사비 보건소 지원)

- 고지혈증 검사 종목 3종 : TG, TC, LDL

- 고지혈증 검사비 : 7,000원 ⇒ 검사비 보건소 신청

Ÿ 결 과 : 시작 전․후 보건소에서 고지혈증 검사하여 중성지방 5% 감소,

LDL(나쁜콜레스테롤) 5% 감소

Ÿ 성 공 자 : 30,000원 상당 상품권 지급

㉯ 고혈압․당뇨병 상설 교육장 운영

Ÿ 목 적 : 고혈압․당뇨병 질환자에게 통합관리 프로그램을 실시하여 건강행태개선을

통한 조절율 향상 및 합병증 예방

Ÿ 기 간 : 3월 ~ 11월

Ÿ 대 상 : 센터 등록 고혈압․당뇨병 질환자

Ÿ 장 소 : 삼천포건강생활지원센터, 사천읍보건지소

Ÿ 방 법 : 12주 프로그램/2기

Ÿ 내 용

❍ 프로그램 내용

❍ 기관별 프로그램 내용

단 계 내 용 비 고

기초평가(최초등록시)

대상자 기본정보 및 기초건강검사

․대상자 평가도구

①혈압,혈당,고지혈증,BMI,HbA1c②삶의 질(K QOL-AD)③노인우울척도(GDS)

목표 및계획수립

현실적 목표 수립 후 수정-프로그램 목표-프로그램 제공계획

프로그램제공

․고혈압․당뇨병 1․2차 교육․영양교육 및 실습․체조 및 근력강화 운동․마음건강프로그램(심리치료)

상태평가 기초건강검사 및 만족도 평가 -기초평가와 비교분석

평가결과설명

대상자 및 가족에게 상태변화 정도설명

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㉰ 참여 의료기관 고혈압․당뇨병 상설 교육장 운영

Ÿ 목 적 : 참여 의료기관을 방문하는 고혈압․당뇨병 질환자에게 통합관리 프로그램을

실시하여 건강행태개선을 통한 조절율 향상 및 합병증 예방

Ÿ 기 간 : 5월 ~ 10월

Ÿ 대 상 : 의료기관 고혈압․당뇨병 질환자

Ÿ 장 소 : 박내과외 4개소

Ÿ 방 법 : 4주 프로그램

Ÿ 내 용

- 등록관리사업 안내 및 동의서 작성

- 건강관리서비스(혈압 등 기초건강검사 및 상담)

- 만성질환예방교육(고혈압․당뇨병․영양)

㉱ 고혈압․당뇨병 아카데미

Ÿ 기 간 : 4월 ~ 9월

Ÿ 대 상 : 고혈압․당뇨병 등록교육센터 1․2차 교육 이수 완료자

Ÿ 장 소 : 보건소 3층 다목적실

Ÿ 방 법 : 12주 프로그램

Ÿ 내 용

- 건강관리서비스(혈압 등 기초건강검사 및 상담)

