Echokardiografinis KS diastolinės disfunkcijos įvertinimas (2009 m. EAE/ASE rekomendacijos)

Echokardiografinis KS diastolinės disfunkcijos įvertinimas

(2009 m. EAE/ASE rekomendacijos)

2009 11 09

Parengė: rez. I. VaranauskaitėKonsultavo: prof. J. J. Vaškelytė

Diastolinę funkciją svarbu vertinti, nes:

• Apie 50 proc. naujų širdies nepakankamumo atvejų IF yra normali arba beveik normali.

• Padeda diferencijuoti su plaučių ligomis, nustatyti struktūrinį širdies pažeidimą.

Fiziologija

Kairiojo skilvelio (KS) optimalus darbas priklauso nuo jo kitimo tarp dviejų būklių:

• Tamprios ertmės (angl. compliant) diastolėje, kuomet KS prisipildo iš KP

• Standžios (angl. stiff) ertmės (greitai didėjantis spaudimas) sistolėje, kuomet į aortą išstumiamas sistolinis tūris

Diastolinė funkcija priklauso nuo miokardo

atsipalaidavimo bei pasyvių KS savybių

Fiziologija: miokardo relaksacija

• Relaksacija – procesas, kurio metu po susitraukimo miokardo skaidulos vėl tampa normalaus ilgio ir jėgos (angl. unstressed).

• Sveikiems asmenims, esant minimaliam KS spaudimui, miokardo atsipalaidavimas yra beveik pilnas.

• Relaksacija priklauso nuo prieškrūvio ir pokrūvio, miokardo inaktyvinimo ir dissinchronijos.

• Miokardo relaksacija sutrinka padidėjus pokrūviui, ypač jei kartu padidėja prieškrūvis.

• Miokardo inaktyvinimas priklauso nuo kalcio homeostazės ir energijos apykaitos

• Dissinchronija – užtrukusi bendra KS relaksacija

Fiziologija: miokardo relaksacija

Pagrindinė diastolinės disfunkcijos fiziologinė pasekmė – padidėjęs

prisipildymo spaudimas*:

• PKPS > 12 mmHg arba• KSGDS > 16 mmHg

*Sveikiems asmenims mažai kinta fizinio krūvio metu

PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis slėgis

KSGDS – kairiojo skilvelio galinis diastolinis spaudimas

KS galinis diastolinis spaudimas

Išoriniai veiksniai:• Restrikciniai perikardo pakitimai

Vidiniai veiksniai:• Miokardo standumas (kardiomiocitai ir

ekstraląstelinis matriksas - fibrozė)• Miokardo tonusas• Ertmės geometrija• Sienelių storis

Morfologiniai ir funkciniai veiksniai susiję su diastoline disfunkcija

(1) KS geometrija

Dažniausia diastolinio ŠN priežastis - AH

Diastolinis ŠN:-koncentrinė hipertrofija (↑ masė ir SSS)-remodeliacija (normali masė, bet ↑ SSS)

Sistolinis ŠN:-ekscentrinė hipertrofija

(2) KP tūris

• KP tūrio indeksas ≥ 34 ml/m2 – nepriklausomas mirties, ŠN, PV ir išeminio insulto prognozinis veiksnys

• Svarbu: nesant diastolinės disfunkcijos KP dilatacija galima esant anemijai ir kitoms didelio MŠT būklėms, PP ar PV, reikšmingai MV ligai; atletams – vertinti kartu su klinikine būkle, kt. ertmių tūriais, dopleriniais KS atsipalaidavimo rodikliais

(3) KP funkcija

• Rezervuaro tūris

• Konduito tūris

• KP sistolinis tūris

Gali būti apskaičiuoti ir išreikšti kaip KS sistolinio tūrio procentinė dalis

Ryškėjant diastolinei disfunkcijai ir mažėjant KP kontraktiliškumui, KP svarba KS prisipildymui mažėja

(4) Plaučių arterijos sistolinis ir diastolinis spaudimai

Esant simptominei diastolinei disfunkcijai, dažniausiai padidėja PA spaudimai – nesant plaučių ligos nurodo padidintus KS prisipildymo spaudimus

• PA sistolinis spaudimas apskaičiuojamas iš didžiausio TV regurgitacinės tėkmės greičio ir sistolinio DP spaudimo.

