ECHINOKOKOVÉ INFEKCE - parazitologie.cz seminar v LD_Hydatidoza… · Symptomatologie CE závisí napostižené m orgánu, velikosti cyst a jejich umístění, interakci expandující

Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP Společnost infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP

Českaacute parazitologickaacute společnost

EECCHHIINNOOKKOOKKOOVVEacuteEacute IINNFFEEKKCCEE

Praha Leacutekařskyacute dům

4 března 2014

Program odborneacuteho seminaacuteře

Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP Společnosti infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP a

Českeacute parazitologickeacute společnosti

dne 4 3 2014 v 1330 hod v Leacutekařskeacutem domě v Praze 2

ECHINOKOKOVEacute INFEKCE Epidemiologie a laboratorniacute diagnostika humaacutenniacute cystickeacute a alveolaacuterniacute echinokokoacutezy Prof RNDr Libuše Kolaacuteřovaacute CSc Uacutestav imunologie a mikrobiologie 1 LF UK a VFN v Praze NRL pro tkaacuteňoveacute helmintoacutezy Praha Vyacuteskyt tasemnic rodu Echinococcus u zviacuteřat v Českeacute republice Prof MVDr Vlasta Svobodovaacute CSc Uacutestav patologickeacute morfologie a parazitologie Fakulta veterinaacuterniacuteho leacutekařstviacute VFU Brno Zkušenosti s alveolaacuterniacute a cystickou echinokokoacutezou MUDr Lubomiacutera Hozaacutekovaacute Bc Ivan Capulič DiS Klinika infekčniacuteho leacutekařstviacute a Uacutestav radiodiagnostickyacute Fakultniacute nemocnice Ostrava

Přestaacutevka s občerstveniacutem Chirurgickaacute leacutečba jaterniacute cystickeacute a alveolaacuterniacute echinokokoacutezy Doc MUDr Martin Oliverius PhD FEBS Klinika transplantačniacute chirurgie IKEM Praha Chirurgickaacute leacutečba plicniacute cystickeacute echinokokoacutezy MUDr Jan Kolařiacutek MUDr Jan Šimonek 3 chirurgickaacute klinika 1 LF UK a FN Motol v Praze Uacuteskaliacute diagnostiky a farmakoterapie cystickeacute a alveolaacuterniacute echinokokoacutezy MUDr RNDr František Stejskal PhD I infekčniacute klinika 2 LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze Uacutestav imunologie a mikrobiologie 1 LF UK a VFN v Praze Infekčniacute odděleniacute KN Liberec as

Diskuze

Koordinaacutetor MUDr RNDr František Stejskal PhD

Sponzorem seminaacuteře jsou firmy GSK a TestLine

Hydatidoacuteza cystickaacute a alveolaacuterniacute (multilokulaacuterniacute)

Libuše Kolaacuteřovaacute1 František Stejskal123

1Uacutestav imunologie a mikrobiologie 1 leacutekařskaacute fakulta UK a VFN v Praze 21 infekčniacute klinika 2 leacutekařskaacute fakulta UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze

3Infekčniacute odděleniacute Krajskaacute nemocnice Liberec as Uacutevod

Tasemnice (Cestoda) patřiacute mezi striktně parazitickeacute helminty kteřiacute mohou u člověka vyvolaacute-vat onemocněniacute jako dospěliacute jedinci v traacuteviciacutem traktu (střevniacute cestodoacutezy např teacutenioacutezy) i jako larvaacutelniacute staacutedia ve vnitřniacutech orgaacutenech (larvaacutelniacute cestodoacutezy ndash hydatidoacuteza cysticerkoacuteza coenuroacuteza) Hydatidoacuteza je způsobena larvaacutelniacutemi staacutedii tasemnic rodu Echinococcus K infekci člověka dochaacuteziacute po pozřeniacute vajiacuteček tasemnic kteraacute jsou vylučovaacutena s trusem masožravců V posledniacutech letech narůstaacute počet importovanyacutech přiacutepadů cystickeacute hydatidoacutezy u imigrantů přichaacutezejiacuteciacutech z jihovyacutechodniacute Evropy Středniacute Asie a severniacute Afriky a staacutele častěji se setkaacutevaacuteme s autochtonniacutemi přiacutepady alveolaacuterniacute (multilokulaacuterniacute) hydatidoacutezy (alveokokoacutezy) Etiologie a životniacute cyklus

Termiacutenem hydatidoacuteza (echinokokoacuteza) označujeme infekci vnitřniacutech orgaacutenů člověka a dalšiacutech savců larvaacutelniacutemi staacutedii (hydatida měchožil) tasemnic rodu Echinococcus Hydatidy tvořiacute měchyacuteřkoviteacute uacutetvary v jaacutetrech pliciacutech a dalšiacutech orgaacutenech

Hydatidoacutezy patřiacute mezi zoonotickeacute infekce v přiacuterodě se naacutekaza udržuje v charakteristickyacutech epidemiologickyacutech cyklech s vyacuteraznou specifitou různyacutech kmenů parazita pro mezihostitele a odlišnou vniacutemavostiacute člověka k infekci Definitivniacutem hostitelem jsou psoviteacute šelmy (hlavně psi a vlci) v jejichž zažiacutevaciacutem traktu se vyviacutejiacute drobneacute cca 5 mm až 15 cm dlouheacute tasemničky obsahujiacute 3ndash5 člaacutenků Spraacutevnyacute naacutezev teacuteto infekce psů je echinokokoacuteza v leacutekařskeacute literatuře se však pro lidskeacute infekce larvaacutelniacutemi staacutedii použiacutevajiacute oba termiacuteny hydatidoacuteza i echinokokoacuteza což je termiacuten sice meacuteně spraacutevnyacute avšak hojně použiacutevanyacute

Tasemnice rodu Echinococcus jsou rozšiacuteřeny prakticky po celeacutem světě Nejvyacuteznamnějšiacutem druhem je kosmopolitně se vyskytujiacuteciacute Echinococcus granulosus jež vyvolaacutevaacute cystickou (unilokulaacuterniacute) hydatidoacutezu (echinokokoacutezuCE) Současneacute studie ukazujiacute že tento druh zahrnuje řadu genotypů a dokonce i řadu druhů ktereacute se odlišujiacute mimo jineacute svojiacute schopnostiacute infikovat člověka Na severniacute polokouli (středniacute a severniacute Evropa Asie a Severniacute Amerika) se vyskytuje přiacutebuznyacute druh E multilocularis působiacuteciacute alveolaacuterniacute (multilokulaacuterniacute) hydatidoacutezu (echinokokoacutezu alveokokoacutezuAE) V Jižniacute Americe jsou endemickeacute E vogeli a E oligarthus původci u lidiacute vzaacutecneacute polycystickeacute hydatidoacutezy Vyacuteskyt E granulosus a humaacutenniacute CE je na našem uacutezemiacute dokumentovaacuten od konce 19 stoletiacute v současnosti jsou v ČR diagnostikovaneacute předevšiacutem importovaneacute humaacutenniacute infekce V severskyacutech oblastech Evropy parazit koluje mezi vlky (definitivniacute hostitel) a jeleny či soby (mezihostitel) ve Středozemiacute mezi psy a ovcemi či dobytkem Člověk vždy sloužiacute jako mezihostitel a pro parazita je slepyacutem člaacutenkem v jeho vyacutevoji Epidemiologicky nejvyacuteznamnějšiacute jsou oblasti s rozvinutyacutem pastevectviacutem kde jsou psi krmeni vnitřnosti zviacuteřat zdrojem infekce mezihostitelů jsou tak převaacutežně psi Vzhledem k tomu že vajiacutečka vylučovanaacute s trusem masožravců jsou infekčniacute bezprostředně po defekaci k naacutekaze dochaacuteziacute buď po pozřeniacute vajiacuteček kteraacute jsou deponovaacutena v prostřediacute nebo ta kteraacute ulpiacute na tlamě či srsti psů

Dospěleacute tasemnice E multilocularis žijiacute v tenkeacutem střevě masožravců předevšiacutem lišek psů a koček Mezihostiteli jsou drobniacute savci hlavně hlodavci Člověk se může nakazit přiacuteležitostně požitiacutem vajiacuteček např při sběru lesniacutech plodů ale hlavniacutem zdrojem infekce člověka je přiacutemyacute styk se psy přiacutepadně a kočkami jež mohou volně pobiacutehat v přiacuterodě a nakazit se od hlodavců Po pozřeniacute se z vajiacuteček natraacutevenyacutech v žaludku a tenkeacutem střevě uvolňuje embryo ktereacute se po průniku střevniacute stěnou dostaacutevaacute krevniacutem řečištěm do vnitřniacutech orgaacutenů a zde se pomalu přeměňuje v cystu (hydatidu) Při CE

se hydatidy vyviacutejiacute nejčastěji v jaacutetrech (50ndash70 ) ale takeacute pliciacutech (20ndash30 ) meacuteně často v ledvinaacutech CNS oku kostech a dalšiacutech orgaacutenech Parazitaacuterniacute cysty jsou tvořeny dvěma stěnami i) germinativniacute ze ktereacute vznikajiacute zaacuterodky tasemnic (protoskolexy) přiacutepadně dceřineacute cysty ii) laminaacuterniacute kterou je parazit obklopen a chraacuteněn před imunitniacute reakciacute hostitele Zevně okolo cysty vytvaacuteřiacute hostitelskaacute tkaacuteň vazivoveacute pouzdro (adventiciaacutelniacute membraacutenu) Při narušeniacute stěny cysty může dojiacutet k rozsevu germinativniacutech buněk a protoskolexů do přilehlyacutech i vzdaacutelenyacutech orgaacutenů a vzniku sekundaacuterniacutech hydatid Staršiacute cysty mohou kalcifikovat při spontaacutenniacutem zaacuteniku se svrašťujiacute a uacutetvar podleacutehaacute vazivoveacute přeměně Spontaacutenniacute zaacutenik hydatidy může souviset s odumřeniacutem parazita naacutesledkem bakteriaacutelniacute infekce

U AE se hydatidy většinou vyviacutejejiacute primaacuterně v jaacutetrech Zdrojem růstu alveokoka jsou opět germinativniacute buňky ktereacute jsou přiacutetomny na periferii parazita Exogenniacutem pučeniacutem se ty-to buňky mohou uvolňovat a metastazovat např do dutiny břišniacute retroperitonea ale i plic mozku a kostiacute Okraj hydatid je v tomto přiacutepadě nepravidelnyacute v centru staršiacutech cyst se běžně setkaacutevaacuteme s nekrotickyacutemi procesy a kalcifikacemi Po dlouhou dobu (řaacutedově roky) hydatidy rostou velmi pomalu průměr cysty narůstaacute v rozmeziacute 1ndash31 mm v průměru za rok Při diagnoacuteze onemocněniacute je velikost cyst variabilniacute a pohybuje se obvykle v rozmeziacute 1ndash15 cm v průměru ojediněle se setkaacutevaacuteme s většiacutemi uacutetvary Epidemiologie

S vyacutejimkou Islandu Groacutenska a čaacutestečně i Noveacuteho Zeacutelandu Tasmaacutenie a jižniacuteho Kypru se tasemnice E granulosus vyskytujiacute kosmopolitně Mezi oblasti s nejvyššiacutem rizikem humaacutenniacutech infekciacute jsou řazeny ty kde jsou psi použiacutevaacuteni k hliacutedaacuteniacute pasouciacutech se zviacuteřat (hlavně ovciacute) Patřiacute k nim napřiacuteklad některeacute oblasti Čiacuteny severniacute a vyacutechodniacute Afriky Jižniacute a Středniacute Ameriky (zvlaacuteště Uruguay) Velkyacute počet naacutekaz je hlaacutešen rovněž z Balkaacutenskeacuteho poloostrova a ze středomořskyacutech oblastiacute jižniacute Evropy (např Sardinie) V Tunisku a Libyi se prevalence infekce pohybuje mezi 1ndash2 Odhaduje se že jsou na celeacutem světě infikovaacuteny 2 až 3 miliony osob

Infekce E multilocularis vedouciacute k AE byly popsaacuteny ze severniacute polokoule Řada přiacutepadů byla diagnostikovaacutena v zemiacutech Evropskeacute Unie (např Belgie Holandsko Německo zaacutepadniacute Francie Švyacutecarsko ČR Polsko Slovensko Rakousko Švyacutecarsko) daacutele ve vyacutechodniacute Evropě Asii (zvl Sibiř severniacute Čiacutena severniacute Japonsko) a Severniacute Ameriky (Aljaška Kanada a některeacute staacutety USA ndash např Severniacute Dakota Jižniacute Karoliacutena) Prevalence AE je ve většině oblastiacute rozšiacuteřeniacute niacutezkaacute s vyacutejimkou centraacutelniacute Čiacuteny screenigovyacutem vyšetřeniacutem byla u tamějšiacuteho obyvatelstva prokaacutezaacutena seacuteropozitivita až u 88 vyšetřovanyacutech Ve jmenovanyacutech oblastech byly prokaacutezaacuteny nakaženeacute lišky přiacutepadně jinaacute zviacuteřata (pes kočka vlk psiacutek myacutevalovityacute) V Evropskeacute Unii byly dospěleacute tasemnice E multilocularis prokaacutezaacuteny ve všech zemiacutech s vyacutejimkou Velkeacute Britaacutenie Irska Malty a Finska S ohledem na naacuterůst populace lišek v Evropě (diacuteky vakcinaci zviacuteřat proti vzteklině) dochaacuteziacute k naacuterůstu počtu osob s AE

Klinickyacute obraz

Symptomatologie CE zaacutevisiacute na postiženeacutem orgaacutenu velikosti cyst a jejich umiacutestěniacute interakci expandujiacuteciacute cysty s přilehlyacutemi orgaacuteny Zaacutevažneacute probleacutemy vznikajiacute po prasknutiacute cysty nebo po jejiacute bakteriaacutelniacute infekci Zpočaacutetku probiacutehaacute naacutekaza asymptomaticky a přiacutetomnost malyacutech (menšiacutech než 5 cm v průměru) dobře ohraničenyacutech cyst nemusiacute vyvolaacutevat žaacutedneacute obtiacuteže Inkubačniacute dobu lze stanovit obtiacutežně je však znaacutemo že klinickeacute projevy infekce se mohou projevit až po mnoha letech (obvykle se udaacutevaacute 1ndash20 let) U 40ndash80 pacientů byacutevaacute postižen jen jeden orgaacuten ve ktereacutem se vyviacutejiacute jedna cysta zpravidla byacutevajiacute postižena jaacutetra (60ndash70 ) meacuteně často pliacutece (15ndash20 ) slezina (3ndash6 ) ledviny (2ndash4 ) svaly a kosti (2ndash4 ) mediastinum srdce (1ndash2 ) mozek (1 ) a jineacute orgaacuteny V hyperendemickyacutech oblastech se můžeme u 10ndash15 pacientů setkat s postiženiacutem viacutece orgaacutenů najednou

Při jaterniacute CE byacutevajiacute cysty lokalizovaacuteny většinou v praveacutem laloku Tlak vyviacutejenyacute rostouciacute cystou vede k poškozeniacute a atrofii okolniacute tkaacuteně Komprese intrahepataacutelniacutech ceacutev a žlučovyacutech cest maacute za naacutesledek městnaacuteniacute žluči v jaacutetrech Cysty mohou růst různyacutem směrem a posleacuteze mohou perforovat např do žlučovyacutech cest což vede k sekundaacuterniacute bakteriaacutelniacute cholangitidě Cysty rostouciacute proti brance jaterniacute mohou vyvolat obstrukčniacute žloutenku Počaacutetečniacute přiacuteznaky jaterniacute hydatidoacutezy jsou nespecifickeacute a zahrnujiacute celkovou uacutenavu zažiacutevaciacute obtiacuteže nauzeu zvraceniacute dechoveacute obtiacuteže vzaacutecně horečku dojdendashli

k sekundaacuterniacute bakteriaacutelniacute infekci Zvětšovaacuteniacute cysty vyvolaacutevaacute tlak či bolest v praveacutem podžebřiacute pomalu se rozviacutejejiacuteciacute hepatomegalii a v pokročileacutem staacutediu může dojiacutet i k vyklenutiacute cysty břišniacute stěnou Při kompresi choledochu se objevuje obstrukčniacute ikterus doprovaacutezenyacute biliaacuterniacutemi kolikami Velkeacute inopera-bilniacute cysty mohou byacutet přiacutečinou biliaacuterniacute cirhoacutezy BuddndashChiariho syndromu a jaterniacuteho selhaacuteniacute Eozinofilie je přiacutetomna u 10ndash20 pacientů jaterniacute testy byacutevajiacute v normě Na spraacutevnou diagnoacutezu upozorniacute až UZ nebo CT vyšetřeniacute jater

Druhaacute nejčastějšiacute lokalizace hydatid při CE je v pliciacutech (nejčastěji v praveacute pliacuteci a dolniacutem laloku obou plic) Plicniacute hydatidoacuteza se projevuje suchyacutem draacuteždivyacutem kašlem dušnostiacute a bolestmi na hrudi Při ruptuře plicniacutech kapilaacuter dochaacuteziacute ke krvaacuteceniacute a hemoptyacuteze Eozinofilie byacutevaacute častějšiacute Plicniacute hydatidy jsou častějšiacute u dětiacute a byacutevajiacute častěji bakteriaacutelně infikovaacuteny Při renaacutelniacute hydatidoacuteze se objevuje bolest v bedrech proteinurie a mikroskopickaacute hematurie Cysty ve slezině vyvolaacutevajiacute bolest a tlak v leveacutem podžebřiacute Zaacutevažneacute je teacutež postiženiacute ženskyacutech pohlavniacutech orgaacutenů ktereacute může imitovat benigniacute ovariaacutelniacute cysty Vzaacutecnou komplikaciacute infekce je cerebraacutelniacute lokalizace cyst kteraacute se projevuje symptomy zvyacutešeneacuteho nitrolebniacuteho tlaku bolestmi hlavy zaacutechvaty křečiacute bezvědomiacutem popř ložiskovyacutemi neurologickyacutemi přiacuteznaky Postiženiacute kostiacute imituje kostniacute naacutedory v pokročileacutem staacutediu vznikajiacute spontaacutenniacute fraktury nebo deformity

Při hydatidoacuteze se často objevuje alergickyacute syndrom kteryacute je vyvolaacuten postupnyacutem uvol-ňovaacuteniacutem antigenů parazita k intenzivniacutem projevům dochaacuteziacute zejmeacutena při ruptuře cysty K teacute může dojiacutet spontaacutenně nebo naacutesledkem punkce cysty či při operačniacutem vyacutekonu kdy dojde k vylitiacute obsahu hydatid Přiacuteznaky zahrnujiacute svěděniacute kůže kopřivku edeacutemy dechoveacute obtiacuteže až astmatickeacute zaacutechvaty zvraceniacute průjem a mohou byacutet doprovaacutezeny zvyacutešenou teplotou leukocytoacutezou a eozinofiliiacute Nejzaacutevažnějšiacute komplikaciacute je život ohrožujiacuteciacute anafylaktickaacute reakce Uvolněnaacute tekutina může obsahovat velkeacute množstviacute protoskolexů ktereacute se mohou uchytit v dalšiacutech orgaacutenech dutiny břišniacute a vyvolat tvorbu sekundaacuterniacutech cyst Diferenciaacutelně diagnosticky je nutneacute odlišit předevšiacutem benigniacute epiteloveacute cysty hepatom naacutedoroveacute metastaacutezy tuberkulom při sekundaacuterniacute bakteriaacutelniacute infekci i pyogenniacute abscesy Plicniacute hydatidoveacute cysty tvořiacute na RTG plic ovaacutelneacute cysty ktereacute mohou připomiacutenat naacutedoroveacute či tuberkuloacutezniacute ložisko nebo i aspergilom

Při AE jsou zdaleka nejčastěji postižena jaacutetra (98 všech přiacutepadů) a infekce zůstaacutevaacute po mnoho let klinicky němaacute Inkubačniacute doba se udaacutevaacute 5 ndash 15 let Velikost ložisek se pohybuje mezi 5ndash90 cm v 70 jsou v nich přiacutetomny charakteristickeacute kalcifikace a v 70 nekrotickaacute ložiska s dutinami Velkeacute cysty připomiacutenajiacute invazivně rostouciacute naacutedor a vyvolaacutevajiacute bolesti v nadbřišku může dojiacutet k uacutetlaku a tromboacuteze jaterniacutech žil k rozvoji ikteru portaacutelniacute hypertenze až k jaterniacutemu selhaacuteniacute Bez leacutečby umiacuteraacute 70 nemocnyacutech do 5 let a 90 do 10 let od stanoveniacute diagnoacutezy Diagnostika

Diagnoacuteza spočiacutevaacute ve vyhodnoceniacute souboru klinickyacutech projevů laboratorniacutech testů vyacutesledků zobrazovaciacutech metod a anamnestickyacutech uacutedajů Eozinofilie nemusiacute byacutet přiacutetomna a jaterniacute testy byacutevajiacute v normě nebo jen lehce zvyacutešeny (zejmeacutena GGT ALP popř i ALT) Na hydatidovyacute původ jaterniacutech cyst obvykle vznikne podezřeniacute na zaacutekladě vyacutesledku zobrazovaciacutech vyšetřeniacute předevšiacutem sonografie či CT Při CE byacutevajiacute cysty dobře ohraničeneacute a uvnitř jsou patrnaacute septa Většinou lze detekovat specifickou protilaacutetkovou odpověď a etiologii onemocněniacute potvrdit seacuterologickyacutemi metodami Provaacutediacute se nepřiacutemaacute hemaglutinace či průkaz protilaacutetek třiacutedy IgG metodou ELISA s různyacutemi typy antigenů E granulosus popř konfirmačniacute Western blot

U solitaacuterniacute plicniacute hydatidoacutezy při postiženiacute kostiacute a u kalcifikovanyacutech cyst však byacutevaacute seacute-rologickaacute odpověď slabaacute Diagnostickaacute punkce cyst silnějšiacute jehlou nebyacutevaacute indikovaacutena z důvodu nebezpečiacute spojeneacuteho s rizikem ruptury cysty a anafylaktickeacuteho šoku vyvolaneacuteho rozsevem germinativniacutech buněk či protoskolexů a možnostiacute vyacutevoje sekundaacuterniacute hydatidoacutezy Meacuteně riskantniacute je ciacutelenaacute perkutaacutenniacute aspiračniacute biopsie tenkou jehlou (tzv fine needle biopsy) za kontroly ultrazvukem Pokud se však k takoveacutemu zaacutekroku přistoupiacute je vždy nutneacute 14 dniacute před zaacutekrokem zahaacutejit chemoterapii albendazolem kteraacute vede ke sniacuteženiacute tlaku v cystě minimalizaci rizika ruptury a diseminace infekce Obsah cyst vyhodnocujeme mikroskopicky v některyacutech přiacutepadech je možneacute detekovat protoskolexy nebo jejich zbytky (haacutečky)

Diagnostika AE je založena na přiacutetomnosti nepřesně ohraničeneacuteho ložiska s hyperechogenniacutemi i hypoechogenniacutemi oblastmi a kalcifikacemi při UZ či CT vyšetřeniacute jater

V laboratoři byacutevaacute zvyacutešenaacute sedimentace červenyacutech krvinek hypergamaglobulineacutemie a elevace IgE Eozinofilie byacutevaacute přiacutetomna jen u 10 pacientů V jaterniacutech testech mohou byacutet zvyacutešeneacute GGT a ALP Seacuterologickeacute vyšetřeniacute zahrnuje detekci specifickyacutech protilaacutetek třiacutedy IgG metodou ELISA s různyacutemi typy antigenů E multilocularis a Western blot Testy na CE a AE provaacutediacute NRL pro tkaacuteňoveacute helmintoacutezy 1 LF UK a VFN Studničkova 7 120 00 Praha 2 (tel 224968589) Diagnoacutezu potvrdiacute naacutelez parazitaacuterniacutech hmot v biopsii z ložiska

Seacuterologickyacutemi metodami lze prokaacutezat specifickeacute protilaacutetky i u asymptomatickyacutech pacientů kteřiacute zpravidla žijiacute v oblasti endemickeacute na echinokokoacutezu V přiacutepadě že naacutesledneacute vyšetřeniacute některou ze zobrazovaciacutech metod neprokaacuteže přiacutetomnost parazitaacuterniacutech uacutetvarů dispenzarizujeme tyto pacienty a provaacutediacuteme kontrolniacute vyšetřeniacute minimaacutelně 1kraacutet za 1ndash2 roky Tato kontrolniacute vyšetřeniacute mohou zachytit počaacutetečniacute vyacutevoj parazita neboť bylo zjištěno že humoraacutelniacute odpověď může signalizovat budouciacute vyacutevoj hydatidy V některyacutech přiacutepadech však seacuterologickeacute vyšetřeniacute detekuje nespecifickeacute protilaacutetky ktereacute vznikajiacute během jineacute infekce a zkřiacuteženě reagujiacute s antigeny rodu Echinococcus Z tohoto důvodu byacutevaacute vyacutehodneacute vyšetřit seacuterum pacienta na přiacutetomnost protilaacutetek i proti jinyacutem parazitaacuterniacutem agens a vyacutesledky jednotlivyacutech testů porovnat Terapie

Zaacutekladem terapie cystickeacute i alveolaacuterniacute hydatidoacutezy je chirurgickeacute odstraněniacute cyst (cystekto-mie pericystektomie parciaacutelniacute resekce postiženeacuteho orgaacutenu) vždy doplněneacute prendash a pooperačniacute chemoterapiiacute albendazolem Je důležiteacute zabraacutenit kontaminaci operačniacuteho pole obsahem cysty a tiacutem rozsevu infekce Peroperačně je možno cysty sterilizovat skolicidniacutem roztokem (95 etanol 05 cetrizamid H2O2 či chlorhexidin) formalin a hypertonickyacute NaCl by se neměly použiacutevat pro riziko vzniku jaterniacute fibroacutezy Důvodem urgentniacuteho chirurgickeacuteho vyacutekonu jsou takeacute komplikace echinokokoacutezy jako bakteriaacutelniacute infekce cysty ruptura cysty tlak cysty na okolniacute orgaacuteny či obstrukce žlučovyacutech cest Indikaciacute nasazeniacute antihelmintik jsou inoperabilniacute cysty Leacutekem volby je albendazol meacuteně vhodnyacute je mebendazol spiacuteše experimentaacutelně se testuje praziquantel Albendazol se podaacutevaacute dlouhodobě (minimaacutelně 3 měsiacutece ale často i deacutele než 1 rok) ve vysokyacutech daacutevkaacutech (400 mg 2 x denně raacuteno a večer) kontinuaacutelně nebo ve 28 denniacutech cyklech se 14 denniacute přestaacutevkou (Tab 1) Mebendazol se ze střeva vstřebaacutevaacute nekonstantně a při jeho použitiacute by měla byacutet vždy stanovena hladina v krvi Peroraacutelniacute daacutevka musiacute byacutet upravena tak aby byla koncentrace v plazmě vyššiacute než 250 nmoll (74 ngml) Obvykle se podaacutevaacute 40 ndash 50 mgkgden ve 3 daacutevkaacutech denniacute daacutevka by však neměla přesaacutehnout 6 g mebendazolu Albendazol i mebendazol se leacutepe vstřebaacutevajiacute po tučneacutem jiacutedle Během leacutečby se kontrolujiacute jaterniacute testy moč a krevniacute obraz Zvyacutešeniacute ALT a eozinofilie po nasazeniacute leacutečby může zname-nat leacutečebnyacute efekt spiacuteše než toxickou reakci

U CE se v přiacutepadě solitaacuterniacutech dobře přiacutestupnyacutech nekomplikovanyacutech cyst v jaacutetrech slezině ledvinaacutech či břišniacute dutině uplatňuje punkčniacute terapeutickaacute metoda nazvanaacute PAIR (punkce ndash aspirace ndash instilace ndash reaspirace) Po nasazeniacute chemoterapie albendazolem se za kontroly UZ nebo CT provede tenkou jehlou perkutaacutenniacute punkce cysty aspirace čaacutesti obsahu (jež je možno vyšetřit na přiacutetomnost protoskolexů) instilace skolicidniacuteho roztoku (05 cetrizamid 75ndash95 etanol) a po 15ndash30 minutaacutech působeniacute jeho reaspirace Uacutespěšnost teacuteto poměrně bezpečneacute a maacutelo invazivniacute metody přesahuje 90 Zahubiacute se germinativniacute vrstva a protoskolexy tasemnice a v naacutesledujiacuteciacutech měsiacuteciacutech dochaacuteziacute k zmenšovaacuteniacute cysty Pacienti s hydatidoacutezou jsou obvykle leacutečeni a sledovaacuteni na specializovanyacutech pracovištiacutech Je nutnaacute jejich dlouhodobaacute dispenzarizace neboť cysty mohou recidivovat i několik let po chirurgickeacute leacutečbě i farmakoterapii Pravidelně zpočaacutetku 1ndash2 kraacutet ročně se provaacutediacute kontrolniacute UZ nebo CT vyšetřeniacute postiženyacutech orgaacutenů Sledujiacute se hodnoty jaterniacutech testů eozinofilie a hladina specifickyacutech protilaacutetek ktereacute však i po uacutespěšneacute leacutečbě mohou přetrvaacutevat dlouhodobě

Metodou volby u AE je radikaacutelniacute chirurgickyacute zaacutekrok odstraňujiacuteciacute všechny parazitaacuterniacute hmoty a doplněnyacute dlouhodobou někdy i celoživotniacute chemoterapiiacute albendazolem Časnyacute chirurgickyacute zaacutekrok a trvalaacute chemoterapie zvyacutešily naděje nemocnyacutech na dlouhodobeacute přežitiacute Transplantace jater byla uacutespěšně použita u inoperabilniacutech přiacutepadů Zobrazovaciacute metody se využiacutevajiacute nejen k diagnostice ale i pro hodnoceniacute uacutečinnosti leacutečby U AE se dosahuje nejlepšiacutech vyacutesledků pomociacute PETCT kontrolniacute vyšetřeniacute se provaacutediacute s odstupem 12ndash18 měsiacuteců

Prevence

Tasemnice ve střevě psa přežiacutevajiacute několik měsiacuteců Při zachaacutezeniacute se psy je nutneacute dodržovat hy-gienu Mezi opatřeniacute omezujiacuteciacute vyacuteskyt onemocněniacute patřiacute preventivniacute přeleacutečeniacute psů preparaacutety obsahujiacuteciacutemi praziquantel jež je uacutečinnyacute na dospěleacute tasemnice Zaacuteroveň je nutneacute vyšetřit seacuterologicky všechny osoby ktereacute byly s nakaženyacutemi psi v kontaktu Je zakaacutezaacuteno krmeniacute psů tepelně neopracovanyacutemi jatečnyacutemi odpadky V oblastech endemickyacutech na AE se doporučuje zvyacutešenaacute opatrnost při konzumaci syroveacute zeleniny a ovoce z miacutest kam majiacute přiacutestup lišky Vyacuteznamnyacute zdroj infekce mohou představovat psi ktereacute je nutno pravidelně odčervovat Vajiacutečka tasemnice se ničiacute varem ale nikoliv zmrazeniacutem Tab 1 Farmakoterapie cystickeacute a alveolaacuterniacute (multilokulaacuterniacute) echinokokoacutezy HYDATIDOacuteZA Leacutečba Daacutevka Deacutelka terapie

cystickaacute

albendazol mebendazol

ge 60 kg 400 mg aacute 12 hod lt 60 kg15 mgkgden ve 2 daacutevkaacutech (max 800 mgden) 50 mgkgden ve 3 daacutevkaacutech (max 6 gden)

28 denniacute cykly se 14denniacute přestaacutevkou popř kontinuaacutelniacute podaacutevaacuteniacute minimaacutelně 3 měsiacutece často i viacutece než 1 rok

alveolaacuterniacute (multilokulaacuterniacute) stejně stejně

dlouhodobeacute často celoživotniacute podaacutevaacuteniacute

Literatura

1 Brunetti E Kern P Vuitton DA Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans Acta tropica 2010 1141-16

2 Eckert J Gemmell MA Meslin FX et al WHOOIE manual on echinococcosis in humans and animals a public health problem of global concern Paris WHOOIE 2001

3 Gottstein B Reichen J EchinococcosisHydatidosis In Cook GC Zumla AI (eds) Mansonacutes Tropical Diseases 22nd edition Saunders Elsevier 2009 pp 1549-1568

4 Gutirez Y Diagnostic Pathology of Parasitic Infections with clinical correlations Oxford University Press New York 2000

5 Jiacutera J Leacutekařskaacute helmintologie Helmintoparazitaacuterniacute nemoci Galeacuten Praha 1998 6 The Ohio State University Parasites and parasitological resources (httpwwwbiosciohio-

stateedu~parasitehomehtml) 7 Orihel TC Ash LR Parasites in human tissues The American Society of Clinical

Pathologists Chicago 1995 8 Štukavcovaacute A Využitiacute zobrazovaciacutech metod v diagnostice a při sledovaacuteniacute pacientů s

parazitaacuterniacutemi infekcemi Cestovniacute mediciacutena paraziti staacutele aktuaacutelnějšiacute Seminaacuteř Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP Praha Leacutekařskyacute dům 742009 (dostupneacute na httpwwwparazitologieczarchivhtlm)

