Dr GAIDE-CHEVRONNAY

Réanimation Cardiovasculaire et Thoracique

Pôle Anesthésie-Réanimation

CHU de Grenoble

ECMO VEINO-VEINEUSE : Indications, résultats, gestion pratique.

Plan

� INDICATIONS� Historique� Résultats� Complications� Indications actuelles

� GESTION PRATIQUE� Mise en place� Échanges gazeux� Anticoagulants� Sevrage

INDICATIONS

HISTORIQUE

� 1970 : traitement hypoxie réfractaire par ECMO� Résultats décevants� ECMO V-A� Survie 10 % � Complications ++

Zapol et al, JAMA 1979

� 1975 : utilisation

� 1975 : utilisation en néonatologie� Essor 1980-90� Bon résultats

Collaborative ECMO Trial Group, Lancet 1996

HISTORIQUE

� Années 90-2000 : amélioration techniques et technologiques� 1992 : assistance cardiocirculatoire

� Post-opératoire

� Choc cardiogénique

� 1997 : assistance respiratoire pour SDRA� Survie 66 % sous ECMO vs 33 % (p = 0,036)

Peek et al, Chest 1997

� 2009 : Etude CESAR

� Hiver 2009-2010 : Épidémie H1N1

Regain d’intérêt pour l’ECMO VV chez l’adulte

RÉSULTATS

� Essais randomisés contrôlés ECMO vs ttt conventionnel� 1979 : pas de différence mais

� Survie globale 10 %

� ECMO VA

� Anticoagulation massive, saignements importants

� VM à hautes pressions, VILI persistant sous ECMO

�Mise en place ECMO > J7Zapol et al, JAMA

� 1994 : pas de différence mais � Système ECCO2R (débit <)

Morris et al, AJRCCM

RÉSULTATS

� 2010 : étude CESAR� Inclusion : SDRA adulte, Murray ≥ 3 ou pH < 7,2

� Exclusion : CI aux anticoagulants, pronostic, Pi > 30 cmH2O ou FiO2 > 0,8 pendant > 7 jours

� 68 patients « ECMO », 87 « ttt conventionnel » :

1 patient survivant /6 patients traités ECMO

RÉSULTATS

� Épidémie H1N1 : « expérience » ECMO VV� Cas de SDRA graves ttés par ECMO

� Recensement mondial

� Survie 50 -70 %

� Registre ELSO annuel

RÉSULTATS

� Etude PRESERVE :� Rétrospective, multicentrique, 140 SDRA + ECMO, 2008-2012

� Survie 60 % à 6 mois

� Score prédictif mortalité6 mois

� Âge

� BMI

� Immunosuppression

� SOFA > 12

� VM > 6j

� Pas de DV

� PEP < 10 cmH2O

� Pplat > 30 cmH2O

Schmidt et al, ICM 2013

Registre international ELSO

COMPLICATIONS

� Etude PRESERVE� Hémorragiques : 46 %

� Infections de canules : 16 %Schmidt et al, ICM 2013

� Thromboemboliques : 7-20 %� Problématique de l’anticoagulation

� Thromboses veineuses profondes

� Thrombose d’oxygénateur

� Thrombose de circuit

COMPLICATIONS

� Recirculation : � Canules proches < 10-13 cm

� Bas débit cardiaque

� Hypovolémie

� Très haut débit de pompe

� Mécaniques : panne oxygénateur, pompe, rupture tuyaux…Paden et al, ASAIO 2013

� Infections : PAVM, Septicémies..Schmidt et al, Clin Inf Dis 2012

INDICATIONS ACTUELLES : SDRA

� Au cours du SDRA sévère� Hypoxie sévère

� P/F < 50-70� PEP ≥ 10 cmH2O� Pplat ≤ 32 cmH2O

� Malgré� Ttt adjuvants : DV, Curares� NO? HFO?