• PA diastolinis spaudimas – iš galinio diastolinio PA regurgitacinės tėkmės greičio - koreliuoja su invaziniu būdu išmatuotu PKPS ir gali būti tiriamas vietoje jo.

Kraujotakos per MV vertinimas

• E banga atspindi KP-KS spaudimo gradientą ankstyvoje diastolėje, priklauso nuo prieškrūvio ir KS relaksacijos kitimo.

• A banga - atspindi KP-KS spaudimo gradientą vėlyvoje diastolėje, priklauso nuo KS tamprumo ir KP kontraktilinės funkcijos.

• Deceleracijos laikas (DT) priklauso nuo KS relaksacijos, KS diastolinių spaudimų po MV atsidarymo ir KS tamprumo.

• IVRT – laikas nuo aortos vožtuvo užsidarymo iki mitralinio vožtuvo atsidarymo.

Normalios rodiklių vertės įvairioms amžiaus grupėms yra skirtingos.

Senstant E greitis ir E/A santykis mažėja, o DT ir A greitis didėja.

Kraujo tėkmė per MV priklauso ne tik nuo KS diastolinės funkcijos ir prisipildymo spaudimų, bet ir:

• ŠSD ir ritmo• PR intervalo• MŠT• MVŽ dydžio• KP funkcijos


Kraujotaka per MV vertinama pagal E/A santykį ir DT.

KS prisipildymo pobūdis gali būti:• Normalus• Sutrikusi KS relaksacija• Pseudonormalus• Restrikcinis

Didžiausi pakitimai dažniausiai nustatomi pacientams, ilgai sergantiems ženklia AH, ar esant hipertrofinei KMP.


Klinikinis pritaikymas

• Esant dilatacinei KMP, blogai sistolinei funkcijai, kraujotakos per MV rodikliai geriau nei KS IF koreliuoja su prisipildymo spaudimu, funkcine klase ir prognoze.

• Esant sutrikusiai KS relaksacijai, simptomai nežymūs, tačiau trumpas IVRT ir DT, padidėjęs E/A santykis rodo pažengusią diastolinę disfunkciją, padidintą KP spaudimą ir blogesnę funkcinę klasę.

• Restrikcinis prisipildymo pobūdis rodo blogą prognozę, ypač jei išlieka sumažinus prieškrūvį

Kraujotakos per MV kitimas atsižvelgiant į transmitralinį spaudimo gradientą

• Esant IŠL ar hipertrofinei KMP, kai IF ≥ 50 proc.: kraujotakos per MV rodikliai prastai koreliuoja su hemodinamikos parametrais

• Restrikcinis pildymosi pobūdis ir KP padidėjimas, esant normaliai IF, rodo blogą prognozę (restrikcinės KMP, transplantuota širdis).


Trūkumai/ apribojimai

Kraujotakos per MV rodiklius sunku vertinti esant:

• Sinusinei tachikardijai, laidumo sistemos patologijai (pvz., I° AV blokada) - E ir A susilieja;

• Aritmijoms (PP, PV) – nesant plaučių ligos rekomenduojama matuoti PA spaudimus;

Valsalvės mėginys

Padeda atskirti normalų ir pseudonormalų prisipildymą:

• Sumažėjus prieškrūviui, pseudonormalus prisipildymas pasikeičia į sutrikusią relaksaciją – E trumpėja, DT ilgėja, o A nepakinta ar pailgėja.

• E/A santykio sumažėjimas ≥ 50 proc. patikimai rodo padidintus KS prisipildymo spaudimus.

Rekomenduojamas, kai diastolinė f-ja išlieka neaiški įvertinus kraujotaką per MV;

Plaučių venų kraujotaka• Didžiausias sistolinės tėkmės (S) greitis,

didžiausias diastolinės tėkmės (D) greitis, S/D santykis, sistolinio prisipildymo frakcija, didžiausias atgalinės tėkmės (Ar) greitis vėlyvojoje diastolėje, Ar-A trukmės skirtumas ir kt.