- 심뇌혈관질환 관리 및 합병증 예방 교육

- 영양,운동,금연,절주,구강 등 건강관리 교육

- 교육 수료 후 지역사회 심뇌혈관질환 건강도우미 활용

㉲ 고혈압․당뇨병 자조교실 운영

Ÿ 목 적 : 자조모임을 통한 정보공유 및 관계형성을 통해 환자본인과 가족의 삶의질 향상

Ÿ 기 간 : 2월~12월

Ÿ 대 상 : 고혈압․당뇨병 1․2차 교육이수자 중 신청자

Ÿ 장 소 : 마을회관, 경로당, 고혈압․당뇨병 등록교육센터

회 차 장 소 대 상 인원수 비 고

1기(12주) 사천읍 보건지소

고혈압․당뇨병 질환자

30명 주1회

1기(12주) 삼천포 건강생활지원센터 30명 주1회

2기(12주) 사천읍 보건지소 30명 주1회

2기(12주) 삼천포 건강생활지원센터 30명 주1회

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Ÿ 내 용

- 상담제공 : 전화 및 직접면담을 토한 각종 정보제공, 관련시설 안내 등

- 정보제공 : 질환치료 및 관리 경험, 과정 등에 대한 공감대형성과 전문가의 조언을

통한 정보제공

- 정서적지지 제공

㉳ 고혈압․당뇨병 관리 동호회 운영 지원

Ÿ 기 간 : 4월~9월

Ÿ 대 상 : 고혈압․당뇨병 1․2차 교육이수자 50명

Ÿ 방 법 : 동호회 5개소 지원

Ÿ 내 용

- 건강증진 전 사업 연계 프로그램 운영

- 심뇌혈관질환 예방 건강코디네이터 활용

㉴ 고혈압․당뇨병 환자 Total 서비스

Ÿ 목 적 : 고혈압․당뇨병 환자을 위한 1:1 관리서비스로 지속치료율 향상 및 합병증 예방

Ÿ 기 간 : 1월~12월

Ÿ 대 상 : 센터에 등록된 고혈압․당뇨병 환자

Ÿ 방 법 : 전산프로그램을 통한 모니터링→1:1상담서비스 및 보건소내 타부서연계

Ÿ 내 용

- 등록대상자의 개인별 상황 모니터링

․ 등록자의 진료일정과 투약사항 모니터링 후 혈압․혈당의 적정성 관리

․ 미 투약에 따른 적정관리 등에 대해 전산프로그램을 이용 모니터링

- 치료일정 및 누락일정 안내

․개인별 진료일정을 ACS, SMS등을 통해 본인에게 제공

․치료일정 및 보건교육 일정 안내 및 치료누락자 동기부여 상담

- 투약 중단자(고위험군) 집중관리 서비스

․예약일 60일 이상 초과한 고혈압․당뇨병환자에게 집중 전화 및 방문 서비스

․ 맞춤형 방문보건사업 및 담당지역 건강도우미 연계→방문→대상자 스크리닝

→투약 및 교육참여 독려

㉵ 건강 맛드림(저염식 체험 시식회)

Ÿ 기 간 : 4월~11월

Ÿ 대 상 : 고혈압․당뇨병 등록자 200명

Ÿ 내 용

- 고혈압․당뇨병 식이 교육 및 시식회

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㉶ 혈당 측정기 대여사업

Ÿ 기 간 : 1월~12월

Ÿ 대 상 : 센터에 등록된 당뇨병 환자 200명

Ÿ 수 량 : 200대

Ÿ 대여기간 : 6개월/1인/년

Ÿ 내 용

- 고혈압․당뇨병 등록관리사업 참여자에게 혈당 측정기 및 소모품 대여

- 월 1회 등록교육센터 방문으로 혈당 관리 상담 및 교육

나. 고혈압․당뇨병 등록관리사업

1) 목 적

고혈압․당뇨병 환자의 조기발견 및 지속치료를 통한 합병증 발병율 감소 및 사회경제적

비용 절감에 기여

2) 대 상

○ 외래 환자 수(실인원) 및 등록 목표 수 (단위 : 명)

구분 외래 실 환자 수 등록 목표수 비고(등록 목표 산출 식)

계 20,494 10,198

30 ~ 64세 10,066 1,025 - 30~64세 : 전체 30~64세 추정 환자 수× 10.2%

65세 이상 10,428 9,173 - 65세 이상 : 전체 65세 이상 추정환자 수× 88%

3) 등록 관리 절차 및 방법

의원 ⇒ 약국 ⇒ 환자 (등록자) ⇒ 보건소 및 센터

Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ

∙등록관리 안내∙환자정보공유고지∙환자기본정보 및

진료정보 입력∙내년 재등록

∙환자의 등록여부 확인

∙약물 처방내역 입력

∙진료일 안내서비스 이용

∙교육 및 상담 이용∙보건교육 정보

이용

∙진료일 안내 서비스(SMS,ACS)

∙동기부여상담∙보건교육 정보 제공∙치료 비순응자 맞춤형

방문관리

대 상 자 격 기 준

필수 대상주민등록상 사천시 거주 만 65세 이상 ( 1950. 12. 31일 이전 출생자 )고혈압 당뇨병 환자

권고 대상주민등록상 사천시 거주 만 30세 이상 ( 1985. 12. 31일 이전 출생자 )고혈압 당뇨병 환자

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4) 치료 비용 상환 적용 대상 및 기관

가) 적용대상

- 등록비 지급대상 : 주민등록상 사천시 거주 만 30세 이상 고혈압·당뇨병 환자

- 치료비 상환대상 : 주민등록상 사천시 거주 만 65세 이상 고혈압·당뇨병 환자

나) 적용 기관

- 의료기관 및 약국에 해당

- 고혈압 · 당뇨병 등록․관리 참여 의료기관 및 약국

5) 등록관리 의료비 및 등록비 지원 내용

가) 등록환자 진료비 및 약제비 지원

나) 의료기관 환자 등록비 지원

지급기준 적용기관

등록비지급대상

∘주민등록상 사천시 거주 만 30세 이상 고혈압 당뇨병 등록 환자

∘첫 등록 및 재등록 시 30 ~ 64세 : 5,000원/1인당65세 이상 : 1,000원/1인당

∘관내 고혈압·당뇨병 등록관리 지정 의료기관에 한정

내용∘환자 동의서 작성 및 정보 입력에 소요되는 행정비용 지급∘치료비 감면과 동일한 방법으로 전산등록에 근거하여 의료기관에 지급

비고∘연 1회 지급, 매년 갱신 시 1회 지급∘고혈압, 당뇨병 중복 시에도 1건으로 적용

다) 의료기관 연계 만성질환자 합병증 검사 지원

Ÿ 검사기간 : 2015. 1 ~ 12월

Ÿ 검사항목 : 미세단백뇨, 정밀안저검사

Ÿ 검진대상 : 30세 이상 고혈압, 당뇨병 등록자

Ÿ 계획인원 : 2,000명

구분 만 30~64세 만 65세 이상 비고

진료비 - 진료비: 해당 없음 진료비 : 1,500원/월 1회/인당건강보험 본인 부담진료비 및약제비,검사비 일부 지원

약제비 - 약제비: 해당 없음약제비 : 2,000원/월 1회/질병당(고혈압·당뇨병 중복 질환 시 각각 지원)

합병증검사지원

- 안질환 합병증, 만성콩팥병 검사 지원

건강행태개선독려사업

- 사전․사후 고지혈증 검사비 지원- 성공자 30,000원 시상

- 해당 없음

방법∘ 의료기관 및 약국에서 본인부담금 중 지원액만큼 받지 않고,보건소로 상환 신청

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Ÿ 검진기관 : 협력의료기관 연계 (내과, 가정의학과, 안과 )

Ÿ 지원내용

㉮ 안질환 합병증 지원

․검사 항목 : 안저 검사 등

․절 차

고당등록 참여의원

안질환 검사 지정의원

보건소 고당등록센터

안과검사의뢰

→ 눈검사 실시 후검사비 청구

(검사의뢰서/안과검사결과지/외래 진료영수증)

→검사비 지원

(안과비용상환)

→센터 등록 관리

←―――――――――――――사 례 관 리 ―――――――――――――→고혈압 ․ 당뇨병 등록교육센터

㉯ 만성콩팥질환 합병증 지원

․검사 항목 : (소변) 미세알부민, 요단백, 요잠혈 등

(혈청) 크레아티닌, HbA1c, 혈당 등

․절차 : 고혈압․당뇨병 등록관리 정보시스템을 활용하여 검사비 지원

다. 고혈압․당뇨병 등록관리사업의 인프라 구축 및 분위기 조성사업

1) 고혈압·당뇨병 등록관리사업 설명회 및 간담회

가) 참여기관 대상 사업설명회

Ÿ 일 정 : 2016. 3월 중

Ÿ 장 소 : 보건소 3층 다목적실

Ÿ 대 상 : 의료기관 35개소, 약국 43개소

Ÿ 내 용 : 2016년 등록관리 내용 안내, 등록관리 사업의 필요성 및 운영 방향 등

나) 참여기관 종사자 간담회 및 사업 설명회

Ÿ 기 간

․정시교육 : 2016년 변경된 사업내용 안내 및 설명회(2회)

․수시교육 : 필요시 수시 운영

Ÿ 대 상 : 지정 의료기관 및 약국 종사자

Ÿ 장 소 : 보건소 및 참여기관 이용

Ÿ 내 용

․등록절차 및 의료비 상환 신청 방법

․전산프로그램 이용 방법

․의료기관 준수사항 안내 등

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다) 지역주민 대상 사업설명회 및 토론회

Ÿ 기 간 : 2016. 2월 ~ 12월

Ÿ 장 소 : 관내 읍․면사무소와 주민자치센터 14개소

Ÿ 대 상 : 지역주민, 이․통장 등

Ÿ 내 용

․등록관리 사업 안내, 참여의료기관 안내

․고혈압, 당뇨병 진료비, 약제비 지원 안내

․투약의 중요성 및 합병증 관리 안내

라) 사업 성과보고회

Ÿ 기 간 : 2016. 11월

Ÿ 장 소 : 사천시청 강당

Ÿ 대 상 : 고혈압․당뇨병 등록환자 및 지역주민

Ÿ 내 용

․수행한 사업의 성과보고회 및 건강강좌를 개최하여 정보공유와 역량 강화

․투약의 중요성 및 합병증 관리 교육

2) 고혈압·당뇨병 등록관리사업 자문위원회 운영

Ÿ 기 간 : 2016. 2월 ~ 12월

Ÿ 참여대상 : 4~6명(의사회, 약사회, 관련대학교수, 건강보험공단 등 전문가 )

Ÿ 운영횟수 : 연 4회 운영

Ÿ 장 소 : 보건소 2층 중회의실

Ÿ 내 용 : 사업 수행 자문, 미 투약자 관리방안, 교육 참석율 향상 방안 자문

3) 심뇌혈관질환 예방관리 네트워크 구축(HPN)

Ÿ 대 상 : 의사회, 약사회, 건보공단 담당자, 지역협의회 대표 등

Ÿ 운영방법 및 운영 주체

- 운영방법 : 분기 1회 정기모임 예정

- 운영주체 : 고혈압․당뇨병등록관리센터, 지역사회 기관 및 단체

- 운영내용 : 등록관리사업의 활성화 방안 논의

4) 중앙개발 심뇌혈관질환 홍보 컨텐츠 활용 홍보

Ÿ 일 정 : 연중 (2회/년)

Ÿ 송출매체 : 지역케이블 TV, 전광판, 기관 내 TV 등

(TV공익광고 리스트 : 엑스레이편(뇌졸중, 심근경색증), 레드써클편 등)

5) 지역사회 기반강화를 위한 외부자원 활용

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구 분 기관, 단체명 협력내용

공공단체

국민건강보험공단사천지사환자정보공유, 예방활동 협력, 질환자 교육 연계고혈압ㆍ당뇨병 및 영양교육 연계 추진

사천소방서 심폐소생술 교육

종합사회복지관 고혈압ㆍ당뇨ㆍ고지혈증 측정, 영양 교육 및 홍보

공보감사담당관 심뇌혈관질환 예방관리 사업 홍보

체육시설사업소 고혈압ㆍ당뇨병 운동 연계사업 및 홍보

각 읍면동사무소 심뇌혈관질환 경로당 순회 교육 홍보 협조

인제대학교(경남심뇌혈관질환예방관리사업 지원단) 보건교육 연계, 조기치료 및 재활치료 연계,

만성질환관리사업 홍보 연계경상대학교(권역심뇌혈관질환관리센터)

민간단체

이ㆍ통장협의회 고혈압ㆍ당뇨병 서포터즈 협약

사천시의사협회자문 및 연계체계 구축 및 정보교환 고혈압ㆍ당뇨병 등록관리사업 연계

사천시약사협회 고혈압ㆍ당뇨병 등록관리사업 연계

사천시한의사협회 재능기부 MOU 협약, 경로당 만성병질환 진료

재가노인복지센터 고혈압ㆍ당뇨병 관리 및 교육 연계

노인요양원 고혈압ㆍ당뇨병 관리 및 교육 연계

장애인재활시설 심뇌혈관질환 및 만성질환예방 홍보

경로당만성질환관리, 고혈압ㆍ당뇨ㆍ고지혈증 측정, 영양교육 및 홍보

50인 이상 사업체 고혈압ㆍ당뇨병 예방 및 관리, 만성질환관리 교육 및 홍보

노인대학(노인회) 고혈압ㆍ당뇨병 관리 및 만성질환관리 교육 및 홍보

생활체육협의회 심뇌혈관질환 예방사업 및 생활체육대회 연계 운영, 강사지원

사업장(4개 농협)지역주민 보건교육, 환자발견을 위한 건강검진, 만성질환관리 홍보 및 체험

종교단체 용현 교회 고혈압ㆍ당뇨병 관리 및 만성질환관리 교육 및 홍보

자원 봉사 및 지역단체

자활후견센터 고혈압ㆍ당뇨병 대상자 발견 파악 및 교육실시 협조

새마을부녀회 고혈압ㆍ당뇨병 대상자 발견 파악 및 교육실시 협조

건강코디네이터(심뇌혈관지킴이) 고혈압ㆍ당뇨병 대상자 발견 파악 및 교육실시 협조

의료기관

고혈압 당뇨병 등록관리사업 참여 의료기관 및 약국

건강교실 운영 시 강사지원, 의료기관 상설 건강교실 운영등록환자 투약독려 및 관리지도, 만성질환 합병증 검사 의뢰

곽안과, 문안과, 삼천포성모안과의원 안저정밀검사 협력

- 16 -

6) 지역사회 자원연계 캠페인 및 홍보

Ÿ 내 혈압․혈당 알기 홍보 캠페인

- 일 정 : 연 중( 6회/년)

- 장 소 : 다중 이용장소, 건강교실운영, 시 축제 및 행사장

- 내 용

․나의 혈압·혈당 바로알고 관리하기

․등록관리사업 안내 및 동의서 작성

․혈압․혈당 이상자 : 등록교육센터 이용 건강 상담 및 등록

Ÿ 고혈압․당뇨병 등록관리사업 홍보

- 일 정 : 연 중

- 방 법

․현수막 : 시정 게시대

․전광판 : 시홍보 전광판

․매 체 : 지역신문 및 소식지, 서경방송 및 시정뉴스

․온라인 : 시청, 주민자체센터 및 병의원 홈페이지

․기 타 : 버스 및 택시, 반상회보 및 리플렛 제작, TV 광고 등 내 혈압․혈당

Ⅲ. 추진 전략 및 추진 방안

가. 추진전략

지속치료율

향상 전략

1. 등록 대상자의 관리기록 전산화 및 지속적 모니터링 위해 의료기관 순회 교육

및 전산 등록율이 높은 의료기관에게 인센티브 제공

2. 65세 이상 환자에게 치료비감면(정액지원)을 통해 치료 지속성 향상

3. 보건소내 타부서 및 건강도우미를 활용하여 투약중단자에게 찾아가는 상담 교육

서비스를 제공, 지속투약시 인센티브 제공

서비스의 질

향상 전략

1. 사업 참여기관의 서비스 평가와 사업 운영 시 자체 만족도 평가

2. 전문인력의 전문성 확보를 통한 서비스의 질 향상을 위해 전문인력 자체

교육 및 외부 역량 강화 교육실시

3. 중앙 사업 지원단 및 대학과 연계한 교육 프로그램 개발 및 운영 지원을

통한 대상자 맞춤형 프로그램 운영

지역사회

보건교육 활성화

전략

1. 거리 접근성이 높은 다중이용시설에 찾아가는 고혈압․당뇨병 상설 교육장 운영

2. 심뇌혈관질환 예방관리 네트워크(HPN)에 참여하는 지역사회 유관기관과의

프로그램 연계 운영 체계적이고 유기적인 사업 운영

주민참여형

사업추진을 위한

인프라구축

1. 심뇌혈관질환 예방관리 네트워크(HPN)를 구축하여 민,관,학이 함께 참여하는

사업 모델 제시

2. 주민토론회, 사업 설명회를 통해 주민의 요구도에 맞춘 사업기획 및 사업홍보

- 17 -

나. 고혈압․ 당뇨병 등록관리사업 논리 모형

Ÿ 혁신적 만성질환 관리 모형(Innovative Care for Chronic Condition)

- WHO에서 개발한 모형으로, 만성질환관리모델(CCM)을 확장시켜 재구조화

- 보건의료 체계를 거시적 영역(정책 및 재정), 중간 영역(보건의료조직 및 지역사회), 미시적 영역

(환자 및 가족)으로 구분 짓고 상호 협력하는 모형

- 환자 및 가족, 보건의료 관련 전문가 및 기관(의사/의료기관, 약사/약국 등), 지역사회 3자간의 긴밀한 파

트너십으로 지속관리 지원 환경 조성

< WHO혁신적 만성질환 관리 모형 >

Ⅳ. 추진체계

가. 사천시 고혈압․당뇨병 등록교육센터 추진 체계

나. 사천시 고혈압․당뇨병 등록관리사업 추진 체계

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다. 사천시 고혈압․당뇨병 등록교육센터 조직도

사 천 시 고 혈 압 ․당 뇨 병 등 록 교 육 센 터

센 터 장 (인제대학교 전진호 교수)

팀 장 (간호사)

간호사 1 간호사 1 영양사 1

Ÿ 인력구성 : 5명(센터장 1명, 팀장 1명 , 팀원 3명)

Ÿ 인력별 담당업무 및 역할

구분 담당자 담당업무 조건(면허/자격)

구분

센터장 1

- 센터운영에 대한 행정적 책임자·수탁기관을 대표해서 센터 운영에 대한 전반적 책임 업무 수행·사업계획 수립과 자체 사업 평가 지도 및 조정·행정업무 전반에 대한 최종 결제

- 교육 및 수퍼비전·센터 교육 체계 구축과 지도·월 1회 이상의 심층적 교육·상담 업무 검토 및 수퍼비전 주관·팀원을 대상으로 주 1회 이상의 업무회의 주관 권고·팀 역량강화를 위한 수퍼비전 체계 구축 및 지도

- 지역 고혈압·당뇨병 등록·관리 서비스 체계의 중심적축으로서의 기능 수행·지역보건의료 및 사업 네트워크/지역 의료기관 네트워크·대외적 대표 업무 수행 (회의 참석 등)

․자격 : 예방의학,내과, 가정의학과 전문의, 의과대학교수,간호대학 교수, 보건 대학원 교수

․근무 : 비상근

팀장 1

- 행정업무 조정·팀 업무 및 역할 조정/팀 사업계획 수립 조정·행정 및 회계 업무 조정 및 지도·업무 회의 및 지역운영회의 주관

- 교육·상담 업무 조정·교육 체계 수립 및 조정·등록환자 및 일반 주민대상 교육·상담 체계 운영·교육 요구 조사 및 결과 평가

- 실무 대표로서의 대외적 기능 수행·참여 의료기관 및 약국 의견 수렴·지역사회 의견수렴 및 대외협력 및 지역보건 네트워크 참여등

- 각종 업무보고·일일, 주간, 월, 분기, 반기, 연간 업무보고

- 사업 체계 구축 및 조정

․자격 : 석사이상 또는관련실무경력 5 년이상학사( 의 사 ,간 호 사 ,영양사 , 보건학 )

․근무 : 상근

간호사영양사

21

- 등록자 교육 및 상담 업무 수행- 행정기본업무 수행- 참여기관 직원교육 및 업무지원- 지역사회 교육 및 캠페인- 홍보물(포스터, 배너, 보도문 등) 작성- 기타 사업추진에 필요하여 분장된 사무

․보건의료관련분야자격증 소지자

∘간호사-간호사∘영양사-영양사∘전산 혹은 행정요원․근무 : 상근

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Ÿ 자격별 세부 담당 업무

인력 자격 담당 업무

팀장(1인)간호사(1인)

- 치료일정/누락일정/사업안내 및 상담 관리 총괄

- 등록환자 대상 질병교육 및 영양교육 총괄 (출장 일정 조정)

- 지역주민 대상 건강캠페인 및 순회교육 총괄 (캠페인 및 장소 섭외)

- 의사회 및 약사회 간담회 관리 총괄

- 지역사회 단체별 교육지원 총괄

- 등록·관리 추진현황 보고(주간, 월간, 분기, 연간)