� Hypercapnie� pH < 7,20� PCO2 > 60 mmHg

Papazian, ICM 2013

INDICATIONS ACTUELLES : SDRA

� Ventilation protectrice impossible� P/F 70-100

� Pplat > 35 cmH20 et bas Vt

� Acidose sévère : � pH <7,15

� FR 35/min

� SDRA potentiellement réversible� Délai > 7 j = haut risque fibrose

� « Bridge to recovery »Etude CESAR, Lancet 2009

Papazian, ICM 2013

Place de l’ECMO vs ttt adjuvants dans le SDRA

� Timing DV-ECMO ?� Etude PROSEVA : bénéfice survie 28j SDRA DV précoce

� Pas de patients traités par ECMO

PROSEVA Group, NEJM 2013

� Etude PRESERVE : � FR de mortalité : absence de DV avant ECMO

Schmidt et al, ICM 2013

� Problématique de l’accès à l’ECMO vs DV selon les centres

CAS PARTICULIER : IRA sur IRC

� IRC en attente greffe :� Mortalité sur liste d’attente : 20% 1 an, > 40% 2° année� Survie après transplantation : 75-80 %

Fischer et al, Cardiothoracic Transplantation 2006

� « Bridge to transplantation » : Intérêts :� Augmenter durée attente si risque de complications VM� Diminuer VILI si VM associée� Prévention risque PAVM si pas de VM� Diminuer DRA sous VNI

Crotti et Lissoni, ECLS in adults, Chap 25.

� Sélection ++ patients� Jeunes, monodéfaillance respiratoire, pas de CI àl’ECMO/greffe

IRA sur IRC : Résultats encourageants

AUTRES INDICATIONS :Traumatisme thoracique

� Indication : � Hypoxie réfractaire/Acidose respiratoire

� Ventilation impossible techniquement

� Contre-Indications : � DMV

� Associations lésionnelles (TC)

� Mécanismes : � Contusions pulmonaires

� Ruptures trachéobronchiques

� Hémoptysies massives

� Résultats :� Rétrospectif, monocentrique,

� 52 patients, 26 ECMO VV

� Mortalité 21 % (vs 59 % prédite par ISS)Ried et al, Crit Care 2010.

Dans l’arc alpin : procédure TRENAU

AUTRES INDICATIONS:Asthme aigü grave

� 1200 décès par an en France (50 % < 65 ans)� Hypercapnie et acidose au premier plan

� VM difficile � D’après le registre ELSO 2009 :

� 1257 adultes en DRA sous ECMO dont 24 AAG� Survie 83 % (vs 55-60 % pour autres indications)

Mikkelsen et al, ASAIO 2010

CONTRE-INDICATIONS

� Absolue :� CI aux anticoagulants : Neurologiques

� Relatives : � Pplat > 30 cmH2O et/ou FiO2 > 0,9 pendant > 7j

� Autre défaillance : cardiaque ++, septique

� IMC extrèmes

� Comorbidités

� Accès vasculaires limités

GESTION PRATIQUE

MISE EN PLACE

� Historique…� Double canulation chirurgicale centrale/distale

� Veine fémorale commune et jugulaire interne

� Drainage : 2 cathéters fémoraux + jugulaire distal

� Réinjection : jugulaire centraleGattinoni et al, Int J Artif Organ, 1979.

� Canule double courant « homemade »

� Cave sup/cave inf, chirurgicale

� 1 ° canulations percutanées� Années 90 …

MISE EN PLACE

� Percutanée = référence� Echoguidage ++

� Asepsie chirurgicale

� Au lit du patient

� Site:� Fémoro-Fémoral vs Fémoro-jugulaire

MISE EN PLACE

� Taille des canules� Drainage (VCI) : conditionne le DÉBIT de l’ECMO

� 21-29 Fr

� Adapté gabarit patient

� Réinjection (OD )� 18-22 Fr

� Recirculation : � Limitée si fémoro-jugulaire

� 10 à 13 cm entre les canules

� Positionnement des canules� ETO, radio pulmonaire, scopie

CIRCUIT d’ECMO

ÉCHANGES GAZEUX : OXYGÉNATION

� Débit de l’ECMO (l/min)� Démarrer 50 % DC patient

� Augmenter jusqu’à 50-70 % DC patientIsetta et al, AFAR 2014

� FiO2 dans la membrane : o Débuter à 100 % au démarrage

o Diminuer jusqu’à 60-80 %

• Également FiO2 pulmonaire si shunt < 100 %Isetta et al, AFAR 2014

Oxygénation : objectifs

� PaO2 50-60 mmHg

� SaO2 90-92 %

� Influencée par ECMO et Poumon � Shunt intrapulmonaire 100 %

� Contenu O2 artériel = O2 veineux mélé

� Amélioration :� Augmentation différence artério-veineuse

ÉCHANGES GAZEUX : ÉPURATION CO2

� Débit de gaz frais (l/min) : � = débit sang au démarrage de l’assistance

� Diminuer jusqu’à 50-75 % du débit sangIsetta et al, AFAR 2014

• Objectif PaCO2 restant > 30 mmHg

VM sous ECMO

� Au moins 50% Vmin pré-ECMO

� Prévention VILI :� Pplat ≤ 25 cmH2O

� Vt 4 ml/kg

� PEP 10-15 CmH2O

� FR 10/min

� Oxygénation :� Fi02 le plus basse possible

� Atélectasies de résorption

� Obj PaO2 = 55-60 mmHg

� Problématique du shunt intrapulmonaire

ANTICOAGULATION

Quel anticoagulant ?

� Héparine non fractionnée : le plus courant� Bolus 50-100 UI/kg à la canulation (+/-)� Entretien 50-70 UI/kg/h

Oliver et al, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009

� Alternatives si TIH : anti-thrombine directs� Bivalirudine :

� Anti-thrombine direct, courte demi-vie, élimination rénale� Moins saignements/transfusion post-cardiotomie� Attention si ECMO VV/stase sanguine

Ranucci et al, Crit Care 2011

� Argatroban :� 0,1-0,4 γ/kg/min� Pas d’études contrôlées pour ECMO, cas cliniques.

Young et al, Perfusion 2004

Quel monitorage?

� ACT : Activated Clotting Assessment� Objectif 180-220 s� Au lit du patient, évaluation globale� Mauvaise corrélation héparinémie

� TCA : � Objectif 1,5-2 T� Laboratoire, voie intrinsèque� Bonne corrélation avec héparinémie

� TP, Fibrinogène, Plaquettes : recherche complicationsIsetta et al, AFAR 2014

Ranucci, ECLS in adults, Chap 7

Quel monitorage ?

� Thromboélastographie/métrie (TEG®/ROTEM®):� Au lit du patient, étude dynamique de la coagulation

� Test héparinase : héparine vs déficit en facteurs

� Objectifs : r-time/CT : 2-3 N pour HNF et ECMOOliver et al, , Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009.

SEVRAGE

� Quand ?� 50-80 % des échanges gazeux assurés par les poumons

� Amélioration mécanique ventilatoire :� Compliance/ SDRA

� Résistances/ Asthme, BPCO

� Amélioration des échanges gazeux� PO2 et PC02 aux objectifs

� FiO2 0,5-0,6, PEP modérée.

SEVRAGE

Quel déroulement?

Épreuve de sevrage

� ECMO : � Diminution

� FIO2 jusqu’à 21 % � DGF : 0 l/min

� Diminution débit sang (1 à 2 l/min)� En parallèle : reprise VM suffisante (Contrôlée/Assistée)� Monitorage : SaO2, SvO2, PO2, PCO2� Durée: 1 à 6h

ECLS in adults, Chap 27

� Ventilation : � Possibilité de patients extubés sous ECMO :

� Immunosuppression� Risque PAVM� Diminution sédation lourde

Un exemple

Conclusion

� Indications ciblées� Réversibilité SDRA

� Après ttt conventionnel bien conduit� Curares, DV…

� Anticoagulation et monitorage� ACT, TEG

MERCI DE VOTRE ATTENTION