• Gali būti išmatuojama > 80 proc. ambulatorinių pacientų

• Senstant sveikiems asmenims didėja S/D santykis, gali didėti Ar greitis, bet dažniausiai neviršija 35 cm/s.

Plaučių venų kraujotaka


Esant mažai IF, sumažėjusi anterogradinės tėkmės sistolinio prisipildymo frakcija (< 40 proc.) susijusi su sumažėjusiu KP tamprumu ir padidėjusiu vidutiniu KP spaudimu.

Ar-A trukmės skirtumas - vienintelis nuo amžiaus nepriklausomas KS A bangos spaudimo didėjimo rodiklis, padedantis atskirti:

• pacientus su normaliu KS prisipildymo spaudimu ir• pacientus su padidėjusiu KSGDS, bet normaliu vidutiniu

KP spaudimu.• Yra tikslus esant normaliai IF, MV ligai, hipertrofinei KMP. Padidėjus KSGDS, išauga Ar greitis ir trukmė bei Ar-A

trukmė. Ar-A >30 ms rodo padidėjusį KSGDS

Kraujo tėkmės sklidimo greitis spalviniu M režimu

• Mažiausiai kintantis – nuolydžio metodas

• Vp >50 cm/s yra normalus


• Jei esant sumažėjusiai IF diastolinei funkcijai įvertinti nepakanka kitų echokardiografinių rodiklių, Vp suteikia naudingos informacijos apie KS prisipildymo spaudimus: E/Vp ≥ 2,5 patikimai tiksliai prognozuoja PKPS > 15 mmHg;

• Esant normaliam KS tūriui ir IF, tačiau padidėjusiam prisipildymo spaudimui, Vp gali būti klaidingai normalus.

Audinių doplerinis tyrimas

• É greitis priklauso nuo: prieškrūvio, sistolinės funkcijos ir minimalaus spaudimo KS.

• Á greitis priklauso nuo KP sistolinės funkcijos ir KSGDS.

• E/é santykis yra svarbus skaičiuojant KS prisipildymo spaudimą

• Tiriant bendrąją diastolinę funkciją, rekomenduojama vertinti bent šoninę ir pertvarinę MŽ dalis bei jų vidurkį.

• TE-é suteikia papildomos informacijos specifinėms pacientų grupėms



• Pertvarinės sienelės é greitis dažniausiai yra mažesnis nei šoninės sienelės é greitis - esant regioninei disfunkcijai privalu vertinti vidutinį é greitį.

Pertvarinės dalies E/é < 8 norma

> 15 padidėjęs KS prisipildymo spaudimas

8-15 reikalingi kiti matavimai;

60 metų amžiaus pacientas, sergantis ŠN su išlikusia normalia IF

ADT ties pertvarine ir šonine sienele po anteroseptalinio MI

• Esant normaliai IF, geriausiai su KS prisipildymo spaudimu ir invaziniais KS standumo matmenimis koreliuoja ADT šoninės sienelės rodikliai (E/é ir é/á)

• É ir E/é santykis yra svarbūs rodikliai, bet negali būti vieninteliai diastolinei funkcijai vertinti.

• Senstant é greitis mažėja, o á ir E/é didėja - būtina atsižvelgti į paciento amžių, ŠKL buvimą ir kt. patologijas.

Audinių doplerinis tyrimas: klinikinė reikšmė

TE-é itin naudingas, kai dėl tam tikrų priežasčių é greitis yra netikslus :

• pacientams su normalia IF;• mitralinio vožtuvo liga;• E/é yra tarp 8 ir 15;

IVRT/ TE-é santykiui esant < 2 galima patikimai tiksliai nustatyti padidintą KS prisipildymo spaudimą


• É greitis sumažėja esant ženkliai žiedo kalcifikacijai, mitralinio vožtuvo stenozei, mitralinio vožtuvo protezams.