Vyacuteskyt tasemnic rodu Echinococcus u zviacuteřat v Českeacute republice

Prof MVDr Vlasta Svobodovaacute CSc DipEVPC Uacutestav patologickeacute morfologie a parazitologie Fakulta veterinaacuterniacuteho leacutekařstviacute VFU Brno Tasemnice rodu Echinococcus jsou nejmenšiacute tasemnice savců Strobila měřiacute 2 ndash 6 mm a sklaacutedaacute se obvykle ze 3 člaacutenků z nichž posledniacute je zralyacute a obsahuje vajiacutečka Skolex je vybaven 4 přiacutesavkami a dvojityacutem věncem haacutečků ktereacute sloužiacute k přichyceniacute ve střevě Definitivniacutemi hostiteli jsou psoviteacute a kočkoviteacute šelmy Echinokoky osiacutedlujiacute tenkeacute střevo v počtu tisiacuteců aniž by hostitelstviacute a s niacutem spojeneacute vylučovaacuteniacute vajiacuteček trusem bylo provaacutezeno klinickyacutemi přiacuteznaky K nakaženiacute dochaacuteziacute pozřeniacutem larvocyst v orgaacutenech mezihostitele kteryacutemi jsou byacuteložravci všežravci a hlodavci Primaacuterně jsou zasažena jaacutetra meacuteně často pliacutece a dalšiacute orgaacuteny Echinokokoacuteza patřiacute mezi zaacutevažneacute zoonoacutezy člověk se stejně jako ostatniacute mezihostiteleacute nakaziacute vajiacutečky kontaminujiacuteciacutemi prostřediacute Vajiacutečka jsou morfologicky shodnaacute s vajiacutečky tasemnic rodu Taenia a nelze je při rutinniacute diagnostice pomociacute světelneacuteho mikroskopu odlišit K rodoveacutemu určeniacute lze využiacutet detekci koproantigenů a k druhoveacute specifikaci PCR Vajiacutečka jsou silnostěnnaacute okrouhlaacute velikosti 35 ndash 40 microm a v prostřediacute mohou přežiacutevat několik měsiacuteců U naacutes jsou aktuaacutelniacute dva druhy tasemnic rodu Echinococcus Měchožil zhoubnyacute Echinococcus granulosus je původce cystickeacute echinokokoacutezy jehož definitivniacutem hostitelem je hlavně pes a nejdůležitějšiacutemi mezihostiteli skot ovce kozy a prasata Měchožil bublinatyacute Echinococcus multilocularis původce alveolaacuterniacute echinokokoacutezy maacute hlavniacuteho definitivniacuteho hostitele lišku ale i dalšiacute psoviteacute a kočkoviteacute šelmy jako je vlk psiacutek myacutevalovityacute rys ale takeacute pes a kočka Mezihostiteli jsou hlodavci zejmeacutena hraboši hryzci a ondatry Echinokokoacuteza je nebezpečnou zoonoacutezou protože mezihostitelem obou druhů může byacutet i člověk Echinococcus granulosus u naacutes zatiacutem nepředstavuje vyacuteznamneacute riziko Možnosti nakaženiacute psů cystami v orgaacutenech hospodaacuteřskyacutech zviacuteřat poraacuteženyacutech na jatkaacutech jsou minimalizovaacuteny veterinaacuterniacute kontrolou a vyloučeniacutem přiacutetomnosti psů v prostoraacutech jatek Cystickaacute echinokokoacuteza byla evidovaacutena v letech 2005 - 2007 pouze u několika kusů skotu (501) poněkud vyššiacuteho počtu prasat (14011116) a ovciacute (2031) Vzhledem k počtu poraacuteženyacutech zviacuteřat ročně (skot cca 200 000 prasata 2 600 000 ovce a kozy 10 000) se jednaacute o ojedinělyacute vyacuteskyt Je však otaacutezkou zda budeme včas upozorněni na zvyacutešeniacute vyacuteskytu protože od roku 2008 neniacute cystickaacute echinokokoacuteza evidovaacutena samostatně ale je zahrnuta mezi bdquoostatniacute parazitoacutezyldquo Riziko by mohly představovat domaacuteciacute poraacutežky Povoleno je poraacutežet prasata skot do věku 24 měsiacuteců ovce a kozy Ovčiacute kmen (tzn pes se nakaziacute cystami v orgaacutenech ovce) E granulosus je považovaacuten za největšiacute riziko pro člověka Každoročně jsou k naacutem dovaacutežena plemennaacute zviacuteřata z různyacutech zemiacute ktereacute jsou znaacutemeacute endemickyacutem vyacuteskytem cystickeacute echinokokoacutezy Při domaacuteciacutech poraacutežkaacutech pro vlastniacute spotřebu neniacute nutneacute veterinaacuterniacute osvědčeniacute Psi patřiacuteciacute k rodinneacute farmě byacutevajiacute často přiacutetomni a mohou se zmocnit odhozeneacute čaacutesti změněneacute tkaacuteně Domaacuteciacute poraacutežky představujiacute možnyacute zdroj cystickeacute echinokokoacutezy i u naacutes stejně jako je tomu např v Polsku Naproti tomu prevalence Echinococcus multilocularis se pohybuje u lišek v rozmeziacute 14 ndash 62 (M Pijaacuteček 2011 SVUacute) Nejvyššiacute prevalence je v Karlovarskeacutem kraji (62 ) naacutesleduje Libereckyacute kraj (55 ) Plzeňskyacute (46 ) Jihočeskyacute (42 ) a nejnižšiacute vyacuteskyt je v Jihomoravskeacutem kraji (14 ) Průměrně je nakaženo 33 lišek V současneacute době vzhledem k uacutespěšneacute eradikaci vztekliny v ČR stoupla populace lišek u naacutes a můžeme je pozorovat i v okoliacute obydlenyacutech miacutest např v přiacuteměstskyacutech parciacutech Kontaminace prostřediacute vajiacutečky je zde nebezpečnějšiacute než na rozsaacutehlyacutech plochaacutech volneacute přiacuterody Psi a kočky jsou rovněž

definitivniacutemi hostiteli E multilocularis ale jejich naacutekaza je možnaacute pouze ve spojeniacute s lovem hlodavců Infekce u ostatniacutech psů a koček je vzaacutecnaacute a je uvaacuteděna v souborech naacutehodně vybranyacutech zviacuteřat od 03 do 35 (Švyacutecarsko Francie Německo) Naproti tomu jsme vyšetřeniacutem trusu farmaacuteřskyacutech psů kteřiacute mohli uplatňovat predaacutetorskeacute chovaacuteniacute zjistily 81 pozitivniacutech zviacuteřat (V Svobodovaacute B Lenskaacute Acta Vet Brno 2002 71347-350) Podobně vyšetřeniacutem tzv bdquoout doorldquo koček s volnyacutem pohybem venku bylo zjištěno 375 pozitivniacutech (V Svobodovaacute B Lenskaacute Helminthologia 2004 41(4)221-222) Přiacutetomnost vajiacuteček tasemnic rodu Echinococcus byla detekovaacutena pomociacute koproantigenů U psů se mohlo jednat o oba druhy (E multilocularis i E granulosus) i když sporadickeacute naacutelezy larvocyst E granulosus v orgaacutenech hospodaacuteřskyacutech zviacuteřat poukazujiacute na E multilocularis Vyacutesledky u koček představujiacute E multilocularis protože mohou hostit pouze tento druh Vylučovaacuteniacute vajiacuteček trusem psů a koček je pro člověka velmi nebezpečneacute neboť dochaacuteziacute ke kontaminaci půdy v těsneacute bliacutezkosti člověka Na zvyšujiacuteciacute se riziko alveolaacuterniacute echinokokoacutezy ukazujiacute 4 kazuistiky ze ZOO v ČR V roce 2008 v ZOO v Plzni zjistili USG a posleacuteze pitvou alveolaacuterniacute echinokokoacutezu u lemura katta v roce 2011 uhynul dikobraz srstnatonosyacute a v roce 2012 hutie stromovaacute (J Pokornyacute A Filipovaacute P Fictum Tři přiacutepady Echinococcus multilocularis v Zoologickeacute a botanickeacute zahradě Města Plzně Veterinaacuterniacute klinika 2013 10143-148) V roce 2011 v ZOO Olomouc byla zjištěna při pitvě alveolaacuterniacute echinokokoacuteza u makaka červenoliacuteciacuteho (M Pijaacuteček SVUacute Olomouc) Primaacuteti jsou celosvětově uvaacuteděni jako nejčastěji ohroženiacute přiacuteležitostniacute mezihostiteleacute K nakaženiacute lemura makaka stejně jako exotickyacutech hlodavců dikobraza a hutie v ZOO Plzeň a Olomouc mohlo dojiacutet čerstvě posečenou traacutevou předloženou k potravě nebo obuviacute ošetřovatelů na nichž ulpiacutevala vajiacutečka echinokoka Vniknutiacute lišek do areaacutelu nelze vyloučit stejně jako infekci jinyacutech kočkovityacutech nebo psovityacutech šelem Prevence echinokokoacutezy se soustřediacute na definitivniacute hostitele jejichž zdravotniacute stav neniacute sice hostitelstviacutem tasemnic rodu Echinococcus poškozovaacuten avšak infekce mezihostitelů vajiacutečky může byacutet fataacutelniacute Pro zamezeniacute šiacuteřeniacute cystickeacute echinokokoacutezy za kterou zodpoviacutedaacute E granulosus je nezbytneacute zabraacutenit požiacuteraacuteniacute masa při domaacuteciacutech poraacutežkaacutech nekrmit psy čerstvyacutem syrovyacutem masem ale jen důkladně promraženyacutem (BARF) V současneacute době je vyššiacute riziko alveolaacuterniacute echinokokoacutezy způsobeneacute E multilocularis což doklaacutedajiacute i přiacutepady v zoologickyacutech zahradaacutech Pokusy o plošneacute odčervovaacuteniacute lišek jsou zatiacutem bezuacutespěšneacute ale můžeme se ciacuteleně zaměřit na psy a kočky Pravděpodobnost infekce E multilocularis je značnaacute u zviacuteřat s možnostmi volneacuteho pohybu v přiacuterodě spojeneacuteho často s lovem hlodavců Tito jedinci by měli byacutet pravidelně v intervalu 1 až 2 měsiacuteců odčervovaacuteni přiacutepravky obsahujiacuteciacutemi praziquantel U farmaacuteřskyacutech psů s rizikem infekce jak E granulosus tak E multilocularis tiacutemto způsobem eliminujeme oba druhy Důslednaacute edukace veřejnosti je nutnaacute aby došlo k minimalizovaacuteniacute vyacuteskytu echinokokoacutezy zejmeacutena u lidiacute Některeacute staacutety např Norsko se uacutespěšně chraacuteniacute proti echinokokoacuteze a vyžadujiacute od majitelů psů kteřiacute s nimi cestujiacute do země raziacutetko veterinaacuterniacuteho leacutekaře potvrzujiacuteciacute že pes byl ošetřen praziquantelem 3 dny před vycestovaacuteniacutem Veterinaacuteři majiacute vyacuteznamnou uacutelohu v boji proti echinokokoacuteze - objasnit majitelům zaacutesady bezpečneacuteho krmeniacute a u rizikovyacutech zviacuteřat nutnost pravidelneacuteho a nadstandardně časteacuteho odčervovaacuteniacute psů a koček

