Penanganan Preeklamsia Berat pada Primigravida Usia Kehamilan 37 Minggu Abstrak Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI), angka kematian maternal di Indonesia pada tahun 1998-2003 sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup. Angka tersebut masih cukup jauh dari tekad pemerintah yang menginginkan penurunan angka kematian maternal menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup untuk tahun 2010. Angka kematian maternal ini merupakan yang tertinggi di antara Negara negara ASEAN. Angka kematian maternal di Singapura dan Malaysia masing-masing 5 dan 70 orang per 100.000 kelahiran hidup (Ariani, 2005). Penyebab utama kematian ibu di Indonesia di samping perdarahan adalah preeklampsia atau eklampsia (Rozikhan, 2005). Angka kejadian preeklampsia berkisar antara 515% dari seluruh kehamilan di seluruh dunia. Di rumah sakit Cipto Mangunkusumo ditemukan 400 -500 kasus/40005000 persalinan per tahun. Sampai saat ini etiologinya yang pasti belum diketahui. Terdapat beberapa hipotesis mengenai etiologi preeklampsia antara lain iskemik plasenta, maladaptasi imun dan faktor genetik. Akhir-akhir ini disfungsi endotel dianggap berperan dalam patogenesis preeklampsia (Dharma, 2005). Isi Wanita G1P0A0, usia kehamilan 37 minggu rujukan dari Puskesmas Sedayu datang dengan keluhan yeri perut hilang timbul yang menjalar ke pinggang. Pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul yang menjalar ke pinggang sejak pukul 8 jam SMRS. Bloody show (+) sejak pukul 2 jam SMRS. Riwayat keluar air dari jalan lahir (-). Pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya. Riwayat sakit kepala (-), riwayat pandangan kabur (-), riwayat nyeri ulu hati (-). Hasil Pemeriksaan: TD : 140/110 mmHg; HR : 80 x/menit; RR : 20 x/menit; T : 37 oC;TFU : 27 cm; TBJ : 2480 gram; His : 2x/10~20; DJJ : 11-11-12 (136 x/menit) L1 L2 L3 L4 VT : Bokong : Punggung di sebelah kiri : Kepala : 3/5 : 4 cm, effacement 50%, amnion (+), teraba kepala HI, tidakteraba bagian terkecil janin dan tali pusat. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal. Riwayat Alergi : Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal. Riwayat Obstetri : Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut : 1. Ini : 16/12/2011 : 23/09/2012 : > 4 kali di Posyandu, Polindes dan Puskesmas : 11/08/2012 : Normal : 1 kali di Puskesmas Meninting HPHT Riwayat ANC ANC terakhir Hasil ANC Riwayat USG 11/07/2012. Riwayat KB Rencana KB Diagnosis Pre-eklamsia Berat pada Primigravida, Umur Kehamilan 37 Minggu, Dalam Persalinan Kala 1 Fase Aktif : (-) : Suntikan tiap 3 bulanTaksiran PersalinanHasilnya janin T/H/IU, presentasi kepala, 38-39 minggu, TBJ 3504 g, HTPTerapi Observasi kesra ibu dan janin Observasi kemajuan persalinan Oksigen nasal canul 4 lpm Infus RL + Drip MgSO4 40% 6 gr 28 tpm Nifedipine 3 x 1 10 mg per oral Pemeriksaan laboratorium : DL, UL, HbsAg, SGOT, SGPT Akselerasi dengan drip Oksitosin Diskusi Preeklampsia berat adalah timbulnya hipertensi 160/110 mmHg disertai proteinuria +3 dan atau edema pada kehamilan setelah 20 minggu. Pada kasus ini pasien dikatakan mengalami preeklampsia berat karena pasien sudah hamil lebih dari 20 minggu dan mengalami hipertensi, yaitu tekanan darahnya sebesar 160/100 mmHg dan disertai proteinuria +3. Walaupun edema pada pasien ini tidak ada, namun terdapatnya kriteria tekanan darah tinggi disertai proteinuria +3 sudah cukup untuk mendiagnosis pasien menjadi preeklamsia berat. Hipertensi terjadi sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tahanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Proteinuria terjadi karena pada preeklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat. Edema terjadi karena terjadi penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial. Pada preeklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi daripada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Pada preeklampsia terjadi perubahan pada ginjal yang disebabkan oleh aliran darah kedalam ginjal menurun sehingga mengakibatkan filtrasi glomerulus berkurang atau mengalami penurunan. Penurunan filtrasi glomerulus akibat spasmus arterioleginjal menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun yang menyebabkan retensi garam dan juga retensi air. Tanda lain dari preeklampsia berat yang tidak dijumpai pada kasus ini adalah Oliguria, jumlah produksi urine < 500 cc / 24 jam yang disertai kenaikan kadar kreatinin darah. Hal ini terjadi karena pada preeklampsia filtrasi glomerulus dapat turun sampai 50% dari normal sehingga menyebabkan diuresis menurun; pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria. Gangguan visus : mata berkunang-kunang karena terjadi vasospasme, edema / ablatio retina. Hal ini dapat diketahui dengan oftalmoskop. Gangguan Serebral : kepala pusing dan sakit kepala karena vasospasme / edema otak dan adanya resistensi pembuluh darah dalam otak. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen karena regangan selaput hati oleh perdarahan / edema atau sakit akibat perubahan pada lambung. Edema paru dan sianosis. Edema paru merupakan penyebab utama kematian pada penderita preeklampsia dan eklampsia. Komplikasi ini terjadi sebagai akibat dekompensasio kordis kiri. Terapi preeklampsia berat menggunakan MgSO4 40% 6 gr dalam 500 cc larutan RL (drip 28 tetes/ menit) dan MgSO4 40% 4 gr IV (bolus) dalam kasus ini terbukti efektif dalam mencegah terjadinya kejang pada penderita. Pemberian Nifedipin 3 x 10 mg peroral juga efektif pada pasien ini. Setelah bayi lahir keadaan tekanan darah pasien segera turun dan berada dalam keadaan normotensi (tekanan darah normal). Walaupun tekanan darah pasien sudah turun namun namun pemberian MgSO4 tetap dilanjutkan hingga 24 jam post partum untuk mencegah terjadinya kejang yang dapat juga terjadi saat post partum. Keadaan terakhir ibu dan bayi dalam keadaan sehat. Bayi segera dibawa ke NICU untuk mendapatkan perawatan yang intensif olehkarena afgar skor bayi 5 7. Untuk mengantisipasi preeklamsia pada kehamilan berikutnya ibu dianjurkan untuk ANC yg lebih teratur pada kehamilan berikutnya, karena dengan ANC yg baik, ibu dapat mengetahui tanda bahaya pada kehamilannya serta lebih dapat mempersiapkan mental dan fisik ibu pada waktu persalinan. Pentingnya perkembangan ANC pada saat umur kehamilan < 20 mg akan membantu menegakkan diagnosa preeklampsi dan menyingkirkan diagnosa banding hipertensi kronik dalam kehamilan. Selain itu ibu danjurkan untuk menggunakan KB spiral untuk meningkatkan efektifitas program KB di masyarakat. Pada kasus ini ibu tidak menyetujui pilihan KB tersebut karena alasan takut tidak bisa punya anak lagi dan lebih memilih KB injeksi 3 bulan. Hal ini sangat disayangkan karena pengetahuan tentang KB pasca persalinan secara lengkap seharusnya sudah didapat saat dilakukan ANC yang baik oleh kader posyandu atau bidan puskesmas di tempat ibu memeriksakan diri. Kesimpulan Preklampsia adalah gangguan multisitem dengan etiologi yang belum diketahui secara jelas. Preeklampsia merupakan penyebab kematian tertinggi pada wanita hamil. Sel endotelial vaskuler kelihatannya menjadi tempat utama terjadinya proses eklampsia. Preeklampsia ditandai dengan hipertensi, yang berkaitan erat dengan sirkulasi yang hiperdinamik dan adanya peningkatan resistensi vaskuler sistemik. Terminasi kehamilan pada preeklamsia dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan drip Oksitosin dan operasi sesarea, tergantung dari keadaan umum pasien, oleh sebab itu penangan pada preeklamsia sangat bergantung pada pemantauan berkala pada pasien karena perjalanan preeklamsia menjadi eklamsia berbeda antara setiap pasien.Referensi Abdul BS. Kematian maternal. Dalam: Ilmu Kebidanan, edisi III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002; 22-4. Ariani DW, Astari MA, Anita H, et al. Pengetahuan, Sikap dan Perilaku tentang Kehamilan, Persalinan, serta Komplikasinya pada Ibu Hamil Nonprimigravida di RSUPN Cipto Mangunkosumo. Majalah Kedokteran Indonesia vol 55, 2005; 631-38. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Wiliam Obstetrics 21th edition. Prentice Hall International Inc Appleton. Lange USA. 2001; 819-41. Dharma, R., Wibowo2, N., Raranta, H. 2005. Disfungsi Endotel Pada Preeklampsia. Makara, Kesehatan. Volume: 9. No. 2. Doddy AK, Soesbandoro, Damanik. 2008. Standar Pelayanan Medik Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat. Mataram. Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat Gasong MS, Hartono E, Moerniaeni N. Penatalaksanaan Perdarahan Antepartum. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNHAS; 1997. 3-8. Pernoll ML. Third Trimester Hemorrhage. Dalam : Current Obstetric & Gynecologic, 10th ed. USA: Appleton & Lange, 1999; 400-44 Prawirohardjo S, Hanifa W. Kebidanan dalam masa lampau, kini dan kelak. Dalam: Ilmu Kebidanan, edisi III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2002; 3-21. Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics, 20th ed. R Hariadi, R Prajitno Prabowo, Soedarto, penerjemah. Obstetri Williams. Edisi 20. Surabaya: Airlangga University Press, 2001; 456-70. Rachimhadhi, T. 2006. Preeklampsia dan Eklampsia. Dalam Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. Hal 287-288 Roeshadi, H. 2006. Upaya Menurunkan Angka Kesakitan dan Angka Kematian Ibu Pada Penderita Preeklampsia dan Eklampsia Rozikhan. Faktor-faktor risiko terjadinya preeklampsia berat Di rumah sakit dr. H. Soewondo Kendal.Wiknjosastro. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. Geneva: WHO, 2003. 518-20. Penulis Wulan Suci Sakti Rony, Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Panembahan Senopati Bantul, Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta