일차진료에서 고혈압

강화군 보건소추승화

고혈압이란 ?

• High blood pressure• 수축기≥ 140mmHg or• 이완기≥ 90mmHg• 고혈압 전단계 120-139/80-89mmHg

향후 고혈압 발생 확률이 높음

진료 시 고려사항• 처음 진단된 고혈압 환자의 경우

- 최소 2 회 이상 측정 , 1 달 후 방문 권유 - 단 , Hypertensive emergency, urgency 아닌 경우 - 커피 , 음주 , 흡연 없는 상태인지 - 안정되고 편안한 상태 ( 최소 5 분 이상 유지하였는지 , 오토바이 ) - 지속적으로 자가 측정 ( 마을회관 )

• 처음 고혈압 진단받은 환자는 병원 방문 후 검사 - 단백뇨 , 혈당 , 전해질 , 신기능 , 콜레스테롤 , 안과검진 , 심전도

진단 혹은 치료시• 먼저 , 생활습관 교정

• 금연• 체중감량 BMI (18.5-22.9)• 절주 하루 2 잔 이하• 운동량 증가 30 분 이상 유산소• 저염식 6g 이하 특히 , 고령• 건강 식사법• 포화지방산과 지방은 줄이고 야채 과일

혈압의 변동혈압은 항상 일정하지 않고 변화기 쉽다• - 아침에 일어날 때 가장 낮다• - 오후 늦게 5-10mmHg 정도 오름• - 자는 동안 다시 감소• - 식사후 혈압은 상승• - 나이가 많아지면 일반적으로 혈압이 상승• - 스트레스 , 긴장 , 분노 등은 혈압을 상승시킴• - 겨울철 혈압이 8mmHg 정도 오를 수 있음• - 특히 노인환자의 계절 변동폭이 큼

저항성 고혈압정의 : 3 가지 약물로 조절이 안되는 고혈압 - 제대로 혈압은 잘 쟀는가 ? - 약은 잘 먹었는지 ? - 과도한 비만 , 과도한 음주 , 과도한 염분 섭취 - 가성고혈압 ex) calcificatied vessel

2 차성 ??

조절이 안된다면 , 순환기 내과로 보내자 .

Calcificated vessel 확인법 ?

치료 목표• 모든 고혈압 환자는 140/90mmHg 이하로

• 당뇨 , 뇌졸증 , 심근경색 , 신부전 , 단백뇨 환자는 130/80mmHg 이하로

고혈압 약물 선택시• 약 종류 보다는 혈압이 낮은 것이 중요

• 고혈압이 조절되지 않을 경우 약물 증량 보다는 다른 약물을 추가하는 것이 부작용도 적고 효과도 훨씬 좋다 .

• 160/90 mmHg 이상에서는 두가지 한번에 사용 가능 ( 복합제 등 )

약물의 선택• 고혈압치료지침의 변화– Stepwise therapy

• 이뇨제로 시작• 비이뇨제 추가• 또다른 비이뇨제 추가

– Individualized therapy• 환자 개개인에게 적절하고 사용가능한 약물을 선택• 주로 금기증을 회피하는 개념

– Compelling Indication(JNC-6 부터 )• 환자 개개인에게 꼭 사용되어야 할 약물을 선택• 작용기전보다는 대규모의 역학적 연구에 기반

약물의 선택• Thiazide?• CCB?

선호 약재

강제 적응증

diuretics -blocker ACEI ARB CEB Aldosterone

inhibitor

DM o o o o o

Chr. renal ds. o o

CHF o o o o o

High coronary risk

o o o o

Post-MI o o o

Recurent stroke o o

베타 차단제에 대한 논란• BB 가 다른 약제보다 뇌졸중 예방 못함 ?• 심근경색이나 심근보호에 큰 도움이 못됨 ?• 단순 HT 에 심박수 늦어지면 사망률 증가 ?• 대사증후군과 당뇨병을 유발 ?• 장기 보호 효과가 다른 약제보다 못함 ?• 이러한 결과는 atenolol 이고 최근 BB 는 다름 ?

• JNC-8 기다리고 일단 최소한 atenolol 은 피하자

고혈압 약물의 금기 사항• 절대 금기• Diuretics – 통풍• Beta Blocker – 천식 , A-V block• CCB – 없음• ACEi, ARB – 임신 , 고칼륨 혈증 , 양측 신동맥 협착

• 상대 금기

• Diuretics – 대사증후군 , 내당능장애 , 임신• Beta Blocker – 말초동맥질환 , 내당능장애 , COPD• CCB – 빈맥 , 심부전• ACEi, ARB –

ARB, ACEi 같이 사용 가능 ?

Take home massage

• 백의 고혈압 많다 (15-25%)• 80 세 이상 환자는 너무 strict 하지 않게 140-150 • 특히 , 수축기 130, 이환기 65 이하로 낮추는 것은

좋지 않다• 계절 변동폭 매우 큼• 이완기 60 이하면 stop 혹은 감량• 신규 Atenolol 은 일단 피하자• 조절되지 않는 고혈압 or 합병증이 있는 고혈압

보내자 .

직무교육시 중요한 것

아스피린 사용• 일차예방으로서 반드시 복용해야 하는 것은 아님• Indication- 당뇨병 있는 경우

남자 50 세 이상 여자 60 세 이상당뇨병 없는 경우 남자 60 세 이상 여자 65 세 이상

- 80 세 이상은 새롭게 시작안해도 됨• 45 세 미만 , 55 세 미안의 여성 아스피린 효과 없음• 부작용 꼭 설명 . ( 1000 중 2 명 피토하고 피똥쌀수 있음 )• 수술 7 일 -10 일전 stop

고지혈증에서 statin

• Rule of 6• 10mg 에서 20mg 으로 약 용량을 올려도 10mg 씩 올려도 효과의 6% 만 증가

• 위험도에 따라 potency 다른 약을 사용 할것 - Rosuvastatin > Atorvastatin>Simvastatin > Pravas-tatin

• 꼭 total cholesterol 검사 할 것• 무좀 환자는 ?• Terbinafine 으로 바꾸던가 Pravastatin 으로

당뇨병• 당뇨병이 처음 의심되는 환자가 지소 방문

어떻게 ??정답> 큰 병원으로 보낸다 왜 ? 정확한 진단 (HbA1c, 등 ) 기본적 혈액 검사 합병증 검사 식이 , 운동 혈당 측정 , 저혈당 교육

당뇨병• 조절 되지 않는 경우 ? 정답> 인슐린 사용 , 3 제 요법을 시도 그러므로 , 상급병원으로 보낸다 . 특히 , 2 제 요법을 2-4 개월 이상 시행 히고 HbAic 7이상일 경우 3 제 요법이거나 인슐린 적극 사용 권유• 보건소에서 할수 있는 것- 자가 혈당 사용 , 식이조절 , 운동 , 체중조절

끝