Zkušenosti s alveolaacuterniacute a cystickou echinokokoacutezou

Lubomiacutera Hozaacutekovaacute1 Ivan Capulič2

1 Klinika infekčniacuteho leacutekařstviacute Fakultniacute nemocnice Ostrava

2 Uacutestav radiodiagnostiky Fakultniacute nemocnice Ostrava

Echinokokoacutezy patřiacute mezi helmintozoonoacutezy U člověka se vyskytujiacute 3 formy cystickaacute alveolaacuterniacute a polycystickaacute echinokokoacuteza Cystickaacute echinokokoacuteza (CE) je v Evropě rozšiacuteřenaacute zejmeacutena kolem Středozemniacuteho moře alveolaacuterniacute echinokokoacuteza (AE) je rozšiacuteřenaacute předevšiacutem ve středniacute Evropě na Sibiři a v Severniacute Americe Polycystickaacute echinokokoacuteza se vyskytuje vzaacutecněji a je omezena na oblast Středniacute a Jižniacute Ameriky

Původcem CE je Echinococcus granulosus a definitivniacutem hostitelem a zdrojem naacutekazy je předevšiacutem pes mezihostitelem jsou zviacuteřata z čelediacute turovityacutech jelenovityacutech prasatovityacutech a velbloudovityacutech Pro člověka maacute největšiacute vyacuteznam ovčiacute genotyp (pro člověka je infekčniacutech minimaacutelně 7 z 9 genotypů E granulosus) U AE je definitivniacutem hostitelem předevšiacutem liška daacutele pes a kočka (psi jsou velmi vniacutemaviacute k E multilocularis kočka je meacuteně) mezihostitelem jsou hlodavci Člověk je ve vyacutevoji obou parazitů naacutehodnyacutem slepyacutem člaacutenkem

Cystickaacute a alveolaacuterniacute echinokokoacuteza (hydatidoacuteza) se lišiacute klinickyacutem průběhem charakterem leacuteziacute zjištěnyacutech zobrazovaciacutemi metodami prognoacutezou a deacutelkou leacutečby U cystickeacute echinokokoacutezy může byacutet postižen kteryacutekoli orgaacuten nejčastěji jsou však postižena jaacutetra a pliacutece Inkubačniacute doba je několik měsiacuteců až několik let Nejčastějšiacutemi potiacutežemi jsou bolesti břicha nebo se na onemocněniacute přijde naacutehodně při vyšetřeniacute zobrazovaciacutemi metodami provedenyacutemi z jineacuteho důvodu Zobrazovaciacute metodou jako je nejčastěji sonografickeacute vyšetřeniacute nebo CT a MR je zjištěn cystickyacute uacutetvar 1-15 cm i většiacute většinou unilokulaacuterniacute ale mohou byacutet v mateřskeacute cystě i dceřinneacute cysty což se projevuje septy v cystě Znaacutemkou hojeniacute parazitaacuterniacute leacuteze jsou kalcifikace Přibližně 40-80 pacientů maacute postižen 1 orgaacuten u ostatniacutech může byacutet postiženo viacutece orgaacutenů Iniciaacutelniacute faacuteze infekce je bez klinickyacutech přiacuteznaků rovněž asymptomatickeacute jsou i maleacute nebo kalcifikovaneacute cysty Potiacuteže se většinou objeviacute při velikosti cysty kolem 10 cm nebo při uacutetlaku okolniacutech tkaacuteniacute nebo postiženiacute orgaacutenů kde i menšiacute cysta způsobiacute potiacuteže

U AE jsou leacuteze tvořeny četnyacutemi drobnyacutemi cystičkami (proto naacutezev E multilocularis) což se zobrazovaciacutemi metodami jeviacute jako heterogenniacute hypoechogenniacute masy často s nekrotickyacutemi ložisky a kalcifikacemi Jaacutetra jsou primaacuterně postižena v 99 metastaacutezami se může onemocněniacute rozšiacuteřit do jinyacutech orgaacutenů Inkubačniacute doba je delšiacute 5-15 let Prvniacutemi projevy jsou bolesti břicha hepatomegalie někdy horečka aneacutemie hubnutiacute Pokročileacute stadium je charakterizovaneacute jaterniacute dysfunkciacute s portaacutelniacute hypertenziacute U cystickeacute i alveolaacuterniacute echinokokoacutezy laboratorniacute vyacutesledky prokazujiacute většinou lehce patologickeacute hodnoty jaterniacutech testů zejmeacutena je zvyacutešenaacute hodnota GGT často byacutevaacute vyššiacute hodnota celkovyacutech IgE protilaacutetek specifickeacute IgE protilaacutetky proti echinokokům se v ČR nevyšetřujiacute Počet eozinofilů může byacutet lehce zvyacutešen častěji jsou v normě Seacuterologickeacute vyšetřeniacute potvrdiacute diagnoacutezu echinokokoacutezy ale u 10-20 pacientů s CE a až 40 pacientů s CE mohou byacutet protilaacutetky proti echinokokoacuteze falešně negativniacute

Na Klinice infekčniacuteho leacutekařstviacute FN v Ostravě byli od roku 2003 leacutečeni 3 pacienti s cystickou echinokokoacutezou a 4 pacienti s alveolaacuterniacute echinokokoacutezou Prvniacute pacientka s CE byla z Bulharska kteraacute od 8 let žila v ČR a nenavštiacutevila zahraničiacute CE jater byla zjištěna naacutehodně ve věku 60 let při paacutetraacuteniacute po metastaacutezaacutech nově zjištěneacuteho karcinomu prsu Daacutele byla zjištěna na CT mozku lehce hyperdenzniacute ložiska s kalcifikacemi kortikaacutelně frontoparietaacutelně vlevo na MR spiacuteše charakteru meningeomu Pacientka byla leacutečena 3 měsiacutece albendazolem Naacutelez na jaacutetrech a mozku zůstaacutevaacute stabilizovanyacute Celkovyacute IgE je trvale zvyacutešenyacute posledniacute hodnota z listopadu 2013 byla 590 Uml U druheacuteho pacienta 38leteacuteho Makedonce od roku

1998 žijiacuteciacuteho v ČR byla CE jater diagnostikovanaacute v roce 2010 kdy byl teacutež leacutečen albendazolem Hodnoty eozinofilů a celkovyacutech IgE protilaacutetek byly v normě seacuterologie na echinokokoacutezu byla rovněž negativniacute V roce 2010 se vytvořila bronchobiliaacuterniacute piacuteštěl byla provedena lobektomie praveacuteho dolniacuteho laloku (histologicky byla z postiženeacute plicniacute tkaacuteně echinokokoacuteza prokaacutezaacutena) a drenaacutež dvou subfrenicky lokalizovanyacutech jaterniacutech cyst Seacuterologie na echinokokoacutezu byla přechodně pozitivniacute Třetiacute pacient pochaacuteziacute z Bulharska a CE byla diagnostikovanaacute v roce 2010 ve věku 39 let Byl vyšetřovaacuten pro bolesti břicha UZ a CT naacutelez byl typickyacute CE byla potvrzena seacuterologicky Pacient měl echinokokovou cystu i v pliciacutech Operačně byly odstraněny cysty jater a byla provedena vysokofrekvenčniacute ablace cysty uloženeacute v bliacutezkosti dolniacute duteacute žiacutely špatně přiacutestupneacute operaci Za 1 rok byla odstraněna i cysta v pliciacutech Eozinofilie byla v uacutevodu 16 nejvyššiacute hodnota celkoveacuteho IgE dosahovala hodnotu 920 Uml po operaci postupně IgE klesl až na 144 Uml v roce 2013

Naši pacienti s AE pochaacutezejiacute ze Slovenska (2x) a ze severniacute Moravy (2x) a jednaacute se pravděpodobně o autochtonniacute naacutekazy Tři pacienti se pohybovali jen na uacutezemiacute ČR a Slovenska jedna pacientka uvaacuteděla kraacutetkodobeacute pobyty v Rakousku Itaacutelii a Chorvatsku Prvniacute 33letaacute pacientka pochaacutezejiacuteciacute ze Stareacute Ľubovně byla v roce 2007 vyšetřovaacutena pro subfebrilie a aneacutemii Sonograficky byly zjištěny 3 velkeacute leacuteze o průměru kolem 10 x 5 cm Laparoskopicky byl odebraacuten vzorek jater a histologicky prokaacutezaacutena PAS pozitivniacute membraacutena AE byla potvrzena seacuterologicky Pacientka byla od března 2007 leacutečena albendazolem Eozinofilie byla před zahaacutejeniacutem leacutečby 11 hodnota celkoveacuteho IgE byla 499 Uml nyniacute je již v normě Naacutelez na PETCT po 35 roku trvajiacuteciacute leacutečbě albendazolem byl negativniacute Pacientka maacute zaacuteroveň ložisko v mozku frontotemporaacutelně vlevo Byla provedena lumbaacutelniacute punkce s normaacutelniacutem likvorovyacutem naacutelezem bez přiacutetomnosti naacutedorovyacutech buněk a protilaacutetek proti echinokokoacuteze v likvoru EEG bylo opakovaně v normě Pacientka je sledovanaacute neurologem a neurochirurgem ložisko je hodnoceno jako bdquolow gradeldquo gliom ale odmiacutetala provedeniacute biopsie ložiska Po 35 roku trvajiacuteciacute leacutečbě albendazolem (pronikaacute i přes hematoencefalickou barieacuteru) byla leacutečba pro plaacutenovaneacute těhotenstviacute přerušena Po 2 měsiacuteciacutech od vysazeniacute leacutečby pacientka otěhotněla (1 gravidita) a porodila zdraveacute diacutetě ciacutesařskyacutem řezem Kojila 1 měsiacutec a poteacute byla opět zahaacutejena leacutečba albendazolem Za 2 měsiacutece po porodu měla generalizovanyacute epileptickyacute zaacutechvat bylo zjištěno zvětšeniacute ložiska v mozku s perifokaacutelniacutem edeacutemem suspektniacute malignizace ale histologickeacute vyšetřeniacute nebylo možneacute proveacutest vzhledem k lokalizaci leacuteze v bliacutezkosti motorickeacute zoacuteny Pacientka byla leacutečena antiepileptiky a kortikoidy pro perifokaacutelniacute edeacutem později byla provedena radioterapie Nyniacute je stav pacientky stabilizovaacuten ložisko v mozku je vyacuterazně menšiacute Provedeneacute PETCT opět prokaacutezalo aktivitu ložiska v jaacutetrech Druhyacute pacient u ktereacuteho byla AE diagnostikovaacutena v roce 2008 ve věku 24 let pochaacuteziacute ze severniacute Moravy Ložisko v leveacutem jaterniacutem laloku je pro uacutetlak dolniacute duteacute žiacutely v deacutelce 5 cm inoperabilniacute Hodnota IgE byla původně 4009 Uml nyniacute je 530 Uml Naacutelez se neměniacute ani po 5 letech leacutečby albendazolem PETCT se provaacutediacute 1x za 15 roku a zůstaacutevaacute pozitivniacute Třetiacute pacientka pochaacutezejiacuteciacute z Kysuc na Slovensku a od 18 let žijiacuteciacute v Hraniciacutech na Moravě byla v roce 2013 v době diagnoacutezy AE 30letaacute Je vdanaacute a maacute 2 děti Pacientka měla 4 leacuteze (o průměru 10 cm 93 cm 48 cm a 14 cm) s jemnyacutemi kalcifikacemi v obou jaterniacutech lalociacutech Eozinofilie ani zvyacutešenaacute hodnota celkoveacuteho IgE nebyly přiacutetomny PETCT prokaacutezalo hypermetabolizmus glukoacutezy v lemu ložisek Na 1 chirurgickeacute klinice 1 LF UK a VFN Praha bylo koncem roku 2013 provedeno radikaacutelniacute odstraněniacute leacuteziacute V březnu 2014 bude miacutet kontrolniacute PETCT Čtvrtyacute pacient je 25letyacute muž pochaacutezejiacuteciacute ze severniacute Moravy Od podzimu 2012 měl perimaleolaacuterniacute otoky V červenci 2013 byl rodinou vyslaacuten k leacutekaři a byla zjištěna aneacutemie hepatopatie sonograficky a naacutesledně na CT splenomegalie a rozsaacutehleacute multifokaacutelniacute postiženiacute jater s centraacutelniacute nekroacutezou a okolniacutemi drobnyacutemi kalcifikace Laboratorně byla zjištěna incipientniacute renaacutelniacute insuficience aneacutemie leukopenie a trombocytopenie Seacuterologicky byla potvrzena AE Eozinofilie byla v uacutevodu 17 celkoveacute IgE dosahoval 678 Uml a

postupně klesl na 382 Uml Pacient byl vyšetřen v Centru kardiovaskulaacuterniacute a transplantačniacute chirurgie v Brně transplantace jater zatiacutem nebyla indikovanaacute Klinickyacute stav je relativně stabilizovanyacute ale pacient špatně spolupracuje

U všech pacientů s alveolaacuterniacute echinokokoacutezou provaacutediacuteme PETCT za uacutečelem zjištěniacute aktivity (akumulace 18F-fluorodeoxyglukoacutezy) na obvodu ložisek neboť zvyacutešeneacute vychytaacutevaacuteniacute svědčiacute pro trvajiacuteciacute zaacutenět PETCT daacutele sloužiacute ke zjištěniacute přiacutepadneacuteho postiženiacute dalšiacutech orgaacutenů a metastaacutez z primaacuterniacuteho ložiska Negativniacute vyacutesledek PETCT znamenaacute že je parazitaacuterniacute leacuteze na okraji inaktivniacute (v centru dochaacuteziacute k nekroacuteze někdy až ke zkapalněniacute) ale v leacutečbě albendazolem je nutno daacutele pokračovat alespoň několik měsiacuteců Jsou nutnaacute kontrolniacute vyšetřeniacute protože k reaktivaci dochaacuteziacute u viacutece než frac14 pacientů za uacutespěch se považuje pokud nedojde k relapsu do 1 roku po ukončeniacute leacutečby Při leacutečbě albendazolem sledujeme 1x měsiacutečně jaterniacute testy krevniacute obraz a celkoveacute IgE protilaacutetky ktereacute při leacutečbě klesajiacute Protilaacutetky proti echinokokoacuteze jsou pro sledovaacuteniacute dynamiky onemocněniacute meacuteně přiacutenosneacute neboť zůstaacutevajiacute dlouhodobě stabilniacute U našiacute třetiacute pacientky 3 měsiacutece po resekci ložisek zatiacutem nebyl zaznamenaacuten pokles protilaacutetek

S alveolaacuterniacute echinokokoacutezou se budeme u našich pacientů pravděpodobně setkaacutevat častěji jednaacute se předevšiacutem o autochtonniacute naacutekazy U našich pacientů s cystickou echinokokoacutezou se dosud vždy jednalo o osoby pochaacutezejiacuteciacute z Balkaacutenu u dvou z nich byly postiženy dva orgaacuteny Literatura

1 Eckert J Deplazes P Biological epidemiological and clinical aspects of echinococcosis a

zoonosis of increasing concern Clin Microbiol Rev 2004 17(1)107-135 2 Hozaacutekovaacute-Lukaacutečovaacute L Kolaacuteřovaacute L Rožnovskyacute L et al Alveolaacuterniacute echinokokoacuteza - nově

se objevujiacuteciacute onemocněniacute Čas Leacutek čes 2009 148(3)132-136 3 Senturk S Oguz KK Soylemezoglu F et al Cerebral alveolar echinococcosis mimicking

primary brain tumor Am J Neuroradiol 2006 27420-422 4 Ma ZL Ma LG Ni Y Cerebral alveoolar ecinococcosis A report of two cases Clin

Neurol Neurosurg 2012 114(6)717-720

Plicniacute cystickaacute echinokokoacuteza dvě kazuistiky

Kolařiacutek J1 Pozniak J1 Šimonek J1 Seňkovaacute Msup2 Vlachovaacute Asup2 Stolz J1 Schutzner J1 Pafko P1 Lischke R1

1III chirurgickaacute klinika 1 LF UK a FN Motol Praha přednosta Prof MUDr Robert Lischke PhD 2Pneumologickaacute klinika 2 LF UK a FN Motol Praha přednosta Prof MUDr Miloslav Marel CSc

Uacutevod Berliacutenskyacute leacutekař Rudolf Virchow (1821-1902 ) profesor patologie ve Wuumlrzburgu popsal jako prvniacute v roce 1855 alveolaacuterniacute echinokokoacutezu Echinokokoacuteza heterogenniacute skupina parazitaacuterniacutech onemocněniacute v jejichž životniacutem cyklu je člověk mezihostitelem se dostaacutevaacute v současnosti do popřediacute zaacutejmu vzhledem k naacuterůstu hlaacutešenyacutech přiacutepadů onemocněniacute a rozšiřovaacuteniacute endemickyacutech oblastiacute vyacuteskytu nakaženyacutech zviacuteřat v Evropě Českaacute republika na rozdiacutel od našich sousedniacutech zemiacute neniacute endemickou oblastiacute cystickeacute echinokokoacutezy U pacientů leacutečenyacutech v ČR se jednaacute o importovanou naacutekazu Kazuistika 1

38leteacutemu muži s anamneacutezou bez pozoruhodnostiacute ale bohatou cestovatelskou anamneacutezou s opakovanyacutemi cestami do Asie Latinskeacute Ameriky Ruska i Afriky byly při preventivniacute prohliacutedce nalezeny tři jaterniacute cysty Při dalšiacutem vyšetřeniacute byla zjištěna cysta leveacute pliacutece a seacuterologicky ověřena diagnoacuteza cystickeacute echinokokoacutezy (Echinococcus granulosus obr 1) Pacient byl leacutečen albendazolem (Zentel 400 mg po aacute 12 hod) a v červnu 2011 byla na Klinice transplantačniacute chirurgie v IKEM Praha provedena břišniacute operace s resekciacute 2 jaterniacutech cyst a argon plasma koagulaciacute okrsku několika ložisek na peritoneu supramezokolicky Na naši kliniku se pacient obraacutetil k řešeniacute plicniacuteho naacutelezu Pacienta jsme indikovali k operaci a v řiacutejnu 2011 provedli kliacutenovitou resekci cysty linguly leveacute pliacutece staplery endoGIA (obr 2 3) Vyacutekon i pooperačniacute průběh byly bez komplikaciacute šestyacute den po vyacutekonu byl propuštěn domů do peacuteče infekcionistů za pokračujiacuteciacute terapie albendazolem Pacient je nadaacutele dispenzarizovaacuten bez znaacutemek rekurence onemocněniacute Kazuistika 2

33letyacute pacient cizinec z uacutezemiacute byacutevaleacuteho SSSR byl měsiacutec leacutečen u praktickeacuteho leacutekaře Augmentinem pro 2 měsiacutece trvajiacuteciacute kašel febrilie až 41degC dušnost a bolestmi na hrudi Při antibiotickeacute terapii došlo k poklesu teploty na subfebrilie Pro nově vzniklou hemoptyacutezu byl odeslaacuten na Pneumomologickou kliniku 2 LF UK a FN Motol kde byl hospitalizovaacuten Osobniacute anamneacuteza byla bez pozoruhodnostiacute pacient uvedl vaacutehovyacute uacutebytek 10 kg za 2 měsiacutece V laboratoři byla přiacutetomna elevace zaacutenětlivyacutech parametrů UZ břicha s naacutelezem koroveacute cysty leveacute ledviny Na CT plic (obr 4) se zobrazila abscesovaacute dutina horniacuteho laloku praveacute pliacutece ohraničenaacute 10 mm pyogenniacute membraacutenou s množstviacutem hyperdenzit v okolniacutem plicniacutem parenchymu dle popisu vzhledu až miliaacuterniacuteho rozsevu V miacutestniacutem znecitlivěniacute pod CT kontrolou byl na RTG klinice zaveden hrudniacute dreacuten (18F) do abscesoveacute dutiny s aspiraciacute hnisu se sanguinolentniacute přiacuteměsiacute a biacutelyacutemi fibrotickyacutemi hmotami Punktaacutet byl odeslaacuten na mikrobiologii kde byl vykultivovaacuten Staphylococcus aureus Podle citlivosti byl nasazen klindamycin a ciprofloxacin Materiaacutel z hrudniacuteho dreacutenu byl odeslaacuten teacutež na parazitologickeacute vyšetřeniacute s průkazem Echinococcus granulosus Seacuterologicky byla potvrzena cystickaacute echinokokoacuteza a zahaacutejena terapie albendazolem Pacient byl v lednu 2013 představen na našiacute klinice a indikovaacuten k operaci Anterolateraacutelniacute torakotomiiacute v 5 mezižebřiacute jsme provedli horniacute lobektomii praveacute pliacutece po předchoziacutem uvolněniacute rozsaacutehlejšiacutech srůstů laloku s 10 cm echinokokovou cystou k mediastinu a hrudniacute stěně (obr 5) Vyacutekon i pooperačniacute průběh byly bez komplikaciacute jen v raacuteně se vytvořil stehovyacute granulom Patologicky byl preparaacutet zhodnocen jako echinokokovaacute cysta v tereacutenu chronickeacute hnisaveacute abscedujiacuteciacute pneumonie a v přilehleacutem plicniacutem parenchymu byly drobnějšiacute abscesy odpoviacutedajiacuteciacute zhnisanyacutem bronchiektaziiacutem Pacient byl šestyacute den po vyacutekonu přeložen na infekčniacute kliniku Nemocnice Na Bulovce kde je nadaacutele dispenzarizovaacuten bez rekurence onemocněniacute

Diskuze Echinokokoacuteza neniacute jednotnou nosologickou jednotkou Na uacuterovni molekulaacuterniacute biologie

pokračuje identifikace novyacutech subtypů a nižšiacutech taxonomickyacutech jednotek Z pohledu leacutekaře je vyacuteznamneacute děleniacute původce na Echinococcus granulosus způsobujiacuteciacute u člověka cystickou echinokokoacutezu a Echinococcus multilocularis jako původce echinokokoacutezy alveolaacuterniacute V Latinskeacute Americe je ještě popisovaacutena polycystickaacute echinokokoacuteza způsobenaacute E vogeli a E oligarthrus (1)