• É greitis padidėja esant vidutiniam-ženkliam MVN ir normaliai KS relaksacijai dėl padidėjusios kraujo tėkmės per nesandarų vožtuvą.

• Šiems pacientams E/é yra netikslus, tačiau galima skaičiuoti IVRT/ TE-é


• Esant konstrikciniam perikarditui didėja pertvarinė é ir gali tapti didesnė už šoninės dalies é.

• Annulus paradoxus – E/é santykis atvirkščiai susijęs su KS prisipildymo spaudimu.


Deformacijos vertinimas• Deformacija = įtampa

• Sistolinė įtampa – sutrumpėjimo procentinė dalis ilgojoje ašyje ir radialinio sustorėjimo procentinė dalis trumpojoje ašyje.

• Sistolinės įtampos kitimo greitis - miokardo sutrumpėjimo ar sustorėjimo greitis

Klinikiniai metodai:• Magnetinio rezonanso tyrimas• Audinių doplerinis tyrimas• “Taškelių žymėjimas” (angl. speckle tracking)

Miokardo įtampa ir įtampos kitimo greitis - idealūs rodikliai regioninei kontrakcijai vertinti.

Suteikia unikalios informacijos apie diastolinę funkciją:

• Leidžia kiekybiškai įvertinti miokardo įtampą po sistolės (rodo išeminio miokardo sutrumpėjimą po kraujo išstūmimo) ir regioninį diastolinės įtampos kitimo greitį – gali būti naudojamas diastoliniam standumui įvertinti esant miokardo pribloškimui ir infarktui.

• Segmentinis ankstyvosios diastolinės įtampos kitimo greitis koreliuoja su intersticinės fibrozės laipsniu.

Deformacijos vertinimas: klinikinė reikšmė

KS rotacinio judesio vertinimas

• Sistolės metu KS viršūnė sukasi prieš, o KS pagrindas pagal laikrodžio rodyklę;

• Atsisukimas (angl. untwist) prasideda vėlyvojoje sistolėje, yra stipriausias izovoliuminės relaksacijos fazėje ir pasibaigia atsidarant MV.

• Diastolinis atsisukimas padeda prisipildyti KS – šio proceso sutrikimas sąlygoja diastolinę disfunkciją.

• Metodai: MRT, “taškelių žymėjimas”

Kitos ŠN priežastys esant normaliai IF: konstrikcinis perikarditas

• (1) Pseudonormalus ar restrikcinis pildymosi pobūdis; (2) normalūs ar padidėję greičiai ADT; (3) iškvepiant registruojama ženkli atgalinė diastolinė tėkmė kepenų venose;

Kitos ŠN priežastys esant normaliai IF: dviburio vožtuvo stenozė

Transmitralinis gradientas priklauso nuo stenozės laipsnio, MŠT ir diastolinio prisipildymo trukmės.

Rekomenduojami matavimai:

• IVRT < 60 ms – labai specifiškas

• IVRT/ TE-é <4,2

• A greitis > 1,5 m/s

Kitos ŠN priežastys esant normaliai IF: dviburio vožtuvo nesandarumas

Esant vidutiniam-ženkliam MVN ADT (E/é ) reikšmė prognozuojant prisipildymo spaudimo padidėjimą priklauso nuo sistolinės funkcijos.

MVN ir normali IF:• Ar-A ≥ 30 ms• IVRT < 60 ms• IVRT/ TE-é <3

Sumažėjusi IF:• Vidutinis E/é santykis (>15)

Specialios populiacijos: prieširdžių virpėjimas

• Sunkumai: ciklo ilgio kintamumas; nėra organizuoto prieširdžių aktyvumo; dažnas KP padidėjimas.

• Esant sumažėjusiai KS IF, mitralinis DT ≤ 150 ms leidžia patikimai prognozuoti padidėjusį prisipildymo spaudimą ir nepalankias baigtis.

• Kt. rodikliai: E bangos akceleracijos kitimas (≥ 1900 cm/s2), IVRT (≤ 65ms), plaučių venų diastolinės tėkmės greičio DT (≤ 220ms), E/Vp (≥1,4), E/é ≥11.

