INFLUENCA U TRUDNOĆI

dr. sc. Vladimir Krajinovid, dr. med.

specijalist infektolog

subspecijalist intenzivne medicine

Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljevid”

Zagreb, Hrvatska

Zavod za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju

Sarajevo 24/3/2018

SUKOB INTERESA

• Nemam

Klinika za infektivne bolesti ”Dr. Fran Mihaljevid”, Zagreb

• Osnovana 1893. kao prva bolnica za zarazne bolesti (tzv. „kužna bolnica”) na Zelenom brijegu u Zagrebu

• Danas:

– 232 kreveta

– 7000 hospitalizacija/god

• ~ 450 u JIL

www.bfm.hr

Zavod za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju

1946. 1958. 2001. 2009.-

2013.-…

ECMO ref. centar Respiratorni centar

BOLESNICA, dob: 21 godina

• 3-4 dana febrilitet i kašalj

• Porod prije 2 mjeseca

• Necijepljena protiv gripe

• Teški ARDS

• Influenca tip B + MRSA (PVL)

• VV ECMO

• Očekivani ishod: nepovoljan, bez transplantacije pluda

15.1.2018.

VV ECMO 17-21 Fr

23-27 Fr

Oksigenacija i odstranjenje viška CO2

BOLESNICA, dob: 31 godina

• 6. trudnoda

• U 33. tjednu febrilitet, kašalj, otežano disanje

• Necijepljena protiv gripe

• Influenca tip A + pneumokok

• Prijevremeni porod (SC)

• Mehanička ventilacija

• Dobar ishod

1. mjesec 2018.

POJMOVI VEZANI UZ GRIPU

Sezonska gripa

Gripa ptica

Ptičja gripa u ljudi

Pandemijski soj – „svinjska” gripa

– „nova” H1N1 gripa (od 2009.)

PANDEMIJE INFLUENCE

20. stoljede

1918. (H1N1)

umrlo >29 miliona ljudi

(2.5% svjetske populacije)

1957. (H2N2)

1968. (H3N2)

21. stoljede

2009. (H1N1) – 2018. -

1918. (H1N1)

INFLUENCA I TRUDNICE

• Veda šansa razvoja teške bolesti i smrtnog ishoda

– Dokaz:

• Sezonska influenca

• Pandemije 1918, 1919, 1957-1958, 2009-2010

• Razlozi:

– Normalne fiziološke promjene u trudnodi

• porast potrebe za kisikom

• porast srčane frekvencije

• smanjen kapacitet pluda

• oslabljena stanična imunost Harris JW . Influenza occurring in pregnant women. JAMA. 1919.

INFLUENCA I TRUDNICE

• Zato:

– Cijepiti inaktiviranim cjepivom

• Bez obzira na trimestar trudnode

– Liječiti kod sumnje ili potvrđene infekcije

• Što prije, antivirusnim lijekom

Grohskopf LA, i sur. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2017-18 Influenza Season. MMWR Recomm Rep. 2017

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

• KLINIČKA SLIKA

– Kao i kod opde populacije

• DIJAGNOZA

– Klinička, jer je potrebno što prije započeti s liječenjem

– Bris NF-a/ispirak traheje/BAL

• DFA

• PCR

KLINIČKI TOK U TRUDNOĆI

• Učinak na trudnicu*

– Povedan rizik

• za hospitalizaciju i prijem u JIL

• smrtnog ishoda

– Kašnjenje s terapijom ili dodatni faktor rizika - veda vjerojatnost razvoja teške bolesti

– Povedan rizik dodatno

• 3. trimestar trudnode i 4 tjedna nakon poroda – Niska kvaliteta dokaza **

*Mosby LG, i sur. Am J Obstet Gynecol. 2011 **Mertz D, i sur. BMJ. 2013

KLINIČKI TOK U TRUDNOĆI

• Učinak na plod – Slabo istražen – Transplacentarni prijenos: rijedak, ali opisan – Ipak, postoji učinak*:

• Influenca u prvom trimestru je povezana s povedanim rizikom kongenitalnih anomalija

– zečja usna – defekti neuralne cijevi – hidrocefalija

• Hiperpireksija tijekom gripe** – defekti neuralne cijevi – manji rizik ako se koriste antipiretici

– Povedan rizik spontanog pobačaja, prijevremenog poroda, niske porođajne težine i smrti fetusa

*Luteijn JM, i sur. Hum Reprod. 2014. **Moretti ME, i sur. Epidemiology. 2005.

BOLESNICA, dob: 33 godine

• 3-4 dana febrilna do 39 C, otežano disanje

• 10. tjedan trudnode

• Necijepljena protiv gripe

• Prijem u JIL zbog respiratorne insuficijencije i šoka

• Mehanička ventilacija

6.2.2018.

BOLESNICA, dob: 33 godine

• Teški septički šok

• Visoke doze vazopresora

• Influenca neg.

• Epidemiološka anamneza poz.

• HK: BHS grupe A

• Ishod: potpuni oporavak, ali potrebne amputacije prstiju

CIJEPLJENJE U TRUDNOĆI

• Od 2004. preporuka da se svi stariji od 6 mjeseci (i trudnice i rodilje) cijepe protiv gripe – Bez obzira na trimestar – Samo inaktivirano cjepivo

– Trovalentno (2 A soja i 1 B soj) – Četirivalentno cjepivo (2A soja i 2 B soja)

• Kao odgovor na 2009 H1N1 pandemiju edukacija trudnica i zdravstvenih radnika uspjela je postidi procijepljenost trudnica do čak 54% u SAD-u

• do 11. mjeseca 2017. – Pokrivenost samo 36%

Nužno je aktivno preporučavati cijepljenje i ponuditi cjepivo (na licu mjesta)!

CIJEPLJENJE U TRUDNOĆI

• Seroprotekcija (zaštitnost)

– Kao i kod žena koje nisu trudnice

• Snižava rizik

– od infekcije H1N1 sojem za čak 89%

– od sezonske gripe za 24%

• Snižava rizik

– prijevremenog poroda

– rođenja djeteta niske porođajne težine

*Demicheli V, i sur. Cochrane Database Syst Rev. 2014.

CIJEPLJENJE U TRUDNOĆI

• ŠTITI NEONATUSE i DOJENČAD, ali ne ravnomjerno:

• *RCT na 1026 dojenčadi žena koje su primili trivalntno cjepivo tijekom trudnode i 1023 dojenčadi žena koje su primile placebo, učinkovitost cjepiva protiv dokazane infekcije influencom bila je 86% kod djece ≤8 tjedana starosti, a 25-30% kod djece od 8 do 24 tj.

*Nunes MC, i sur. JAMA Pediatr. 2016

CIJEPLJENJE U TRUDNOĆI

• Sigurnost cjepiva

– Odlična!

• Živo cjepivo se ne primjenjuje!

• Dobro ispitano za sada samo 3-valentno cjepivo

• Ipak, potrebno je poznavati mogude nuspojave i o tome informirati trudnicu

LIJEČENJE INFLUENCE U TRUDNOĆI

• DA, DA i DA

• oseltamivir 2x75 mg po 5 dana

• ŠTO PRIJE TO BOLJE, ALI MOŽE I KASNIJE – i to poboljšava ishod

• U trudnodi, ali i 2 tjedna nakon poroda

• Za iv primjenu: peramivir

– odobren u SAD-u 2014.

– nema podataka o primjeni i sigurnosti u trudnica

Creanga AA, i sur. Severity of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in pregnant women. Obstet Gynecol. 2010.

PROFILAKSA INFLUENCE U TRUDNOĆI

• Ne zaboravite!

– na druge trudnice na odjelu

– trudnice u ambulanti koje su bile u kontaktu s oboljelim od gripe

Dajte profilaksu oseltamivirom 1x75 mg 10 dana!

UMJESTO ZAKLJUČKA

Poziv na suradnju...

www.cji.com.hr