E granulosus se vyskytuje celosvětově v Evropě endemicky v zemiacutech při Středozemniacutem moři Definitivniacutem hostitelem je zpravidla pes domaacuteciacute a mezihostitelem ovce Ohroženi jsou tedy předevšiacutem lideacute žijiacuteciacute v těsneacutem kontaktu s těmito zviacuteřaty Hostitelem E multilocularis je liška obecnaacute ale sporadicky může byacutet hostitelem i pes domaacuteciacute Mezihostitelem byacutevajiacute hlodavci Rizikovou skupinou pro toto onemocněniacute jsou majiteleacute volně pobiacutehajiacuteciacutech psů a farmaacuteři Endemicky se v Evropě vyskytuje v alpskyacutech oblastech s postupnyacutem současnyacutem šiacuteřeniacutem severně Německem a vyacutechodně k Vysokyacutem Tatraacutem a do Polska Dle některyacutech praciacute byla vypočtena průměrnaacute rychlost šiacuteřeniacute endemickeacute oblasti ve SRN na sever rychlostiacute 32 km za rok Prvniacute vyacuteskyt alveolaacuterniacute echinokokoacutezy byl popsaacuten i ve Šveacutedsku (2) Člověk se jako mezihostitel nakaziacute ingesciacute vajiacuteček ktereacute vylučuje definitivniacute hostitel trusem Onemocněniacute se projeviacute po inkubaci i 5 až 15 let

Cystickaacute echinokokoacuteza se primaacuterně projevuje symptomy spojenyacutemi s růstem echinokokoveacute cysty ve 40-80 jen v jednom orgaacutenu nejčastěji v jaacutetrech Postiženiacute plic ať již izolovaneacute či v kombinaci se uvaacutediacute kolem 20 Ruptura cysty spontaacutenniacute traumatickaacute či iatrogenniacute s uvolněniacutem zaacuterodečnyacutech protoskolexů může veacutest ke vzniku sekundaacuterniacutech ložisek vzaacutecněji k anafylaktickeacute reakci Alveolaacuterniacute echinokokoacuteza je onemocněniacute s vysokou letalitou vzhledem k invazivniacutemu růstu cyst a schopnosti hematogenniacute či lymfogenniacute cestou zaklaacutedat vzdaacutelenaacute ložiska ve smyslu metastaacutez s biologickyacutem chovaacuteniacutem podobnyacutem malignitaacutem V diagnostice dominujiacute zobrazovaciacute metody a specifickaacute seacuterologie ve spolupraacuteci s Naacuterodniacute referenčniacute laboratořiacute pro tkaacuteňoveacute helmintoacutezy v Praze

Prvniacute metodou volby leacutečby je plně kurabilniacute chirurgickeacute kompletniacute odstraněniacute ložisek v chemoterapeutickeacute cloně albendazolem či mebendazolem Metody PAIR (punkce aspirace injekce protoskolicidu a jeho odsaacutetiacute) jsou u cystickeacute echinokokoacutezy vyhrazeny pro inoperabilniacute ložiska polymorbidniacute pacienty s přiacutelišnyacutem rizikem operačniacute leacutečby a kalcifikovaneacute inaktivniacute cysty V přiacutepadě plicniacute lokalizace cyst jsou metody PAIR kontraindikovaacuteny U alveolaacuterniacute echinokokoacutezy maacute leacutečba chemoterapeutickaacute většinou jen parazitostatickyacute efekt

Obě kazuistiky jsou přiacutekladem importovaneacute naacutekazy Cestovatel kteryacute se pravděpodobně nakazil v cizině i cizinec u něhož se onemocněniacute manifestovalo až po přiacutejezdu do ČR Přestože se jednaacute o maacutelo časteacute onemocněniacute je třeba na něj staacutele myslet zejmeacutena v přiacutepadě naacutelezu nehomogenniacutech cyst při zobrazovaciacutech vyšetřeniacutech nebo manifestaci atypickyacutech přiacuteznaků či neobvyklyacutech průběhů což doklaacutedajiacute některeacute kazuistiky popsaneacute v literatuře (3)

Zaacutevěr Echinokokoacuteza patřiacute mezi maacutelo časteacute infekce proto by bylo vhodneacute tyto přiacutepady koncentrovat na pracovištiacutech se zkušenostmi s jejiacutem leacutečbou Rozšiřovaacuteniacute endemickyacutech oblastiacute vyacuteskyt ve všech zemiacutech sousediacuteciacutech s ČR a vzrůstajiacuteciacute pohyb osob nasvědčuje tomu že se s touto nosologickou jednotkou budeme setkaacutevat staacutele častěji Literatura

1) Eckert J Gemmell MA Meslin FX Pawlowski ZS WHOOIE manual on echinococcosis in humans and animals a public health problem of global concern WHO Paris 2001

2) Waldstroumlm H Lindberg J Lindh J et al Investigations and actions taken during 2011 due to the first finding of Echinococcus multilocularis in Sweden Euro Surveill 2012 17(28)pii=20215

3) Eckle T Peter J Ruumlttimann S Thoraxschmerzen - eine sehr ungewoumlnliche Ursache Ther Umsch 2012 69(12)679-682

Obr 1 CT naacutelez echinokokoveacute plicniacute cysty u pacienta 1 (označena šipkou)

Obr 4 CT naacutelez nehomogenniacuteho abscesu s echinokokovou cystou u pacienta 2 (označena šipkou)

Obr 2 Kliacutenovitaacute resekce pliacutece s echinokokovou cystou u pacienta 1

Obr 3 Plicniacute resekaacutet s echinokokovou cystou na řezu u pacienta 1

Obr 5 Lalok s echinokokovou cystou a abscesovou dutinou u pacienta 2

Uacuteskaliacute diagnostiky a leacutečby cystickeacute a alveolaacuterniacute echinokokoacutezy

František Stejskal

I infekčniacute klinika 2 LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze Uacutestav imunologie a mikrobiologie 1 LF UK a VFN v Praze Infekčniacute odděleniacute KN Liberec as

Cystickaacute echinokokoacuteza (CE) patřiacute mezi poměrně často importovanou tkaacuteňovou helmintoacutezu

imigranty ze severniacute Afriky jihovyacutechodniacute Evropy a Středniacute Asie autochtonniacute infekce člověka jsou v ČR velmi vzaacutecneacute Naopak alveolaacuterniacute echinokokoacuteza (AE) je staacutele vzaacutecneacute onemocněniacute a se jednaacute předevšiacutem o autochtonniacute naacutekazy Prvniacute přiacutepad AE na uacutezemiacute Československa diagnostikoval J Šlais posmrtně při pitvě 74leteacute ženy ze Straacutežova na Klatovsku v zaacutepadniacutech Čechaacutech v roce 1978 Dr Šlais pracoval jako parazitaacuterniacute patolog v Šiklově patologicko-anatomickeacutem uacutestavu LF UK a FN v Plzni Studiu vyacutevoje larvaacutelniacutech staacutediiacute tasemnic (Cestoda) se dlouhodobě věnoval a publikoval řadu zajiacutemavyacutech studiiacute i monografiiacute U pacientů byly prvniacute přiacutepady AE v ČR diagnostikovaacuteny v roce 2007 u 57leteacuteho muže z Tachovska (FN v Plzni) a 33leteacute ženy z vyacutechodniacuteho Slovenska (FN Ostrava) Na Slovensku byly prvniacute dva přiacutepady lidskeacute AE diagnostikovaacuteny již v roce 2000 Na našich pracovištiacutech jsou dlouhodobě sledovaacuteni pacienti s CE i AE v naacutesledujiacuteciacutem souhrnu jsou uvedeny klinickeacute a laboratorniacute uacutedaje u deseti pacientů s CE a čtyř pacientek s AE

Od roku 2005 je u naacutes sledovaacuteno deset pacientů (7 mužů ve věku 23 ndash 49 let 3 ženy ve věku 27-64 let) s CE Osm přiacutepadů bylo diagnostikovaacuteno u imigrantů z Bulharska (2x) Rumunska Černeacute Hory Ruska Kazachstaacutenu Taacutedžikistaacutenu a Uzbekistaacutenu Dva pacienti pochaacutezejiacute z ČR 36letyacute muž měl dvě subkapsulaacuterniacute jaterniacute cysty v segmentech S4 a S2 a dalšiacute cystu v lingule leveacute pliacutece (prvniacute kazuistika dr Kolařiacuteka) Vzhledem k jeho bohateacute cestovatelskeacute anamneacuteze od 90 let nelze vyloučit že se nakazil v zahraničiacute (Bulharsko Rusko Mongolsko aj) 64letaacute žena pochaacuteziacute z Orlickyacutech hor kde se asi nakazila Stacionaacuterniacute jaterniacute cysta u niacute byla diagnostikovaacutena v roce 1993 v 44 letech 8 pacientů maacute jaterniacute CE jeden izolovanou plicniacute CE (druhaacute kazuistika dr Kolařiacuteka) a posledniacute pacient je vyacuteše zmiacuteněnyacute Čech s jaterniacutemi a plicniacute cystou Tři pacienti 44 a 49letiacute muži a 64letaacute Češka s kalcifikovanyacutemi inaktivniacutemi jaterniacutemi cystami jsou dlouhodobě sledovaacuteni (bdquowatch and waitldquo) U třiacute operovanyacutech pacientů s jaterniacute CE došlo 4 ndash 13 let po operaci k relapsu onemocněniacute přestože byli pooperačně zajištěni albendazolem Dvě pacientky již podstoupily reparaci u třetiacuteho muže se operace zvažuje Dva pacienti s plicniacute echinokokoacutezou jsou 25 respektive 1 rok po operaci pořaacutedku Pouze jeden z našich operovanyacutech pacientů s jaterniacute CE nemohl byacutet zajištěn albendazolem vzhledem k vyacuterazneacutemu zvyacutešeniacute jaterniacutech testů po jeho nasazeniacute

Od roku 2012 jsou na našich pracovištiacutech sledovaacuteny čtyři pacientky s AH U dvou pacientak byla diagnoacuteza stanovena na zaacutekladě charakteristickeacuteho naacutelezu na CT a MR a pozitivitě seacuterologie na echinokokoacutezu u dalšiacutech dvou byla AE prokaacutezaacutena histologicky po jaterniacute operaci pro suspektniacute naacutedoroveacute onemocněniacute 1) U 30leteacute ženy se v listopadu 2011 objevila nevolnost zvraceniacute a miacuternyacute průjem v prosinci 2011 si nahmatala rezistenci v praveacutem podžebřiacute Byla provedena CT a MR vyšetřeniacute a v praveacutem jaterniacutem laloku zjištěn rozsaacutehlyacute cystoidniacute uacutetvar Na zaacutekladě charakteru leacuteze a pozitivity seacuterologie byla potvrzena AE Objemneacute ložisko bylo inoperabilniacute v dubnu 2012 byla zahaacutejena kontinuaacutelniacute terapie albendazolem kterou pacientka snaacutešela dobře Kontrolniacute UZ a CT vyšetřeniacute prokaacutezaly stacionaacuterniacute velikost leacuteze a noveacute kalcifikace došlo k uacutetlaku duodena zvětšenyacutemi jaacutetry V prosinci 2013 pacientka podstoupila uacutespěšnou ortotopickou transplantaci jater a pokračuje v leacutečbě albendazolem 2) 28letaacute pacientka si v leacutetě 2009 nahmatala v praveacutem podžebřiacute drobnou rezistenci jineacute potiacuteže neměla Bylo provedeno CT a MR vyšetřeniacute a naacutelez třiacute rozsaacutehlyacutech jaterniacutech ložisek uzavřen jako hamartrom či hemangiom Při kontrolaacutech v letech 2010-11 byl naacutelez stacionaacuterniacute Pacientka udaacutevala subjektivniacute zvětšovaacuteniacute resistence v červnu 2012 se prokaacutezalo vyacuterazneacute zvětšeniacute velikosti a změna charakteru ložisek U pacientky byla v roce 2004 diagnostikovaacutena roztroušenaacute skleroacuteza a byla na dlouhodobeacute imunosupresivniacute terapii což může vysvětlit rychlou progresi naacutelezu Na zaacutekladě charakteru leacuteziacute a pozitivniacute seacuterologie byla diagnostikovaacutena AE V srpnu 2012 podstoupila parciaacutelniacute resekci echinokokovyacutech cyst a je na kontinuaacutelniacute terapii albendazolem 3) U 61leteacute ženy se v dubnu 2012 objevila bolest v praveacutem podžebřiacute a byla zjištěna elevace jaterniacutech testů Na zaacutekladě vyšetřeniacute CT a MR byla v listopadu 2012 verifikovaacutena dvě objemnaacute ložiska v praveacutem jaterniacutem laloku

byla provedena jaterniacute biopsie bez průkazu naacutedorovyacutech buněk Při naacutesledneacute laparotomii byl operačniacute vyacutekon vzhledem k rozsaacutehleacutemu inoperabilniacutemu naacutelezu na jaacutetrech ukončen cholecystektomiiacute a v odebraneacutem vzorku jaterniacute tkaacuteně byla morfologicky i mikroskopicky prokaacutezaacutena AE Pacientka byla přeložena na naši kliniku a zajištěna albendazolem kteryacute užiacutevaacute dosud 4) 66letaacute žena měla potiacuteže (horečky zimnice bolesti v praveacutem podžebřiacute) od leacuteta 2013 V laboratoři byla vyacuterazně zvyacutešenaacute sedimentace červenyacutech krvinek při paacutetraacuteniacute po přiacutečině potiacutežiacute byla nejprve na UZ později na CT břicha zjištěna objemnaacute ložiska v jaacutetrech Pro podezřeniacute na abscesy byla ložiska v srpnu 2013 dreacutenovaacutena Vzhledem k suspektniacutemu naacutedoroveacutemu procesu byla v listopadu 2013 provedena hepatektomie a histologicky prokaacutezaacutena AE Pacientka je leacutečena albendazolem kteryacute snaacutešiacute dobře

Laboratorniacute ukazatele nejsou přiacuteliš spolehliveacute při diagnostice a sledovaacuteniacute pacientů s CE či AE Většina našich pacientů měla normaacutelniacute nebo jen lehce zvyacutešeneacute hodnoty jaterniacutech testů V krevniacutem obraze jsou normaacutelniacute hodnoty hemoglobinu pouze u třiacute pacientů s CE byla v uacutevodu přiacutetomna středně vysokaacute eozinofilie (1300 ndash 1950μl) Po operačniacutem zaacutekroku a leacutečbě albendazolem došlo k normalizaci eozinofilů U jednoho muže s jaterniacute CE došlo při relapsu onemocněniacute k opětovneacute elevaci eozinofilů U žaacutedneacute z pacientek s AE eozinofilie přiacutetomnaacute nebyla Vyacuteraznějšiacute elevace IgE byla zjištěna u 3 pacientů s jaterniacute CE (1210 ndash 2380 Uml) a 2 pacientek s AE (1170 ndash 8980 Uml) U všech našich pacientů s CE a AE byla pozitivniacute seacuterologie nebo alespoň zvyacutešenaacute hladina protilaacutetek většinou zkřiacuteženě reagujiacuteciacutech proti CE AE a cysticerkoacuteze

Zaacutevěrem lze uveacutest že CE i AE představujiacute vzaacutecnaacute ale zaacutevažnaacute parazitaacuterniacute onemocněniacute jejichž diagnostika je založena předevšiacutem na vyacutesledciacutech zobrazovaciacutech vyšetřeniacute a leacutečba na radikaacutelniacutem chirurgickeacutem zaacutekroku doplněneacutem pre- a pooperačniacuten nasazeniacutem albendazolu (Obr 1) Dlouhodobaacute leacutečba albendazolem kteryacute neniacute v ČR registrovaacuten a cena 400 mg tablety je cca 100 Kč se použiacutevaacute i u inoperabilniacutech přiacutepadů AE Stanoveniacute hladin benzimidazolovyacutech metabolitů v seacuteru leacutečenyacutech pacientů neniacute v ČR dostupneacute Podobně jako v jinyacutech evropskyacutech zemiacutech celonaacuterodniacute bdquosurveillanceldquo lidskyacutech přiacutepadů CE a AE nebyla dosud zavedena Aktivniacute screeningoveacute vyhledaacutevaacuteniacute pacientů s CE i AE je obtiacutežneacute pro vysokeacute naacuteklady zobrazovaciacutech vyšetřeniacute a poměrně niacutezkou specificitu a senzitivitu seacuterologickyacutech testů na echinokokoacutezu Peacuteče o pacienty s AE vyžaduje těsnou multidisciplinaacuterniacute spolupraacuteci infektologů gastroenterologů radiologů chirurgů mikrobiologů patologů a farmakologů

Literatura

2 Hladiacutek P KodetR Kolaacuteřovaacute L Paacutedr R Stejskal F Tasemnice liščiacute a reaacutelneacute riziko pro infekci člověka Myslivost 2013 61(6)46-47

3 Hozaacutekovaacute-Lukaacutečovaacute L Kolaacuteřovaacute L Rožnovskyacute L et al Alveolaacuterniacute echinokokoacuteza - nově se objevujiacuteciacute onemocněniacute Čas Leacutek čes 2009 148132-136

4 Kinčekovaacute J Auer H Reiterovaacute H et al The first case of autochtonous human alveolar echinococcosis in the Slovac Republic (case report) Mitt Ősterr Ges Tropenmed Parasitol 2001 2333-38

5 Kinčekovaacute J Dubinskyacute P Jr Dvorožňaacutekovaacute E et al Diagnostika a vyacuteskyt alveolaacuternej echinokokoacutezy na Slovensku Čes Slov Gastroent Hepatol 2005 5911-16

6 Kinčekovaacute J Reiterovaacute H Dubinskyacute P et al A second case of autochtonous human alveolar echinococcosis in the Slovac Republic Helminthologia 2002 39193-196

7 Skalickyacute T Třeška V Martiacutenek K et al Alveolaacuterniacute hydatidoacuteza ndash vzaacutecnyacute přiacutepad jaterniacuteho postiženiacute v Českeacute republice Čes Slov Gastroent Hepatol 2008 6230-33

8 Slais J Functional morfology of cestode larvae Adv Parasitol 1973 11395-480 9 Šlais J Maacutedle A Vaňka K et al Alveolaacuterniacute hydatidoacuteza diagnostikovanaacute punkčniacute jaterniacute

biopsiiacute Čas Leacutek čes 1979 118472-475 10 Slais J Vanek M Tissue reaction to spherical and lobular hydatid cysts of Echinococcus

granulosus Folia Parasitol 1980 27135-143

Obr 1 Klasifikace jaterniacutech echinokokovyacutech cyst (CE) na zaacutekladě UZ vyšetřeniacute CL CE1 CE2 CE3 CE4 CE5 AKTIVNIacute PŘECHODNEacute INAKTIVNIacute

Terapie CE je založena na životaschopnosti parazita kterou lze stanovit na zaacutekladě vzhledu cysty při UZ popř CT vyšetřeniacute (Obr 1) Aktivniacute cysty zahrnujiacute typy CL (cystickaacute leacuteze bez viditelneacute stěny) CE1 (s viditelnou stěnou a zvyacutešenou echogenitou obsahu cysty ndash obraz bdquosněhovyacutech vločekldquo) a CE2 (s viditelnou stěnou cysty a vnitřniacutemi septy) Přechodneacute cysty ndash CE3 mohou miacutet odchliacutepnutou laminaacuterniacute membraacutenu nebo mohou byacutet čaacutestečně kolabovaacuteny Inaktivniacute cysty zahrnujiacute typy CE4 (nehomogenniacute leacuteze) a CE5 (cysty se silnou kalcifikovanou stěnou) Aktivniacute a přechodneacute jaterniacute cysty se leacutečiacute chirurgicky nebo pomociacute PAIR vždy doplněneacute pre- a pooperačniacute terapiiacute albendazolem Inaktivniacute cysty se sledujiacute (bdquowatch and waitldquo) Upraveno dle Brunetti E et al Acta tropica 2010 1141-16

Literatura

Program odborneacuteho seminaacuteře

Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP Společnosti infekčniacuteho leacutekařstviacute ČLS JEP a

Českeacute parazitologickeacute společnosti

dne 4 3 2014 v 1330 hod v Leacutekařskeacutem domě v Praze 2

ECHINOKOKOVEacute INFEKCE Epidemiologie a laboratorniacute diagnostika humaacutenniacute cystickeacute a alveolaacuterniacute echinokokoacutezy Prof RNDr Libuše Kolaacuteřovaacute CSc Uacutestav imunologie a mikrobiologie 1 LF UK a VFN v Praze NRL pro tkaacuteňoveacute helmintoacutezy Praha Vyacuteskyt tasemnic rodu Echinococcus u zviacuteřat v Českeacute republice Prof MVDr Vlasta Svobodovaacute CSc Uacutestav patologickeacute morfologie a parazitologie Fakulta veterinaacuterniacuteho leacutekařstviacute VFU Brno Zkušenosti s alveolaacuterniacute a cystickou echinokokoacutezou MUDr Lubomiacutera Hozaacutekovaacute Bc Ivan Capulič DiS Klinika infekčniacuteho leacutekařstviacute a Uacutestav radiodiagnostickyacute Fakultniacute nemocnice Ostrava

Přestaacutevka s občerstveniacutem Chirurgickaacute leacutečba jaterniacute cystickeacute a alveolaacuterniacute echinokokoacutezy Doc MUDr Martin Oliverius PhD FEBS Klinika transplantačniacute chirurgie IKEM Praha Chirurgickaacute leacutečba plicniacute cystickeacute echinokokoacutezy MUDr Jan Kolařiacutek MUDr Jan Šimonek 3 chirurgickaacute klinika 1 LF UK a FN Motol v Praze Uacuteskaliacute diagnostiky a farmakoterapie cystickeacute a alveolaacuterniacute echinokokoacutezy MUDr RNDr František Stejskal PhD I infekčniacute klinika 2 LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze Uacutestav imunologie a mikrobiologie 1 LF UK a VFN v Praze Infekčniacute odděleniacute KN Liberec as

Diskuze

Koordinaacutetor MUDr RNDr František Stejskal PhD

Sponzorem seminaacuteře jsou firmy GSK a TestLine

Klinickyacute obraz

Prevence

cystickaacute

Literatura

František Stejskal

Literatura

Klinickyacute obraz

Prevence

cystickaacute

Literatura

František Stejskal

Literatura

Klinickyacute obraz

Prevence

cystickaacute

Literatura

František Stejskal

Literatura

Prevence

cystickaacute

Literatura

František Stejskal

Literatura

Prevence

cystickaacute

Literatura

František Stejskal

Literatura

Prevence

cystickaacute

Literatura

František Stejskal

Literatura

František Stejskal

Literatura

František Stejskal

Literatura

František Stejskal

Literatura

František Stejskal

Literatura

František Stejskal

Literatura

František Stejskal

Literatura

František Stejskal

Literatura

František Stejskal

Literatura

František Stejskal

Literatura

František Stejskal

Literatura

Documents

ECHINOKOKOVÉ INFEKCE - parazitologie.cz seminar v LD_Hydatidoza… · Symptomatologie CE závisí napostižené m orgánu, velikosti cyst a jejich umístění, interakci expandující