Sinusinė tachikardija

• Esant normaliai IF ir tachikardijai > 100 k/min, įprastiniai mitralinės ir plaučių venų tėkmės greičiai yra netikslūs.

• Šoninės sienelės E/é > 10 leidžia prognozuoti, kad PKPS yra > 12 mmHg (jautrumas 78 proc., specifiškumas 95 proc.)

Restrikcinė KMP


• DT <140 ms

• E/A >2,5

• Pertvarinės sienelės E/é >15

• IVRT < 50 ms

Hipertrofinė KMP

E/A santykis ir DT silpnai koreliuoja ar visai nekoreliuoja su KS prisipildymo spaudimu.


• Ar-A skirtumo trukmė (≥ 30 ms),

• Šoninės sienelės E/é ≥ 10,

• Spaudimas PA > 35 mmHg

• KP tūris ≥ 34 ml/m2

Plautinė hipertenzija (PAH)

• Echokardiografija yra itin svarbi nustatant spaudimus PA, vertinant DS dydį ir funkciją, nustatant etiologiją.

• Plaučių parenchimos ar kraujagyslių ligai būdingas normalus mitralinio žiedo šoninės sienelės é greitis, šoninės sienelės E/é < 8.

• PAH dėl diastolinės disfunkcijos būdingas ↑ E/é ir ↓šoninės sienelės é greitis.

• Mažėjant kraujagyslių pasipriešinimui, didėja MŠT ir ↑ E/é – galima stebėti atsaką į gydymą.

Prisipildymo spaudimo nustatymas esant sumažėjusiai IF

Mitralinis E/A

E/A < 1 ir E ≤ 50 cm/s E/A ≥ 1 ir < 2 ar

E/A < 1 ir E > 50 cm/s

E/A ≥ 2, DT < 150 ms

E/é (vidut. é) < 8

E/Vp < 1,4

S/D >1

Ar-A < 0ms

Valsalvės ∆E/A < 0,5

PAS < 30 mmHg

IVRT/TE-é >2

E/é (vidut. é) > 15

E/Vp ≥ 2,5

S/D <1

Ar-A ≥ 30ms

Valsalvės ∆E/A ≥ 0,5

PAS > 35 mmHg

IVRT/TE-é <2

Normalus KP spaudimas


↑ KP spaudimas

↑ KP spaudimas

Prisipildymo spaudimo nustatymas esant normaliai IF

Pertv. E/é ≥ 15

ar šon. E/é ≥ 12,

ar vid. E/é ≥ 13

↑ KP spaudimas

E/é

E/é ≤ 8

(pertv., šon. ar vid.)


E/é 9-14

KP tūris < 34 ml/m2

Ar-A < 0ms

Valsalvės ∆ E/A < 0,5

PAS <30 mmHg

IVRT /TE-é >2

KP tūris ≥ 34 ml/m2

Ar-A ≥ 30ms

Valsalvės ∆ E/A ≥ 0,5

PAS ≥ 35 mmHg

IVRT /TE-é <2


↑ KP spaudimas

Diastolinės disfunkcijos laipsnio nustatymas

E/A ≥ 2

DT < 160 ms

Av, E/é ≥ 13

Ar-A ≥ 30 ms

Val ∆E/A ≥ 0,5

III laipsnis

Pertvarinė é ≥ 8Šoninė é ≥ 10

KP tūris < 34 ml/m2

Normali funkcija

Pertvarinė é

Šoninė é

KP tūris

Pertvarinė é ≥ 8Šoninė é ≥ 10


Pertvarinė é < 8Šoninė é < 10


E/A 0,8-1,5

DT 160-200 ms

Av, E/é 9-12

Ar-A ≥ 30 ms

Val ∆E/A ≥ 0,5

E/A < 0,8

DT > 200 ms

Av, E/é ≤ 8

Ar-A < 0 ms

Val ∆E/A < 0,5

I laipsnis II laipsnis

Normali funkcija,

atleto širdis arba konstrikcija

Documents

Echokardiografinis KS diastolinės disfunkcijos įvertinimas (2009 m. EAE/ASE rekomendacijos)