- 행정업무 총괄(사업계획서 및 예산작성, 보건소 및 위탁대학

산학단 업무 협력, 행정, 회무 감사 등)

- 소식지 제작 기획 및 총괄

- 전산시스템 지원 모니터링

- 지역 운영회의 및 중앙 운영회의 참석

- 1주년 평가보고대회 총괄

팀원(3인)

간호사(2인)

- 치료일정/누락일정/사업안내 및 상담 관리

- 등록환자 대상 질병교육 담당

- 지역주민 대상 건강캠페인 및 순회교육 담당

- 의사회 및 약사회 간담회 관리 보조

- 지역사회 단체별 교육지원

- 내소 상담 및 홍보물 제작

- 1주년 평가보고대회 준비 보조

- 등록·관리 의료기관, 약국대상 전산 지원 및 동의서 회수

- 등록환자 대상 전산 관리 및 수정요청서 작성

영양사(회계)(1인)

- 치료일정/누락일정/사업안내 및 상담 관리

- 등록환자 대상 영양교육 담당

- 지역주민 대상 건강캠페인 및 순회교육 담당

- 소식지 제작

- 내소 상담

- 1주년 평가보고대회 준비 보조

- 연간예산, 분기 예산서 작성 및 정산

- 인건비 4대보험 , 연말정산 정리

- 공문 접수 및 발송(보건소 및 위탁기관 업무 협력)

- 행정, 회무 감사 자료 정리

- 감사 관련 서류 작성 및 보고

- 지출서류 및 영수증 처리

Ⅴ. 자체평가 및 모니터링 계획

1) 기본방침

○ 평가영역 : 투입(2문항), 과정(6문항), 결과평가(7문항)

○ 평가시기 : 중간평가( 7월), 최종평가(12월), 자체평가서에 의함

○ 배점 및 평가영역

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평가구분 평가항목 평가기준

배점내용비고

배점기준 배점

결과

평가

(37점)

고혈압․당뇨병대상자 등록

30~64세 고혈압․당뇨병

등록율

9%이상 10점

20점

8.5~8.9%이상 7점8.5%미만 5점

60세 이상고혈압․당뇨병

등록율

90%이상 10점81~89%이상 7점80%미만 5점

고혈압․당뇨병치료율 향상

고혈압 환자 치료율89%이상 5점

10점

81~88%이상 3점80%미만 1점

당뇨병 환자 치료율90%이상 5점81~89%이상 3점80%미만 1점

만족도 만족도80%이상 7점

7점80%미만 5점

과정

목표

(49점)

의료기관 참여율

의료기관참여율

95%이상 5점5점

95%미만 3점

교육 이수율

고혈압 1차 교육 이수율

60%이상 3점

15점

50~59%미만 2점50%미만 1점

고혈압 2차 교육 이수율

40%이상 3점30~39%미만 2점30%미만 1점

당뇨병 1차 교육 이수율

60%이상 3점50~59%미만 2점50%미만 1점

당뇨병 2차교육 이수율

40%이상 3점30~39%미만 2점30%미만 1점

영양교실이수율20이상 3점20%미만 2점

프로그램 운영

유지군프로그램 운영

4개이상 5점

15점

2~3개미만 3점2개미만 1점

위험군 프로그램 운영

3개이상 5점1~2개미만 3점1개미만 1점

질환군 프로그램 운영

5개이상 5점3~4개미만 3점3개미만 1점

대상자 관리 등록자 상담건수40,000건 이상 5점

5점30,000~40,000건 미만 3점30,000건 미만 1점

사업홍보 사업홍보17회 이상 3점

3점17회 미만 2점

인프라구축설명회 및 간담회

6회 이상 3점

6점6회 미만 2점

지역사회 연계5회 이상 3점5회 미만 2점

투입

목표

(12점)

인력센터

전담인력 확보인력 확보 3점

12점

인력 미확보 2점

조직인제대학교 산학협력단

위탁 4점2점

예산 예산집행전액집행 5점전액 미집행 3점

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Ⅵ. 추진일정

영역 사업명추 진 일 정(월) 비

고1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

건강

유지군

오락실 운영 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

찾아가는 고당이 체크 운영 ● ● ● ● ● ● ● ●

지역사회 연계 만성질환 예방교실 지원

● ● ● ● ● ● ● ● ●

CPR교육 ● ● ● ● ● ● ● ●

건강

위험군

내혈관을 부탁해 ● ● ● ● ● ● ● ●

고당이 관리 상설 교육장 ● ● ● ● ● ● ● ●

Good's지킴이 운영 ● ● ● ● ● ● ● ●

질환군

건강행태개선 독려사업 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

고당 상설 교육장 운영 ● ● ● ● ● ● ● ● ●

의료기관 고당 교육장 ● ● ● ● ● ●

고당 아카데미 ● ● ● ● ● ●

고당 자조교실 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

고당 관리 동호회 ● ● ● ● ● ●

고당 환자 Total서비스 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

저염식 체험 시식회 ● ● ● ● ● ● ● ●

혈당 측정기 대여사업 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

인프라

구축

사업 설명회 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

자문위원회 ● ● ● ●

HPN(네트워크) ● ● ● ●

캠페인 및 홍보 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

사업평가 ● ● ●

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Ⅶ. 사업예산

구분 세부내역 금액(천원) 비율(%)

총계 - 549,398

□보건소 소계 249,398 100%

진료비 7,946명×재방문율(65%)×1,500원×12개월 92,968 33.2%

약제비7,946명×재방문율(65%)×2,000원×12개월 123,957 44.3%

2,066명(복합질환)×재방문율(65%)×2,000원×12개월 32,229 11.5%

병의원 등록비30~64세 620명×5,000원 3,100 1.1%

65세 이상 5,112명×1,000원 5,112 1.8%

검사비

(합병증, 고지혈증)

- (30세 이상)안질환합병증(1,000명×10,000원)- (30세 이상)만성콩팥병합병증(1,000명×10,000원)- (30~64세)고지혈증(200명×14,000원)

10,00010,0002,800

8.1%

기타 - 프로그램 운영비 5,000

□고혈압당뇨병 등록관리센터 소계 300,000 100%

구분 세부내역 금액 비율

예산총액 총계 300,000,000 100%

인건비

소계 149,537,676

49.8%

。급여

센터장 : 600,000원*12개월=7,200,000원

팀장 : 2,745,000원*12개월=32,940,000원

팀원1 : 2,232,000원*12개월=26,784,000원

팀원2 : 2,022,000원*12개월=24,264,000원

팀원3 : 1,810,000원*12개월=21,720,000원

112,908,000

제수당-명절수당, 시간외수당, 퇴직금 등 16,592,676

4대보험- 팀장, 팀원 20,037,000

일반운영비 소계 59,592,000

19.9%

사무관리비

사무용품비 2,100,000인쇄비(봉투 등) 4,100,000교육 및 홍보용 안내문 제작비 3,400,000피복비(가운, 캠페인 단체복 등) 400,000급량비(시간외근무자 급량비) 72,000

공공운영비우편료 1,200,000통신료(SMS, ACS, 전화, 인터넷 요금) 3,800,000

행사운영비

운영수당 3,200,000교육 및 검사자 운영물품 9,320,000홍보물품 16,000,000강사비 16,000,000

여비 여비 10,400,000 3.5%

업무추진비 직원역량강화비 1,600,000 0.5%

자산취득비소계 9,400,000

3.1%사무용집기 3,000,000교육 및 체험교구 6,400,000

산학협력비 산학협력비 12,272,727 4.1%민간이전 의료 및 구료비(의료소모품,실습비) 29,324,870 9.8%

부가가치세 부가가치세 27,272,727 9.1%회계정산 위탁수수료 회계정산 위탁수수료 600,000 0.2%

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Ⅷ. 사업의 기대효과

1) 체계적인 환자관리로 지속치료율 향상 및 뇌졸중, 심근경색증 발병 시기 지연으로

건강수명 연장

2) 민간기관과 공공보건기관의 정보 공유로 환자관리 능력 향상

3) 상설건강교실 운영으로 질환에 대한 올바른 지식 과 실습위주의 교육으로

대상자들의 자가 관리 능력 향상.